DIAGNOSTICO POR IMAGENES EN PACIENTES … · En 25 pacientes con Cáncer Diferenciado de Tiroides...

86 Medicina Infantil Vol. XIII N° 2 Junio 2006

TRABAJOSORIGINALES

DIAGNOSTICO POR IMAGENES EN PACIENTES PEDIATRICOS CON CARCINOMADIFERENCIADO TIROIDEO

INTRODUCCIONEl carcinoma tiroideo en niños representa el

1.5% de todos los tumores antes de los 15 años,y el 7% de los de cabeza y cuello durante la in-fancia, predominando en el sexo femenino (60%).

Dres. L. Felipe, D. Filippo, V. Herzovich, R. Rubio, S. Iorcansky, S. Moguillansky

Area de Imágenes, Servicios de Endocrinología, Cirugía General.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: Dra. Laura [email protected]: 4308-4300 - Int. 1268Combate de los Pozos 1881. (1245) Buenos Aires.

RESUMENEn 25 pacientes con Cáncer Diferenciado de Tiroides (CDT)atendidos en nuestro hospital entre 1990 y 2005, analiza-mos retrospectivamente los signos clínicos, antecedentespersonales y familiares, exámenes por imágenes e histopa-tología., con el objetivo de evaluar la utilidad del diagnós-tico por imágenes. El 72% fueron mujeres y 28% varones.La edad promedio al diagnóstico fue de 10 años, rango: 4años y 9 meses a 16 años. Presentaron antecedentes fa-miliares de patología tiroidea el 26%. El motivo de consul-ta más frecuente fue la aparición de adenopatías en cue-llo, sólo en un 10% de los pacientes fue nódulo tiroideo, sinembargo 20 de ellos presentaron tumoración cervical aso-ciada a ganglios regionales. Tres pacientes fueron deriva-dos con diagnóstico de cáncer por biopsia de un gangliocervical. La Ultrasonografía (US) mostró en 33% compro-miso difuso bilateral y 67% unilateral, predominando el pa-trón nodular heterogéneo, hiperecogénico, contorno irre-gular y calcificaciones. Asimismo se realizó Eco-Doppleren 11/25 pacientes, que mostraron flujo intranodular con va-sos tortuosos y distribución anárquica. El 64% tenía ade-nomegalias regionales. El 32% presentaba metástasis pul-monares al diagnóstico confirmadas por Tomografía Com-putada (TC). Todos los pacientes con CDT presentaron laforma papilífera. Cuatro pacientes desarollaron cáncermedular de tiroides derivado de las células parafoliculares:2 pacientes correspondieron a la forma familiar MEN 2A,1 fue MEN 2B y la cuarta paciente presentó un Ca Medu-lar esporádico. En todos los casos el tratamiento fue la ti-roidectomía total y extirpación de los ganglios regionalesseguida por dosis terapéuticas de I131. La US es el métodomás utilizado y de enorme valor para el diagnóstico de lapatología nodular tiroidea siendo el método complementa-rio de elección al examen físico.

Palabras Claves: Carcinoma de Tiroides, Niños, Imágenes

Medicina Infantil 2006; XIII: 86 - 92.

ABSTRACTWe retrospectively analyzed clinical signs, personal and fa-miliar antecedents, and imaging and histopathological stu-dies in 25 patients with differentiated thyroid cancer (DTC)seen at our hospital between, 1990 and 2005, with the ob-jective to assess the usefulness of imaging-based diagno-sis. Of the patients, 72% were female. Mean age at diagno-sis was 10 years, range 4.9 to 16 years. Twenty-six percentpresented personal antecedents of thyroid disease. Themost frequent reason for consultation was adenopathies inthe neck; only 10 % consulted because of a thyroid nodu-le. However, 20 patients presented tumor mass in the neckassociated with regional lymph node involvement.Three pa-tients had already been diagnosed with DTC by lymph-no-de biopsy. Ultrasonography (US) showed bilateral diffuseinvolvement in 33 % and unilateral in 67%, with a predomi-nantly heterogeneous, hyperechoic pattern with irregularcontour and calcifications. Echo Doppler was performed in11/25 patients and showed Intranodular flow with distortedvessels. Adenomegaly was found in in 64 %. Thirty-two per-cent presented lung metastasis on Computed Tomography(CT) scan. All patients with DTC presented papillar carcino-ma. Four patients had medullary thyroid cancer of parafo-llicular cells: two patients with familial-form MEN 2A, one withMEN 2B and the remaining one with a sporadic form. Totalthyroidectomy and dissection of the lymph nodes was per-formed in all patients followed by 131I treatment. US combi-ned with physical examination, is the diagnostic method ofchoice in thyroid pathology.

