DETERMINACIÓN DE BHCG EN FLUIDO VAGINAL COMO MÉTODO … · 2015-09-03 · presencia de la hormona...
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DETERMINACIÓN DE BHCG EN FLUIDO VAGINAL COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN COMPARACIÓN CON AMNISURE Y CRISTALOGRAFÍA EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL AÑO 2014 DANIELA ALEGRÍA ARIAS MONGE MIRIAM FERNANDA MOGROVEJO GAVILANES JIMENA ALEXANDRA IÑIGUEZ LEÓN UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Quito, Junio 24, 2015
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DETERMINACIÓN DE BHCG EN FLUIDO VAGINAL COMO
MÉTODO DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS EN COMPARACIÓN CON AMNISURE Y
CRISTALOGRAFÍA EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO
ISIDRO AYORA EN EL AÑO 2014
DANIELA ALEGRÍA ARIAS MONGE
MIRIAM FERNANDA MOGROVEJO GAVILANES
JIMENA ALEXANDRA IÑIGUEZ LEÓN
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Quito, Junio 24, 2015
ii
DETERMINACIÓN DE BHCG EN FLUIDO VAGINAL COMO
MÉTODO DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS EN COMPARACIÓN CON AMNISURE Y
CRISTALOGRAFÍA EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO
ISIDRO AYORA EN EL AÑO 2014
DANIELA ALEGRÍA ARIAS MONGE
MIRIAM FERNANDA MOGROVEJO GAVILANES
JIMENA ALEXANDRA IÑIGUEZ LEÓN
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para
optar el Título de Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Director de Tesis: Dr. Pablo Andrés Yánez Marcayata
Asesor Metodológico: Dra. María Elena Acosta Rodríguez
Quito, Junio 24, 2015
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACION EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
iv
APROBACION DEL TUTOR
v
AGRADECIMIENTO
En primer lugar a Dios, que es la fuerza interna que todos
necesitamos para emprender nuestros objetivos, y quien me ha dado
la oportunidad de tener una vida llena de satisfacciones.
A mi familia, padres y hermanos, mi motor y mi soporte en los
momentos de alegría y tristeza, quienes toleraron mi ausencia y mal
carácter al tenerme cerca en situaciones a veces frustrantes,
dándome ánimos, seguros de que siempre habrá un mañana mejor.
Gracias Antonio, Rocío, Camila, Felipe y Milena, por mostrarme el
significado del amor verdadero.
A mis tutores y maestros, quienes con sus conocimientos supieron
llenar los vacíos de una profesión que sabemos nunca se terminará
de aprender, pero con buenas bases, sé que es posible alcanzar
cosas importantes.
A cada unidad de salud en donde hice mis practicas rotativas, por
darme la gran oportunidad de aprender cada día el valor de la vida.
Y con ellas, agradecer a mis pacientes que confiaron ciegamente en
mí: su salud, su vida y la vida de su nuevo miembro en la familia.
A mis compañeros de Postgrado, promoción 2012-2014, que
hicieron de este duro camino uno más llevadero. Gracias por las
tardes en clase compartidas, por las largas horas de desvelo y por
las reuniones en donde el reír era como vitamina para regenerar el
cuerpo y el alma.
Un agradecimiento especial a mis compañeras de tesis, que con sus
cualidades y defectos pudimos finalmente lograr un trabajo de
calidad, gracias por la paciencia, un placer trabajar con ustedes.
Esté logro alcanzado, por último, se lo dedico a mi Abuelito Jaime,
quien hasta el día de su muerte, me enseño el valor de la dignidad,
honestidad y honor ante todo, sé que está orgulloso de mi papito
Jaime. Y a ti, Ricky, primo, estoy segura que en algún lado estás
feliz por mí.
Daniela Alegría Arias
vi
INDICE
Contenido
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACION EN EL REPOSITORIO
INSTITUCIONAL ................................................................................................. iii
APROBACION DEL TUTOR ............................................................................... iv
AGRADECIMIENTO ............................................................................................ v
INDICE DE GRÁFICOS ...................................................................................... ix
INDICE DE TABLAS ........................................................................................... ix
RESUMEN ........................................................................................................... x
SUMMARY ......................................................................................................... xi
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ xii
CAPÍTULO I ......................................................................................................... 1
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................... 1
1.1 HIPÓTESIS ........................................................................................... 4
1.2 OBJETIVOS .......................................................................................... 4
1.2.1 General: ......................................................................................... 4
1.2.2 Específicos: .................................................................................... 5
1.3 JUSTIFICACIÓN ................................................................................... 5
CAPÍTULO II ........................................................................................................ 7
MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 7
2.1. Líquido amniótico .................................................................................. 7
2.2. Funciones del líquido amniótico ......................................................... 8
2.2.1. Características del líquido amniótico ............................................ 10
2.2.2. Estudios en líquido amniótico ....................................................... 12
2.2.3. Medición de bolsillo único vertical mayor (BVM) ........................... 15
2.2.4. Medición de cuatro cuadrantes o índice de líquido amniótico (ILA)
17
2.3. Membranas fetales .............................................................................. 18
vii
2.3.1. Definición...................................................................................... 18
2.3.2. Estructura de las membranas amnióticas ..................................... 19
2.4. Ruptura prematura de membranas ...................................................... 20
2.4.1. Definición...................................................................................... 20
2.4.2. Etiología ....................................................................................... 21
2.4.3. Fisiopatología de la ruptura de membranas .................................. 23
2.5. Factores asociados a ruptura prematura de membranas ..................... 28
2.5.1. Enfermedades del tejido conectivo y deficiencias nutricionales .... 28
2.5.2. Vaginitis bacteriana ...................................................................... 29
2.6. Otros factores asociados a ruptura prematura de membranas ............ 30
2.7. Riestos maternos y/o fetales ................................................................ 31
2.8. Clasificación de la ruptura prematura de membranas .......................... 33
2.9. Diagnóstico .......................................................................................... 34
2.10. Complicaciones ................................................................................ 41
2.11. Conducta ......................................................................................... 42
CAPÍTULO III ..................................................................................................... 44
DISEÑO METODOLÓGICO ........................................................................... 44
3.1. Variables ............................................................................................. 44
3.2. Matriz de variables .............................................................................. 44
....................................................................................................................... 44
3.3. Operacionalización de variables .......................................................... 45
3.4. Sujetos, materiales y métodos ............................................................. 46
3.4.1. Diseño .......................................................................................... 46
3.4.2. Universo, población y muestra ...................................................... 46
3.4.3. Criterios de inclusión .................................................................... 46
3.4.4. Criterios de exclusión ................................................................... 46
3.5. Metodología ......................................................................................... 47
3.5.1. Cristalografía: ............................................................................... 47
3.5.2. Determinación de alfa-1 microglobulina placentaria (amnisure): ... 47
viii
3.5.3. Fracción Beta de hormona gonadotrofina coriónica humana en
lavado cervicovaginal (βhcg): ..................................................................... 48
3.6. Materiales y métodos ........................................................................... 48
CONSIDERACIONES ÉTICAS .......................................................................... 49
PLAN DE ANÁLISIS .......................................................................................... 50
RECURSOS HUMANOS ................................................................................... 51
CAPÍTULO IV .................................................................................................... 52
RESULTADOS .................................................................................................. 52
CAPÍTULO V ..................................................................................................... 61
DISCUSIÓN ....................................................................................................... 61
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................................... 65
CONCLUSIONES .............................................................................................. 65
RECOMENDACIONES ...................................................................................... 66
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 68
ANEXOS ........................................................................................................... 72
Anexo A Ficha de recolección de datos ......................................................... 73
Anexo B Consentimiento informado .............................................................. 74
CURRICULUM VITAE ....................................................................................... 75
DANIELA ALEGRIA ARIAS MONGE. ............................................................ 75
JIMENA ALEXANDRA IÑIGUEZ LEÓN.......................................................... 76
MIRIAM FERNANDA MOGROVEJO GAVILANES ......................................... 77
ix
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico No. 1 Distribución porcentual de las mujeres de la muestra por
grupos de edad (n=120) ........................................................................... 53
Gráfico No. 2 Porcentajes de casos diagnosticados de Ruptura de
Membranas .............................................................................................. 55
Gráfico No. 3 Sensibilidad y especificidad del lavado cervicovaginal de
βhCG frente al Gold Estándar (Amnisure) ............................................... 57
Gráfico No. 4 Sensibilidad y especificidad de la cristalografía frente al
Gold Estándar (Amnisure) ....................................................................... 58
Gráfico No. 5 Sensibilidad y Especificidad del examen especular frente al
Gold Estándar (Amnisure) ....................................................................... 59
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Antecedentes ginecos obstétricos .............................................. 54
Tabla 2 Pruebas aplicadas para el diagnóstico de ruptura prematura de
membranas .............................................................................................. 56
Tabla 3 Sensibilidad y especificidad de pruebas diagnósticas ................ 57
Tabla 4 Valores predictivos positivos y negativos de las pruebas utilizadas
en el estudio comparadas con Amnisure ................................................. 60
x
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
"Determinación de BHCG E en fluido vaginal como método diagnóstico de ruptura prematura con Amnisure y Cristalografía en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora en el año 2014"
Autores: Daniela Alegría Arias Monge
Jimena Alexandra Iñiguez León Miriam Fernanda Mogrovejo Gavilanes
Tutor: Dr. Pablo Yánez Marcayata Fecha: Junio, 2015
RESUMEN
La ruptura prematura de membranas (RPM) a término ocurre aproximadamente en el 80% de embarazadas, con una prevalencia del 3 al 4% en embarazos pretérmino, y asociado con el 30% de los nacimientos prematuros. La RPM conlleva una elevada morbimortalidad. La morbilidad materna se relaciona con infección intraamniótica (13 a 60%) o infección postparto (2 a 13%) y la morbilidad fetal con prematuridad. Nuestro objetivo es determinar de manera cualitativa la presencia de la hormona gonadotropina coriónica humana en el lavado cervicovaginal como método diagnóstico de RPM frente a cristalografía y amnisure. Se trata de un estudio observacional analítico de prueba diagnóstica, efectuado con 102 pacientes voluntarias, en las semanas 20 a 42 de embarazo, que acudieron al HGOIA refiriendo eliminación de líquido transvaginal. Se recolectaron muestras de fluido vaginal mediante examen especular, se determinó, en forma cualitativa βhCG y se comparó con la prueba comúnmente utilizada, la cristalografía, y con otra prueba no invasiva, el amnisure. El amnisure (determinación de alfa microglobulina 1-placentaria ó PAMG-1) y la cristalografía demostraron ser las pruebas diagnósticas no invasivas más útiles para el diagnóstico de RPM con una sensibilidad de 93.3% y especificidad de 85.7% para el amnisure; y 86.7% de sensibilidad y 90.5% de especificidad para la cristalografía. Si bien el lavado cervicovaginal de βhCG por sí solo no puede ser considerado una prueba adecuada para el diagnóstico, sensibilidad 53.3%, especificidad 81%, ésta puede ser tomada en cuenta por su rapidez, fácil realización y bajo costo. Así, las pruebas no invasivas con mayor sensibilidad y especificidad para diagnóstico de RPM serían el amnisure seguido por la cristalografía. La determinación cualitativa de βhCG en lavado cervicovaginal, probablemente no constituya una buena opción, sin embargo aún queda su determinación cuantitativa que parecería ofrecer mejores resultados. Palabras clave: ruptura prematura de membranas, hormona gonadotropina coriónica humana, cristalografía.
xi
SUMMARY
Term early rupture of membranes (ERM) occurs approximately in 80% of pregnant women, with a prevalence of 3 to 4% in preterm pregnancies, and associated to 30% of premature births. ERM implies a high mortality rate. Mother mortality is related to intra-amniotic infection (13 to 60%) or post-delivery infection (2 to 13%) and fetal mobility with premature delivery. Our purpose is qualitatively determining the existence of human chorionic gonadotropin in the cervical-vaginal washing as a method to diagnose ERM in front of crystallography and amnisure. It is ananalytical observational study of diagnostic test applied on 102 voluntary patients, during weeks 20 to 42 of pregnancy, attending to the HGOIA referring spill of trans-vaginal liquid. Samples of vaginal fluid were collected through speculum examination. The existence of βhCG was qualitatively determined and a comparison was made through the commonly used test, crystallography, and another non-invasive, amnisure. Amnisure (determination of placental alpha 1microglobulina of PAMG-1) and crystallography showed being the non-invasive most useful diagnostic tests to diagnose RPM, with a sensitivity of up to 93.3% and a specificity of 85.7% for amnisure; and 86.7% sensitivity and 90.5% specificity for crystallography. Though cervical-vaginal washing βhCG cannot be deemed an adequate evidence to diagnose, sensitivity 53.3%, specificity 81% can be considered due to its quickness, easy operation and low cost. Non-invasive tests with highest sensitivity and specificity to diagnose ERM would be amnisure followed by crystallography. Qualitative determination of βhCG in the cervical-vaginal washing probably is not a good option; however, quantitative determination is left, which seems offering better results. Keywords: premature rupture of membranes, human chorionic gonadotropin, crystallography.
xii
INTRODUCCIÓN
La Ruptura Prematura de Membranas es una complicación usual en la
práctica médica, constituye un serio problema obstétrico, debido a que es
responsable de un gran número de partos pretérminos y de muertes
perinatales. Múltiples estudios se están llevando a cabo para poder
dilucidar completamente su fisiopatología, lo cual se hace cada vez más
necesario para poder aplicar estos conceptos en la práctica clínica.
(Lugones Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)(López Osma & Ordoñez
Sánchez, 2006)
Una intervención oportuna puede estar limitada por la incapacidad de
diagnosticarla, al utilizar pruebas con muchos falsos negativos y falsos
positivos que resultan en un diagnóstico erróneo o retardado. El
diagnóstico preciso de ruptura prematura de membranas es difícil, la
mayoría de veces, debido a que no existe un método absoluto, y sólo la
combinación de ellos permite confirmarla. (Beng Kwang, y otros,
2013)(Méndez González , Aguirre Ramos, Alvarez Valero, Velázquez
Magaña, & Rojas Poceros, 2007)
Por ello consideramos necesario realizar nuevas pruebas más
sensibles y específicas, de fácil acceso, económicas y no invasivas para
su diagnóstico. (Beng Kwang, y otros, 2013)
En estudios recientes se han investigado distintos componentes
fetales, maternos y de líquido amniótico que pudieran utilizarse como
marcadores tempranos para su diagnóstico. (Beng Kwang, y otros,
2013)(Aguilar Bustos, Rodríguez Aguíñiga, & Pardo Morales,
2013)(Méndez González , Aguirre Ramos, Alvarez Valero, Velázquez
Magaña, & Rojas Poceros, 2007)
Se ha propuesto que el líquido amniótico constituye una posible fuente
de origen para explicar la presencia de concentraciones elevadas de la
fracción β de la hormona gonadotrofina coriónica humana en secreciones
xiii
cervicovaginales durante la segunda mitad del embarazo. (Aguilar Bustos,
Rodríguez Aguíñiga, & Pardo Morales, 2013) (Méndez González , Aguirre
Ramos, Alvarez Valero, Velázquez Magaña, & Rojas Poceros, 2007)
Por ello, planteamos determinar la presencia de βhCG en lavados
cervicovaginales frente a la realización de cristalografía y amnisure para
determinar ruptura prematura de membranas en pacientes del Hospital
Gineco Obstétrico Isidro Ayora utilizando en pacientes que cursen
embarazos entre las 20 a 42 semanas.
