DIABETES MELLITUS 2013

Nefropatía en etapa terminal

Amputaciones no traumáticas de miembros inferiores

Ceguera en adultos

DIABETES MELLITUS TIPO 1

DIABETES MELLITUS TIPO 2

DIABETES GESTACIONAL

OTROS… *Receptor*Destrucción de los islotes

∆1985_____ 30 millones

∆2010______ 285 millones

∆2030_______438 millones (45-64 años)

NaruaEmiratos arabes UnidosMauricioBharein Reunion Kuwait OmanTongaMalasia

>200 mg/dl en la prueba de tolerancia a la glucosa 2h después

>6.5% Hb glicosilada

>126mg/dl de glucosa en ayunas

Péptidos estimulan >70mg/dl

Introducida por un transportador

FOSFORILACIPON DE GLUCOSA

ATP

Inhibe canal dependiente de K

Activa canales de, de voltaje

Las cels. Neuroendocrinas liberan incretinas tras la ingesta de alimentos y amplifican la secreción de INSULINA

Suprimen el glucagon.

Insulina se fija a su receptor

Act. De Tirosin sinasa y se

Autofosforila

Reclutamiento de moléculas

de señalización intracelular

GLUT 4

Se capta glucosa por el

musculo y tejido adiposo

Síntesis de glucógeno, proteínas

Y litogénesis

oSe localiza en la región HLA del cromosoma 6

oPresentan compatibilidad con el MHC de clase ll que presenta el antígeno a los linfocitos que INICIAN la reacción autoinmune.

Tras la Destrucción el proceso inflamatorio remite, los islotes están atróficos y desaparecen los inmunomarcadores

Autoanticuerpos contra las células de los ISLOTES

Ls activados en los islotes, ganglios linfáticos y circulación general

Liberación de citocinas en el seno de las insulitis

LA TEORIA FAVORECEN EL INICIO DE UN PROCESO INMUNITARIO CONTRA UNA MOLECULA EN ESPECIFICO.

Inmunomarcadores como IA-2/ICA-512 Y Znt8 >85% de los diabéticos

•Si ambos progenitores la padecieron el riesgo es de 40%

•Resistencia a la insulina por menos uso de la glucosa por el musculo liso

•Poligenica y multifactorial

Secreción de insulina

Resistencia de la insulina

Producción excesiva de glucosa

Metabolismo anormal de grasa

Obesidad visceral en el 80% de los obesos

En etapas INICIALES LA LA GLUCOSA ES NORMAL PORQUE LAS CELS B del páncreas logran la COMPENSACIÓN

HIPERINSULINEMIA COMPENSATORIA

Menor capacidad de la hormona para actuar en tejidos blanco

Aumenta la producción hepática de glucosa

Los niveles de receptor y de actividad de tirosin cinsa se encuentran disminuidos

La menor oxidación de ácidos grasos y la acumulación de lípidos dentro del mocito pueden generar especies reactivas de oxigeno

Los ADIPOCITOS Y LAS ADIPOCINAS también generan estado inflamatorio, aumenta el IL-6 y proteína C reactiva en DM 2

La resistencia a la insulina aumenta la LIPOLISIS Y el flujo de ácidos grasos aumenta y como consecuencia AUMENTA LA SINTESIS DE LIPIDOS EN LOS HEPATOCITOS

Desarrollarse en el plazo de 24hrs

Nauseas

Vómitos

Simula pancreatitis aguda o estallamientode víscera

Respiración de Kussmaul

Edema cerebral

Déficit relativo o absoluto de INSULINA

Exceso de hormonas antagonistas

Glucagon, catecolaminas

Cortisol

•Gluconeogenesis•Glucogenolisis•Formación de CUERPOS CETONICOS

•MARCADORES DE LA INFLAMACION ELEVADOS

GLUCAGON disminuye la actividad de piruvato

cinasa

Déficit de insulina aumenta la actividad de Fosfoenolpiruvato

carboxinasa

Alteraciones hepáticas desplazan a la

Fosfoenolpiruvato a la síntesis de glucosa

Concentraciones bajas de glucosa promueven

la glucogenolisis

CETOSIS incremento notable de Ac. Grasos libres

procedentes de los adipocitos, desplazamiento

de hacia la síntesis hepática de CUERPOS

CETONICOS

Los Ac. Grasos libres son Biotransformados a TG y VLDL

La hiperglucagonemia favorece el aumento de cuerpos cetonicos a través de la enzima CARNITINA PALMITOILTRANSFERASA l