Key words: Thyroid cancer, Children, imaging.

Medicina Infantil 2006; XIII: 86 - 92.

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Carcinoma tiroideo 87

El retraso en el diagnóstico en los pacientes másjóvenes es consecuencia de errores en la inter-pretación de los hallazgos semiológicos, ya quelos nódulos tiroideos no son detectados y lasadenopatías en la población juvenil se malinter-pretan como faringitis u otras alteraciones infec-ciosas, así como las metástasis en pulmón, consu distribución miliar es confundida con tubercu-losis1-2.

La aparición de un nódulo en la región ante-rior del cuello es la forma de presentación másfrecuente y puede estar asociada a adenopatíascervicales3.

La Tasa de aparición de nuevos casos ennuestro país es de 0.8/1.000.000 por año en lapoblación de menores de 19 años, y coincidecon datos mundiales que dan una incidencia de0.5/1.000.000 anual4.

El tipo histológico prevalente es el carcino-ma papilar, y más raros, el tipo folicular, anaplá-sico y medular (5%).

La US es la técnica de imagen de primeraelección para confirmar la sospecha clínica de en-fermedad tiroidea, ya que permite la evaluaciónmorfológica (modoB) y de su patrón vascular(Doppler color) posibilitando la distinción entre le-siones sólidas y quísticas. Permite además, eva-luar la respuesta terapéutica mostrando las va-riaciones del tamaño glandular y/o nodular, y de-tectar recidivas en pacientes tratados quirúrgica-mente por carcinoma tiroideo. La utilidad de Dop-pler color o Power angio, es para determinar elgrado de vascularizacion y la distribución de eseflujo en la lesión nodular (anárquico, regular, in-tranodular o perilesional). Mediante la combina-ción del examen clínico y los diferentes signosecográficos, se podría orientar hacia el carácterde malignidad de la lesión1-5.

Otros métodos de diagnóstico por imágenesson el centellograma, la Tomografía Computadade Alta Resolución (TCAR) y la Resonancia Mag-nética Nuclear (RMN).

La centellografía permite detectar la funciona-lidad de los nódulos tiroideos según el grado deconcentración o la ausencia del radiotrazador.Los isótopos más utilizados son I131 (es captadoy organificado por las células tiroideas) y Tc-99m(sólo es captado). Es un método limitado parael diagnóstico de lesiones menores de 1cm y espoco específico para definir malignidad.

La TCAR es el método de elección para lametástasis en el parénquima pulmonar, que se ca-racteriza por la infiltración del intersticio septalde tipo nodular y la presencia de nodulillos sub-pleurales.

La RMN es de gran utilidad para diferenciarcompromiso ganglionar y otras estructuras delmediastino.

La Punción aspiración con aguja fina (PAAF)es un método de gran valor para el diagnósticoetiológico de las lesiones, pero debe ser realiza-do por manos experimentadas tanto para la ex-tracción del material como para la correcta lec-tura citológica.

OBJETIVOSAnalizar las imágenes obtenidas en los pa-

cientes con diagnóstico de CDT papilífero y me-dular.

Tratar de definir un patrón orientador hacia ladiferenciación diagnóstica de patología tiroideamaligna.

MATERIAL Y METODOSSe realizó un análisis retrospectivo de los re-

gistros de 25 pacientes con diagnóstico de car-cinoma tiroideo atendidos en nuestro hospitaldurante el período comprendido entre abril de1990 y marzo de 2005.

