Diagnostico por Imagenes - Aparato Urinario

Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO

Dra. Silvana F Ciardullo Página 1

1. TEMA. Unidad: Diagnóstico por Imágenes.

Módulo: Aparato Urinario

2. INTRODUCCIÓN. La patología que puede afectar a los riñones y su sistema de recolección y excreción es variada y la

clínica muchas veces es inespecífica, los signos y síntomas muchas veces se superponen. También los

hallazgos de laboratorio pueden presentarse en más de una patología.

Para arribar a un diagnóstico presuntivo en un paciente en que sospechamos patología renoureteral,

necesitamos la información que aportan uno o más de los métodos de diagnóstico por imágenes que

tienen indicación en la evaluación del aparato urinario. La selección de un algoritmo diagnóstico

requiere el conocimiento previo de las indicaciones y contraindicaciones de cada método, para arribar al

diagnóstico en el menor tiempo posible y con la mayor seguridad para el paciente.

3. CONOCIMIENTOS PREVIOS. El alumno debe tener conocimientos previos de:

Anatomía y fisiología del aparato urinario.

Semiología de la patología prevalente.

Inglés técnico.

Conocimientos básicos de informática.

4. OBJETIVOS. Esperamos que Ud. luego de completar este módulo sea capaz de:

Recordar las contraindicaciones de cada método y conocer sus indicaciones en la patología del

aparato urinario.

Comprender la importancia de los métodos de diagnóstico por imágenes en el diagnóstico y la

caracterización de las patologías prevalentes.

Indicar un método de diagnóstico y/o implementar un algoritmo diagnóstico según la sospecha

clínica y las características de cada paciente.

5. INDICE. 5.4 Los métodos de diagnóstico por imágenes.

5.5 Anatomía normal

5.5.1 Imágenes en radiología y ecografía.

5.5.2 Variantes normales y anomalías congénitas

5.6 Uropatía Obstructiva.

5.6.1 Litiasis renoureteral.

5.6.2 Reflujo vesicoureteral

5.7 Masa renal pequeña

5.7.1 Quistes.

5.7.2 Carcinoma renal.

5.7.3 Masa renal pequeña (MRP).



5.1 LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES.

Desde la radiología convencional y contrastada, aún vigentes aunque con indicaciones precisas, el

complemento de la Ecografía y la Tomografía Computada, aunque que en ciertos algoritmos se han

ganado su lugar como primer paso, y más recientemente la Medicina Nuclear y la Resonancia

Magnética, y su aporte funcional, cada método aporta valiosa información que permite al médico el

diagnóstico presuntivo e incluso definitivo de la patología sospechada, el seguimiento del paciente y la

definición de la terapeútica más adecuada. Según el lugar y el momento en el que nos toque actuar, la

accesibilidad a los distintos métodos puede variar, obligándonos a adaptar el camino diagnóstico a

nuestras circunstancias y a cada paciente en particular.

RADIOLOGÍA

• Rx de árbol urinario

• Radiología contrastada

Urograma Excretor

Uretrocistografía Retrógrada Miccional

ECOGRAFÍA

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

• Sin contraste

• Con contraste

UrotoTC

AngioTC

Resonancia Magnética

• UroRM

• AngioRM

5.2 ANATOMÍA NORMAL



Figuras del libro Atlas de Anatomía Humana de Frank H Netter, 5ª Edicion.

El aparato urinario normal está compuesto por dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra. El

tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la

uretra.

Los riñones están situados en el retroperitoneo, a ambos lados de la columna vertebral. El polo superior

del riñón se localiza generalmente a la altura de la duodécima vértebra dorsal. Su tamaño oscila entre

11 y 12 cm, de 5 a 8 cm de ancho y unos 2,5 cm de grosor. La posición de ambos riñones es oblicua, con

el polo superior más medial que los polos inferiores. En el borde medial de ambos riñones está situado

el hilio renal, que comprende la pelvis renal, la arteria y las venas renales, linfáticos y plexos nerviosos.

La función del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y electrólitos, mediante la

excreción de agua y varios productos de desecho. Un cierto número de sustancias son conservadas en el

organismo por su reabsorción en el riñón. Otras son excretadas y el producto final, la orina, es liberada

hacia el sistema colector correspondiente.

5.2.1 IMÁGENES EN RADIOLOGÍA Y ECOGRAFÍA. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO

La Rx simple o directa de árbol urinario es, en general el primer examen que se indica a un paciente con

sospecha de patología del aparato urinario.

La Rx simple nos permite:

• Demostrar el número, posición, tamaño y forma de las siluetas renales.

• Determinar si hay calcificaciones, proyectadas sobre las siluetas renales o fuera de las mismas,

visceromegalias, masas, o cuerpos extraños.

• Identificar claramente los músculos psoas, que constituye un signo indirecto de ausencia de

colecciones retroperitoneales.

Se utiliza para el diagnóstico de la litiasis calcificada pero hay una marcada tendencia a reemplazarla por

la TC espiralada no contrastada, de mayor sensibilidad. Es siempre la primera placa que se obtiene en el

urograma excetor.

