Derrame pleural

Medicina interna I 2015

Auxiliar alumna: Angarola Ernestina

Universidad Abierta Interamericana

Derrame pleural

Exceso de líquido en el espacio pleural (Normal: 25ml)cuando existe un aumento de la formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su reabsorción por los linfáticos

Fisiopatología

EtiologíaTrasudado Exudado

• Disnea• Tos seca• Dolor pleurítico• Taquipnea• movilidad inspiratoria del hemitórax

Clínica

AALTERACIÓN VENTILATORIA RESTRICTIVA

DF

• Hipoxemia• Empeoramiento de función de músculos inspiratorios

por descenso de diafragma• Disfunción diastólica

• Expansión de bases• Vibraciones vocales• Murmullo vesicular• Matidez o submatidez matidez columna signo del desnivel curva de Damoisseau

• Límite superior (condensación) soplo pleurítico egofonía

Clínica

• Laboratorio • Radiografía de tórax frente y perfil/decúbito

lateral• Ecografía pleural• TAC• Toracocentesis• Biopsia pleural cerrada• Biopsia pleural toracoscópica

Exámenes complementarios

• Hemograma completo con plaquetas• Glicemia• Creatinina/uremia• Ionograma• GOT/GPT• Orina completa• Proteínas totales y albúmina• LDH

Laboratorio

Estimación aproximada de tamaño 75mL borra seno costofrénico posterior

175mL borra seno costofrénico lateral 500mL borra todo el contorno diafragmático

1000mL llega a 4a costilla anterior

Indica enfermedades asociadas (ICC-neumonía)

Radiografía de tórax F y P

Radiografía de tórax decúbito lateral

Demuestra la presencia de líquido libre

Permite toracocentesis si capa mide más de 1cm

HIDRONEUMOTÓRAX

DERRAME PLEURAL

MESOTELIOMA

Trasudado Exudado

Descripción del líquidoEstudio fisicoquímico: recuento celular diferencial, glucosa, proteínas, colesterol, amilasa, LDHEstudio microbiológico Citología

DiagnósticoDisnea, tos seca, dolor pleuríticoRx tórax. F (150ml) y P (75ml)ECO (derrames pequeños, 10ml)

Tratamiento de la patología de base

Toracocentesis.Criterios de Light

Derrame pleural

Diagnóstico

ToracocentesisProcedimiento estéril

• Paciente sentado apoyando brazos sobre mesa

• Marcar dos EI por debajo de la matidez percutida

• Limpieza sitio Qx• Punzar por BORDE

SUPERIOR DE COSTILLA INFERIOR del EI marcado(no lesiona paquete

neurovascular)

Diagnóstico

Trasudado [TODOS] Exudado [Al menos uno]

Proteínas del líquido pleural/ proteínas séricas

< 0.5 >0.5

LDH líquido pleural/ LDH sérica

< 0.6 >0.6

LDH del líquido pleural < 2/3 del límite superior normal

> 2/3 del límite superior normal

Limitación: Diagnostica de manera errónea el 25% de trasudados como exudados. Si hay sospecha de trasudado por criterios clínicos se debe confirmar con otras pruebas.

Criterio de exudado con mayor Esp: Gradiente albúmina en suero- derrame: < 1.2

Diagnóstico

Toracocentesis.Criterios de LIGHT

Diagnóstico

Transparente/amarillo claro

Trasudado(Urinotórax: olor a

amoníaco)

Serosanguinolento/HemorrágicoHemotórax

TEPNeoplasia

Purulento/turbio/marrón

EmpiemaRuptura

esofágica

Lechoso/blancoQuilotórax

(neoplasia maligna, rotura traumática conducto torácico,

LAM,filariasis)

