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Trabajo de Investigación

Médico-Legal

Autor:Mauricio Fernando Rey Hoyos*

Descripción de casos de responsabilidad médica

por prestación de servicios de saluda IPS 1999–2006 SCARE–FEPASDE

Resumen

Con el propósito de describir las características en responsabilidad legal de casos relacionados con procesos donde se exige responder a instituciones prestadoras de salud (IPS), se analizaron 41 casos de asesorías científi cas realizadas entre 1999 y 2006 a instituciones. Se observa-ron características generales socio demográfi cas, y espe-cífi cas de responsabilidad. Las principales difi cultades pro-batorias se presentaron en los registros de historia clínica y el consentimiento informado, refl ejadas en los motivos de demanda encontrados.

Abstract

In order to describe the characteristics in legal respon-sibility of cases related to processes where the institutio-ns of health (IPS) were demanded to respond, 41 cases with scientifi c consultant’s offi ces, between 1999 and 2006 were analyzed. General characteristics of partner demo-graphic and specifi c in responsibility were observed. The main probatory diffi culties appeared in the clinical records and the informed consent, refl ected in the reasons of the demands.

Descripción de casos de demandas en instituciones prestadoras de salud en el Fepasde

La investigación busco realizar una descripción de los casos de responsabilidad médico-legal a instituciones prestadoras de salud por la prestación de servicios en este campo. Para tal fi n, se tomaron como base 41 casos re-visados por la Unidad de apoyo científi co de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) - Fondo Especial Para el Auxilio Solidario de Demandas (FE-PASDE) entre los años 1999 y 2006.

Palabras claves

Responsabilidad legal, ética institucional, servicios de salud.

Key words

Liability, Legal, Ethics, Institutional, Health Services

Introducción

En el año 1999, el reporte del “Institute of Medicine” de los Estados Unidos abrió la discusión sobre los erro-res prevenibles en medicina, al estimar que entre 44,000 y 98,000 personas morían en los hospitales de ese país anualmente como resultado de errores médicos, siendo la octava causa de muerte en Estados Unidos superando las producidas por accidentes automovilísticos, cáncer de seno y SIDA 1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha indicado que en Canadá y Nueva Zelandia, cerca de 10% de los pacientes hospitalizados sufren consecuen-cias negativas debidas a errores médicos, mientras que en Australia, esta cifra es de aproximadamente 16,6%. Aunque los estudios y datos de los países en desarrollo son escasos, los expertos consideran que la situación es más preocupante. La OMS calcula que al menos el 50% del equipo médico no es seguro y que el 77% de todos los casos notifi cados de falsifi cación de medicamentos o sin garantía de calidad ocurren en los países en desarrollo 2.

Otro estudio que buscó determinar las relaciones entre el daño y la exigencia de responsabilidad fue el de “Ac-countability sought by patients following adverse events from medical care: the New Zealand experience” 3 el cual arrojó como resultado que el 50% de los pacientes buscó una acción correctiva para prevenir daño en el cuidado

*Administrador de Empresas, Asistente Unidad de Apoyo Científi co, Miembro grupo de investigación FEPASDE, Grupo Corporativo SCARE. m.rey@scare.org.co

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“En Colombia no se encuentra

información relacionada con aspectos de

responsabilidad médica y su relación con

las Entidades Prestadoras de Salud. En

este sentido, la Sociedad Colombiana de

Anestesiología y Reanimación ha iniciado

un trabajo investigativo en este campo”

médico: cambio de sistema en el 45% y revisión de la capacidad del equipo de salud implicado en el 6%. El 40% deseaba una comunicación más efectiva (una explicación en el 34%, una disculpa en 10%). Las probabilidades que los pacientes buscaran la remuneración aumentaron si se encontraban en sus primeros años de trabajo (entre 30 y 64 años) o si tenían una inhabilidad permanente como re-sultado de su lesión. La remuneración es importante para algunos, especialmente cuando hay pérdidas económicas substanciales por lesiones durante primeros años de tra-bajo o por lesiones no fatales severas.4.5.6.7.

En Colombia no se encuentra información relacionada con aspectos de responsabilidad médica y su relación con las Entidades Prestadoras de Salud. En este sentido, la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación ha iniciado un trabajo investigativo en este campo, así como con su programa de educación, enfatiza en generar con-cientización de la necesidad de una cultura de seguridad en las organizaciones encargadas de la salud y cuidado de nuestra población; examinando alternativas para generar conciencia institucional de las falencias y los riesgos inhe-rentes a la prestación del servicio. 8.9.10.11.12.