Recordar:

Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)



Figuras de “Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance.” De TB Moller y E Reif, 3

rd Edition. Thieme. 2007.

Referencias:

1. Riñones: 1a. Tamaño: aproximadamente 13 cm x 6 cm Situación: aproximadamente de D12 a L3 Ejes renales convergentes en dirección craneal. 1b. Distancia polo superior/punto medio de la columna vertebral = 4-5 cm. 1c. Distancia polo inferior/punto medio de la columna vertebral = 6-9 cm

2. Líneas musculares: 2a. Psoas 2b. Músculo obturador interno

3. Signos de flancos: de dentro a fuera: grasa preperitoneal, musculatura abdominal, tejido adiposo subcutáneo

UROGRAMA EXCRETOR:

El estudio contrastado del riñón y sus vías de recolección y excreción es el urograma excretor o

pielografía endovenosa o pielografía excretora.

Las imágenes obtenidas durante el estudio permiten la evaluación anatómica y, hasta cierto punto, la

evaluación funcional del aparato urinario. Requiere la administración por vía endovenosa de un medio

de contraste iodado. Como la Rx de árbol urinario debe realizarse una preparación previa del paciente,

con limpieza intestinal y según el protocolo de la institución premedicación para evitar o reducir las

reacciones adversas a los medios de contraste.

Video de YouTube: Urograma Exc I parte

https://www.youtube.com/watch?v=H7hcJ_-uVpw

A menudo se usa como estudio preliminar antes de otros procedimientos, pero su empleo ha

disminuido debido a la difusión de la ecografía y de otros métodos de diagnóstico por imagen. Es un

método excelente para evaluar anomalías congénitas de los sistemas colectores y cuando se sospecha

https://www.youtube.com/watch?v=H7hcJ_-uVpw



una lesión de la mucosa del aparato urinario superior. La presencia de cólico renal, hematuria o

traumatismo en el área renal es indicación frecuente del procedimiento. Asimismo se suele usar antes

de la nefrectomía para confirmar el estado del otro riñón, en la litiasis renal, especialmente si es

recurrente, antes y después de la litotricia (menor radiación que la TC) y cuando se sospecha TBC

urinaria.

Figuras de “Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance.” De TB Moller y E Reif, 3

rd Edition. Thieme. 2007.

Recordar:

Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)

Se administra al paciente un contraste yodado por vía EV.

Las contraindicaciones se refieren al riesgo de las radiaciones, especialmente en mujeres embarazadas y

cuando no se puede usar el medio de contraste por insuficiencia renal o antecedentes de reacción grave

al contraste. Las complicaciones pueden ser locales, en el sitio de la inyección, debidas a la venopuntura

o generales, reacciones adversas al medio de contraste.

Para saber más:

Enlace a página web:

http://www.needgoo.com/tecnicas-de-exploracion-radiologica-del-rinon-vias-urinarias-y-del-aparato-

genital-femenino/

ECOGRAFÍA

Video de YouTube: 3D Cómo hacer: Ecografía de Riñón Derecho - Ultrasonido SonoSite.

https://www.youtube.com/watch?v=86p0g2wYnSU

http://www.needgoo.com/tecnicas-de-exploracion-radiologica-del-rinon-vias-urinarias-y-del-aparato-genital-femenino/

http://www.needgoo.com/tecnicas-de-exploracion-radiologica-del-rinon-vias-urinarias-y-del-aparato-genital-femenino/

https://www.youtube.com/watch?v=86p0g2wYnSU



En este video vemos las imágenes normales de una ecografía, en este caso evaluando el riñón derecho.

La imagen muestra el aspecto típico del riñón normal en ecografía. En el riñón se diferencian dos zonas:

1. Zona central: muy ecogénica o ecoica (blanca), que corresponde al seno renal, donde hay

mucha grasa.

2. Zona periférica: más hipoecoica (oscura), porque tiene una vascularización muy rica (líquido),

que corresponde al parénquima renal.

La exploración ecográfica es de enorme utilidad en el aparato urinario. Su inocuidad y la facilidad para

ver los riñones y la vejiga hacen que sea particularmente útil. Es una técnica obligada para el estudio del

parénquima renal. Es el método más eficaz para discernir sobre el contenido líquido o sólido de una

masa renal y el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías incluyendo la litiasis, inflamación,

infección, etc. La ecografía no tiene contraindicaciones. Puede realizarse sin ningún riesgo en las

pacientes embarazadas y es el primer método a considerar en pacientes pediátricos.

Enumeramos sus principales Indicaciones:

Evaluación morfológica (anatomía, tamaño, anomalías congénitas, especialmente de los riñones) y de la relación corteza/médula.

Detectar lesiones expansivas y determinar su naturaleza sólida o líquida. Identificar litiasis ureteral (si se localizan en los segmentos proximal o distal del uréter) y

vesical. Presencia y grado de uronefrosis Eco-Doppler: Evaluación del sistema vascular (hipertensión arterial sistémica, anomalías

arteriales o venosas). Visualización incompleta o hallazgos dudosos en la urografía Traumatismo renal Guía para procedimientos intervencionistas.

