DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA

Dominio 11: Seguridad y Protección

Clase 2: Lesión Física o daño corporal

Código 0031: Limpieza ineficaz de las vías aéreas

R/c acumulo de secreciones

E/P auscultación de pulmones crepitantes

DOMINIO 4: Actividad y Reposo

Clase 0032: Respuesta respiratoria

Código 00032: Patrón respiratorio ineficaz

R/C bronco constricción

E/p SpO2 89%

Dominio12: confort

Clase 1: confort físico sensación de bienestar o comodidad

Código 00132: dolor agudo

R/c: agente lesivo biológico

E/P: facies de dolor

M/P Me duele los miembros superiores e inferiores

Dominio 02: nutrición

Clase 5: hidratación

Código 00026 Exceso de volumen de líquidos

R/C mecanismos reguladores

E/P edema generalizado.

Dominio 03: eliminación e intercambio

Clase 1: sistema urinario procesos de secreción absorción y excreción de orina

Código 00016: Deterioro de la eliminación urinaria

R/C enfermedad

E /P oligoanuria

DOMINIO 4: Actividad y Reposo

Clase 2: actividad / ejercicio movimiento de partes del cuerpo hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente

00085 Deterioro de la movilidad física

R/C edema generalizado

M/P siento mi cuerpo pesado en la cual no me puedo levantar

DOMINIO 11 Seguridad /Protección

CLASE: 2 Lesión física

CODIGO: 00031

Limpieza ineficaz de las vías respiratorias

R/C: proceso infeccioso

E/P: Presencia de secreciones

DOMINIO: 11Seguridad y protección

CLASE: 6 termorregulación

CÓDIGO: 00007 Hipertermia

R/C: alteración del termo regulador (mecanismo de defensa)

E/P: Temperatura corporal 38.8ºc

CODIGO: (00248) Riesgo de deterioro de la integridad tisular

R/C mecánicos (presión, fricción, cizallamiento), productos irritantes, químicos, deterioro de la movilidad física, alteración de la circulación

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

CLASE 2: Manejo e de la salud

CÓDIGO: 00078 Gestión ineficaz de la propia salud

R/C déficit de conocimientos

M/P madre refiere no conozco de la enfermedad que tenga mi hijo

DOMINIO 2: Nutrición

CLASE 5: HIDRATACION

COD: 00195 Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico

R/c heces liquidas.

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort físico sensación de bienestar y comodidad.

00132: Dolor agudo

R/C Agente lesivo biológico

R/C: Dolor de cabeza

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 2: función gastrointestinal

Código: 00013 Diarrea

R/C procesos de infecciones

E/P Deposiciones liquidas de 4 a 5 por día

Dominio 2: Nutrición

Clase 5: hidratación

Código: 00027 Déficit de volumen de líquidos

R/C perdida activa de volumen de líquidos S/A diarrea y vómitos

E/P Mucosas orales secas

DIAGOSTICO INTERVENCIONES FUNDAMENTO

Dominio 11: Seguridad y Protección

Clase 2: Lesión Física o daño corporal

Código 0031: Limpieza ineficaz de las vías aéreas

R/c acumulo de secreciones

E/P auscultación de pulmones crepitantes

Aplicar medida de BioseguridadCFV

-Controlar y Valorar la Saturación de Oxígeno.

-Colocar y Mantener en Posición Fowler

-Auscultar ACP

-Nebulizar al paciente con 5cc de SF y % gts de fenoterol a 5Lts según prescripción medica

-Anotar las registros de enfermería

Para evitar la Propagación Microorganismo patógenos e evitar infecciones cruzadas

-Verificar que se encuentren dentro de os parámetros normalesNos permite valorar la cantidad de o2 del paciente.

Para facilitar la expansión máxima del tórax y mejorar el ingreso de aire hacia los pulmones.

Para identificar sonidos respiratorios adventicios

-Para ayudar a fluidificar las secreciones traqueo bronquiales mejorando así un adecuado intercambio gaseoso alveolo capilar

-Permitirá el seguimiento quitando duplicidad, para brindar una buena atención al paciente

DIAGNOSTICO INTERNVENCIONES FUNDAMENTO

DOMINIO 4: Actividad y Reposo

Clase 0032: Respuesta respiratoria

Dominio 00032: Patrón respiratorio ineficaz

R/C bronco constricción

E/p SpO2 89%

-Aplicar medida de Bioseguridad.

-Interactuar con el paciente.

-CFV

-Colocar al paciente en posición Fowler.

