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Diabetes Gestacional

Dr. Ricardo RuhrSetiembre 2015DIABETES GESTACIONAL La Diabetes Gestacional (DG) es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.Esta traduce una insuficiente adaptacin a la insulino resistencia que se produce en la gestante.

Definicin2

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4Su frecuencia es variable segn los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnsticos utilizados.Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones obsttricas como sufrimiento fetal, macrosoma y problemas neonatales, entre otros.

Diabetes gestacional

5Se aplica independientemente de si se requiere o no de insulina, o si la alteracin persiste despus del embarazo.No excluye la posibilidad que la alteracin metablica reconocida haya estado presente antes de la gestacin.Progesterona y estrgeno producen hiperplasia de las clulas beta del pncreasLactgeno Placentario (H. Crecimiento like) Lipolisis cidos Grasos Libres (Freinkel, 1980) Resistencia a la Insulina (Freemark, 2006)

Diabetes gestacional 6A nivel mundial, se reporta una prevalencia de 2 a 9%.La prevalencia mundial de diabetes se va incrementando rpidamente. En 1990, la prevalencia fue de 4.9%.En 1995, la prevalencia se calcul en 5.7%. Se calcula para el 2025 en un 8.1 %.

Prevalencia7

Todo embarazo es potencialmente diabetognico8Se produce DG cuando hay insuficiente secrecin de insulina para contrarrestar la disminucin de la sensibilidad a la insulina propia de la gestacin.En el embarazo normal hay una resistencia insulnica, la cual se contrarresta en condiciones normales aumentando la secrecin de insulina; pero cuando esto no ocurre y no se puede vencer la insulinoresistencia (en especial por defectos en el transportador GLUT4) aparece la Diabetes Gestacional.

Vambergue A, Valat A, Dufour P et al. c. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002; 31(6, suppl):4S3-10.

Diabetes Gestacional9Lactgeno Placentario: antagoniza la accin de la insulina, induciendo intolerancia materna a la glucosa, liplisis y protelisis. El cortisol: se caracteriza por su potente accin anti-insulnica y aumenta el metabolismo de los hidratos de carbono.

La prolactina: se relaciona con favorecer la disminucin de la secrecin insulnica.Los estrgenos: tienen una accin competidora con la insulina. La progesterona. Insulinasas placentarias

Diabetes Gestacional10Respuesta inflamatoria persistente a consecuencia de las citoquinas inflamatorias tipo Factor de Necrosis Tumoral (TNF) e Interleucina 6 (IL6) que a su vez inducen resistencia insulnica.

Diabetes Gestacional - Fisiopatologa

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Diabetes Gestacional - Fisiopatologa12

Diabetes Gestacional - Fisiopatologa13

Diabetes Gestacional14Desde 2010, el International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADSPG) propone un cambio en la terminologa de diabetes gestacional.

Clasificacin:Diabetes FrancaDiabetes Gestacional

Criterios15

1932 clasificacin de Priscilla Whyte: Tiempo de evolucin y complicaciones vasculares en rgano blanco, til para establecer el pronstico del embarazo.

Tipo 1: Insulino-dependienteDiagnosticado antes del embarazoDiagnosticado durante el embarazo

Tipo2: No insulino-dependienteQumica, glicemia en ayunas alteradaGestacional, glicemia en ayunas normal

Clasificacin16

Factores Predisponentes17Ser descendiente: Hispano, Africano, Asitico, Nativo-Americano, de las islas del PacficoIMC >27kg/m2 antes del embarazoSer >25 aosHistoria Familiar de DM2Diagnstico previo de DMG (mujeres que ya han tenido DMG en una gestacin, tienen de 30 a 69% mas probabilidades de desarrollar DMG en futuras gestaciones)

Dornhorst A, Rossi M. Risk and prevention of type 2 diabetes in women with gestational diabetes. Diabetes Care. 1998; 21(S2): B439. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2002; 25(S2): S520

