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DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICOY TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE PACIENTES ADULTOS Edison Raúl Rodríguez Fernández Autor del Trabajo Fin de Grado Talia Gil Penón Tutora del TFG Fecha de presentación: 29 de junio de 2016 Grado de Odontología. 2011-2016 Universidad de Zaragoza (Campus de Huesca)

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DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICOY

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE PACIENTES ADULTOS

Edison Raúl Rodríguez Fernández Autor del Trabajo Fin de Grado

Talia Gil Penón Tutora del TFG

Fecha de presentación: 29 de junio de 2016

Grado de Odontología. 2011-2016 Universidad de Zaragoza

(Campus de Huesca)

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AGRACEDIMIENTOS

A la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de la Universidad de Zaragoza (Campus de Huesca).

A Talia Gil Penón, por su ayuda y disponibilidad en la dirección de este trabajo.

A mi amigos, y en especial a Andrés Navarro Antón, tanto por su apoyo como por su constante buen humor.

Al personal del servicio de prácticas de Odontología de la Universidad de Zaragoza, por su dedicación y paciencia.

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ÍNDICE

Agradecimientos Resumen 1 1. Introducción 3 2. Objetivos 6 3. Presentación de los casos clínicos 6

3.1. Caso clínico 1: 1181 6 Motivo de la consulta 6 Historia clínica 6

- Anamnesis 6 - Exploración clínica 7 - Diagnóstico 8 - Pronóstico Diagnóstico 8 General 8 Individual 8

Objetivos del tratamiento 8 Plan de tratamiento 8

3.2. Caso clínico 2: 3519 9 Motivo de la consulta 9 Historia clínica 9

- Anamnesis 9 - Exploración clínica 9 - Exploración de modelos en escayola 10 - Diagnóstico: precisiones 11 - Pronóstico Diagnóstico 11 General 12 Individual 12

Objetivos del tratamiento 13 Plan de tratamiento 13

- Fase higiénica 13 - Fase conservadora 13 - Fase protésica 13

4. Discusión de los planes de tratamiento 14 4.1. Consideraciones antes de llevar a cabo cualquier tratamiento 14

Consentimientos informados 14 Anestesia 14 Interacciones medicamentosas 14 Profilaxis antibiótica 15

4.2. Importancia de la fase higiénica y control de la placa bacte-riana 16 Instrucciones de control de la placa dental 17 Raspado y alisado radicular 19 Exodoncias 19

- Caso clínico 1 20 - Caso clínico 2 20

Obturaciones y eliminación de restauraciones defectuosas 20 - Caso clínico 2 20

Endodoncias 20 - Caso clínico 1 20

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- Caso clínico 2 21 4.3. Fase protésica 21

Cómo restaurar el desgaste dental 21 Qué materiales debemos usar 23 Uso de implantes 25

- Conexión interna o externa 25 - Cementada o atornillada 26 - Consideraciones finales 26

5. Conclusiones 26 6. Bibliografía 27 Anexos 31

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RESUMEN

En este trabajo se presenta el diagnóstico y el plan de tratamiento de dos casos clínicos con

necesidades odontológicas diferentes.

En el primer caso, 1181, se desarrolla el manejo odontológico de un paciente geriátrico y

polimedicado con necesidades conservadoras y restauradoras. Se ha incidido en la impor-

tancia de la fase higiénica y del control de la placa bacteriana, con el fin de preparar al pa-

ciente para alguna de las alternativas de intervención que se le han propuesto.

El segundo caso, 3519, presenta una pérdida de materia dentaria de larga evolución, lo que

ha provocado una alteración de la dimensión vertical, de la estética y de la función. Este

caso nos ha permitido profundizar en diversos aspectos del diagnóstico, al tener que dife-

renciar entre bruxismo y otras causas de la citadamerma de dimensión vertical. También nos

ha proporcionado la oportunidad de estudiar y poner en práctica el manejo de los articulado-

res, dispositivos de gran utilidad para el posterior diseño de los tratamientos protésicos.

Se ha procurado que ambos casos se asentaran en un correcto diagnóstico, para lo que en

todo momento se ha combinado la práctica clínica con una revisión importante de la biblio-

grafía. Nuestro objetivo ha sido, en última instancia, que tanto el diagnóstico como el plan de

tratamiento se fundamentaran en la odontología basada en la evidencia.

Palabras clave: desgaste dental, bruxismo, oclusión dental, dimensión vertical, relación

céntrica

 

ABSTRACT

In this work it is described the diagnosis and treatment plan of two clinical cases with differ-

ent dental needs.

In the first case (1181) the dental management of a geriatric patient and polymedicated with

conservative and restorative needs is developed.

In the second case (3519) it is explained the need to carry out a right diagnosis and treat-

ment plan.

All work is based on a correct diagnosis based on existing literature.

Key words: tooth wear, bruxism, dental occlusion, vertical dimension, centric relation.

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1. INTRODUCCIÓN

Durante las prácticas llevadas a cabo en el Grado de Odontología de Huesca, el estudiante

se puede encontrar con todo tipo de pacientes, situación que permite al alumno ponerse al

día en las diversas materias estudiadas con el fin de ofrecerles un tratamiento adecuado. El

objetivo final de dichas prácticas, y de la docencia en general, es dotar al futuro profesional

de las herramientas y los conocimientos esenciales para poder llevar a cabo su labor de la

manera más satisfactoria.

En este periodo de prácticas es en el que hay que aprender las bases de todos los tra-

tamientos dentales, no sólo el cómo, sino también el porqué. Parte de este aprendizaje resi-

de en cómo emplear el tiempo necesario durante el diagnóstico para garantizar el mejor tra-

tamiento y para afianzar los conocimientos adquiridos. En este Trabajo Fin de Grado nos

centraremos en 2 casos clínicos de las prácticas universitarias en los que se expondrán los

fundamentos del diagnóstico y el posterior tratamiento.

El primer caso clínico que presentamos se caracteriza por ser un paciente geriátrico y

polimedicado con un grado de incapacitación alto. A la hora de realizar la Historia Clínica

(HC), debemos centrarnos en las interacciones y reacciones adversas de la medicación que

toma y valorar su estado de salud en general para poder emitir un buen diagnóstico y plan

adecuado de tratamiento, ya que algunos procedimientos odontológicos pueden modificarse

o estar contraindicados. El avance en la informática ha mejorado el diagnóstico y control de

los pacientes. Las aplicaciones Vademécum y Medimécum son de gran utilidad para cono-

cer rápidamente las características de los fármacos. Sin embargo, un informe del médico de

cabecera esta siempre indicado para conocer en detalle las patologías del paciente.

Un paciente medicado con un anticoagulante tiene más riesgo de sufrir una hemorragia

durante un tratamiento invasivo (extracción dental). Por ello hay que conocer muy bien el su

estado de anticoagulación. Dicho estado se puede conocer mediante el INR (cociente nor-

malizado del tiempo de protrombina). De manera general, para poder llevar a cabo un trata-

miento invasivo, el INR debe estar entre 2 y 3,5.

El segundo caso presenta una pérdida de materia dentaria de larga evolución que ha

provocado una merma de la dimensión vertical (DV), de la estética y de la función. Como

se sabe, una mínima y gradual atricción de las superficies oclusales es un proceso normal

en la vida de una persona (1). Según Sicher -citado por Turner (1)- , el desgaste dentario

gradual se compensa con la erupción continua de los dientes para mantener la dimensión

vertical (DV). Pero cuando el desgaste supera a la erupción, como en el caso que presen-

tamos, aparecen los problemas. Como señalan Turner (1) y Jan (2), una excesiva atricción

oclusal puede provocar patología pulpar, disarmonía oclusal, disminución de la función y

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alteración de la estética. Estos son algunos de los aspectos que analizaremos con detalle en

este caso.

Entre los factores etiológicos del desgaste dentario que se han de considerar están las

anomalías congénitas, los hábitos parafuncionales, la abrasión, la erosión y la pérdida de

soporte posterior. Haciendo una síntesis de estos factores, recogemos los expuestos por

Turner (1) del modo siguiente:

Entre las anomalías congénitas está la amelogénesis imperfecta que es un defec-

to hereditario en sus tres formas hipoplásica, hipomadura e hipocalcificada, con una

incidencia de 1/14000 personas y la dentinogénesis imperfecta, una alteración au-

tosómica dominante, con una incidencia de 1/8000 personas.

En el grupo de hábitos parafuncionales nos encontramos con el bruxismo, hábitos

orales como por ejemplo morder agujas, bolígrafos, horquillas, etc., que llevados a

cabo durante mucho tiempo pueden provocar atricción dental. Muchos de estos há-

bitos están relacionados con estados emocionales como el estrés.