1
CAPÍTULO I
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La ruptura prematura de membranas se refiere a la ruptura de las
membranas ovulares con la consecuente salida del líquido amniótico y
comunicación de la cavidad uterina con el endocérvix y vagina antes del
trabajo de parto, sea éste a término o pretérmino. (Cabero Roura L. ,
2012)
La prevalencia de ruptura prematura de membranas en el Hospital
Gineco Obstétrico Isidro Ayora fue del 6,4 % en el año 2012 y 3.7% en el
año 2013 (HGOIA, 2013)
Su transcendencia es muy distinta si ocurre a término o antes de él, y
la principal consecuencia ocurre cuando se presenta mucho antes del
término, aumentado el riesgo de morbimortalidad materna fetal. (Gabbe ,
Niebyl, & Simpson, 2004)(Cabero Roura L. , 2012)
El tiempo que transcurre entre la RPM y el inicio de parto es el periodo
de latencia. Lo normal es que las contracciones del parto comiencen
antes de las 24 horas después de producida la ruptura. El periodo de
latencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, cuando
ocurre en embarazos a término, en un 90% de los casos se inicia el
trabajo de parto en un intervalo de tiempo inferior a 48 horas. En
gestaciones de menos de 37 semanas, en el 50 a 60% de los casos el
intervalo de tiempo será inferior o igual a una semana. (Cabero Roura L. ,
2012)(López Osma & Ordoñez Sánchez, 2006)(Pardo Novak, Brañez
García, Gutiérrez Ricaldi, & Camacho Claros, 2006)
2
Para muchos autores la frecuencia de ruptura es de 10%, pero ésta
varía según la edad gestacional. También la RPM es responsable del 30 a
40% de partos pretérminos y del 10% de muerte perinatal. (Rivera Z.,
Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H., 2004)
La RPM condiciona complicaciones maternas como corioamnionitis,
infección puerperal, desprendimiento prematuro de la placenta, así como
complicaciones fetales: prematuridad, sufrimiento fetal, sepsis, muerte
perinatal, etc. (Palacio, Kühnert, Berger, Larios , & Marcellin, 2014)(Ovalle
S., y otros, 2005)
Su valoración y tratamiento son de los temas con mayor controversia,
razón por la cual su enfoque diagnóstico y terapéutico debe ser oportuno
y eficaz. (Palacio, Kühnert, Berger, Larios , & Marcellin, 2014)
A veces el diagnóstico de RPM no es sencillo, sin embargo el
testimonio de la paciente de escurrimiento genital da el 90% de
probabilidades, aunque a veces no se pueda apreciar por simple
visualización cuando es valorada por el facultativo. Cuando esto ocurre,
se realiza especuloscopía y si es necesario se presiona sobre el fondo del
útero para verificar la salida del líquido por el orificio cervical externo. Si a
pesar de esto, el diagnóstico no es claro, se procederá a realizar pruebas
de laboratorio que tienden a confirmar la presencia de líquido amniótico
por la vagina. (Caughey, Robinson, & Norwitz, 2008)(Fuks, y otros, 2010)
Estos exámenes en su mayoría deberían realizarse de manera rápida
y a cualquier momento del día, para que con dichos resultados se pueda
tomar la conducta obstétrica más adecuada. (Aguilar Bustos, Rodríguez
Aguíñiga, & Pardo Morales, 2013)
Las pruebas diagnósticas se basan en la composición del líquido
amniótico, se aplican métodos citológicos, físico químico y bioquímicos.
3
Las más utilizadas son: prueba de pH (papel de nitracina), prueba de
arborización, células naranja, fosfatidilglicerol, fibronectina, HCG,
alfafetoproteina, diaminooxidasa, prolactina, urea, creatinina, etc. Algunos
autores han descrito una asociación entre las concentraciones elevadas
de fracción B-HCG en fluidos vaginales con la presencia de ruptura
prematura de membranas y parto pretérmino, por lo que se plantea como
una opción útil en el diagnóstico de ruptura prematura de membranas en
aquellas pacientes en las cuales el diagnóstico se ve dificultado. (Aguilar
Bustos, Rodríguez Aguíñiga, & Pardo Morales, 2013) (Pardo Novak,
Brañez García, Gutiérrez Ricaldi, & Camacho Claros, 2006)
El fundamento se basa en el hecho de que las pacientes con ruptura
prematura de membranas tienen valores mucho mayores de
concentraciones de β-hCG, que las pacientes sin ruptura prematura de
membranas debido a que existen evidencias clínicas y experimentales
que avalan el concepto de que un proceso inflamatorio que precede a la
ruptura prematura de membranas y/o al trabajo de parto pretérmino
produce liberación de proteasas capaces de degradar la matriz
extracelular y activar las células del sincitiotrofoblasto, lo cual resulta en
una producción elevada de hormona β-hCG que se secreta al cérvix y
vagina; y por otra parte, se produce la solución de continuidad de las
membranas corioamnióticas. (Aguilar Bustos, Rodríguez Aguíñiga, &
Pardo Morales, 2013)(Pardo Novak, Brañez García, Gutiérrez Ricaldi, &
Camacho Claros, 2006)(Méndez González , Aguirre Ramos, Alvarez
Valero, Velázquez Magaña, & Rojas Poceros, 2007)
La ruptura prematura de membranas se constituye en una situación de
alarma obstétrica, por las graves complicaciones perinatales que conlleva,
tanto por su sola presencia como por la conducta que podría tomarse ante
un diagnóstico erróneo, esto además de las complicaciones maternas que
comporta, si tomamos en cuenta la prevalencia ocurrida dentro de la
maternidad Isidro Ayora, 6.2% y 3.7% para el año 2012 y 2013
respectivamente (López Osma & Ordoñez Sánchez, 2006)(HGOIA, 2013)
4
En vista de las graves complicaciones materno-fetales, que conllevan
un aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad perinatal; es
importante e imprescindible hacer el despistaje lo más temprano y
eficazmente posible, sobre todo en aquellos casos donde el diagnóstico
es dudoso.
En vista de la relevancia de esta patología, es necesaria la
implementación de las pruebas diagnósticas que están en auge en la
actualidad, como lo es la determinación de βhCG en fluido vaginal que ha
demostrado ser confiable y accesible, por lo que: ¿SERÁ QUE LA
DETERMINACIÓN DE βhCG EN FLUIDO VAGINAL CONSTITUYE UN
MARCADOR CON MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
SUPERIOR AL 90% PARA DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS EN PACIENTES CON EMBARAZO A TÉRMINO QUE
ACUDEN AL HGOIA DURANTE EL PERIODO 2014?
1.1 HIPÓTESIS
LA DETERMINACIÓN DE βhCG EN FLUIDO VAGINAL CONSTITUYE
UN MARCADOR CON SENSIBILIDAD SUPERIOR AL 90% PARA
DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN
PACIENTES CON EMBARAZO ENTRE 20 A 42 SEMANAS Y
SOSPECHA DE PÉRDIDA DE LÍQUIDO TRANSVAGINAL QUE ACUDEN
AL HGOIA.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 General:
Determinación de βhCG en fluido vaginal como método diagnóstico
de ruptura prematura de membranas en comparación con amnisure
y cristalografía en el Hospital Gineco - Obstétrico Isidro Ayora en el
año 2014
5
1.2.2 Específicos:
Determinar de manera cualitativa la concentración de hormona
gonadotropina coriónica humana en el canal vaginal para utilizarla
como método diagnóstico de ruptura de membranas.
Establecer la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la
determinación de βhCG en fluido vaginal para el diagnóstico de
ruptura prematura de membranas en pacientes con embarazo entre
20 y 42 semanas con referencia de pérdida de líquido transvaginal.
Comparar la sensibilidad y especificidad de cristalografía y
amnisure, con la medición cualitativa de βhCG en fluido vaginal
para diagnóstico de ruptura de membranas.
1.3 JUSTIFICACIÓN
Para realizar el diagnóstico de ruptura prematura de membranas, no
solo hay que conformarse con lo que refiera la paciente y los hallazgos
encontrados en el examen ginecológico, sino que también debe
respaldarse mediante la utilización de pruebas diagnósticas que sean
accesibles, confiables y con resultados que se obtengan de forma
inmediata para poder decidir la conducta más adecuada de acuerdo a la
edad gestacional del embarazo. Por tal razón se justifica la realización de
la presente investigación, ya que permitirá determinar si la capacidad
diagnóstica de la determinación de βhCG en lavado cervicovaginal es
elevada, para incluirla como una prueba significativa en el protocolo de
diagnóstico de ruptura prematura de membranas y así contribuir a la
disminución de las complicaciones maternas y fetales que ésta produce.
De igual modo, los resultados obtenidos en la investigación aportarán
datos de la sensibilidad y especificidad de dicha prueba en el diagnóstico
de ruptura prematura de membranas, que de ser tomada en cuenta,
6
proporcionará una herramienta más a la hora de tomar la conducta más
adecuada. Además permitirá valorar el costo-beneficio real que trae para
la paciente y la institución la realización de dicha prueba y su verdadera
utilidad, ya que por ser una prueba confiable y económica se podrá
realizar el diagnóstico inmediato de ruptura prematura de membranas y
así contribuir a la disminución de ingresos innecesarios, y por ende
disminuir los gastos hospitalarios y de la paciente con un buen triage
diagnóstico.
Asimismo, la presente investigación contribuirá al adiestramiento y
actualización del personal de salud en cuanto al manejo de dicha entidad
que cada día cobra mayor importancia por el número de gestantes
afectadas; ya que es una patología de importancia en la salud pública
mundial, puesto que no respeta nivel social, raza, religión, cultura, por lo
que todos debemos estar preparados para el manejo más adecuado que
pueda ofrecerse a la paciente. Finalmente, este estudio podría servir de
punto de partida, apoyo y referencia para nuevas investigaciones.
Este estudio cobra importancia ya que contribuirá a definir pautas
dirigidas al diagnóstico de ruptura prematura de membranas, con un
elevado porcentaje de seguridad, para realizar un manejo adecuado de
dicha patología que afecta un alto porcentaje de gestantes.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Líquido amniótico
El origen del líquido amniótico durante el primer trimestre del
embarazo es incierto, se ha mencionado que en su origen intervienen el
trasudado del plasma materno a través de las membranas coriales, o un
trasudado del plasma fetal a través de la piel fetal, altamente permeable,
antes de la queratinización por lo que ha sido considerado como una
especie de “dializado” del suero materno y fetal. (Gabbe , Niebyl, &
Simpson, 2004)(Cabero Roura L. , 2012)
Su origen y dinámica se conocen mejor a partir del segundo trimestre,
cuando el feto comienza a ser el determinante primario (Gabbe , Niebyl, &
Simpson, 2004) y el líquido amniótico constituye el resultado de la orina
fetal, deglución y filtración transmembrana. (Gabbe , Niebyl, & Simpson,
2004)(Cabero Roura L. , 2012)
El volumen de líquido amniótico se mantiene por un balance de
producción de líquido fetal (líquido pulmonar y orina) y resorción de líquido
(deglución fetal y flujo a través de las membranas amnióticas o coriales
hacia el feto o hacia el útero). (Gabbe , Niebyl, & Simpson,
2004)(Ramírez, 2009)
La presencia de líquido amniótico en el embarazo permite un
desarrollo adecuado de múltiples sistemas como son el tracto respiratorio
8
(mantiene la expansión pulmonar y facilita el crecimiento de los
pulmones), el tracto gastrointestinal, el tracto urinario y el sistema musculo
esquelético fetal, permitiendo que el crecimiento fetal se realice en un
ambiente estéril y térmicamente controlado. (Gabbe , Niebyl, & Simpson,
2004)(Cabero Roura L. , 2012)(Cunningham, y otros, 2010)
2.2. Funciones del líquido amniótico
Las funciones que proporciona el líquido amniótico (LA) son:
1. Permite libre movimiento al feto.
2. Proporciona protección fetal para las agresiones externas.
3. Mantiene una temperatura fetal uniforme.
4. Protege al feto contra la agresión que pueden representar las
contracciones.
5. Provee un ambiente óptimo para el crecimiento y desarrollo fetales.
6. Permite evaluar la salud y madurez fetal.
7. En ocasiones permite administrar medicación al feto.
8. Interviene en el mecanismo de la dilatación cervical. (Gabbe ,
Niebyl, & Simpson, 2004)(Cabero Roura L. , 2012)
La cavidad amniótica aparece precozmente en la embriogénesis,
siendo patente en el blastocisto, en el momento de la implantación, a las 9
semanas la cavidad amniótica está totalmente formada, y el líquido
amniótico rodea al feto, manteniéndose un constante intercambio entre
las circulaciones materna y fetal. (Ramírez, 2009)
Después de la queratinización de la piel, cerca de las 22-23 semanas
de gestación, una vez que el líquido amniótico se considera el resultado
de la orina fetal, ésta representa aproximadamente el 30% del peso fetal,
llegando a variar en un embarazo a término entre 400 y 1200 ml/día.
(Cabero Roura L. , 2012)(Ramírez, 2009)
9
Entre las semanas 20 y 40 de gestación, la producción de orina fetal
aumenta unas 10 veces, junto con una maduración renal importante. En el
caso de presentarse estrés fetal, la reducción del flujo de orina fetal
mediado por factores endócrinos puede explicar la asociación entre la
hipoxia fetal y el oligohidramnios. (Gabbe , Niebyl, & Simpson, 2004)
Otros factores que intervienen en la producción del líquido amniótico son:
1. Secreciones traqueales: 60- 100 ml/kg/día del peso fetal en un
embarazo próximo al término. La deglución fetal se considera como
una fuente principal de resorción de líquido amniótico, el mismo
que se mezcla con estos fluidos traqueales, se ha indicado que el
feto empieza a deglutir a partir de las 18 semanas de gestación con
un volumen digerido diario entre los 200 ml y 500 ml en un
embarazo a término. (Gabbe , Niebyl, & Simpson, 2004)(Cabero
Roura L. , 2012)
2. La vía intramembranosa que corresponde al intercambio entre
líquido amniótico y la sangre fetal, alcanzando casi 400 ml/día en
una gestación a término. La absorción intramembranosa es
regulada por los factores que controlan la permeabilidad
intramembranosa y la superficie. El flujo intramembranoso puede
balancear la orina fetal y la producción de líquido pulmonar con
deglución fetal para mantener el volumen normal de líquido
amniótico. Actualmente se considera que la vía intramembranosa
es el principal factor de regulación del líquido amniótico. (Gabbe ,
Niebyl, & Simpson, 2004)(Cabero Roura L. , 2012)(Ramírez, 2009)
3. La vía transmembranosa, que comprende el intercambio directo a
través de las membranas fetales entre el líquido amniótico y la
sangre materna en el útero. En condiciones normales esta vía solo
aporta 10 ml/día de líquido amniótico en un embarazo a término.
