Diabetis, Hipertensió Arterial i Malaltia Cardiovascular Josep Vidal.pdfDiabetis, Hipertensió...

Diabetis, Hipertensió Arterial i Malaltia Cardiovascular

Control de la glucèmia en el diabètic amb hipertensió arterial

Josep Vidal, MD Servei Endocrinologia i Nutrició

Hospital Clínic, Barcelona

Tx DM2 →Individualització!

Ismail-Beigi F et al. Ann Int Med 2011

Diabetologia, 2012


Qui són els diabètics al nostre entorn?

Vinagre I et al. Diabetes Care 2011

Estudi e-Control- Dades 2009 (N=286791 DM2 control ICS, edat 31 a 90 anys)

Global

Prevalença (%) 7,6

Edat (anys) 68,2 ± 11,4

Durada DM (anys) 6,5 ± 5,1

HTA (%) 77,8

Dislipèmia (%) ---

Col total (mg/dl) 192 ± 39

Col LDL (mg/dl) 112 ± 32

Obesitat (%) 45,4

Tabaquisme (%) 15,4

22,4% si edat>70a

Soriguer F et al. Diabetologia 2012

Estudi [email protected] ( Estudi poblacional, edat >18 anys, N=5072)

DM coneguda DM no coneguda

Prevalença (%) 7,8 6,0

Edat (anys) 65,6 ± 11,5 62,8± 13,7

HTA *(%) 83,3 79,1

Obesitat (%) 50,2 60,2

Tabaquisme (%) 15,8 29,9

Nivell educatiu baix (no o només 1aria)

25,8% 31,5%

AF en lleure (≥ 1 cop setmana)

30,2% 35,9%


* Definida com a tx hipotensor actiu o TA ≥140/90 mmHg

34,3% si tolerancia glucosa N

DM2 i HTA: un binomi inseparable en població diabètica




Alguna peculiaritat més?

Afectació (alguns) òrgans diana HTA en DM2

Funció renal (MDRD: ml/min) Malaltia macrovascular (+)

- No dades insuficiència cardíaca

18,6

1,2 0,20

10

20

30

30-59 15-30 <15

11,3

6,52,9

0

10

20

30

C Isq MV Cereb MV Perif


Enfedaque et al. Dades no publicades

Dades SAP-BCN esquerra (N=18466 DM2 control ICS, edat >18 anys; edat >65 anys: 70,7%)



Funció renal

0

10

20

30

40

50

60

<50 50-64 65-75 >75 Tots <50 50-64 65-75 >75 Tots

30 a 59

15 a 30

<15

*3,3% % p

acie

nts

am

b v

alo

r

Dones Homes

* Algun grau I renal

*13,4%

*30,5%

*56,3%

*39,2%

*2,5%

*10,3%

*25,6%

*44,7%

*26,3%


Enfedaque et al. Dades no publicades



Dades SAP-BCN esquerra (N=18466 DM2 control ICS, edat >18 anys; edat >65 anys: 70,7%)

Malaltia macrovascular (+)

0

5

10

15

20

25

30

<50 a 50 a 64 65 a 75 >75 Tots <50 a 50 a 64 65 a 75 >75 Tots

C isquèmica

AVC

MVP

% p

acie

nts


Edat Durada DM Complicacions (micro i/o macro)

Objectiu A1c

<45 anys Qualsevol No + no o inicial 6,5%

Qualsevol Si i/o avançada 7%

45-65 anys <10 anys No + no o inicial 6.5-7.0

>10 anys No + no o inicial 7%

Qualsevol Si i/o avançada 7.0-8.0

>65 anys <10 anys No + no o inicial 7%

>10 anys No + no o inicial 7.0-8.0

Qualsevol Si i/o avançada 8%

>75 a o institucionalitzat Qualsevol Sigui el que sigui 8% (8.5%)

Ismail-Beigi F et al. Ann Int Med 2011

DM2 al nostre medi: Proposta tractament?

Dpt de Salut. Generalitat de Catalunya 2013

•FGe< 30 ml/min •Quadre afavoridor acidosi

•Edat avançada •I Renal o Hepàtica •Det cognitiu/demència •Hª prèvia hipoglucèmia • Enolisme

•Reservar per IMC>35

Pautes per l’harmonització tx farmacològic DM2 Servei Català de Salut

ˑ

I

II

III

IV No menció específica tractament DM en HTA

(tret de * o &)

* *

(no glibenclamida)

&


2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Mancia G et al. J Hypertension 2013

• No recomanacions específiques tractament DM2 en hipertensió arterial

2013 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases

Ryden L et al. Eur H J 2013

• No recomanacions específiques tractament DM2 en hipertensió arterial • Reconèix:

“The consequences of polypharmacy for quality of life and the most appropriate choice of treatment in DM-patients with comorbidities,

particularly in the elderly, are unclear”

Tractament específic DM en HTA?


