Diabetes mellitus
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DIABETES MELLITUS
VIVIANA PARRA IZQUIERDO
RESIDENTE MEDICINA
INTERNA
Definición
• Grupo de enfermedades metabolicas caracterizadas por hiperglicemia – Deficiencia secrecion de insulina– Decremento consumo glucosa – Aumento produccion insulina
• La hiperglicemia cronica que acompaña a la diabetes se asocia a lesiones y disfuncion a largo plazo con insuficiencia de diversos organos: ojos, riñones, nervios, corazon y vasos sanguineos.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Insulina
• Promueve la captación, depósito y uso de glucosa por el hígado
• Promueve el metabolismo de glucosa en el músculo
• Aumenta el transporte de glucosa a la mayor parte de las células del organismo, a excepción de las células cerebrales, las gónadas y los eritrocitos
• Facilita el depósito de grasa en el tejido adiposo
• Promueve la entrada de aminoácidos a las células, estimula la
formación de proteínas e impide su degradación
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Fisiopatologia
•Menor capacidad de la insulina de actuar en tejidos peifericos
• Resistencia: grasa central (lipotoxicidad)
•Disminnucion global del empleo de glucosa 30-60%
•Aumento del produccion hepatica de glucosa
Metabolismo anormal del
musculo y grasa
•La secrecion y la sensibilidad de la insulina estan relacionadas
•Se cree que hay daño en los depositos insulares de amiloide
•Toxicosis por glucosa
•Lipotoxicidad
Trastorno en la secrecion de
insulina
•Incapacidad de la hiperinsulinemia de inhibir la gluconeogenesis
•Produciendo hiperglicemia en ayunas
•Disminucion del almacenamienyo de glicemia posprandial
•Esteatosis hepatica y dislipidemia
Aumento de glucosa hepatica
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Adipocito
Prostaglandinas
IGF-1
Leptina
Angiotensinógeno
IL-6
FNT alfa
PAI-1
Resistina
Adiponectina
Adipsina
Conversion esteroidea
EL TEJIDO ADIPOSO COMO ÓRGANO
ENDÓCRINO
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Defectos en la celula β
• Reducción en la secreción de insulina• Cambios en la secreción pulsátil• Disminución de la sensibilidad a la glucosa• Elevada proporción entre proinsulina e insulina• Apoptosis acelerada
Defectos en la célula α
•Deficiente detección de glucosa
•Menor supresión en la liberación del glucágon
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
• Hiperinsulinemia
• Alteración del ritmo secretorio de la insulina
• Hiperglucemia
• Estado protrombótico (aumento de PCR, del factor VII, del PAI-1)
• Dislipemia (hipertrigliceridemia, disminución de HDL, etc)
• Estado inflamatorio crónico
• Disfunción endotelial
• Hipertensión arterial
• Acantosis nigricans
• Hiperandrogenismo anovulatorio
CONSECUENCIAS DE LA INSULINORRESISTENCIA
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
PROGRESION DE LA DIABETES TIPO 2
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Epidemiologia
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Tasa
mor
talid
ad a
j. x
edad
rela
tiva
a 19
80
Diabetes Research Working Group report, JAMA 2001; 285:629
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
80
60
120
140
Cáncer
100
ECV
Cardiovascular
Diabetes
Prevalencia de DM en el mundo
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Nº
caso
s (m
illo
nes
)
Latinoamerica USA&Canada Europa
2000
2025
H King et al, Diab Care 1998
0
10
20
30
40
30-39 40-49 50-59 ≥60Grupos edad (años)
Pre
vale
nci
a D
M (
%)
ArgentinaEcuadorColombiaChileMexico
Clasificacion
I. Diabetes Tipo 1(Destrucción de la célula b que conduce a déficit de producción de insulina)
A. Medida inmunológicamenteB. Idiopática
I. Diabetes Tipo 1(Destrucción de la célula b que conduce a déficit de producción de insulina)
A. Medida inmunológicamenteB. Idiopática
II. Diabetes Tipo 2(Puede ir desde resistencia a la insulina principalmente con déficit relativo de insulina hasta un defecto secretor predominante con resistencia a la insulina)
II. Diabetes Tipo 2(Puede ir desde resistencia a la insulina principalmente con déficit relativo de insulina hasta un defecto secretor predominante con resistencia a la insulina)
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Clasificacion
III. Otros Tipos EspecíficosA. Defectos genéticos del funcionamiento de la célula bB. Defectos genéticos en la acción insulínicaC. Enfermedades del páncreas exocrinoD. Debida a enfermedades endocrinasE. Inducida por químicos o medicamentosF. Debida a infeccionesG. Formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamenteH. Otros desórdenes genéticos asociados algunas veces con diabetes
III. Otros Tipos EspecíficosA. Defectos genéticos del funcionamiento de la célula bB. Defectos genéticos en la acción insulínicaC. Enfermedades del páncreas exocrinoD. Debida a enfermedades endocrinasE. Inducida por químicos o medicamentosF. Debida a infeccionesG. Formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamenteH. Otros desórdenes genéticos asociados algunas veces con diabetes
IV. Diabetes GestacionalIV. Diabetes Gestacional
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Diabetes tipo 1
• Antes conocida como tipo I o insulinodependiente.
