Desnutrición Severa

Desnutrición

Los problemas y las causas de desnutrición que se debaten en la actualidad incluyen crecimiento inconsistente, bajo peso al nacer, desnutrición materna, deficiencias de nutrientes específicamente (p ej.. yodo vitamina A, hierro y zin) diarrea, infección por el VIH y otras enfermedades infecciosas, prácticamente de alimentación infantil inadecuadas, restricción del tiempo de la mujer, ingresos familiares limitados producto agrícola limitada inseguridad alimentaria, desgració medioambiental y urbanización.

También se debaten un amplio abanico de soluciones a tales problemas que comprenden monitorización del crecimiento, promoción de una lactancia materna mas optima y alimentación complementaria, educación nutricional, programas de rehidratación oral, espaciamiento de los nacimientos, enriquecimiento de los alimentos, suplementa ion o múltiples (p ej. Vitamina A, hierro o zinc) generación de ingresos ayuda alimentaria, horticultura familiar y agricultura intensiva.

En respuesta a esta situación, la United Nations internacional Children´s Energency fund (UNICEF) ha desarrollado y está promocionando un marco conceptual para organizar el conocimiento científico y las experiencias a la desnutrición (o malnutrición), impulsando un conocimiento común y desarrollando estrategias coherentes para enfrentarse este problema. Una de las claves de este marco es que la desnutrición o malnutrición, es una manifestación biológica de los efectos combinados insuficiente y la enfermedad, las cuales están íntimamente relacionadas con el desarrollo social y económico. Por consiguiente la malnutrición no puede considerarse algo reparado de otros problemas, sino más bien uno de ellos.

MEDIDAS DE DESNUTRICIÓN. El método tradicional de evolución nutricional mide únicamente manifestaciones físicas del problema (p. ej., índices clínicos, antropométricos y bioquímicos) y, quizá, algunas de las causas relacionadas con la dieta.

A pesar de la necesidad de métodos y enfoque adicionales, durante años se han empleado con éxito algunos índices antropométricos para calcular la prevalencia de la desnutrición en los niños preescolar. Estos índices comprenden la altura en función de la edad, el peso en función

de la edad y la relación peso-altura. El primero es un índice de los efectos acumulados de la desnutrición a lo largo de la vida del niño, el segundo refleja los efectos combinados de los niveles de nutrición a corto y largo plazo y l último muestra las experiencias nutricionales mas recientes.

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN. Los estudios prospectivos indica que los niños con un peso notablemente bajo (>60% del peso de referencia para su edad) tiene un riesgo de muerte ocho veces mayor que los nutridos con normalidad, que los que presentan un peso moderadamente (60-69% del peso de referencia para su edad) tiene un riesgo de cuatro o cinco veces mayor y que incluso los niños con un peso ligeramente bajo (70-79% del peso de referencia para su edad) presentan un riesgo de dos o tres veces mayor. La alta prevalencia de mortalidad entre los niños con desnutrición leve o moderada señala que más de la mitad de las muertes infantiles pueden estar causadas directa o indirectamente por la desnutrición.

Los supervivientes tras una desnutrición infantil manifiestan, con frecuencia un déficit de altura y peso que persiste más allá de la adolescencia.

Sus consecuencias en la capacidad de trabajo, tanto de hombre y mujeres y en la labor reproductora de la mujer, son obvias. Los que sobreviven a una desnutrición infantil también presentan defectos de la función cognitiva y del rendimiento escolar a los niños normalmente nutridos del mismo entorno.

El hecho de los niños con desnutrición grave, identificada por una baja talla para su edad tenga mayores déficit del rendimiento cognitivo que los que representa una desnutrición leve o moderada indica que los efectos intelectuales se relacionan firmemente con la gravedad de la desnutrición.

PREVENCION DE LA DESNUTRICIÓN. La inseguridad alimentaria y la desnutrición son las manifestaciones conductuales o biológicas de problemas cuyas raíces de encuentran en el tejido social, desde los niveles individuales o familiares hasta los niveles comunitarios nacionales o internacionales.