Existen en forma de CETOACIDOS neutralizados por Bicarbonato

La HIPERTRIGLICERIDEMIA puede provocar PANCREATITIS

HIPERGLUCEMIA

CETOSIS

ACIDOSIS METABOLICA

UREA elevada

LEUCOCITOSIS

HIPERLIPOPROTEINEMIA

HIPERTRIGLICERIDEMIA

HIPERAMILASEMIA (Puede sugerir pancreatitis)

Sodio esta normal es porque hay un déficit severo de Líquidos

REPOSICIÓN DE LIQUIDOS IV Y TRATAMIENTO CON INSULINA

1. Confirmar el Dx.2. Vigilancia frecuente si el paciente tiene un pH >73. Valorar electrolitos, equilibrio Acido- base y función renal4. REEMPLAZAR LIQUIDOS: 2-3L de sol. Salina .9% durante las

primeras 1-3h (15-20ml/kg/h); Cambiar a sol. Salina al .45% a la dosis de 250-500ml/h ; cambiar a solución glucosada al 5% cuando la glucemia llegue a 200ml/dl a 150-250ml/h

5. Adm. Insulina de acción cort: IV (.1 UI/kg) después adm. .1UI/Kg/h en sol. IV continua AUMENTAR LA DOSIS 2-3 veces si no hay reacción en un plazo de 2-4h. Si la concentración sérica de K es menor a <3.3meq/L NO ADMINISTRAR INSULINA hasta que se corrija. Si el K sérico al inicio es >5.2 mEq/L, no suplementar K hasta que se corrija.

6. Valorar al paciente: investigar que precipitó la crisis

7. CUANTIFICAR la glucemia cada 2hrs, los electrolitos y desequilibrio anionico cada 4hrs. El 1° día.

8. Vigilar la presión arterial, pulso, respiraciones, estado mental e ingreso y egreso de líquidos cada 1-4hrs.

9. REEMPLAZAR el K 10mEq/h cuando el K sea <5-5.2mEq/L, se NORMALICE EL ECG, la excreción y creatinina urinaria; Adm. 40-80mEq/L si el K es <3.5 mEq/L

ADMINISTRAR bicarbonato 50mEq/L cuando el pH sea <6.9 BICARBONATO SODICO en 200ml de agua estéril con 10 mEq/L de KCL/h durante 2h, hasta que el pH sea de >7

10. Continuar hasta que el paciente se estabilice con una glucemia de 150- 250 mg/dl y se haya resuelto la acidosis. Puede disminuirse la Adm. De insulina hasta .05-.1 UI/kg/h

11. Adm. Insulina de acción prolongada tan pronto el paciente vuelva a comer

•Poliuria•Perdida de peso•Letargo o coma

FACTORES PRECIPITANTES FRECUENTES SON SEPTICEMIA, NEUMONIA Y OTRAS INFECCIONES

EL DEFICIT DE INSULINA Y EL APORTE INSUFICIENTE DE LIQUIDOS

HIPERGLUCEMIA INDUCE A DIURESIS OSMOTICA QUE PROVOCA REDUCCION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

Glucemia >1000mg/dl, hiperosmolaridad >350mosm/L, hiperazoemia, Na normal o bajo

INSULINA

GLUCOSA

oMortalidad de 15%

o1-3L de sol. Salina normal a .9% en el transcurso de las primeras 2-3h

oSi el Na >150 mEq/L administrar sol. Salina al .45%

oDéficit calculado es 9-10L debe corregirse por 1 a 2 días 200-300 ml/h

oSuele ser necesario la reposición de K

oHipomagenesemia se corrige con el uso de KPO4 y la instauración de medidas de nutrición