• Corresponde a un grupo donde hay destruccion de celula beta por un proceso autoinmune.
• Los anticuerpos implicados aca son:– ICA, anticuerpos anticelulas de los islotes.– Anti GAD, anticuarpos antidecarboxilasa del
acido glutamico.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Diabetes tipo 1
– IAA, anticuerpos anti-insulina.– IA2, anticuerpos anti tirosina fosfatasa.
• Caracteristicas:– Deficiencia practicamente absoluta de insulina.– Aparece con mas frecuencia en la infancia o en la
pubertad.– Mayor propension a cetoacidosis, coma o muerte.– Predomina en el sexo femenino y en raza blanca.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Diabetes tipo 1
• Cuando se presentan caracteristicas anteriores y no se detectan anticuerpos se denomina idiopatica.
• Esta presentacion atipica pude presentarse en etapas tardias.
• Diabetes tipo LADA (Late Onset Autoinmune Diabetes in the Adult).
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Diabetes tipo 2
• Antes diabetes Mellitus tipo II o no insulinodependiente.
• Comprende todos los estados con predominio de insulinorresistencia con relativa deficiencia de insulina hasta los defectos preominantemente secretorios con o sin insulinorresistencia.
• Por definicion no se origina en un proceso de destruccion autoinmune del pancreas.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Principales factores de riesgo• Historia familiar
(Padres o hermanos con diabetes)• Obesidad
( 20% del peso corporal ideal o IMC 25 Kg/m2)• Raza
(Afro-americanos, hispanos, nativos americanos, asiático-americanos)
• Edad( 45 años)
• Ateración de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa• Hipertensión arterial
( 140/90 mmHg)• Colesterol HDL 35 mg/dL o triglicéridos 250 mg/dL• Historia de diabetes gestacional o macrosomía fetal (> 4500 gr)
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Criterios diagnosticos
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Prediabetes
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Interpretacion de pruebas
Glicemia en ayunas: Menor de 100 mg/dl= normoglicemia. >= 126 mg/dl= Diabetes Mellitus. Entre 100 y 125 mg/dl= alteracion de la glicemia
en ayuno.Posterior a la carga:
Si en ayunas es menor de 100 y pos menor de 140 mg/dl = normoglicemia.
Si en ayunas es entre 100 y 125 y pos de 75 gr menor 140 mg/dl = alt de glicemia en ayuno.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Interpretacion de pruebas
– Si en ayunas es menor de 100 pos a 75 gr esta entre 140 y 199 mg/dl = intolerancia a los hidratos de carbono.
– Si en ayunas es entre 100 y 125 y pos a 75 gr es entre 140 y 199 mg/dl = intolerncia a los hidratos de carbono.
– Glicemia en ayuna mayor de 126 y/o poscarga 75 gr mayor o igual a 200 mg/dl corresponde a Diabetes Mellitus.
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Indicaciones de pruebas para identificar DM 2
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Recomendaciones para retrasar DM 2
• Pctes alteracion enel metabolismo de CHO y HbA1c 5,7-6,4% (E)– Disminuir 7% peso – Actividad fisica al menos 150 minutos semana
• Metformina para prevencion de DM 2 puede considerarse en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar DM (B)– Progresion hiperglicemia HbA1C>6% a pesar de
cambios del estilo de vida
• Monitorizar cada año a los pacientes prediabeticos (E)
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Manejo
1. Evaluacion inicial
2. Control glicemico
3. Manejo no farmacologico
4. Manejo farmacologico
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
1. Evaluacion inicial
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
1. Evaluacion inicial
2. Control glicemico
IMPORTANCIA DE TERAPIA TEMPRANA• Diabetes Control and Complication Trial DCCT• United Kingdom Diabetes Prevention Study UKPDS• Control temprano reducción clínica relevante
– Retinopatía– Nefropatía– Neuropatía
• 1% HbA1c 30% Complicaciones
microvascular
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
2. Control glicemico
• Monitoreo contnuo de glicemia – Reduce 0,5%HbA1C
• HbA1C– Realizar 2 veces al año si esta en metas de
tratamiento (E)– Realizar 4 veces al año si hay cambios en el
Tto o si no esta en metas (E)– Usar para realizar cambios de terapia (E)
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
2. Control glicemico
• Metas de glicemia:– HbA1C<7% (B)
• Disminuye complicaciones microvasculares y neuropatia
• Prologado : complicaciones macrovasculares
– Valores cercanos a lo normal (B)• Pctes sin riesgo de hipoglicemia• Corta duracion e la DM• Espectativa de vida larga • No significante ECV
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
2. Control glicemico • Metas de glicemia:
– Metas menos exigentes: (C)• Pctes severa hipoglicemia • Limitada espectativa de vida • Complicaciones micro y macrovasculares avanzadas• Extensas comorbilidades • Diabetes de larga duracion
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
2. Control glicemico
• Control intensivo de la glucemia disminuyó en un 35% las complicaciones microvasculares para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin reducción importante en el riesgo de complicaciones macrovasculares.