Tx DM en Edat avançada

Gómez-Huelgas R et al. Medicina Clínica 2013 No menció específica tractament DM en HTA

E

C


Tx DM en Insuficiència renal

Gómez-Huelgas R et al. Medicina Clínica 2013


Pautes per l’harmonització tx farmacològic DM2 Servei Català de Salut

Discrepàncies consens MRC i pauta harmonització


Característiques de la població inclosa Edat 58,8 anys IMC 36,0 kg/m2

Tx HTA 73% Fumadors 4,4% MCV establerta 13,8%

The Look Ahead Research Group, N Engl J Med 2013

Objectiu 1ari Una intervenció sobre estil de vida dirigida a aconseguir pèrdua de pes,

redueix la taxa d’esdeveniment CV en persones amb sobrepes o obesitat i DM2?

DM2 i HTA: Estil de Vida


Look AHEAD Trial

Evolució pes corporal Evolució Circunmf. cintura

-8,6%

-6,0%

-3,5%

-0,7%


Look AHEAD Trial

Evolució HbA1c

-8,6%

-6,0%

-3,5%

-0,7%

A grup intervenció menys us de:

•Biguanides •Exenatide •Insulina

Centrats en el pes, ”Oblidaren” intensificar tx?

Diferencies HbA1c entre grups,

Menors per ús diferent fàrmacs? The Look Ahead Research Group, N Engl J Med 2013


Look AHEAD Trial

Menor ús hipotensors a grup intervenció

128

121

126

70

67

66,5

Descens moderat TA associat a pèrdua ponderal


Evolució TAS Evolució TAD


Look AHEAD Trial

Però no diferències en taxa esdeveniments cardiovasculars



Estruch R et al, N Engl J Med 2013

Característiques de la població inclosa Edat 67 anys IMC 30 kg/m2

DM2 50% (en tx F: 33%) HTA 82% Fumadors 14%

Objectiu 1ari Comparar eficàcia 2 dietes Mediterrànies (una suplementada amb oli oliva verge i l’altre amb fruits secs) en

comparació a una dieta control (baixa en greix) sobre prevenció 1aria de malalita CV


Estudi Predimed

Estruch R et al, N Engl J Med 2013

Efecte sobre objectiu 1ari


No dissenyat però específicament per DM + HTA

En el tractament de la DM són acceptables diferents patrons dietètics.

En el tractament de la DM no hi ha un patró de macronutrients que sigui òptim

Al recomenar un patró dietètic o una distribució de macronutrients o altre hauríem de tenir en compte els hàbits i

preferències personals

Evert AB et al. Diabetes Care, Novembre 2013


Recomanacions Nutricionals per DM2 American Diabetes Association 2013

¿Els canvis en l’estil de vida tenen sentit? SI!!! Valorar el que és possible i els risc-benefici pèrdua pes


Individualització basada en aparellament característiques pacient-fàrmac

DM2 i HTA: Fàrmacs

Endothelial function Vasodilation

iDPPIV Anàlegs GLP-1

Efectes extra-pancreàtics fàrmacs acció incretina

DM2 i HTA: Fàrmacs acció incretina

Weigth loss

Eficàcia Linagliptina en pacients amb microalbuminuria i HTA (Anàlisi post-hoc data de 6 ACA, durada 18-24 setmanes, n=512, A1c 8,3%, edat 60 a, FG<60 8%)

DM2 i HTA: Fàrmacs acció incretina Inhibidors DPPIV (Sita-, Vilda-, Saxa-, Linagliptina)

Red Absoluta

Red rel placebo

p

HbA1 (%) -0,57 -0,57 <0,001

TAS (mmHg) -2,9 -0,5 NS

TAD (mmHg) -1,2 -0,2 NS

UACR (mg/g) -13,7 -8,8 <0,05

Hipogluc globals 9,3% +7,2%

Hipo, si SU 19,8% +13,9%

Hipo, si no SU 0,5% +0,5%

Von Eynatten M et al. Cardiovascular Diabetology 2013

Eficàcia Linagliptina en pacients edat >70 anys (Durada: 24 setmanes, n=241, Edat 75, IMC 30, A1c 7,8%, FG<60 26,5%)