oBolo de .1 UI/L seguidas de goteo endovenoso de .1 U/kg/h

oSe agrega glucosa si la glucemia disminuye de 250-300mg/dl

Complicaciones

Vasculares

Microangiopatia

*Retinopatía

*Neuropatía

*Nefropatía

Macroangiopatia

*Coronariopatía

*Enf. Vascular periférica

*Enf. Vascular cerebral

No vasculares Gastroparecia

Infecciones en la piel

Hipoacusia

Afecciones de la piel

GLUCOSILACION NO ENZIMATICA

INTERACCION DE LA GLUCOSA CON GRUPOS

AMINO DE LAS PROTEINAS

AGE FORMAN ENLACES CRUZADOS CON LAS

PROTEINAS(Colágeno y proteínas de la

matriz extracelular)

AteroesclerosisDisfunción

endotelialAlteran la

composición y estructura de la ME

Fosforilacion

Glucolisis

Sorbitol

• Altera el potencial oxireductor

• Incrementa la osmolaridad

• Genera Especies reactivas de O

DAG PKC

*Transcripción de genes de

fribronectina

*Colágeno tipo IV

+Proteínas contráctiles

*proteínas de la ME de cels

endoteliales y las neuronas

HIPERGLUCEMIA aumenta la vía de la hexosamina con generación de la glucosa-6 fosfato , sustrato para la glucosilacion ligada a “O” y la producción de proteoglicano

Tiene 25 veces mas de probabilidad

Alteraciones en el calibre de las venas

Alteraciones intraretinianas

Microaneurismas

Hemorragias

NEOVASCULARIZACIÓN

Aparecen en el nervio óptico, la macula y se rompen con facilidad, causando HEMORRAGIA VITREA, FIBROSIS y en ultima instancia DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA

20-40% Mostrara esta patología

Hipo perfusión glomerular

Hipertrofia renal

Engrosamiento de la membrana basal

Hipertrofia glomerular

Expansión del volumen mesangial

EXCRECIÓN DE ALBUMINA

Microalbuminuria 30-299mg/dl o Creatinina 30-299 µg/dl

Macroalbuminuria >300mg/dl o Creatinina >300 µg/dl

Aumento de GFR

Determinaciones anuales de creatinina

Normalización de la glucemia

Control estricto de la presión arterial <130/80mm/Hg

Administración de inhibidores de la ACE

Tratar la dislipidemia

Disminución del consumo de proteínas de .8 a 1g/kg/día en pacientes con

Microalbuminuria y menor de esta cifra para los que tienen macroalbuminuria

o50%

oPercibe en las madrugadas y en reposo con mas frecuencia

oHormigueos

oPinchazos

oArdor que se extiende en sentido proximal

oDebilidad motora

oAmiotrofia diabética

oSuele resolverse en 12 meses

Neuropatía

Diabética

TAQUICARDIA

DE

REPOSO

DIFICULTADES EN

EL VACIAMIENTO

VESICAL

GASTROPARECIA

HIPERHIDROSIS

ANHIDROSIS

ADRENERGICOS

COLINERGICOS

PEPTIDERGICOS

Evitar las neurotóxicasAdministrar suplementos vitamínicosDULOXETINA Y PREGABALINA contra el dolor

GastropareciaHipermotilidad gástrica

AnorexiaNauseaVomito

Saciedad precozDistención del abdomen

CistopatíaDisfunción eréctil

Disminución de la libidoDisminución de la lubricación

DispareuniaDisfunción eréctil

Eyaculación retrograda

Comidas frecuentes y pequeñas (Liquidas)