Para saber más:

Si Ud. está interesado en conocer más sobre la técnica del estudio y las imágenes ecográficas normales,

le recomendamos la lectura del artículo "Apuntes de ecografía: Riñón I", de los Drs. Vicente Fernández

Rodríguez, Sabela Graña Fernández e Isabel Ángel Barba.

Enlace: http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2015/07/05A_Habili_N15_1.pdf

5.2.2 VARIANTES NORMALES Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS Las malformaciones congénitas del riñón y del tracto urinario son una de las anomalías más

frecuentemente identificadas en ecografía prenatal y la causa principal de enfermedad renal terminal

en la infancia. Los métodos de Diagnóstico por Imágenes permiten detectar y caracterizar la gran

mayoría de las anomalías congénitas.

De Número Agenesia Riñón supernumerario

De Posición Ectopia simple o cruzada Ptosis Malrotación

De Fusión Riñón en torta Riñón en herradura

http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2015/07/05A_Habili_N15_1.pdf

http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2015/07/05A_Habili_N15_1.pdf



De Tamaño Hipoplasia Hipertrofia

De Forma Columnas de Bertin Lobulaciones fetales Riñón en dromedario

De Estructura Enfermedad quística renal congénita

De la pelvis renal y el uréter Duplicación Ureterocele Megauréter Uréter retrocavo

Una de las indicaciones actuales del UE es la detección de anomalías congénitas que pueden clasificarse

siguiendo a Pedrosa, según el cuadro. Sin embargo, la ecografía continúa siendo el método de elección

para su estudio inicial y seguimiento.

La duplicación ureteral se produce por una duplicación de la yema ureteral en el inicio de la

embriogénesis renal. Es una de las anomalías congénitas renales más frecuentes en la población general,

y en muchos casos completamente asintomática y descubierta como hallazgo casual en una ecografía.

La duplicación es incompleta cuando ambos uréteres duplicados abocan en uno solo antes de llegar a la

vejiga. Esta es la forma más frecuente, y generalmente es asintomática. En la duplicación renal completa

ambos uréteres abocan por separado en la vejiga. La dilatación del hemirriñón superior suele asociarse

con RVU y/o obstrucción y displasia renal del parénquima involucrado. No así la dilatación del

hemirriñón inferior que frecuentemente se asocia con RVU y parénquima renal normalmente

desarrollado.

En este UE, podemos ver doble pelvis renal derecha continuándose con sendos uréteres, hasta unos

centímetros distal al promontorio (flecha roja), desde donde se fusionan y continúan como un único

uréter, que desemboca en la vejiga a través de un meato único.

Durante la embriogénesis, los riñones ascienden desde la pelvis hasta la fosa renal en la cavidad

retroperitoneal. Cuando esta migración no se produce correctamente, el riñón queda alojado en la zona

pélvica dando lugar a una ectopia renal. Raramente puede aparecer alojado en el tórax. Se trata de

riñones generalmente más pequeños, hipofuncionantes y que asocian con frecuencia otras



complicaciones como RVU, obstrucciones ureterales o anomalías genitales. La ectopia puede ser simple

o cruzada, en función de si el riñón ectópico esté alojado en el mismo lado que su origen o en el lado

contralateral, respectivamente.

Asociado a una ectopia renal cruzada, se pueden dar anomalías de fusión variadas: en L, en torta, en

disco, etc., que no tienen mayor trascendencia, salvo el hallazgo palpatorio, dilucidado por los medios

de imagen. El riñón en herradura es la anomalía de fusión más frecuentemente hallada. Se trata de una

ectopia renal bilateral con fusión de uno de los polos de ambos riñones en la línea media, dando el

aspecto macroscópico de herradura. Frecuentemente aparecen asociados a esta patología un RVU,

anomalías vasculares renales o estenosis ureterales. Además, el riñón en herradura aparece con

frecuencia asociado a cromosomopatías, particularmente al síndrome de Turner.

En la placa del UE se observa la imagen típica del riñón en herradura, en un paciente adulto donde

ambos sistemas pieloureterales se dirigen en dirección oblicua hacia abajo y hacia adentro, y

directamente hacia adelante, induciendo la sospecha de riñón en herradura que se confirma por la

unión en la línea media de ambos polos inferiores.



El ureterocele puede definirse como una dilatación quística de la porción distal del uréter. Se produce

por una estenosis del orificio ureteral, de probable origen congénito, con dilatación quística secundaria

del extremo inferior del uréter, que sobresale en la luz vesical con una típica forma de “cabeza de

cobra”, debido a que su cabeza queda delineada por el medio de contraste, puede observarse un fino

halo radiotransparente en la vejiga y en la luz del ureterocele.

En la figura de la izquierda vemos un UE con riñón izquierdo normal y dilatación uretropielocalicial

izquierda. El extremo distal del uréter izquierdo se sigue hasta el interior de vejiga. En las imágenes de la

derecha se focaliza la imagen, pre y post miccional, en esta última con la típica imagen en “cabeza de

cobra”

Bibliografía:

Leire Madariaga Domínguez, Flor Ángel Ordóñez Álvarez, “Manejo de la anomalías renales y del tracto

urinario detectadas por ecografía prenatal. Uropatías obstructivas”. AEPED.

Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_cakut_0.pdf

5.3 UROPATÍA OBSTRUCTIVA.

En un sentido amplio, incluye cualquier alteración del transporte de orina entre las papilas y el meato

uretral. Constituye un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico debido a la formidable variedad de

causas (congénita, inflamatoria, neoplásica, idiopática, litiásica, iatrogénica, postraumática, etc.) así

como sus diferente y múltiples localizaciones posibles.

La obstrucción puede generar dolor intolerable, predispone a la infección y la litiasis y constituye una de

las pocas causas reversibles que pueden conducir a insuficiencia renal, por ello, el diagnóstico temprano

y el tratamiento oportuno resultan imperativos. Suele acompañarse de dilatación de la vía urinaria

llamada “hidronefrosis”, que es la masa abdominal más frecuente en neonatos.

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_cakut_0.pdf



Figura del libro de Netter

5.3.1 LITIASIS RENOURETERAL. La litiasis renal es una enfermedad frecuente, siendo la obstrucción ureteral aguda la causa de consulta

de primera vez, manifestada como cólico renoureteral.

La urografía excretora en nuestro medio es el principal estudio de imagen para la valoración del

paciente con cólico renoureteral. Cerca de 90% de los litos son radiopacos, lo que favorece su

visualización en una radiografía directa de árbol urinario.

Composición Frecuencia Opacidad en Rx Densidad en TC Factores asociados

Oxalato de Ca 40-60% Radiopacos 1700-2800 UH Desórdenes metabólicos

(hipercalciuria, hiperoxaluria)

Hidroxiapatita 20-60% Radiopacos 1200-1600 UH Sin alteraciones

Brushita 2-4% Radiopacos 1700-2800 UH …

Acido úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 UH Hiperuricemia o hiperuricosuria

Estruvita 5-15% Radiopacos 600-900 UH Infecciones renales

Cistina 1-2,5% Mediana 600-1100 UH Cistinuria (tubulopatía hereditaria)

Radiographics 2010; 30: 603-623

En cuanto al urograma excretor, su valor no está en la identificación específica de los cálculos, ya que

por lo general éstos quedan oscurecidos por el material de contraste. Los cálculos menos densos que el

medio de contraste aparecen como un defecto de llenado y esto es particularmente útil en la evaluación

de los cálculos de cistina o de ácido úrico. Es posible determinar la posición de los cálculos en relación

con los sistemas colectores.

La urografía excretora permite evaluar la anatomía de los riñones y detectar cualquier anomalía

anatómica subyacente que predisponga la formación de cálculos. Una ventaja de la urografía excretora

es que proporciona una estimación general de la función renal en relación al tiempo y puede ayudar a

determinar la posibilidad de salvar un riñón crónicamente enfermo.



Urograma Excretor: Litiasis radiolúcida

Un empleo habitual de la urografía excretora es para la identificación de una obstrucción asociada con la

litiasis y es útil para evaluar tanto la obstrucción aguda como la crónica. Los signos clásicos de

obstrucción ureteral incluyen opacificación tardía de los sistemas colectores, nefrograma tardío o

persistente que aumenta de intensidad con el tiempo, dilatación de sistemas colectores y/o ureteres, así

como persistencia de la columna de contraste en el uréter obstruido aun después de la radiografía

postmiccional.

En 1995 Smith y cols. describieron el uso de la TC helicoidal sin contraste para la evaluación del cólico

renal. Sus ventajas sobre la urografía excretora incluyen:

1. La velocidad. 2. La ausencia de aplicación de medio de contraste y sus posibles complicaciones. 3. La detección de litos radiolúcidos. 4. La posibilidad de mostrar lesiones fuera del tracto urinario que pudieran simular clínicamente un cólico renal. Actualmente se considera la TCH como el gold standard en el diagnóstico de pacientes con cólico renal.

Es un examen de fácil realización, la adquisición de un volumen de información de todo el abdomen en

una única apnea (60 segundos), no requiere preparación, aunque es conveniente una retención de orina

de una o dos horas. No requiere la administración de contraste oral o EV, que podrían dificultar la

identificación de un cálculo o su diagnóstico diferencial. La desventaja más importante es la dosis de

radiación que recibe el paciente, ya que la posibilidad de recurrencia es alta en esta patología y es

probable que el paciente requiera nuevos exámenes o exámenes repetidos. Para subsanar este

problema se han creado protocolos de baja dosis, con similares especificidad y sensibilidad, y una

reducción de la dosis radiante de la mitad (similar a la de un urograma excretor).

Como signo directo, la visualización del cálculo, la TC puede determinar el tamaño (diámetro

transverso), número y localización con alta sensibilidad, especificidad y certeza diagnósticas, próximas al

100%. Además puede brindar información sobre su composición, según la densidad en UH.