DM2 i HTA: Fàrmacs acció incretina Inhibidors DPPIV (Sita-, Vilda-, Saxa-, Linagliptina)

Barnett AH et al. Lancet 2013

Taxa hipoglucèmies: Lina 22,8% vs Pcb 16,5% (bàsicament per combinació L+SU)

Pes: Lina -0,2 kg vs Pcb -0,6% (NS)

No dades TA

Canvi HbA1c Canvi GFR


No inferioritat

Altres: -Taxa hipoglucèmies:

Lina 7% vs Glim 36%

-Pes

Lina -1,4 kg vs Glim + 1,3 (p<0,05)

- No dades TA

Galwitz B et al. Lancet 2012

Linagliptina vs Glimeprida a 2 anys en pacients amb fracàs Metformina

(n=775 per grup, edat 60 a, FG<60 8%)

Canvi HbA1c

i-DPPIV vs comparadors

Ca

mb

io e

n T

AS

(m

mH

g)

Combinación

con SU

LEAD 1

Combinación

con met

LEAD 2

Combinación con

Met + TZD

LEAD 4

Combinación con

Met + SU

LEAD 5

Monoterapia

LEAD 3 1

-5

-6

-7

-4

-3

-2

-1

0

-0.7

-2.8

0.4

-2.6 -2.8

-6.7

-5.6

-4.0

0.5

-2.3 -2.3

-2.1

-3.6

***

**

*

* *

*

-1.1

***p<0.0001 **p<0.001 *p<0.05 vs. basal

•No diferencias en TAD

•No datos otros FRCV (Excepto LEAD 4, mayor Tg y LDL en liraglutide)

Lira vs Exen

con Met y/o SU

LEAD 6

-2.9 -3.0

Liraglutida 1.8 mg Liraglutida 1.2 mg Glimepirida Rosiglitazona Glargina Placebo Exenatide


Liraglutide a programa LEAD

Anàlegs GLP-1

•No diferències en TAD


Exenatide i TA en funció nivells TA (anàlisi post-hoc 4 estudis)

Okerson T et al. Am J Hypertension 2010

Anàlegs GLP-1

Pratley et al. Lancet 2010


Canvi HbA1c Canvi Pes

Liraglutide vs sitagliptina- ACA 26 setmanes (Edat 56, IMC 33, A1c 8,4%)

i-DPPIV vs comparadors

Inhibidors SGLT-2 Dapaglifozina, Canaglifozina, Empaglifozina, ...

•Altament selectius per SGLT2

•Augment excreció glucosa

•Augment excreció sodi

•Augment P arteriola aferent

DM2 i HTA: Sodium-Glucose linked transporter 2


Dapaglifozina sobre fracàs a Metformina, 102 setmanes

Canvi HbA1c Canvi Pes

Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013


Meta-anàlisi efecte SGLT-2 (durada estudis 12 a 104 setmanes, A1c inici 6,9 -9,2%)

Vasilakov D et al. Ann Int Medicine 2013

Respecte a Placebo Respecte a Altre fàrmac*

Canvi HbA1c (%) (SGLT-2 com Add-on) -0,61 (-0,69 - -0,58)

-0,16 (-0,32 - -0,00)

Canvi pes corporal (kg) -1,74 (-2,08 - -1,45)

-1,8 (-3,5 - -0,11)

Canvi TAS (mmHg) -3,77 (-4,65 - -2,90)

-4,45 (-5,73 - -3,18)

Canvi TAD (mmHg) -1,75 (-2,27 - -1,23)

-2,01 (-2,62 - -1,39)

* Metformina en 6 estudis, Sitagliptina en 5, Sulfonilurees en 2

• No augment risc hipoglucèmia excepte si combinat SU o insulina • Risc infeccions urinàries *1,2 i infeccions genitals *5,06


SGLT-2 en insuficiència renal crònica

Gómez-Huelgas R et al. Med Clínica 2013 Muhammad A et al. Curr Diab Rep 2012

Canvi HbA1c En funció de filtrat glomerular

• Monitoritzar funció renal abans inici tx

• No usar en FG<60 ml/min

• Per risc deplecció greu volum, no usar o alta vigilància en:

• Edat >75 anys

• Tx concomitant diurètics de nansa

• Quadres intercurrents que facilitin deshidratació (pex: GEA)

Recomanacions consens Tx DM-IRC

DM2 i HTA: Cirurgia bariàtrica

• Edat 18-65 anys • IMC>35 kg/m2 + comorbiditats • Fracàs tx conservador • No contraindicació