Bajo contenido de fibra y grasa

Agonistas dopaminicos comoMETOCLOPRAMIDA

ERITROMICINA

*ARTERIOPATIA PERIFERICA

*INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

*CARDIOPATIA CORONARIA

*MI*MUERTE

SUBITA

-DISLIPIDEMIA-HTA

-OBESIDAD-TABAQUISMO

PAI-1FIBRINOGENO

LDL <100mg/dl<70mg/dl

HDL >40mg/dl>50mg/dl

TG <150mg/dl

1.Los inhibidores de la ACE, Adrenérgicos β centrales y

Vasodilatadores act. NEUTRA [Glu]2. Antagonistas y Tiazidas

incrementan la resist. A insulina e influye de manera negativa en el perfil

de lípidos3.Inhibidores simpáticos y ant α

empeoran la hipotensión ortostática

14-24%

NEUROPATIA VEGETATIVA

Masculino >10 años

Posibilidad de OSTEOMELITIS

ARTROPATIA DE CHARCOT

~DESCARGA~PIE DIABETICO

~APOSITOS EN LAS HERIDAS~EMPLEO ADECUADO DE AB

~AMPUTACIÓN LIMITADA

EVITAR EL PESO SOBRE LA ULCERA

ANTIBIOTICOS

ERTAPENEM

PIPERACILINA/TAZOBACTAM

CEFOTETAN

AMPICILINA/TAZOBACTAM

CEFOTETAN

AMPICILINA/SULBACTAM

LINEZOLIDA

CLINDAMICINA

FLUOROQUINOLONA

VANCOMICINA

LESIONES

Pápulas pretibiales pigmentadas

Bullosis diabeticorum

Necrobiosis lipídica diabeticorum

Vitíligo

Acantosis nigricans

Granuloma anular

Esclerodermia

Lipoatrofia

Lipohipertrofia

PEPTIDO “C” BAJO

Metformina.

Si no hay contraindicación y se tolera, es el primer fármaco utilizado.Se emplea casi inmediatamente después del diagnóstico, en especial si el cambio en el estilo de vida no ha resultado para lograr HbA1c deseada.

Clase Mecanismo de acción

Acción fisiológica

Ventajas Efectos adversos

Biguanidas Inhibe la enzima AMP-proteincinasa hepática, impide la transcripción de glucosa -6-fosfatasa

Inhibe la producciónhepática de glucosa

No aumenta de peso, bajo riesgo de hipoglucemia, reduce probabilidad de eventos cardiovasculares, bajo costo.

Efectos gastrointestinales (diarrea dolor), acidosis láctica (raro), deficiencia de vitamina B12

Se inicia con dosis baja para evitar efectos gastrointestinales, posteriormente se titula.

Reviews/Consensus Reports/ADA Statements care.diabetesjournals.org

En caso de estar contraindicado el uso de Metformina, se puede utilizar otro fármaco en monoterapia como:




Sulfunilureas(Glibenclamida, glipizida, glimepirida)

Cierra los canales de K-ATP en las células beta del páncreas

Aumenta la secreción de insulina

Disminuye riesgo microvascular, bajo costo.

Riesgo de hipoglucemia, aumento de peso, predispone a isquemia miocárdica, baja durabilidad.

Meglitinidas(Repaglinida, nateglinida)

El mismo La misma Disminuye glucosa postprandial, dosificación flexible

Riesgo de hipoglucemia, aumento de peso, predispone a isquemia miocárdica.






Glitazonas(Rosiglitazona, pioglitazona)

Agonistas del factor nuclear de transcripciónPPAR-gama, expresión de genes proinsulínicos

Aumentasensibilidad a la insulina

Bajo riesgo de hipoglucemia, larga duración, pioglitazona : aumenta HDL-Creduce Tg.

Aumento de peso, edema, falla cardiaca, fractura de huesos,

Si se requiere pérdida de peso como parte del tratamiento, se puede iniciar con un agonista de los receptores GLP-1 (comercialmente su costo es elevado)

Clase Mecanismode acción

Acción fisiológica Ventajas Efectos adversos

Agonista del receptor GLP-1(Exenatida, liraglutida)

Activa receptor GLP-1 en páncreas.

Aumenta secreción de insulina glucosa dependiente, disminuye secreción de glucagón glucosa dependiente, aumenta efecto de saciedad.

Bajo riesgo de hipoglucemia, reducción de peso, acciones protectoras cardiovasculares.

Efectos gastrointestinales (nauseas, vómito), inyectable, en animales ha causado hiperplasia de células C tiroideas.

Hay otras clases de fármacos menos comunes que también se pueden utilizar, como el caso de los AGIS (inhibidores de la alfa-glucosidasa), cuyo costo es moderadamente accesible.




