Desnutrición. Concepto asociado a la enfermedad

Dra. Cristina CuerdaUnidad de Nutrición

Indice

• Definición• Clasificación etiológica• Criterios diagnósticos (ESPEN, ASPEN)• Codificación de la DN• Prevalencia y consecuencias• Iniciativas actuales en la lucha frente a la DRE

Desnutrición: definición

• Es una situación clínica provocada por un déficit de nutrientes: por ingesta inadecuada, por aumento de las pérdidas o por aumento de los requerimientos de los mismos.

• En la desnutrición se producen cambios en la composición corporal que afectan negativamente la función de los tejidos y órganos y repercuten de forma negativa en la evolución clínica.

3

Desnutrición hospitalaria• Los primeros estudios se realizaron en los años 70 del

siglo XX• C Butterworth (1974): “Iatrogenic malnutrition”

– Errores u omisión por parte del equipo médico• Weinser (1979) 147 pacientes de un área médica

– 48% desnutrición, aumenta la mortalidad y la estancia

• Bistrian, Blackburn, entre el 30-55% de los pacientes hospitalizados sufren desnutrición

“I suspect that one of the largest pockets of unrecognized malnutrition in America exists not in the rural slums or the urban ghettos, but in the private rooms and wards of our

big city hospitals.” Butterworth, Nutrition Today, 1974

The Skeleton in the Hospital Closet

5

BCM

ECF

FAT

ECS

CC y Desnutrición

BCM

FAT

ECF

ECS

Músculo: masa muscular, fuerza, funciónVísceras: función pulmonar, etcSistema inmune: alt. inmunidad

Grasa: masa grasa

EEC: edemas, ascitis

Hueso: masa ósea

Aumento de la dependenciaAumento de la morbilidadAumento de la mortalidad

CC y Desnutrición

• Aunque lo mas característico de la DN son los cambios en la CC, lo más sencillo desde el punto de vista clínico es valorar los cambios en el peso.

• Si bien no siempre encontraremos con una marcada pérdida de peso debido a los cambios en la distribución de estos compartimentos.

Alt.composición corporal

Cambios en BCM, agua,

grasa

Cambios de peso

Consecuencias de la DN

↓LBM y BCM

↓ f. inmune ↓ f. pulmonar ↓ fuerza ↑

dependencia↑

mortalidad

No existe supervivencia cuando el BCM es < del 60% de su

valor normal

Pérdida de peso

Wasting

Caquexia

MarasmoAyuno

Desnutrición

• Wasting: pérdida de peso involuntaria con pérdida de FM y FFM

• Caquexia: pérdida involuntaria de BCM o FFM con o sin pérdida de peso

• Sarcopenia: pérdida involuntaria de masa muscular

Roubenoff R, et al. Am J Clin Nutr 1997; 66: 192-6

Citokinas

↑REE

↑ reactantes fase aguda

anorexia

↑ catabolismo

muscular

↓ síntesis proteínas

viscerales y musculares

↑ ECF

Ayuno precoz

Glucosa

GlucogenolisisGluconeogénesisCetogénesis

AminoácidosGln, Ala

GlicerolAc. grasos

GlnAla

N urinario

Ayuno tardío

Glucosa

CetogénesisGluconeogénesis

AminoácidosGln, Ala

GlicerolAc. grasos

Cuerposcetónicos

Gln

Ala

N urinario

Respuesta a lainflamación

Glucosa

Cetogénesis

Gluconeogénesis

AminoácidosGln, Ala

GlicerolAc. grasos

Cuerposcetónicos

Gln

Ala

N urinario

Desnutrición

AyunoInflamación

DRE

Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9.Jensen G, et al. Clin Nutr 2010; 29: 151-3.

Tipos de desnutrición

Riesgo nutricionalingestapeso

No Sí, leve-moderada Sí, importante

¿Existe inflamación?

Desnutrición relacionada con el

ayuno

Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)

crónica

Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)

aguda

Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9.Jensen G, et al. Clin Nutr 2010; 29: 151-3.

Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9.

Malone A. NCP 2013; 28: 639-50.

Malone A. NCP 2013; 28: 639-50.