La inseguridad alimentaria y la desnutrición aparecen como consecuencia de diversas situaciones sociales, económicas y ecológicas que varían con el tiempo y lugar. Por consiguiente, las estrategias y comportamientos frente a tales problemas, tanto por parte del sujeto, como de la familia, la comunidad.

DESNUTRICIÓN GRAVE EN LA INFANCIA (MALNUTRICION PROTEICOCALORICA)

La deficiencia de un único nutriente es un ejemplo de desnutrición o malnutrición. Habitualmente, sin embargo, existe una carencia de varios nutrientes. La malnutrición proteicocalorica (MPC), por ejemplo, se manifiesta principalmente por un aporte inadecuada de proteínas y energía debido a que la ingestión de ambos nutrientes es inferior a la necesaria para un crecimiento normal o a que las necesidades del crecimiento son mayores de lo que puede satisfacer un consumo que por otro lado, sería adecuado para el crecimiento.

Los términos malnutrición primaria y segundaria se refieren respectivamente a una malnutrición causada por una indigestión inadecuada o por un incremento de las necesidades

nutricionales, una reducción de la absorción de nutrientes o un aumento de la perdida de nutrición.

Malnutrición 1ria: Ingestión inadecuada o por un incremento de las necesidades nutricionales.

Malnutrición 2ria: Reducción de la absorción de nutrientes o aumento en la perdida de nutrientes.

La desnutrición grave de la infancia (DIG), ya sea primaria o secundaria, constituyen un espectro que varía desde una desnutrición leve que conduce a una cierta reducción de la talla o el peso para la edad, hasta formas graves de desnutrición que dan lugar a déficit mas a causa del peso y de la talla para la edad así como a emaciación (p. ej. un bajo peso en la altura). Históricamente las formas más graves del GDI, marasmo (DGI, no edematoso con adelgazamiento importante) y kwashiorkor (DGI edematoso), se consideraban entidades diferentes. Se creía que la DGI no edematosa era principalmente, el resultado de un aporte calórico insuficiente, mientas que la DI edematoso obedecía a una ingestión insuficiente de proteínas.

Resumiendo Las formas mas graves de DGI son:

• Marasmo (no edematoso/ adelgazamiento).= aporte calórico insuficiente.

• Kwashiorkor (edematoso).= ingestión insuficiente de proteínas.

• Kwashiorkor marasmico: presenta características de ambos.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DGI. La DGI no edematoso (marasmo) se caracteriza principalmente una falta de aumento de peso e irritabilidad, seguidos por pérdida de peso apatía hasta llegar a la emaciación. Piel pierde turgencia se arruga y se torna flácida.

Los niños suelen estar estreñidos, aunque en ocasiones sufren la diarrea del ayuno con eliminación frecuente de heces que contienen moco. El abdomen se encuentra distendido o plano con un patrón intestinal fácilmente visible. La temperatura esta habitual mente por debajo de lo normal y el pulso es lento.

La DGI edematoso (kwashiorkor) cursa inicialmente con manifestaciones vagas tales como obnubilación, apatía o irritabilidad. La forma avanzada se caracteriza por crecimiento inadecuada falta de energía, pérdida de masa muscular, incremento de la vulnerabilidad a las infecciones, vómitos, diarrea, anorexia, flacidez, del tejido subcutáneo y además.

La noma es una ulceración crónica necrosante de las encías y las mejillas. Se asocia de la desnutrición y a menudo viene antecedida por enfermedades debilitantes (sarampión, paludismo, tuberculosis, diarrea, gingivitis ulcerativa) en un huésped con alteración del estado nutricional. La norma cursa con fiebre, aliento maloliente, anemia, leucocitosis, y signos de desnutrición. Sin tratamiento determina un grave desfiguramiento. Los agentes incitantes pueden ser las infecciones polimicrobianas por fusobacterium y prevotella intermedia. El

tratamiento incluye cuidados locales de la herida, penicilina y metronidazol, a demás dl tratamiento del proceso base.

• MARASMO. • KWASHIORKOR.

• Falta de aumento de peso e irritabilidad.

• Inicia con obnubilación, apatía o irritabilidad.