La imagen muestra múltiples litiasis en tránsito, postlitotricia, en una reconstrucción con desplegamiento ureteral. En el cuadro comparativo, se grafica la frecuencia, apariencia radiológica, densidad en Unidades

Hounsfield (UH) y los factores etiológicos asociados con cada tipo de litiasis. Si bien la mayor proporción

corresponde a cálculos radiopacos, los de ácido úrico suelen ser radiolúcidos, y los de cistina de mediana

opacidad. Todos son hiperecogénicos y de alta densidad (aunque con amplio rango de UH) en TC.

Bibliografía:

Mayor M.C. A González-Medina, Mayor M.C. GE Sánchez-Villanueva, Utilidad de la tomografía

multicorte en la valoración del paciente con cólico renoureteral. Rev Sanid Milit Mex 2007; 61(5) Sep.-

Oct: 290-301.

Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/sanmil/sm-2007/sm075b.pdf

5.3.2 HIDRONEFROSIS PRENATAL Actualmente, la mayoría de los niños con dilataciones del sistema colector se diagnostican

prenatalmente y suelen ser neonatos completamente asintomáticos.

Todos los fetos con diámetro AP de la pelvis renal superior a 4mm y/o dilatación calicial o ureteral,

deberán ser estudiados posnatalmente. La primera exploración que deberá realizarse es una ecografía,

no antes del 7° día de vida (falsos negativos por la deshidratación fisiológica del recién nacido). El

estudio debe incluir la visualización completa de ambos riñones, medición de su longitud y el estudio de

la pelvis con vejiga llena.

Existe controversia en la literatura acerca de la pauta de seguimiento de los niños con hidronefrosis

perinatal, en la diapositiva presentamos el algoritmo adaptado por Pedrosa y cols.

En general, aunque no existe consenso en un límite establecido de dilatación, se considera que una

pelvis renal con un DAP menor de 4 y 7 mm en el segundo y tercer trimestres de gestación,

http://www.medigraphic.com/pdfs/sanmil/sm-2007/sm075b.pdf



respectivamente, sin evidencia de dilatación calicial o ureteral o signos de displasia renal u otras

anomalías, puede interpretarse como normal.

Todos los lactantes con una dilatación prenatal de la vía urinaria deben tener, al menos, una ecografía

postnatal. Aunque no existe consenso en cuanto al momento óptimo de realización del primer estudio

ecográfico, puede establecerse entre el tercer y séptimo día de vida, con vistas a evitar los falsos

negativos derivados de la situación de deshidratación relativa neonatal de las primeras horas de vida.

Como excepciones, cabe incluir casos con dilataciones bilaterales graves (DAP >15 mm), distensión

vesical o dilataciones unilaterales graves en un riñón único, donde la ecografía debe realizarse en las

primeras 24-48 horas de vida. Dos consideraciones a tener en cuenta: primera, en aquellos casos en los

que el primer estudio postnatal sea normal se recomienda repetir la ecografía a las 4-6 semanas de vida

para evitar la posibilidad de falsos negativos en el estudio inicial, incluso puede ser prudente, según

algunos autores, añadir otros dos estudios ecográficos a lo largo del primer año de vida (a los 6 y 12

meses de edad) hasta confirmar la normalización definitiva de la vía urinaria; segunda, la dilatación de la

vía urinaria puede no ser identificada en pacientes con insuficiencia renal o anuria, incluso en casos con

una grave obstrucción de la misma.

El motivo de practicar una cistouretrografía miccional es descartar la existencia de reflujo

vesicoureteral, que puede ser aislado o asociarse con otras manifestaciones tales como la estenosis

pieloureteral.

La MN es el método requerido cuando se desea evaluar de manera dinámica la calidad obstructiva o no

obstructiva de la hidronefrosis.

En los casos que interese visualizar la anatomía del sistema colector se practicará un urograma excretor.

En dicha exploración la hidronefrosis por estenosis pieloureteral y el megauréter primario son las causas

más frecuentes de hidronefrosis.

El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso anómalo de orina de la vejiga urinario al tracto

urinario superior. La presencia de RVU puede sospecharse a raíz de los hallazgos urográficos o



sonográficos (dilatación pieloureteral, estrías piélicas, pielonefritis crónica) pero es importante destacar

que un estudio normal no descarta la existencia de RVU. La cistouretrografía retrógrada es el método

diagnóstico de elección.

El cuadro reproduce la Clasificación internacional de grados de RVU:

Grado Hallazgos Rx

I Uréter exclusivamente.

II Uréter, pelvis renal y cálices; sin dilatación; fórnices caliciales normales.

III Ligera tortuosidad y dilatación del uréter y ligera dilatación de la pelvis

renal; mínimo redondeamiento del fórnix.

IV Moderada tortuosidad y dilatación del uréter y moderada dilatación de la

pelvis renal; se mantienen las impresiones papilares en la mayoría de los

cálices.

V Importante tortuosidad y dilatación del uréter, importante dilatación de la

pelvis y cálices renales; abombamiento de la mayoría de los fórnices

caliciales.

Esquema de Radiopaedia.org por el Dr. Matt Skalsky. A la derecha, CUM en un paciente de 18 meses con

RVU de grado V.