Inhibidores de la alfa-glucosidasa(Acarbosa, miglitol)

Inhiben reversiblementeenzimas del borde en cepillo intestinal (glucoamilasa, maltasa)

Retrasan digestión de carbohidratos complejos, y se eliminan sin absorber glucosa.

Bajo riesgo de hipoglucemia, disminuye glucosa postprandial, disminuye riesgo de eventos cardiovasculares.

Moderada eficaciapara reducir la HbA1c, efectos gastrointestinales (diarrea, flatulencia).

El empleo de estos fármacos es más dirigido a un tipo específico de pacientes, cuyos mecanismos de acción se adaptan a sus necesidades, o bien, sus efectos adversos son tolerados adecuadamente. Generalmente no se utilizan de primera línea.


Insulinas según su acción relativa

Inicio (h)

Acción máxima (h)

Duración real (h)

Acción rápida

Insulina lispro <0.3-0.5 0.5-2.5 3-4

Insulina aspart <0.25 0.5-1.0 1-3

Acción corta

Regular (soluble) 0.5-1 2-3 3-6

Acción intermedia

NPA 2-4 4-10 10-16

Lenta (suspensión de insulina zinc) 2-4 4-12 12-18

Acción prolongadaUltralenta 6-10 10-16 18-20

Insulina glargina 2-4 Sin acción máxima 24

VELOCIDAD DE ABSORCIÓN DE LA INSULINA

Continuo de absorción

Menos variable Más variable

Tipo de insulina

Volumen de

inyección

Zona de inyección

Lispro, aspart, glargina, Regular, NPA Ultralenta

Mayor

Más lenta

SC

Muslo

Pequeño <10 U

Más rápida

IV

Abdomen

IM

Brazo

Vía de inyección

Zonas de inyección

Volumen de Inyección

Las insulinas de acción rápida y corta deben ser

utilizadas en inyecciones en dosis bajas.

Las dosis grandes (mayor de 10 unidades) se

absorben de manera imprevisible.

MEZCLA DE INSULINAS

Insulinas que pueden mezclarse en la

misma jeringa

NPA REGULARLENTA O

ULTRALENTA

Insulina lispro

Inulina aspart

regular

Insulina lispro

Insulina aspart

Insulina lispro

Insulina aspart

La naturaleza ácida de la insulina glargina impide

mezclarla con otras insulinas.

Las mezclas comerciales preparadas de insulina NPA

e insulina regular (70/30 % ó 50/50 % de NPA/regular)

o de suspensión de insulina lispro protamina (NPL) e

insulina lispro (75/25 % de NPL/lispro) son muy

estables, cómodas y precisas.

Para la mayoría de los diabéticos el objetivo debe ser tener más de la mitad de los resultados de glucosa capilar dentro de los siguientes intervalos:

Preprandial: 70 a 120 mg/dL

Al acostarse: 100 a 140 mg/dL

Una o dos horas después de las comidas: de 120 a 160 mg/dL.

Todos los diabéticos tipo 1 deben iniciar una pauta de

mínimo 3 inyecciones al día. Si tras el establecimiento

de esta pauta, los registros de glucosa capilar y de

hemoglobina glucosilada ponen de manifiesto un

control excelente, es posible reducir a 2 inyecciones.

Efe

cto

de

la in

sulin

a

Lispro o Aspart

Lispro o Aspart

Lispro o Aspart

Glargina

Mañana Mediodía Tarde Noche

Cuatro inyecciones al día utilizando insulina de acción rápida e

insulina glargina

Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH

e insulina de acción rápida.

TEORÍA: Dos dosis de insulina NPH o lenta

proporcionan cobertura durante el día y la noche

mientras que la insulina de acción rápida cubre los

aumentos glucémicos posprandiales.

VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre

comidas basándose en la glucemia preprandial, la

ingesta de hidratos de carbono y la actividad.

Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH e insulina de

acción rápida.E

fect

o d

e la

insu

lina


NPH o lentaLispro o Aspart

Lispro o

Aspart

Lispro o

Aspart

NPH o lenta

Dos inyecciones al día utilizando insulina regular

e insulina NPH o lenta

TEORÍA: La glucemia posterior al desayuno y la cena

se cubre con insulina regular; la glucemia del almuerzo

y durante la noche se cubre con insulina NPH o lenta.