• Perdida de peso y apatía. (emaciación)

• Crecimiento inadecuado.

• La piel pierde turgencia, se arruga y se torna flácida.

• Falta de energía.

• La cara del niño esta normal. Con respecto al resto de su cuerpo.

• Perdida de masa muscular.

• Estreñimiento. • Vulnerabilidad a infecciones.

• Abdomen distendido o plano.

• Vómitos, diarrea, anorexia.

• Temperatura por debajo de lo normal.

• Edema.

• Pulso lento. • Pelo ralo y fino aparecen mechas rojas o grises.

• Atrofia muscular • En último término se observa estupor, coma y muerte.

FISIOPATOLOGIA DE LA DESNUTRICION GRAVE INFANTIL (DGI)

A causa de una ingestión insuficiente, la actividad y el gasto energético disminuyen. Las reservas de grasa se movilizan para satisfacer las necesidades energéticas. Una vez estos depósitos se agotan, el catabolismo proteico es la única fuente para mantener el metabolismo basal. Hay 2 tipos de DGI:

• DGI No Edematosa• DGI Edematosa

Se cree que esto puede deberse a la variabilidad entre los niños de las necesidades nutricionales y la composición corporal en el momento en que el aporte comienza a ser insuficiente. Con el tiempo, la síntesis de albumina disminuye, lo que da lugar a una hipoalbuminemia con edema, esta ultima teniendo también como causas la intoxicación con aflatoxinas, diarrea, alteraciones de función renal, menor actividad de la ATPasa Na+ -K+ y la lesión por radicales libres.

• TRATAMIENTO (3 fases)

• Fase de estabilización

• Breve de 1-7 días. • Esta fase busca corregir la deshidratación (Rehidratación Oral), si existe, y;

• Se instaura antibiótico para el control de infecciones. --Si se precisa de tratamiento IV deben obtenerse estimaciones de la deshidratación con frecuencia en las primeras 24 hrs de tratamiento.

--La alimentación oral se inicia con una formula especial rica en calorías según la OMS. La fase inicial oral se realiza con la dieta F75 (75Kcal o 315 Kg/ 100 ml). La dieta de rehabilitación con la dieta F100 (100 Kcal o 420 Kg/ 100 ml).

--Las tomas se inician con frecuencia elevada y menores volúmenes y con el tiempo se reduce de 12 a 8-6 tomas cada 24 hrs. La ingesta calórica inicial son 80-100 Kcal/ kg/día.

--Si la diarrea no se disuelve o empieza y se sospecha intolerancia a l lactosa, se usa dieta con formula exenta de lactosa. La valoración de laboratorio y monitorización continuada ayudan a prevenir complicaciones. Vigilar líquidos en anémicos.

II Fase

• Semanas 2-6.

• Consta del mantenimiento de antibioticoterapia• Introducción de la dieta F100.• Objetivo: aportar al menos 100 Kcal/ Kg/ día.

• Esta fase suele durar 4 semanas más.

• Alimentar por sonda naso gástrico si el niño no puede Alimentarse de una tasa o biberón.

• En esta fase comienza el tratamiento con hierro antes no, porque este puede interferir con mecanismos defensivos del huésped y aveces puede agravar el daño oxidativo, precipitando infecciones (paludismo). Algunos recomiendan tratamiento con antioxidantes.

• En esta fase cualquier edema desaparece, infecciones están bajo control, el niño muestra más interés en el entorno y tiene apetito normal.

Fase III

Consiste en la alimentación para conseguir el crecimiento compensador y también en el aporte de estimulación emocional o sensitiva.

