P O R :

JUL I Á N ST I CK TOR R ES FA R FÁN

C O M I T É D E I N F E C C I O N E S

C L Í N I C A U N I V E R S I D A D D E L A S A B A N A

INTRODUCCIÓNBeta – lactamasas de importancia:

BLEES.

AmpC

Carbapenemasas.

Por exposición a una población de bacterias, frente a determinado antimicrobiano.

MECANISMOS DE RESISTENCIA1. Inactivación Enzimática

2. Alteración de la permeabilidad por cierre de porinas o activación de bombas de flujo.

3. Modificación del sitio diana de acción.

BETA- LACTAMASASResistencia mediada por plásmidos y transposones:Fluoroquinolonas, aminoglucosidos, TMP-SMX, y rifampicina.

Multidrogo resistencia: resistencia a tres familias distintas deantibióticos (E. Coli).

Extremadamente resistente: Lo anterior además carbapenemicos .

INTERPRETACION DE ANTIBIOGRAMA VS LECTURA INTERPRETADA

Interpretación según la MIC: Sensibleintermedio resistente.

Lectura: Análisis de los resultadossegún fenotipo de las bacterias(sensibilidad?)

CLASIFICACIÓN1. Ambler: Clasificación química de la enzima

2. Bush – Jacoby - Medeiros: Se basa en los antibióticos afectados por el mecanismo de resistencia

BLEESPertenece las TEM (Temoneira): 200 subtipos

SHB: 170 subtipos (R. Natural Ampicilina por k. Penumoniae )

CTX-M: 139 subtipos (Actividad cefotaxime- ceftriaxona)

OXA: 310 subtipos (según actividad BLEE o KPC)

FACTORES DE RIESGO PARA BLEEProcedimientos invasivos – dispositivos

Estancia prolongada en hospitalización y UCI con morbilidades.

Uso antibiótico previo : CEFALOSPORINAS DE 3ERA

FENOTIPO RESISTENTE A OXIMINOCEFALOSPORINAS + MONOBACTAMICO

SENSIBLE A CEFAMICINAS.

SENSIBILIDAD IN VITRO A INHIBIDORES. USO DISCUTIDO EN CLINICA.

NUEVOS PUNTOS DE CORTE DE CLSIANTIBIOTICO MIC

CEFOTAXIMA/CEFTRIAXONA <1 ug/ml

CEFTAZIDIMA/AZTREONAM < 4 ug/ml

CEFEPIME <8 ug/ml

Sensibilidad dosis dependiente 4-8 ug/ml

Sensibilidad plena < 2 ug/ml

SOSPECHA DE BLEE ANTE RESISTENCIA DE CUALQUIERA DE ESTOS

PRUEBAS DE CONFIRMACIÒN OXIMINO MAS CLAVULANATO: > 5 MM RESPECTO A LA OXIMINO SOLA.

FN: TENER PRESENTE CUANDO TAMBIEN EXPRESA AMPC.

REALIZAR PRUEBA CON CEFEPINE/CLAVULANATO: POCO SENSIBLE.

FP: HIPERPRODUCCIÒN DE SHV-I

RECOMENDACIONESANTE KLEBSIELLA BLEE (+) Y MIC DE CEFEPIME ENTRE 2 Y 8 HACER TEST DE HODGE. (POR KPC DA FALSA BLEE).

TTO: INICIAR CON CARBAPENEMICO TIPO ERTAPENEM PUES NO EJERCE PRESIÒN SELECTIVA ANTE PSEUDOMONAS.

SI SEPSIS INICIAR CON ANTIPSEUDOMONICO TIPO IMIPENEM, MEROPENEM O DORIPENEM, HASTA AISLAR GERMEN.

CON INOCULO BAJO (MIC < 1 = CEFEPIME)

USO DSCUTIDO DE PIP/TAZO

FLUOROQUINOLONAS: RESISTENTE EN 50%. SI DECIDE USARSE CON MIC DE 0.5 Y CON INFX DE BAHO INOCULO.