VENTAJA: Dos inyecciones al día

INCONVENIENTES: Con frecuencia la insulina NPH

administrada en la cena no dura hasta el desayuno.

Efecto total de la insulina

Efe

cto

de

la in

sulin

a


NPH o lentaRegular

NPH o lentaRegular

Dos inyecciones al día utilizando insulina regular e insulina

NPH o lenta

Dosis de insulina inicial: diabéticos tipo 1

Dosis U/kg/día Paciente

0.5 Atletas en forma

0.6 Persona que practica ejercicio, mujer en la primera fase del

ciclo menstrual

0.7 Mujer en la última fase del ciclo menstrual o en el 1er trimestre de

la gestación, adulto con enfermedad vírica leve, niño/a al principio

de la pubertad

0.8 Mujer en el 2o trimestre de la gestación, niño/a a mitad de la

pubertad, adulto con infección vírica grave o localizada

0.9 Mujer en el tercer trimestre de la gestación, adulto con infección

bacteriana

1.0 Mujer al final de la gestación, adulto con infección bacteriana o

enfermedad grave, niño/a en el punto crítico de la pubertad

Niño/a enfermo en el punto crítico de la pubertad1.5-2

Otro método de ajuste implica el uso de la fórmula:

1.500

kilos de peso

(Glucemia – glucemia deseada)

XSuplementos de

insulina

X=

=

Glucemia en ayunas ALTA

Se puede usar el hipoglucemiante oral a la misma

dosis para controlar la glucemia durante el día y añadir

una inyección única de insulina glargina o NPA al

acostarse para controlar mejor las concentraciones en

ayunas.

Para evitar la hipoglucemia, una dosis inicial

conservadora consiste en 0.15 unidades/kg, ajustada

en incrementos de 2 unidades cada 5 a 7 días según la

glucemia en ayunas.

Glucemia diurna ALTA

Si la concentración en ayunas es normal pero la

glucemia diurna está fuera del intervalo objetivo

puede hacerse:

A) añadir una segunda inyección de NPA antes del

desayuno: calcular la dosis diaria multiplicando 0.3

U por kg de peso corporal y dividir en 2 dosis, una

por la mañana y una por la noche.

Ejemplos de pautas de insulina

Antes del

desayuno

Antes de la

cena

Al acostarse

NPA

NPA + rápida/corta

NPA + rápida/corta

Rápida/corta

-

-

-

-

NPA + rápida/corta

Rápida/corta

Rápida/corta

Glargina/NPA

NPA

NPA

Glargina

Inicio con insulina basal de acción prolongada al acostarse o levantarse, comenzar con 10U. O 0.2 U/Kg

Mediante automonitorización se ajusta la dosis por lo general aumentando 2U. cada tres días hasta alcanzar niveles en ayunas de 70 a 130 mg/dl. Si persiste la hiperglicemia, se aumenta hasta 4U. Cada tres días.

En caso de hipolucemia en ayunas <70 mg/dl, se reduce la dosis de insulina en 10%

¿La HbA1c es >7% después de 3 meses?

siNo

Glicemia en ayunas se encuentra en intervalo deseado, al acostarse según los resultados añadir una segunda inyección; puede iniciarse en 4U. Y ajustar en 2U. Cada tres días hasta alcanzar el nivel de glucemia deseado.

Continuar el régimen, monitorizar HbA1c cada 3 meses.

Si la glucemia antes de la comida está fuera de intervalo, añadir insulina de acción breve en el ayuno

Si la glucemia antes de la cena está fuera de intervalo, añadir insulina de acción breve en la comida

Si la glucemia al acostarse está fuera de rango, añadir insulina de acción breve antes de la cena

¿La HbA1c es >7% después de 3 meses?

Evalúan niveles de glucemia preprandiales, si están fuera de intervalo, se puede añadir otra inyección si la HbA1c sigue por encima del objetivo, controlar los niveles 2 horas tras la ingesta (postprandial) y ajustar la insulina preprandialbreve.

si

No

Christopher Reeve

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