Diagnostico Diferencial Del Dolor Abdominal

7/24/2019 Diagnostico Diferencial Del Dolor Abdominal

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL

Dr. Patricio Ortiz Ruiz

CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DEL DOLOR

GeneralidadesEl dolor abdominal es manifestacin frecuente en las afecciones abdominales, y sus

caractersticas semiolgicas pueden orientar al origen del mismo. Se describe las caractersticas

semiolgicas del dolor abdominal en patologa prevalente o de consulta habitual.

El dolor es una manifestacin frecuente e importante en afecciones abdominales,

originadas en rganos abdominales o en otras estructuras abdominales como la pared (herpes

zoster, contusiones) o estructuras vasculares (trombosis mesentrica, aneurismas).El dolor abdominal puede tambin originarse en afecciones torcicas (infarto del

miocardio, neumona basal), ginecolgicas (anexitis), metablicas (porfiria aguda), del sistema

nervioso central (tabes dorsal) y enfermedades sistmicas (fiebre tifodea) etc.

En el estudio clnico del dolor abdominal se debe considerar su localizacin, irradiacin,carcter o tipo, factores desencadenantes y agravantes, factores que lo hacen ceder, formade comienzo, evolucin en el tiempo e intensidad. A estas caractersticas se debe agregarelementos del examen fsico, el que puede ser absolutamente normal o mostrar hallazgos queorienten a la etiologa del dolor.

El dolor, cuando es caracterstico, puede ser fuertemente orientador para realizar el

diagnstico, lo que es importante cuando es necesario adoptar una conducta teraputica de

urgencia. Este anlisis del dolor no se puede efectuar con xito en todos los casos, pero siempre

se debe intentar para reducir la demora en hacer el diagnstico, la solicitud de exmenes

innecesarios y adoptar conductas teraputicas oportunas.

LocalizacinEl dolor puede ser bien localizado (en una de las nueve zonas topogrficas abdominales),

o difuso.La localizacin puede indicar afeccin del rgano que se ubica en esa zona (como es el

caso del dolor epigstrico que se presenta en lcera pptica gastroduodenal), pero tambin puede

corresponder a un dolor irradiado (como es el caso del dolor epigstrico al inicio de una

apendicitis aguda o el dolor epigstrico producido por un infarto del miocardio).

El cambio paulatino del dolor epigstrico bien localizado a un dolor menos localizado, en

una lcera pptica gastroduodenal ya diagnosticada, puede indicar que se est desarrollando

alguna complicacin de la enfermedad (como la penetracin).El dolor originado en una vscera suele localizarse inicialmente en la lnea madia

abdominal. El dolor abdominal parietal se ubica sobre el sitio afectado

Irradiacin y migracinDolores abdominales como el clico biliar, apendicitis aguda, pancreatitis aguda y clico

ureteral, pueden presentar irradiaciones o migraciones caractersticas, las que ayudan aldiagnstico.


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CarcterEl dolor abdominal puede ser descrito por el paciente como constrictivo o apretn,

punzante o puntada, quemante o ardor, clico o retortijn, sordo, de hambre o vacuidad

epigstrica o terebrante. Para valorar el carcter o tipo del dolor nos encontramos con laslimitaciones de la comunicacin con el paciente que est determinada por su educacin y por las

acepciones dadas a diferentes trminos en determinadas culturas o grupos de poblacin. Laslimitaciones de la comunicacin son vlidas, tanto para el paciente como para el mdico. Al

interrogar por el carcter del dolor es conveniente hacer la pregunta en forma abierta, sin sugerir

ningn tipo de dolor o ayudar al paciente indicndole varios tipos diferentes. Con alguna

frecuencia el paciente no puede caracterizar bien el dolor que presenta, o a veces, simplemente

repetir alguno de los tipos que le menciona su mdico.

