Definición

0 Patología heterogénea y compleja que involucra al sistema biológico materno, al tejido placentario y al feto, caracterizado por intolerancia a la glucosa en grados variables, ‘’iniciada o reconocida por primera vez durante la gestación’’

PREGESTACIONALMujeres con antecedente de

DM antes del embarazo

GESTACIONALMujeres que se

diagnostican con DM durante el embarazo

Hormonas y equilibrio energético

0 El embarazo se caracteriza por cambios importantes en los equilibrios de combustibles metabólicos y de las hormonas.

0 Lo cuál demuestra una resistencia de las células hepáticas a la insulina

Existe al mismo tiempo un incremento basal en la secreción de insulina.

Relación feto-placentaria

0Debido a un incremento fetal-placentario del empleo de la glucosa, existe disminución en las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayuno

Cambios durante el embarazo

El resultado consiste en concentraciones de glucosa sanguínea:

0 Ligeramente superiores en mujeres no diabéticas

0Hiperglucemia en mujeres diabéticas sin tratamiento

Debido a:

AGL

hPL

Cortisol

Progesterona

CLASE CARACTERISTICAS IMPLICACIONES

Diabetes Gestacional

Tolerancia anormal a la glucosa durante el embarazo; hiperglucemia pospandrial durante el embarazo

Tratar con dieta adecuada, la meta es glucosa pospandrial menor de 130 mg/dl a la hora o menor de 105 mg/dl a las 2 horas; si se necesita insulina se maneja como clase B, C y D.

A Diabetes química diagnosticada antes del embarazo, controlada con dieta

Tratarla como diabetes gestacional.

B Tratamiento con insulina o hipoglucemiantes antes del embarazo, inicio después de los 20 años y duración menor de 10 años

Riesgos para el feto y neonato son los mismos que C y D, al igual que su manejo

C Inicio a los 10-20 años de edad, duración de 10-20 años

Diabetes con deficiencia de insulina con inicio juvenil, tipo 1

D Inicio antes de los 10 años, duración >20años, hipertensión crónica o retinopatía

Posible macrosomía fetal, retraso de crecimiento intrauterino, microaneurismas retinianos.

F Nefropatía diabética con proteinuria Anemia e hipertensión, proteinuria declina después del parto, retraso del crecimiento fetal, reposo en cama

H Arteriopatia Riesgo materno importante

R Retinopatia proliferativa Hemorragia del vítreo o desprendimiento de retina, evitar esfuerzos

Epidemiología0Entre el 2-8% de las mujeres embarazadas desarrollan un

deterioro de la tolerancia a la glucosa, por lo general durante la segunda mitad de la gestación.

0Aproximadamente 10% de las mujeres con DMG tendrán diabetes posparto.

0A mayor edad materna, mayor el riesgo de DMG

Factores de riesgo: obesidad, familiares de 1er grado con DM, multiparidad, edad >25 años, antecedente de óbito, producto macrosómico o PPEG, sedentarismo, tabaquismo, Sx de ovario poliquístico, tratamiento con glucocorticoides y dieta alta en grasas.

Detección0 La detección de diabetes gestacional comienza en la primera

visita prenatal con la valoración de factores de riesgo en embarazadas que no se conocen con diabetes.Clasificar: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo.

BAJO RIESGO

<25 añosPeso normal antes del embarazoSin familiares con DMNacido con peso normalSin óbitosSin productos macrosómicosSin polihidramnios

ALTO RIESGO

ObesidadFamiliares con DM2

Antecedente de DMGIntolerancia a la glucosa

Glucosuria

0 Existen 4 formas de realizar el diagnóstico de DMG:

1. Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dl en dos ocasiones

2. Glucemia casual mayor de 200 mg/dl

3. Prueba de tamiz con 50mg con resultado mayor o igual a 180 mg/dl

Curva de tolerancia a glucosa con 100g o 75 g. Debe haber alteración de 2 valores:

En presencia de 1 solo valor se considera intolerancia a la glucosa

TRATAMIENTO

0DIETA

1) Ingesta de calorías: 25-35 kcal/kg para peso ideal35% carbohidratos, 20% proteínas, 25-40% grasasDistribuidos en 3 comidas y 3 colaciones

2) Ganancia de peso: 0.45 kg por mes durante el 1er trimestre, 0.2-0.35 kg por semana durante el 2do y 3er trimestre.