-Administrar O2 en cánula binasal a 5 lts x”

-Para evitar la propagación de microorganismos patógenos y evitar infecciones cruzadas.

-Permite la colaboración del paciente y disminuye el temor por lo desconocido.

-Permite identificar las alteraciones hemodinámicas del organismo.

-Para facilitar la expansión máxima del tórax y mejorar el ingreso el ingreso de aire hacia los pulmones.

-Permite la adecuada oxigenación en los capilares y alveolos pulmonares.

Diagnóstico de enfermería

objetivo Acción de enfermería

Fundamento científico

Evaluación

Dominio : 1200132Dolor agudoR/C agente lesivo físicoE/P: facies de dolor

M/P Me duele los miembros superiores e inferiores

Adulta media será capaz de no referir dolor

1.-Valorar la intensidad del dolor, utilizando las escalas del dolor ( 0-10)

2.-Administrar analgésico para aliviar el dolor

3.-Utilizar técnicas distractoras

1.-Las escalas del dolor permiten contar con una base para valorar los cambios en la intensidad del dolor y cuantificar las intervenciones

2.-Los analgésicos son medicamentos que ayudan a disminuir el dolor.

3.- las técnicas distractoras ayudan a disminuir el dolor creando una imagen en la mente

Adulta media refiere `` no tengo dolor ´´

Diagnóstico de enfermería

objetivo Acción de enfermería

Fundamento científico

Evaluación

Dominio : 0200026Exceso de volumen de líquidos

R/C mecanismos reguladores

E/P edema generalizado.

Adulta media será capaz de tener un peso normal sin edema

Establecer una dieta estándarDietética (Carbohidratos, lípidos, proteínas y vitaminas).

Realizar ejercicios físicos moderados

.Una correcta dieta alimenticia equilibrada favorece la salud de las personas.

ejercicios es la acción de poner en movimiento el cuerpo o una parte de este con objeto determinado

Adulta media presenta una adecuado peso normal

Diagnóstico de enfermería

objetivo Acción de enfermería

Fundamento científico

Evaluación

Dominio : 0300016Deterioro de la eliminación urinaria

R/C enfermedad e/P oligoanuria

Controlar y regular la cantidad de orina de la adulta media.

Higiene de genitales

Colocación de sonda vesical

La Higiene genital Es importante para evitar riesgo de infecciones

Esta técnica se utiliza para canalizar la recogida de orina, bien para realizar una toma de muestra estéril, cuantificar exactamente la diuresis, paliar un problema agudo como es el de la retención de orina o para evitar que un paciente encamado, con incontinencia se encuentre habitualmente mojado.

Logro controlar el volumen de orina normal.

Diagnóstico de enfermería

objetivo Acciones de enfermería

Fundamento científico

Evaluación

Dominio : 400085Deterioro de la movilidad física R/C edema generalizadoM/P siento mi cuerpo pesado en la cual no me puedo levantar.

Adulta media Mejorara la dinámica muscular

Masajes cada4 h, con ayuda de especias aromáticas.

Cambios de posición cada 2 h.

C.F.V, en especial la P.A.

Los masajesAyudan a la relajación del cuerpo, estimulando la circulación sanguínea.

El cambio de posiciones es el único ejercicio que les está permitido. debe realizarse sistemático y metódico

Las funciones vitales son signos cardinales que indican el funcionamiento fisiológico básico.

Adulta media presenta una adecuada movilización de sus miembros superiores e inferiores.

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

OBJETIVOS INTERVENCION DE

ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

RESULTADO ESPERADO

DOMINIO 11 Seguridad /Protección

CLASE : 2

lesión física

CODIGO : 00031

Limpieza ineficaz de las vías respiratorias

R/C: proceso infeccioso

E/P: Presencia de secreciones

Mantener al paciente con vías aéreas permeables

-Nebulizar al paciente según prescripción médica:

-Realizar fisioterapia respiratoria.

-Realizar cambios posturales al paciente.

- Mantener una buena hidratación al paciente.

La nebulización ayudara a la expansión de los bronquios y fluidificara el intercambio de O2. y facilitar la respiración.

Para facilitar el desprendimiento de secreciones y ser expulsados al exterior.

Para favorecer el drenaje de las secreciones de las vías respiratorias.

- Este va a facilitar la fluidez de las secreciones respiratorias.

Paciente presenta vías aéreas permeables.