LECCIONES DEL UKPDS
UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
3. Manejo no farmacologico
• Educación • Cambios terapéuticos en estilo de vida
– Actividad Física– Hábitos alimentarios
• Control de peso • Componente Psicosocial • Valoración interdisciplinaria
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Importancia de la dieta
Control glucémicoDisminución de la A1C alrededor del 2% (pacientes de diagnostico reciente)Disminución de la A1C alrededor del 1% (pacientes con 4 años de evolución)
Reducción de la glucemia basal entre 50 – 100 mg/dl
Control lipídico
Reducción del colesterol total alrededor del 10%Reducción del LDL colesterol alrededor del 14%Reducción de los triglicéridos alrededor del 8%
Control tensional (HTA) Reducción de la presión sistólica en 5 mmHgReducción de la presión diastólica en 2 mmHg
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Importancia del ejercicio
•Glucemias menores durante el ejercicio y tras él•Niveles de insulina basal y postprandial menores•Mejora de la sensibilidad a la insulina•Disminución de valores de A1C•Mejora de las cifras de lípidos:• - Disminución de triglicéridos• - Aumento de HDL colesterol• - Reducción ligera de LDL colesterol•Disminución de cifras de tensión arterial (5 – 10 mmHg de media)•Reducción de adiposidad• - Aumento de la pérdida de grasa• - Ayuda imprescindible de la dieta para perder peso•Sensación de bienestar con mejoría importante de la autoestima•Mejora de la forma física y de la coordinación
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Riesgos al realizar ejercicio
•Hipoglucemia durante y después del ejercicio
•Hiperglucemia y cetosis en caso de mal control glucémico
•(> 250–300 mg/dl)
•Agravamiento de complicaciones crónicas:
•Retinopatía proliferativa: hemorragia vítrea,
desprendimiento de retina
•Nefropatía: aumento de proteinuria
•Neuropatía periférica (pie diabético): úlceras y lesiones en
los pies
•Neuropatía autonómica: hipotensión ortostática
postejercicio, IAM silente
•Cardiovasculares: angor, arritmias, isquemia ...
4. Complicaciones cronicas
Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus
Microvasculares:RetinopatíaNefropatíaNeuropatía
Macrovasculares:Cardiopatía isquémicaArteriopatía periféricaEnfermedad cerebrovascularEstenosis de arteria renalAneurisma de aorta abdominalFormas mixtas. Pie diabético
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus
De acuerdo con:
La intensidad y duración de la hiperglucemia
Asociación con otros factores de riesgo
(HTA, dislipemias, tabaquismo)
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Retinopatía diabéticaFactores que predicen el empeoramiento
Duración de la diabetes mellitus
Niveles altos de hemoglobina glicosilada
Severidad de la retinopatía
Elevación de la presión arterial
Niveles elevados de lípidos
En diabetes tipo 1, el embarazo
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Retinopatía diabética
Fases Lesiones
No proliferativa microaneurismas hemorragias exudados duros edema macular
Preproliferativa exudados venosos anormalidades venosas anormalidades arteriales anormalidades capilares edema macular
Proliferativa neoformación de nuevos vasos hemorragias vítreas o preretinianas proliferación de tejido fibroso desprendimiento de retina edema macular
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Retinopatía diabéticaTratamiento
Buen control glucémico (objetivo HbA1c < 7%)
Control estricto de la presión arterial
Fotocoagulación con láser
Cirugía
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Retinopatía diabéticaPeriodicidad de exámenes oculares
Tipo de pacientes
Primer examen Exámenes sucesivos
Diabetes tipo 1 A los 3-5 años después del diagnóstico
Anual
Diabetes tipo 2 En el momento del diagnóstico
Anual
Embarazo en paciente diabética
Antes del embarazo y durante el 1er trimestre
Según resultados del examen del primer trimestre
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Nefropatía diabética
Es la causa principal de insuficiencia renal
La primera evidencia es la aparición de microalbuminuria
Puede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria einsuficiencia renal terminal
Se asocia a un aumento de riesgo cardiovascular
El beneficio de tratar es más eficaz cuanto más precoz sea eldiagnóstico y tratamiento
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Nefropatía diabética
Estadios Tipo de afectación Alteraciones detectadas
Estadio 1 Hipertrofia renal e hiperfiltración
rápido del tamaño renal y del filtrado glomerular flujo plasmático y de la presión hidráulica glomerular