La abrasión por cepillado está normalmente restringida a la zona gingival, mientras

que la abrasión oclusal está relacionada con la dieta, como por ejemplo morder ta-

baco, y con factores ambientales.

La erosión está producida por el ataque de ácidos exógenos (bebidas acidas) o en-

dógenos (ácidos gástricos).

En cuanto a la pérdida del soporte posterior se puede producir cuando hay una

pérdida dentaria, malposiciones e interferencias oclusales, adelantando la mandíbu-

la y forzando a los sectores anteriores y provocando su desgaste excesivo.

La restauración de la pérdida dentaria avanzada es compleja. Como señala Jan (2),

desafortunadamente no hay una guía basada en la evidencia que ayude al clínico a elegir el

mejor tratamiento. Los cambios en la dimensión vertical (DV) se deben hacer gradualmen-

te con materiales provisionales (férulas o coronas temporales) para ver la adaptación del

paciente. Sin embargo, según el autor citado, esta etapa aumenta el tiempo de tratamiento y

el coste del mismo. Además, recomienda el uso de férulas de mantenimiento para proteger

las restauraciones. Moreno-Hey (3), dice que los tratamientos definitivos se deben llevar a

cabo cuando el paciente ha demostrado una buena adaptación a la nueva dimensión verti-

cal (DV).

En algunos trabajos y artículos se señala que tras el aumento de la dimensión vertical

(DV) pueden aparecer problemas postoperatorios. Algunos de los síntomas podrían ser el

apretamiento dentario, la fatiga muscular, el dolor dentario, muscular y articular, el dolor de

cabeza, la intrusión dentaria, la fractura de las restauraciones o la inestabilidad oclusal (1).

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Uno de los primeros estudios sobre el aumento de la dimensión vertical (DV) fue llevado a

cabo por Christensen en 1970. Dicho aumento se contrastó con 20 pacientes dentados sa-

nos y con 22 pacientes con dentaduras completas, recubriendo los molares mandibulares

entre 3-7 días. Este autor encontró que varios sujetos desarrollaban los síntomas descritos

después de aumentar la dimensión vertical oclusal (DVO). Aunque estos síntomas eran

de intensidad media y más frecuente en el grupo de los pacientes dentados en comparación

con los pacientes con prótesis completas, en el trabajo citado se concluye que el aumento

de la dimensión vertical (DV) provoca un aumento de la función masticatoria y del dolor

articular. Sin embargo, el trabajo presentó las siguientes limitaciones: al aumentar la altura

de los molares, además de aumentar la dimensión vertical (DV), se provocaba una ines-

tabilidad oclusal, con lo que los síntomas descritos eran provocados por la inestabilidad

oclusal y no por un aumento de la dimensión vertical (DV) (2,3)

En un estudio posterior, Carlssonet al. –citado por Moreno-Hay (3)-concluyeron que el

aumento de la dimensión vertical (DV) no parece que sea un procedimiento peligroso

cuando se consigue una buena estabilidad oclusal. Según Lila-Krasniqiet al. (4), los cam-

bios en la oclusión afectan a la ATM, sobre todo en dentaduras restauradas que no han

sido bien articuladas. La restauración de una relación oclusal armoniosa en un tratamiento

prostodóncico es vital, ya que de otra manera el paciente puede sufrir dolor dental en un

periodo de tiempo y puede sufrir cambios en su ATM. Sin embargo, en los trabajos publica-

dos por Magnussen et al., recogidos en (4), se concluye que los factores oclusales están

débilmente asociados con desórdenes de la ATM.

La oclusión es muy importante entre los profesionales de la odontología, sobre todo en

ortodoncia, odontología restauradora y en prostodoncia. A lo largo de la historia de la odon-

tología se han propuesto diferentes conceptos y diseños oclusales para la rehabilitación de

la boca, los cuales se pueden clasificar en tres grupos según el contacto dentario: la oclu-

sión balanceada, para prótesis completas; la oclusión mutuamente protegida y la fun-

ción de grupo para dientes naturales. La oclusión ideal es la mutuamente protegida.

Según la revisión de Tiwariet al.(5), los requerimientos para una oclusión mutuamente

protegida son las siguientes: las cúspides de los dientes posteriores deben contactar en

oclusión céntrica con la mandíbula en relación céntrica (RC), mientras que en las excursio-

nes laterales solo deben contactar los caninos y en protrusión solo los dientes anteriores. En

este tipo de oclusión los dientes anteriores protegen a los dientes posteriores durante los

movimientos excéntricos, mientras que los dientes posteriores protegen a los anteriores en

máxima intercuspidación (MIC), sin ningún contacto o interferencia oclusal durante el ha-

bla (5, 6).

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Como se señalado anteriormente y como explica señala Moreno-Hey (3), la literatura

sobre este tema es limitada. Sin embargo, a pesar dicha escasez, parece posible concluir

que el aumento de la dimensión vertical (DV) no agrava o provoca síntomas de trastornos

tempomandibulares. Estos resultados sugieren que el sistema estomatognático tiene la gran

habilidad para adaptarse al aumento de la dimensión vertical (DV) sin una consecuencia

clínica mayor.

Tal como se ha mostrado, en este trabajo se pretende desarrollar una historia clínica

completa, con el fin de emitir un diagnóstico correcto y protocolizar el plan de tratamiento

basado en la evidencia de dos casos clínicos realizados en el Grado de Odontología de la

Universidad de Zaragoza.

2. OBJETIVOS

1. Explicar las causas de las alteraciones dentales del paciente y cómo prevenirlas.

2. Realizar un adecuado diagnóstico, basado en la evidencia científica, y un plan de tra-

tamiento para pacientes con diferentes demandas.

3. Ordenar y clasificar las posibles reacciones e interacciones de los medicamentos del

paciente polimedicado con los procedimientos odontológicos

4. Protocolizar los pasos de los distintos tratamientos de manera clara y sencilla.  

3. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

3.1. CASO CLÍNICO1: 1181

Motivo de la consulta

El paciente acude a la consulta dental con motivo de urgencia: ``Vengo porque el otro día

comiendo embutido me dio un crujido en un diente y me duele’’.

Historia clínica

Anamnesis

Paciente polimedicado con antecedentes de hipertriglicideremia, exfumador, HTA controla-

da, patología cardiaca isquémica que requiere doble antiagregación y anticoagulación por

colocación de un stent coronario hace más de 6 meses. Operado por una mielopatía cervical

en C5-C6. (Véase Anexo 1).

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Exploración clínica

1. Exploración extraoral. Anexo 2

a. No se observa ninguna alteración extraoral.

2. Exploración de la ATM.

a. El paciente no presenta ningún ruido ni chasquido durante la exploración, con una

apertura máxima de la boca de unos 40mm.

3. Exploración intraoral. Anexo 3

a. Exploración de tejidos blandos orales:

i. Mediante la palpación manual se examinan las mucosas. No se observan

lesiones ni alteraciones en la zona interna de los labios, el paladar blando

y duro, en la mucosa yugal y en la lengua. Para la exploración lingual se

tracciona de la lengua con una gasa para explorar la zona dorsal, ventral,

lateral y del suelo de la boca. No se observan alteraciones de los tejidos

linfáticos.

b. Análisis periodontal. Anexo 4

i. A la exploración periodontal se obtiene un 14,88% de puntos con profundi-

dades > de 3mm (la máxima de 6 mm en los incisivos inferiores, entre 4.1

y 4.2). La medición de la placa bacteriana se realiza mediante el Índice de

placa de Silness y Löe, dando una puntuación de 3 (hay placa bacteriana

a simple vista rodeando el diente, incluso por espacios interdentales, pue-

de haber cálculo). En cuanto al sangrado, se llevó a cabo el Índice gingi-

val de Silness y Löe, dando un valor de 2 (inflamación moderada: enroje-

cimiento y aspecto brillante, edema e hipertrofia moderada, sangrado al

sondaje).

c. Análisis dentario: Anexo 5 y 6

i. El paciente presenta ausencias en 2.8, 3.1 y 4.7; y un resto radicular en

3.7. Recesiones en la zona vestibular de los molares superiores e inferio-

res. Restauraciones de amalgama en 4.6 (Clase I y Clase V), y de compo-

site en 1.7 (Clase I), 1.6 (Clase I), 2.6 (Clase I), 2.7 (Clase I) y en el 4.4

(Clase V). Lesiones cariosas en 1.8, 1.7, 3.5 y 4.4. Además presenta un

tratamiento endodóntico previo del diente 4.1 y un tratamiento protésico ti-

po Maryland que va de 4.1 a 3.2. Todo esto observado mediante pruebas

de vitalidad pulpar (frío), palpación, percusión, y radiografías (ortopanto-

mografía y periapicales).

