Dermatosis Específicas Del Embarazo · Web viewLa clasificación de las dermatosis del embarazo ha...

Dermatosis Específicas Del Embarazo

CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN DERMATOLOGÍA

DIRECTOR: Dr. Ramón Fernández Bussy

MONOGRAFIA FINAL

DERMATOSIS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO

ALUMNA: SECONE, MARIA FLORENCIA

TUTOR: DR. GUSTAVO PICCIRILLI

HOSPITAL PROVINCIAL DEL CENTENARIO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO

2015

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http://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjRw&url=http://www.fceia.unr.edu.ar/lcc/jcc/2009/&ei=NY_oVNmACsuigwSnxoPwDg&psig=AFQjCNFfji6zGsj3altcC9WYS7t182DS4w&ust=1424613557193152


INDICE

1-Introducción 4

2-Objetivos 5

3-Metodología de Trabajo 5

4-Justificación 5

5-Alteraciones hormonales e inmunológicas producidas en el embarazo……......... 5

6-Dermatosis No asociadas con Riesgo Fetal en el embarazo 7

6.1-Erupción Atópica del embarazo 7

6.1.1-Epidemiología 76.1.2-Etiopatogenia 86.1.3-Clínica 86.1.4-Diagnóstico 86.1.5-Tratamiento 96.1.6-Curso y pronóstico 9

6.2- Foliculitis Pruriginosa 10

6.2.1-Epidemiología 106.2.2-Etiopatogenia 106.2.3-Clínica 106.2.4-Diagnóstico 116.2.5-Tratamiento 10

6.3-Prurigo del embarazo 11

6.3.1-Epidemiología 116.3.2-Clínica 126.3.3-Diagnóstico 126.3.4-Tratamiento 12

6.4-Erupción Polimorfa del Embarazo 13

6.4.1-Historia e introducción 136.4.2-Epidemiología 136.4.3-Etiopatogenia 136.4.4-Clínica 146.4.5-Diagnóstico 156.4.6-Tratamiento 15

7-Dermatosis Asociadas con Riesgo Fetal 16

7.1-Penfigoide Gestacional 16

7.1.1-Historia 167.1.2-Epidemiología 177.1.3-Etiopatogenia 177.1.4-Clínica 18

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7.1.5-Diagnóstico 197.1.6-Tratamiento 19

7.2-Colestasis Intrahepática del Embarazo 21

7.2.1-Definición 21

7.2.2-Historia 21

7.2.3-Epidemiología 21

7.2.4-Etiopatogenia 22

7.2.5-Clínica 23

7.2.6-Diagnóstico 23

7.2.7-Tratamiento 25

7.2.8-Incidencia de complicaciones fetales 26

8-Algoritmo diagnóstico orientativo sobre prurito en la embarazada 27

9-Psoriasis Pustulosa del embarazo o Impétigo Herpetiforme 28

9.1-Definición 28

9.2-Etiología 28

9.3-Clínica 29

9.4-Diagnóstico 29

9.5-Diagnósticos diferenciales 30

9.6-Tratamiento 30

10-Drogas utilizadas en las Dermatosis Específicas del Embarazo 31

10.1-Introducción 31

10.2-Categorías FDA 31

10.3-Corticoides Tópicos 32

10.4-Corticoides Sistémicos 33

10.5-Antihistamínicos 33

10.6-Antihistamínicos y Lactancia 36

10.7-Inhibidores de la Calcineurina 37

10.8-Ciclosporina 37

10.9-Biológicos 38

10.10-Fototerapia 38

11-Conclusión 40

12-Bibliografía 41

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1. Introducción

Las Dermatosis específicas del embarazo comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias de la piel que resultan de cambios genéticos, inmunológicos y hormonales producidos exclusivamente en el embarazo o en el postparto inmediato. La relativa frecuencia de estas condiciones, la apariencia clínica variable, y la falta de pruebas diagnósticas definitivas ha llevado a la confusión con respecto al diagnóstico apropiado y al manejo de las mismas. 1

La clasificación de las dermatosis del embarazo ha sido complicada lo largo del tiempo, tanto por la propia complejidad y polimorfismo de los diversos cuadros como por la descripción recurrente de una misma entidad con distinta nomenclatura. Los factores que han contribuido a la simplificación en la clasificación son: el mes de gestación en que aparece el cuadro, los hallazgos histológicos y los resultados de la Inmunofluorescencia. Estos datos son fundamentales y nos permitirán clasificar cada proceso. 1

La primer clasificación fue propuesta por Holmes y Black en 1983, ésta incluía cuatro dermatosis: Penfigoide gestacional, Erupción polimorfa del embarazo, Prurigo del embarazo y Foliculitis pruriginosa del embarazo. En 1998 Shornick incluye al grupo anterior a la Colestasis intrahepática del embarazo, ya que si bien no es una dermatosis primaria, sino secundaria al rascado, implica riesgo fetal. Por último en 2006 Ambros-Rudolph y col. basados en su estudio retrospectivo de dos centros con 505 pacientes embarazadas con desordenes dermatológicos, modificaron esta clasificación e introdujeron una nueva entidad llamada “Erupción atópica del embarazo”, compuesta a su vez por tres condiciones: Eccema, Prurigo y Foliculitis pruriginosa del embarazo, debido a que observaron superposición clínica e histopatológica entre ellas, aunque este concepto actualmente genera discrepancias entre los autores. La mayoría de los éstos presenta cuatro categorías principales: Erupción Atópica del Embarazo, Erupción Polimorfa del Embarazo, Penfigoide Gestacional y Colestasis Intrahepática del Embarazo.1

A pesar de no ser considerada una Dermatosis Especifica del Embarazo se describe también en esta monografía la Psoriasis Pustulosa del Embarazo o también llamado Impétigo Herpetiforme, ya que la misma ha causado controversia entre los investigadores; algunos la consideran una entidad propia, y otros la incluyen dentro de una variante de la Psoriasis Pustulosa. Es importante tenerla en cuenta por la morbilidad materna y la mortalidad fetal que genera.

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2. Objetivos:

Realizar una revisión de la literatura, con el fin de actualizar las Dermatosis Específicas del Embarazo.

Clasificarlas y agruparlas de acuerdo al riesgo fetal.

Desarrollar la Psoriasis Pustulosa del Embarazo, investigar su etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento adecuado.

Valorar el prurito en toda paciente embarazada, ya que en algunos casos, es señal de alguna patología que puede presentar una alta morbimortalidad tanto fetal como materna.

Actualizar los tratamientos requeridos para cada Dermatosis.

3. Metodología de Trabajo

Se realizó una revisión de la bibliografía publicada utilizándose como base de datos Pubmed, Rima, Intramed, libros de Dermatologia General y de Obstetricia.

4. Justificación

La iniciativa de esta revisión bibliográfica se basó en la necesidad de hacer una puesta al día de las Dermatosis Especificas del Embarazo, revisar su clasificación, sus manifestaciones clínicas y sus tratamientos; jerarquizando el rol del dermatólogo en el manejo de estas patologías.

5. Alteraciones Hormonales e Inmunológicas del Embarazo

El embarazo representa desde el punto de vista inmunológico, un estado único en el que debe existir un equilibrio entre los tejidos que son antigénicamente diferentes 1. En un estado normal, el sistema inmune materno montaría una respuesta contra el embrión, el cual contiene antígenos paternos, pero el embarazo representa un momento preciso, en el que el sistema inmune materno se encuentra selectivamente suprimido, para impedir que el tejido fetal, genéticamente diferente, sea rechazado, permitiendo su supervivencia. 2

Para prevenir el rechazo del feto durante el embarazo, se producen cambios en el sistema inmunológico de la mujer, con un cambio de un perfil linfocitario de T Helper tipo 1, a un perfil de linfocitos T Helper tipo 2.2

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El perfil de citoquinas se altera, lo que lleva a una tendencia hacia las citoquinas de tipo Th2 (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13), que favorecen el mantenimiento de la supervivencia fetal. La IL-4 juega un rol importante en la generación de inmunoglobulina E (IgE) producida por linfocitos B, este evento es importante en la generación de la Erupción Atópica del Embarazo. En el período de postparto, hay una elevación en los niveles de citoquinas Th1 (IL-2, TNF-a, IFN-c) con disminución de los niveles de interleuquinas 12 e interferón. Los niveles de interleuquinas 4 y 10 se incrementan. 3

Los cambios hormonales durante el embarazo también conducen a una preferencia general del perfil de citoquinas Th2. Los Estrógenos suprimen la IL-2, mientras que la progesterona promueve la producción de citoquinas Th2 como IL-4, IL-5 e IL-10. La progesterona tiene un efecto inhibitorio sobre la secreción de TNF-alfa y los niveles de glucocorticoides aumentan de manera constante durante el embarazo. La producción de TNF-alfa, e IFN-gamma, IL-1, e IL-2 se inhiben y estimula la IL-10, IL-4, IL-13 y su síntesis. 4

Las enfermedades como la psoriasis, que son dirigidos por los linfocitos T Helper tipo 1, tienden a mejorar; mientras que los que son coordinados por los linfocitos T Helper tipo 2, tal como el eccema atópico y lupus eritematoso sistémico, pueden exacerbarse. 5

Durante el embarazo también acontecen modificaciones hormonales ostensibles, que influyen en los principales órganos endocrinos. El primer trimestre está hormonalmente mantenido por el cuerpo lúteo, y más tarde la placenta ocupa este lugar. La progesterona es la hormona central durante la primera parte del embarazo, y a excepción de una caída durante la sexta a la décima semana, sus niveles aumentan constantemente, al igual que los estrógenos. El inicio de las “Dermatosis específicas del embarazo” puede correlacionarse con cambios hormonales que ocurren particularmente durante el tercer trimestre 2; hay un advenimiento de un nuevo órgano endocrino, la placenta. La unidad feto placentaria sintetiza pregnenolona y progesterona. La pregnenolona es convertida por el adrenal fetal en desarrollo a dehidroepiandrosterona, que se devuelve a la placenta para ser aromatizado a estriol. Las glándulas paratiroides presentan hipertrofia, que conduce a una tendencia de descenso en los niveles de calcio. Esta reducción en los niveles de calcio puede tener un papel importante en la patogénesis del Impétigo Herpetiforme. 3