3) Enfatizar ingesta de alimentos altos en fibra

4) Identificar respuestas glucémicas.

0EJERCICIO

Previene y limita la morbilidad materna y fetal como preeclampsia y macrosomía fetal, normaliza la glucemia en ayuno, disminuye requerimientos de insulina, disminuye factores de riesgo cardiovascular

De tipo recreativo, de brazos, de resistencia, caminata rápida, natación, siempre que no implique brincar.

El American Congress of Obstetricians and Gynecologists recomienda en ausencia de contraindicación obstétrica 30 minutos de ejercicio moderado al día, si es posible todos los días.

2 aplicaciones diarias como mínimoAdministrar 30 min antes del desayuno y 30

min antes de cenarLa dosis se dividirá en 2/3 pre-desayuno y

1/3 pre-cena.La razón rápida/NPH será 2/1 pre-desayuno y 1/1 pre-cena

Iniciar con la dosis mínima y gradualmente incrementarla de acuerdo al monitoreo glucémico mínimo 3 veces por semana.

INSULINAAnálogos de insulina rápida como lispro y aspart + insulina de acción intermedia (NPH)

GUIA:0.7 UI/kg semana 180.8 UI/kg semana 18-260.9 UI/kg semana 26-361 UI/kg semana > 36

Vigilancia Materna

0Historia clínica completa y exámenes prenatales (BH, glucosa sérica, EGO, VDRL, grupo y Rh)

0Hemoglobina glucosilada

0Depuración de creatinina y proteinuria en 24 hrs (trimestral)

0Evaluación de fondo de ojo

0Electrocardiograma

0 Pruebas de función hepática

Vigilancia FetalProcedimiento Bajo riesgo Alto riesgo

USG Semana 8-12 Semana 8-12

Diagnóstico genético Según necesidad Según necesidad

USG perinatalEcocardiografía fetal

Semana 18-22 Semana 18-22

Conteo de movimientos fetales

Semana 28 Semana 28

USG para crecimiento fetal

Semana 28-37 Cada 3 a 8 semanas

Vigilancia de FCF preparto, perfil biofísico

Semanalmente apartir de sem. 36

1 a 3 por semana desde la semana 28

Inducción del trabajo de parto

Semana 41 Semana 35-38

Vigilancia durante el parto

0 InsulinaMezclar 25 UI insulina reg.

+

250 ml de NaCl 0.9%

1 unidad /10 ml

0 Líquidos intravenosos

Glucemia >130 mg/dl

Ringer lactato 125ml/hr

Glucemia <130 mg/dl

Ringer lactato y dextrosa al 5% a 125ml/hora en bomba de infusión

Glucemia mg/dl Insulinaunidades/hora

Infusiónml/hora

<70 Ninguna Ninguna

71-90 0.5 5

91-110 1 10

111-130 2 20

131-150 3 30

151-170 4 40

171-190 5 50

>190 Verificar cetonas Verificar cetonas

La DMG no debe ser una contraindicación para parto vaginal

Mantener glucemia entre 80 y 120 mg/dl

Vigilancia posparto

0Estimular alimentación de seno materno

0Vigilar glucosa sanguínea pospandrial <180 mg/dl

0 Prueba de tolerancia a la glucosa con carga de 75gr entre semana 6 y 12 posparto.

Diagnóstico Glucemia en ayuno Valor a las 2 horas

Normal <100 mg/dl <140 mg/dl

Intolerancia a la glucosa

110-125 mg/dl 140-199 mg/dl

DM >125 mg/dl >199 mg/dl

Bibliografía

0 Obstetricia, Williams, Edición 23ª, capitulo 52 diabetes, página 1104-1113.

0 Endocrinología básica y clínica, Francis Greenspan Edición 5ª, capítulo 16 Endocrinología del embarazo, página 660-669.

0 Diabetes mellitus gestacional perspectivas actuales, Reinaldo Sánchez Turcios, Revista Médica Instituto Mexicano del Seguro Social 2011; 49 (5) 503-510

0 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, Guía de referencia rápida, GPC IMSS-320-10