Evaluamos al momento del diagnóstico: as-pectos clínicos, antecedentes personales y fa-miliares de patología tiroidea, exámenes por imá-genes e histopatología. Para la estadificaciónclínica, se utilizó una modificación de la propues-ta por De Groot, basada en estadios de agresi-vidad creciente. (I: intraglandular; II: Metástasis(MTS) a ganglios regionales; III: invasión a es-tructuras vecinas; IV: MTS a distancia).

Se realizó US (en modoB) con transductoreslineales de alta frecuencia (10Mhz) y en 11 pa-cientes se completó el estudio con ecografíaDoppler color y/o Power angio, para evaluar lavascularización.

Se realizaron 13/25 estudios con TC conven-cional y en ocho pacientes, con TCAR. El proto-colo de estudio de TCAR se realizó con cortes de2 mm de colimación a intervalos de 10 mm ob-tenidos desde el vértice a la base pulmonar alfinal de la espiración y con el paciente en posi-ción supina.

Los datos obtenidos se analizaron con el pro-grama Epi Info versión 6.04. Se utilizó prueba deMann Whitney y determinación de Chi cuadradopara el análisis estadístico.

RESULTADOSEl grupo de pacientes incluyó 18 mujeres

(72%) y 7 varones (28%). La edad promedio aldiagnóstico fue de 10 años (rango 4 años y 9meses a 16 años). El motivo de consulta másfrecuente fue el de tumoración cervical asocia-da a adenopatías en 20 pacientes (80%) (Figura1). Presentaron antecedente de patología tiroidea6 pacientes (26%), siendo 1/6 hipertiroidismo,3/6 Tiroiditis Linfocitaria Crónica (TLC), y 2/6adenomas tiroideos. En dos pacientes se pre-



sentó como segundo tumor por tratamiento pre-vio de radioterapia, uno por histiocitosis y otropor rabdomiosarcoma embrionario retroperito-neal. Tres presentaban Ca medular como com-ponente del síndrome de MEN 2A y B, y uno, Camedular esporádico. La US prequirúrgica realiza-da en 20 pacientes mostró compromiso unilate-ral en 13/21 pacientes (Figuras 2 A y B, 4 A), di-fuso bilateral en 7/21 (Figuras 3 A y B), siendopredominante el patrón nodular heterogéneo, hi-perecogénico, de contorno irregular y con calci-ficaciones (Figuras 3, 5 A, 11). En 11 pacientes(44%) se realizó la evaluación Doppler color en-contrándose en todos flujo intranodular con va-sos tortuosos y distribución anárquica (Figuras4 B, 5 B, 6 B). En 16/18 pacientes (64%) se ob-servaron adenomegalias regionales aisladas oen conglomerados, con ecoestructura similar altejido tiroideo comprometido (Figuras 2C, 4 C).El tamaño de las mismas estuvo comprendidoentre 1.0 y 2.0cm en 12/13 pacientes. Los cen-tellogramas tiroideos realizados con I131 mostra-ron zonas hipocaptantes en tiroides en 11/14 pa-cientes (Figura 7). En 8 (32%) se observaron me-tástasis pulmonares por tomografía computadade alta resolución (Figura 8), seis de éstas fue-ron corroboradas por el Rastreo Corporal Total(RCT) con I131 (Figuras 9, 10 y 12). El tipo histo-patológico más frecuente fue carcinoma papilaren 21/25 pacientes, y carcinoma medular en 4/25pacientes, dos de ellos fueron tiroidectomizadospor ser portadores de la mutación del protoon-cogen RET. Al momento del diagnóstico no seobservó mayor ocurrencia de metástasis pulmo-nares en aquellos pacientes que presentaron so-lamente metástasis en ganglios regionales.(p=0.37). Por el contrario, en los pacientes másjóvenes, los tumores fueron más grandes, máspenetrantes en los tejidos vecinos, con metásta-sis en ganglios del cuello y alto riesgo de dise-minación pulmonar.

El tratamiento quirúrgico fue en todos los ca-

Figura 1: Niña con tumoración cervical.

Figura 2: A y B: Cortes transversal y longitudinal de lóbu-lo derecho de tiroides: imagen nodular sólida, heterogéneacon calcificaciones. C: Formaciones ganglionares látero-cervicales, de iguales características.