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6. DERMATOSIS NO ASOCIADAS CON RIESGO FETAL

6.1 ERUPCION ATOPICA DEL EMBARAZO (EAE)

El término Erupción Atópica del Embarazo (EAE) fue acuñado por Ambros- Rudolph y col en el año 2006, basados en su estudio retrospectivo de dos centros con 505 pacientes embarazadas con desordenes dermatológicos, el cual los lleva a modificar la antigua clasificación. La nueva entidad incluye un grupo de dermatosis benignas, previamente separadas en Prurigo del Embarazo, Foliculitis pruriginosa del Embarazo y Eccema del Embarazo, ésta última no considerada previamente dentro de las dermatosis específicas del embarazo. 3, 5, 6, 7, 8

Los autores introdujeron este término para incluir a todas las pacientes a las que se les diagnosticaba prurigo, foliculitis o eccema del embarazo. Argumentaban la reclasificación al considerar que existía una superposición clínica e histológica entre las tres dermatosis. 1, 2,3, 6, 7, 9, 10, 11,12.13, 14

Otros autores cuestionan esta clasificación, considerando al Prurigo y la Foliculitis como entidades distintas, y rechazan su incorporación en el concepto de Erupción Atópica del Embarazo. La mayoría coincide en agruparlas con dicha denominación, a pesar de las discrepancias. 3,7, 14, 15

6.1.1 Epidemiología

En varios estudios, representó el 36-49% de todas las dermatosis del embarazo 8. Para algunos autores es el trastorno de la piel más común dentro de las Dermatosis Específicas del Embarazo, lo que representa casi el 50% de los

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Dermatosis no asociadas con Riesgo Fetal

Erupción Atópica del embarazo

Prurigo del embarazo

Foliculitis pruriginosa

del embarazo

Erupción Polimorfa del embarazo

Eccema del embarazo


casos 6, 7. También ha sido mencionado con otros nombres como prurigo del embarazo, prurigo gestacional, prurigo de aparición temprana del embarazo, dermatitis papular de Spangler del embarazo, foliculitis pruriginosa del embarazo, y eccema del embarazo.9

En contraste con otras dermatosis, la erupción comienza, en el 76% de los casos, antes del tercer trimestre. 5, 6, 10

Solo el 20% de las pacientes presentaron antecedentes de atopía preexistente, aunque hay reportes donde se vio que el 80% de las pacientes afectadas tienen historia de atopía, y niveles altos de Ig E. En general en la mayoría de la bibliografía consultada más actualizada ya no se lo asocia a pacientes con atopía previa. 5, 9, 12

6.1.2 Etiopatogenia

Se produce por los cambios inmunológicos específicos del embarazo antes mencionados; la disminución de la inmunidad celular y la producción reducida de citoquinas Th1 (IL-2, interferón gamma, IL-12), en contraste a la inmunidad humoral dominante y aumento de la secreción de citoquinas Th2 (IL-4, IL-10). 6

6.1.3 Clínica

Es un trastorno benigno caracterizado por un erupción de tipo eccematosa (tipo E) o de tipo papular (tipo P), muy pruriginosa. Dos tercios de los casos de EAE se caracterizan por cambios en la piel eccematosa en los sitios atópicos comunes, tales como el cuello y superficies de flexión. Los casos restantes se caracterizan por una erupción de tipo papular en abdomen y extremidades. Suele responder bien al tratamiento, y después del parto remite espontáneamente; sin embargo es probable que se repita en futuras gestaciones. En la mayoría de la bibliografía no se describió una asociación específica con la paridad o la cantidad de embarazos. El feto no se ve afectado, pero conlleva a un riesgo mayor para la dermatitis atópica infantil. 7,9 12

6.1.4 Diagnóstico

La Erupción Atópica del Embarazo (EAE) es comúnmente un diagnóstico de exclusión, ya que las pruebas de diagnóstico son inespecíficas. Los niveles séricos de IgE se elevan en un 20-70% de pacientes.14 La elevación de los niveles séricos de IgE total no son patognomónicos de atopía y se ha demostrado que en la embarazada estos niveles pueden verse afectados por factores genéticos y raciales. La Ig E sérica elevada es observada en aproximadamente el 70% de los pacientes, con reportados niveles de IgE medianas de 156 kU / l (valor normal: 100 / l). 14

Otros trastornos específicos de la piel de la embarazada deben ser excluidos, sobre todo la Colestasis Intrahepática.; también, erupciones

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pruriginosas no específicas para el embarazo, como la escabiosis y las erupciones por drogas, todas estas deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la EAE. 8

Dentro de los diagnósticos diferenciales podemos mencionar la Colestasis Intrahepática, y otras erupciones no específicas del embarazo como escabiosis y erupciones por drogas.8

6.1.5 Tratamiento

El éxito del tratamiento requiere de un enfoque múltiple que incorpore la hidratación de la piel, la terapia farmacológica, y la identificación y eliminación de los irritantes, alérgenos, agentes infecciosos, y factores estresantes emocionales.9

Las estrategias terapéuticas varían según la gravedad de su presentación clínica. Los casos leves pueden controlarse con emolientes, lociones antipruriginosas y corticoides tópicos de mediana potencia. La terapia con emolientes adaptadas al estado de la piel es esencial y puede contener urea (3~10%) y antipruriginosos aditivos tales como mentol y polidocanol que se consideran seguros durante el embarazo. 7, 11,12

La hidratación cutánea sigue siendo una parte integral en el tratamiento. La misma, junto con el uso de emolientes sirven para restaurar y preservar la barrera del estrato córneo, y puede disminuir la necesidad de inhibidores tópicos de la calcineurina y corticoesteroides. También promueve la penetración transepidérmica de glucocorticoides tópicos. 8,11

Para un control más eficaz de los síntomas se utilizan antithistamínicos de primera generación que se consideran seguros durante el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre. En el segundo trimestre se recomiendan los de segunda generación tales como cetirizina o loratadina. 11

En los pacientes cuya enfermedad es severa se indican corticoides sistémicos, prednisolona a 30 mg/día por un breve periodo de tiempo. 12

6.1.6 Curso y pronóstico

El pronóstico materno es bueno, incluso en los casos más graves las lesiones suelen responder de forma rápida a la terapia; la recurrencia en embarazos posteriores es común, y el pronóstico fetal no está afectado, pero puede haber un riesgo de desarrollar dermatitis atópica en el bebé.6, 7

Dado que el eccema es tan común en las mujeres embarazadas como en las no grávidas, no está claro si se justifica considerar a la Erupción Atópica como una dermatosis distintiva del embarazo. Sin embargo, las erupciones eccematosas son el motivo por el que consultan con mayor frecuencia las mujeres embarazadas con

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una dermatosis pruriginosa generalizada y siempre se lo debe considerar en el diagnóstico diferencial. 10

El término Erupción Atópica del Embarazo es controvertido, no es aceptado en forma universal en la actualidad. No se ha demostrado en forma concluyente que la Foliculitis Pruriginosa y el Prurigo del Embarazo estén asociados a atopía, por lo tanto se describen a continuación estas dos entidades por separado, ya que algunos autores la consideran aún como propias. 1, 7, 11, 12

6.2 Foliculitis Pruriginosa

La Foliculitis pruriginosa del embarazo (FPE) es una dermatosis benigna que resuelve espontáneamente luego del parto, es la menos frecuente de las entidades que conforman la Erupción Atópica del embarazo. Descripta por primera vez en 1981 por Zoberman y Farmer. 2, 3,12, 15,

6.2.1 Epidemiologia

Se produce en relación de alrededor de 1: 3.000 embarazos. Es probable que con frecuencia no se comuniquen todos los casos debido a confusiones diagnósticas con el acné o la foliculitis microbiana y, por lo tanto, es probable que la incidencia real sea más alta. No se ha reportado morbilidad materna o fetal. 3, 11, 12

6.2.2 Etiopatogenia

La etiología de la enfermedad es aún desconocida. Wilkinson et al. sugieren “Una posible implicancia de los andrógenos maternos y una hipersensibilidad del folículo piloso a los mismos”. Otros autores especularon que es una forma de acné inducido por hormonas, ya que se observó un incremento en las mismas. En contradicción con esta teoría, Vaughan-Jones et al., informaron que “no hay diferencias importantes en los niveles de andrógenos séricos en mujeres con Foliculitis Pruriginosa en comparación con los controles”.13

6.2.3 Clínica

Consiste en una erupción de pápulas y pústulas estériles, de entre 2 y 4 mm, que afectan hombros, espalda superior, pecho, brazos y abdomen. A pesar de ser llamada “pruriginosa”, el prurito no es una característica importante como en otras dermatosis. Aparece en el segundo o tercer trimestre, cesa en la segunda o tercera semana postparto, y presenta recidivas en embarazos posteriores para la mayoría de los autores. 3, 15, 16

6.2.4 Diagnóstico

La histopatología es inespecífica, revelando características de una foliculitis aguda, tales como pústulas intraluminales con neutrófilos, linfocitos, macrófagos, y

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algunos eosinófilos. A nivel de dermis hay edema superficial, con un infiltrado perivascular de linfohistiocitos y eosinófilos. La tinción para microorganismos es negativa, por lo tanto se interpreta como una foliculitis estéril; sin embargo algunos autores informaron la presencia de cocos o bacilos gram positivos. 14