(Cabero Roura L. , 2012)
10
2.2.1. Características del líquido amniótico
El volumen de líquido amniótico aumenta conforme progresa el
embarazo; después de las 32 semanas de gestación el promedio es de
700 – 800 ml. (Ramírez, 2009)
Al final del embarazo el líquido amniótico se compone físicamente por:
1. Agua del 98 al 99%, solutos de 1 al 2%.
2. Turbidez: aumenta con el avance de la gestación.
3. Gases: pO2: 4 a 43 mmHg y pCO2: 38-50 mmHg
4. pH: desciende de 7,13 antes de las 32 semanas a 7,08 desde esa
edad gestacional en adelante.
5. Componentes inorgánicos: Zinc, Cobre, Manganeso, Hierro, que no
varían su concentración.
6. Componentes orgánicos:
Proteínas: Su concentración es de 20 a 25 veces menor que el
plasma materno, disminuyendo con la edad gestacional. La mayor
parte es de origen materno, pasando al líquido amniótico por
pinocitosis, corresponde al 60% de albuminas y el 40% de
globulinas. La alfafetoproteína que la produce el hígado fetal,
aumenta su concentración en líquido amniótico hasta las 14
semanas de la gestación, para luego disminuir, por lo que su
aumento patológico se relaciona con defectos del tubo neural.
(Gabbe , Niebyl, & Simpson, 2004)(Cabero Roura L. , 2012)
Aminoácidos: su concentración en el líquido amniótico es un 50 a
un 75% menor que el plasma materno, disminuyen conforme
avanza el embarazo. Otros componentes nitrogenados no proteicos
como urea, ácido úrico, creatinina que contrariamente a los
aminoácidos aumentan con la edad gestacional, especialmente por
el aporte urinario fetal. (Cabero Roura L. , 2012)
11
Lípidos: al final del embarazo su concentración oscila alrededor de
13.6mg%. Los fosfolípidos aumentan su concentración con la edad
gestacional, originándose principalmente a nivel pulmonar
(surfactante). (Cabero Roura L. , 2012)
Carbohidratos: están presentes en diferentes concentraciones:
glucosa, sacarosa, arabinosa, fructuosa, lactosa. La concentración
de glucosa verdadera es menor que en el plasma materno,
alcanzando al final del embarazo 20 mg/dl.
Vitaminas: las concentraciones de B1 y C son semejantes a las del
plasma materno.
Enzimas: Como la acetil colinesterasa, fosfatasa alcalina y amilasa
que están relacionadas con defectos del tubo neural, preeclampsia
y madurez fetal respectivamente. (Gabbe , Niebyl, & Simpson,
2004)(Cabero Roura L. , 2012)
Hormonas: Como corticoides, andrógenos, progesterona y sus
metabolitos, gonadotrofina coriónica, lactógeno placentario, renina,
prostaglandinas, oxitocina. Las hormonas proteicas no pasan la
placenta ni el amnios, los esteroides pueden ser eliminados por la
orina fetal. (Cabero Roura L. , 2012)
Citología: la composición celular del líquido amniótico procede del
amnios, mucosa y piel fetal. A las 14 semanas de gestación, el
líquido amniótico es prácticamente acelular. Entre las 14 y 32
semanas se observa una escasa celularidad, que aumenta
bruscamente a partir de las 37 semanas.
La mayoría de células aparecen en la segunda mitad gestacional,
procedentes de la piel fetal, células superficiales, intermedias y
profundas. Se han aislado además células mesenquimales, las
12
mismas que son susceptibles de ser cultivadas, caracterizadas y
diferenciadas a diferentes tejidos como adipocitos o tejido neural lo
que constituye una base científica para una probable terapia
celular. (Gabbe , Niebyl, & Simpson, 2004)
Madurez pulmonar: en relación con la existencia del surfactante
pulmonar, el cual disminuye la tensión superficial, indispensable
para la adaptación del feto al medio extrauterino a través de la
disminución del líquido pulmonar en el parto para permitir la
transición a la ventilación respiratoria. (Gabbe , Niebyl, & Simpson,
2004)(Cabero Roura L. , 2012)
2.2.2. Estudios en líquido amniótico
El Líquido amniótico puede aportar datos sobre la madurez y la
condición (salud) fetal. Tales valoraciones pueden realizarse por
amniocentesis, amnioscopía o ecografía.
Amniocentesis: Hace referencia a la punción de la cavidad amniótica
para obtener líquido amniótico. Al ser un método invasivo no está exenta
de riesgos. Debe ser realizada con técnica quirúrgica, para decidir el "sitio
de punción" es preciso conocer previamente la localización placentaria a
través de ultrasonido. (Cabero Roura L. , 2012)(Ramírez, 2009)
Los sitios de punción pueden ser: mitad de la línea umbilico-pubica,
pequeñas partes fetales, nuca fetal, suprapúbica y transvaginal. (Gabbe ,
Niebyl, & Simpson, 2004)(Cabero Roura L. , 2012)
En cuanto al aspecto físico del Líquido Amniótico obtenido, puede ser:
cristalino (inmadurez fetal) con vérmix y lanugo (madurez fetal); amarillo
(bilirrubina aumentada); meconio (hipoxia fetal); sanguinolento (muerte
fetal). (Cabero Roura L. , 2012)(Ramírez, 2009)
13
Entre las indicaciones de la amniocentesis están: riesgos de
cromosomopatías fetales; riesgos de trastornos metabólicos hereditarios;
alfa-feto-proteína materna elevada; evaluaciones de la salud fetal y de su
madurez. (Ramírez, 2009)
Entre las complicaciones maternas por amniocentesis se citan: punción
vesical, hematomas de pared abdominal y/o uterina; infecciones de la
pared abdominal y/o cavidad amniótica, irritabilidad uterina y parto
prematuro. Complicaciones ovulares: hematomas de la placenta y/o del
cordón umbilical; desprendimiento prematuro de la placenta;
microtransfusiones; ruptura prematura de membranas. Complicaciones
fetales: hematomas; zonas de necrosis; neumotórax; lesiones en cuello o
axila; óbito fetal; isoinmunización. (Cabero Roura L. , 2012)(Ramírez,
2009)
Amnioscopía:Es la observación directa del líquido amniótico a través
del polo ovular inferior intacto, útil en las últimas semanas gestacionales.
(Ramírez, 2009)
Su técnica es sencilla, indolora y de bajo riesgo debiendo identificarse
previamente las características del cuello uterino, el que es permeable en
el 80 % de los embarazos al término. La presentación no debe estar muy
alta, se observa la característica del líquido amniótico, su cantidad (la
ausencia de líquido amniótico es compatible con embarazo prolongado).
(Ramírez, 2009)(Lucero Fajardo , 2001)
Entre las indicaciones, luego de las 36 semanas gestacionales, se
mencionan: embarazo postérmino; diabetes; restricción de crecimiento
intrauterino; hipertensión arterial; colestasis intrahepática, ruptura
prematura de membranas. (Gabbe , Niebyl, & Simpson, 2004)(Lucero
Fajardo , 2001)
14
Como contraindicaciones, se mencionan: metrorragias del tercer
trimestre, amenaza de parto prematuro, presentaciones no cefálicas,
condiciones inadecuadas del cuello uterino. (Gabbe , Niebyl, & Simpson,
2004)
Entre las complicaciones, aunque poco frecuentes se encuentran:
parto prematuro, ruptura prematura de membranas, infecciones ovulares,
metrorragias. (Lucero Fajardo , 2001)
Ecografía: constituye uno de los parámetros que nos orienta sobre
algún trastorno de base en el binomio feto-materno. Su alteración se
define como oligohidramnios (OHA) o polihidramnios (PHA), según sea la
cantidad menor o mayor a lo esperado en función de la edad gestacional.
Generalmente cuando el líquido amniótico está aumentado alerta
sobre la presencia de defectos estructurales fetales; bien sean
obstrucciones en el tracto digestivo o defectos abiertos del tubo neural,
ascitis fetal e hídrops.
Mientras que en el caso del oligohidramnios definido también como un
volumen de más de dos desvíos estándar por debajo de la media para
una edad gestacional, una vez que se ha descartado ruptura prematura
de membranas, puede estar relacionada con alteraciones estructurales
fetales de tipo nefrourológicas o la presencia de deterioro de la unidad
feto-placentaria, seguida habitualmente de hipoxia crónica, propios de la
post madurez y/o restricción del crecimiento fetal o bien alteraciones
menos graves como trastornos del metabolismo materno, diabetes
gestacional y/o alteraciones del estado nutricional materno. (Lucero
Fajardo , 2001)(Lagos S., Espinoza G., & Orellana C., 2008)
Para la segunda mitad del embarazo se considera Oligohidramnios
volúmenes de líquido amniótico bajo los 500 cc, y Polihidramnios a
cantidades superiores a 1.500 cc. Los métodos que se utilizan para
15
valorar objetivamente el volumen real de líquido amniótico son el índice de
líquido amniótico (ILA) y en menor grado el bolsillo único vertical mayor
(BVM). (Ramírez, 2009)(Lucero Fajardo , 2001)(Lagos S., Espinoza G., &
Orellana C., 2008)
La evaluación por ecografía del líquido amniótico puede considerarse
un método semicuantitativo. Los métodos que se utilizan para evaluar el
líquido amniótico funcionan mejor cuando identifican volúmenes normales,
pero son defectuosos para identificar un volumen anormal, además de la
intervención de factores que pueden influir en la valoración exacta del
líquido amniótico como la falta de experticia del operador, la posición fetal,
la posibilidad de un cambio transitorio en el volumen del líquido, así como
los diferentes criterios de diagnóstico de un volumen de líquido amniótico
normal. (Nabhan & Abdelmoula, 2008)
En general se han descrito dos técnicas para la medición del líquido
amniótico, la medición del bolsillo único vertical mayor (BVM) y la
medición de cuatro cuadrantes (ILA).
2.2.3. Medición de bolsillo único vertical mayor (BVM)
En 1981 Manning, Hill y Platt propusieron cuantificar el líquido
amniótico de una manera simple midiendo la profundidad vertical del
bolsillo mayor libre de cordón umbilical y libre de partes fetales. Para ello
proponen tomar como punto de corte a 20 milímetros, con un rango de
normalidad que oscila entre 30 y 80 milímetros, valores por debajo de 30
o por encima de 80 milímetros se consideran anormales. Este es un
método simple y fácil de aplicar, sin embargo, debido a cambios en la
posición fetal, puede observarse gran variabilidad intra e interobservador.
Además este método no considera variaciones del volumen en función de
la edad gestacional. (Lucero Fajardo , 2001)(Lagos S., Espinoza G., &
Orellana C., 2008)
16
Considerando que el líquido amniótico puede ofrecer marcadores que
preceden al diagnóstico sonográfico de malformación fetal Queenan y
Gadow, clasificaron el Polihidramnios (BVM > 8 cm) en función del
tiempo, bien sea en agudos o crónicos debido a que el cuadro tarda en
hacerse clínicamente evidente. El mayor porcentaje de casos corresponde
a polihidramnios crónico con incremento progresivo de líquido amniótico.
(Lagos S., Espinoza G., & Orellana C., 2008)
Por otro lado, un líquido disminuido (Oligohidramnios) en pacientes con
membranas intactas y sin patología renal fetal, señala la posibilidad de
restricción del crecimiento fetal (RCF) e insuficiencia placentaria crónica
(Lagos S., Espinoza G., & Orellana C., 2008)(Nabhan & Abdelmoula,
2008). Sonográficamente, aún hay controversias en la definición del
umbral inferior de normalidad del Líquido Amniótico. (Lagos S., Espinoza
G., & Orellana C., 2008)
Utilizando el Bolsillo Vertical Mayor, la mayoría de los autores
identifican como Oligohidramnios valores bajo 20 mm. Con valores bajo
10 mm Manning, Hill y Platt observaron una mortalidad neonatal 10 veces
mayor y restricción del crecimiento en un 89,9%. (Lagos S., Espinoza G.,
& Orellana C., 2008)
Figura No. 1 Medición del bolsillo vertical mayor de líquido
amniótico (BVM)
Tomado de Lagos R. y cols. Valoración ultrasonográfica simplificada del líquido amniótico y su asociación con el crecimiento fetal. Revista chilena
Ultrasonografía 2008
17
La medición del bolsillo vertical mayor constituye una mejor elección,
porque el uso del índice de líquido amniótico (ILA) aumenta la tasa de
diagnóstico del oligohidramnios y la tasa de inducción del trabajo de parto
sin que mejoren los resultados periparto. (Lagos S., Espinoza G., &
Orellana C., 2008)(Nabhan & Abdelmoula, 2008)
2.2.4. Medición de cuatro cuadrantes o índice de líquido amniótico
(ILA)
En 1987 Phelan incorpora el concepto de ILA, resultado de la suma de
la máxima profundidad medida en sentido vertical en cada uno de los
cuatro cuadrantes en que se divide la cavidad uterina. Para algunos
autores el total de la medición de cuatro bolsillos, reflejaría mejor el real
volumen de líquido amniótico. (Ramírez, 2009)(Lucero Fajardo ,
2001)(Lagos S., Espinoza G., & Orellana C., 2008)
Rutherford y cols. Recomiendan no incluir aquellos bolsillos que se
encuentran casi completamente ocupados de cordón y/o extremidades.
(Ramírez, 2009)(Lucero Fajardo , 2001)
Se define como polihidramnios un índice de líquido amniótico mayor a
18 ml, entre sus causas se mencionan: idiopáticas un 60%,
malformaciones fetales un 19 % (defectos gastrointestinales 39%,
defectos del sistema nervioso central 26 %, defectos cardiovasculares
22%, otros 10%), embarazo múltiple en 7.5 %, diabetes materna en 5 % y
otras causas con un 8.5 %. (Lucero Fajardo , 2001)
Aun cuando hay controversia acerca del límite inferior que se debería
usar, sin embargo muchos autores consideran diagnóstico indiscutible de
Oligohidramnios entre las 36 y 42 semanas de gestación un ILA inferior a
50 mm. La posibilidad de un ILA bajo entre las semanas 36 y 40 era de
18
2.4%. (Ramírez, 2009)(Lucero Fajardo , 2001)(Lagos S., Espinoza G., &
Orellana C., 2008)
Figura No. 2 Diagrama de la división del útero en cuatro cuadrantes iguales
El oligohidramnios se ha asociado a riesgo de cesárea por distrés fetal,
índices de Apgar bajos y aumento de la morbi-mortalidad fetal y neonatal.
El Polihidramnios se ha asociado a riesgo de parto pre término,
desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada y ruptura
prematura de membranas. (Lucero Fajardo , 2001)(Lagos S., Espinoza G.,
& Orellana C., 2008)(Nabhan & Abdelmoula, 2008)
2.3. MEMBRANAS FETALES
2.3.1. Definición
Las membranas fetales se desarrollan a partir del cigoto, y su papel
funcional está en relación con la nutrición y protección del huevo en
Tomado de Gabbe. SG, Niebyl JR, Simpson
JL.Obstetrics: Normaland Problem Pregnancies,
2nded.NewYork, Churchill Livingstone, 1991.