Factores agravantes, desencadenantes y los que hacen ceder el dolorEs importante la relacin del dolor abdominal con las funciones fisiolgicas y los

sntomas asociados, los que pueden desencadenar, preceder, exacerbar, acompaar, proseguir ohacer ceder un dolor.

Siempre se debe interrogar sobre su relacin con las comidas; por ejemplo, si es o no

modificado por la ingesta de alimentos; si aparece inmediatamente o tardamente (despus de una

hora) en relacin con la ingesta de alimentos.Es importante su relacin con las alteraciones del trnsito intestinal, ya sea con diarrea,

constipacin o ausencia de trnsito intestinal.Tambin es importante su relacin con la presencia de vmitos (si lo hacen ceder o lo

aumentan). La modificacin del dolor por el esfuerzo, inspiracin, tos y diuresis tambin es

importante. Los factores que aumentan o hacen ceder un dolor con frecuencia se relacionan; por

ejemplo, la ingesta alimentaria hace ceder el dolor en la lcera duodenal no complicada y el

ayuno lo desencadena o aumenta; el calor hace ceder el dolor del clico nefrtico y de laenterocolitis aguda y el fro los aumenta.

Forma de comienzoEl dolor abdominal puede ser de comienzo sbito y de gran intensidad desde su aparicin,

como en el caso de la perforacin de una vscera hueca, aneurisma disecante de la aorta

abdominal o ruptura de un embarazo tubario. El comienzo tambin puede ser gradual, inicindose

como un malestar vago hasta alcanzar su mxima intensidad en minutos u horas, como es el caso

de la pancreatitis aguda, clico biliar, clico ureteral y lcera pptica.

Evolucin en el tiempo

El dolor puede ser agudo o crnico.


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IntensidadEs de utilidad determinar si un dolor es leve, moderado o muy intenso. Es importante

destacar la tolerancia al dolor, es individual por lo que la apreciacin de la intensidad es difcil de

evaluar y su valor es relativo. Pese a esto, se puede considerar que un dolor es de granintensidad si presenta algunas de las siguientes caractersticas: interfiere con las actividades

habituales del paciente, no cede con el uso de analgsicos comunes, obliga a la consulta mdicade urgencia y al uso de analgsicos inyectables, se acompaa de sudoracin fra, palpitaciones y

respiracin superficial. Si no se acompaa de estas caractersticas, el dolor puede ser de

intensidad moderada o simplemente estar en presencia de un paciente con gran tolerancia al

dolor.

El dolor es muy intenso, independiente de la tolerancia individual, en las afecciones quese acompaan de irritacin peritoneal generalizada, por ejemplo: peritonitis, ruptura de vscera

hueca, aneurisma disecante de la aorta abdominal y ruptura de embarazo tubario.

Examen fsico

La actitud del paciente, su posicin, presencia de fiebre y respiracin superficial, son

elementos del examen fsico general que pueden ser de valor en la orientacin diagnstica. El

examen fsico de abdomen aporta hallazgos a la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin,algunos de los cules son determinantes en el diagnstico diferencial de las afecciones que cursan

con dolor abdominal.

InspeccinLos movimientos respiratorios son fundamentalmente abdominales en el varn, a

diferencia de la mujer donde son fundamentalmente torcicos. Una respiracin

predominantemente torcica , superficial y rpida en el varn con dolor abdominal puede

corresponder a una maniobra para disminuir al mximo la movilidad abdominal. Esto esespecialmente llamativo en los cuadros que cursan con irritacin peritoneal.La forma del abdomen en un sujeto recostado es ligeramente excavada en epigastrio y

algo prominente en la regin umbilical. En un paciente de contextura normal, el abdomen

puede apreciarse excavado en su totalidad en presencia de intensa contractura de la

musculatura de la pared abdominal. Este hallazgo tambin corresponde a la irritacin

peritoneal y acompaa a la alteracin ya descrita en la respiracin.