6.2.5 Tratamiento

El tratamiento es de apoyo con esteroides potentes y antihistamínicos 18. Las cremas tópicas que contienen una mezcla de 10% de peróxido de benzoilo y 1% de hidrocortisona han sido útiles. El peróxido de benzoilo es categoría C de embarazo, no se han realizado estudios en humanos, pero se considera seguro para usar durante la gestación. 17

Los agentes antifúngicos y antibióticos tópicos y sistémicos no tienen beneficios probados. Se ha publicado un caso con tratamiento exitoso con fototerapia con rayos ultravioleta B de banda estrecha luego de 20 sesiones. 11

Los inhibidores de la calcineurina, como el Tacrolimus son categoría C de la FDA. La mayoría de las evidencias de esta droga en relación con el embarazo se han obtenido durante el trasplante de órganos, donde las pacientes lo consumían vía oral para evitar el rechazo del mismo. En estos estudios se registraron neonatos prematuros y de bajo peso. El Tacrolimus tópico alcanza valores muy bajos a nivel sistémico, por lo que se presumen menos riesgos, pero se carecen de estudios más rigurosos que apoyen esta afirmación. 8

6.3 Prurigo del Embarazo

Esta entidad fue descrita inicialmente por Besnier en 1904, como «Prurigo gestationis», Nurse presenta las características clínicas del «prurigo del embarazo de inicio precoz», que coincide con los datos de esta enfermedad, y Holmes propone la denominación de «prurigo del embarazo», para separar esta entidad de la Erupción Polimorfa del Embarazo. En el año 2006 Ambros y Rudoph y cols. Propusieron reclasificarlo como parte de complejo nosológico recientemente definido como “Erupción Atópica del Embarazo”. 6, 15


Se produce en proporción de 1: 300-450 embarazos. Puede ocurrir en todos los trimestres, con mayor frecuencia en el segundo trimestre, entre la semana 22 y 30 de gestación. 11, 16

Algunos autores describen el cuadro preferentemente en mujeres que presentan rasgos personales o familiares de atopia y se considera que su aparición se debería a la unión de una predisposición personal junto a los cambios propios del embarazo; otros autores en cambio, no encuentran

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asociación con atopia. Por ende, no se puede definir a la fecha la asociación de esta patología en pacientes atópicas debida a la escasa evidencia científica que lo avale. 11, 18

6.3.2. Clínica

Se presenta como pequeños grupos de pápulas de entre 5 y 10 mm ligeramente eritematosas que son extremadamente pruriginosas dando lugar a lesiones excoriadas. Se ve principalmente en las superficies de extensión de los brazos y las piernas, sobre todo en las regiones dorsales, y con menor frecuencia en el abdomen, en algunos casos, el pecho y la espalda son las regiones más involucradas. Los nódulos en esta dermatosis son más pequeños que los de prurigo nodular. Las lesiones pueden persistir durante 3 meses luego del parto, pero por lo general resuelven con el mismo. El pronóstico de la madre y el feto es excelente. 11

6.3.3 Diagnóstico

En las pruebas de laboratorio se pueden detectar niveles elevados de Ig E en el 20-70% de los casos. A nivel histopatológico las características son inespecíficas, debido a que muestran un infiltrado celular inflamatorio crónico superficial con compromiso epidérmico ocasional, paraqueratosis, acantosis e infiltrado linfohistiocitario perivascular. Los estudios de Inmunofluorescencia Directa e Indirecta son negativos. 11, 15

6.3.4 Tratamiento

Es sintomático; con corticosteroides moderados a potentes y antihistamínicos orales tales como clorfeniramina. La UVB de banda estrecha ha demostrado ser eficaz; no tiene efecto sobre el embarazo o el recién nacido, hasta el momento no han sido reportado daños. 11

Los corticoides moderados y los antihistamínicos orales suelen ser suficientes para controlar el prurito y las lesiones. Se pueden utilizar emolientes con urea (3-10%) y lociones antipruriginosas. 7

6.4 ERUPCION POLIMORFA DEL EMBARAZO (PPUPE)

Esta entidad, descripta inicialmente como “Rash Toxémico del Embarazo”, ha recibido múltiples denominaciones; quizá, la más conocida es la de Pápulas Urticarianas Pruriginosas del Embarazo (PPUPE), como se la conoce en EE.UU.

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Se trata de una dermatosis frecuente que afecta a 1/160 embarazos. Su diagnóstico se realiza por exclusión, en base a las características clínicas, la falta de anormalidades de laboratorio y la Inmunofluorescencia negativa.19

Es una dermatosis benigna, autolimitada.13. Es la más común del embarazo para algunos autores, otros en cambio, la colocan luego de la Erupción Atópica. Afecta casi exclusivamente a primigestas (72%), en el último trimestre del embarazo (89%) entre la semana 26 y 39 (en promedio en la semana 35°) y es más frecuente en pacientes con embarazos múltiples (50%). 20, 21, 22, 23

6.4.1 Historia

Bourne fue el primero que describió una erupción con estas características, y en 1963, la denominó erupción toxémica del embarazo, pero no tenía relación con la toxemia gravídica (preeclampsia), ni con otras erupciones tóxicas.16

Lawley en 1979, reportó 7 casos y le dio el nombre de Pápulas y Placas Urticarianas Pruriginosas del Embarazo (PPUPE). Posteriormente se describió como prurigo tardío del embarazo por Faber, con las mismas características. Holmes y Black la refieren como Erupción Polimorfa del Embarazo. Se han realizado más reportes por: Herschel, Ahmed, Callen, Holmes, Noguera y Yancey, quienes siguen denominándola PPUPE. 16

La denominación más reciente es Erupción Polimorfa del Embarazo, es la más aceptada en toda Europa, es la que mejor describe el espectro clínico de esta entidad.11


Tiene una incidencia de 1/130-300 embarazos. Varía de un 0,4 a un 0,8%. 11

Rudolph et al. han encontrado una alta frecuencia de atopia (55%) entre sus pacientes, especialmente en aquellas aquejadas de mayor duración de la enfermedad. Otros artículos no relacionan esta patología con la atopía.12, 21, 24.

La Erupción Polimorfa del Embarazo tiene más probabilidades de ocurrir en mujeres embarazadas de gemelos o trillizos. Las primíparas, con fetos masculinos, o que presentan una excesiva ganancia de peso durante el embarazo también pueden estar en mayor riesgo. 8

6.4.3 Etiopatogenia Su etiología es todavía desconocida y genera varias discrepancias entre los

autores. Se han implicado varios factores como productos de la placenta, cambios hormonales, y daños del tejido conectivo que conducen a la exposición de moléculas antigénicas.25 .Sin embargo, el hecho de que la erupción se propague a sitios sin estiramiento de la piel tales como los miembros e incluso las palmas y plantas no tiene en cuenta el caso de una distensión mecánica como válida. 25

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Hasta el momento no existe ninguna anomalía hormonal o asociación HLA ni de Autoanticuerpos circulantes que sea evidente. Otros factores que pueden contribuir al desarrollo de PPUPE incluyen los niveles de progesterona elevados en embarazos múltiples, el aumento de la vascularización y la disposición del ADN fetal en la piel que presenta el colágeno dañado. 8, 11, 25

Varios autores coinciden en que el rápido estiramiento de la pared abdominal en pacientes primíparas ocasionaría un daño en el tejido conectivo, llevando a la conversión de moléculas no antigénicas en antigénicas, las cuales desencadenarían una reacción inmunitaria materna a estímulos que antes no eran antigénicos, dando como resultado cambios inflamatorios cutáneos. El aumento de células CD1a en el infiltrado inflamatorio podría confirmar la teoría de que estructuras previamente inertes desarrollen un carácter antigénico y todo esto desencadene el proceso inflamatorio. 1, 2, 3, 7

El hecho de que la enfermedad no vuelva a ocurrir en los siguientes embarazos parece sugerir el desarrollo de un estado inmune de tolerancia. 7

6.4.4 Clínica

Las lesiones comienzas sobre las estrías abdominales (2/3 de los casos) como pápulas eritematosas que confluyen en placas con un halo blanquecino perilesional con prurito intenso, respetando la zona periumbilical 1, 20. El prurito aumenta en forma paralela a la erupción, y a pesar de ser intenso, la ausencia de excoriaciones es una característica llamativa, en contraste con otras dermatosis como la Colestasis Intrahépatica 25 .Las lesiones pueden propagarse a muslos, pechos y brazos; no es frecuente la localización en palmas, plantas y rostro, aunque no es excluyente, ya que hay casos reportados 20.Se describe en un 51% de los casos que la erupción puede comprender también lesiones de tipo eccematosas incluyendo manos y pies, con algún aspecto dishidriforme.25 También se han reportado casos de erupción respetando el abdomen. 5

Las lesiones polimorfas pueden ser urticarianas (las más frecuentes), vesiculares, purpúricas, policíclicas o en forma de diana 11. Se describen vesículas en el 44% de los casos, pero nunca son mayores de 2 mm de diámetro. Algunos autores han descripto lesiones en blanco de tiro, semejantes a Eritema Polimorfo, lo que ha creado confusión. Por lo general en la misma paciente las lesiones son uniformes desde el punto de vista morfológico. 11

La duración en promedio es de 6 semanas y resuelve rápidamente luego del parto, generalmente 10 días después; las recurrencias en embarazos sucesivos o con la exposición a fármacos anticonceptivos es excepcional. En embarazos múltiples se describen manifestaciones clínicas, más severas. No se ha encontrado relación familiar, aunque hay reportes en dos familias. 8,11, 16

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Aronson y colaboradores clasificaron las características clínicas en tres tipos: tipo I, para las lesiones tipo urticaria pápulas y placas; tipo II lesiones que consisten en pápulas o vesículas; y el tipo III, una combinación de las dos formas.3

En cuanto al sexo del feto, hay algunas desigualdades, ya que hay estudios que han encontrado un predominio del sexo femenino (Relación mujer: hombre de 1,2: 1) y otros estudios predominio de fetos masculinos. Por lo tanto tampoco no es un dato válido para realizar pronóstico, pero se describe con frecuencia en la literatura. 8, 21