AMP CCROMOSONAL: SPACE Y AMPCES

INDUCIBLE: POR FRAGMENTOS PEPTIDICOS EN LA PARED BACTERINA PORUSO DE BLACTAMICOS QUE CAMBIAN LA CONFORMACIÒN DEL AMPR(REPRESOR) LO QUE INDUCE LA EXPRESION DEL MISMO. O PORMUTACION DE UNA AMIDSA (AMP D).

ANTIBIOTICOS ESTABLES FRENTE A LA ENZIMA: CARBAPENEMICOS Y ELCEFEPIME (< MEDIDA).

SI CIERRA PORINAS (RARO) NO FUNCIONARA NINGUN ANTIBIOTICO BLACTAMICO.

POR PLASMIDOS. : ESCAPE GENÉTICO DEL CROMOSOMA DE BACTERIASTALES COMO CITROBACTER, ENTEROBACTER Y MORGANELLA SPP, QUEVIAJA EN LOS PLÁSMIDOS Y LA RESISTENCIA SE PASA A KLEBSIELLAPNEUMONIAE, E. COLI, PROTEUS MIRABILIS Y SALMONELLA, QUEFINALMENTE EXPRESAN LA ENZIMA.

FENOTIPO AMP CRESISTENTES A LOS INHIBIDORESTALES COMO LA AMPICILINA/SULBACTAM O PIPERACILINA/TAZOBACTAM, TODAS LAS CEFALOSPORINAS EXCEPTO CEFEPIME.

DIFERENCIA CON BLEE POR R A CEFAMICINAS.

BLEE + AMPC: DIFICIL DETCCIÒN ------ PCR.

TEST CONFIRMATORIOPRUEBA DE DOBLE DISCO:

CEFTAZIDIMA O CEFOTAXIMA Y OTRO DISCO CONCEFALOSPORINA COMBINADA CON 500 MCG DECLOXACILINA O CON 300 MCG DE ÁCIDO BORÓNICO.

5 MM > QUE LA CEFALOSPORINA SOLA (+).

MANEJO MEDICO BAJO INOCULO : MIC < 1 ug/ml CEFEPIME (CAUSAPRESION + SOBRE PSEUDOMONAS)

CARBAPENEMICOS ES LA ELECCIÒN.

AMINOGLUCOSIDOS O FLUOROQUINOLONAS EN INFX DEMUY BAJO INOCULO (IVU NO COMPLICADA).

TIGECICLINA: SI NO HAY INFX SISTEMICA. EN ESPECIAL ENABDOMEN Y PRESENCIA DE VARIAS BACTERIAS X EJMSAMR

CARBAPENEMASASMECANISMOS:

1. INACTIVACIÓN ENZIMÁTICA PORCARBAPENEMASAS,

2. ALTERACIONES DE PERMEABILIDAD (PÉRDIDA DEPORINAS)

3. BOMBAS DE EXPULSIÓN DE ANTIBIÓTICOS

4. HIPERPRODUCCIÓN DE AMPC CON PÉRDIDACONCOMITANTE DE PORINAS.

FALSOS POSITIVOS EN PSEUDOMONAS. 1. CIERRE DE PORINAS: OPR D: APARECE RESISTENTE A IMIPENEMY NO A MEROPENEM. ESTA PORINA PERMITE EL PASO DEAMINOACIDOS A TRAVES DE LA MEMBRANA EXTERNA PEROTAMBIEN DE CARBAPENEMICOS:

LA MIC DE IMIPENEM AUMENTA DE 1 A 2 ug/ml A 8 – 32 ug/ml.

2. BOMBAS DE EFLUJO: RESISTENCIA AL MEROPENEM PERO NOA IMIPENEM :

SISTEMA RND/MFP/OMF: BOMBA DE EFLUJO MEX AB – OPR M,QUE LA COMPARTE TANTO EL MEROPENEM, COMO LASQUINOLONAS. L

A MIC DE MEROPENEM SE ELEVA A SÓLO A 2-4 ΜG/ML

FENOTIPOSU ACCIÓN SE EXTIENDE A TODOS LOSBETA-LACTÁMICOS HIDROLIZABLES Y SONRESISTENTES A TODOS LOS INHIBIDORESDE BETA-LACTAMASAS COMERCIALMENTEDISPONIBLES.