19
desarrollo. A medida que el embrión va evolucionando queda cubierto por
2 sacos: uno interno, que es el amnios; y otro externo, el corion o
envoltura serosa. (Lugones Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)
Las membranas ovulares tienen varias funciones como: síntesis y
secreción de moléculas, recepción de señales hormonales maternas y
fetales, inicio del parto, homeostasis y metabolismo del líquido amniótico,
protección ante traumatismos abdominales maternos, protección del feto
durante el trabajo de parto, protección frente a infecciones, desarrollo
pulmonar y de extremidades fetales, control de la temperatura. (Lugones
Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)
2.3.2. Estructura de las membranas amnióticas
Las membranas fetales estructuralmente presentan dos capas
conocidas y diferenciadas histológicamente como corion y amnios,
encontrándose en íntimo contacto a partir de las 15-16 semanas del
desarrollo embrionario, obliterando la cavidad coriónica o celoma
extraembrionario, dichas capas pueden a su vez estratificarse en distintas
láminas (Figura 3). (Lugones Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)(López
Osma & Ordoñez Sánchez, 2006)(Rivera Z., Caba B., Smirnow S.,
Aguilera T., & Larraín H., 2004)
El amnios está compuesto por cinco láminas distintas: la más cercana
al feto en contacto con el líquido amniótico es el epitelio amniótico,
cuyas células secretan colágeno tipo III, tipo IV y proteoglicanos (laminina,
fibronectina) que luego confluirán para conformar la segunda lámina
conocida como membrana basal. En el siguiente estrato se encuentra la
lámina compacta, compuesta por tejido conectivo, el mismo que le
confiere su integridad mecánica, se puede considerar como el esqueleto
fibroso principal del amnios. Luego se encuentra la lámina fibroblástica
en donde se observan macrófagos envueltos de una matriz extracelular y
células mesenquimales que son responsables de la secreción del
20
colágeno encontrado en la lámina inmediatamente anterior. Por último se
encuentra la lámina intermedia o “esponjosa”, la cual limita al amnios y
el corion. Está lámina posee gran cantidad de colágeno tipo III y
proteoglicanos hidratados, su función principal es absorber el estrés físico,
permitiendo que el amnios se deslice suavemente sobre el corion
subyacente. Mientras que el corion es más grueso que el amnios, este
último posee una mayor fuerza tensil. (López Osma & Ordoñez Sánchez,
2006)(Rivera Z., Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H., 2004)
Figura No. 3 Representación esquemática de las membranas fetales a término y su composición extracelualar correspondiente
Tomado de López Osma, Ordoñez Sánchez. Ruptura prematura de
membranas fetales: de la fisiopatología hacia los marcadores tempranos
de la enfermedad. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. Vol.
57. N°4. 2006 (279-290)
2.4. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
2.4.1. Definición
La ruptura prematura de membranas es la pérdida de continuidad del
saco amniótico con la inmediata salida del líquido amniótico después de
las 20 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. Puede
21
dividirse en ruptura a término o pre término. (Lugones Botell & Ramírez
Bermúdez, 2010)(Rivera Z., Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín
H., 2004)
La ruptura prematura de membranas a término ocurre en el 8 a 10% de
las mujeres embarazadas, mientras que en los embarazos pre término
ocurre en alrededor del 20%. Se asocia con el 30 a 40% de los
nacimientos pre término, por lo que se considera un problema obstétrico si
la asociamos con prematuridad. (López Osma & Ordoñez Sánchez,
2006)(Rivera Z., Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H., 2004)
La ruptura prematura de membranas se asocia con elevada morbilidad
y mortalidad, tanto para la madre como para el feto independientemente
de la edad gestacional al comportarse el riesgo de infección fetal y
materna de manera directamente proporcional con el tiempo transcurrido
desde producido el evento. (López Osma & Ordoñez Sánchez,
2006)(Rivera Z., Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H.,
2004)(Cabero Roura & Cararach Ramoneda, 2006)
Se describe una mortalidad perinatal entre el 33 al 54%. Un 67% de
los recién nacidos presentarán distrés respiratorio, un 53% displasia
broncopulmonar, un 40% hemorragia intraventricular y un 7% sepsis. A
los 2 años de vida el riesgo de secuelas neurológicas mayores es del 6-
44%. (Cabero Roura & Cararach Ramoneda, 2006)(Morgan Ortiz, y otros,
2008) La mortalidad perinatal se relaciona con la edad gestacional; se
estima que la supervivencia neonatal es de 57% cuando sucede entre las
semanas 24 a 26 de la gestación. (Morgan Ortiz, y otros, 2008)
2.4.2. Etiología
La causa de la ruptura prematura de membranas es multifactorial y
varía con la edad gestacional. En un embarazo a término puede ocurrir
por diversas razones, pero el evento principal se debe a modificaciones
22
fisiológicas de las membranas y a la fuerza ejercida por las contracciones
uterinas. (Morgan Ortiz, y otros, 2008)
A medida que la ruptura se produce a menor edad gestacional se
observa una mayor asociación con corioamnionitis, aunque en algunos
casos es difícil saber si la infección es la causa o es secundaria a la
ruptura de las membranas. (Vigil de Gracia, Savransky, Pérez Wuff ,
Delgado Gutierrez, & Nunez de Morais, 2011)
Aunque se había admitido que el peligro de infección intrauterina se
descartaba o se eliminaba si las membranas permanecían íntegras,
actualmente no se puede atribuir la corioamnionitis exclusivamente a la
ruptura de las membranas. Diversos estudios han planteado la posibilidad
de infección del líquido amniótico en presencia de membranas íntegras.
La infección comenzaría en las membranas adyacentes al orificio
externo, lo que afectaría la resistencia y elasticidad de estas, facilitando
su ruptura. Berhman y otros plantean la posibilidad de que la
incompatibilidad sanguínea materno fetal del sistema ABO, puede causar
susceptibilidad para RPM. Para Jenkins y otros, el amnios se rompe por
la aceleración de un proceso que normalmente comienza al término: el
paso de plasminógeno a plasmina, una potente proteasa. (Lugones
Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)(Cobo & Palacio, 2012)
Para muchos autores, la etiología no está claramente determinada,
exceptuando aquellos casos en que es secundaria a una agresión
mecánica como un procedimiento invasivo, en la mayoría de casos la
etiología es idiopática. (Vigil de Gracia, Savransky, Pérez Wuff , Delgado
Gutierrez, & Nunez de Morais, 2011)(Cobo & Palacio, 2012)
El colágeno y la elastina jugarían un papel importante en la
mantención de la integridad de la membrana corioamniótica que
normalmente exhibe un equilibrio entre actividad enzimática proteasa y
23
antiproteasa. La ruptura normal de las membranas se produce durante el
parto y cuando falta parte de este soporte mecánico, como ocurre hacia
los 4 cm de dilatación, coincidiendo con el momento de la contracción con
presiones de 50 a 60 mmHg. (Vigil de Gracia, Savransky, Pérez Wuff ,
Delgado Gutierrez, & Nunez de Morais, 2011)
2.4.3. Fisiopatología de la ruptura de membranas
Malak y cols a través del estudio microscópico de membranas ovulares
lograron definir una zona de morfología alterada extrema, caracterizada
por un engrosamiento de la capa compacta, fibroblástica, esponjosa y
reticular, reflejando desorganización del colágeno, edema, depósito de
material fibrinoide, con un adelgazamiento en la capa trofoblástica y
decidua. Lei y cols determinaron que en esta zona ocurrían fenómenos de
apoptosis (muerte celular programada) en epitelio amniótico, degradación
de la fracción ribosomal 28s y activación de metaloproteínasas. (López
Osma & Ordoñez Sánchez, 2006)(Rivera Z., Caba B., Smirnow S.,
Aguilera T., & Larraín H., 2004)(Morgan Ortiz, y otros, 2008)
Se han propuesto diversas hipótesis:
a) Aumento de la presión intraamniótica: la relación entre la
presión intraamniótica y la tensión de las membranas viene definida
por la ley de Laplace (figura 4) que indica que dicha tensión es
proporcional a la presión intrauterina y al cuadrado del radio de la
esfera (T= P × r2) por lo que pequeños aumentos del radio conducen
a grandes incrementos de la tensión, que es probablemente el factor
más importante para algunos autores en la ruptura prematura de
membranas. (Lugones Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)
24
Figura No. 4 Fisiopatología de la RPM: Aumento de la presión
intraamniótica.
Fuente: Lugones Botell, Ramirez Bermúdez. Ruptura prematura de
membranas, aspectos de interés para la atención primaria en salud.
Revista Cubana de Medicina General Integral. 2010; 26 (4) 682-693
Esta tensión de la bolsa es habitualmente contenida y compensada por
las paredes uterinas, excepto en el polo inferior del huevo a nivel de la
dilatación del orificio cervical, por lo que es el radio de la dilatación el que
fundamentalmente determinará los incrementos de tensión no
compensados a nivel del orificio cervical, siendo este el punto habitual de
ruptura. Solo en caso de presiones intrauterinas muy elevadas, sin
dilatación cervical, podría darse una ruptura en puntos más altos.
(Lugones Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)La distensión de las
membranas fetales produciría elevación de IL-8 y de la citocina llamada
factor amplificador de células pre-B (PBEF), las cuales activarían las
metaloproteasas de matriz (MMP), facilitando la ruptura de membranas.
(López Osma & Ordoñez Sánchez, 2006)(Rivera Z., Caba B., Smirnow S.,
Aguilera T., & Larraín H., 2004)
Disminución de la resistencia de la bolsa amniótica: Esta estructura
posee la capacidad de mantenerse íntegra hasta fases avanzadas del
parto. La actividad de enzimas proteolíticas, colagenasas y elastasas
25
debilitaría su resistencia y precipitaría la ruptura de la misma. (Lugones
Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)
Esta actividad enzimática se vería condicionada por:
Infecciones: las bacterias son capaces de desarrollar actividad
proteolítica que destruye el colágeno, pudiendo además favorecer la
colagenasa de los neutrófilos. La colagenasa es una enzima lítica que
se encuentra en altas concentraciones en la placenta humana a
término, su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo de
parto a término, el mecanismo propuesto es una falta de equilibrio
entre factores de degradación y síntesis de la matriz extracelular.
(Lugones Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)(López Osma & Ordoñez
Sánchez, 2006) Las infecciones pueden ocurrir por vía ascendente
(vagina o cérvix) hacia decidua, corion, amnios, cavidad amniótica y
feto, o por vía hematógena (peritoneal, amniocentesis, biopsia de
vellosidades coriales, o traumatismos con ingreso a cavidad
amniótica). (Lugones Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)(Rivera Z.,
Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H., 2004)
Cualquier germen puede provocar la infección, los más
frecuentemente encontrados son: Ureaplasma urealyticum,
Fusobacterium, Mycoplasma hominis, Estreptococus grupo B,
Estreptococus viridans, Gardnerella vaginalis, entre otros, se ha
comprobado además que la infección genital por diversos
microorganismos aumenta el riesgo de ruptura prematura de
membranas pero su tratamiento lo disminuye. (Lugones Botell &
Ramírez Bermúdez, 2010)(Morgan Ortiz, y otros, 2008)(US
Preventive Services Task Forces, 2001) En los procesos infecciosos
hay que considerar la fosfolipasa A2, la fosfolipasa C, y los
lipopolisacáridos que estimulan la síntesis de prostaglandinas, las
colagenasas bacterianas, las citoquinas, los macrófagos y
granulocitos, así como la prostaglandina E2 con los consiguientes
26
cambios cervicales e inicio de dinámica uterina, las interleucinas que
activan la síntesis de prostaglandinas, y la apoptosis. (Lugones Botell
& Ramírez Bermúdez, 2010)(López Osma & Ordoñez Sánchez,
2006)(Rivera Z., Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H.,
2004)
- Coito: en el coito existen sustancias que pueden conducir al mismo
efecto. Las enzimas collagen-like y las prostaglandinas (que
estimulan la proteólisis). (Lugones Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)
- Tabaquismo: en las fumadoras se produce una reacción pulmonar
que aumenta la actividad proteolítica y disminuye la de los inhibidores
proteolíticos. Este produce quimiotaxis de leucocitos, liberación de
elastasa, inactivación de inhibidores de proteasas (1-antitripsina),
generación de radicales libres y consumo de antioxidantes. Además
disminuye las concentraciones de ácido ascórbico, Zinc y Cobre lo
que disminuye el colágeno tipo III y elastina, comprometiendo la
integridad de las membranas ovulares. (Cabero Roura & Cararach
Ramoneda, 2006)(Carranza Lira, Negrete López, Quinzaños
Fresnedo, & Leaños Miranda, 2009)
- Aumento de la concentración de hexosamina en la capa
mesenquimatosa del amnios. (Lugones Botell & Ramírez Bermúdez,
2010)
- Déficit nutricionales y de oligoelementos. (Lugones Botell & Ramírez
Bermúdez, 2010)
- Isquemia: Lesiones vasculares placentarias que producen
isquemia así como hemorragia decidual, la isquemia placentaria
favorecería la liberación de Interleuquina 6 y 8 desencadenando
parto prematuro y ruptura prematura de membranas. (Rivera Z.,
Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H., 2004)
27
- Metrorragia: La relación de metrorragia y desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta con ruptura prematura de
membranas estaría dada por varios mecanismos:
1. Aumento de trombina activa metaloproteasa de matriz 1 (MMP-1) a
nivel de corion, amnios y decidua. O'Sullivan y cols. han
demostrado que la trombina, desencadena contracciones uterinas
a través de receptores activados de proteasa. (Rivera Z., Caba B.,
Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H., 2004)
2. Incremento de hierro a nivel coriodecidual (por degradación de
glóbulos rojos) catalizando la conversión de H2O2 a OH-
produciendo peroxidación y daño celular. (Rivera Z., Caba B.,
Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H., 2004)
3. Favoreciendo el desarrollo bacteriano e infección subclínica.
(Rivera Z., Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H., 2004)
Otros: Recientemente se ha sugerido que la prolactina (fetal y
decidual) alteraría la integridad estructural de las membranas ovulares a
través del aumento en las concentraciones de sodio, cloro y de la
osmolaridad en líquido amniótico, así como incrementando la producción
de prostaglandina E2 (PGE2). (Rivera Z., Caba B., Smirnow S., Aguilera
T., & Larraín H., 2004)
b) Acciones traumáticas sobre la bolsa de las aguas:
Adherencias entre el corioamnios y decidua, lo que produciría un
estiramiento corioamniótico al desplegarse el segmento uterino
inferior, el crecimiento uterino y las contracciones. Esto incrementaría
la tensión de la bolsa y facilitaría su ruptura.
Traumatismos externos (3 %): tacto vaginal, amnioscopia, etc.