En un estudio libanes se describió que todas las pacientes fueron Rh positivas. Por lo tanto quedará para verse en futuros estudios si el grupo y factor sanguíneo tiene relación con la Erupción Polimorfa, u ocurrió simplemente por casualidad. 21

Es importante destacar que no hay manifestaciones en el recién nacido, y el pronóstico fetal es excelente. 26

Rara vez regresa en embarazos posteriores, a menos que sean gestaciones múltiples, y es generalmente menos severo que el primer episodio. 8

6.4.5 Diagnóstico

No hay un laboratorio específico, el diagnóstico, es exclusivamente clínico. La histopatología muestra a nivel epidérmico diversos grados de espongiosis, acantosis o paraqueratosis, edema dérmico perivascular., infiltración de linfocitos y granulocitos eosinófilos. La Inmunofluorescencia es negativa.25

6.4.6 Tratamiento

El tratamiento se realiza con corticoides tópicos de alta potencia y antihistamínicos orales. Los síntomas mejoran en 3 semanas. En los casos severos pueden indicarse corticoides orales 30mg/día durante 7 a 10 días. 19

Asegurarle a la madre que la naturaleza de esta patología es autolimitada y que no genera riesgos puede ayudar a reducir la ansiedad innecesaria. 11

7. DERMATOSIS ASOCIADAS CON RIESGO FETAL

15


7.1 PENFIGOIDE GESTACIONAL

El Penfigoide Gestacional (PG) o Herpes Gestacional (HG) es una dermatosis vesico-ampollar subepidérmica de etiología desconocida, considerada de origen autoinmune. Según Warshauer es “La única enfermedad autoinmune conocida que se asocia casi exclusivamente con el embarazo”.1, 27

7.1.1 Historia

El primer reporte lo realizó Bulnel en 1811, en 1867 Willson describió casos denominándolo herpes circinado bulloso, en 1872, Milton utilizó por primera vez el término de herpes gestacional; en 1973, Provost y Thomasi demostraron que correspondía a una entidad independiente, distinta de otras enfermedades bullosas de la piel. En 1983 Holmes y Black sugieren que debe ser designado como Penfigoide Gestacional, para evitar confusión con otras enfermedades ampollares de la piel, ya que no tiene conexión con enfermedades herpéticas, y por su mayor semejanza con el penfigoide. 16, 28, 29

Es la única dermatosis con una etiopatogenia concisa y de las pocas que no ha cambiado con el paso del tiempo, ya que no hay opiniones divergentes en cuanto a la inclusión de esta condición en el grupo de las dermatosis específicas del embarazo.28


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Dermatosis Asociadas con Riesgo Fetal

Penfigoide Gestacional

Colestasis Intrahepática


Tiene una incidencia de 1/50000 embarazos, aunque algunos estudios han reportado una incidencia más alta como de 1/1700. 33. Tiene una distribución mundial, sin predilección racial. 18, 30

Se presenta al final del embarazo o en el puerperio inmediato. Se ha asociado también a molas hidatiformes o coriocarcinomas. 19

La asociación con HLA DR3 se encuentra entre el 61 y 70% de los pacientes, y con HLA DR4 entre el 52 y 63%. El 50% de los pacientes con Penfigoide Gestacional expresan ambos tipos de HLA. 30

7.1.3 Etiopatogenia

El PG es una enfermedad autoinmune del grupo de los penfigoides, en la cual los anticuerpos circulantes se dirigen contra la membrana basal, específicamente un antígeno compartido por la piel y la placenta. Este antígeno es principalmente el colágeno XVII (antes llamado BP180 o BPAG2), el cual actúa como autoantígeno en otras enfermedades del grupo de los penfigoides. 30, 31

El colágeno XVII es una proteína de transmembrana y un componente del hemidesmosoma del complejo de anclaje dermoepidérmico que media la adhesión de las células epiteliales a la membrana basal. Se encuentra en la membrana basal de la piel, el epitelio amniótico de la placenta y el cordón umbilical. Los anticuerpos se dirigen a una zona específica del colágeno XVII,(NC16A), pudiendo incluir también otras zonas. 30

A diferencia de otros trastornos, en el PG la primera respuesta inmune no se encuentra en la piel en sí misma, sino dentro de la placenta. En el estroma velloso de las vellosidades coriónicas, se produce una expresión aberrante de moléculas MHC de clase II, lo que sugiere una reacción alogénica en contra de la unidad fetoplacentaria, con el resultado de una respuesta autoinmune contra un antígeno placentario. 14 En este punto, una posible reactividad cruzada puede desarrollarse entre los tejidos de la placenta (epitelios coriónico y membrana amniótica) y de la piel, ya que ambos sitios descienden del mismo origen ectodérmico y tienen similitud antigénica., 1, 14

Un elemento importante que sostiene y refuerza la etiología Autoinmune es su asociación con otros trastornos como Enfermedad de Graves, Anemia perniciosa y Tiroiditis de Hashimoto. La recurrencia de la enfermedad con el uso de anticonceptivos orales (ACO) o en el periodo premenstrual sostiene la teoría que los factores hormonales desempeñan un papel esencial en la patogénesis de la enfermedad. 18

Ocasionalmente se ha descrito como una presentación paraneoplásica secundaria a tumores de la enfermedad trofoblástica, específicamente mola hidatiforme y coriocarcinoma 30. También hay reportado casos de enfermedad

17


hipertensiva del embarazo, posterior al PG, y hay casos esporádicos de progresión a pénfigo bulloso. 16

En penfigoide gestacional, los títulos séricos de autoanticuerpos anti-IgG BP 180 detectados por Inmunofluorescencia Indirecta no tienen correlación con la actividad de la PG y el pronóstico materno. 25

7.1.4 Clínica

Se desarrolla durante el segundo o tercer trimestre (21-28 semanas), un 14% luego del parto, y existen reportes en el primer trimestre, en el 18% de los casos. Los síntomas prodrómicos como malestar general, náuseas, cefalea, estreñimiento, fiebre y escalofríos a menudo anuncian el inicio de la erupción de varios días o semanas. El prurito y ardor son características destacadas de la enfermedad, y luego aparecen pápulas eritematosas, placas, que progresan a vesículas y ampollas tensas. 14, 28, 32

Las lesiones suelen aparecer en el abdomen, se propagan de forma centrífuga, y generalmente implican el ombligo, le siguen los miembros inferiores (muslos principalmente), antebrazos y tronco. La mitad de los pacientes comienzan con lesiones típicas, pero con una distribución atípica (inicio en extremidades o palmas y plantas). 3

El diagnóstico se hace evidente cuando las lesiones progresan en cuestión de días o semanas, a ampollas tensas, llenas de líquido seroso, las cuales dejan erosiones, similar a un penfigoide. La duración de las lesiones individuales es de 1 a 3 semanas. Las lesiones orales se observan en el 20% de los pacientes, mientras que la cara está implicada en aproximadamente 10% de los casos. 3

La aparición de lesiones más allá de 3 días posparto hace el diagnóstico muy poco probable, aunque existan reportes que apoyarían esta posibilidad. 30

En el 75 % de los casos, una remisión relativa puede ocurrir en las últimas semanas del embarazo, que es seguida por una exacerbación posparto. Hay una tendencia del PG de repetirse con los embarazos posteriores, durante el cual puede haber un inicio más temprano y un curso más grave; sin embargo, han sido reportados en un 5 a 8 % de los casos la falta de remisión de la patología.8, 33

Se ha sugerido que la lactancia materna puede reducir la duración de la enfermedad después del parto por el aumento de los efectos de supresión inmune de la prolactina. 33

La afectación de la piel neonatal puede ser observada en un 10% de los lactantes secundarios a la transferencia pasiva de inmunoglobulinas. El parto prematuro puede ocurrir en el 20 por ciento de las pacientes. 34

18


7.1.5 Diagnóstico

El laboratorio de rutina suele dar resultados dentro de los rangos normales por lo tanto el diagnóstico se basa en el cuadro clínico, la Histopatología, la Inmunofluorescencia directa, indirecta y serología. 14, 15

Histología: En la etapa previa a la formación de ampollas, el edema puede ser identificado en la dermis superior y media y hay un infiltrado inflamatorio a predominio perivascular, compuesto por linfocitos, histiocitos, y un número variable de eosinófilos. La presencia de este último representa un hallazgo histopatológico constante del Penfigoide Gestacional. 14

Inmunofluorescencia: En la IFD se observa un depósito lineal de C₃ a lo largo de la membrana basal en el 100% de los casos. La toma de muestra se debe realizar de lesiones urticarianas, ampollares, y de la piel perilesional. Este método es el “gold standard” para realizar el diagnóstico de PG. En un 25% a 50% de los casos se observan depósitos lineales de IgG, y menos frecuentemente IgM, IgA y algunos componentes de la vía alterna del complemento. Cuando se utilizan anticuerpos monoclonales, se demuestra el depósito de IgG₁ a lo largo de la MB en todos los pacientes. La positividad de la IFD puede durar de 6 meses a 4 años después de la remisión clínica de la enfermedad. 2, 30, 35

La Inmunofluorescencia directa de una biopsia de la piel perilesional revela la acumulación lineal de C3 del complemento en la zona de la membrana basal en la interfaz de la epidermis. 35

La IFI detecta anticuerpos Ig G circulantes contra la membrana basal sólo en ocasiones (25%), esto refleja la falta de sensibilidad de la técnica; con el agregado de complemento o anticuerpos monoclonales dirigidos contra la Ig G se detecta esta inmunoglobulina en aproximadamente el 100% de los casos. Los títulos de anticuerpos no se correlacionan con la actividad de la enfermedad, aunque algunos autores si la relacionan. 5, 14, 30

La IFD es, a la fecha, el Gold Standard en el diagnóstico de PG. La positividad de la IFD puede durar de 6 meses a 4 años después de la remisión clínica.12, 30, 35