Materiales y métodos:

Se realizó una investigación observacional descriptiva basada en registros, a partir de asesoríasA técnico cien-tífi ca realizadas por los miembros de la Unidad de Apoyo Científi co de la SCARE. Se revisaron la totalidad de casos en responsabilidad a instituciones prestadoras de salud (IPS) con asesoría realizada en la unidad de apoyo cientí-fi co entre 1999 y 2006 en SCARE – FEPASDE, con el fi n de recopilar la información socio demográfi ca, las característi-cas en responsabilidad médico legal, tipo de procedimien-to y debilidades probatorias, analizándose su relación con los procesos de responsabilidad presentados. Las variables

A Es un concepto técnico sobre las características de la atención, mediante la evaluación del acto médico comprometido. Corresponde a la comparación técnica del acto de la institución frente a las pautas de manejo y otros aspectos relevantes. (13)

cualitativas se analizaron a través de medidas de tenden-cia central, dispersión y posición. Para las cualitativas se realizó una evaluación de proporciones.

Resultados:

Los resultados obtenidos corresponden a 41 casos de responsabilidad médico legal analizados durante 1999 a 2006. El rango de edad de los pacientes a los cuales se les prestaron los servicios de salud se caracterizó por tener una razón de género de 1.05:1 hombre: mujer. Igualmen-te se observó el rango de edad de los pacientes, presen-tándose mayoritariamente en entre 21 a 60 años, edad donde están en condiciones de ser activos económicamen-te (Figura 1).

La atención que generó la demanda fue prestada con mayor frecuencia en el año 1999 (N=11) seguida por el año 2000 (N= 9). Esta prestación de servicio de salud se

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Casos de Responsabilidad médica

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En relación al nivel de complejidad de la institución, se observó que la atención se prestó en mayor proporción en el III nivel con 18 casos, seguido por el II nivel con 15 y el I nivel con 6. De esta atención se resalta que fue ambulatoria en 41% de los casos (N=17) y hospitalaria 59% (N=24), comportamiento que varía según el nivel de atención, mostrando que a mayor nivel de la institución hubo mayor hospitalización. Por otro lado, se observó que la atención se generó por 15 eventos electivos y 26 de urgencia teniendo un comportamiento de aumento según el nivel de la IPS (Tabla 1).

En cuanto a la ubicación del paciente en el área física de la atención se presentó en 18 casos a nivel de quirófa-no, 6 consulta externa, 6 urgencias, 5 servicios de hospita-lización, 4 sala de partos, 2 áreas de apoyo diagnostico.

Revisando la atención realizada se encontró que en el 66% de los servicios prestados se realizó intervención qui-rúrgica y en 34% no quirúrgicas. Las falencias presentadas en intervenciones no quirúrgicas estuvieron relacionadas con el control o vigilancia, evaluación diagnóstica y el tra-tamiento o terapia en igual proporción; se encontraron dos que no aplicaron por originarse en la condición clínica. Con respecto a las intervenciones quirúrgicas la mayor propor-ción de falencias se presentó en los postoperatorios con 15 casos, seguida por inconvenientes en el transcurso del acto quirúrgico con 5 casos. En esta clasifi cación se pre-senta un no aplica por ser un caso donde se presenta una atipicidad anatómica que generó el inconveniente. Es im-portante mostrar que en 38 de los casos hubo un resultado o efecto contrario al esperado, en 2 la condición clínica no daba un buen pronóstico desde antes de la intervención y en 1 no hubo daño (Tabla 2).

Con relación al daño presentado se encontró que hubo fallecimiento del paciente en 21 casos y en 16 el paciente tuvo lesión fi siológica o anatómica defi nitiva. En un caso no aplicó por no haber daño (Figura 3). El origen del daño en 24 casos fue en 21 una complicación inherente al acto médico o la patología B de los cuales se encontró un even-

Tipo de nivel de la ips

Forma deatención Electiva Urgente Total

general

I AmbulatoriaHospitalaria

AmbulatoriaHospitalaria

AmbulatoriaHospitalaria

AmbulatoriaHospitalaria

2 22

26

21012

2615 41

1 111

18126

2 2

41 133364

9 15

33 6

66 9

Total I

Total II

Total III

II

Sin dato

Total sin datoTotal general

III

Tabla 1 Nivel de la IPS, forma y tipo de atención

Fuente: Investigación 41 casos de asesorías científicas en demandas institucionales SCARE – FEPASDE 1999-2006