Estadio 2 Lesión renal sin signos clínicos
espesor m. basal glomerular microalbuminuria con el ejercicio
Estadio 3 Nefropatía diabética incipiente
microalbuminuria y PA filtrado glomerular
Estadio 4 Nefropatía diabética establecida
proteinuria y HTA progresivo filtrado glomerular
Estadio 5 Insuficiencia renal terminal
Proteinuria persistente, creatinina plasmática > 2 mg/dl, HTA, retinopatía y a veces afectación cardiovascular
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Nefropatía diabéticaNiveles de excreción urinaria de albúmina
Definición En orina aisladaÍndice
alb/creat
(mg/g)
En orina de 24 h
(mg/24 h)
En orina minutad
a
(g/min)
Normal < 30 < 30 < 20
Microalbuminuria
30-299 30-299 20-199
Proteinuria 300 300 200
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Tratamiento de la nefropatía diabética
Estricto control glucémico (HbA1c < 7%)
Control de la Presión Arterial (< 130/80 mmHg)
Restricción proteica de la dieta (< 0,8 g/kg/día)
Abordaje y control de otros FR cardiovascular
Cese del hábito de fumar
Evitar los fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados
Detección y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Neuropatía diabética
Formas clínicas
Somática
Simétrica o Polineuropatía
Sensitivo-motora Aguda dolorosa Motora proximal simétrica
Focales y multifocales
Mononeuropatías Proximal asimétrica
Autonómica
Sistema gastrointestinal Sistema genitourinario Sistema cardiovascular Sistema sudomotor Sistema endocrino
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Tratamiento de la neuropatía diabética
Control de la glucemia
Supresión absoluta de tabaco y alcohol
Control del dolor
Tratamiento de las alteraciones: Gastrointestinales
Genitourinarios
Cardiovasculares
Sudorales
Neuroglucopenia
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Complicaciones macrovasculares
Existe afectación de origen arteriosclerótico de los vasos de mediano y gran calibre
De inicio más precoz, con una gravedad y extensión mayores
Principal causa de morbilidad y mortalidad
Aumenta cuando se asocian otros factores de riesgo, en especial tabaquismo, HTA o dislipemia
La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factor predictor de padecer enfermedad cardiovascular y de mortalidad total.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Complicaciones macrovasculares. Prevención primaria
Adecuado control de los FR cardiovascular, en especial
alteraciones lipídicas, HTA y tabaquismo
Promover cambios en el estilo de vida
Mantenimiento de un buen control glucémico
Profilaxis con fármacos antiagregantes plaquetarios: 75-162 mg dia dm 1 y 2 con riesgo cv a 10 años >10%, con
edad >50 H y >60 M con con algun factor de riesgo cv mayor (C)
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Complicaciones macrovasculares. Prevención secundaria
Todas las medidas reseñadas en la prevención primaria
Tratamiento intensivo para reducir los niveles de colesterol
Tratamiento con aspirina, de la HTA y un buen control glucémico
IECAS en pacientes con enfermedad coronaria establecida sin disfunción ventricular
ASA 75-162 mg dia a todos (A)Uso de clopidogrel 75 mg diasi hay contraindicacion de ASA (B)ASA+ clopidogrel hasta un año despues SCA (B)
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Cardiopatía isquémica
Riesgo 2 a 5 veces superior de padecer cardiopatía isquémica
Formas clínicas
Angina e infarto agudo de miocardio
A veces de forma indolora con predominio de otros síntomas
Incidencia 3 veces superior en los diabéticos
Mayor riesgo de shock cardiogénico e insuficiencia cardiaca
Cardiopatía isquémica silente
Es más frecuente, se aconseja la realización anual de ECG
Insuficiencia cardiaca
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Cardiopatía isquémicaPrevención
Medidas generales de prevención de enfermedades cardiovasculares
Anamnesis detallada sobre dolor torácico o disnea
Realización de ECG
En dolores precordiales o disnea no filiados se valorará la realización deprueba de esfuerzo o monitorización con Holter
En diabéticos tipo 2 sin antecedentes de IAM está indicado tratar con lamisma intensidad que en pacientes no diabéticos con IAM
La terapia hipolipemiante ha demostrado su eficacia en pacientesdiabéticos con cardiopatía isquémica
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Tratamiento de la cardiopatía isquémica
Abstención absoluta del habito tabáquico
Control estricto de la glucemia y de la PA
Control estricto de la dislipemia
Otras medidas:Administración diaria de ácido acetil salicílico a dosis bajas
Tratamiento específico: betabloqueantes, etc.