7.1.6 Tratamiento

El mismo debe considerar los riesgos y beneficios para la unidad materno-fetal. La terapia no debe ser iniciada hasta que la severidad de los síntomas sobrepase los riesgos potenciales para el feto. Por otro lado no existen estudios clínicos randomizados, ni meta-análisis que avalen los tratamientos actuales. El objetivo del mismo es disminuir los síntomas y la piedra angular son los corticoides, considerados según la mayoría de la bibliografía consultada como Categoría C 30, 36,

37.El límite entre las formas leves y formas graves aún no está establecido, el único

19


criterio que se propone en la literatura para diferenciarlas, es el criterio de la superficie corporal (compromiso mayor o menor al 10%). 37

En los casos leves se pueden usar sólo corticoides tópicos con o sin antihistamínicos para controlar el prurito. La prednisona es bastante segura durante el embarazo, el único riesgo es la posible supresión adrenal fetal, la restricción del crecimiento intrauterino y la disminución del perímetro cefálico. La prednisona se secreta por la leche, pero dosis inferiores a 40 mg son relativamente seguras y no producen supresión adrenal en el lactante. 38

Se recomienda el uso de Prednisolona, comenzando con una dosis de 0,5-1 mg / kg / día, la misma, debería reducir el prurito y prevenir la formación de ampollas. Si después de 3 días de tratamiento, los resultados no son satisfactorios, una dosis más alta de hasta 2 mg / kg / día podría ser utilizada. Después de una buena respuesta clínica, lograda en aproximadamente 2 semanas, el uso de prednisolona puede reducirse y descenderse en cuestión de días o semanas y mantenerse a la mínima dosis eficaz. 14

Luego del parto se pueden combinar con otras drogas inmunosupresoras como ciclofosfamida, ciclosporina, dapsona, y rituximab. 15, 39

Las lesiones en los lactantes se resolverán espontáneamente y no requieren tratamiento en los primeros días de vida. Más importante es evaluar el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por la supresión debido a la exposición prolongada a corticoides para el tratamiento de la enfermedad materna. 17

Los autores concluyen que cuando la enfermedad se inicia en forma precoz; había en promedio una menor edad gestacional y un menor peso al nacer (10 veces más riesgo si se inicia en primer trimestre). Rara vez el PG es persistente, y se han reportado casos aislados con una duración hasta de 12 años.16

El PG es una entidad clínica que siempre debe ser tenida en cuenta como diagnóstico diferencial de otras enfermedades de la piel que se manifiestan con prurito y lesiones vesiculoampollares durante el embarazo. 16

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7.2 COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO (CIE)

7.2.1 Definición

La Colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es un enfermedad hepática exclusiva del embarazo, pruriginosa, reversible y de causa desconocida, asociada a niveles séricos elevados de ácidos biliares en la sangre materna y fetal, que conlleva a un aumento de la morbimortalidad de este último. Es una forma reversible de colestasis hormonal, que se desarrolla en individuos genéticamente predispuestos. Se presenta al final del embarazo, y el laboratorio es el sello, con niveles elevados de Ácidos Biliares en suero. 40

7.2.2. Historia

Fue descripta por primera vez en 1883 por Ahlfeld como ictericia recurrente del embarazo que resolvía luego del parto. En 1907 Keher asocia esta enfermedad con prurito intratable que perdura hasta el parto y recurre en las próximas gestas. Más tarde Arfwedson, Svanborg y Thorling se referían a esta enfermedad como una colestasis reversible y no fatal que ocurría en mujeres genéticamente predispuestas. Recientemente se la ha clasificado dentro de las Dermatosis específicas del embarazo, y es importante el diagnóstico temprano de esta entidad para minimizar las posibles complicaciones fetales.3, 8, 11, 40


Es la segunda causa de ictericia en mujeres embarazadas, luego de la hepatitis viral. 3,11

La incidencia varía de 0,2 a un 2%, según el origen étnico, y ubicación geográfica. La prevalencia tiene un patrón geográfico mayor en América del Sur (28% Chile, 9% Bolivia) y en Escandinava 2,4%, en EEUU, Canadá y Europa (0,1 a 1,5%). En la República Argentina, no existen estadísticas al respecto.8, 41, 42

Existe una mayor incidencia de Colestasis Intrahepática del embarazo en mujeres con embarazos múltiples (hasta un 22% en un estudio), en mujeres que han concebido después de un tratamiento de fecundación in vitro (2.7% comparado con 2%), y en mujeres mayores de 35 años de edad. 43

Se da con mayor frecuencia al final del embarazo, aunque el 80% de los casos se han descrito después de las 30 semanas de gestación .43

La tasa de recurrencia en embarazos posteriores es de entre 60 y 70%. El cuadro revierte de dos a ocho semanas después de la terminación del embarazo, sin dejar secuelas maternas; sin embargo, en los últimos años se evidenció que las mujeres con este trastorno tienen un mayor riesgo de enfermedad hepática en el futuro. Se ha sugerido también, que las mujeres con CIH tienen emesis más graves y prolongadas, y mayores tasas de sensibilidad de drogas. 43

21


Las pacientes que presentan antecedentes familiares tiene un pronóstico más grave de la enfermedad; hay un riesgo 12 veces mayor de presentar la enfermedad en hermanas de pacientes afectadas. 8, 43

La causa de muerte súbita en los fetos de embarazadas que padecen colestasis gravídica es desconocida. Estudios morfológicos placentarios de estos casos han demostrado hiperplasia sincitial y citotrofoblástica y se ha observado que niveles elevados de ácidos biliares producirían vasoconstricción placentaria y por ende hipoxia fetal. También se ha sugerido que el ácido ursodesoxicólico pudiera revertir este efecto. 41

7.2.4 Etiopatogenia

La patogénesis parece ser multifactorial. Los factores principales que parecen contribuir a la aparición de la Colestasis Intrahépatica son el factor hormonal (estrógenos y progesterona), genético y exógeno (ambiental y/o dieta). Hay una fuerte interacción entre los mismos. 44

La intervención de factores genéticos en el desarrollo de la CIE se sustenta en diversos fenómenos bien constatados; éstos incluyen la elevada incidencia de este trastorno en determinados grupos étnicos de Chile y Bolivia, el carácter recidivante del trastorno, la susceptibilidad de las mujeres afectadas a la progesterona, y el déficit de selenio como posible cofactor en el desarrollo de esta enfermedad.45

El aumento de los niveles de estrógenos y progesterona durante este período, se encuentra asociado con una disminución en la función excretora del hígado. Los estrógenos disminuyen la actividad de los transportadores de ácidos biliares y la progesterona parece tener efectos sinérgicos con los estrógenos.3

Dichas hormonas inhiben la enzima hepática glucuronil-transferasa, resultando este evento, en un deterioro en la conjugación y excreción de bilirrubina, causando Colestasis Intrahepática y retraso en la eliminación de estrógenos, llevando todo esto a la amplificación de sus efectos. Los niveles séricos y urinarios de metabolitos de progesterona sulfatados se encuentran elevados y pueden llevar a saturar a las proteínas transportadoras. Se han descripto casos de CIE en pacientes que han recibido progesterona micronizada para prevenir abortos espontáneos. 3, 43

Hay un aumento de riesgo de parto pretérmino, tinción meconial de líquido anmiotico, y muerte fetal. El riesgo de complicaciones para el feto se asocia con los niveles séricos maternos de ácidos biliares. La etiología de las complicaciones fetales probablemente se relaciona con los efectos nocivos de los ácidos biliares tóxicos, que se acumulan en el compartimiento fetal. 43

7.2.5 Clínica

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El prurito se define como una sensación desagradable de la piel que provoca el deseo de rascarse. Es el único síntoma asociado a la Colestasis Intrahepática y puede ser tan severo que perturbe el sueño. Afecta principalmente palmas y plantas, se agrava con el sueño y con el avance del embarazo. El prurito se piensa que es secundario a la acumulación de sales biliares en la piel. 10, 44

No hay características dermatológicas específicas asociadas, aunque son frecuentes las excoriaciones secundarias al rascado. La relación entre la aparición del prurito y el trastorno de la función hepática no está del todo clara. Hay informes de la aparición del prurito antes o después de que se detecten anomalías bioquímicas. 46

Los síntomas de Colestasis pueden variar desde coluria, heces pálidas e ictericia. Esta última suele desarrollarse generalmente 4 semanas después de la aparición de prurito, pero en ocasiones puede ser el síntoma inicial, se describe entre el 10 y el 20% de los casos, y se considera un signo de jerarquía .3, 8, 47. La esteatorrea es un síntoma poco frecuente, pero cuando se encuentra presente, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia postparto, como resultado de la mala absorción de la vitamina K. 40

Los síntomas de la CIE a menudo se resuelven en 48 horas luego del parto, con la excepción de la ictericia, la cual generalmente se resuelve en dos semanas.8

La CIE es un diagnóstico de exclusión, debe siempre investigarse otras causas de prurito más frecuentes. 46

Se describe en la literatura coexistencia de CIH con preeclampia, hígado graso, dislipemia, DBT gestacional, y tolerancia alterada a la glucosa. 44, 47

7.2.6 Diagnóstico

La mayoría de las mujeres se diagnostican durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo. El diagnóstico de la CIE se basa en la presencia de prurito asociado a valores elevados de ácidos biliares (> 10 mmol/l) y/o transaminasas, y a la ausencia de enfermedades que puedan provocar síntomas similares. 45

El marcador más sensible y específico es el nivel de Ácidos Biliares que al elevarse en una mujer con prurito se considera típico. 3, 45 .El límite superior varía entre 10 y 14 micromoles/L y entre 6 y 10 (en mujeres en ayuno). Los ácidos biliares son los productos finales del metabolismo del colesterol hepático, son inherentemente citotóxicos y por lo tanto su metabolismo tiene una regulación rigurosa. Hay un 1% -2% más de riesgo por cada mol / L de ácido biliar por encima de 40 mmol /l. En consecuencia una cifra plasmática de más de 40 mmol/L define a las pacientes como de alto riesgo. 42