Composición de las Dietas F75 y F100Constituyente Cantidad por 100 ml F75 F100Energía 75 Kcal 100 KcalProteínas 0.9 g 2.9 gLactosa 1.3 g 4.2 gPotasio 3.6 mmol 5.9 mmolSodio 0.6 mmol 1.9 mmolMagnesio 0.43 mmol 0.73 mmolZinc 2.0 mg 2.3 mgCobre 0.25 mg 0.25 mmolProteínas 5% 12%Grasa 32% 53%Osmolaridad 333 mOslmol/ L 419 mOsmol/ L

Preparación de las dietas F75 y F 100Ingrediente F75 F 100Leche desnatada 25 g 80 gAzúcar 70 g 50 gHarina de cereales 35 gAceite vegetal 27 g 60 gMezcla de minerales 20 ml 20 mlMezcla de vitaminas 140 mg 140 mgAgua 1000 ml 1000 ml

Añadir la leche en polvo, azúcar, harina y aceite a una gran cantidad de agua y mezclarlo, hervir 57 min. Al enfriarse añadir mezcla de minerales y vitaminas y volver a mezclar. Completar hast el volumen de 1000 ml con agua.

Añadir la leche en polvo, azúcar y el aceite a una cantidad de agua hervida templada y mezclarlo. Añadir la mezcla de vitaminas y minerales y volver a mezclar. Añadir agua hasta completar el volumen de 1000 ml.

Rasgos de Laboratorio de la Desnutrición graveVariables del plasma o sangre Información que AportaHg, Hematocrito, Recuento total de eritrocitos y VCM

Grado deshidratación y anemia, tipo anemia

Glucosa HipoglucemiaElectrolitos y AlcalinidadSodio Hiponatremia, tipo deshidratación.Potasio HipopotasemiaCloro, Ph, bicarbonato Alcalosis o Acidosis metabólicaProteínas totales Grado de deficiencia de proteínasCreatinina Función RenalPCR, recuento linfocitario Infecciones bacterianasSerología Virales o paludismoAnálisis de heces Parásitos

SINDROME POR REALIMENTACION

La característica es el desarrollo de hipofosfatemia grave tras la captación celular de fosfato durante la primera semana de inicio de la realimentación. El fosfato de 0,5 mmol/ L o menores producen debilidad, rabdomiolisis, disfunción de neutrofilos, fracaso cardiorespiratorio, arritmias, convulsiones, muerte súbita. Si hay niveles bajos administrar fosfato.

Diseño de Regímenes Individuales

Volúmenes necesarios de líquidos

Los volúmenes normales de líquidos necesarios cada día comprenden 30ml/kg.

Cabe calcular o medir las pérdidas de electrolitos y minerales y habrá que reponerlas. A veces se necesita restringir los líquidos en los sujetos en sujetos que tienen sobrecarga de los mismos y, si el único líquido notable que es expulsado es la orina, es posible limitar los volúmenes introducidos a 1200ml/día. En caso de sobrecargas intensas, la solución óptima de PN para administración en vena central es la solución concentrada de 1litro que tiene 7% de aminoácidos cristalinos (70g) y 21% de dextrosa (210g) que aporta nitrógeno y glucosa, los cuales son eficaces para el ahorro de proteínas.

Cantidades Diarias de Sustancias Energéticas

El gasto energético comprende el consumo de energía en reposo (66%) y la energía que se utiliza en la actividad (33%). El primer tipo de gasto energético incluye las calorías necesarias para el metabolismo basal con el sujeto en reposo, el segundo tipo de gasto abarca 25-33% del total y el efecto térmico de la alimentación que es de 10%, aproximadamente, del gasto energético total.

Cantidad Necesaria de Proteínas o Aminoácidos

El aporte recomendado de proteínas en los aminoácidos es de 0.8g/kg de peso al día, pero se logran cifras máximas de reposición con 1.5g/kg de en personas malnutridas.

Las fórmulas parenterales y entérales corrientes contienen proteínas de alto valor biológico y cubren los aportes necesarios de los 8 aminoácidos esenciales. En situaciones de intolerancia a las proteínas como en la insuficiencia renal o hepática se piensa en fórmulas con aminoácidos modificados.

Nutrición Parenteral

Técnicas de goteo y vigilancia del paciente

La alimentación parenteral por una vena periférica tiene limitaciones, por factores como osmolaridad y volumen. Las soluciones que contienen más de 3% de aminoácidos y 5% de glucosa (290kcal/L) casi no son toleradas en venas periféricas. Se puede administrar grasa parenteral (20% para incrementar las calorías administradas).

