DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de la COJERA en PEDIATRIAla COJERA en PEDIATRIACASO CLINICO: Varón de

4 años con cojera

ANAMNESIS

• INICIO: brusco (traumatismo) ; gradual (infec) ; lento (neos, inflamación, mecánico)

• DURACION

• LOCALIZACION

• F. CONTRIBUYENTES: reposo (inflamación) ; ejercicio (mecánico)

• CLINICA ACOMPAÑANTE: fiebre, exantema, anorexia, alt. gastrointestinal, infección.

• ACONTECIMIENTOS PRECEDENTES: traumatismo, actividad física intensa, infección, inyección intramuscular, zapatos nuevos.

• AP y FAMILIARES.

• EPISODIOS PREVIOS SIMILARES.

Anamnesis

•Hace 5 días presenta cojera progresiva Sus padres únicamente la relacionan con posible golpe al jugar con su hermana.

•Inicialmente molestias en ingle para mas tarde presentar llanto,nocturno y al movilizar la pierna.Se niega a andar.

•Cuadro catarral intercurrente y astenia con fiebre max. de 39ºC en los dos días previos junto con otalgia intensa derecha. Cuatro vómitos alimentarios en ultimas 48 horas y dolor abdominal difuso.

•No relata dolores articulares en otras localizaciones.

ANAMNESIS - Caso

• INICIO: progresivo: inicialmente molestias, después llanto e impotencia funcional. Se niega a caminar.

• DURACION: 5 días

• LOCALIZACION: muslo.

• CLINICA ACOMPAÑANTE: fiebre de 39ºC, cuadro catarral y otalgia dcha de 48 h de evolución.

• ACONTECIMIENTOS PRECEDENTES: posible traumatismo hace escasas horas.

• AP: Neumonía a los 13 meses.OMA de repetición.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• PESO

• TEMPERATURA

• E. GENERAL

- Hepatoesplenomegalia

- Adenopatías

- Exantema, púrpura ...

• E. LOCOMOTORA

- Inspección:

columna

extremidades: posición, signos de inflamación, longitud, atrofia

muscular, planta de los pies.

- Palpación: puntos dolorosos

- Movilidad activa y pasiva: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación.

T. FABERE: art. sacroilíaca

T. GALEAZZI: asimetría long. EEII o displasia caderas.

- Bipedestación: asimetría columnas y EEII.

- Marcha descalzo: antiálgica, atáxica, Trendelemburg, puntillas...

• E. NEUROLOGICA

EXPLORACIÓN FÍSICA - Caso

• PESO: 20 Kg TEMPERATURA: 39ºC

• E. GENERAL: quejoso. No lesiones cutáneas ni adenopatías.

- ORL: faringe eritematosa, tímpano derecho hiperémico y abombado.

- ACP: roncus dispersos

- Abdomen: blando y depresible. No hepatoesplenomegalia.

•E. LOCOMOTORA

- Inspección:

columna: normal.

extremidades: EID en RE, flex y abd. No signos visibles de inflamación.

No herida/punto de entrada.

Longitud y circunferencia EEII igual.

- Palpación: dolor cadera derecha.

- Movilidad activa y pasiva: dolor intenso a movilización de cadera derecha.

- Bipedestación: no asimetría columna y EEII.

-Marcha descalzo: cojera intensa; se niega a apoyar EID.

E. NEUROLOGICA: normal.

trau m áticafrac tu ras

esgu inces

distroficaE n f P e rth es

E p if io s ilis c . fe m o ra l

tum oralL e u cem ia , lin fo m asT . o se o s b e n ig n osT .o se o s m a lig n o s.

inflam atoriaS in o v it is tra n s ito riaA rtrit is c ró n ica ju v.

infecciosaa rtrit is se p ticas

o s te o m ie lit ism io s it is a g u da

C O JER A en PED IA TR IA

COJERA SEGÚN EDADCOJERA SEGÚN EDAD

1-3 años 4-10 años 11-16 años Todos

A.séptica Perthes Episiolisis A.séptica

D.cadera Sinovitis Necrosisavascular

Osteomielit

Enf.neurom ACJ Artritisgonocócica

Celulitis

Traumaoculto

Fx estrés

Discrepancdesarrollo.

Neo(leucemia)

SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA

• Causa mas frecuente de cojera en el niño.

• Incidencia: 2-8 a.

• Clínica: - 50% insidiosa, 50% aguda.

- Generalmente tras IVRS.

- Dolor en ingle y muslo, negativa a andar, restricción del movimiento ( fiebre moderada (38,5ºC)

• Dco: de EXCLUSION.

• Rx: - aumento distancia acetabulo-cabeza femoral. - posible derrame articular en ECO.

• Tto: - AINES y reposo.

- mejoría en 24-48 horas.

-seguimiento 48 h, autorresolutivo

• Incidencia de Perthes: variable... 3-10%

ENF. de PERTHES (necrosis avascular cabeza femoral)

• Edad : 4-8 años. Relación V/M 5:1

• Relación con desarrollo óseo enlentecido, niños hiperactivos y delgados o atleticos.

• Clínica: - cojera y dolor en ingle, muslo o rodilla. - limitación de la rotación, contractura y leve acortamiento.

• Dco: - 1ºas semanas: solo RNM o TAC)

- 2-3 semanas: “cáscara de huevo” a nivel subcondral.

Aplanamiento y fragmentación c. femoral.

Ensanchamiento cuello femoral.

• Dco dif: al inicio indistinguible con la sinovitis transitoria.