Descarte (ALAD)18Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional: Antecedente de DG en embarazo anterior. Edad 30 aos. Antecedentes de DM en familiares de 1 grado. Pacientes con IMC 27 al comienzo del embarazo. Antecedentes de macrosoma fetal. Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada. Sndrome de poliquistosis ovrica. Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer. Glucemia en ayunas >85 mg/dl. Hipertensin inducida por el embarazo. Crecimiento fetal disarmnico con CA >P70 a las 28-30 semanas. Glucosuria (+) en la 2da orina de la maana (con doble vaciado). Malformaciones congnitas.

Descarte (ALAD)19

Riesgo Alto: Screening de diabetes en la primera visita de control prenatal.

Riesgo medio: screening entre las 24 y 28 semanas de gestacin.

Riesgo bajo: no necesario screening.

Diagnstico 20

Tamizaje (screening)21Entre las 24 - 28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de OSullivan: Toma de glicemia una hora despus de la ingestin de 50 g de glucosa, si el resultado 1 hora despus es mayor o igual a 140 mg % mg/dl se debe realizar un TTGO.

El Algoritmo segn ALAD (2007)221ra consultaGlucosa en ayunas100mgdL 100mg/dLRepetir 100mg/dL100mgdL DIABETES GESTACIONAL24 28semTTOGSin factores de riesgoCon factores de riesgo31 33semTTOG140mgdL DESCARTA DIABETES GESTACIONAL 140mg/dL 140mgdL Repetir

Estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)23Diseado para establecer el riesgo de evolucin adversa del embarazo en relacin con el grado de intolerancia a la glucosa materna. 25,505 mujeres9 pases24-32 semanas de gestacinSOG 75 gResultados adversos primarios: Peso al nacer por encima percentil 90CesreaHipoglucemia neonatalNivel Pptido C por encima percentil 90 en sangre de cordnResultados adversos secundarios: Parto antes de semana 37Necesidad de UCI neonatalPreeclampsia maternaHiperbilirrubinemiaDistocia de hombrosLesin durante el parto

Complicaciones24Tanto en la DM pre gestacional, como en la Gestacional, se producen daos a la madre y al feto:Dao de rganos maternos tal como el rin y el coraznCetosisMalformaciones congnitasNatimuertosMacrosomaRetraso de la maduracin pulmonar fetalPreeclampsiaPolihidramniosDistocia de hombroHipoglicemia neonatalCardiomiopata hipertrficaSullivan B, Henderson S, Davis J. Gestational diabetes. J Am Pharm Assoc. 1998; 38:364-71.

Complicaciones25CETOACIDOSIS DIABETICAFrecuencia: 0.5 3%Mortalidad: Materna ~1%Fetal9 36%Criterios diagnsticos:Glicemia 250md/dLGAP > 12Ph 7.3HCO3 15Def bases >4Cetonas

Manejo26Valor calrico total (VCT)Debe basarse en el peso real inicialBajo peso: 35 a 45 cal/peso real inicialNormo peso:30 cal/peso real inicialSobre peso: 25 cal/peso real inicialObesas: 25 cal/peso real inicial

El mnimo de caloras recomendado es de 1,800 cal/da

Manejo27Colacin%Desayuno10-15Merienda10Almuerzo20-30Merienda10Comida30-40Cena10-15En la adolescente deben aumentarse las protenasEn las pacientes con hipertensin inducida por el embarazo (HIE) no se reducir el aporte de sodioDistribucin de las caloras en 24 horas

Manejo28INSULINOTERAPIA Cuando no se obtengan los objetivos planteados con dieta y ejercicio.Insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg de peso ideal/da.Estrecha vigilancia con las glicemias en ayunas pues entre el 4 y 6% de las DG necesitarn de una 4ta dosis de insulina intermedia a las 10 p.m. para obtener normoglicemias.Practicar perfiles glicmicos 2/3 de insulina intermedia por la maana, 1/3 por la noche, con refuerzos de insulina corriente antes del desayuno, almuerzo y cena

Manejo29

METFORMINA: riesgo de parto pretermino (RR 1.51; CI 1.04 2.19) riesgo de hipertension gestacional (RR 0.54; CI 0.31 0.91) glicemia post prandial(MD -2.47; CI -4 -0.94)

Seguimiento 30Lo ideal es el control conjunto en un servicio especializado de Diabetes y Embarazo por parte del Gineco-obstetra y el Endocrinlogo.