Las transaminasas están elevadas (antes o después del aumento de ácidos biliares), la alanino amino transferasa (ALAT) o la transaminasa glutámico pirúvica

23


(TGP) es más sensible y esta elevada entre 2 y 30 veces. La placenta produce grandes cantidades de fosfatasa alcalina durante el embarazo, por lo tanto, no es útil en el diagnóstico. La gammaglutanil transferasa esta elevada pero su valor se considera normal durante el embarazo. La bilirrubina se eleva en un 10% en esta patología y este aumento es a predominio de la conjugada. Deben comprobarse los perfiles de coagulación ya que pueden ser anormales como consecuencia de la mala absorción de vitamina K y esto debería tenerse en cuenta en el momento del parto.42

En esta patología la biopsia de piel no es útil para el diagnóstico; y la biopsia hepática revela colestasis intrahepática con dilatación de los canalículos biliares obstruidos y depósitos de pigmentos biliares en los hepatocitos centrolobulillares. El 14% de las pacientes reportan historia familiar, y en estos casos el pronóstico es más grave. 11, 44

Recientemente se ha descripto una enzima la glutatión S-α-transferasa. Es el marcador más sensible y específico de la integridad hepática en comparación con el resto de los valores que arrojan los estudios de función hepática. Es rápidamente liberada a la circulación sanguínea luego de un daño hepático agudo, por lo que se considera una herramienta para el diagnóstico temprano de Colestasis Intrahepática. Habría una relación entre esta enzima y el nivel de ácidos biliares. El aumento de la enzima puede preceder a este último. 44

Actualmente no existe un consenso mundial de los criterios diagnósticos de esta patología; sin embargo, el Royal College of Obstetricians and Gyneacologists, en el año 2006, publicó unas guías para el diagnóstico y seguimiento de la Colestasis Intrahepática del Embarazo, con grados de recomendación basados en la evidencia existente. En ellas se recomienda la realización de pruebas de función hepática (medición de transaminasas, gamma-glutamil transferasa, bilirrubinas y ácidos biliares totales); y si estas resultan normales y el prurito es persistente, las guías recomiendan repetir las pruebas semanalmente, así como una última medición a partir de 10 días después del nacimiento, para confirmar su normalización. 45

También recomiendan excluir otras causas de prurito y disfunción hepática, y los estudios que se sugieren son: perfil de hepatitis A, B y C, pruebas de detección del virus de Epstein Barr y Citomegalovirus, estudios de autoinmunidad para hepatitis crónica y cirrosis biliar primaria (anticuerpos anti-músculo liso y anti-mitocondriales) y ultrasonido hepático. 45

La administración de anticonceptivos orales en mujeres con historia de CIH raramente produce el cuadro clínico, pero puede ocasionar prurito o colestasis, por lo que se evalúa la función hepática cada 3 a 6 meses de uso de anticonceptivos orales. 46

24


Generalmente la CIE desaparece espontáneamente después del parto, por lo general dentro de las 48 horas. La insuficiencia hepática es transitoria, la normalización de los parámetros bioquímicos es entre 2 a 8 semanas después del parto. En algunos casos, la persistencia de anomalías bioquímicas persiste hasta 34, 45, y 82 semanas después del parto. 42, 44

7.2.7 Tratamiento

Antes del advenimiento del ácido Ursodesoxicólico, la Colestiramina se usaba en el tratamiento de la CIH; ésta, se une a los ácidos biliares y por ende éstos disminuyen en la circulación enterohepática. Sin embargo, la ausencia de estudios aleatorizados controlados con placebo impide llegar a conclusiones definitivas acerca de la eficacia de esta droga. La Colestiramina puede causar deficiencia de vitamina K, pudiendo agravar el trastorno con una coagulapatía; la misma se considera de segunda línea. En cuanto al manejo del prurito los antihistamínicos se emplean pero los síntomas mejoran levemente. 42

El ácido Ursodesoxicólico (UDCA) de 500 mg a 2 gr por día, produce efectos adversos gastrointestinales, pero generalmente es bien tolerado. Reduce los niveles de ácidos biliares maternos y fetales y mejora el prurito, por lo tanto, se lo considera de Primera Línea. 43, 44, 47

La recomendación actual por la Asociación Europea para el Estudio del Hígado es el UDCA 10 a 20 mg / kg por día, dividida en dos dosis. Se puede utilizar de forma segura durante la lactancia donde sólo 0.01% de la misma se encuentra en la leche materna. 44

Se han hecho distintas publicaciones con fototerapia con UVB con una eficacia variable; también el uso de dexametasona trajo discrepancias, ya que hay reportes con empeoramiento de los síntomas y otros con leve mejoría debido a que este fármaco produce inhibición de los estrógenos placentarios. 11

La plasmaféresis se instaura como última opción en pacientes refractarios a tratamientos habituales. 44

Las complicaciones fetales se relacionan con los niveles de ácidos biliares fetales. 51. En la literatura más reciente se ha informado una tasa de mortalidad fetal del 3,5 %. 44

El riesgo de prematuridad parece estar relacionado inversamente con la edad gestacional de presentación del prurito. La incidencia de prematuridad varía ampliamente en los diferentes estudios (6-60%). 42

7.2.8 Incidencia de complicaciones obstétricas en CIE. 44

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Tasa mortalidad perinatal 3,5-11%Teñido meconial 27-45%Sufrimiento fetal intraparto 14-33%Trabajo parto prematuro 30-44%Parto prematuro 36-38%

Se debe controlar a la paciente con laboratorios semanales, valorando el perfil hepático y la respuesta al tratamiento. El parto es el tratamiento definitivo, pero no estaría indicado finalizar el embarazo antes de las 37 semanas a menos que las pruebas de valoración fetal indiquen la alteración del mismo. La valoración fetal semanal con monitoreo cardiográfico desde la semana 34 hasta la inducción del parto en la semana 38 en los casos leves y en la semana 36 en casos severos conduce a una ligera reducción (no significativa) de la mortalidad perinatal comparada con controles. 42

Haber sido afectado por CIE apareja una mayor predisposición a padecer enfermedad hepatobiliar en el transcurso de la vida tales como Hepatitis C, Hepatitis Crónica, Fibrosis, Cirrosis, colangitis y cálculos biliares. Éstas fueron las patologías más comunes en mujeres con antecedentes de CIH en comparación con el control. 40, 48

Hay que tener en cuenta que el 20% de las pacientes podrá experimentar prurito cíclico en el momento de ovulación, o a fines de la fase lútea, y otros pueden tener prurito con la ingesta de anticonceptivos orales. La tasa de recurrencia es de hasta un 90%. 4

8. Algoritmo orientativo sobre diagnóstico de Prurito en el embarazo.5

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PRURITO DURANTE EL EMBARAZO


9. I mpétigo Herpetiforme / Psoriasis Pustulosa del Embarazo

9.1. Definición

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SIN RASH CON RASH

COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

Únicamente lesiones secundarias de piel a causa del rascado (excoriaciones)

Inmunofluorescencia: N/E

Histopatología: N/E

Laboratorio: aumento total del nivel de Ac Biliares en suero

Pronóstico fetal: prematuro, distress fetal, muerte fetal

Comienzo temprano (antes del 3° trimestre) en tronco y extremidades

Comienzo tardío (luego del 3° trimestre, posparto) predominante en zona abdominal

ERUPCION ATOPICA DEL EMBARAZO

20% dermatitis atópica exacerbada, 80% primera manifestación (Tipo E/Tipo P)

Inmunofluorescencia: no especifica

Histopatología: no específica

Laboratorio: aumento IG E

Pronóstico fetal: sin riegos

Tratamiento: esteroides, antihistamínicos, fototerapia con Luz ultravioleta B

ERUPCION POLIMORFA

Erupción papulo-urticarial, aparición de estrías, periumbilical

Inmunofluorescencia: N/E

Histopatología: N/E

Pronóstico Fetal: sin riesgos

Tratamiento: Esteroides, antihistamínicos

PENFIGOIDE GESTACIONAL

Erupción vesiculobullosa en urticaria eritematosa

Inmunofluorescencia: C3 lineal a lo largo de la unión dermoepidérmica

Histopatología: + ampolla subepidérmica, IFI +

Pronóstico fetal: menor tamaño para la edad gestacional. Prematurez

Tratamiento: esteroides, antihistamínicos


Fue descripto por Von Hebra en el año 1872. Se caracteriza por ser una rara erupción pustulosa que ocurre generalmente durante el último trimestre del embarazo, o con menor frecuencia, en el primer trimestre o postparto inmediato . 7, 49.

Es de etiología desconocida, con grave riesgo para la madre y el feto, su nombre es inapropiado debido a que no se relaciona con ninguna infección herpética ni bacteriana. La aparición de las lesiones se da generalmente entre la semana 24 a 26 semanas de gestación. 49, 50, 51, 52

Es una patología de muy baja frecuencia, hay menos de 200 casos reportados en la literatura.7. Se la consideró inicialmente una dermatosis específica del embarazo por aparecer generalmente en mujeres sin antecedentes familiares ni personales de psoriasis; actualmente la opinión más extendida es que se trata de una variante de psoriasis y se prefiere denominarla Psoriasis Pustulosa del embarazo. 7, 52

A pesar de las discrepancias sobre si se incluye o no dentro de las dermatosis específicas del embarazo la describimos en esta monografía debido a la importancia de reconocerla y diagnosticarla en forma temprana por los riesgos que contrae, y a la vez poder diferenciarla de otras dermatosis que no conllevarían dicho riesgo.