Revascularización quirúrgica en determinadas ocasiones
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Arteriopatía periférica
Formas clínicas
Cuadro clínico
Claudicación intermitente
Dolor en los músculos de la pierna tras caminar una determinada distancia Es grave si aparece tras andar una distancia < 150 metros
Dolor en reposo Dolor en reposo o por la nocheEs frecuente la coexistencia de arteriopatía y neuropatíaPredominio de componente isquémico: pie frío, pálido y aumenta el dolor con la elevación del mismoPredominio de componente neurológico: pie caliente, insensible y a veces con subedema
Gangrena seca Ulceración y/o gangrena en el primer dedo del pieBuscar lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el área necrótica
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Arteriopatía periférica
Prevención:
Anamnesis
Inspección minuciosa de los pies con palpación de pulsos
Realización de doppler de extremidades inferiores si existe indicación
Tratamiento:
Control de los factores de riesgo
El tratamiento vasodilatador con fármacos y la simpatectomía han sido
generalmente ineficaces
Cirugía vascular mediante técnicas endovasculares técnicas de
revascularización
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Enfermedad cerebrovascular
Duplican su frecuencia en diabéticos
La adición de FR (HTA, dislipemia y cardiopatía) aumentan lafrecuencia, el más importante es la HTA
La mortalidad por ictus puede alcanzar al 50% de los casos
De origen isquémico, infartos lacunares, amaurosis fugax
Es esencial un buen control de los FR y en especial de la PA, juntocon la auscultación carotídea
Pueden ser tratados con antiagregantes e incluso anticoagulantes
En caso de lesiones vasculares con indicación quirúrgica puedeIndicarse tratamiento quirúrgico
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Estenosis de arteria renal y aneurisma de aorta abdominal
Muy prevalentes entre los diabéticos
Sospecha de estenosis de arteria renal si:
Si aparece insuficiencia renal durante el tratamiento con IECA
La auscultación de soplos abdominales
Ante una HTA grave de rápida evolución
La ecografía es el primer paso para confirmar el diagnóstico
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Formas mixtas Pie diabético
De base neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida
Con o sin coexistencia de isquemia
Desencadenante traumático, causando lesión y/o ulceración del pie
Neuropatía periférica + insuficiencia vascular + alteración de la respuesta a lainfección vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies
Es una de las principales causas de amputación no traumática
Se estima una prevalencia del 2% de amputaciones en diabéticos y una incidencia de úlceras del 6%
Aumenta el riesgo de desarrollar úlceras en los diabéticos:Una evolución superior a 10 añosSexo masculinoMal control metabólicoComplicaciones cardiovasculares, oculares o renales
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Formas mixtas de pie diabético Clasificación de Wagner
Grado 0 No hay lesión, es un pie de riesgo
Grado 1 Úlcera superficial En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o espacios interdigitales
Grado 2 Úlcera profunda, penetra en tejido celular subcutáneo, afecta tendones y ligamentos, no hay absceso o afectación ósea
Grado 3 Úlcera profunda asociada a celulitis, absceso u osteítis
Grado 4 Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas distales del pie
Grado 5 Gangrena extensa
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Formas mixtas de pie diabético Pie de alto riesgo
Fumadores
Diabéticos con evolución mayor de 10 años
Control glucémico muy deficiente
Existencia de otras complicaciones macro y microvasculares
Higiene deficiente
Aislamiento o bajo estatus social
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Formas mixtas de pie diabético Prevención
Detección precoz de diabéticos con pie de riesgo por medio
de la inspección periódica
Palpación de pulsos
Uso del monofilamento 5.07
Uso de calzado adecuado
Visitas regulares al podólogo
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
Formas mixtas de pie diabéticoTratamiento
Hiperqueratosis o grietas:Correcto lavado y secado de los piesUso de vaselina salicilada al 10% o crema hidratanteSi existen callosidades acudir al podólogoSi existen grietas colocar rodetes y aplicar antisépticos suaves
Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo)Valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas y/o cirugíaortopédica
Úlcera superficialReposo absoluto del pie lesionadoCura tópica diaria con suero fisiológico y aplicación de antisépticos locales suavesValorar la presencia de posibles infecciones
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
CardiopatíaEnfermedadCerebrovascular
OtrasNeumonía/InfluenzaNeoplasias
malignas
Diabetes
Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. NIH Publication No. 95-1468. 1995:233-257.