Tabla 2Ubicación del problema en el acto médico

Fuente: 41 casos de asesorías científicas en demandas institucionales SCARE –FEPASDE 1999-2006

Intervención

Total no quirúrgica

Quirúrgica

Total quirúrgica Total general

No quirúrgica

Ubicación delproblema el acto

médico Total

Control o vigilanciaclínicaEvaluacióndiagnostica

Tratamiento oterapiaNo aplica

Control o vigilancia clínicaEvaluacióndiagnosticaPostoperatorioTransoperatorioTratamiento o terapéuticaNo aplica

4

4

42

14

2

2

21

2741

155

caracterizó por realizarse en 37 instituciones privadas y 4 públicas, las cuales en su gran mayoría (N=31) se ubica-ban en ciudades capitales (Figura 2).

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to por atipicidad anatómica y en 2 no aplica por ser parte de la condición clínica. Por otra parte, en 9 fue una falla evidente de la institución o del sistema de salud, en 8 ca-sos hubo falla por parte del personal de salud (generado por posible: imprudencia en 4, negligencia en 3 e impericia en 1) (Tabla 3).

Con relación a los 9 casos con falla institucional (Ta-bla 3), se encontró un caso relacionado con una transfu-sión sanguínea, en donde se contamina a un paciente con V.I.H. En dos casos se presentó infección nosocomial des-encadenando lesiones defi nitivas en miembros inferiores. En un caso existió demora en la autorización del cambio de catéter a paciente con insufi ciencia renal crónica, lo que generó una infección que fi nalmente condujo a la muerte. En otro caso se observó tardanza en la autorización para practicar apendicectomía. Un caso donde el paciente pre-sentó pérdida de visión derecha, debido a la autorización inoportuna del procedimiento hasta que se determinó que ente - EPS o ARS – asumía los costos de la intervención. Tres casos guardan relación con atención ginecoobstétri-ca; en uno de ellos se presentó muerte de una materna con 20 semanas de gestación, quien ante la ausencia de autorización por parte de la EPS a la que se encontraba afi liada, decide consultar a otra institución donde fallece. En otro caso, tras 24 horas de difi cultades para remitir a una mujer que estaba en trabajo de parto, los familiares optan por la salida voluntaria y llevan a la paciente a otra institución donde fallece. Por último, una mujer gestante de 42 semanas quien ingresa en trabajo de parto de alto riesgo a institución que no contaba con las condiciones necesarias para su atención, no se realizaron los trámites pertinentes para el traslado de la paciente al nivel de ma-yor complejidad, muriendo el neonato.

Las razones por las cuales un paciente o su familiar ini-ciaron la reclamación contra las instituciones de salud, fue-ron diversas. Se observó que se puede iniciar una deman-da no solo por la presentación de un daño como la muerte o una incapacidad, sino por la percepción por parte del paciente o su familia de una atención inoportuna, inade-cuada o por situaciones en donde efectivamente no existió atención alguna. Se encontró que los argumentaciones que los pacientes utilizaron para exigir responsabilidad a la institución fueron: la percepción de falencia o defi ciencia en la prestación del servicio en 51% de los casos (N=21) y el daño causado en 41% (N=17) (Figura 4).

En relación a la forma de exigencia de responsabilidad médico-legal por parte del paciente o la familia se pre-sento una mayor frecuencia de procesos civiles con 66% (N=27), seguido de procesos administrativos 20% (N=8) (Figura 5).B Es de aclarar que aunque es una complicación inherente aquí no se evalúa si fue bien

atendida o no.