9.2 Etiología

La baja incidencia de esta condición significa que la patogenia sigue siendo poco clara, pero se le atribuye a los altos niveles de progesterona durante el último trimestre del embarazo, los niveles bajos de calcio y niveles reducidos de actividad antileucoproteinasa derivados de la piel epidérmica. 7

Se sugirió también, una relación con hipocalcemia, que se desconoce si es primaria o secundaria, niveles bajos de vitamina D e hipoparatiroidismo, aunque estos resultados no cuentan en la mayoría casos. El papel de la anticoncepción hormonal, el estrés, las infecciones bacterianas, las variaciones estacionales y ciertos medicamentos (Carbón activado, yoduro de potasio y salicilatos), son cuestionables, y se necesita más investigación. 52, 53

Es importante aclarar que sólo en un tercio de los pacientes se encuentran antecedentes personales de psoriasis.10

Puede repetirse en nuevos embarazos y durante el periodo premenstrual, no se considera que tenga un componente genético, aunque algunos pocos casos familiares han sido reportados. 54

9.3 Clínica

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Se caracteriza por presentar placas eritematosas cuyos márgenes se encuentran salpicados con pústulas subcorneanas; comienza como lesiones simétricas en áreas intertriginosas que se extienden de forma centrífuga, con un patrón policíclico, herpetiforme. Se distribuyen en ombligo, muslos, axilas, nuca, cara anterior del cuello, pliegues inframamarios e interglúteo .La cara, palmas y plantas suelen estar afectadas y la erupción puede ser pruriginosa o dolorosa. Las pústulas al romperse dejen un área de costras e impetiginización. Se ha asociado con síntomas constitucionales graves como fiebre, escalofríos, malestar general, diarrea, naúseas y artralgias. 7, 11, 52, 55

Las membranas mucosas suelen estar involucradas, sobre todo la mucosa oral presentando pápulas y pústulas que dejan lugar a erosiones dolorosas de manera circinada (lengua geográfica), y las uñas también pueden verse afectados con pústulas subungueales que pueden provocar onicolisis. 7

La enfermedad se resuelve rápidamente después del parto, y sus principales complicaciones son la insuficiencia placentaria, y un mayor riesgo de parto pretérmino, anormalidades fetales y muertes neonatales. 7, 51, 53

La ausencia de antecedentes familiares, la resolución abrupta de los síntomas con el parto y la tendencia a la recurrencia solo durante embarazos posteriores diferencian esta entidad de la psoriasis pustulosa generalizada. Más aún en casi ninguna de las pacientes con psoriasis pustulosa del embarazo existen factores desencadentes de crisis psoriasicas como infecciones, exposición a fármacos o suspensión abrupta de la administración de corticoides sistémicos. 11

9.4 Diagnóstico

El laboratorio muestra leucocitosis con neutrofilia, velocidad de sedimentación globular elevada, anemia ferropénica, hipoalbuminemia, calcio sérico bajo, fosfato, y los niveles de vitamina D (debido a hipoparatiroidismo) .Los cultivos de sangre y pústulas son estériles. 11, 56

Histología: Es casi imposible diferenciar esta condición de la psoriasis pustulosa. La presencia de pústulas espongiformes subcorneales llenas de neutrófilos a nivel perivascular son sugerentes. Algunos elementos típicos para la psoriasis pustulosa, como paraqueratosis e hiperplasia psoriasiforme también pueden estar presentes en el Impétigo Herpetiforme. La Inmunofluorescencia Directa e Indirecta son negativas.11

9.5 Diagnósticos diferenciales

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Debe incluir otras dermatosis no específicas del embarazo como penfigoide ampollar, la dermatitis herpetiforme de Dühring, el pénfigo vulgar, y la pustulosis exantemática. 56

9.6 T ratamiento

Para algunos autores el tratamiento preferido es la inducción del parto; si no es posible por prematuridad, se utilizan los corticosteroides sistémicos. Éstos, son considerados la primera línea tratamiento, aunque parece que tienen una eficacia variable en la el control de la condición. La prednisolona se puede iniciar a una dosis 15-30 mg / día, pero a veces dosis de hasta 80mg / día son necesarias para prevenir nuevas pústulas. El uso de prednisolona podría generar algunas complicaciones tales como la ruptura prematura de las membranas, diabetes gestacional, o macrosomía. 11, 49

Incluso si las pústulas son estériles, algunos autores recomiendan el tratamiento adyuvante con cefalosporina, después de la introducción de los esteroides. 11

El uso de la Dapsona puede ser considerado en formas subagudas y crónicas de psoriasis pustulosa generalizada, y puede ser valiosa en variantes atípicas. 49

Valdés et al. utilizaron ciclosporina para el tratamiento de una paciente cuya enfermedad era refractaria a la utilización de corticoesteroides; las lesiones respondieron rápidamente después de iniciar el tratamiento.61 Brightman et al. también describen su experiencia en el tratamiento de un caso mal controlado con corticosteroides que respondieron a la ciclosporina, a partir de las una dosis inicial de 4 mg / kg / día (300 mg al día). 57, 58

A pesar de la transferencia placentaria, la ciclosporina parece ser bastante segura y se ha demostrado que los fetos expuestos a la ciclosporina han demostrado tener una función renal normal. El uso de la dosis activa más baja y una cuidadosa monitorización del feto es recomendable. Siempre se usa en combinación con corticoides a dosis bajas. La dosis recomendada es de 2-7.5mg/kg/día. 51

La hipocalcemia debe corregirse con prontitud ya que puede contribuir a secuelas neurológicas, como la tetania, delirio, y convulsiones.7, 8

Existen además algunos casos tratados con fototerapia UVB, y después del parto con metotrexato, retinoides orales, PUVA e infliximab, con resultados variables. 59, 60

Hay un riesgo de recurrencia en embarazos posteriores, con una presentación de mayor gravedad y peor pronóstico materno-fetal. Esto debe quedar claro para el paciente con respecto al futuro reproductivo de la misma. 11

30


10. Drogas utilizadas en el tratamiento de las Dermatosis Específicas del Embarazo

10.1 Introducción

Cualquier medicamento que se utilice durante el embarazo puede ser perjudicial para el feto, sin embargo, del 2 al 4% de los recién nacidos presentan anomalías congénitas y solo el 1% son atribuibles al consumo de medicación; se considera que muchas de estas anomalías serian evitables, por eso es de vital conocimiento para el médico dermatólogo conocer los riesgos y explicarlos a las pacientes con el fin de evitar la negligencia. En este capítulo se describen los riesgos y categorías de embarazo de los fármacos que se utilizan en las Dermatosis Específicas del Embarazo.5, 61

Una encuesta multinacional indico que el 86% de las mujeres consume una media de 2,9 % de fármacos durante el embarazo. Las drogas tienen el mayor riesgo de provocar daños en el primer trimestre, durante el periodo de organogénesis. Los retinoides tópicos y orales, metrotexato, micofenolato mofetil son teratogénicos y deben evitarse en mujeres en edad fértil. 5

La acción de los fármacos en el feto depende de la dosis administrada, la vía de administración, y en especial el momento de la exposición al fármaco, el periodo de embriogénesis (4 a 10 semanas de gestación), es el más susceptible. Pero tampoco se debe menospreciar al resto del periodo gestacional donde por ejemplo se pueden producir anomalías dentarias y óseas por tetraciclinas, pérdida de la audición por aminoglucósidos, y el efecto de los corticoides sobre el crecimiento fetal.38

10.2. Categorías FDA

La Food and Drug Administration, (FDA) ha establecido una serie de categorías con el fin de determinar el potencial de medicamentos que pueden causar efectos adversos durante el embarazo, obligando a los fabricantes de medicamentos clasificarlos según estas categorías. 38, 61

CATEGORIAS FARMACOS FDA 38

A Los datos clínicos no muestran evidencia de riesgo para el feto

B Los datos clínicos son limitados o no disponibles pero estudios en

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animales no muestran evidencia de riesgo para el feto o los datos clínicos no muestran evidencia de riesgo para el feto pero estudios en animales si muestran efectos adversos

C Los datos clínicos y estudios en animales no están disponibles o estudios en animales no muestran efectos adversos en el feto

D Evidencia de riesgo para el feto según datos clínicos

X Contraindicado basado en estudios en animales y estudios clínicos

10.3 Corticoides tópicos

La mayoría de los corticoesteroides tópicos son considerados por la FDA como como agentes de Cat C 38, 62 .Directrices recientes basadas en la evidencia se han publicado sobre el uso de corticosteroides tópicos en el embarazo; esta revisión sistemática no mostró ninguna asociación entre el uso materno de esteroides tópicos y hendidura orofacial, parto prematuro o muerte fetal. Sin embargo, hubo una asociación significativa entre restricción del crecimiento fetal y el uso materno de corticosteroides tópicos potentes. El análisis de estos datos en un estudio más reciente mostró que el riesgo para desarrollar bajo peso al nacer fue aumentando significativamente en las mujeres donde la cantidad dispensada de corticosteroide tópico potente superó los 300 g durante todo el embarazo . 5, 38, 62

Si se requiere un corticoide tópico, la dosis prescripta debe mantenerse al mínimo (<200 g durante todo el embarazo) y el crecimiento fetal debe ser monitoreado de cerca. 5, 38, 62

La supresión del eje Hipotálamo Hipófisis Suprarrenal se ha descripto con el uso de corticoides potentes. Una dosis de 14 g / semana de clobetasol o 49 g/semana de betametasona es suficiente para suprimir las concentraciones plasmáticas de cortisol. 11

10.4 Corticoides Sistémicos

Los glucocorticoides sistémicos son inmunosupresores y antiinflamatorios potentes utilizados con frecuencia en enfermedades dermatológicas graves. También son consideras Categoría C por la FDA. Las complicaciones aumentan

32


con los compuestos fluorados, las dosis más altas, el tratamiento prolongado y la administración frecuente. 11