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Diagnóstico

Paciente varón de 75 años de edad, ASA III, filosófico, con una enfermedad periodontal cró-

nica localizada (14,88%) en el sector anterior y moderada, con acúmulo de placa generali-

zada, con clase I de Angle canina y molar. Presenta un resto radicular en el diente 3.7, le-

siones cariosas y espacios edéntulos. Anexo 7

Pronóstico Diagnóstico

General

Cuestionable, debido a que es un paciente ASA III, con varias condiciones sistémi-

cas que requiere atención continua con distintos especialistas y dificulta la colabo-

ración.

Individual

Según los estudios de Cabello y cols. (7), basados en la clasificación de la Univer-

sidad de Berna, se estable el siguiente pronóstico individualizado de los dientes.

Anexo 8

Objetivos del tratamiento

Higiene bucodental

o Instruir al paciente en técnicas de higiene bucal, para que adquiera un buen hábito

de limpieza diario para mejorar su pronóstico general.

Salud oral

o Controlar la enfermedad periodontal durante la fase higiénica con la realización de

un RAR y una profilaxis con punta ultrasónica para eliminar el cálculo supragingi-

val en el resto de dientes. Además se procederá a la exodoncia de los dientes no

mantenibles para eliminar los posibles focos de infección.

Plan de tratamiento

Fase higiénica

Instrucciones en higiene oral (IHO) mediante técnicas de cepillado

PRONÓSTICO DIENTES

BUENO

CUESTIONABLE

NO MANTENIBLE 1.8, 3.7, 4.4

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Motivación del paciente

Control de la enfermedad periodontal, mediante tartrectomía y raspado y alisadoradi-

cular (RAR) selectivo.

Exodoncias : 1.8, 3.7 y 4.4

Fase conservadora

Endodoncia: 3.5 y 1.7

Reendodoncia: 4.1

Fase protésica

Reposición de los tramos edéntulos

o Implantes unitarios: 3.7 y 4.7

o PPF: de 4.8 a 4.6 y de 3.8 a 3.6

3.2. CASO CLÍNICO 2: 3519

Motivo de la consulta

Paciente que acude a la consulta para revisión. No busca un objetivo claro, solo viene a que

``me miren la boca´´.

Historia clínica

Anamnesis

Paciente adulto sin antecedentes médicos de interés. No se muestra nervioso ni preocupado

durante la exploración. Refiere que hace 8-10 años perdió las muelas de ``abajo´´ y que los

dientes de adelante empezaron a empeorar.

Exploración clínica

1. Exploración extraoral: Anexo 9

a. El paciente presenta disminución del tercio facial inferior, con comisuras ba-

jas, surcos faciales marcados y formación de pliegues en la zona del berme-

llón de los labios.

2. Exploración de la ATM:

a. El paciente no presenta ningún ruido ni chasquido durante la exploración, con

una apertura máxima de la boca de unos 33mm. La línea media esta desvia-

da, siendo la cusa de dicha desviación el maxilar. Anexo 10

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b. El paciente no refiere dolor a la palpación de los músculos masticatorios (ma-

setero y temporal), de los trapecios y de la parte esternal del pecho, ni se ob-

serva hipertrofia de los músculos masticatorios. No refiere producir ruido por

la noche con los dientes. Anexo 11

3. Exploración intraoral. Anexo 12

a. Exploración de tejidos blandos orales

i. Mediante la palpación manual se examinan las mucosas. No se ob-

servan lesiones ni alteraciones en la zona interna de los labios, el pa-

ladar blando y duro, en la mucosa yugal y en la lengua. Para la explo-

ración lingual se practica una tracción de la misma con una gasa para

explorar la zona dorsal, ventral, lateral y del suelo de la boca. En

cuanto a los tejidos linfáticos no se observan alteraciones.

b. Análisis periodontal. Anexo 13

i. A la exploración periodontal se obtiene un 29,86% de puntos con pro-

fundidades mayores de 3mm (la máxima de 6 mm en los molares). La

medición de la placa bacteriana se realiza mediante el Índice de placa

de Silness y Löe, dando una puntuación de 3 (hay placa bacteriana a

simple vista rodeando el diente, incluso por espacios interdentales,

puede haber cálculo). En cuanto al sangrado, se llevó a cabo el Índice

gingival de Silness y Löe, dando un valor de 2 (inflamación moderada:

enrojecimiento y aspecto brillante, edema e hipertrofia moderada,

sangrado al sondaje).

c. Análisis dentario. Anexo 14 y 15

i. El paciente presenta ausencias en 2.7, 2.8, 3.6, 3.8, 4.5 y 4.6; y un

resto radicular en 2.5. Facetas de desgaste (atricción) en los premola-

res, caninos e incisivos (con exposición dentinaria), tanto en la arcada

superior como en la arcada inferior. Restauraciones de amalgama en

1.4 (filtrada), 1.6 (filtrada), 1.7 (desbordante y filtrada), 3.5 y en 4.7.

Restauraciones de composite en 3.7. Lesiones cariosas en 1.8, 1.7,

1.6, 1.4, 2.6, 3.1, 4.4 y 4.8. Además presenta un tratamiento endo-

dóntico previo del diente 2.2. El 4.1 presenta inflamación del ligamento

periodontal por trauma oclusal. Todo esto observado mediante prue-

bas de vitalidad pulpar (frío), palpación, percusión, y radiografías (or-

topantomografia y periapicales).

Exploración de modelos en escayola

Análisis de las arcadas. Anexo 16

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o Intraarcada:

El paciente presenta una forma de arcada cuadrada, con la curva de

Spee y Wilson alterada, con vestibulización del 1.7, 2.2 y lingualiza-

cion del 3.7, 4.7 y 4.8.

o Interarcada:

El paciente presenta una clase I canina bilateral, con resalte negativo

y una mordida borde a borde. Hay ausencia de clase molar, debido a

la usencia de los 6 inferiores.

Diagnóstico

Paciente varón de 48 años, filosófico, con una enfermedad periodontal crónica localizada

(29,86%) y moderada, con acúmulo de placa generalizada, con desgaste dental de larga

evolución, con pérdida de la dimensión vertical (DV), comisuras bajas y surcos faciales

marcados, con colapso posterior de mordida y mordida anterior borde a borde, con clase I

canina bilateral, con ausencia de clase molar y desviación de la línea media dentaria de

causa maxilar. Presenta también lesiones cariosas, tratamientos previos con amalgama en

mal estado, tramos edéntulos en el tercer cuadrante de 7 a 5, y en el cuarto cuadrante de 4

a 7.

Precisiones al diagnóstico

Ante la sospecha inicial de bruxismo, parece conveniente incluir las siguientes matizaciones.

Según Carra (8), sólo con el electromiograma (EMG) se puede diagnosticar con exactitud el

bruxismo. Sin embargo, hay síntomas y signos clínicos, como por ejemplo facetas de des-

gaste, ruidos nocturnos, dolor muscular y de ATM, que hacen posible su diagnóstico. El rui-

do producido durante la interposición de los dientes por las noches es un signo patognomó-

nico de bruxismo. Antiguamente se usaba el desgaste dental como un criterio para diag-

nosticar el bruxismo; sin embargo, hay muchos otros factores que pueden provocar el des-

gaste, por ejemplo la edad, las condiciones oclusales, las características del esmalte, dieta,

consumo de bebidas ácidas, medicamentos, reflujos gástricos y trastornos alimenticios (bu-

limia). De hecho, recientemente se ha establecido que el desgaste dental no debe usarse

como un criterio absoluto para de la severidad del bruxismo (8,9).

En nuestro caso clínico 3519, el paciente no refiere hacer ruidos por la noche, ni cumple

con los síntomas clínicos de bruxismo descritos por la AASM (10), con lo que la causa del

desgaste dental en el paciente con HC 3519 no es producida por el bruxismo.

El colapso posterior de mordida (Síndrome de colapso de mordida posterior) es una

patología oclusal que se presenta como consecuencia de problemas dentales, periodontales

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y oclusales. En la evolución de la enfermedad oclusal, el síndrome de colapso posterior de

mordida es la consecuencia de una serie de eventos que se inician con la perdida dental.