Traumatismos internos: movilidad del feto sobre el polo inferior
ovular. (Lugones Botell & Ramírez Bermúdez, 2010)
28
2.5. FACTORES ASOCIADOS A RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
2.5.1. Enfermedades del tejido conectivo y deficiencias nutricionales
Las enfermedades del tejido conectivo como lupus eritematoso
sistémico y el síndrome de Ehlers-Danlos, están asociados con una mayor
ocurrencia de ruptura prematura de membranas pre término. (López
Osma & Ordoñez Sánchez, 2006)(Morgan Ortiz, y otros, 2008)
Deficiencias de oligoelementos como la del cobre también está
asociada según algunos autores, debido a que interviene en la formación
de las fibras de colágeno y elastina. (López Osma & Ordoñez Sánchez,
2006) Algunos estudios han demostrado la asociación entre ruptura
prematura de membranas y bajos niveles de Cobre en sangre materna
así como en muestras de cordón umbilical. (López Osma & Ordoñez
Sánchez, 2006)(Rivera Z., Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H.,
2004)
También se ha asociado la deficiencia de ácido ascórbico con la
ocurrencia de ruptura prematura de membranas; Siega-Riz et al., en el
2003 señalaron que las mujeres con niveles de vitamina C bajos antes de
la concepción, duplicaron el riesgo para parto pretérmino debido a ruptura
prematura de membranas el mismo que disminuía con la ingesta de
vitamina C en el segundo trimestre, concluyendo que la dieta y nutrición
son factores variables y modificables para reducir la incidencia de ruptura
prematura de membranas. (López Osma & Ordoñez Sánchez,
2006)(Morgan Ortiz, y otros, 2008)(Vigil de Gracia, Savransky, Pérez Wuff
, Delgado Gutierrez, & Nunez de Morais, 2011)
La deficiencia de hierro y la anemia (que genera hipoxia) pudieran
inducir a estrés materno y fetal, lo cual estimula la síntesis de hormona
liberadora de corticotropina (CRH del inglés, corticotropin releasing
29
hormone), que en niveles elevados constituye un factor de riesgo para
presentar no solo ruptura prematura de membranas, sino también otras
complicaciones como hipertensión inducida por el embarazo, eclampsia,
restricción del crecimiento intrauterino e infección. Se sugiere además que
una marcada disminución del hierro puede llevar a daño oxidativo de los
eritrocitos y consecuentemente de la unidad fetoplacentaria.(López Osma
& Ordoñez Sánchez, 2006)(Morgan Ortiz, y otros, 2008)
2.5.2. Vaginitis bacteriana
La vaginosis bacteriana ha sido asociada consistentemente con un
incremento en el riesgo de parto pretérmino, pero permanece en estudio
si es la causa del parto pretérmino o si es solo un marcador temprano de
colonización. (López Osma & Ordoñez Sánchez, 2006)(US Preventive
Services Task Forces, 2001)(Ochoa Prat & Pérez Dettoma, 2009)
En los años 90 se pensaba que el tratamiento brindaba algún beneficio
para aquellas mujeres que tenían vaginosis frente al parto pretérmino, sin
embargo en estudios actuales, los resultados no coinciden. Un
experimento clínico controlado comparó el uso de metronidazol contra
placebo en mujeres embarazadas con vaginosis asintomática, en donde
se concluyó que no hay diferencia estadística entre el uso de
metronidazol y de placebo para desarrollar trabajo de parto pretérmino.
De la misma manera, el análisis de un subgrupo de 210 mujeres
clasificadas con alto riesgo para trabajo de parto pretérmino falló en
demostrar algún beneficio de la terapia farmacológica. (López Osma &
Ordoñez Sánchez, 2006)(US Preventive Services Task Forces,
2001)(Ochoa Prat & Pérez Dettoma, 2009)
Preventive Services Task Force determinan que no hay evidencia
suficiente para recomendar o no recomendar el tamizaje para vaginosis
bacteriana en pacientes embarazadas, aun en aquellas con antecedente
30
de trabajo de parto pretérmino. (Fuks, y otros, 2010) Así, también el
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, del inglés,
Centers for Disease Control and Prevention) junto con el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos consideran que el tamizaje
universal de mujeres asintomáticas no es recomendado, sin embargo el
CDC deja en consideración para tamizaje aquellas mujeres con alto
riesgo. (López Osma & Ordoñez Sánchez, 2006)(US Preventive Services
Task Forces, 2001)
2.6. OTROS FACTORES ASOCIADOS A RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS
Un estudio encontró asociación de ruptura prematura de membranas
pre término con las siguientes situaciones: raza negra, bajo índice de
masa corporal, sangrado vaginal, contracciones, infección pélvica, parto
pretérmino previo, niveles de fibronectina fetal elevada y cérvix corto;
siendo estas tres últimas las de mayor importancia como predictores,
llegando a ser incluso factores potenciadores. (López Osma & Ordoñez
Sánchez, 2006)(Rivera Z., Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H.,
2004)
El tabaquismo y la ingesta de café constituyen factores de riesgo de
parto antes de la semana 32, siendo independiente con respecto al
número de cigarrillos consumidos por día en comparación con la relación
directamente proporcional al número de tazas de café consumidas por
día. (López Osma & Ordoñez Sánchez, 2006)(Rivera Z., Caba B.,
Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H., 2004)(Ochoa Prat & Pérez
Dettoma, 2009)
En el estudio realizado por Morgan Ortiz y cols, el antecedente de
parto pretérmino se consideró factor de riesgo para ruptura prematura de
membranas, pues existen eventos fisiopatológicos relacionados con
31
procesos infecciosos que incrementan la síntesis de prostaglandinas y
enzimas proteolíticas. (Morgan Ortiz, y otros, 2008)(Vigil de Gracia,
Savransky, Pérez Wuff , Delgado Gutierrez, & Nunez de Morais, 2011)
La cantidad de embarazos, partos, abortos y la utilización de métodos
anticonceptivos fueron similares en ambos grupos. El inicio de la vida
sexual y la cantidad de parejas sexuales no influyó en el riesgo de ruptura
prematura de membranas. El antecedente de dos o más cesáreas fue
factor protector para la ruptura de membranas, característica que no ha
sido reportada en investigaciones previas y que necesita confirmarse
mediante estudios prospectivos. (Morgan Ortiz, y otros, 2008)
Los periodos intergenésicos muy cortos o largos se han relacionado
con resultados desfavorables en el embarazo; las mujeres con intervalos
de cinco meses o menos tienen mayor riesgo de muerte materna,
sangrado en el tercer trimestre, ruptura prematura de membranas,
endometritis puerperal y anemia, en comparación con las que cursan con
periodos de 18 a 23 meses. Las pacientes con intervalos intergenésicos
de 59 meses o más tienen riesgo elevado de preeclampsia-eclampsia. Así
mismo, la cantidad reducida de visitas prenatales, se asoció con riesgo
elevado de ruptura prematura de membranas. (Morgan Ortiz, y otros,
2008)
2.7. RIESGOS MATERNOS Y/O FETALES
Riesgos Maternos:
1. Infección intraamniótica, puede ocurrir entre 13 y 60%. Es mayor a
menor edad gestacional, además aumenta con el mayor número de
exámenes vaginales. (Vigil de Gracia, Savransky, Pérez Wuff ,
Delgado Gutierrez, & Nunez de Morais, 2011)
32
2. Desprendimiento prematuro de placenta, puede presentarse entre 4-
12% (Vigil de Gracia, Savransky, Pérez Wuff , Delgado Gutierrez, &
Nunez de Morais, 2011)
3. Endometritis, puede ocurrir entre 2 y 13% (Vigil de Gracia, Savransky,
Pérez Wuff , Delgado Gutierrez, & Nunez de Morais, 2011)
Riesgos Fetales:
1. El gran riesgo fetal para los recién nacidos es la prematuridad con la
probabilidad subsecuente de presentar síndrome de membrana
hialina, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, sepsis y
muerte neonatal. Por lo tanto son estos los verdaderos riesgos fetales
de la ruptura prematura de membranas lejos del término. (Vigil de
Gracia, Savransky, Pérez Wuff , Delgado Gutierrez, & Nunez de
Morais, 2011)
2. Síndrome de respuesta inflamatoria fetal. Aún no ha sido definida
claramente, sin embargo se ha descrito tanto en nacidos de partos
pretérmino así como en nacidos de partos asociados con ruptura
prematura de membranas, sobre todo lejos del término. Este
síndrome es un factor de riesgo para morbilidad y mortalidad a corto
plazo, además del desarrollo de secuelas posteriores como displasia
broncopulmonar y daños cerebrales. (Vigil de Gracia, Savransky,
Pérez Wuff , Delgado Gutierrez, & Nunez de Morais, 2011)
3. Compresión del cordón y prolapso del cordón umbilical. La
compresión del cordón obviamente es más frecuente a menor
cantidad de líquido amniótico. En cuanto al prolapso de cordón la
evaluación vaginal inicial debe descartar esta complicación. (Vigil de
Gracia, Savransky, Pérez Wuff , Delgado Gutierrez, & Nunez de
Morais, 2011)
33
2.8. CLASIFICACIÓN DE LA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Según la edad gestacional en la que se produce, la ruptura prematura
de membranas se clasifica en:
Ruptura prematura de membranas a término: la ruptura de
las membranas se produce a partir de la semana 37. Representa más
del 90% del total de casos de ruptura prematura de membranas. En el
90% de los casos va seguida del inicio espontáneo de dinámica
uterina en un plazo de 24 horas. Si se sobrepasan las 24 horas,
aumenta el riesgo de infección maternofetal. (López Osma & Ordoñez
Sánchez, 2006)(Morgan Ortiz, y otros, 2008)(Ochoa Prat & Pérez
Dettoma, 2009)
Ruptura prematura de membranas pre término: la ruptura
espontánea de las membranas se produce antes de la semana 37.
Representa algo menos del 10% del total de rupturas, pero es la
responsable del 30% de todos los partos prematuros, y a través de
éstos, del 10% de la mortalidad perinatal. (López Osma & Ordoñez
Sánchez, 2006)(Ochoa Prat & Pérez Dettoma, 2009) De acuerdo a la
viabilidad fetal algunos autores también consideran como clasificación
previable (antes de la semana 23 de gestación), remota (entre la
semana 24 y 32 de gestación) o cerca del término (entre la semana
33 y 36 de gestación). (Morgan Ortiz, y otros, 2008)(Doren V. &
Carvajal C., 2012)
También puede hablarse de una ruptura prematura de membranas
prolongada si el tiempo de la misma supera las 24h, ello se asocia con un
incremento en el riesgo de infección ascendente. (Caughey, Robinson, &
Norwitz, 2008)
34
2.9. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo de la ruptura prematura de membranas es
extremadamente importante debido a que el cuadro se asocia con un
incremento significativo en el riesgo de infección intrauterina y
alteraciones en el desarrollo del sistema pulmonar fetal. (Caughey,
Robinson, & Norwitz, 2008)(Fuks, y otros, 2010)
Típicamente el diagnostico se sugiere por una historia de secreción
vaginal acuosa confirmada con el examen especular que evidencia la
acumulación de líquido en el fondo de saco posterior o la salida directa de
líquido desde el orificio cervical. (Caughey, Robinson, & Norwitz, 2008)
El gold estándar para diagnosticar ruptura prematura de membranas de
manera tradicional se basa en la capacidad de documentar 3 datos
clínicos: (a) visualizar líquido en el fondo de saco posterior o la salida
directa de líquido a través del cérvix; (b) pH alcalino del líquido
cervicovaginal demostrado por la coloración azul que toma el papel de
nitracina; (c) Observación microscópica de helechos del líquido obtenido,
ya seco sobre un portaobjetos. (Caughey, Robinson, & Norwitz, 2008)
1. Cristalografía: Se coloca el líquido existente en el fondo de saco
vaginal o de las paredes laterales de la vagina sobre un
portaobjetos, se deja secar y se observa la formación de helechos
al microscopio. Pueden existir resultados falsos positivos por
huellas dactilares o contaminación con semen y moco cervical, así
como también pueden presentarse falsos negativos debido a
errores en la técnica (utilizar un hisopo seco para recoger la
muestra) o la contaminación con sangre. La sensibilidad y
especificidad reportada para la cristalografía es del 51% y 70%
respectivamente en pacientes sin labor, y 98% y 88%
respectivamente en pacientes con labor. (Caughey, Robinson, &
Norwitz, 2008)(Fuks, y otros, 2010)
35
2. Prueba con Nitracina: Consiste en usar un papel amarillo
preparado para tal fin, donde lo que se cuantifica es el cambio del
pH normal de la vagina (4.5-6.0), al colocarle el líquido que
sospechamos se torna de color azul/púrpura (pH 7.1-7.3)
confirmando la presencia de líquido amniótico. Se asocia con altas
tasas de falsos positivos relacionados con cervicitis, vaginitis, y
contaminación con sangre, orina, semen o agentes antisépticos.
Muestra una sensibilidad del 90% al 97% y especificidad del 16% al
70%. (Ochoa Prat & Pérez Dettoma, 2009)(Caughey, Robinson, &
Norwitz, 2008)(Fuks, y otros, 2010)
Un nuevo estudio sobre la cristalografía y el papel de nitracina ha
demostrado que estas pruebas son altamente imprecisas cuando ha
transcurrido más de 1 hora desde la ruptura de las membranas y llegan a
ser inconclusas después de 24 horas, ello debido a la volatilidad que
presenta el líquido amniótico en la vagina. (Caughey, Robinson, &
Norwitz, 2008)(Fuks, y otros, 2010)
Estos tres datos (visualización macroscópica del líquido, cristalografía
y/o prueba de nitracina han sido considerados como el gold estándar para
el diagnóstico de ruptura prematura de membranas, sin embargo cada
una de ellas presenta sus limitaciones, y considerando que un diagnostico
incorrecto puede llevar a intervenciones obstétricas innecesarias como
hospitalización, administración de antibióticos y corticosteroides y
generalmente la inducción de labor, anteriormente se indicaba en caso de
que las pruebas mencionadas anteriormente fueran equivocas la
instilación en la cavidad amniótica mediante amniocentesis de un
colorante índigo carmín, preferido éste por la asociación existente entre
el azul de metileno y la metahemoglobinemia fetal. La salida de líquido
azul en la vagina luego de 20 o 30 minutos se evidenciaría mediante la
tinción de un tampón vaginal previamente colocado. Aunque esta prueba
ha sido considerada como gold stándar por muchos autores se trata de un
procedimiento invasivo que incluye riesgos como sangrado (abruptio
36
placentae), infección, ruptura prematura de membranas iatrogénica,
abortos. (Caughey, Robinson, & Norwitz, 2008)(Kwang Ng, y otros, 2013)
Los investigadores han propuesto pruebas alternativas que se basan
en la detección en la secreción cervicovaginal de uno o más marcadores
bioquímicos que están presentes ante una ruptura prematura de
membranas, pero ausentes en pacientes con membranas intactas.
(Caughey, Robinson, & Norwitz, 2008)(Fuks, y otros, 2010)
Estos marcadores incluyen fibronectina fetal (fFN), alfa feto proteína
(AFP), factor de crecimiento similar la insulina 1 (IGFBP-1), prolactina,
subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana (β-hCG), creatinina,
urea, lactato y alfa microglobulina 1 placentaria (PAMG-1). (Caughey,
Robinson, & Norwitz, 2008)(Fuks, y otros, 2010)(Beng Kwang, y otros,
2013)
Los métodos que se basan en la detección de alfa feto proteína (AFP)
y prolactina (PRL) no son fiables, ya que la relación sangre/líquido
amniótico de las proteínas esta propensa a variaciones significativas.