A B

C

Figuras 3 A yB: Cortetransversalsobre amboslóbulostiroideos.Compromisodifuso bilater-al multinodu-lar. Presenciade calcifica-ciones.

A

B



Figuras 5 A y B: Corte transversal y longitudinal sobre lóbulo derecho de tiroides. Nódulo difusamente heterogéneo concalcificaciones y flujo. Doppler color intranodular.

Figuras 6 A y B: Corte transversal y longitudinal sobre el lóbulo tiroideo izquierdo. Formación nodular mixta, de contor-no irregular y flujo Doppler color intranodular.

Figuras 4 A, B: Corte transversal de glándula tiroidea. Afectación uni-lateral. Formación nodular de contorno irregular, heterogénea conmicrocalcificaciones. Flujo Doppler color intranodular. C: Presenciade adenomegalia regional de iguales características ecográficas.

A

B



Figura 7: Centellograma tiroideo con I131. Lesión hipocap-tante (fría) en lóbulo izquierdo e istmo de tiroides. Tejidotiroideo normal con captación del radiotrazador en lóbulode-recho (flecha).

Figuras 8 A y B: TC de alta resolución. Pa-ciente con carcinoma papilar. Presencia de mi-cronódulos subpleurales y engrosamiento sep-tal nodular.

Figura 9: Rastreo corporal total con 131I. Hiper-captación a nivel del cuello.

Figura 10: Rastreo corporal total con 131I. Cap-tación difusa del radiotrazador a nivel pulmonar.

10

5

2

9

32

54

1

0

2

4

6

8

10

12

Grupos seg n ecogenicidad

Nm

ero

de p

acie

ntes

Contorno irregular Calcificaciones

Doppler intranodular

HIPERECOG(n=12) (n=6) (n=3)

MIXTOSHIPOECOG

Figura 11: Grupos nodulares según ecogenicidad. Carac-terísticas ultrasonográficas.



sos tiroidectomía total y extirpación de los gan-glios metastáticos regionales seguido con dosisterapéuticas ablativas de I131.

DISCUSIONLa exposición a radiación ionizante aumenta

la ocurrencia de enfermedad tiroidea maligna. Esconocida su asociación con nódulos tiroideos.

Dos de los pacientes presentaron segundo tu-mor asociado a tratamiento radioterápico. Uno deellos recibió radioterapia corporal total (RDT) porrabdomiosarcoma embrionario retroperitoneal, yotro recibió en cuello por histiocitosis5, 7,8.

Seis pacientes mostraron antecedentes de pa-tología tiroidea autoinmune. La enfermedad tiroi-dea autoinmune que abarca en sus extremos a laTLC y al hipertiroidismo (Enfermedad de Graves-Basedow), es la causa más común de bocio en ni-ños y adolescentes. Diversos trabajos en pacien-tes adultos sugieren que es un factor inducido lo-calmente en respuesta al cáncer y que tendría unefecto limitante4.

El carcinoma medular de tiroides (CMT) puedepresentarse de forma esporádica o familiar, for-mando parte del Síndrome de Neoplasia Endócri-na Múltiple (MEN 2). No es sensible a la radiotera-pia ni a la quimioterapia, y la cirugía es aplicableen estadios iniciales del mismo. La búsqueda de lamutación del Protooncogen RET (responsable deMEN 2 y su asociación a tumores) en los familia-res, permite realizar la tiroidectomía preventiva.

En nuestra población, dos pacientes corres-pondían a SNEM 2A, portadores de la mutaciónde protooncogen RET, a los que se les realizó ci-rugía en forma preventiva9.

La US es un método altamente sensible paradetectar nódulos tiroideos, aunque no es especí-fico para distinguir procesos benignos de malig-nos. Para esto es necesario completar el estudio

del paciente con PAAF del nódulo y/o adenopa-tía cervical, que alcanzan una certeza diagnósti-ca en aproximadamente el 90% de los casos, aun-que su principal limitación está dada por la tomainadecuada de la muestra11.

En el carcinoma tiroideo, se describen los pa-trones ecográficos nodular (con o sin límites de-finidos) y difuso (alteración difusa de la ecoes-tructura por múltiples nódulos).