Según el estudio de Pupo et al. (6), el primer molar inferior es el diente con mayor índice de

ausencia por pérdida temprana, hallazgo que se asocia a la alta frecuencia de caries. Esta

pérdida sin su reemplazo conlleva a cambios en la posición de los dientes adyacentes y en

los antagonistas. Las características de dicha patología según Dersotet al., Shifmanet

al.yBardález son los siguientes (6):

Arcos dentales con espacios edéntulos sin restaurar, con mal posiciones que alteran

el plano de oclusión.

Contactos prematuros e interferencias que conllevan a falta de coincidencia entre la

posición de máxima intercuspidación y relación céntrica (RC).

Dientes anteriores superiores/inferiores en abanico por migración patológica, aso-

ciada a enfermedad periodontal y trauma oclusal.

Disminución de la dimensión vertical oclusal (DVO) por falta de un adecuado so-

porte posterior y patología articular, que puede estar relacionado o no con la patolo-

gía oclusal.

Pronóstico Diagnóstico

General

Cuestionable, ya que se trata de un tratamiento complejo con pérdida de la dimen-

sión vertical (DV), con una atrición severa de larga evolución, con pérdida de la re-

lación molar; y con una con mordida cruzada anterior en la que es difícil recuperar

la guía canina, la guía anterior y la relación molar para conseguir una nueva oclu-

sión estable en buena relación cuspídea, y con deficiente higiene oral. Además se

necesita una colaboración importante por parte del paciente, cumpliendo los requisi-

tos y los pasos del tratamiento, con visitas de control cada poco tiempo.

Individual

Según los estudios de Cabello et al.(7) basados en la clasificación de la Universidad

de Berna, se estable el siguiente pronóstico individualizado de los dientes.

PRONÓSTICO DIENTES

BUENO

CUESTIONABLE 2.6

NO MANTENIBLE 1.8, 2.5

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Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos  

13  

 

Objetivos del plan de tratamiento

Higiene bucodental

o Instruir al paciente en técnicas de higiene bucal, a fin de que adquiera un buen

hábito de limpieza diario para mejorar su pronóstico general.

Salud oral

o Controlar la enfermedad periodontal durante la fase higiénica con la realización de

un RAR selectivo en los molares (PS 6mm) y una profilaxis con punta ultrasónica

para eliminar el cálculo en el resto de dientes. Además, se procederá a la exodon-

cia de los dientes no mantenibles (1.8 y 2.5) para eliminar los posibles focos de in-

fección. Durante la fase conservadora se eliminarán las lesiones cariosas y las ob-

turaciones desbordantes mediante la realización de tratamientos de conductos y la

sustitución de las restauraciones en mal estado.

Función y Estética

o El objetivo principal será la recuperación de la dimensión vertical (DV) perdida,

con un nuevo diseño oclusal estable que permita recuperar la función y la estética.

Plan de tratamiento

Fase higiénica

Instrucciones en higiene ora (IHO) mediante técnicas de cepillado

Motivación del paciente

Control de la enfermedad periodontal, mediante tartrectomia y raspado y alisado

radicular (RAR) selectivo.

Exodoncias: 1.8 y 2.5.

Fase conservadora

Sustitución de las restauraciones defectuosas: 1.7, 1.6, 1.4, 4.4.

Endodoncia: 1.6, 2.6, 3.1 y 4.1

Obturación: 4.8 (Clase II de Black).

Fase protésica

Levantamiento de la DVO: opciones.

o PPR acrílica inferior de 4.4 a 4.7 y de 3.5 a 3.7

o PPR esquelética inferior de 4.4 a 4.7 y de 3.5 a 3.7

o PPF: 4.4 a 4.7; 3.5 a 3.7 y 2.4 a 2.6

o Colocación de implantes: 2.5, 3.6, 4.5, 4.6

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Edison Raúl Rodríguez Fernández Trabajo Fin de Grado  

14  

Férula de mantenimiento.

4. DISCUSIÓN DE LOS PLANES DE TRATAMIENTO

4.1. Consideraciones antes de llevar a cabo cualquier tratamiento

Consentimientos informados

Antes de llevar a cabo cualquier tratamiento odontológico, se deben entregar a los dos pa-

cientes los correspondientes consentimientos informados:

Consentimiento informado de tratamiento odontológico global

Consentimiento de anestesia local

Consentimiento de exodoncia

Consentimiento informado de tratamiento conservador

Anestesia

Teniendo en cuenta los dos casos expuestos, a la hora de llevar a cabo a cabo cualquier

procedimiento se decide usar Articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 o 1:200.000 depen-

diendo del tipo de tratamiento y de la condición del paciente. Es decir, se elige este anesté-

sico local debido a que su vida media plasmática junto a su alta unión a proteínas plasmáti-

cas, hace que su toxicidad sea baja en comparación con otros anestésicos como la Lidocaí-

na. La concentración 1:200.000 estaría indicada en pacientes cardiacos e hipertensos, ya

que es la concentración más baja de vasoconstrictor catecolamínico en España y existen

publicaciones que demuestran la ausencia de efectos indeseables en dichos pacientes (11).

Para el caso clínico 1181, al ser un paciente hipertenso (controlado) y con patología

cardiaca se usa Articaína 1:200.000 para todos los tratamientos ya que, como se ha men-

cionado anteriormente, es la más indicada por su condición de hipertenso y paciente cardia-

co. Además ninguno de sus medicamentos que toma presenta interacción con la Articaína.

En cambio, para el caso clínico número 2 (3519) se usará Articaína 1:100.000 para los

procedimientos invasivos, como las exodoncias y las endodoncias; y para las obturaciones,

la sustitución de restauraciones filtradas y la eliminación de lesiones cariosas se empleará

Articaína 1:200.000.

Interacciones medicamentosas

El primer caso clínico, (1181), necesita unos cuidados especiales a la hora de llevar al-

gún tratamiento dental, como por ejemplo en las exodoncias, por la medicación que toma.

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Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos  

15  

Sin embargo, el segundo caso clínico no toma ninguna medicación, ni padece de ninguna

condición médica que requiera una atención especial.

El primer caso clínico toma Sintrom (Acenocumarol). Su principal reacción adversa es la

hemorragia. Además es doblemente antiagregado, con Plavix (Clopidrogel) y Aspirina (Ácido

Acetil Salicílico) debido al alto riesgo trombótico. La combinación de Acenocumarol y ACC

aumenta el riesgo de hemorragia (12). La terapia anticoagulante oral precisa un cuidadoso

control analítico, debido a la gran variabilidad individual en la respuesta. El INR (Razón

Normalizada del Tiempo de Protrombina) es la manera de expresar el nivel de anticoagula-

ción del paciente.

Según las recomendaciones de la Sociedad Aragonesa de Hematología-

Hemoterapia, en los días previos a la fecha prevista para la extracción dental, el paciente

acudirá a su unidad de control del Tratamiento anticoagulante oral (TAO) para comprobar

que el nivel de anticoagulación está dentro del margen terapéutico y no es excesivo. En ca-

so de mantenerse en el margen terapéutico previsto, no debe interrumpir ni reducir los anti-

coagulantes orales (Sintrom, Aldocumar, etc.).

Las recomendaciones que, según la Sociedad Aragonesa de Hematología-

Hemoterapia, se deben llevar a cabo tras la extracción dental son las siguientes:

Irrigar la zona cruenta con una ampolla de Ácido Tranexámico (Amchafibrin

500mg/5ml).

Compresión activa de la zona con una gasa impregnada de Ácido Tranexámico du-

rante 20 minutos para la formación del coagulo.

Enjuagues con Ácido Tranexámico durante 2-10 minutos cada 6 horas, sin tragarlo,

durante 2 días. No hay que comer ni beber en la hora siguiente. Prolongar los enjua-

gues hasta que cese el sangrado (incluso una semana).

Si aparece un sangrado rebelde, se impregnará una gasa con Ácido Tranexámico y

se morderá de forma activa durante 30 minutos. Si no cediese el sangrado puede re-

querir taponamiento y sutura.

Profilaxis antibiótica

La profilaxis antibiótica es un tema controvertido y su uso debe estar justificado debido al

aumento de cepas resistentes (13, 14). Actualmente la profilaxis de la endocarditis bacteria-

na está en duda. El ``NationalInstitute For Health and Care Exellence´´ (15) únicamente indi-

ca la profilaxis antibiótica en casos muy concretos, como:

Antecedentes de endocarditis bacteriana

Prótesis valvulares cardiacas

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Edison Raúl Rodríguez Fernández Trabajo Fin de Grado  

16  

Valvulopatías tras trasplante cardiaco

Cardiopatías congénitas cianosantes o intervenidas

Intervenciones cardiacas de menos de 6 meses

Según la ``American Heart Associaton´´(16) el riesgo de administrar antibiótico en los

procedimientos supera a los beneficios en cualquier terapia antibiótica profiláctica. El man-

tenimiento de una salud e higiene oral diaria reduce la incidencia de las bacteriemias, y es

más importante que la profilaxis antibiótica en los procedimientos dentarios para reducir el

riesgo de endocarditis bacteriana.