(Fuks, y otros, 2010)
Fibronectina Fetal: Se basa en la detección de fibronectina
fetal en las secreciones vaginales. Es una glucoproteína producida
por el corion. Está relacionada con la adherencia de la placenta y
membranas a la decidua. La separación entre decidua y corion
conlleva un aumento de esta glucoproteína en secreción cervico-
vaginal y esto reflejaría un comienzo espontáneo de parto. La
presencia de fibronectina fetal puede tener lugar en ausencia de
ruptura de membranas fetales por lo que produce altas tasas de
falsos positivos. (Caughey, Robinson, & Norwitz, 2008)(Fuks, y
otros, 2010)
37
Factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGFBP-
1):Del inglés Insulin-like growth factor binding protein-1, Rutanen
reportó que según la prueba utilizada para su detección, el límite se
ajusta de manera que las concentraciones de esta proteína se
encuentren por debajo de 400 ng/ml en las secreciones vaginales,
para catalogarse como negativa. Sin embargo en los casos en los
que exista sangrado esta prueba debe ser interpretada con
precaución porque la sangre procedente directamente del lecho
placentario puede contener mayores cantidades de factor de
crecimiento similar a la insulina que la sangre procedente de los
vasos cervicales. (Fuks, y otros, 2010)
Alfa microglobulina 1 placentaria (PAMG-1): Placental
alpha microglobulin-1, consiste en la detección de altas
concentraciones de la glicoproteína PAMG-1 en la secreción
cervicovaginal, el peso de esta proteína corresponde a 34 kd, es
sintetizada y excretada por la células deciduales y por el hígado
fetal. Aunque su concentración en el suero materno aumenta con la
edad gestacional, se encuentra en concentraciones
considerablemente más bajas en suero materno en comparación
con el líquido amniótico. (Palacio, Kühnert, Berger, Larios , &
Marcellin, 2014) Debido a que posee características únicas de alta
concentración en líquido amniótico, baja concentración en sangre y
muy baja concentración en la secreción cervicovaginal, se
consideró adecuada como marcador de ruptura prematura de
membranas. Con el fin de minimizar los falsos positivos y
negativos, dos anticuerpos monoclonales fueron utilizados para
determinar el umbral de sensibilidad de una de las pruebas creadas
para su detección (Amnisure), el nivel más bajo de la proteína
medido por estos anticuerpos era de 0.05 a 0.2 ng/ml de la
secreción cervicovaginal. La proteína encontrada en el líquido
amniótico estaba en el intervalo de 2000 a 25000 ng/ml. Cuando
hubo ruptura de membranas el nivel de la proteína aumentó
38
significativamente en la secreción vaginal, con un umbral de
sensibilidad de 5 ng/ml, amnisure reduce la posibilidad de
resultados erróneos, aparentemente muestra una sensibilidad
superior a las pruebas mencionadas anteriormente debido a que es
más sensible para detectar ruptura de membranas subclínica por
microperforaciones. (Beng Kwang, y otros, 2013)(Mi Lee, y otros,
2012)
Las desventajas de este método están representadas por su alto
costo, falsos negativos en presencia de sangrado transvaginal y
debe realizarse antes de las 12 horas de la sospecha de RPM.
(Méndez González , Aguirre Ramos, Alvarez Valero, Velázquez
Magaña, & Rojas Poceros, 2007)
La concentración de ambas proteínas (IGFBP-1, PAMG-1) en
líquido amniótico es de 100 a 1000 veces superior a la que
presentan en otros fluidos orgánicos por lo que su especificidad es
cercana al 90-100%. Son pruebas no invasivas de lectura rápida.
(Urdaneta García, 2012)
Las muestras se recogen para ambas pruebas con una torunda de
poliéster estéril antes del examen vaginal y/o ultrasonido vaginal.
La muestra se recoge a nivel de la vagina y luego la torunda debe
colocarse en un vial que contiene el kit, posteriormente se retira del
disolvente y se sumerge la tira con el extremo inferior indicado por
flechas, posteriormente se procede a leer la misma. (Palacio,
Kühnert, Berger, Larios , & Marcellin, 2014)
Creatinina en flujo vaginal: La creatinina está presente en el
líquido amniótico al igual que en la sangre y orina tanto de la
madre como del feto. La masa muscular del feto origina creatinina
a partir del fosfato de creatina y mientras más volumen muscular
tenga, mayor será su concentración. La participación del riñón fetal
39
en el metabolismo del líquido amniótico a partir de la semana 20 es
muy importante al incrementar progresivamente la concentración
de urea, ácido úrico y creatinina y disminuir la osmolaridad. Estos
compuestos aumentan en forma ascendente a medida que avanza
la edad gestacional, la creatinina aumenta en la semana34 con un
pico máximo a las 38 semanas cuando la concentración es 2 a 4
veces mayor que en suero materno. Se ha encontrado en el flujo
vaginal normal no contaminado de la gestante sana, sin RPM,
concentraciones de creatinina que oscilan entre 0.05 – 0.10 mg/dl.
(Urdaneta García, 2012)
Detección de fracción B de HCG en lavados
cervicovaginales: La hCG se produce en el tejido trofoblástico y
está presente en varios grados a nivel sérico, urinario y en líquido
amniótico durante el embarazo. (Méndez González , Aguirre
Ramos, Alvarez Valero, Velázquez Magaña, & Rojas Poceros,
2007)
La fracción beta de la hormona gonadotrofina coriónica humana
incrementa su concentración en suero conforme avanza el
embarazo, alcanza su máximo entre la semana 8 a 10 de la
gestación y disminuye hasta alcanzar una cifra que se mantiene
constante entre la semana 18 y el tercer trimestre del embarazo.
Takanobu y su grupo encontraron que el nivel promedio en mujeres
con embarazo normal sin ruptura de membranas era de 37.9, 9.5, y
6.3 mUI/ml durante el primero, segundo y tercer trimestre
respectivamente, mientras que el nivel promedio de las mujeres
con ruptura prematura de membranas era de 420.6 mUI/ml, y
usando un valor de corte de 50 mUI/ml para el diagnóstico de
ruptura de membranas, su sensibilidad fue de 100%, especificidad
de 91.8%, valor predictivo positivo de 82.8% y valor predictivo
negativo del 100% en el segundo trimestre; sensibilidad del 100%,
especificidad de 96.5%, valor predictivo positivo de 88.9% y valor
predictivo negativo de 100% en el tercer trimestre. (Aguilar Bustos,
40
Rodríguez Aguíñiga, & Pardo Morales, 2013)(Méndez González ,
Aguirre Ramos, Alvarez Valero, Velázquez Magaña, & Rojas
Poceros, 2007)
El fundamento se basa en el hecho de que las pacientes con
ruptura prematura de membranas tienen valores mucho mayores
de concentraciones de βhCG que las pacientes sin RPM, debido a
que existen evidencias clínicas y experimentales que avalan el
concepto de que un proceso inflamatorio que precede a la RPM y/o
al trabajo de parto pretérmino produce liberación de proteasas
capaces de degradar la matriz extracelular y activar las células del
sincitiotrofoblasto, lo cual resulta en una producción elevada de
hormona βhCG que se secreta al cérvix y vagina, y por otra parte
se produce la solución de continuidad de las membranas
corioamnióticas. Se ha propuesto que el líquido amniótico
constituye una posible fuente de origen para explicar la presencia
de concentraciones elevadas de esta hormona en secreciones
cervico vaginales durante la segunda mitad del embarazo. (Pardo
Novak, Brañez García, Gutiérrez Ricaldi, & Camacho Claros, 2006)
Diversas investigaciones han establecido rangos cuantitativos en
mujeres embarazadas con y sin ruptura en cada trimestre.
Desafortunadamente, la determinación cuantitativa de hCG es
costosa y necesita tiempo. La prueba cualitativa en cambio, es un
marcador útil para el diagnóstico de ruptura prematura de
membranas. (Méndez González , Aguirre Ramos, Alvarez Valero,
Velázquez Magaña, & Rojas Poceros, 2007)
- Ecografía: Finalmente la ecografía resulta útil cuando no se visualiza
la salida de líquido amniótico transcervical y hay historia de salida de
líquido. Los resultados ecográficos son inespecíficos para descartar una
RPM, puesto que en pacientes que cursaban embarazos sin ruptura de
41
membranas se evidenciaba a la sonografía cierto grado de oligoamnios
que no siempre correspondía a RPM. (Pardo Novak, Brañez García,
Gutiérrez Ricaldi, & Camacho Claros, 2006)
2.10. COMPLICACIONES
Las principales complicaciones y consecuencias de la ruptura
prematura de membranas están relacionadas con la edad gestacional en
que se produce, el tiempo que transcurre desde la ruptura de membranas
hasta el nacimiento, la infección consecuente de los tejidos gestacionales
que pueden afectar los resultados, tanto maternos como fetales, además
de las condiciones específicas para el feto, tales como oligohidramnios,
compresión del cordón, abruptio o prolapso del cordón umbilical. El
diagnóstico temprano junto con intervenciones obstétricas apropiadas
según la edad gestacional es la clave para limitar el riesgo potencial que
representan estos resultados adversos maternos y fetales. (Palacio,
Kühnert, Berger, Larios , & Marcellin, 2014)
Asumir una conducta expectante conlleva un riesgo infeccioso para la
madre y el feto potencialmente grave. Las consecuencias de la infección
intrauterina en el niño se asocian con sepsis; bronconeumonía;
enterocolitis necrotizante; daño neurológico como leucomalacia
periventricular, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral; enfermedad
crónica pulmonar y muerte. (Palacio, Kühnert, Berger, Larios , & Marcellin,
2014)(Ovalle S., y otros, 2005)
Mientras que, prolongar la gestación permite alcanzar una mayor
madurez fetal, con beneficios que podrían ser decisivos para un resultado
neonatal más favorable. Por otra parte, la actitud activa de finalización
precoz de la gestación presenta efectos inversos: el riesgo de la
prematuridad frente al beneficio de reducir la infección materno-fetal. En
las gestaciones múltiples se plantea además la dificultad de discernir que
feto presenta la RPM, consideración importante para la valoración del
42
riesgo infeccioso y pronóstico del caso. (Palacio, Kühnert, Berger, Larios ,
& Marcellin, 2014)
2.11. CONDUCTA
Aunque el manejo expectante de la ruptura de membranas
previabilidad está cobrando fuerza gracias al avance de la medicina
neonatal aún no existen guías que estandaricen las intervenciones a
realizar en este grupo de pacientes. (Doren V. & Carvajal C., 2012)
En caso de embarazo pretérmino con ruptura prematura de
membranas el uso de antibióticos profilácticos está claramente
mencionado en la literatura. (Doren V. & Carvajal C., 2012)(Yamamoto C.,
y otros, 2002)(Martínez Medel, y otros, 2014)
Sobre el uso de corticoides Sims et al. Sugieren que el ambiente
inflamatorio estimularía la producción de glucocorticoides en el feto,
potenciando a su vez la síntesis de surfactante pulmonar y mejorando el
resultado respiratorio de estos niños. De hecho, son diversos los estudios
que encuentran una asociación significativa entre ruptura prematura de
membranas y disminución de la incidencia del síndrome de distrés
respiratorio. (Doren V. & Carvajal C., 2012)
La tocólisis ha sido claramente contraindicada pues se ha asociado a
una mayor incidencia de corioamnionitis sin mejorar los resultados
perinatales. (Doren V. & Carvajal C., 2012)
En embarazos a término se recomienda la inducción inmediata
dependiendo de la condición cervical con oxitocina o misoprostol pues ha
sido demostrado que la necesidad de ingreso neonatal está determinado
por la edad gestacional más no por la ruptura de membranas, así la
maduración cervical en estas pacientes se considera segura y efectiva.
(Yamamoto C., y otros, 2002)(Martínez Medel, y otros, 2014)
43
Debe destacarse sin embargo, la complejidad del seguimiento en caso
de ruptura prematura de membranas en embarazos múltiples, siendo
necesaria la creación de protocolos específicos para su manejo. (Trilla
Solá, Simó González, Armengol Santacreu, Moliner Calderón, & Calaf
Alsina, 2013)
44
CAPÍTULO III
DISEÑO METODOLÓGICO
3.1. Variables
3.2. Matriz de variables
VARIABLE DEPENDIENTE Método Diagnóstico.
CRISTALOGRAFIA AMNISURE.
BHCG EN FLUIDO VAGINAL
VARIABLE INDEPENDIENTE Ruptura de Membranas
VARIABLES DE CONTROL
Mujeres embarazadas de 20 a 42 semanas de gestación
Pacientes con sospecha clínica de ruptura prematura de membranas
45
3.3. Operacionalización de variables
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA
Método
diagnóstico
Procedimiento
por el cual se
identifica
RUPTURA
PREMATURA
DE
MEMBRANAS.
LABORATORIO:
LAVADO
CERVICO-
VAGINAL DE
BHCG
CRISTALOGRAFIA
AMNISURE
POSITIVO:
40
NEGATIVO:
62
POSITIVO:
56
NEGATIVO:
46
POSITIVO:
62
NEGATIVO:
40
39.2% (+)
60.8% (-)
54.9% (+)
45.1% (-)
60.8% (+)
39.2% (-)
Diagnóstico
de ruptura
prematura
de
membranas
Se define
como
RUPTURA
PREMATURA
DE
MEMBRANAS
a la salida de
líquido
amniótico
transvaginal
antes del inicio
del trabajo de
parto.
- Salida de
líquido
amniótico
- Presencia
de líquido
amniótico
transvaginal
- Ausencia
de líquido
amniótico
transvaginal
46
3.4. SUJETOS, MATERIALES Y METODOS
3.4.1. Diseño
Con la finalidad de evaluar el uso de βhCG en fluido vaginal como
marcador para diagnóstico de ruptura prematura de membranas en
mujeres embarazadas que acuden al HGOIA frente al uso del amnisure y
la cristalografía, se utilizó un estudio observacional analítico de prueba
diagnóstica
3.4.2. Universo, población y muestra
La población considerada estuvo conformada por muestras de mujeres
que cursaban su embarazo entre las 20 y 42 semanas de gestación que
acudieron al Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora con sospecha clínica
de ruptura prematura de membranas.
3.4.3. Criterios de inclusión
1. Mujeres embarazadas de 20 a 42 semanas de gestación
confirmado por fecha de última menstruación o ecografía del primer
trimestre.
2. Pacientes con sospecha clínica de ruptura prematura de
membranas.
3.4.4. Criterios de exclusión
1. Mujeres con embarazo con edad gestacional menor a 20 semanas.
2. Sangrado genital durante la toma de la muestra.
3. Gestantes que hayan recibido duchas vaginales o tratamiento local
por infección vaginal en las últimas 72 horas.
47
4. Gestantes que hayan tenido relaciones sexuales las últimas 72
horas.
3.5. Metodología
Se efectuaron tres pruebas diagnósticas:
3.5.1. Cristalografía:
Se realizó la exploración vaginal con espejo para visualizar el fondo de
saco vaginal en busca de líquido amniótico, se tomó la muestra con
hisopo a nivel del fondo de saco vaginal, se colocó en un portaobjetos, se
dejó secar al ambiente, y mediante visualización al microscopio, se
efectuó la prueba de cristalografía la cual fue positiva ante la formación
del patrón de helechos a la microscopia. Este fenómeno de arborización
en hojas de helecho, se basa en la propiedad que tiene el líquido
amniótico por su composición de cloruro de sodio y estrógenos, de formar
arborizaciones cuando se deposita en un portaobjetos y se deja secar.
3.5.2. Determinación de alfa-1 microglobulina placentaria
(amnisure):
El test de diagnóstico de Ruptura de Membranas Amnisure usa los
principios de inmunocromatografía para detectar la proteína
microglobulina alfa 1 placentaria (PAMG-1) presente en el líquido
amniótico. La prueba usa anticuerpos monoclonales altamente sensibles
que detectan hasta la más mínima cantidad de PAMG-1, amnisure
funciona con un amplio rango de concentraciones de PAMG-1 que
pueden ser encontradas en el flujo vaginal, desde 5 ng/ml hasta 100
ug/ml.