Causas de Mortalidaden Pacientes Con Diabetes
10%13%
13%4% 5%
55%
5. Manejo farmacologico
PAAR = agonista de los receptores activados para la proliferación de peroxisomasAdaptado de Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes, 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
Células beta pancreáticas
Mejoría de la hiperglucemia
SulfonilureasMeglitinidasEstimulan la liberación de insulina
Intestino
Inhibidores de alfa-glucosidasaRetrasan el reflujo de glucosa en la circulación
MúsculoHígado
PAARs (tiazolidinedionas o glitazonas)BiguanidasInsulinaInhiben la producción de glucosa
PAARs (tiazolidinedionas o glitazonas)BiguanidasInsulinaEstimulan la captación de glucosa
Sulfonilureas: Mecanismo de Acción
K = potasio; ATP = adenosin trifosfato; ADP = adenosin fosfato; VDCC = canal de Ca2+ dependiente de voltajeAdaptado de Siconolfi-Baez L y cols Diabetes Care 1990;13(suppl 3):2–8.
Sitio de sulfonilurea
VDCC
ProinsulinaCa2+
Célula beta pancreáticaGlucosa
Metabolismo
ATP ADP
Insulina
Desencadenamiento
K+
KATP
Sulfonilureas: Descripción General
Mecanismo de acción
La eficacia depende
Dosificación
Efectos colaterales
Riesgo principal
Adaptado de Siconolfi-Baez L y cols Diabetes Care 1990;13(suppl 3):2–8; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):2613–2620; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Glynase™ prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002; Glucotrol™ prescribing information, Pfizer, 2000; Glucotrol XL™ prescribing information, Pfizer, 2003.
Aumento de liberación de insulina
Células beta en funcionamiento
Una o dos veces al día
Aumento de peso
Hipoglucemia
Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
Sitio de benzamida
VDCC
ProinsulinaCa2+
Célula beta pancreáticaGlucosa
Metabolismo
ATP↓ ADP
Insulina
Desencadenamiento
K+
KATP
Meglitinidas: Mecanismo de Acción
Meglitinidas: Descripción General
Adaptado de Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):2613–2620; Del Prato S y cols Diabetes Care 2003;26(7):2075–2080; Starlix™ prescribing information, Novartis Pharmaceuticals, December 2000; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303.
Mecanismo de acción
La eficacia depende
de
Dosificación
Efectos colaterales
Riesgo principal
Aumento de liberación de insulina
Células beta en funcionamiento
Dos, tres o cuatro veces al día con
los alimentos
Aumento de peso
Hipoglucemia
Biguanidas (Metformina): Mecanismo de Acción
Adaptado de DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Kirpichnikov D y cols Ann Intern Med 2002;137(1):25–33; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Hundal RS y cols Diabetes 2000;49(12):2063–2069.
Metformina
Aumento de la captación deglucosa muscular
Reducción de la resistencia a la insulina
Reducción de la producción de glucosa hepática
Reducción de la glucosa plasmática
Biguanidas (Metformina): Descripción General
Mecanismo de acción
La eficacia depende de
Dosificación
Efectos colaterales
Riesgo principal
Adaptado de Kirpichnikov D y cols Ann Intern Med 2002;137(1):25–33; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Glucophage™/Glucophage XR™ prescribing information, Bristol-Myers Squibb, April 2003; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004.
Primario: Disminución de la producción de glucosa hepáticaSecundario: Aumento de captación de glucosa periférica
Presencia de insulina
Una o dos veces al día con los alimentos
Náusea, anorexia, diarrea
Acidosis láctica
Inhibidores de Alfa Glucosidasa: Mecanismo de Acción
Adaptado de DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
Retraso de la absorción de carbohidratos
Retraso de la entrada de glucosa en la circulación, dando tiempo a las células beta para aumentar la liberación de insulina en respuesta al influjo de glucosa
Inhibidor de alfa glucosidasa
Inhibición de la digestión terminal de carbohidratos en el borde de cepillo intestinal
Inhibidores de Alfa Glucosidasa: Descripción General
Mecanismo de acción
La eficacia depende
Dosificación
Efectos colaterales
Riesgo principal
Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Glyset™ prescribing information, Bayer Corporation, July 2003.