Los dos casos clínicos que se exponen en este TFG no presentan ninguna alteración

cardiaca que justifique la pauta de profilaxis antibiótica para cualquier tratamiento dental. Sin

embargo, al paciente con HC 1181 le fue colocado un stent en 2004 por enfermedad mono-

vaso, con lo que la intervención cardiaca queda fuera de la profilaxis.

4.2. Importancia de la Fase Higiénica y control de la placa bacteriana

Nuestros dos casos clínicos presentan unas profundidades de sondaje totales inferiores al

30% (14,88% y 29,86%, respectivamente), característico de las periodontitis crónica locali-

zada, con acúmulo de placa generalizado y sangrado al sondaje, mostrando que hay enfer-

medad activa en algunos puntos. Para poder estabilizar la enfermedad antes de llevar a ca-

bo la fase de restauración se programa la Fase Higiénica.

Esta fase del tratamiento periodontal es el primer paso en la secuencia que constituye el

tratamiento periodontal. El objetivo de esta fase es alterar o eliminar la etiología microbiana

y los factores que contribuyen a las enfermedades gingivales y periodontales. Durante la

fase higiénica se incluyen los siguientes procedimientos (17):

Eliminación total de cálculos

Corrección o reemplazo de las restauraciones y dispositivos protésicos con un mal

ajuste

Restauración de las lesiones de caries.

Movimiento dentario ortodóncico.

Tratamiento de las áreas de impactación de alimento.

Tratamiento del trauma oclusal.

Extracción de los dientes no mantenibles.

Posible uso de agentes antimicrobianos incluyendo muestras de placa y pruebas de

sensibilidad necesarios.

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Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos  

17  

Estos procedimientos constituyen una parte necesaria de la terapia periodontal, inde-

pendientemente de la magnitud de la patología presente. Estos procedimientos se llevan a

cabo de manera ordenada y secuenciada como se expone a continuación (17):

1. Instrucciones de control de la placa: este es el componente fundamental del éxito del

tratamiento periodontal, y las instrucciones deben comenzar en la primera cita del

tratamiento.

2. Eliminación supragingival y subgingival de los cálculos: Mediante el RAR.

3. Delimitar el contorno de las restauraciones y coronas defectuosas.

4. Obturación de las lesiones de caries.

5. Reevaluación a las 3-4 semanas.

Instrucciones de control de la placa dental

Los datos de la investigación clínica indican que el éxito a largo plazo del tratamiento perio-

dontal depende sobre todo del mantenimiento de los resultados logrados con la fase higiéni-

ca, y en menor grado, de los procedimientos quirúrgicos. Con ello se quiere señalar que el

control de la placa por parte del paciente es esencial. La American Dental Association

(ADA) recomienda cepillarse los dientes dos veces al día y usar el hilo dental junto con el

cepillo dental. La justificación para usar el hilo dental radica en que la formación de la placa

en pacientes sanos empieza en las superficies interproximales, donde no llega el cepillo

dental. Las masas de placa primero se desarrollan en las áreas de los molares, seguidas de

las superficies proximales de los dientes anteriores y las superficies vestibulares de los mo-

lares y premolares. Sin embargo, el hábito de limpieza con hilo dental es difícil de estable-

cer. Además, según esta asociación, se deben cambiar los cepillos cada 3-4 meses.

A los dos pacientes se les explicó y demostró las técnicas de higiene oral y su impor-

tancia para mantener la salud oral. A la hora de indicar un cepillo en particular es importante

considerar los siguientes factores (17):

La facilidad de uso para el paciente y la percepción de que trabajen bien.

La efectividad y el potencial de lesión de los diferentes tipos de cepillos dependen en

gran medida de cómo se usan.

Las cerdas más suaves son más flexibles, limpian ligeramente debajo del margen

gingival cuando se usan con una técnica de cepillado de surcos, y llegan más lejos

hacia las superficies proximales.

Los cepillos eléctricos remueven la placa tan bien, si no un poco mejor, que los cepi-

llos manuales. Se debe motivar a los pacientes que deseen usar cepillos eléctricos a

hacerlo.

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Edison Raúl Rodríguez Fernández Trabajo Fin de Grado  

18  

La técnica de cepillado recomendada es la técnica de Bass, porque destaca la coloca-

ción sulcular de las cerdas, adaptando las puntas de las cerdas al margen gingival en la me-

dida de lo posible, usando un movimiento vibratorio controlado para desprender la placa y

evitar el trauma del cepillo. Con la ayuda de los dentífricos aumenta la eficacia del cepillado,

pero estos no deben producir una abrasión de las superficies radiculares.

Además el tratamiento coadyuvante con enjuagues bucales es efectivo. La efectividad

de los enjuagues con clorhexidina se ha demostrado con estudios clínicos de varios meses

de duración, los cuales han mostrado reducciones en la placa de 45 a 61% y, más importan-

te, reducciones de la gingivitis de 27 a 67%. También se ha demostrado que la preparación

con digluconato de clorhexidina a 0,12% es igual de efectivo que el producto con mayor

concentración. El problema es que presenta efectos secundarios localizados y reversibles,

sobre todo una tinción marrón de los dientes, la lengua y las restauraciones de silicato y

resina y alteracióntransitoria del sentido del gusto. Además, algunas preparaciones contie-

nen un 12% de alcohol, lo que pude limitar su uso debido al riesgo de padecer cáncer orofa-

ríngeo por el uso continuado del alcohol.

Sin embargo, una revisión extensa de la evidencia epidemiológica disponible, que rela-

ciona las preparaciones de enjuagues bucales que contienen alcohol con cáncer, muestra

que los datos existentes no apoyan esta relación (18, 19). Actualmente se encuentra dispo-

nible una forma de enjuague de clorhexidina sin alcohol que ha demostrado ser igual de

efectiva para el control de la placa microbiana (20, 21). Los enjuagues con clorhexidina es-

tán indicados para las situaciones que se citan a continuación:

Aumentar el control de la placa durante el tratamiento de la Fase Higiénica:

Pacientes con problemas recurrentes.

Tras la realización de una cirugía periodontal

El uso de la clorhexidina de forma prolongada para nuestros casos clínicos no está justi-

ficado, ya que no presentan una enfermedad periodontal importante. Además el riesgo y los

efectos secundarios son superiores al beneficio. Por lo que únicamente se indicaría tras la

realización del RAR por una semana, a una concentración del 0,12%.

Para mejorar el control de la placa bacteriana de nuestros pacientes se recurre a los en-

juagues con aceites esenciales, los cuales son efectivos pero en menor grado que los de

clorhexidina. La ventaja de estos en pacientes que no presentan una enfermedad periodon-

tal importante es que tienen menos efectos secundarios y están disponibles sin receta. Los

enjuagues con aceites esenciales contienen timol, eucalipto, mentol y salicilato de metilo.

Estas preparaciones se han evaluado en estudios clínicos a largo plazo y han demostrado

reducciones de 20 a 35% de la gingivitis.

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Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos  

19  

Raspado y Alisado Radicular (RAR)

El raspado es el proceso por el medio del cual se elimina la placa y los cálculos de las su-

perficies dentales supragingivales y subgingivales. No se hace ningún intento deliberado por

eliminar la sustancia dental junto con los cálculos. El alisado radicular es el proceso de eli-

minación de los cálculos y porciones de cementos residuales adheridas de las raíces para

crear una superficie lisa, dura y limpia. El objetivo principal del raspado y alisado radicular

(RAR) es restaurar la salud gingival al eliminar por completo los elementos que producen la

inflamación gingival (17). Este tratamiento se debe llevar a cabo únicamente en aquellos

puntos de sondaje mayores de 3 mm, mientras que en el resto de dientes se realizara un

detartraje supragingival con punta ultrasónica.

En el primer caso clínico, (1181), los dientes 4.1 y 4.2 presentan profundidades de son-

daje superiores a 6mm. Se debe mostrar especial atención al diente 4.1, ya que es pilar de

un puente y conseguir de nuevo la salud periodontal es de suma importancia para mantener

la prótesis fija.