48
Esta prueba no requiere el examen especular. La muestra se tomó por
hisopado vaginal y se colocó en el vial que provee el kit durante 1 minuto,
luego la tira de Amnisure se sumergió en el vial verificándose los
resultados visualmente en 5-10 minutos por la presencia de una o dos
líneas, una línea descartó ruptura prematura de membranas y dos líneas
indicaron ruptura prematura de membranas.
3.5.3. Fracción Beta de hormona gonadotrofina coriónica humana
en lavado cervicovaginal (βhcg):
Se utilizó la prueba de embarazo Easy Check, HCG pregnancy test,
con una sensibilidad de 25 mUI/ml.
Se efectuó un lavado vaginal con 3 mL de solución salina estéril, se
aspiró la muestra obtenida y se colocó en un tubo de ensayo para la
medición cualitativa con una prueba de embarazo que detecta la fracción
β-hCG. Se realizó la lectura en 3 - 5 minutos, se consideró positiva ante
la presencia de dos líneas rojas claras en la tira, confirmando el
diagnóstico de ruptura de membranas, fue negativa ante la presencia de
una sola línea roja.
3.6. Materiales y métodos
Previa autorización de la dirección del Hospital Gineco Obstétrico
Isidro Ayora, se realizó la investigación en el servicio de emergencias,
donde se seleccionaron a las pacientes que acudieron por presentar
pérdida de líquido transvaginal y con un embarazo mayor a 20 semanas
que cumplieron con los criterios de inclusión.
Se informó a las pacientes sobre el proyecto de investigación, la
importancia y los objetivos del mismo. Se les entregó un consentimiento
49
informado por escrito y se solicitó su participación previo consentimiento y
firma a todas aquellas que estuvieron de acuerdo en formar parte del
estudio. (Anexo 2)
Se procedió a corroborar el diagnóstico, tomar muestras de fluido
vaginal y llenar la ficha de recolección de datos. (Anexo 1)
Se realizó exploración vaginal con espejo para visualizar el fondo de
saco vaginal en busca de líquido amniótico a las pacientes con sospecha
de ruptura prematura de membranas, se les efectuó pruebas de
cristalografía, lavado cervicovaginal para determinación de fracción beta
de gonadotrofina coriónica humana y amnisure.
La información obtenida del estudio se registró en una ficha de
recolección de datos. (Anexos 1-2)
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Para la realización del estudio y respetando el libre albedrío previo
comunicación y consentimiento firmado de cada paciente se aplicaron las
pruebas para determinación de ruptura prematura de membranas
propuestas en nuestro proyecto de tesis: Cristalografía, lavado
cervicovaginal de fracción beta de gonadotrofina coriónica humana
(βhCG) y amnisure y claramente mencionadas en el formato de
consentimiento informado bajo autorización de la Dirección médica del
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora.
La investigación se realizó considerando siempre el objetivo de la
misma, considerando invariablemente la relación con los riesgos a los
cuales se expone la paciente al presentar una ruptura prematura de
membranas.
50
Dicha investigación contribuirá con nuevos conocimientos científicos
sobre la patología estudiada, además la paciente se informó
adecuadamente sobre la finalidad y riesgos del estudio y de los exámenes
médicos y de laboratorio que se le aplicaron, para dar su consentimiento
el cual pudo ser interrumpido en cualquier momento que así lo solicitara la
paciente.
PLAN DE ANÁLISIS
Las pacientes fueron identificadas e ingresaron al estudio de acuerdo a
los criterios de inclusión y exclusión establecidos. La información clínica
se recopiló en el formulario desarrollado para el efecto, de igual manera
se procedió con los datos de laboratorio. (Anexo 1-2)
Una vez recolectados los datos a través del instrumento y obtenidos
los valores de las determinaciones analíticas se procedió a la codificación
de las variables, las cuales se manejaron a través de una base de datos
en Excel para su posterior análisis.
El programa estadístico que se utilizó para este estudio fue SPSS.
Las variables cuantitativas se expresaron en promedios y desvíos
estándar, mientras que las cualitativas se expresaron en frecuencias y
porcentajes.
La eficacia de las pruebas diagnósticas se evaluó mediante la
determinación de la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo
positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y razón de verosimilitud
(RV).
51
RECURSOS HUMANOS
1. Residentes Postgradistas de Gineco-Obstetricia de la Universidad
Central del Ecuador: Dra. Daniela Arias, Jimena Iñiguez, Miriam
Mogrovejo.
2. Personal del servicio de emergencia del HGOIA
3. Personal Laboratorio de HGOIA.
4. Pacientes que acuden al servicio de emergencia de HGOIA.
52
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
El presente estudio se realizó en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro
Ayora desde Julio hasta Diciembre del 2014, en el cual se recopilaron 102
pacientes con sospecha de RPM, quienes presentaron edades que
variaban entre los 14 hasta los 44 años, con un promedio de 23.3 años,
un desvío estándar de 6,532, fueron agrupadas de la siguiente manera:
menores de 20 años, 34 pacientes (33.3%); de 20 años y más, 68
pacientes (66.7%) como se muestra en el gráfico 1. En cuanto a la edad
gestacional de las pacientes incluidas en el estudio, la misma varió entre
20 hasta 41,6 semanas, evidenciándose lo descrito en la literatura, la
mayor frecuencia de RPM durante el tercer trimestre del embarazo pues
la frecuencia en este grupo de pacientes (de 30 a 41 semanas) fue
evidentemente mayor.
53
Gráfico No. 1 Distribución porcentual de las mujeres de la muestra
por grupos de edad (n=120)
Fuente: Encuesta Elaborado por: Autoras
Con respecto a las gestas, de las 102 pacientes estudiadas, 55 pacientes
(53,9%) correspondían a su primera gesta, mientras que 47 pacientes
(46.1%) presentaron más de una gesta. (Tabla 1)
De las 102 pacientes estudiadas 75 de ellas (73.5%) no tuvieron
antecedentes de partos, mientras que 27 pacientes (26.5%) tuvieron uno
o más partos anteriores. 81 pacientes (79.4%) no tuvieron antecedentes
de abortos, mientras que 21 pacientes (20.6%) tuvieron uno o más
abortos. (Tabla 1)
El 83.7% que corresponde a 89 pacientes no tuvieron cesáreas
anteriores, mientras que, el 12.7%, o sea 13 pacientes tenían una o más
cesáreas anteriores. (Tabla 1)
33,33
66,67
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
menos de 20 mayores de 20
menos de 20
mayores de 20
54
Tabla 1 Antecedentes ginecos obstétricos
ANTECEDENTES
NÚMERO DE
PACIENTES
(n=102)
DISTRIBUCIÓN
PORCENTUAL
(n=102)
TOTAL
GESTAS PRIMIGESTA 55 53.9%
100% MÁS DE UNA
GESTA
47 46.1%
PARTOS NULÍPARAS 75 73.5%
100% UNO O MÁS
PARTOS
27 26.5%
ABORTOS NINGÚN
ABORTO
81 79.4%
100%
UNO O MÁS
ABORTOS
21 20.6%
CESÁREAS NINGUNA
CESÁREA
89 83.7%
100%
UNA O MÁS
CESÁREAS
13 12.7%
Fuente: Encuesta Elaborado por: Autoras
Para la realización de este estudio se consideró como diagnóstico de
RPM aquellas pacientes que presentaron positividad en dos pruebas, una
de ellas invariable fue el amnisure mientras que la segunda prueba fue
alguna de las tres siguientes: examen especular, cristalografía o lavado
cervico-vaginal de βhGC.
Así 60 pacientes (58.8%) fueron diagnosticadas de RPM mientras que en
42 pacientes (41.2%) se descartó el diagnóstico.
55
Gráfico No. 2 Porcentajes de casos diagnosticados de Ruptura de
Membranas
Fuente: Encuesta Elaborado por: Autoras
Dentro de los hallazgos del examen especular realizado a las 102
pacientes del estudio 50% (51 pacientes) dieron un resultado positivo, y el
otro 50% (51 pacientes) negativo.
De las muestras de cristalografía 56 pacientes (54.9%) dieron como
resultado positivo mientras que 46 pacientes (45.1%) dieron negativo.
De las 102 pacientes a quienes se aplicó el lavado cervico-vaginal de
βhCG, 40 pacientes (39.2%) fueron positivas, mientras que 62 pacientes
(60.8%) arrojaron resultados negativos.
De las 102 pacientes a quienes se aplicó la prueba de amnisure 62 de
ellas (60.8%) fueron positivas, mientras que 40 de ellas (39.2%) resultaron
negativas.
SI58.8%
NO41.2%
56
Todos los datos referidos anteriormente de cada prueba pueden
evidenciarse en la siguiente tabla.
Tabla 2 Pruebas aplicadas para el diagnóstico de ruptura prematura
de membranas
PRUEBA
RESULTA
DO
POSITIVO
(n=102)
DISTRIBUCI
ÓN
PORCENTU
AL
RESULTA
DO
NEGATIV
O (n=102)
DISTRIBUCI
ÓN
PORCENTU
AL
TOT
AL
EXAMEN
ESPECULAR
51 50% 51 50%
100%
CRISTALOGR
AFÍA
56 54.9% 46 45.1% 100%
LAVADO
βhCG
40 39.2% 62 60.8% 100%
AMNISURE
62 60.8% 40 39.2% 100%
Fuente: Encuesta Elaborado por: Autoras
Tomando al amnisure como la prueba con mayor sensibilidad y adecuada
especificidad, (Tabla N.3) y considerada por lo tanto como prueba gold
estándar, se procedió a comparar cadauna de las demás pruebas
utilizadas con el mismo.
57
Tabla 3 Sensibilidad y especificidad de pruebas diagnósticas
Tabla N°3. Sensibilidad y Especificidad de Pruebas Diagnósticas
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
EXAMEN ESPECULAR 83,30% 97,60%
CRISTALOGRAFIA 86,70% 90,50%
LAVADO VAGINAL BHCG 53,30% 81,00%
AMNISURE 93,90% 85,70%
Fuente: Encuesta Elaborado por: Autoras
Se comparó así el lavado cervico vaginal de βhCG, del cual se obtuvo una
sensibilidad del 50% y especificidad del 77,5% como se muestra en el
Gráfico 3.
Gráfico No. 3 Sensibilidad y especificidad del lavado cervicovaginal
de βhCG frente al Gold Estándar (Amnisure)
Fuente: Encuesta Elaborado por: Autoras
50%
77,50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
58
Comparando la cristalografía con el amnisure se obtuvo una sensibilidad
del 80.6% y una especificidad del 85,0% para la misma (Gráfico 4)
Gráfico No. 4 Sensibilidad y especificidad de la cristalografía frente
al Gold Estándar (Amnisure)
Fuente: Encuesta Elaborado por: Autoras
Y finalmente, comparando el examen especular con el gold estándar la
sensibilidad obtenida fue del 74.2% y la especificidad del 87.5%.
80,60%
85,00%
78,00%
79,00%
80,00%
81,00%
82,00%
83,00%
84,00%
85,00%
86,00%
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
59
Gráfico No. 5 Sensibilidad y Especificidad del examen especular
frente al Gold Estándar (Amnisure)
Fuente: Encuesta Elaborado por: Autoras
Considerando como prueba gold estándar para el diagnóstico de ruptura
prematura de membranas, la determinación de alfa microglobulina 1
placentaria (amnisure), en comparación con las demás pruebas utilizadas
en el estudio, encontramos los siguientes resultados:
Con el examen especular, se obtuvo un VPP de 90,2% y un VPN de
68,6%. Al compararlo con la cristalografía el VPP fue de 89.3% y el VPN
de 73,9%. Y finalmente, comparado con el lavado cervico-vaginal de
βhCG el VPP fue de 77,5%, mientras que el VPN fue del 50% como
puede observarse en la siguiente tabla.
74,20%
87,50%
65,00%
70,00%
75,00%
80,00%
85,00%
90,00%
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
60
Tabla 4 Valores predictivos positivos y negativos de las pruebas utilizadas en el
estudio comparadas con Amnisure
PRUEBA
VALOR
PREDICTIVO
POSITIVO
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO
EXAMEN ESPECULAR 90.2% 68.6%
CRISTALOGRAFÍA 89.3% 73.9%
LAVADO
CERVICOVAGINAL
βhCG
77.5% 50%
Fuente: Encuesta Elaborado por: Autoras
Como se evidencia, con los resultados obtenidos, podemos concluir que
el lavado cervico-vaginal para determinación cualitativa de fracción beta
de hormona gonadotrofina coriónica humana frente a AMNISURE y
CRISTALOGRAFÍA, para el diagnóstico de ruptura prematura de
membranas en este estudio, posee una sensibilidad y especificidad menor
que las otras pruebas utilizadas.
61
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
La ruptura prematura de membranas supone una alerta obstétrica, en
vista de las graves complicaciones materno-fetales que ésta produce, lo
que conlleva a un aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad
perinatal; por lo que es importante realizar una valoración lo más precoz y
certero posible, sobre todo en aquellos casos con diagnóstico incierto.
Para muchos autores la frecuencia de ruptura es del 10%, pero ésta
varía según la edad gestacional. También la ruptura prematura de
membranas es responsable del 30 a 40% de partos pretérminos y del
10% de muerte perinatal. (López Osma & Ordoñez Sánchez, 2006)(Rivera
Z., Caba B., Smirnow S., Aguilera T., & Larraín H., 2004) En nuestro
medio, la prevalencia de ruptura prematura de membranas en el Hospital
Gineco Obstétrico Isidro Ayora fue del 6,4 % en el año 2012 y del 3,7% en
el año 2013. (HGOIA, 2013)
El diagnóstico de ruptura prematura de membranas no siempre resulta
sencillo, el testimonio de la paciente de escurrimiento genital da el 90% de
probabilidades, sin embargo, en un 10 a 20% de los casos dicho
escurrimiento no se puede apreciar por simple visualización, bien sea
porque la pérdida de líquido es intermitente, no se evidencia hidrorrea
durante el examen físico o porque existe contaminación con secreciones
vaginales, semen, sangre u orina. Entonces, cuando el diagnóstico no es
claro, se procederá a realizar pruebas de laboratorio que puedan
confirmar o descartar la eliminación de líquido amniótico por la vagina.
62
(Cobo & Palacio, 2012)
Recientemente se ha incrementado la atención sobre las pruebas
bioquímicas como: microglobulina-α-1 placentaria (PAMG-1), fracción beta
de hormona gonadotrofina coriónica humana (β-hCG), alfafetoproteína,
fibronectina fetal y creatinina para el diagnóstico de ruptura prematura de
membranas. Estos exámenes en su mayoría se realizan de manera
rápida, el objetivo con ellos es tomar una conducta obstétrica adecuada lo
más temprano posible. (Cobo & Palacio, 2012)(Carranza Lira, Negrete
López, Quinzaños Fresnedo, & Leaños Miranda, 2009)(Caughey,
Robinson, & Norwitz, 2008)
Dentro de los diferentes estudios complementarios para la
confirmación de la ruptura de membranas, la más comúnmente utilizada
en nuestro medio es la cristalografía. La visualización de patrón de
helecho bajo un microscopio sugiere la ruptura de membranas. Esta
prueba puede dar falsos positivos debido a huellas dactilares en la
laminilla, contaminación con semen o moco cervical, y falsos negativos
debido a error técnico (hisopo seco) o contaminación con sangre (no hay
cristalización). Estudios han reportado una sensibilidad del 51 y 75.4%,
especificidad de 76.9%, VPP de 91.45% y VPN de 41.6%. (Caughey,
Robinson, & Norwitz, 2008)(Beng Kwang, y otros, 2013) En nuestra
investigación la cristalografía alcanzó una sensibilidad del 86,7% y
especificidad del 90,5%, VPP: 92.2% Y VPN: 82,6%.