Gastrectomia vertical Bypass gàstric en Y de Roux

DM2 pre-cirugía 153

Remisión parcial 115 (75.2%)

Falta de remisión 38 (24.8%)

Remisión parcial a largo plazo 101 (66%)

Recurrencia 14 (9%)

Tiempo a remisión 7.6±5.6 meses

Tiempo a recurrencia 25.2±11.4 meses

Seguimiento: 35.4 ± 13.5 meses (24-64)

Hospital Clínic de Barcelona (Jan 2005-Dec 2008)

SERIE DE CASOS, DM2 (duración >6 m), SEGUIMIENTO ≥ 24 meses

Jiménez A et al, Ann Surg 2012



Hospital Clínic, Universitat de Barcelona Sèrie pacients DM2 (durada >6 m) sotmesos a BPG o GV, seguiment 12 mesos

Remissió HTA (TA<140/90 mmHg sense requerir hipotensors): 64%

Flores L et al, Surg Obes Rel Dis 2013 (pdt publicació)

-25

-20

-15

-10

-5

0

4months 12 months

Systolic blood pressure Diastolic blood pressure

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

4months 12 months

24 h

Day

Night mm

Hg

mm

Hg

*p 0,001 (4 and 12 months vs. basal) in all parameters; BWL: body weight loss; EBWL: Excess body weight loss.

* *

BWL:26 kg EBWL: 51%

BWL:37 kg EBWL: 70%

BWL:26 kg EBWL: 51%

BWL:37 kg EBWL: 70%



Flores L et al, Surg Obes Rel Dis 2013 (pdt publicació)

Multivariate logistic regression analysis investigating the association between predictive

factors and the risk of persistent hypertension.

Reference 95.0% CI for OR

Odds ratio Sig Lower Upper

Time since diagnosis HT

> 10 years

< 10 years

1.10

0.003

1.03

1.18

Nº of anti-HT drugs

2

> 3

Monotherapy

Monotherapy

2.41

11.51

0.036

< 0.001

1.05

3.30

5.47

40.07

HT: hypertension; CI: confidence interval. Age, excess body weight loss, surgical approach and diabetes status were not associated with the risk of persistent HT after adjustment.

T2DM, no independent predictor.



Amor T et al, Surgical Endoscopy 2012

UACR Distribution

Baseline

1 year

>30 18%

>30 46%

<30 54%

<30 82%

Baseline data >30 at 1 y <30 at 1 y P

N (%) 17 (33%) 25 (57%)

Baseline UACR 262±68 115.7±32.5 0.036

DM duration (years) 7.8±1.8

3.7±0.6

0.027

Pre-Q Type of T2DM therapy [(D/OA/OA±I), %]

6/59/35 8/88/4 0.033

Pre-Q # of BP lowering drugs [(0/1/2/>2), %]

0/9/55/36 6/41/53/0 0.026

Excess weight loss (%) 44.3±2.8

60.7±3.7 0.001

Logistic regression analysis: %EWL remained a significant predictor (p<0.05) in all models except when the number of BP lowering drugs at baseline was taken into account (p=0.063)

Factors associated with UACR <30 among subjects with UACR +ve at baseline

CONCEPTES PRINCIPALS:

• No hi ha estudis que generin evidència de grau 1 sobre quin és el millor tractament de la DM2 en la persona amb HTA

• El perfil de pacient amb DM2 i HTA més freqüent és el de: – Persona edat avançada

– Sobrepes/obesitat i sedentarisme

– Insuficiència renal moderada, en un 30%

– Malaltia cardiovascular, en un 10-25%


CONCEPTES PRINCIPALS:

• Indvidulització:


HbA1 De partida Objectiu

Risc HipoG. Pel pacient Del fàrmac

Pes (comp corporal)

Del pacient Pel fàrmac

Funció renal Altres tx

concomitants

Altres FRCV

Del pacient Pel fàrmac

Preu

UNA ÚLTIMA IDEA:

• És cert que en el binomi DM2 + HTA tenim un problema en el control de la HbA1c, però encara és més gran el problema de control de la TA


Control DM 58.5 a 82.5%

Control DM 30.9 a 61,9%



Gràcies per la vostra atenció

Diabetis, Hipertensió Arterial i Malaltia Cardiovascular Josep Vidal.pdfDiabetis, Hipertensió...

Documents

Transcript of Diabetis, Hipertensió Arterial i Malaltia Cardiovascular Josep Vidal.pdfDiabetis, Hipertensió...