Fármacos sistémicos para hipertensión arterial y Diabetes Mellitus
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Diabetes e Hipertensión
ArterialDR. FELIX AMADOR BARRERA ORANDAY
CARDIOLOGIA CLÍNICA E
INTERVENCIONISTA
U.A.N.L
MEDICINA INTERNA
Universidad de Barcelona
13vo. Curso de Posgrado en Diabetes
22 de febrero del 2014
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INTRODUCCIÓN
La HTA es una comorbilidad común en pacientes con
diabetes
Entre el 20-60 % de los pacientes con diabetes , tienen
además HTA
La obesidad, la edad y grupo étnico contribuyen
importantemente
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INTRODUCCIÓN
Los pacientes con diabetes tienen una frecuencia casi 2 veces mayor de HTA que los no diabéticos
Los pacientes con diabetes e HTA tienen aproximadamente 2 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular comparado con HTA sin diabetes
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INTRODUCCIÓN
La HTA aumenta el riesgo de las complicaciones
micro y macrovasculares de la diabetes:
1.-Infarto al miocardio
2.- Enfermedad coronaria
3.- Enfermedad Vascular periférica
4.- Retinopatía
5.- Nefropatía
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INTRODUCCIÓN
El curso e historia natural de la HTA
difiere importantemente entre pacientes
con diabetes tipo I y II
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INTRODUCCIÓN
En la diabetes tipo 2 , la HTA se desarrolla
como parte del síndrome metabólico de
resistencia a la insulina con obesidad central y
dislipidemia
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Diabetes tipo 2
La prevalencia de HTA aumenta con la edad, obesidad y la duración de la diabetes
La DM tipo 2 y la HTA comparten factores de riesgo tales como obesidad, adiposidad visceral y resistencia a la insulina
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Diabetes tipo 2
Los pacientes frecuentemente ya se encuentran
hipertensos al momento del diagnóstico de la
diabetes tipo 2
La HTA sistólica aislada es muy común
Se incrementa con la edad
Se atribuye a enfermedad macrovascular y
pérdida de elasticidad en las grandes arterias
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Diabetes tipo 1
La TA es normal al inicio de la enfermedad
El paciente permanece normotenso durante los
primeros 5-10 años del diagnóstico de diabetes
La HTA inicia cuando se desarrolla nefropatía
Aprox. 50 % de los pacientes con diabetes tipo
1 mayores de 30 años tienen HTA, la gran
mayoría ya tienen algún grado de nefropatía
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Fisiopatología de la HTA en la diabetes Mellitus
La hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa
correlacionan con HTA sistólica y diastólica
Los pacientes con HTA y diabetes difieren de los no
diabéticos en:
1.- Mayor retención de sodio por aumento de reabsorción de Na+ a
nivel tubular renal
2.-Aumento de las resistencias vasculares periféricas
3.- Actividad de la renina plasmática normal o baja
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Fisiopatología de la HTA en la diabetes Mellitus
La insulina y factores de crecimiento asociados
provocan el crecimiento del endotelio vascular y del
músculo liso causando HTA
El crecimiento y expansión del mesangio renal resulta
en glomeruloesclerosis contribuyendo al desarrollo de
HTA
Los factores de crecimiento y la hiperglucemia pueden
llevar a la microalbuminuria
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REVISIÓN DE LA EVIDENCIALa HTA como factor de riesgo para las complicaciones de la diabetes
La diabetes aumenta 2 veces en hombres y 4 veces en
mujeres el riesgo de enfermedad coronaria
Parte de este aumento es debido a que coexisten
factores de riesgo cardiovasculares como la HTA,
dislipidemia y anormalidades de la coagulación
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ESTUDIO UKPDS
La HTA en pacientes con diabetes aumenta el riesgo de retinopatía y nefropatía
Cada 10 mmHg de reducción en la TA sistólica se asoció con una reducción del :
12 % de complicaciones relacionadas a DM
15 % menos muertes relacionadas a DM
11 % menos IAM
13 % menos complicaciones microvasculares
UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713
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REVISIÓN DE LA EVIDENCIA
Los estudios SHEP, Syst-Eur y UKPDS
demostraron que una TA sistólica menor de 150
mmHg DISMINUYE los eventos
cardiovasculares y mortalidad en pacientes
adultos con Diabetes e HTA
Curb JD, Pressel SL, Cutler JAMA 1996;276(23):1886-1892
Tuomilehto J, Rastenyte. NEJM 1999;340(9):667-684
UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713
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No existen estudios randomizados controlados
en pacientes adultos con diabetes e HTA que
demuestren que disminuir la TA a menos de
140/90 mejore su pronóstico cardiovascular
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Estudio ACCORD-BP
Estudio randomizado controlado
Comparó los eventos CV en pacientes con TA sistólica
menor de 140 mmHg con menor de 120 mmHg en
pacientes con diabetes tipo 2
No hubo diferencias en el objetivo primario de