El hallazgo de coloracin azulada rodeando al ombligo se denomina Signo de Cullenyrepresenta una manifestacin de hemorragia en la cavidad peritoneal.

PalpacinLa palpacin abdominal superficial puede evidenciar gran aumento de la tensin de la

pared. Este hallazgo se denomina abdomen en tabla, acompaa al abdomen excavadoy es caracterstico de la irritacin peritoneal.

La palpacin abdominal profunda puede ser dolorosa e indicar el origen probable del

dolor si se efecta maniobras especficas:

Signo de MacBurney: dolor a la palpacin profunda en el punto de MacBurney,correspondiente a la unin de los dos tercios internos con el tercio externo de una lnea

imaginaria que une el ombligo con la espina iliaca antero superior.

Signo del Psoas: dolor en la fosa iliaca derecha al pedirle al paciente recostado quelevante la extremidad inferior derecha contra presin ejercida sobre la misma. Tambin se

puede obtener abduciendo pasivamente la misma extremidad con la rodilla flectada.


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Signo de Rowsig: dolor en la fosa iliaca derecha al presionar el hemiabdomenizquierdo.

Signo de Murphy: dolor a la palpacin del punto cstico, en la unin del reborde costalcon el extremo externo del recto anterior, enganchando el reborde costal y pidindole alpaciente que respire profundamente. El signo se considera positivo cuando el dolor

detiene la inspiracin (tope inspiratorio).Signo de Mayo-Robson: dolor a la puo percusin en el ngulo costo vertebralizquierdo.

Signo de Blumberg: dolor a la palpacin profunda en cualquier punto del abdomen,significativamente mayor al retirar los dedos en forma brusca. Esta respuesta se produce

al juntar primero y luego separar el peritoneo visceral y el parietal, cuando ambos seencuentran inflamados.

Todas las maniobras descritas deben ser efectuadas al final del examen abdominal para evitar

que se contracture el abdomen en respuesta al dolor, impidiendo el resto del examen. Tampocoes necesario efectuar todas las maniobras que evidencian el mismo hallazgo, salvo que exista

dudas en alguno de ellos.

AuscultacinEl aumento significativo de los ruidos hidroareos se presentar en los cuadros en que est

aumentado el peristaltismo abdominal. Si junto a lo anterior, tu timbre es alto, puedecorresponder a los movimientos peristlticos aumentados en las etapas iniciales de una

obstruccin intestinal, en el segmento intestinal proximal a la misma (peristaltismo de lucha).

La ausencia de ruidos hidroareos en un paciente con gran dolor abdominal,

habitualmente corresponde a la presencia de irritacin peritoneal.

AFECCIONES QUE CURSAN CON DOLOR ABDOMINAL CARACTERISTICO

1.- Abdomen agudo quirrgico obligado

1.1.- Ruptura de vscera hueca; Aneurisma disecante de la aorta abdominal; Ruptura deembarazo tubario:Dolor abdominal intenso, de comienzo abrupto, acompaado de palidez, taquicardia,

taquipnea superficial y respiracin predominantemente torcica en el varn. Signos de

irritacin peritoneal: abdomen excavado, abdomen en tabla. Ausencia de ruidoshidroareos y signo de Blumberg positivo o la presencia de signo de Cullen

(hemoperitoneo).

1.2.- Apendicitis aguda:Dolor abdominal de moderada intensidad, de comienzo insidioso, localizado inicialmente

en el epigastrio, migrando posteriormente a la fosa ilaca derecha. Se acompaa de

diferencia mayor a un grado entre la temperatura rectal y axilar. El examen abdominal

suele mostrar evidencia de irritacin peritoneal visceral en fosa ilaca derecha con signos

de MacBurney, Rowsig y del Psoas presentes. El tacto rectal muestra dolor a la palpacindel fondo de saco de Douglas.