Retraso se la absorción de carbohidratos
Células beta en funcionamiento
Tres veces al día administrados al iniciar los alimentos
Distensión, molestia abdominal, diarrea, flatulencia
Elevaciones de las enzimas hepáticas (poco común)
Agonistas de PPARγ: Mecanismo de Acción
Modifican los factores de sensibilización a la insulina
(por ejemplo, adiponectina)
Modifican la expresión/acciónde los factores de resistencia
a la insulina (por ejemplo, resistina/FNT)
TejidoAdiposo
Agonista de PPARγ
Modifican la captación de ácidos grasos y lipólisis
Modificanácidos grasos
libres
Adipocitos pequeños, sensibles a la insulina
modifican la adiposidad visceral
Modifican la expresión
del gene de los adipocitos
Modificanla acción dela insulina
PPARγ = receptor gamma activado para la proliferación de peroxisomaAdaptado de Moller DE Nature 2001;414:821–828.
Hígado
Músculoesquelético
Agonistas de PPARγ: Descripción General
Aumento de la respuesta del tejido a la insulina
Presencia de insulina
Una o dos veces al día
Aumento de peso, edema, anemia
Insuficiencia cardiaca congestiva; Necesidad de monitorear enzimas hepáticas
Adaptado de Actos™ prescribing information, Takeda Pharmaceuticals, December 2003; Avandia™ prescribing information, GlaxoSmithKline, May 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004.
Mecanismo de acción
La eficacia depende
Dosificación
Efectos colaterales
Riesgo principal
Tratamientos GLP-1: Justificación
Aumento de liberación de insulina
Mejorías funcionales de la célula beta
¿Mejorías a largo plazo en la función de células beta?
GLP-1
célula beta
Neogénesis de la célula beta? enhumanos
Efectos insulinotrópicos dependientes de la glucosa (bajo riesgo de hipoglucemia)
GLP-1= péptido 1 tipo glucagonAdaptado de Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Evans DM IDrugs 2002;5(6):577–585; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483; Knop FK y cols Diabetes Care 2003;26(9):2581–2587; Xu G y cols Diabetes 1999;48(12):2270–2276.
Tratamientos GLP-1: Mecanismo de Acción
Adaptado de Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521–527; Evans DM Drugs 2002;5(6):577–585; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177–186; Gutzwiller JP y cols Am J Physiol 1999;76(5 pt 2):R1541–1544; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303.
Páncreas
Hiperglucemia
Aumenta la liberación de insulina inducida por glucosa; aumenta la biosíntesis de insulina; inhibe la secreción de glucagón; puede promover potencialmente la diferenciación de las células beta
Intestino
Reduce la velocidad del vaciado gástrico; promueve la saciedad; reduce la ingesta de alimentos
MúsculoHígado
Inhibe la producción de glucosa
Mejora la captación de glucosa
Análogos de GLP-1: Descripción General
Vías múltiples
Inyectable
Conservación o restauración de la función de células beta Control durable de la glucosa
Adaptado de Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521–527; Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100.
Mecanismo de acción
Vía de administración
Beneficios potenciales
Inhibidores de DPP-IV: Justificación
DPP-IV= dipeptidil peptidasa IVAdaptado de Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372.
Liberaciónintestinalde GLP-1
GLP-1 (9-36)inactivo
Alimento mixto
GLP-1 (7-36)activo
Inhibidor de DPP-IV
DPP-IV
Inhibidores de DPP-IV: Mecanismo de Acción
• Aumento de la biosíntesis y secreción de insulina (dependiente de la glucosa)• Disminución de glucagón• Mejoría potencial de la función de células beta
Disminución de la ingesta de alimentos
Otros sustratos potenciales(por ejemplo, GIP, GLP-2, PACAP)
DPP-IV
GLP-1 inactivo
GLP-1 Activo
GIP = polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa; PACAP = Polipéptido activador de adenilato ciclasa hipofisiaria
Adaptado de Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177–186; Meier JJ y cols Clin Endocrinol Metab 2003;88(6):2719–2725; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483; Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Gutzwiller J-P y cols Am J Physiol 1999;76(5 pt 2):R1541–1544; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521–527.
metabolitos inactivos
Retraso del vaciado gástrico
Inhibidores de DPP-IV: Descripción General
Inhibe la degradación de las incretinas (por ejemplo, GLP-1) produciendo• Aumento de liberación de insulina• Disminución de secreción de glucagón • Retraso del vaciado gástrico• Reducción de la ingesta de alimentos• Mejora potencial de la función de las células
beta Oral
Conservación o restauración de la función de las células beta
Control duradero de la glucosa
Adaptado de Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177–186; Meier JJ y cols Clin Endocrinol Metab 2003;88(6):2719–2725; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483; Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Gutzwiller JP y cols Am J Physiol 1999;76(5 pt 2):R1541–1544; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521–527; Holst JJ, Deacon CF Diabetes 1998;47(11):1663–1670.