Complicación inherente al acto medicó o la patologíaFalla evidente de la institución o delsistema de salud

Personal de salud por posible:

ImprudenciaNegligenciaImpericia

24

9431

Tabla 3

Fuente: 41 casos de asesorías científicas en demandas institucionales SCARE –FEPASDE 1999-2006

Origen del resultado

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Casos de Responsabilidad médica

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Al revisar los registros disponibles (historia clínica y consentimientos informados) con que contó la institución para demostrar una prestación adecuada, de calidad, bajo protocolos clínicos y cumpliendo con la normatividad vi-gente, se observó que no se contaba con una adecuada historia clínica, pues en el 71% (N=29) de los casos esta calidad era media o bajaC (Figura 6). Igualmente se analizó la necesidad del consentimiento informado y si presentaba falencias, dando como resultado que en 18 casos no se necesitaba consentimiento informado por ser urgencia. En los 23 restantes que requerían se observó: en 12 no se en-contró consentimiento informado, 4 no tenían defi ciencias en diligenciamiento, en 3 eran un formato institucional que no informaba adecuadamente el procedimiento, ni los ries-gos específi cos que ese paciente podría presentar y 4 hubo consentimiento pero no se pudo determinar su caracterís-tica por parte del asesor científi coD (Tabla 4). El análisis de los casos junto con sus debilidades probatorias realizado en las asesorías científi cas (el riesgo técnico-científi co) fue bajo en el 32% (se evidencia una adecuada prestación del servicio, sustentada en la historia clínica y otros do-cumentos probatorios), medio en el 36% (puede haber controversia en la adecuada prestación del servicio, o no tiene una sustentación clara de ésta en la historia clínica, o no cuenta con autorización para el procedimiento) y alto en el 32% (existe falla de atención con relación de causa-lidad con el daño presentado y se encuentran debilidades procesales) (Figura 7).

C Calidad de historia clínica se analiza por parte de la unidad de apoyo científi co en base a la resolución 1995 de 1999, teniendo la siguiente clasifi cación:

Alta: cumple completamente con los requisitos de de la resolución 1995 de 1999 y

aporta información sobre la forma como se llevo a cabo la prestación del servicio. Media: es defi ciente en el cumple de los requisitos de de la resolución 1995 de

1999, pero aporta información sobre la forma como se llevo a cabo la prestación del servicio.

Baja: es defi ciente en el cumple de los requisitos de de la resolución 1995 de 1999 y

no aporta información sobre la forma como se llevo a cabo la prestación del servicio.

D Un consentimiento informado adecuado se da cuando se encuentra registro en historia clínica la información sobre diagnostico, procedimiento y riesgos previstos detallado para el caso y cuanta con el registro de la aceptación por parte del paciente y/o responsables.

No requiere consentimiento informadopor ser urgencia

Requiere consentimiento

informado

No se evidenció consentimientoinformadoNo se pudo determinarsus caracteristicasConsentimientoinformado adecuadoSólo formatoinstitucional

18

12

4

4

3

Tabla 4Consentimiento informado

Fuente: 41 casos de asesorías científicas en demandas institucionales SCARE –FEPASDE 1999-2006

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Ahora bien, al realizar la comparación de las variables riesgo técnico-científi co vs calidad de la historia se observó una relación inversa, donde entre mayor calidad de la his-toria clínica menor es el riesgo técnico-científi co y situación contraria, es decir, menor calidad de historia clínica mayor riesgo técnico-científi co (Figura 8). Comportamiento espe-rado, pues como se mencionó anteriormente la historia clínica es la prueba base con que cuenta la institución para demostrar una prestación adecuada, de calidad, bajo pro-tocolos clínicos y cumpliendo con la normatividad vigente.

Discusión

Es indudable que los problemas de comunicación entre los actores del sistema de salud y en especial entre el equipo médico y el paciente, generan quejas y demandas, situación observada en el desarrollo del estudio, donde tanto en los motivos de la demanda, como en la descrip-ción de los hechos por parte del paciente o su familia, se refl ejan situaciones relacionadas con problemas de co-municación. De igual manera los canales de comunicación entre el servicio médico, como el administrativo generan confusiones y retardos que propiciaron en varios casos la exigencia de responsabilidad por parte del paciente o sus familiares, similar a lo evidenciado en el estudio de “Ac-countability sought by patients following adverse events from medical care: the New Zealand experience” 3 en el cual la percepción del usuario de una mejor y más efectiva comunicación es una de las principales necesidades del mismo.

La defi ciente historia clínica (71%) (Figura 6) y el con-sentimiento informado insufi ciente, 18 de 23 que reque-rían este acto (Tabla 4) generó falencias en los registros que no permitieron probar la adecuada atención prestada. Esta situación enseña la importancia del diligenciamiento y uso adecuado de la historia clínica y el consentimien-to informado que no sólo ayuda a tener pruebas en caso de tener que responder legalmente, sino también como mecanismos que mejoran la relación médico-paciente y la seguridad del paciente en la atención.