Bibliografía:

Leire Madariaga Domínguez, Flor Ángel Ordóñez Álvarez, “Manejo de la anomalías renales y del tracto

urinario detectadas por ecografía prenatal. Uropatías obstructivas”. AEPED.

Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_cakut_0.pdf

5.4 MASA RENAL

Se considera como masa renal a toda lesión ocupante de espacio en el parénquima renal o en el sistema

colector alto, con independencia de su tamaño o etiología. Su presentación varía desde lesiones focales

hasta a lesiones infiltrativas difusas de todo el riñón. Es posible clasificarlas de distintas formas, en

función de su contenido quístico o sólido, de su localización en el parénquima renal o en el sistema

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_cakut_0.pdf



colector o de su etiología tumoral, inflamatoria, traumática o congénita; finalmente, pueden ser uni o

bilaterales.

La utilización masiva de la ecografía y la TC en pacientes con presunta afección abdominal, ya sea de

origen renal o no, ha supuesto un enorme avance, fundamentalmente en la detección de las masas

renales. En la actualidad ha aumentado de forma notable la detección de carcinomas de células renales

en estadíos precoces.

El quiste simple es la lesión renal más frecuente, pero el principal problema se plantea cuando

encontramos una lesión focal sólida renal. Éstas pueden ser de origen tumoral, inflamatorio o vascular.

La caracterización de las mismas es importante de cara a su manejo, para elegir un tratamiento agresivo,

generalmente quirúrgico, o una opción más conservadora.

La ecografía es muy útil para una primera aproximación en la caracterización de lesiones renales, ya que

permite diferenciar con alta fiabilidad las lesiones quísticas de las sólidas.

5.4.1 QUISTES. La alta prevalencia de quistes en la población general, frente a un 10% de CCR con componente quístico,

hacen necesario catalogar estas lesiones como quirúrgicas o no quirúrgicas. Se han hecho múltiples

intentos para clasificar las lesiones quísticas. Los quistes renales pueden ser únicos o múltiples,

corticales o medulares, congénitos o adquiridos e incluso existen lesiones quísticas de comportamiento

maligno. Bosniak y cols establecieron una clasificación en 1986, basada en las características ecográficas

y tomográficas de las lesiones con el objetivo de introducir un vocabulario común y diferenciar entre

quistes benignos y malignos.

Clasificación Descripción

I. Quistes Simples Homogéneos, con paredes finas; densidad entre -10 y 10 UH; no captan

II. Quistes mínimamente

complicados

Contenido denso homogéneo; algún tabique o calcificación fina (si la calcificación o los

tabiques captantes son algo más gruesos, requieren seguimiento: quistes IIf)

III. Lesiones quísticas

complicadas

Presentan engrosamientos murales irregulares, heterogéneos y captantes. Son malignas

en un 50%

IV. Carcinomas quísticos Márgenes y nodularidad muy grosera e irregular. Predomina el componente sólido.

Malignos al 100%



Disponible en Radiopaedia.org, por el Dr. Matt Skalsky Bosniak I:

Bosniak I: quiste simple no complicado, constituyen un hallazgo incidental en el 50% de los pacientes

mayores de 50 años. El diagnóstico definitivo se establece con los hallazgos ecográficos y tomográficos.

En ecografía se observan como imágenes redondeadas anecoicas de contenido homogéneo y contornos

bien definidos, finos y regulares.

Quiste renal simple. Características en ecografía

En TC sus características son:

Contornos bien definidos, con clara demarcación del parénquima renal adyacente. Paredes muy delgadas y lisas. Densidad en el rango de los líquidos (0-20 UH), homogénea, sin tabiques, calcificaciones, ni

componentes sólidos. Sin refuerzo postcontraste.

En las imágenes de tomografía vemos imágenes hipodensas focales en ambos riñones, cuya densidad de 4 UH se encuentra dentro del rango de los líquidos y no se modifica luego de la administración del contraste EV. Sus contornos son regulares y lisos evidenciando una fina pared propia, sin imágenes de tabiques en su interior.

5.4.2 CARCINOMA RENAL. El carcinoma renal es un tumor epitelial maligno con patrones morfológicos variables. No es infrecuente

que el tumor tenga más de un tipo celular, siendo el tipo predominante el que determinará la categoría

en la que se clasifica la neoplasia. El carcinoma renal convencional (CCR o de células claras) representa

más del 85% de todas las neoplasias renales del adulto, el 10% a linfoma, carcinoma de células

transicionales o metástasis y el 5% a tumores benignos.



Representa aproximadamente el 3% de las neoplasias del adulto, y la mayor incidencia se observa entre

los 50 y los 60 años.

La tríada clásica de Guyon (hematuria, dolor en flanco y masa palpable), se presenta en menos del 10%

de las ocasiones. Su presencia indica enfermedad avanzada, descubriéndose metástasis en el 47% de los

casos.