La US presenta gran sensibilidad (90%) e incre-menta su especificidad con la evaluación Dopplercolor. En diferentes trabajos se destaca que la aso-ciación de ausencia de halo, presencia de microcal-cificaciones y flujo intranodular, determinan una es-pecificidad del 97% para procesos malignos1,2,4,10.En nuestra observación, predominó el compromisounilateral (13/21) y el patrón ecográfico nodular he-terogéneo, hiperecogénico, de contorno irregular,con microcalcificaciones, y flujo intranodular en11/11pacientes en los que se evaluó vascularizacion.

El agrandamiento de ganglios linfáticos puedeser secundario a procesos inflamatorios (adya-centes a vasos, al polo inferior e istmo tiroideos,inespecíficos, hipoecoicos, ovales, únicos o múl-tiples) o bien, a carcinoma ( redondeados y conecoestructura similar al tejido tiroideo compro-metido). Este último hallazgo se evidenció en 16pacientes,y en particular, en una niña con segui-miento prolongado de adenopatías cuya ecoes-tructura heterogénea no correspondía a la habi-tualmente observada en ganglios inespecíficos.La presencia de adenopatías regionales con ecoes-tructura similar al tejido tiroideo, resultó ser degran valor, por su frecuencia en nuestra pobla-ción, y se puede considerar como un dato orien-tador de patología maligna.

En 14/25 de nuestros pacientes se realizó cen-tellografía de tiroides, resultando la lesión mayo-ritariamente hipocaptante, concordante con losdatos de la bibliografía. En la mayoría de los ca-sos, el carcinoma tiroideo se presenta como nó-dulo frío o hipocaptante por centellografía conI131o Tc-99m, y su especifidad es de aproximada-mente del 10% para establecer diagnóstico, nopudiendo definir los microcarcinomas (con diá-metro menor a 1 cm)12.

Las metástasis pulmonares pueden no ser de-tectadas por radiología en hasta un 50% de los pa-cientes,por presentar patrón radiológico micro-nodular (diámetro menor de 10 mm). La mayorsensibilidad en la detección de metástasis se lo-gra con la TC. El RCT con I131 presenta gran sen-sibilidad para esta evaluación. La TCAR es supe-rior a TC convencional para detectar los micronó-dulos de ubicación subpleural predominante y en-grosamiento del intersticio peribroncovascular yseptal, de forma lisa y/o nodular (signo del septoarrosariado). Este estudio se debe realizar sin con-

38%

25%

37% RX+TC+RCT

TC+RCT

TC

Rx: radiograf a, TC: tomograf a computada, RCT: rastreo corporal total

Figura 12: Detección de metástasis pulmonares según mo-dalidad diagnóstica.



traste iodado endovenoso ya que el mismo dismi-nuye la captación del I131en el tejido residual y/oen las metástasis funcionantes13,14.

Las metástasis pulmonares responden parcial-mente al tratamiento con radioiodo (I131)por lo queson necesarios varias dosis de I131.

Una correcta estadificación permite calcular ladosis terapéutica de 131I que complementará altratamiento primario quirúrgico. Se recomienda latiroidectomía total y resección de ganglios me-tastásicos, si los mismos estuvieran presentes15,16.

CONCLUSIONESLa US resulta un método adecuado para de-

mostrar el compromiso de la glándula tiroides y deadenomegalias asociadas ya que la caracteriza-ción de las mismas puede colaborar en el diagnós-tico y el tratamiento precoz.

Para la detección de las metástasis pulmona-res, características del carcinoma de tiroides (mi-cronódulos subpleurales, engrosamiento intersti-cial septal nodular), el método radiológico másadecuado es la TCAR.

El hallazgo de adenopatías regionales conecoestructura semejante al tejido tiroideo afecta-do, sería un dato fuertemente orientador de pa-tología maligna.

Ante la presencia de un nódulo tiroideo en unniño, y/o adenomegalias sospechosas, la combi-nación de los distintos métodos por imágenespropuestas, la PAAF, y el examen clínico, permi-ten orientar al diagnóstico y adecuar el tratamien-to a la severidad del tumor.

AgradecimientosAl Dr. Alberto Goldberg por su colaboración en la

realización de este trabajo.

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