En el segundo caso clínico se programa el RAR para aquellos dientes que tienen pro-

fundidad de sondaje > de 3 mm, mientras que en el resto de dientes se llevara a cabo el

detartraje supragingival con punta ultrasónica.

Tras la realización del Raspado y Alisado Radicular (RAR), se programara una nueva

visita de control a las 4 semanas para valorar el resultado del tratamiento. En esta visita de

control las bolsas periodontales deben reducirse, así como los índices de placa y gingivitis.

Además de ver la mejora de los tejidos periodontales, se podrá ver el grado de cooperación

del paciente.

Exodoncias

Las exodoncias que se deben llevar a cabo en el primero y en el segundo pacientes están

justificadas según el Pronóstico de Cabello (7), ya que entran dentro de la categoría de no

mantenibles.

Caso clínico 1 (1181): Exodoncias:

1.8: Caries en canal radicular.

3.7: Resto radicular con caries en canal radicular.

4.4: Por fractura horizontal compleja y caries en canal radicular.

Caso clínico 2 (3519): Exodoncias:

1.8: Caries en canal radicular.

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Edison Raúl Rodríguez Fernández Trabajo Fin de Grado  

20  

2.5: Caries en canal radicular.

En el Anexo 17 se explican las medidas postoperatorias realizadas tras el tratamiento.

Obturaciones y eliminación de restauraciones defectuosas

Una vez que se lleven a cabo las exodoncias y el Raspado y Alisado Radicular (RAR) se

procederá a la eliminación de las lesiones cariosas y sustitución de las restauraciones en

mal estado.

Caso clínico 2 (3519):

Sustitución de las restauraciones defectuosas: 1.7, 1.6, 1.4, 4.4.

Obturación: 4.8. (Clase II de Black).

En estos procedimientos se debe llevar a cabo un aislamiento absoluto con dique de

goma, para asegurarnos de que la adhesión de los materiales restauradores es la correcta.

La estrategia adhesiva elegida es la de dos pasos (Ácido orto fosfórico al 30% + Primer y

Bonding), ya que según Hirata (22), esta técnica tiene la misma eficacia clínica que la de

tres pasos.

Endodoncias

Hay autores que indican que el tratamiento de conductos se debe realizar antes de llevar a

cabo el RAR para estabilizar los dientes (17). Sin embargo, en nuestros casos clínicos, las

lesiones cariosas no alteraban la estabilidad del periodonto, con lo que los tratamientos de

conductos se programan para realizarlas una vez que se han eliminado los cálculos.

Caso clínico 1 (1181):

Endodoncia: 3.5: se deriva al Máster de Endodoncia por presentar una lesión cariosa

de larga evolución que podría dificultar el acceso al conducto radicular.

Endodoncia: 1.7: se deriva al Master de Endodoncia al tratarse de un molar.

Reendodoncia: 4.1: se deriva al Master de Endodoncia por presentar una infraobtu-

ración del conducto y lesiones radiolúcidas en el ligamento periodontal.

Caso clínico 2 (3519):

Endodoncia: 1.6, 2.6, 3.1 y 4.1: las Endodoncias de los molares se derivan al Máster

de endodoncia, mientras que la de los incisivos se programan para realizarlas en el

grado una vez que se eliminan los focos de infección.

4.3. Fase protésica

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Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos  

21  

Como se he comentado antes, el segundo paciente, (3519), presenta un severo desgaste

dental de larga evolución. El paciente refiere que hace aproximadamente 10 años perdió los

molares inferiores y es cuando empezó a desgastarse los dientes anteriores de forma exce-

siva. En un primer momento se sospechó que la causa del desgaste podría ser por bruxis-

mo. Sin embargo, parece que dicha patología no justifica un desgaste dentario tan excesivo

y una pérdida de dimensión vertical (DV) importante (1). Se ha visto que sí que hay una

relación directa entre del desgaste dental y la pérdida de la dimensión vertical (DV) con la

pérdida de los dientes posteriores. Esta situación adelanta la mandíbula forzando a los sec-

tores anteriores y provocando su desgaste. El primer caso clínico (1181) no presenta esta

patología, y únicamente necesita la restauración de los tramos edéntulos con prótesis fija.

En algunos pacientes, y debido a la alteración de la posición de los dientes, para con-

seguir reestablecer los espacios, la curva de Spee y la curva de Wilson, se necesita una

etapa ortodóncica destinada a conseguir estos objetivos. El tratamiento se lleva a cabo

cuando se ha conseguido establecer la salud oral del paciente y tiene una buena higiene

oral, ya que estos dispositivos retienen placa (6, 23). Sin embargo, tras explicarles las venta-

jas y desventajas de este tratamiento, el paciente con HC 3519 rechazó esta propuesta sa-

biendo que era ventajoso para su tratamiento.

Cómo restaurar el desgaste dental

La restauración de la pérdida dentaria avanzada es compleja. Desafortunadamente,como se

ha comentado antes,no hay una guía basada en la evidencia que ayude al clínico a elegir el

mejor tratamiento. Antes de llevar a cabo ningún tratamiento se realiza un encerado diag-

nóstico sobre modelos en escayola para ver su resultado final, además de informar al pa-

ciente y ver la evolución y adaptación del tratamiento antes de llevar a cabo los procedimien-

tos definitivos (2). Anexo 18.

Para valorar la necesidad de un aumento de una dimensión vertical (DV), BothPound

y Silverman (1) usaron el espacio de habla como método fiable para determinar la dimen-

sión vertical oclusal (DVO) en pacientes con prótesis completas. Este método puede medir

exitosamente la dimensión vertical (DV) de la dentición natural, al comparar la posición rela-

tiva de los dientes anteriores durante la pronunciación de la ``S´´. La posición mandibular

normal durante la pronunciación de dicha palabra coloca los bordes incisales inferiores a 1

mm de los bordes incisales de los maxilares.

En nuestro caso clínico número 2 se vio, tras la valoración, que se necesitaba un au-

mento de 3 mm de la dimensión vertical (DV).

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Edison Raúl Rodríguez Fernández Trabajo Fin de Grado  

22  

Para la realización de un nuevo diseño oclusal se debe comenzar sobre la posición de

relación céntrica (RC), ya que se cree que la posición condilar no cambia con la edad (5) y

es una posición que es reproducible (2). Existen más de 26 definiciones de relación céntri-

ca (RC) desde que el término se creó para la fabricación de dentaduras. Sin embargo, las

definiciones de relación céntrica deben orientarse clínicamente, para disminuir las confusio-

nes y controversias, eliminando las partes clínicas invisibles de la definición (como por

ejemplo la posición de los cóndilos en la fosa glenoidea). La aceptación de una definición es

necesaria para mejorar la comunicación a todos los niveles de la odontología. Muchas de las

controversias están relacionadas con la posición de los cóndilos en las fosas glenoideas

durante la posición de relación céntrica (RC) (4).

No hay una posición ideal del cóndilo en la fosa glenoidea, pero hay un rango de posi-

ción normal. Celenza–citado por Lila-Krasniqi (4)- concluye que hay varias posiciones acep-

tables de relación céntrica (RC). Serrano, ya en 1984, estaba de acuerdo con esta afirma-

ción, declarando que no hay una posición, sino rangos (4).

Para poder conseguir la posición de relación céntrica (RC) en el paciente se debe lo-

grar primero la desconfiguración neuromuscular mediante el uso de algodones, depresores

linguales o mediante el método de Jig de Lucía (24, 25).

Una vez que la musculatura se ha relajado se manipula la mandíbula mediante la técni-

ca de Dawson (26) para colocarla en la posición condilar que buscamos. Para registrar dicha

relación se pueden emplear diferentes métodos y materiales.

En el caso clínico 3519 se eligió el uso de algodones, durante 15 minutos, por ser un

método rápido, sencillo y avalado científicamente. Para el registro de la relación céntrica se

llevó a cabo la técnica de Alluwax (27, 28). Anexo 19.

Obtenido el registro de la relación céntrica (RC) en cera, se toma el arco facial para

montarlo en un articulador semiajustable tipo arcon. En este dispositivo se puede ver la

oclusión del paciente libre de la interferencia de los músculos, ligamentos y de la propia bo-

ca. Transportamos la relación que tiene el paciente en boca al exterior para evaluarla. Con

el arco facial transportamos el plano de Francfort (relación del maxilar con respecto al crá-

neo) y con la cera de registro montamos el modelo inferior sobre el superior en la posición

condilar buscada.