METALOENZIMASDEPENDIENTS DE ZINC

TRASMITIDAS POR PLASMIDOS. (NMD-1: SUPERBACTERIA)

APARECEN RESISTENTES A TODOS LOS ANTIBIOTICOSMENOS AL AZTREONAM.

ALTA RESISTENCIA A CARBAPENEMICOS (MIC >32)

P. aeruginosa, A. baumannii y Enterobacterias productorasde VIM, IMP, y NDM.

EN COLOMBIA VIM 2, 8 Y 24.

CONFIRMA CON TEST DE EDTA

BARBAPENEMASASCLASE A O 2F: CLASE A O 2F: A SU VEZ SON DE TRANSMISIÓN CROMOSOMAL,

ADQUIRIDAS POR PLÁSMIDOS, POR EJEMPLO: KPC.

CLASE D O 2D: SON LAS CARBAPENEMASAS TIPO OXA.

HAY NUEVE SUBGRUPOS (MUCHAS INTRINSECAS AL ACINETOBACTER)

CLASE A O 2F: KPCKLEBSIELLA PRINCIPAL PORTADORA.(ENTEROBACTERIAS Y NO FERMENTADORES)

LA MAS DISEMINADA EN COLOMBIA.

POR LASMIDOS O TRANSPOSONES. Tn 4401.

FENOTIPO: AUMENTO DE LA MIC DEL ERTAPENEM.

MIC DE MERO E IMI INTERMEDIO DE 1 A 4

HIDROLIZAN TODOS LOS B LACTAMICOS.

INHIBIDOS IN VITRO POR INHIBIDORES DE BLAC.

CONFIRMATORIA: TEST DE HODGE.

TEST DE HODGEEN UN MEDIO PREPARADO CON MUELLER- HINTON, SEUBICAN UNA E. COLI ATCC 25923 Y UN DISCO DEERTAPENEM, MEROPENEM O IMIPENEM.SE TRAZA UNALÍNEA CON EL MICROORGANISMO POSIBLE KPC, QUECONFIERE EL CRECIMIENTO DE LA CEPA E. COLI ALREDEDORDE ESTA LÍNEA.

FP: PRODUCCIÒN DE AMPC Y BLEE. CIERRE DE PORINAS.

ANTES DE LA PCR USAR IMP CON 650 MCG DE ÁCIDOBORÓNICO A 20 MM DE DISTANCIA ENTRE ELLOS = SI HALO>5 MM CON A. BORONICO = CARBAPENEMASA.

AMP C: IMIPENEM SÓLO Y A 20 MM OTRO CON IMIPENEM CON CLOXACILINA. > 5MM CON CLOXACILINA.

CLASE D O 2D: OXA9 SUBGRUPOS.

RESISTENCIA AL AZTREONAM.

RESISTENCIA A CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN (CEFTAZIDIMA)

LEVE RESISTENCIA A CARBAPENEMICOS.

INHIBICIÒN MENOR POR A. CLAVULANICO (S: AMP/SULBAC)

RECOMENDACIONES DE USO PARA CARBAPENEMASAS

NO MONOTERAPIA.

meropenem a altas dosis de 2 gramos IV en 3/4 h cada 8 h cuando suMIC es ≤ 8 μg/mL o doripenem. Se recomienda combinarlo conpolimixina B.

SI R A COLISTINA USAR CARBAPENEMICO + TIGECICLINA (NO ENBACTEREMIA NI COMO MONOTERAPIA LA TIGE).

SI MIC DE CARBAPENEMICOS >8= USAR POLIMIXINA MAS TIGECICLINA.

SI R A CARBAPENEMICOS, COLISTINA, POLIMIXINA, TIGECILINA:TERAPIA TRICONJUGADA CON FOSFOMICINA Y AMINOGLUCOSIDOS YCOMO TERCER AGENTE POLIMIXINA B/COLISTINA O TIGECICLINA SI ESSENSIBLE.

LA FOSFOMICINA ENDOVENOSA SE HA USADO EN OTROS PAÍSESSIEMPRE EN COMBINACIÓN, DADA LA RÁPIDA RESISTENCIA COMOMONOTERAPIA; SU MAYOR EFECTIVIDAD ES EN INFECCIONESURINARIAS.

Gracias!