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1.3.- Obstruccin intestinal:Dolor abdominal clico, habitualmente de comienzo insidioso, sin localizacin precisa. Elexamen abdominal puede evidenciar movimientos peristlticos visibles, distensin

abdominal y aumento inicial de los ruidos hidroareos, los que se auscultan de mayorintensidad y timbre alto en el segmento proximal a la obstruccin. Posteriormente,

ausencia de ruidos hidroareos. El cuadro se acompaa de ausencia de trnsito intestinaly eliminacin de gases por el recto. Puede acompaarse de vmitos de retencin,

porrceos o fecalodeos.

1.4.- Anexitis aguda:Dolor punzante o clico localizado en el hipogastrio con dolor preciso en esa zona a lapalpacin profunda. Puede coincidir con el perodo menstrual o no.

1.5.- Colangitis:Presenta la Trada de Charcot: dolor clico en cuadrante superior derecho, ictericiaobstructiva y fiebre hctica acompaada de calofros.

2.- Abdomen agudo quirrgico electivo

2.1.- Colelitiasis sintomtica:Clico biliar: dolor abdominal clico, intenso, de comienzo insidioso en epigastrioirradiado al hipocondrio derecho y al dorso del mismo lado. Se acompaa de vmitos

biliosos que no hacen ceder el dolor, aumenta a la inspiracin profunda (tope

inspiratorio) y con la tos. Al examen abdominal presenta el signo de Murphy positivo.

La ingesta de grasas como factor desencadenante o agravante del clico biliar es

inespecfico.

2.2.- Pancreatitis aguda:Dolor abdominal intenso, de comienzo insidioso, constrictivo, localizado en todo el

hemiabdomen superior e irradiado al dorso hacia el ngulo costovertebral izquierdo. Se

acompaa de vmitos profusos que aumentan el dolor. En la pancreatitis

necrohemorrgica pueden aparecer signos de irritacin peritoneal y de hemoperitoneo.

2.3.- Coledocolitiasis:Dolor abdominal intenso, de comienzo insidioso, clico, localizado en cuadrante superiorderecho, acompaado de vmitos biliosos que no hacen ceder el dolor, ictericia, coluria y

acolia.

2.4.- Diverticulitis:Dolor abdominal intenso de comienzo insidioso, puede tener diferentes localizaciones y

signos de irritacin peritoneal.

2.5.-Isquemia intestinal:Dolor periumbilical, severo, sin resistencia muscular ni signo de Blumberg. De instalacin

brusca al ser consecuencia de embola y gradual si corresponde a trombosis o isquemia intestinal

no-oclusiva. Es ms frecuente en pacientes mayores con afecciones cardiovasculares conocidas y

puede acompaarse de Hematoquezia con o sin diarrea


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2.6.- Urolitiasis:El clico nefrtico, dolor producido por la litiasis ureteral es intenso, se ubica inicialmente

en la fosa renal del lado afectado, de carcter sordo, luego se puede irradiar a epigastrio,hemiabdomen izquierdo o derecho dependiendo del urter afectado, en el varn se puede

irradiar al testculo y en las mujeres a los labios mayores. A diferencia de otros cuadrosde dolor abdominal intensos, el clico nefrtico se acompaa de gran inquietud motora; el

paciente no puede estar quieto. El abdomen se presenta muy tenso. A diferencia de los

cuadros que cursan con irritacin peritoneal y que se presentan excavados, en este caso el

abdomen est distendido. Puede acompaarse de vmitos, los que muchas veces

coinciden con los momentos de dolor ms intenso. En algunos casos puede aparecerhematuria macroscpica.

3.- Abdomen agudo no quirrgico

3.1.- Enterocolitis aguda:Dolor abdominal tipo clico, de intensidad variable, comienzo insidioso, acompaado de

diarrea y vmitos cuando se acompaa de gastritis aguda. El examen abdominal

evidencia aumento importante de los ruidos hidroareos, sin cambios en el timbre y sinsignos de irritacin peritoneal.