En un articulador semiajustable tipo arcon las esferas condilares se encuentran en el

componente inferior, mientras que las fosas mecánicas se encentran en el componente su-

perior. Este diseño hace que el articulador arcon sea anatómicamente más correcto que el

no arcon. Además, en los tipo arcon la angulación de fosa mecánica está fija en relación al

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Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos  

23  

plano oclusal del modelo superior, mientras que en el no arcon está fija en relación al plano

oclusal del modelo inferior, lo que provoca que realice movimientos extraños hacia atrás.

Anexo 20

Se programa el articulador con valores promedio de 10 grados para el Ángulo de Ben-

nett y de 25 grados para la inclinación de la trayectoria condílea. Se ha demostrado que el

uso de valores promedio no muestra una diferencia significativa respecto al uso de ceras de

registro en lateralidades y en protrusiva (29).

Es recomendable tener dos parejas de modelos para poder realizar las prótesis con la

técnica de los modelos cruzados. Sobre una pareja se realiza el encerado diagnóstico mien-

tras que la otra pareja se deja intacta. Una vez que se visualiza el resultado final del trata-

miento sobre el encerado diagnóstico se realizan las prótesis cruzando los modelos. La im-

portancia del encerado diagnóstico en relación céntrica (RC) nos permite saber si es posi-

ble llevar a cabo el tratamiento propuesto, ver las posibles interferencias y establecer un

nuevo esquema oclusal. Anexo 21

Como se ha comentado líneas arriba, antes de llevar a cabo el tratamiento definitivo se

debe establecer una etapa con dispositivos provisionales. Según Abduo (30), la adaptación

del paciente con materiales removibles es menos predecible que con materiales fijos (1, 2).

Dentro de los materiales para llevar a cabo esta etapa provisional se encuentran los compo-

sites, los cuales han dado buenos resultados. Jaeggiet al.recomiendan el uso de restaura-

ciones indirectas cuando la dimensión vertical (DV) va a ser aumentada en más de 2mm,

porque la restauración de la anatomía y la oclusión es difícil conseguirla directamente y de-

pende de las habilidades del dentista –citado por Muts (2). Además, se recomienda el uso

de férulas de mantenimiento para proteger las restauraciones. Los tratamientos definitivos

se deben llevar a cabo cuando el paciente ha demostrado una buena adaptación a la nueva

dimensión vertical (3). Anexo 22

Qué materiales debemos usar

A la hora de elegir el tipo de material para restaurar el desgaste dental nos entran muchas

dudas. Materiales metal-cerámico, completamente cerámicos o composites resinosos. Mu-

chos prostodoncistas prefieren restaurar el desgaste anterior con prótesis ceramometalicaso

completamente cerámicas (31). Sin embargo, de acuerdo con la reciente literatura, los com-

posites de resina parece que tienen un buen resultado a la hora de restaurar el desgaste

dental (32, 33 y 34).

Según Larson (35), la durabilidad de las restauraciones directas es menor que las res-

tauraciones indirectas debido a que estas tienen mejores propiedades mecánicas. A largo

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Edison Raúl Rodríguez Fernández Trabajo Fin de Grado  

24  

plazo hay diferencias significativas entre las restauraciones directas y las indirectas. Dentro

de los materiales indirectos indicados para la estabilidad a largo plazo se encuentran las

cerámicas (disilicato de litio) y el oro. Los materiales cerámicos acumulan menos placa en

comparación con otros materiales (36).

Los estudios recientes confirman estimaciones previas según las cuales menos del 85%

de las prótesis fijas siguen siendo funcionales después de los 10 años (37). Pero se ha en-

contrado una supervivencia similar entre las completamente cerámicas y las metal cerámi-

cas a los 5 años (36). Las pruebas de laboratorio han demostrado las excelentes propieda-

des mecánicas y una buena compatibilidad del circonio (``Yttrium oxide-stabilised tetragonal

zirconiumdioxidepolycrystal o Y-T2P´´). Sin embargo, estas restauraciones están limitadas al

sector anterior, debido al riesgo de fractura completa de la porcelana y de la cofia. La ma-

yoría de las complicaciones ocurren dentro de los 2 primeros años. Las causas más comu-

nes de fracaso de las restauraciones con circonio son (36):

Fractura del material de revestimiento,

La fractura de la cofia

Las caries.

Las complicaciones por la técnica en las totalmente cerámicas son ligeramente superio-

res a las metal cerámicas, llegándose a encontrar en las primeras un 30,5% de fracasos. La

causa más común de fracaso y de complicaciones estriba en las fracturas del material de

revestimiento de la cofia de circonio. Esto se debe al proceso de fabricación de las prótesis.

Para evitar la exposición de la cofia circoniosa a altas temperaturas se usan temperaturas

más bajas, lo cual afecta a las propiedades mecánicas, lo que hace que aumente el riesgo

de fractura del material de revestimiento, ya que éste tiene menos fuerza tensil. Para reducir

este problema se debe diseñar la subestructura anatómicamente. El diseño anatómico con-

trola el grosor del revestimiento. El grosor de las capas de porcelana sobre cofias con baja

difusión térmica, como las circoniosas, puede generar altas tensiones residuales, lo que con-

tribuye a la fractura de la capa de revestimiento (36).

Para la restauración de los tramos edéntulos en ambos casos clínicos se decide por:

Fase provisional (para el caso clínico 3519)

o Restauraciones de composite

Fase definitiva (para ambos casos clínicos)

o Dientes anteriores: caso clínico 3519

Coronas completamente cerámicas

o Dientes posteriores: para ambos casos

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Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos  

25  

Coronas metal cerámicas

En el caso clínico 3519 se decidió restaurar el sector anterior con composites, ya que al

no tratarse de un paciente bruxista la supervivencia de dicho tratamiento es mayor. Sin em-

bargo, en el caso de fracasar se procedería a restaurar el frente anterior con coronas fijas

metal-cerámica o completamente cerámica. En este caso, se podría llevar a cabo un trata-

miento con coronas completamente cerámicas para restaurar el frente anterior debido a su

alta estética. Su supervivencia no estaría comprometida por fuerzas oclusales excesivas

(como en un paciente bruxista), pero una férula de mantenimiento sería necesaria para pro-

teger y mantener el tratamiento.

A la hora de cementar definitivamente las coronas se decide por cementos resinosos,

ya que la pérdida de retención de las coronas ocurre con más frecuencia cuando se cemen-

tan con fosfato de zinc o ionómero de vidrio en comparación con cementos resinosos (36).

Uso de implantes

La colocación de implantes no figura entre las competencias del estudiante de grado, por lo

que estos casos se derivan al Máster de Cirugía e Implantología de la Universidad de Zara-

goza. Sin embargo, se ha hecho un pequeño estudio sobre el tipo de implante y el tipo de

retención que debería usarse. Pero como se ha mencionado antes, todas estas decisiones

las toma el estudiante de Máster.

La supervivencia de las restauraciones circonio + implante a 5 años es del 100%, mien-

tras que la supervivencia de las restauraciones metal-cerámica + implante a 10 años fue del

96%. El mayor riesgo de cargar los implantes con circonio radica en que disminuye el grado

de osteointegración. Sin embargo, debido a la evidencia limitada, el uso de cofias cerámicas

no se recomienda para sectores posteriores (36).  

Conexión interna o externa

Según Gotfredsen (38), la incidencia de fractura de las coronas metálicas y las circoniosas

no se ve influenciada por el tipo de conexión. No obstante, el tipo de conexión parece que

tiene influencia en la incidencia del aflojamiento de las coronas atornilladas. El aflojamiento

de la corona se ha detectado en las conexiones externas para los distintos tipos de materia-

les (metálicas y completamente cerámicas). 

Cementada o atornillada

Las cementadas y las atornilladas para implantes unitarios tienen la misma supervivencia a

los 5 años según el análisis de regresión de Poisson (39), pero para reconstrucciones múlti-

ples, las cementadas tienen menos supervivencia que las atornilladas. Las restauraciones

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Edison Raúl Rodríguez Fernández Trabajo Fin de Grado  

26  

atornilladas tienen más complicaciones técnicas. La más frecuente es el aflojamiento de la

corona (40). Las atornilladas unitarias y múltiples tienen más complicaciones técnicas que

las cementadas. Las restauraciones atornilladas tienen menos complicaciones biológicas en

comparación con las cementadas. Las reconstrucciones cementadas presentan una fre-

cuencia mayor de grandes complicaciones biológicas (pérdida ósea > de 2mm), en compa-

ración con las atornilladas. El riesgo aumenta con el tiempo de reconstrucción. Se ha visto

que la fractura de la cerámica es una complicación de las atornilladas (39).

