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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
Datos Personales del Beneficiario
Tipo y Nº de Documento
Apellido
Nº De Afiliado
Domicilio Nº Piso
Localidad Provincia
Teléfono
Datos Antropométricos
Ficha Clínica
PESO TALLA IMC CC
Celular
C.P.
Dpto
Plan Categoría
Nombre
EdadCUIL/CUIT
Datos requeridos por la Superintendencia de Servicios de Salud. Resolución 1711/14. Resolución 423/18 Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
Abreviaturas: HVI Hipertrofia Ventricular izquierda- IAMA Infarto agudo miocardio – IC Insuficiencia Cardíaca – ACV Accidente cerebrovascular – HbA1c Hemoglobina Glicosilada – HTA Hipertensión Arterial – IMC Indice masa muscular – CC Circunferencia cintura
EL PRESENTE FORMULARIO SERÁ COMPLETADO POR MÉDICO PRESTADOR DE OSSEG Y ESPECIALISTA EN EL TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS
OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD DE SEGUROS, REASEGUROS, CAPITALIZACIÓN Y AHORRO Y PRÉSTAMO PARA LA VIVIENDA
Carlos Pellegrini 575 - C1009ABK - Buenos Aires - Argentina Tel: 4134-200 Fax: Int 2105(INOS-ANSSAL Nº 0-090)
ComplicacionesHipoglucemias
Frecuencia Semanal Mensual Semestral
Retinopatía
Sí Leve Moderada Severa (pérdida de conocimiento)No Intensidad
Sí No Nefropatia Sí No
Neuropatía Sí No
HVI Sí No
IAM
IC
ACV
Sí No
Sí No
Sí No
Macrovascular Sí
Diálisis Sí
Ceguera Sí
No
Tipo 2
Años de diagnóstico Antecedentes Familiares De DBT
Tipo de DBT Tipo 1 Gestacional Otros tipos de DBT
ComplementosCumple con un plan de alimentación
Realiza actividad física
Recibe educación diabetológica
Es adherente al tratamiento farmacológico
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Amputación Sí
Sí
No No
Transplante Renal No No
ComplicacionesHTA Sí No Dislipidemia Sí No Tabaquismo Sí No
Control Clínico/ Examen Físico
Clearence de Creatinina
Fondo de Ojo
Examen de Pie
HbA1C
HbA1C (2 últimos valores)
Glucemia en Ayunas (2 últimos valores)
Valor Fecha
Microalbuminuria
Glucemia en Ayunas
Creatinina
Urea
Valor Fecha
Sin Retinopatía Diabética
Retinopatía diabética no Proliferativa
Retinopatía Diabética Proliferativa
Diagnóstico:No realizado Realizado
Insulinas Nombre Genérico y Comercial (Ley 25649-Ley de Prescripción de medicamentos por su nombre genérico)
DATOS REFERIDOS AL TRATAMIENTO
Glucágon *
*En caso de requerir Glucágon deberá adjuntar automonitoreos extraídos del medidor correspondiente a los 2 últimos meses
Insulina Rápida
Insulina Basal
Nombre comercialTipo GenéricoConcentración y Presentación
(unidades/lapicera/cartucho/etc)
Año de inicio
Auditoria OSSEG
Dosisdiaria
Hipoglucemiantes Orales Nombre Genérico y Comercial (Ley 25649-Ley de Prescripción de medicamentos por su nombre genérico)
Glimepiride
Glipizida
Glicazida
Metformina
ConcentraciónGenérico Nombre comercial Año de inicio
Auditoria OSSEG
Dosisdiaria
OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD DE SEGUROS, REASEGUROS, CAPITALIZACIÓN Y AHORRO Y PRÉSTAMO PARA LA VIVIENDA
Carlos Pellegrini 575 - C1009ABK - Buenos Aires - Argentina Tel: 4134-200 Fax: Int 2105(INOS-ANSSAL Nº 0-090)
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDatos requeridos por la Superintendencia de Servicios de Salud. Resolución 1711/14.
Resolución 423/18 Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
Presenta contraindicaciones iDPP4
Tiene contraindicación para Metformina
Presenta riesgo aumentado de Hipoglucemias SI NO
SI NO
SI NO
Importante: De acuerdo a Resol 423/18/ MSYDS reguladora de la Ley de Diabetes,
para la indicación de los siguientes hipoglucemiantes orales indicar:
Vildagliptina
Vildagliptina/Metformina
Sitagliptina/Metformina
Sitagliptina
ConcentraciónGenérico Nombre comercial Año de inicio
Auditoria OSSEG
Dosisdiaria
Tipo Cantidad diaria Cantidad diariaTipo Auditoria OSSEG
Auditoria OSSEG
Tiras reactivas de glucosa en sangre
Tiras reactivas de Acetona en orina
Agujas para Pen y/o jeringas prellenadas
Tiras reactivas de glucosa en orina
Lancetas Jeringas
FirmaFecha
Firma y Sello Profesional
Sello Institución Prestadora de OSSEGSello
OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD DE SEGUROS, REASEGUROS, CAPITALIZACIÓN Y AHORRO Y PRÉSTAMO PARA LA VIVIENDA
Carlos Pellegrini 575 - C1009ABK - Buenos Aires - Argentina Tel: 4134-200 Fax: Int 2105(INOS-ANSSAL Nº 0-090)
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Resolución 423/18 Ministerio de Salud y Desarrollo Social.