disminución de muerte CV, IM y stroke no fatal
Ligera disminución en stroke total (0.21 % por año)
NEJM 2010; 362(17):1575-1585
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REVISIÓN DE LA EVIDENCIA
TA DIASTÓLICA
Estudio HOT
Comparó una TA diastólica de 90 mmHg o menor vs TA de 80 mmHg o menor para reducción de eventos CV
Hubo una disminución en los eventos cardiovasculares en el grupo asignado a TA menor
La evidencia fue catalogada como de baja calidad ya que fue en un análisis post-hoc de solo el 8 % de los pacientes
HOT. Lancet.1998; 351(9118):1755-1762
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Estudio UKPDS
Comparó pacientes con diabetes con TA menor
de 180/105 con TA menor de 150/85
En el grupo con tratamiento “ intensivo” hubo
una disminución significativa de EVC,
Insuficiencia cardiaca, muerte y complicaciones
relacionadas a diabetes
UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713
REVISIÓN DE LA EVIDENCIA
TA DIASTÓLICA
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JNC 8
JAMA 18 diciembre 2013
9 recomendaciones
Mayores de 60 años , el objetivo es una TA menor de 150/90
Menores de 60 años, TA diastólica menor de 90 mmHg
Menores de 60 años, TA sistólica menor de 140/90
Mayores de 18 años con Enfermedad renal crónica ,TA menor de 140/90
Mayores de 18 años con diabetes, TA menor de 140/90
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JNC 8
JAMA 18 diciembre 2013
9 recomendaciones Población no negra, incluido diabéticos, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir diurético tiazídico, Bloqueador del canal del calcio, , inhibidor de la ECA o bloqueador del receptor de angiotensina
Población negra, incluido diabéticos, diurético tiazídico o BCC
Mayores de 18 años con enfermedad renal crónica, el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARAII
Si en un mes no se logra la TA objetivo, se debe de incrementar la dosis o agregar un 2º o 3er medicamento
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¿ cuando iniciar tratamiento?
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MANEJO NO FARMACOLÓGICO
Restricción de sodio
Pérdida de peso
Actividad física moderada
Suspender tabaquismo
Ingesta moderada de alcohol
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Recomendaciones para el tratamiento del
diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial
• El registro de la TA debe de realizarse en
posición sentada y parada para evaluar la
existencia de neuropatía diabética
• Tomar la TA en ambos brazos
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Recomendaciones para el tratamiento del
diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial
En pacientes con nefropatía y niveles normales de
creatinina y potasio, deben de utilizarse los mismos
medicamentos ( AT II o IECA).
Si la creatinina está elevada , precaución al utilizar
IECA, ATII o diuréticos ahorradores de potasio
Los diuréticos de asa pueden utilizarse para controlar
la TA y el exceso de volumen
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Recomendaciones para el tratamiento del
diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial
En presencia de neuropatía diabética
autonómica o impotencia sexual, los
bloqueadores alfa y medicamentos de acción
central deben de ser manejados con extrema
cautela
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Recomendaciones para el tratamiento del diabético
tipo 1 y 2 con hipertensión arterial
Beta-bloqueadores
Deben de ser usados con precaución en pacientes con
insuficiencia cardiaca o enfermedad arterial periférica
Los beta-bloqueadores no cardioselectivos pueden
agravar la hiperglucemia
Retardan la recuperación de una hipoglucemia
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Recomendaciones para el tratamiento del
diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial
La microalbuminuria es un excelente predictor de
nefropatía
Debe de realizarse un examen de proteínas orina de 24
horas anualmente
Tratamiento de elección ECA o ATII
Si existe sobrepeso u obesidad, la pérdida de peso es
esencial
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GUIA PARA LA EVALUACION CLÍNICA
DEL PACIENTE DIABÉTICO
HIPERTENSO
En la evaluación de los pacientes portadores de
diabetes e HTA deben de hacerse las siguientes
preguntas
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¿ El paciente está tomando medicinas que
aumentan la TA o el nivel de glucosa sérica ?
ACO
Corticoesteroides
AINES
Antihistamínicos
Antidepresivos tricíclicos
Supresores del apetito
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¿ Existe daño a órganos blanco?
Exploración física exhaustiva
Tele de tórax
ECG y ecocardiograma
Fondo de ojo
Eco-doppler carotídeo
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¿ Existen otros factores de riesgo?
Dislipidemia
Tabaquismo
Antecedentes familiares de diabetes o HTA
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¿Tiene el paciente HTA secundaria?
Estudios de HTA secundaria
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FUTURO PROXIMO
DENERVACIÓN RENAL ?
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¡ GRACIAS !