Recomendaciones clínicas

o Implantes unitarios: ambas están indicadas

o En caso de cementada, se debe eliminar el exceso de cemento para evi-

tar complicaciones biológicas

o Grandes reconstrucciones (arcadas completas o parciales) deben ser

atornilladas

o Las atornilladas son preferibles desde un punto de vista bilógico, ya que

se pueden reparar fácilmente.

Consideraciones finales

En este Trabajo Fin de Grado (TFG) se ha realizado el diagnóstico y el plan de tratamiento

de dos casos clínicos con necesidades protésicas y con dos abordajes distintos. Ambos de-

cidieron, en su momento, que preferían restaurarse la boca mediante implantes. La coloca-

ción de los implantes está programada para el curso 2016/2017 para ambos pacientes. De

ahí que se decidiera no empezar el tratamiento levantando la dimensión vertical, ya que el

abordaje requiere siempre levantar completamente una arcada y luego a la otra.

5. CONCLUSIONES  

El núcleo del presente Trabajo de Fin de Grado estriba en la adecuada realización tanto del

diagnóstico como del plan de tratamiento de dos pacientes con necesidades odontológicas

distintas; en los dos casos, no obstante, se ha procurado que todo el proceso fuera guiado

por los conocimientos adquiridos en la carrera, así como por una revisión profunda de la

literatura. La primera conclusión, por tanto, podría formularse de este modo:

La aplicación de los conocimientos y las competencias adquiridas en el grado, la

búsqueda y consulta de la bibliografía pertinente, y la promoción del autoaprendiza-

je, son, entre otros, elementos que resultan fundamentales para el buen desarrollo

profesional.

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Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos  

27  

Aunque uno y otro caso presentan complejidades bien distintas, de ambos cabe extraer

lecciones de interés. En cuanto al primero, se puede concluir que:

Ante un paciente polimedicado, parece crucial efectuar una interconsulta con su

médico de cabecera para conocer su estado general.

Además, el conocimiento de las posibles interacciones entre los medicamentos que

toma el paciente y el manejo odontológico constituye un factor fundamental a la ho-

ra de abordar el tratamiento de este tipo de pacientes.

Por lo que al segundo caso clínico se refiere, las conclusiones más destacadas son las

siguientes:

En las intervenciones destinadas a restaurar el desgaste dental y a diseñar un nue-

vo esquema oclusal, el articulador semiajustable tipo arcon juega un papel primor-

dial, sobre todo, en el diseño de las prótesis dentales. Además, la Relación Céntri-

ca, obtenida mediante los registros en cera, es el punto de partida en el diseño del

nuevo esquema oclusal.

En la elección de los materiales protésicos hay que tener en cuenta, además de la

supervivencia del tratamiento, su relación con la estética. Prestando atención a am-

bos aspectos, se ha decidido que una de las mejores opciones protésicas podría

consistir en coronas completamente cerámicas para el sector anterior y en coronas

metal-cerámicas para los sectores posteriores.  

 

6. BIBLIOGRAFÍA  

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Edison Raúl Rodríguez Fernández Trabajo Fin de Grado  

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Page 37: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICOY TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE ... · Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos 1 RESUMEN En este trabajo se presenta

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos  

31  

ANEXOS

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ANEXO 1. Cuadro de medicamentos

 

 

 FÁRMACO   POSOLOGÍA 

Acnocumarol (Sintrom ®)   4mg 

AAS (Aspirina)  100mg 

Clopidrogel (Plavix® )  75mg 

Esomeprazol   40mg 

Nitroglicerina (Dermatrans)  5mg 

Fentanilo (Durogesic Matrix)  2mg 

Indapamida   2,5mg  

Emconcor   2,5mg  

Digoxina   0,25mg 

Spiriva   18mg 

Valsartan   80mg 

Atorvastatina   40mg 

Metformnina   850mg 

 

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Anexo 2. Fotografías Extraorales 1181  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Page 41: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICOY TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE ... · Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos 1 RESUMEN En este trabajo se presenta

Anexo 3. Fotografías Intraorales 1181  

 

 

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Texto escrito a máquina
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Anexo 4
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Anexo 5. Radiografías 1181  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Page 44: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICOY TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE ... · Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos 1 RESUMEN En este trabajo se presenta

Anexo 6. Odontograma 1181  

 

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Anexo 6. Clasificación ASA  

 

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Anexo 7. Pronóstico de Berna  

PRONOSTICO  CARACTERISTICAS  ENFOQUE CLINICO 

Buen pronóstico  No cuadran con el resto   

      

Pronostico cuestionable 

Criterios periodontales 

Furcas grado II o III 

Defectos angulares profundos 

Defectos horizontales >2/3 de la raíz Criterios endodónticos 

Infraobturación del canal tras terapia endodontica 

Patología periapical 

Postes y pernos de gran tamaño Criterios dentales 

Caries radicular profunda o en zona de furca 

Una vez la infección está controlada pasa de cuestionable a bueno M y PM afectación furca grado II o III 

Técnica regenerativa 

Técnica resectiva Defectos infraoseos profundos Aquellos cuyo componente infraoseo mayor o igual a 5mm 

Técnica regenerativa Defectos óseos horizontales ( en dientes monorradiculares) 

Reducción del compromiso funcional: ferulizacion, ajustes oclsuales o protesis que repartan mejor los contactos 

  

    

Dientes no mantenibles 

Criterios periodontales 

Abscesos de repetición 

Lesión endo‐perio compleja 

Perdida de inserción hasta el ápice Criterios endodónticos 

Perforaciones del canal radicular en el tercio medio 

Criterios dentales 

Fracturas horizontales complejas o verticales 

Caries en canal radicular 

Exodoncia Podrían ser mantenidos siempre y cuando 

No originen infecciones dentales o periodontales recurrentes 

No hagan peligrar el pronóstico de dientes vecinos 

No vayan a ser incluidos rehabilitaciones protésicas 

 Preferentes exo 

3M no funcionales con profundidad de sondaje > 6 mm en D 2M 

2M sin antagonista con profundidad de sondaje > 6 mm en D1M 

 

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Anexo 8. Fotografías Extraorales 3519  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Anexo 9. Desviación de la Línea Media (LM) 3519  

 

 

 

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Anexo 10. Diagnóstico de Bruxismo  

AASM clinical diagnostic criteria for SB Patient history

Recent patient, parent, or sibling report of tooth-grinding sounds occurring

during sleep for at least 3 to 5 nights per week in the last 3 to 6 months

Clinical evaluation

Abnormal tooth wear

Hypertrophy of the masseter muscles on voluntary forceful clenching

Discomfort, fatigue, or pain in the jaw muscles (and transient, morning jaw-

muscle pain and headache)

Jaw-muscle activity cannot be better explained by another current sleep

disorder, medical or neurologic disorder, medication use, or substance use

disorder.

Data from International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnosis and

coding manual. (ICSD-2). Westchester, Illinois.: American Academy of Sleep

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Page 51: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICOY TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE ... · Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos 1 RESUMEN En este trabajo se presenta

Anexo 11. Fotografías Intraorales 3519  

 

 

 

 

 

 

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usuario
Texto escrito a máquina
ANEXO 13
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Anexo 13. Radiografías 3519  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Page 54: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICOY TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE ... · Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos 1 RESUMEN En este trabajo se presenta

Anexo 15. Odontograma 3519  

 

Page 55: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICOY TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE ... · Diagnóstico, pronóstico y tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos 1 RESUMEN En este trabajo se presenta

Anexo 14. Análisis de modelos 359

Análisis Intraarcada  

 

 

 

 

 

 

 

 

Análisis Interarcada  

 

 

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Anexo 15. Medidas postoperatorias  

Medidas tras el tratamiento odontológico.  

Se prescribirá dieta líquida y fría durante las primeras 24- 48 horas.

En caso de que exista riesgo de infección postoperatoria se pautarán

antibióticos.

Si la cicatrización es correcta se revisará al o a la paciente a los 3 ó 4 días y

seguirá su pauta normal de anticoagulación

En cuanto a la analgesia utilizaremos paracetamol y/o un opiáceo suave del

tipo de la codeína.

En la medida de lo posible, se evitará el uso de AAS u otros AINES por el

evidente incremento de riesgo de sangrado.  

 

*Programa de Salud Oral en Atención Primaria Dirección General de Programas 

Asistenciales Servicio Canario de la Salud. 2010.  

 

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Anexo 16. Modelos encerados 3519  

 

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Anexo 17. Técnica de Aluwax  

 

 

 

 

 

 

 

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Anexo 18. Tipos de Articuladores  

 

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Anexo 19. Modelos Cruzados  

 

 

 

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Anexo 21. Provisionales