En las últimas dos décadas esta última clasificación ha sufrido varias modificaciones por la American

Joint Comisión on Cancer (AJCC) y la UICC. En el año 2002 se estableció la 6ª revisión de la TNM, hizo

una subestadificación del tumor primario T1 en T1a (tumor de 4 cm. o menos) y T1b (tumor de más de 4

cm. pero menor de 7 cm). La clasificación clínica del tumor primario en T2 (tumor de diámetro máximo

mayor de 7 cm., limitado al riñón), T3 (tumor que se extiende a las venas principales o invade la glándula

suprarrenal o los tejidos perirrenales, pero sin atravesar la fascia de Gerota) y T4 (tumor que atraviesa la

fascia de Gerota), no sufrió variación. En pacientes con tumores T1a se les puede preservar el órgano,

no siendo recomendable esta actuación en tumores T1b cuando el riñón contralateral funciona

correctamente

Tx No se puede evaluar

T0 No hay evidencia de tumor primario

T1 Diámetro máximo < 7 cm

T1a < 4 cm

T1b > 4 cm < 7 cm

T2 Diámetro máximo > 7 cm limitado al riñón

T3 Extensión a venas, glándula suprarrenal o tejidos perirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota.

T3a Invasión de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal.

T3b Invasión de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma

T3c Invasión de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma

T4 Invasión más allá de la fascia de Gerota



HALLAZGOS EN TC:

Los tumores sólidos suelen ser hipervascularizados, refuerzan con el contraste aunque sin llegar a medir

lo que el parénquima renal normal, sin embargo, una pequeña proporción son hipovasculares.

El refuerzo es heterogéneo por necrosis y hemorragia.

Los carcinomas quísticos suelen presentar múltiples tabiques gruesos (> 2mm) a veces con

calcificaciones y engrosamiento irregular o nodular.

PARA RECORDAR:

La cirugía es el único tratamiento curativo.

La extensión del tumor en el momento del diagnóstico es el factor más importante para el

pronóstico.

5.4.3 MASA RENAL PEQUEÑA (MRP). La ecografía es habitualmente la modalidad de imagen en la que se detectan estas lesiones; pero su

caracterización requiere estudiarlas con TC y RM.

Toda lesión renal sólida que capte contraste debe ser considerada maligna (CCR) hasta que se

demuestre lo contrario. Este realce se valora en la fase parenquimatosa. Se considera que una lesión

realza tras la administración de contraste cuando su atenuación aumenta más de 20 UH. Si la atenuación

aumenta entre 10-20 UH se considera indeterminado, por lo que se deben debe ser evaluada por otro

método de imagen.

Radiology Vol. 244, No. 2: 494-504 (a) sin contraste, (b) la fase del parénquima, y (c) las imágenes de TC transversales fase excretora obtenidos en un hombre de 48 años de edad, con CCR de células claras. Para evaluar el grado de realce, los lectores utilizan la evaluación visual dentro de la masa para evaluar imágenes de fase del parénquima renal para seleccionar el área que parecía demostrar el mayor grado de realce. Correspondientes regiones de interés fueron colocados en esta zona (1), así como en la corteza renal adyacente (2) y la aorta (3).



Un realce intenso es típico del CCR tipo células claras y del oncocitoma, siendo indistinguibles entre sí

por técnicas de imagen.

Si el realce es moderado puede tratarse de un AML o CCR cromófobo.

El CCR papilar es hipovascular, por lo que puede pasar inadvertido en la fase corticomedular,

presentando un realce escaso y homogéneo.

Lo más importante ante una lesión sólida renal es determinar si su tratamiento debe ser o no quirúrgico.

Las características radiológicas que más nos van a ayudar para caracterizar la naturaleza de una lesión

sólida son: composición, realce y patrón de crecimiento.

- TC:

Se debe realizar siempre un estudio sin contraste para evaluar la densidad de la lesión respecto al resto

del parénquima renal sano, y para poder cuantificar el realce de la misma tras la administración de

contraste intravenoso.

Además se realizan dos fases en el estudio con contraste, una corticomedular (30-40 segundos) y otra

nefrográfica (80-100 segundos). La primera nos permite diferenciar las lesiones pseudotumorales y la

segunda aumenta la sensibilidad para el diagnóstico de tumores hipovasculares.

Se puede añadir una última fase de eliminación a los 3-5 minutos, con el fin de visualizar el sistema

excretor.

Para una correcta evaluación de la densidad de las lesiones hay que medir esa densidad en UH.

Realce:

Toda lesión renal sólida que capte contraste debe ser considerada maligna (CCR) hasta que se

demuestre lo contrario. Este relace se valora en la fase parenquimatosa. Se considera que una lesión

realza tras la administración de contraste cuando su atenuación aumenta más de 20 UH. Si la atenuación

aumenta entre 10-20 UH se considera indeterminado, por lo que se deben debe ser evaluada por otro

método de imagen.

Un realce intenso es típico del CCR tipo células claras y del oncocitoma, siendo indistinguibles entre sí

por técnicas de imagen.

Si el realce es moderado puede tratarse de un AML o CCR cromófobo.

El CCR papilar es hipovascular, por lo que puede pasar inadvertido en la fase corticomedular,

presentando un realce escaso y homogéneo.