El volumen total necesario para obtener un ingreso proteínico apenas suficiente de 69g y 1680kcal totales es de 2.5L. Sin embargo, el peligro de mortalidad y morbilidad por incompatibilidad de sales de calcio y fósforo es máximo con dichos regímenes y con poca glucosa. Por lo general se usa alimentación parenteral por una vena periférica como complemento de una alimentación por la boca y no es un método óptimo para el sujeto en estado crítico. La nutrición parenteral por vía periférica puede obtener beneficios con la adición de pequeñas cantidades de heparina a razón de 1000U/L y el goteo coexistente con grasa parenteral para disminuir la osmolalidad, pero limitantes volumétricas aún frenan la utilidad de esta terapia. Los catéteres centrales introducidos en una vena periférica se pueden usar por tiempo breve para aportar soluciones parenterales de glucosa concentradas como son 20 a 25% de dextrosa y 4 a 7% de aminoácidos y al mismo tiempo se evitan las complicaciones de la colocación de un catéter central.

Medidas de Vigilancia del Paciente que Recibe Nutrición Parenteral

Datos clínicos evaluados todos los días

• Sensación general de bienestar

• Fuerza que se manifieste al ponerse de pie desde el lecho, caminar y hacer ejercicios de resistencia según sean apropiados

• Signos vitales que incluyan temperatura, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria.

• Equilibrio de líquidos: peso mediano cuando, menos varias veces por semana; ingreso de líquidos (parenterales y enterales) en comparación con la pérdida de líquidos (orina, heces, drenajes gástricos, herida, etc.).

• Equipo para nutrición parenteral: tubos, bomba, filtro, sonda, catéter

• Composición de la solución de nutrientes.

Métodos de Laboratorio Diarios

Medición de la glucosa en gota de sangre por pinchazo de dedo

Tres veces al día hasta que haya estabilidad

Medición de glucemia, Na, K, Cl, HCO3, BUN en sangre

Todos los días hasta lograr estabilidad y haya avance completo para seguir con 2 veces a la semana

Creatinina, albúmina, PO4, Ca, Mg, Hb/Hct, WBC en suero

Medición inicial y seguir 2 veces por semana

INR Medición inicial y seguir 2 veces por semana

Evaluación de micronutrientes Según estén indicados

Complicaciones

Mecánicas: hay que introducir el catéter con técnicas asépticas y asi evitar complicaciones como neumotórax y punción inadvertida de la arteria.

Confirmar la posición del catéter por radiografía

La trombosis por la presencia del catéter a veces surge en el sitio de introducción del mismo y lo rodea.

La infección de dicho tubo predispone a trombosis y a respuesta inflamatoria sistémica.

Adiciones usuales diarias de electrolitos a la nutrición parenteral

electrolito Equivalente parenteral del RDA

Ingreso usual

Sodio 1-2 meq/kg mas reposición, pero ser incluso de 5 a 40 meq al día

Potasio 40-100 meq al diaCloruro Según se necesite para

lograr el equilibrio acido base

Acetato Según se necesite para lograr el equilibrio acido base

Calcio 10 meq 10-20 meq al díaMagnesio 10 meq 8/16 meq al díafosforo 30 mmol 20-40 mmol

RDA: aporte alimentario recomendado.

Enriquecimiento con oligoelementos parenterales para adultos

Oligoelemento Mineral IngresoCinc 2.5-4 mg/diaCobre 0.5-1.5mg/diaManganeso 0.1- 0.3 mg/dia

Cromo 10/15ug/diaSelenio 20-100ug/diaMolibdeno 20-120ug/diaYodo 75-150ug/dia

Cantidades necesarias de multivitaminicos parenterales para adultos

Vitamina Valor revisadoVitamina A 3300 UITiamina B1 6mgRiboflavina B2 3.6mgNiacina B3 40mgAcido Fólico 600 ugAcido Pantotenico 15 mgPiridoxina B6 6 mgCianocobalamina B12 5ugBiotina 60 ugAcido Ascórbico (C) 200 mgVitamina D 200 UIVitamina E 10 UIVitamina K 150ug