Por otra parte, en el estudio se observó que se presen-taron más demandas en ciudades capitales (75%) (Figura 2) donde se encuentran los hospitales de alta complejidad (N=33 en los hospitales de nivel II y III) y que cuentan recursos humanos e infraestructura acorde, pero que pre-sentaron falencias en el cuidado y vigilancia del paciente, sumado a la percepciones de falencia en el servicio y al daño presentado (51% de los casos).

Ahora bien, analizando las características de responsa-bilidad médico legal a instituciones se determinó un riesgo técnico-científi co dado por el asesor alto o medio en 28 ca-sos (68%) permitiendo inferir difi cultades en demostrar la adecuada prestación del servicio. El estudio mostró que la mayoría de eventos adversos se presentaron en quirófanos con (n=18) y urgencias (n=6), percibiéndose falencias en la vigilancia de los pacientes, al ser ésta escasa, a distan-cia o en turnos no presenciales (turnos de disponibilidad). En varios casos se detectaron las complicaciones en forma tardía y desafortunadamente la atención de las mismas mostró defi ciencias en el 61%, aún cuando la posibilidad de presentarse era frecuente.

Con relación a los 9 casos con falla institucional, se encontró en 4 casos demoras en las autorizaciones ne-cesarias para la atención, lo cual propició situaciones que agravaron la condición clínica del paciente. En tres casos falencias en los protocolos y procedimientos propiciaron los daños. En dos la imposibilidad de traslados causó el fallecimiento. Al ver estas situaciones, es pertinente re-fl exionar sobre los protocolos y procedimientos adminis-trativos con que cuentan nuestras instituciones de salud. Es importante determinar si éstos son claros, si el personal lo aplica adecuadamente y si entiende las implicaciones de sus decisiones, pues como se observó en el estudio están afectando de manera importante el estado de salud de los pacientes.

Conclusiones y recomendaciones

Es necesario mejorar tanto los canales de comunica-ción entre los actores del sector y los usuarios, no sólo para disminuir las quejas y demandas sino como medida de protección del paciente. Igualmente la comunicación debe surgir entre los directores o administrativos de las instituciones y los profesionales en salud.

Por otra parte acorde a la normatividad de habilita-ción, (Resolución 1448 de 2006) es necesario crear pro-cedimientos, instructivos y protocolos, pero es igualmente importante asegurarse que los miembros de la institución los conozcan, comprendan y los apliquen.

Es importante comenzar a valorar los costos que están acarreando las falencias que se generan en la prestación del servicio. De igual forma, capacitar a los miembros de la institución para que puedan: detectar las falencias, dar una respuesta óptima, informarlo a la institución y al pa-ciente y por último, que puedan tomar medidas para evitar la repetición de la falla.

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Casos de Responsabilidad médica

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Una historia clínica adecuadamente diligenciada además de ser el soporte para los fi nes de diagnostico y tratamiento, consti-tuye el elemento principal de prueba para la defensa de la insti-tución en caso de verse abocado a reclamación por la prestación de servicios de salud. Por lo tanto, en la historia clínica debe estar registrado lo realizado por cada miembro del equipo médico que tuvo contacto con el paciente, al tiempo la institución y el equipo médico deben ser conscientes de la importancia de hacer registros en la historia clínica. Por tal motivo, se sugiere a las instituciones tomar medidas para contar con un comité de historias clínicas que capacite, vigile y genere políticas para mejorar el diligenciamien-to, uso y control de la historia clínica y sus componentes. Esto no sólo ayuda a cumplir con las leyes y normas que la rigen, sino que sirve como mecanismo de protección al paciente, pues colabora con la reducción de errores comunes en salud.

Se invita a mantener la supervisión constante del personal y generar sistemas efi cientes y efi caces de intercomunicación entre los servicios en tiempo real. También, se exhorta a la digitalización de la historia clínica y sus componentes.

Se sugiere el desarrollo de un departamento de comunicacio-nes que genere los espacios propicios y capacite al personal asis-tencial con relación a la comunicación de eventos a los pacientes y familiares, que se encargue de mejorar la comunicación entre los miembros del equipo de trabajo, así como de entregar los comu-nicados públicos en el caso de ocurrido un accidente.

Agradecimientos: Al Dr. Roberto Esguerra y a la Unidad de Apoyo Científi co SCARE - FEPASDE

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