5.4.4 ANGIOMIOLIPOMA

Lesión de origen mesenquimal formada por músculo, grasa y vasos. Requiere una especial atención por

su alta prevalencia en la población general y la posibilidad de un diagnóstico certero sin recurrir a

métodos invasivos. Comparten patrón ecográfico con 1/3 de los CCR, por lo que cualquier masa

hiperecogénica debe ser evaluada con TC o RM con secuencias específicas (con saturación de grasas; en

fase y fuera de fase), para demostrar o excluir la presencia de grasa.

Esta característica debe ser analizada en el estudio sin contraste.



La existencia de grasa macroscópica en una lesión sólida renal es casi diagnóstica de AML (aunque el

CCR puede contener grasa, es más frecuente que se trate de un AML). En cambio, si la lesión además de

tejido graso contiene calcio, debemos pensar primero en un CCR, ya que el angiomiolipoma rara vez

calcifica. El tejido graso tiene una atenuación baja en TC, es hiperintenso en secuencias potenciadas en

T1 y T2 y pierde señal en las de supresión grasa. Para el estudio del AML con tejido graso microscópico

debemos utilizar las secuencias de IRM fase-fase opuesta, en las que el tejido graso cae de señal en la

fase opuesta.

Radiology 2005; 236: 441-450. En la imagen se observa una masa en el riñón derecho, hallazgo incidental, que refuerza con contraste. La medición de la densidad en las zonas más hipoecoicas arrojó -30 UH, confirmando la presencia de grasa en un angiolipoma.

Bibliografía: http://www.seram2008.com/modules.php?name=posters&d_op=diapositivas&file=diapositivas&idpape

r=1812&forpubli=&idsection=2

6. SÍNTESIS. La radiografía directa (rayos x) y la ecografía (ultrasonido) suelen ser los métodos con los que

se inicia el algoritmo diagnóstico de los pacientes con clínica de patología del aparato urinario.

En el diagnóstico de litiasis renoureteral, los métodos combinados, alcanzan una especificidad

de 92 % y sensibilidad de 77 %.

En la uropatía obstructiva:

o Si se sospecha litiasis, el gold standard es la TCMD sin contraste. Para el seguimiento

de los pacientes está indicado el UE.

o En pediatría, si se sospecha RVU, el gold standard es la CUGM, para determinar el

grado del reflujo. Para evaluar la función renal está indicada la medicina nuclear.

Masas renales:

o Ante el hallazgo incidental de una masa renal de menos de 4 cm, la ecografía permitirá

establecer su naturaleza quística o sólida; para conocer su composición (p. e.: en el

angiomiolipoma la presencia de tejido adiposo) y su comportamiento con contraste

para definir conducta, está indicada la TC y en caso de contraindicaciones la RM.

o En masas sólidas con un diámetro mayor de 4 cm, evaluar con TC o RM con contraste

para definir las relaciones con las estructuras vecinas y eventualmente estadificación

de un tumor maligno.

http://www.seram2008.com/modules.php?name=posters&d_op=diapositivas&file=diapositivas&idpaper=1812&forpubli=&idsection=2

http://www.seram2008.com/modules.php?name=posters&d_op=diapositivas&file=diapositivas&idpaper=1812&forpubli=&idsection=2



7. RECURSOS.

PARA SABER MÁS: Stuart G. Silverman et al. Management of the Incidental Renal Mass. Radiology 2008, Vol. 249: N

1; 16 - 31

Utilidad de la tomografía multicorte en la valoración del paciente con cólico renoureteral. Rev Sanid

Milit Mex 2007; 61(5): 290-301.

Ros Mendoza, Luis H., Ros, Pablo R. Avances en Diagnóstico por Imágenes: Retroperitoneo y

Páncreas. Ediciones Journal.

YouTube. TC de Abdomen: Retroperitoneo. Dr. Pablo Sidelski

An Introduction to Genitourinary Radiology University of Virginia Health Sciences Center

Department of Radiology.

Pinterest. Mi Aula de Radiología. Diagnóstico en Aparato Urinario.

BIBLIOGRAFÍA:

TB Möller, Parámetros Normales en Rx, 2ª Edición, Marbán, 1998, Madrid, España.

TB Möller y E Reif, Atlas de bolsillo de Anatomía Radiológica, 3ª Edición, Editorial Médica Panamericana, 2011, Madrid, España.

CS Pedrosa, R Casanova y cols. Diagnóstico por Imagen. Vol. II: Aparato Genitourinario. Mama. Radiología Endócrina. 2ª Edición. McGraw-Hill. Panamericana. 1986. Madrid, España.

Avances en Diagnóstico. Retroperitoneo y páncreas. Luis H. Ros Mendoza, Pablo Ros. Ediciones Journal.2011, CABA, Argentina.

Netter. Introducción al Diagnóstico por Imágenes. Larry R. Cochard y cols. Ediciones Journal. 2014, Buenos Aires, Argentina.

8. EVALUACIÓN. Enlace a las actividades (eXe learning):

http://auladeradiologia.webcindario.com/Aparato-Urinario/

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https://www.med-ed.virginia.edu/Courses/rad/gu/index.html

https://www.med-ed.virginia.edu/Courses/rad/gu/index.html

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Diagnostico por Imagenes - Aparato Urinario

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