3.2.- Gastropata aguda por alcohol o por antiinflamatorios no esteroidales:Dolor epigstrico, de carcter mal definido, acompaado de vmitos que hacen ceder el

dolor en forma inmediata, pero slo por algunos minutos.

3.3.- Porfiria aguda intermitente:Dolor clico intenso en crisis agudas recurrentes, localizado o difuso asociado aconstipacin, vmitos frecuentes, alteraciones neuropsiquitricas, taquicardia,

hipertensin y orina que adquiere un color rojo oscuro al ser expuesta a la luz. No hay

signos de irritacin peritoneal.

4.- Dolor abdominal crnico

4.1.- Ulcera pptica no complicada:Se manifiesta por el Sndrome ulceroso caracterizado por dolor abdominal decaractersticas altamente especficas pero baja sensibilidad. El dolor es epigstrico bien

localizado, tanto que el paciente puede ubicarlo con dos dedos. Su carcter ms frecuentees el de hambre, o vaco epigstrico. Tambin puede ser referido como constrictivo o

ardor. Nunca corresponde a retortijn o clico. Presenta un ritmo horario caracterstico:

mayor inmediatamente antes de la ingesta alimentaria y despus de una hora de la misma.

Tambin aumenta en las primeras horas de la madrugada (24 a 02 h), pudiendo incluso

despertar al paciente. Est ausente en las primeras horas de la maana (08 h). Cede con

la ingesta alimentaria y es desencadenado por el ayuno. Puede acompaarse de vmitos,

los que generalmente hacen ceder el dolor en forma inmediata, aunque parcial.

Prcticamente todas las afecciones mencionadas pueden manifestarse de forma diferente a la

descrita a excepcin de los cuadros clnicos de comienzo sbito que cursan con signos de


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irritacin peritoneal. Afecciones potencialmente graves y que requieren decisiones teraputicas

rpidas como la pancreatitis y la apendicitis pueden dar manifestaciones notoriamente diferentesa las descritas (por ejemplo: la apendicitis retrocecal ascendente).

No es un error recurrir, en ciertos casos, a la laparotoma exploradora como herramientadiagnstica. Esta conducta siempre resulta menos daina que una observacin, que al dilatarse

ponga en peligro la vida del paciente.

AFECCIONES QUE NO CURSAN CON DOLOR DE CARACTERSTICASSEMIOLGICAS PRECISAS

Hepatitis aguda Cncer gstricoCncer de pncreas Cncer vesicular

Cncer de tubo digestivo bajo Apendicitis retrocecal ascendente

Pancreatitis crnica Colelitiasis asintomtica

Enfermedad inflamatoria intestinal Cetoacidosis diabticaTrastornos digestivos funcionales * Sindrome urmico

En los Trastornos digestivos funcionales que cursan con dolor abdominal, este ltimo no

presenta caractersticas semiolgicas precisas, sin embargo, la Dispepsia Funcional y la ColopataFuncional, dos de los trastornos digestivos ms frecuentes, poseen criterios diagnsticos

especficos:

Dispepsia Funcional:Dolor o malestar epigstrico persistente o recurrente durante doce semanas en el ltimo

ao, las que no necesitan ser consecutivas, sin evidencia de afeccin orgnica (lcera

gastroduodenal, esofagitis o cncer gstrico). No se alivia al defecar ni se asocia a cambios en el

trnsito intestinal o caractersticas de las deposiciones.Colopata Funcional (sndrome de Intestino Irritable):

Dolor o malestar abdominal persistente o recurrente durante doce semanas en el ltimo

ao, las que no necesitan ser consecutivas, sin evidencia de afeccin orgnica (Parasitosis

intestinal, Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Cncer de Colon). Cede al defecar y/o se asocia

a cambio en la frecuencia de las deposiciones o forma de las mismas (acintadas, caprinas).

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