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.freepik.es%2Ffoto-gratis%2Fde-color-naranja-con-cremallera_570717.htm&ei=jB_qVPzcE4XwaJHUgagF&bvm=bv.86475890,d.d2s&psig=AFQjCNH3zYBkYc2hA4jl5C4_5_4ZbTNqzQ&ust=1424715930829204

• Dos de los siguientes 6 criterios:– Ingesta energética insuficiente– Pérdida de peso– Pérdida masa muscular– Pérdida de grasa subcutánea– Acumulación generalizada o localizada de líquidos– Disminución del estado funcional (dinamometría)

White JV. JPEN 2012;36:275-83

Diagnostic criteria for malnutrition

Step 2. Diagnosis•BMI <18.5 kg/m2

Alternative diagnostic trajectory•Weight loss >10% (indefinite time)/>5% last 3 mocombined with either•BMI <20 (if <70 years)/<22 (if >70 years)or

•FFMI <15 and 17 kg/m2 in women and men, respect.

Step 1. Risk screening by a validated instrument , e.g. NRS2002, MUST, MNA(-SF), ...i.e. BMI, Weight loss, Reduced food intake, Disease severity

ESPEN Poll: 344 votesCriteria Terminology

26%

~70% ≥ 8/10 agreement 53% - malnutrition47% - undernutrition

1=strongly disagree,..., 10=strongly agree

1

5

8

10

Definición de DN

ASPEN ESPEN

Sencilla Si Si

Aplicable Si Si

Concreta +/- Si

Subjetiva Si No

Screening previo Si Si

Criterios de gravedad Si No

Validación* No No

Sensibilidad, especificidad, Vp positivo y negativo, validez de contenido, validez predictiva

Se ha perdido la oportunidad de tener una definición común de la DN para poder tener una codificación

común a todos los países

Próximos pasos

Cribado Valoración nutricional Tratamiento

Criterios diagnósticos Validación

Próximos pasos

Cribado Valoración nutricional Tratamiento Codificación

Criterios diagnósticos

Validación

Importancia de la codificación

• Lo que no se registra no existe• Actualmente se codifica menos del 5% de la

DRE en los hospitales• Los códigos actuales para el diagnóstico de la

DN no se adaptan a la realidad de los hospitales

• La adecuada codificación facilita el reembolso a los hospitales al aumentar la complejidad de los casos y procedimientos

Propuesta modificación ICD 9 CM• 260 Kwashiorkor

– Delete Nutritional edema with dyspigmentation of skin and hair

– Add Excludes: severe malnutrition related to acute injury, illness and other disorders (262.11-262.14, 262.19)

• 261 Nutritional marasmus – Delete Nutritional atrophy – Delete Severe calorie deficiency – Delete Severe malnutrition NOS – Add Excludes: severe malnutrition related to acute injury,

illness and other disorders (262.11-262.14, 262.19)

• Revise 262 Other specified severe protein-calorie malnutrition

– Delete Nutritional edema without mention of dyspigmentation of skin and hair

– New subcategory 262.1 Severe malnutrition in injury, illness or other disorders

– New code 262.11 Severe malnutrition in acute injury – Code first the related acute injury, such as:

• Burns (940-949) • Traumatic brain injury (850-854)

• New code 262.12 Severe malnutrition in acute illness

– Code first the related acute illness, such as: • Acute pancreatitis (577.0) • Pneumonia (480-486) • Transplant complications (996.80-996.89)

• New code 262.13 Severe malnutrition in chronic illness

– Code first the related chronic illness, such as: • Chronic pancreatitis (577.1) • Crohn’s (555.0-555.9) • Frailty (797) • Malignant neoplasm (140-195) • Ulcerative colitis (556.0-556.9)

• New code 262.14 Severe malnutrition in environmental and social circumstances

– Code first the related abuse and neglect, such as: • Adult abuse and neglect (995.80-995.89) • Child abuse and neglect (995.50-995.59)

• New code 262.19 Severe malnutrition related to other disorders

– Code first the related disorder, such as: • Anorexia nervosa (307.1) • Bulimia nervosa (307.51) • Frailty (797)

• 263 Other and unspecified protein-calorie malnutrition

– Add Excludes: severe malnutrition related to acute injury, illness and other disorders (262.11-262.14, 262.19)

– 782 Symptoms involving skin and other integumentary tissue

– 782.3 Edema – Delete Excludes: nutritional edema (260, 262)

Importancia de la DRE

• La DRE tiene una alta prevalencia en todos los países• Afecta de forma transversal a todos los niveles de la atención

sanitaria (atención primaria, especializada, residencias y hospitales)

• Consecuencias de la DN:– Aumenta la susceptibilidad a las infecciones– Favorece la aparición de úlceras por presión– Prolonga la estancia hospitalaria– Aumenta la tasa de reingresos prematuros– Altera la independencia y la calidad de vida del individuo– Aumenta la morbimortalidad– Aumenta los costes sanitarios

42

31 hospitales, 1600 pacientes

Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.

Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.

Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.

Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.

DREAM+65

Estudio de Desnutrición Relacionada con la Enfermedad de Ancianos en Madrid

Centros de mayores; 278;

25,2%

Hospitales; 281; 25,5%

Centros de salud; 275;

24,9%

Residencias de mayores; 269; 24,4%

1103 sujetos

Estudio DREAM+65

Tipo Total CS CM Hptales Residencia

s

p

Normal 736(66.7)

(63.9/69.5)*

239(86.9)

(82.9/90.9)

264(95.0)

(92.4/97.6)

89(31.7)

(26.3/37.1)

144(53.5)

(47.5/59.5)

<0.001

Riesgo 257(23.3)

(20.8/25.8)

30(10.9)

(7.2/14.6)

13(4.7)

(2.2/7.2)

131(46.6)

(40.8/52.4)

83(30.9)

(25.4/36.4)

Prevalencia de

Desnutrición

110(10.0)

(8.2/11.8)

6(2.2)

(0.5/3.9)

1(0.4)

(0.0/1.1)

61(21.7)

(16.9/26.5)

42(15.6)

(11.3/19.9)

Prevalencia de desnutrición con el MNA cribaje-evaluación en 1103 pacientes

*IC 95%

Resultados

Tipo 0 1 2 3 4 5 P

Normal 523(88.9)

86.4/91.4

98(66.7)

59.1/74.3

92(55.8)

48.2/63.4

14(23.3)

12.6/34.0

5(9.1)

1.5/16.7

4(4.6)

0.2/9.0

<0.001

Riesgo 58(9.9)

7.5/12.3

45(30.6)

23.2/38.1

58(35.2)

27.9/42.5

32(53.3)

40.7/65.9

33(60.0)

47.1/72.9

31(35.2)

25.2/45.2

Desnutrición 7(1.2)

0.3/2.1

4(2.7)

0.1/5.3

15(9.1)

4.7/13.5

14(23.3)

12.6/34.0

17(30.9)

18.7/43.1

53(60.2)

50.0/70.4

Prevalencia de desnutrición (MNA) por grado de dependencia

Hubo diferencias significativas en todos los niveles de atención sociosanitaria p< 0,01

Iniciativas

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fen.wikipedia.org%2Fwiki%2FNutritionDay&ei=toEEVafFBoLiaNqjgvAI&bvm=bv.88198703,d.d2s&psig=AFQjCNEYsJTCTUWDbGDk5Edm760MFprnpQ&ust=1426445083435598

• Fundada en 2005 para llamar la atención sobre la importancia y urgencia de la DN y su tratamiento apropiado y crear una agenda en la UE y en los países miembros

• 2005-10. Establishment and raising awareness:– Declaración de Praga– Together for Health-European Parliament Health Strategy 2007-13

• 2011-13. Nutritional Screening and Follow up Care Campaign:– WHO EURO Food and Nutrition Action Plan 2014-20

• 2014- . Optimal Nutritional Care for all:– 4 focus countries: Alemania, Croacia, España, Turquía– 4 observer countries: Eslovaquia, Francia, Israel, Polonia

• El proyecto +nutridos nace en el 2011 del trabajo de SENPE y la Fundación Abbott para llamar la atención del problema de la DN en España y realizar los pasos necesarios para su correcta detección y tratamiento en el SNS

• En el 2013 se crea un grupo interterritorial que incluye 33 personas representantes de las 17 CCAA

Conclusiones

• La DRE es un problema global prevalente en todos los niveles de la atención sanitaria

• La DRE aumenta la morbimortalidad, incrementa la estancia hospitalaria, aumenta los costes y disminuye la calidad de vida de los pacientes

• Es necesaria la educación y formación de los profesionales sanitarios para su adecuada identificación y tratamiento

• Es necesario involucrar a las autoridades sanitarias

“No se puede tolerar ya que una institución de la salud agrave la mortalidad y morbilidad de los pacientes” (Blackburn)

“La desnutrición en los pueblos es un signo de pobreza; en los hospitales es un signo de ignorancia” (Wretlin)

Gracias