ARTRITIS SEPTICA

• Incidencia max. 2-6 a.

• Relación V/M 2:1

• Localizacion: s.t. en articulaciones EEII.

• Antecedente traumatico, quirurgico...

• Etiología: S.Aureus, H.influenza, Streptococos A y Neumococo(neonatos)

• Diseminación hematógena, mas rara directa o contiguidad.

• Clínica: - Afectación general del EG, fiebre elevada y síntomas constitucionales.

- Signos inflamatorios locales.

- Posición antialgica en rotación externa, flexión y abducción.

- En raros casos luxación.

• Exp. Complementarias

- HRF: Leucocitosis, desviación izquierda.

- VSG y PCR elevadas.

- Hemocultivo.

- Rx: ensanchamiento articular, “signo de obturador”, aumento de partes blandas.

- Ecografia: derrame articular.

- RNM o TAC: cuando el diagnostico es dificil.

- Tecnecio 99: aumento de captación.

- Artrocentesis: dx de confirmación. Realizar ante duda diagnostica.

Bioq: glucosa inf a 40 mg/dl)

Leucocitos: mayor de 50.000, 75-90% segmentados.

Cultivo: 30% negativo

Biopsia de liquido y cápsula

- Mantoux

- Gammagrafía ósea: hasta 20% asocia foco de osteomielitis)

• Tratamiento:

- Antibiótico: al menos 2-3 semanas

<5a: Cloxacilina +Cefotaxima

>5a: Cloxacilina

- Quirúrgico: Artrotomía con drenaje.

!! URGENCIA QUIRURGICA!!

Daños óseos irreversibles en 24 horas

EPIFISIOLISIS CABEZA FEMORAL

• Incidencia: 10-14años.

• Sexo: más frecuente en varones.

• Causa desconocida: traumatico, endocrino, constitucional (obesos).

• Bilateral 15-30%.

• Curso variable (más frec. crónica)

• Clínica: - Dolor rodilla o ingle.

- Rotación externa, acortamiento.

- Limitación movilidad RI y abd.

• Rx: - desplazamiento inferior, medial y posterior de la cabeza. Signo de Klein.

OTRAS CAUSAS

Artritis reactiva-Oligoartritis periférica asimétrica de EEII + Evidencia clínica de infección previa (<4 s previas o confirmación por laboratorio)

-Asociación con Sindrome de Reiter.

Lupus eritematoso.

Artritis crónica juvenil.

-ANA+ FR- , +frec. Oligoarticular (2-6a. Niñas).liquido sinovial carácter inflamatorio

Vasculitis (Schonlein-Henoch, PAN)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Infecciosas:

-Discitis(l4-5, S.Aureus, clínica sistémica y local, dx difer)

-Sacroileitis.

-Ostemielitis.

-Absceso del psoas.(raro, 1º ó 2ºapendicitis, signo del psoas, Eco o TAC).

-Apendicitis

Miositis

1. Dolores de crecimiento.

2. Bilateral Nocturno, no cojera diurna.

3. No alteraciones analiticas

Abceso del psoas

Tumores:

-Leucemia.

-Linfoma.

-Oseos (benignos, malignos).

-Neuroblastoma

Endocrino-metabólicas.

-Anemia falciformes.

-Raquitismo.

-intoxicación por vit A

Urolitiasis.

Otras•Dolor óseo psicosomático

•Distrofia simpática refleja

•Osteocondrosis

•Osteocondritis

•Problemas de calzado

•…..

EXPL. COMPLEMENTARIA

• Rx zona afecta y contralateral

• Rx cadera AP y axial bilateral

• Laboratorio: - HRF, PCR, VSG.

- Otras según sospecha

• ECO cadera (artritis)

• Artrocentesis (artritis séptica)

• Otras: - Serología

- Gammagrafía

- TAC

- RMN

Si poco tiempo de evolución y exploración física normal se puede pautar antinflamatorios y reevaluar en 24-48 horas.

EXPL. COMPLEMENTARIA - Caso

• Rx cadera AP y axial bilateral: ligero aumento espacio articular.

• Laboratorio: - 28.000 leucos (80% segmentados), PCR 19, VSG 22.

- Hemocultivo: H. influenzae.

• ECO cadera: derrame articular

• Artrocentesis: líquido turbio;100.000 leucos/mm con 92% PMN, glucosa 10 mg/dl.

Evolución

-Tras el ingreso se pauta Ceftriaxona i.v. Y analgesía.

-Tras el tratamiento quirúrgico, el paciente mejora progresivamente hasta permanecer afebril y recuperar movilidad de la cadera.

-El cultivo del liquido sinovial se positiviza para Haemophilus influenza

Dx diferencialDx diferencialSinovitisSinovitis

(2-8a) (2-8a) PerthesPerthes

(4-8a)(4-8a)A.sépticaA.séptica A.crónA.crón TumoresTumores

CursoCurso BruscoBrusco Semans-Semans-mesmes

Días-Días-semanassemanas

mesesmeses mesesmeses

ClínicaClínica cojeracojera cojeracojera sistemicsistemic Local/ Local/ sistémicsistémic

Local/sistLocal/sist

FiebreFiebre <38,3ºC<38,3ºC NoNo >>38,3ºC38,3ºC variablevariable NoNo

AnalitAnalit NormalNormal NormalNormal AlteradAlterad

PCR,VSGPCR,VSGAlteradAlterad

ANAANA VariableVariable

RxRx N/aumentN/aument tardiotardio progrsivprogrsiv progresvprogresv OsteolisisOsteolisis