Mecanismo de acción
Vía de administración
Beneficios potenciales
Efectos en las Células Beta
Adaptado de Buchanan TA y cols Diabetes 2002;51:2796–2803; Ovalle F, Bell DS Diabetes Obes Metab 2002;4(1):56–59; Wolffenbuttel BH, Landgraf R Diabetes Care 1999;22(3):463–467; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483; Skrumsager BK y cols J Clin Pharmacol 2003;43(11):1244–1256.
Clase Efectos en las células beta
Sulfonilureas Estimulación de la liberación de insulina;agotamiento de las células beta durante una exposición a largo plazo
Meglitinidas Estimulación de la liberación de insulina;agotamiento de las células beta durante una exposición a largo plazo
Biguanidas (metformina) Sin efectos directos
Agonistas PPARγ Efectos indirectos por medio de la mejoría de la sensibilidad a la insulina;Evidencia de la recuperación de la función
Inhibidores de alfa glucosidasa
Permite a las células beta aumentar la liberación de insulina; sin efectos directos
Análogos de GLP-1 Conservación o restauración potencial de la función (datos en animales)
Inhibidores de DPP-IV Conservación o restauración potencial de la función
Insulina: Mecanismo de Acción
Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
Insulina
Aumento de la captación deglucosa por músculo y grasa
Reducción de la producción de glucosa hepática
Reducción de glucosa plasmática
Insulina: Descripción General
Disminución de producción de glucosa hepáticaAumento de la captación de glucosa
Fuente exógena para inyecciones subcutáneas
Una vez al día a continua
Aumento de peso, hipoglucemia
Hipoglucemia
Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
Mecanismo de acción
La eficacia depende de
Dosificación
Efectos colaterales
Riesgo principal
Tipos de Insulina Marca ComercialInicio de Acción
Pico Máximo
Final de Acción
Análogos rápidos (aspart, lispro)
NovoRapid©, Humalog© 10-15 min 30-90 min 5 h
RápidasActrapid©, Humulina
Regular© 30-60 min 2-4 h 5-8 h
Intermedias (isófanas, NPH) Insulatard©, Humulina NPH© 2-4 h 4-8 h 10-16 h
MezclasMixtard 30©
Humulina 30:70©30-60 min Doble 16-20 h
Mezcla de análogos rápidos + insulina intermedia
Novomix 30©, Humalog Mix 25 y 50© 10-15 min Doble 16-20 h
Análogos prolongados (glargina, detemir)
Lantus© 2 h Sin pico 24-26 h
Levemir© 2 h Sin pico 16-20 h
Insulina
Insulina
• Dosis inicial de 0.3 a 0.5 UI/kg/dia.• 50 % debe ser basal y 50 % prepandrial.• Uso del regimen mas fisiologico posible• Uso de esquema movil?• Ajuste en 2 a 4 unidades si no se logran
las metas.
Secrecion de insulina
Insulina Basal/PrandialInsulina Basal/Prandial
4:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Breakfast Lunch Dinner
8:0012:008:00
Time
Pla
sma
insu
lin
Modelo Ideal de ReemplazoModelo Ideal de Reemplazo
El Concepto de Insulina Basal/PrandialEl Concepto de Insulina Basal/Prandial
• Insulina Basal
– Suprime la producción hepática de glucosa y entre las comidas
– Niveles de secreción casi constantes
– 50% de las necesidades diarias
• Bolo de Insulina (Con la comida o prandial)
– Limita la hiperglicemia despues de las comidas
– Aumento inmediato con un pico de 1 hora
– 10% to 20% de los requerimientos de la insulina diaria total con cada comida
• Idealmente, en la terapia de reemplazo, cada componente (basal/prandial) debe ser de una insulina diferente con un perfil específico
Diabetologia 42:1151-1167, 1999The Lancet 358:739, 2001
Mezclas de Insulina Dos Veces Diariamente Mezclas de Insulina Dos Veces Diariamente
Regular
NPH
B SL HS
Insu
lin E
ffect
B
Multiples Inyecciones Diarias (MID)NPH + Regular
Multiples Inyecciones Diarias (MID)NPH + Regular
Regular Regular NPHNPH
Insu
lin E
ffect
Insu
lin E
ffect
BB SSLL HSHS BB
Insu
lin E
ffect
Insu
lin E
ffect
BB SSLL HSHS BB
Regular Regular NPHNPH
Basal / bolo con ultrarapidas y analogo de larga accion
Basal / bolo con ultrarapidas y analogo de larga accion
4:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Breakfast Lunch Dinner
8:0012:008:00
Time
Glargineordetemir
lispro lispro lispro
Aspart Aspart Aspartor oror
Pla
sma
insu
lin
GRACIAS …..