El lavado cervico-vaginal de β-hCG ha sido evaluado también como
prueba diagnóstica de ruptura prematura de membranas, algunos autores
han establecido umbrales y rangos cuantitativos de las concentraciones
de β-hCG en pacientes con y sin ruptura de membranas en cada
trimestre. Takanobu y su grupo encontraron que el nivel promedio en
mujeres con embarazo normal sin ruptura de membranas era de 37.9, 9.5
y 6.3 mUI/mL durante el primero, segundo y tercer trimestre. (Carranza
Lira, Negrete López, Quinzaños Fresnedo, & Leaños Miranda, 2009) A
63
pesar de reportar buenos resultados, la cuantificación de β-hCG se ha
visto limitada por su costo elevado y excesivo tiempo para realizarla. Es
por ello que la medición cualitativa de β-hCG en lavados cervicovaginales,
realizada en diversos estudios, muestra también ser útil, de menor costo y
se obtiene el resultado de forma más rápida. (Méndez González , Aguirre
Ramos, Alvarez Valero, Velázquez Magaña, & Rojas Poceros, 2007)
La prueba cualitativa cervico-vaginal de β-hCG ha demostrado ser un
marcador útil para el diagnóstico de RPM. Cooper y colaboradores usaron
una prueba de embarazo cualitativa con umbral de detección de 25
mUI/mL de β-hCG en 52 pacientes embarazadas, 24 con ruptura de
membranas y 38 sin ruptura, y obtuvieron una sensibilidad de 79% y
especificidad del 96%, VPP de 95% y VPN de 84%, mostrando así
buenos resultados. (Aguilar Bustos, Rodríguez Aguíñiga, & Pardo
Morales, 2013)(Méndez González , Aguirre Ramos, Alvarez Valero,
Velázquez Magaña, & Rojas Poceros, 2007) En este estudio se utilizó de
igual manera la prueba de embarazo “Easy check” con un umbral de
detección de 25 mUI/ml, aplicado a 102 pacientes con sospecha de
ruptura prematura de membranas, se obtuvieron así resultados
relativamente diferentes con una sensibilidad del 53,3% y una
especificidad del 81%, VPP: 80% Y VPN: 54,8%.
Otra prueba diagnóstica que se realizó en nuestro estudio es el
Amnisure (determinación de microglobulina-α-1 placentaria). Es una
prueba rápida, no invasiva, inmunocromatográfica. La prueba no requiere
el examen especular. La muestra se toma por hisopado vaginal y se
coloca en el vial que provee el kit durante 1 minuto, luego la tira de
Amnisure se sumerge en el vial verificándose los resultados visualmente
en 5-10 minutos por la presencia de una o dos líneas, una línea descarta
RPM y dos líneas indican RPM. AmniSure detecta desde 5 ng/ml con una
sensibilidad de casi un 99 % y una especificidad que varía entre 87.5 y
100 %. (Méndez González , Aguirre Ramos, Alvarez Valero, Velázquez
Magaña, & Rojas Poceros, 2007)(Mi Lee, y otros, 2012) Este estudio
64
reportó una sensibilidad del 93.3% y especificidad de 85,7%, VPP: 90.3%
Y VPN: 90%. Siendo la prueba con mejores resultados en cuanto a
sensibilidad y especificidad en relación a otros estudios diagnósticos
empleados.
Debido a que no se cuenta con una prueba no invasiva que sea gold
standard para el diagnóstico de ruptura prematura de membranas, en este
estudio se comparó la eficacia del lavado vaginal de β-hCG frente al
Amnisure por ser la prueba que mostró mejores resultados en cuanto a
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ruptura prematura de
membranas. El Lavado vaginal de βhCG obtuvo una sensibilidad del 50%
y especificidad del 77,5%.
Los resultados expuestos anteriormente nos indican que el amnisure y
la cristalografía demostraron ser las pruebas diagnósticas no invasivas
más útiles para el diagnóstico de ruptura prematura de membranas. Si
bien el lavado cervico-vaginal para determinación cualitativa de βhCG, por
sí sola no puede ser considerada una prueba adecuada para el
diagnóstico, es posible realizarla por su rapidez, fácil realización y bajo
costo. Además es importante recalcar que la efectividad en el diagnóstico
aumenta si se tienen resultados positivos en dos o más pruebas
diagnósticas.
65
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
El diagnóstico de RPM debe hacerse mediante la utilización de
pruebas fáciles, rápidas, accesibles, y con resultados inmediatos que
permitan tomar una decisión adecuada, hoy en día el uso de métodos
bioquímicos ha demostrado ser pruebas seguras. De acuerdo a los datos
de sensibilidad y especificidad que se obtuvieron en este estudio,
podemos concluir lo siguiente:
- Las pruebas diagnósticas que alcanzaron los mejores resultados
para el diagnóstico de ruptura prematura de membranas son el
amnisure seguido de la cristalografía.
- Se propone la utilidad del lavado cervico vaginal de βhCG como
prueba complementaria para dicho diagnóstico, sobre todo en caso
de pacientes en quienes no se tenga la seguridad en el diagnóstico
de RPM.
- Debe tomarse en cuenta, que al momento no existe un parámetro
de corte definido para utilizar el lavado cervico vaginal de βhCG
para determinación cualitativa, como una prueba confiable que
permita establecer un diagnóstico definitivo.
- Es necesario realizar estudios con mayor cantidad de pacientes y
en diferentes poblaciones para establecer umbrales y rangos
cuantitativos de las concentraciones de β-hCG en pacientes con y
sin ruptura de membranas, para determinar el valor de corte para el
diagnóstico de ruptura de membranas, y de acuerdo a esto, usar la
prueba cualitativa con un valor umbral de detección adecuados, ya
que existen de 10, 25, 50, 100 y 200 mUI/mL, de acuerdo a lo
publicado en la literatura.
66
RECOMENDACIONES
Por los datos obtenidos en nuestro estudio, determinación de βhCG en
fluido vaginal como método diagnóstico de ruptura prematura de
membranas en comparación con amnisure y cristalografía en el hospital
Gineco - Obstétrico Isidro Ayora en el año 2014, creemos convenientes
las siguientes recomendaciones:
Realizar estudios con una mayor cantidad de pacientes, para
determinar el nivel umbral de detección de fracción beta de hormona
gonadotrofina coriónica humana, para conseguir establecer un punto
de corte preciso para el diagnóstico de ruptura prematura de
membranas, valorar además si el resultado no se ve afectado por el
efecto dilucional del líquido con la solución utilizada para el lavado
vaginal, pues tampoco se ha establecido la cantidad exacta con la
que debe realizarse el mismo.
Ante duda diagnóstica de ruptura prematura de membranas preferir la
determinación de alfa microglobulina 1 placentaria mediante amnisure
como prueba rápida, no invasiva, por la alta sensibilidad para captar
incluso cantidades mínimas de la proteína, con menor probabilidad de
resultados inciertos ante la intervención de ciertos factores, a
diferencia de las demás pruebas incluidas en el estudio.
Utilizar la cristalografía para confirmación de diagnóstico de ruptura
prematura de membranas, tomando en cuenta los factores que
pueden provocar tanto resultados falsos positivos como falsos
negativos por contaminación de la muestra o errores en la técnica.
Considerar el uso del lavado cervico vaginal de βhCG como una
prueba auxiliar para el diagnóstico de RPM, de fácil realización,
rápida, bajo costo y en la medida de lo posible evitando al máximo la
contaminación con secreciones cervico vaginales, sobre todo moco
cervical, pues en nuestro estudio, se evidenció que la presencia del
mismo incrementó la viscosidad del líquido que dificultó la fluidez del
mismo hacia la zona reactiva de la tira incluida en la prueba de
67
embarazo utilizada, pues esto representó la principal causa que
provocó falsos negativos.
Considerar adecuado el uso de estas pruebas rápidas que han
demostrado buena sensibilidad y especificidad y que por su nula
invasividad han logrado reemplazar las pruebas anteriormente
utilizadas que implicaban riesgo para el binomio feto-madre, con ellas
se consigue además, disminuir el número de admisiones hospitalarias
innecesarias y hasta evitar conductas inapropiadas por diagnósticos
erróneos.
Recordar que un diagnóstico temprano y preciso de ruptura prematura
de membranas, más aun en el caso de embarazos pretérmino,
modifica en gran medida la conducta obstétrica y con ello, tanto el
resultado materno como perinatal.
68
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72
ANEXOS
73
Anexo A Ficha de recolección de datos
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRES Y APELLIDOS………………………………………………………
EDAD:…………………….… NÚMERO DE HCL………………………………
CEDULA DE IDENTIDAD: …………………………………………………….
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Número de Gestas:…...... Partos:……….. Abortos:…..… Cesáreas: ..…...
FUM: ……………. FPP: ….……….. EDAD GESTACIONAL: ………….….
ECO PRIMER TRIMESTRE: SI: ……..…. NO: ………...
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
PRUEBA DIAGNOSTICA GESTANTES CON SOSPECHA
DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
EXAMEN ESPECULAR (SALIDA
L.A)
SI NO
CRISTALOGRAFIA SI NO
BHCG EN LAVADO VAGINAL SI NO
AMNISURE SI NO
74
Anexo B Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RECOLECCION DE DATOS
DE LA INVESTIGACION: DETERMINACION DE BHCG EN FLUIDO
VAGINAL COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS EN COMPARACION CON CRISTALOGRAFIA Y
AMNISURE EN EL HOSPITAL GINECO - OBSTETRICO ISIDRO AYORA
EN EL AÑO 2014.
LEA CON DETENIMIENTO LO ABAJO SEÑALADO Y LLENE DE SU
PUÑO Y LETRA LOS ESPACIOS EN BLANCO.
Nombre de la Paciente:………….……………………………………..……….
Edad: ….……………...
Cedula de Identidad……………………………………………….
Representante legal…………………………………………………………….
DECLARAN: Que las doctoras: Daniela Arias, Jimena Iñiguez, Miriam
Mogrovejo, residentes del postgrado de Ginecología y Obstetricia de la
Universidad Central del Ecuador me han suministrado en lenguaje claro y
sencillo la información acerca de su proyecto de investigación sobre
determinación de B-HCG en fluido vaginal como método diagnóstico de
ruptura prematura de membranas en comparación con cristalografía en el
hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en el año 2014
POR TAL MOTIVO COMPRENDO QUE:
Las doctoras me han permitido realizar todas las observaciones y
preguntas al respecto entendiendo que en cualquier momento puedo
revocar este consentimiento y eximir a las doctoras de mi atención.
Manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que
comprendo el alcance del presente estudio. En tales condiciones acepto
ser parte del protocolo de investigación y que se me aplique el
instrumento de recolección de datos anexo.
Firma de la paciente ……………………………………………………………..
Cedula de identidad de la paciente……………………………………………
Firma del representante legal ………………………………………………….
75
CURRICULUM VITAE
DANIELA ALEGRIA ARIAS MONGE.
Nacida en Quito, Provincia de Pichincha-Ecuador, el 6 de Abril de 1986, con C.I.
1713620316, hija de Antonio Fernando Arias Barriga y Teresa del Rocío Monge
Rodriguez, mayor de dos hemanos, Felipe Andrés y Camila Antonela. Curso sus
estudios primarios en el colegio Santo Domingo de Guzmán, y Unidad Educativa
Andino y desde tercer año de educación básica en el Colegio Giovanni Antonio
Farina, donde terminó sus estudios como Bachiller en Químico Biólogo, con
mención de tercera escolta del Pabellón del Cantón Rumiñahui, en el año 2004. Se
recibe de Médico en la Universidad Central del Ecuador- Quito, en 2010. Realiza su
medicatura rural en el Hospital de las Fuerzas Armadas “Brigada de Selva 21
Cóndor” Patuca- Morona Santiago.
A finales de 2011 gana el concurso de méritos y oposición de la Universidad Central
del Ecuador para realizar la especialización de Ginecología y Obstetricia,
terminando sus estudios en diciembre de 2014.
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA
DANIELA ALEGRIA ARIAS MONGE
TELEFONO: 0998538109/ 022788231
e-mail: [email protected]
76
CURRICULUM VITAE
JIMENA ALEXANDRA IÑIGUEZ LEÓN
Nacida en Pasaje, Provincia de El Oro – Ecuador, el 25 de Mayo de 1986, con CI
070459122-1; hija de Luz Sabina León Lalvay y Gerardo Alberto Iñiguez Granda.
Cursó sus estudios en Pasaje, la primaria en la Escuela fiscal de niñas Manuela
Cañizares, secundaria en el Colegio Técnico Nacional Carmen Mora de Encalada.
Se recibe como Médico General en la Universidad Católica de Cuenca en la ciudad
de Cuenca, previo realización de Internado Rotativo en el Hospital Carlos Andrade
Marín de la ciudad de Quito. Realiza su medicatura rural en el puesto de salud El
Zarza, cantón Yantzaza de la provincia de Zamora Chinchipe. Se desempeñó como
médico residente del Hospital Provincial Docente Ambato, provincia de Tungurahua.
En diciembre de 2011 gana el concurso de merecimiento y oposición de la
Universidad Central del Ecuador para realizar la especialización de Ginecología y
Obstetricia, terminando sus estudios en diciembre de 2014.
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA
JIMENA ALEXANDRA IÑIGUEZ LEÓN
TELÉFONO: 0994886403
e-mail: [email protected]
77
CURRICULUM VITAE
MIRIAM FERNANDA MOGROVEJO GAVILANES
Nacida en Cuenca, Provincia del Azuay – Ecuador, el 29 de Marzo de 1986, con CI
0104448394; hija de María Inés Gavilanes Villamarín y Alfonso Raúl Mogrovejo
Gavilanes. Cursó sus estudios en Cuenca, la primaria en la Escuela Sor Teresa
Valsé, secundaria en la Unidad Educativa Salesiana María Auxiliadora,
graduándose como la mejor egresada de la promoción de Ciencias Básicas en el
año 2004. Se recibe como Médico General en la Universidad Estatal de Cuenca en
la ciudad de Cuenca, previo realización de Internado Rotativo en el Hospital Homero
Castanier Crespo de la ciudad de Azogues, obteniendo el segundo mejor promedio
de su promoción en el año 2010. Además durante sus estudios universitarios se
desempeñó como Ayudante de Cátedra de Anatomía y Fisiología en la Universidad
Estatal de Cuenca en el año 2008. En el año 2010, realiza su medicatura rural en el
Hospital Básico Moreno Vázquez, cantón Gualaceo de la provincia del Azuay.
En diciembre de 2011 gana el concurso de merecimiento y oposición de la
Universidad Central del Ecuador para realizar la especialización de Ginecología y
Obstetricia, terminando sus estudios en diciembre de 2014.
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA
MIRIAM FERNANDA MOGROVEJO GAVILANES
TELÉFONO: 0984652082
e-mail: [email protected]