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCION DE

ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

RESULTADO ESPERADO

DOMINIO : 11

Seguridad y protección

CLASE : 6 termorregulación

CÓDIGO: 00007 Hipertermia

R/C: alteración del termo regulador (mecanismo de defensa)

E/P: Temperatura corporal 38.8ºc

(00248) Riesg

o de deterioro de la integridad tisular r/c

Lactante mayor será capaz de mantener la temperatura dentro de los valores normales.

Paciente mantendrá integridad cutánea con la ayuda del personal de salud.

Valorar continuamente los signos vitales, sobretodo la temperatura

Realizar medios físicos para disminuir la temperatura

Administración de antipiréticos.

Valorar el estado de la piel.

Cambiarlo de

La valoración de los signos vitales permitirá tener en cuenta cuando tienen temperatura, pulso, respiración o la PA. Alteradas.En particular la toma de la temperatura nos permitirá darnos cuenta en que momento tiene fiebre y poder ser tratada a tiempo.

Los medios físicos ayudan a disminuir la temperatura.

Un antipirético es un fármaco utilizado en el tratamiento de la fiebre. Muchas moléculas tienen efectos antipiréticos como el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos que también tienen propiedades analgésicas.

Indica si

Lactante mayor mantiene la temperatura dentro de los valores normales.

Paciente mantuvo integridad cutánea con ayuda del personal de salud

DIAGNOSTICO OBJETIVO NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

NOC

DOMINIO 2: Nutrición

CLASE 5: HIDRATACION

COD: 00195

DX: Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico R/c heces liquidas.

Niño mantendrá el equilibrio electrolítico.

Administrar líquidos y electrolitos según prescripción médica.-BHE-Controlar el peso diario.

-Los electrólitos afectan la cantidad de agua en el cuerpo, la acidez de la sangre (el pH), la actividad muscular y otros procesos importantes.-Es el equilibrio entre todos los recursos hídricos que ingresan al sistema y los que salen del mismo, en un intervalo de tiempo determinado.- Mantener un peso saludable es muy importante. Si está demasiado delgado, con sobrepeso u obeso, puede tener más riesgos de ciertos problemas de salud.

Niño mantiene el equilibrio electrolítico.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

RESULTADO

Dominio 12 : Confort

Clase 1: Confort físico sensación de bienestar y comodidad.

00132: Dolor agudo

R/C Agente lesivo biológico

R/C: Dolor de cabeza

Pre escolar será capaz de disminuir el dolor

Actividades

1.Valorar el control de funciones vitales

2. Valoración atraves del examen físico

3. Evaluar el dolor con la escala de las caras

Nos permite identificar alteraciones hemodinámicas al alterándose las constantes vitales.

Son herramientas que nos permiten saber de manera detallada alteraciones en el paciente.

Al realizar la evaluación del dolor a través de la escala de las caras nos permitirá evaluar la intensidad del dolor y así poder realizar nuestras acciones orientadas a disminuir el dolor.

Pre escolar disminuye el dolor progresivamente.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC

FUNDAMENTO CIENTIFICO

NOC

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 2: función gastrointestinal

Código: 00013 Diarrea

R/C procesos de infecciones

E/P Deposiciones liquidas de 4 a 5 por día

Niño no presentara cuadro diarreico

Administrar medicación indicada por el medico

Medidas de asepsia

Valorar deposiciones

Los medicamentos que se le da al paciente con esta enfermedad deben ser bajo prescripción médica. La duración del tratamiento depende de la respuesta y del estado nutricional del niño.

Las medidas de asepsia es muy importante para evitar y disminuir infecciones asociadas al cuidado del paciente

La valoración es importante ya que al valorar podemos observar la frecuencia, localización, la intensidad de la expulsión de la diarrea

Niño No presento cuadro diarreico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC

FUNDAMENTO CIENTIFICO

NOC

Dominio 2: Nutrición

Clase 5: hidratación

Código:00027 Déficit de volumen de líquidos

R/C perdida activa de volumen de líquidos

S/A diarrea y vómitos

E/P Mucosas orales secas

Niño Mantendrá un balance hídrico positivo

Manejo de electrolitos

Monitorización de líquidos

Valorar continuamente el estado nutricional

Control estricto de Balance hídrico

Fomento del equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles de electrolitos anormales o indeseados.

Recogida y análisis de datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

La valoración nutricional tiene como objetivo controlar el crecimiento y estado nutricional del niño sano identificando las alteraciones por exceso o defecto, distinguir el origen primario o secundario del trastorno nutricional.

Realizar balance estricto, lo que permite conocer ingresos y egresos y establecer el estado general de hidratación.

Niño mantiene un balance hídrico positivo