Control ambulatorio:

Control Diabetolgico:Cada 15 das hasta las 32 semanasCada 7 das despus de las 32 semanas, siempre y cuando no hayan intercurrencias que hagan necesario controles ms frecuentes. Control Gineco-obsttrico: Cada 3 semanas hasta las 28 semanasCada 15 das hasta las 32 semanasSemanal hasta el ingreso al hospital

Control del crecimiento fetal y anomalas congnitas 31Marcadores genticos ecogrficos: pliegue nucal a las 12 a 14 semanas.Alfa feto protena: 16 a 18 semanasUltrasonido para deteccin de malformaciones: 18 - 22 semanasEn el segundo trimestre para evaluacin del crecimiento fetalEn el tercer trimestre para evaluar la presencia de macrosoma, retardo de crecimiento intrauterino, ndice de lquido amnitico y caractersticas de la placentaEco cardiografa fetal: 24 semanasEn caso de anormalidades (no reactivo, variabilidad disminuida, taquicardia o bradicardia), deber procederse a practicar un Perfil Biofsico FetalAltura uterina en cada control pre natal.

Control del Bienestar Fetal321.Control de latidos cardacos fetales (LCF), en cada visita.

2.Automonitoreo de los movimientos fetales: Debe iniciarse en toda gestante a partir de la semana 32, 3 veces al da por 1 horaSe considerar anormal menos de 3 movimientos en 1 hora de observacin.De ocurrir esto, se aconseja contar los movimientos en la hora siguiente y de persistir la anormalidad realizar cardiotocografa simple o Perfil biofsico por ultrasonido para descartar los falsos positivos.

33Se aconseja proceder a la induccin de la madurez pulmonar frente a las siguientes situacionesAmenaza de parto pre trmino con menos de 34 semanas.Embarazo mltiple (28 semanas)Pacientes portadoras de nefropata diabtica (28 semanas)Pacientes con retinopata proliferativa (28 semanas)

Usar:Betametasona o Dexametasona, debindose recordar que las dosis de insulina necesitan ser aumentadas alrededor del 70% despus de la primera administracin del corticosteroide. Dexametasona: 6mg c/12hs x 48hs, y el aumento de la dosis de insulina x 72hs

34Al realizarse el diagnstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educacin diabetolgica)Cuando se requiera optimizar el control metablico.Si aparecieran complicaciones intercurrentes (pielonefritis, polihidramnios, hipertensin inducida por el embarazo u otras)A las 34 semanas en las pacientes en quienes ha sido necesario el tratamiento con insulina y a las 36 semanas en las que el control se ha obtenido solo con la dieta.

En las situaciones donde esto no fuere posible deber realizarse el Perfil Biofsico o la cardiotocografa simple 2 veces por semana.El 80% de las muertes fetales sbitas en DGs ocurren despus de las 34 semanas de gestacin.

Criterios de Internamiento

35La Diabetes por s misma, no es una indicacin de cesrea

Va de Interrupcin del embarazoLo ideal es un parto vaginal que puede realizarse cuando la salud fetal y las condiciones obsttricas son favorables y no existan contraindicaciones en la va y mtodo a emplear de induccin de la labor.Cuando no se cumplan los requisitos anteriores, cuando hay fracaso de los mtodos de induccin o frente a la aparicin de sufrimiento fetal agudo se realizar cesrea.En todos los casos se emplear profilaxis antibitica.