Toracocentesis.Aspecto macroscópico

Diagnóstico

Linfocitos: Cáncer

TBCEnfermedades

reumáticas

Neutrófilos: Derrame paraneumónico,

PancreatitisEmbolia pulmonar

Eosinófilos: Sangre,

Aireinfecciones parasitarias

Infecciones fúngicasFármacos

Amilasa elevada Rotura esofágica

PancreatitisNeoplasia

Glucosa <60mg/dl: Infección bacteriana

Neoplasias Pleuritis reumatoide

Colesterol >60: Derrame crónico

(ICC, AR, TBC antigua)

pH < 7,3: Empiema

Ruptura esofágica, NEoplasia

TBCEnfermedades reumáticas

Triglicéridos >110mg/dL

Quilotórax

Proteínas >3g/dL: Exudado

>4g/dL: TBC>7-8g/dL: discrasias

sanguineas

Toracocentesis. Citología y análisis bioquímico

• Derrame no diagnosticado• Sospecha derrame tuberculoso o reumatoideo(S>80% si se combina con tinción para BAAR y cultivo)

Diagnóstico

Biopsia pleural cerrada

Biopsia pleural toracoscópica

• Derrame no diagnosticado con sospecha de malignidad

(4-6 muestras de pleura engrosada rendimiento diagnóstico >50% y >70% combinado con citología)

Insuficiencia cardíaca

• Causa más frecuente de derrame pleural (40%)

• Mecanismo de producción: aumento de presión hidrostática (tanto en insuficiencia derecha como izquierda)

• Bilateral (80%) / Unilateral (derecho).

• RxT: aumento de la silueta cardíaca

Conducta:

• Toracocentesis: Derrame unilateral – fiebre . Dolor pleurítico

• Tratamiento con diuréticos

Hidrotorax hepático

• En pacientes con cirrosis y ascitis

• Mecanismo de producción: Movimiento del líquido peritoneal a través de los orificios diafragmáticos

• Unilateral (derecho)

• Masivo. Se manifiesta con disnea grave

Tratamiento

• Toracocentesis según necesidad, pleurodesis. Cierre quirúrgico de defectos diafragmáticos.

Derrame paraneumónico

• Asociados a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias.

• Empiema: derrame purulento

• Conducta: Requiere toracocentesis

Gram o cultivo positivo

pH <7,2

Glucosa < 40 mg/ dL

LDH > 1000 UI/L Derrame paraneumónico complicado:Drenaje mediante tubo de toracostomía

Derrame paraneumónico simple:

ATB y observación atentaNO

SI

Empiema con organización fibrosa/múltiples loculaciones: DECORTICACIÓN QUIRÚRGICA

Pleuritis tuberculosa

Causada por una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa

(Sensibilidad de tinción para BAAR y cultivo <30%)

Diagnóstico

ADA > 40 UI/L

Interferón gamma >140 pg/ml

PCR positiva

Biopsia pleural (S 80%)

Pleuritis viral

• Derrame pequeño de resolución espontánea.

• Son responsables de derrames exudativos no diagnosticados. No se debe ser agresivo al intentar establecer un diagnóstico

Tratamiento: igual que TBC pulmonar

Derrame secundario a neoplasia

Neoplasias asociadas:

o Carcinoma pulmonar

o Carcinoma mamario

o Linfoma

o Mesotelioma: tumor primario. Realacionado a la exposición al amianto.

Diagnóstico: citología del líquido pleural (S hasta 60%)

Si es negativo: Toracoscopia/ biopsia pleural.

Tratamiento: Toracocentesis seriada/ toracostomia con tubo mas pleurodesis/ cateter permantente

Quilotórax

• Producido por la rotura del conducto torácico.

• Causas: traumatismo, tumores del mediastino

• Diagnóstico: TAG > 110 mg/ dL

• Tratamiento: tubo de tórax + soporte nutricional (nutrición parenteral) + octreótido

(persistente: ligadura conducto torácico)

Hemotórax

• Líquido pleural sanguinoliento

• Causas: traumatismo, ruptura de vaso, tumor

• Diagnóstico: Hematocrito derrame/ Hto suero >50%

•Tratamiento: tubo de tórax Toracotomía si: Débito inicial mayor a 1500 mLMás de 200 mL/h en 2-4hs