Es importante el control cuidadoso de los electrolitos plasmáticos, la glucosa, los triglicéridos, el colesterol, el peso, la temperatura corporal, la presencia de dolor esquelético o abdominal, la densidad ósea, y se debe realizar un examen ocular. En la mayoría de los pacientes se deben utilizar nuevos tratamientos para prevenir la osteoporosis inducida por los glucocorticoides.11

Los corticoides atraviesan la placenta pero no son teratogénicos. Se deben investigar la supresión suprarrenal y la restricción del crecimiento en los lactantes expuestos, así como en los lactantes alimentados con pecho en las madres que reciben glucocorticoides podrían producir cierto compromiso neurológico en recién nacidos prematuros y de bajo peso en el momento del nacimiento.11

Es preferible usar Prednisona ya que las enzimas placentarias limitan el pasaje al embrión. Se ha descripto un aumento de riesgo de hendiduras orofaciales, si los mismos se utilizan 4 semanas antes y 12 semanas después de la concepción. El uso de Prednisona está asociado a Parto Prematuro, Ruptura Prematura de Membranas (RPM), Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) DBT, HTA, y ECLAMPIA. Se recomienda no exceder los 20 mg/dia.41 Es compatible con la lactancia, pero se recomienda esperar 4 horas luego de la ingesta para evitar el pico máximo de corticoides en sangre. 40,69

10.5 Antihistamínicos

Los antihistamínicos son uno de los medicamentos más comunes que se utilizan ampliamente en diversas afecciones dermatológicas y no dermatológicas. El uso de antihistamínicos durante el embarazo ha sido muy controversial debido a los posibles efectos teratogénicos de los mismos. 3, 11, 39, 63

Ninguno de los antihistamínicos disponibles hoy en día ha sido categorizado como seguro durante el embarazo. Los estudios de control están disponibles para ciertos medicamentos de primera generación en cuanto a su seguridad en el embarazo, pero los agentes más nuevos requieren más estudios para ser declarados seguros. 3, 11, 38, 64

Clasificación de los antihistamínicos 64

Primera generación Atraviesan la BHE, deprimen SNC, generan sedación y efectos anticolinérgicos

33


ETANOLAMINAS Carbinoxamina, dimenhidrinato, difenhidramina

ETILENDIAMINAS Pirilamina tipelamamia

ALQUILAMINAS Clorfeniramina

PIPERAZINAS Hidroxicina

FENOTIAZINAS Prometazina

Segunda generación No atraviesa la BHE, no tiene efecto anticolinérgico

ALQUILAMINAS Acrivastina

PIPERAZINAS Cetirizina

Terfenadina, astemizol, loratadina

Tercera generación Metabolitos activos de los de segunda generación

Levocetirizina

Fexofenadina

Desloratina

La Food and Drug Administration (FDA) clasifica a la mayoría de estos fármacos dentro de las categorías B o C para el embarazo. Generalmente se evitan durante el primer trimestre debido a informes que lo relacionan con defectos de paladar hendido; sin embargo estudios más recientes que incluyen un Metaanálisis de 200000 exposiciones a antihistamínicos de primera generación durante el primer trimestre, no señalo ningún aumento del riesgo de malformaciones congénitas asociadas. La tasa de malformaciones congénitas fue idéntica a la observada en el grupo control y en la población en general. 11

La Difenhidramina ha sido asociada con aumento del riesgo de paladar hendido cuando se la utiliza en el primer trimestre, pero otros estudios no han apoyado este hallazgo. También se ha encontrado que tendría un efecto tipo oxitocina cuando se la administra por vía intravenosa o en caso de sobredosis, y podría resultar en una hiperestimulación uterina y sufrimiento fetal. A pesar de lo expuesto tanto clorfeniramina y difenhidramina se consideran seguras en el primer trimestre y son aceptables durante toda la gestación.9

34


La Hidroxicina se ha clasificado como categoría C del embarazo debido a la falta de estudios bien controlados en seres humanos y se la ha vinculado con paladar hendido en los recién nacidos. 38

Con respecto a Loratadina, se describió una mayor incidencia de hipospadias en recién nacidos de madres que habían ingerido la misma. Sin embargo, estudios recientes han descartado esta posibilidad y sugieren que este agente no representa un importante riesgo teratogénico. A pesar de esto, la loratadina se sigue considerando como un medicamento de categoría B por la FDA. 65

Los antihistamínicos de tercera generación son considerados Categoría C. Se observó con Fexofenadina reducción de peso y disminución de la supervivencia en animales. No existen datos en humanos sobre esta droga. 63, 64, 65

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI) ha recomendado Clorfeniramina como el antihistamínico de elección para las mujeres embarazadas; también recomiendan Cetirizina y Loratadina después del primer trimestre en pacientes que no toleran o no responden a dosis máximas de Clorfeniramina. 63, 65

Otros estudios sugieren que no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de primera línea de la Cetirizina y Loratadina durante el embarazo y recomiendan seguir considerando Clorfeniramina, o Hidroxicina. 63

Debe explicarse a la paciente el hecho de que, aunque no hay efectos teratogénicos definidos, los mismos han sido reportados y asociados con la ingesta de antihistamínicos en el embarazo, y no están autorizados por la FDA como categoría A. En resumen, podemos definir a los agentes de primera generación tales como Clorfeniramina, e Hidroxicina, como los más seguros entre los antihistamínicos para ser utilizados en el embarazo. 63, 64, 65

A modo de resumen se expone esta tabla con los antihistamínicos y sus categorías de acuerdo a la clasificación de la FDA 64

35


Nombre droga Categoría embarazo

Clorfeniramina B

Hidroxicina B

Tripelenamine B

Cetirizina B

Fexofenadina C

Loratadina B

Levocetirizina B

Desloratadina C

10.6 Antihistamínicos y Lactancia

Desde un punto de vista farmacocinética casi todas las drogas pasan a la leche materna, en general, por mecanismos de difusión pasiva, en términos promedio, significa menos de 2% de la dosis administrada a la madre. Se debe tener en cuenta que el transporte de fármacos a la leche materna es mayor cuando la unión a las proteínas plasmáticas en la madre es baja o cuando la liposolubilidad del fármaco es alta; también se debe considerar que al final de la alimentación, la leche contiene más grasa y que esto favorece el paso de fármacos lipófilos. 64

En general, el uso de antihistamínicos en las madres no se relaciona con graves efectos adversos en el bebé alimentado con leche materna, y sólo en algunos casos se informó de sequedad o irritabilidad del neonato cuando la madre ingiere antihistamínicos de primera generación. 63, 64, 65

Teniendo en cuenta la exposición mínima del lactante a la leche materna a través de las drogas, el uso de Loratadina, Desloratadina, Fexofenadina, en una dosis terapéutica estándar, es poco probable que dé lugar a efectos en los lactantes y se considera que son compatibles con la lactancia.67, 68, 69

Los antihistamínicos de segunda generación se prefieren en la lactancia, ya que estos fármacos son menos sedantes y cree que tienen menos efecto sobre la producción de leche, aunque la posibilidad de que los antihistamínicos provoquen disminución de la producción de leche no ha sido fundamentada en investigaciones clínicas, se menciona por sus efectos anticolinérgicos. 9

En estudios con Loratadina, Desloratadina y Fexofenadina los porcentajes de detección en la leche materna fueron de 1,1% y 0,45%, respectivamente, lo que permite una garantía de exposición mínima del bebé alimentado con leche materna

36


en las madres que requieran el tratamiento. Este riesgo mínimo determina que éstos son los antihistamínicos de elección para las madres en periodo de lactancia. 64

No se realizaron estudios controlados respecto de la seguridad de los antihistamínicos H1 durante la lactancia materna. En teoría, como expusimos anteriormente, estos fármacos pueden disminuir la producción de leche por los efectos anticolinérgicos. Se sabe que la Difenhidramina, Cetirizina, Loratadina, Fexofenadina y Desloratadina se excretan en la leche materna, y se desconocen los efectos que producen en el lactante. 64

10.7 Inhibidores de la Calcineurina

Considerados Categoría C. Son agentes antiinflamatorios no esteroides, de administración tópica. Aprobado por la FDA para el tratamiento a corto plazo e intermitente a largo plazo de la dermatitis atópica en pacientes mayores de 2 años. 11, 38

Provoca reducción dirigida de citocinas proinflamatorias presuntamente responsables del prurito y la erupción de la dermatitis atópica. Fueron exhautivamente estudiados con un excelente registro de seguridad y de eficacia a corto plazo cuando la indicación es apropiada. El efecto adverso más común es el ardor y el escozor en el sitio de aplicación y se observa en el 10 a 40% de los casos. 11

Tacrolimus tópico debe utilizarse con precaución durante el parto y es aconsejable restringir su uso a áreas localizadas que no han respondido a otras modalidades, tales como emolientes o corticoesteroides tópicos 9, 38

Se absorben poco por vía sistémica, pero no hay estudios exhaustivos sobre su seguridad; por lo tanto se debería usar cuando no existen otras alternativas. 38

10.8 Ciclosporina.

Considerado Categoría C. Es un inhibidor de la calcineurina que actúa selectivamente a nivel de las células T. Se ha utilizado desde 1997 como tratamiento para la psoriasis severa y es un tratamiento efectivo frente a otras dermatosis. Muchos dermatólogos cuestionan su uso por sus potenciales efectos adversos. La mayoría de éstos son dosis dependientes y relacionadas con la duración del tratamiento. 66

No resulto teratogénico en animales ni en humanos, pero se asocia con mayor riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro. Estudios de seguimiento de

37


niños expuestos no demostraron efectos adversos. Puede causar HTA materna. Debe reservarse como terapia de rescate para enfermedades graves.66

Las investigaciones sobre los receptores de trasplante usando ciclosporina durante el embarazo sugieren que puede haber un mayor riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer en los bebés, aunque no hubo un aumento del riesgo de malformaciones congénitas. 9

Los pacientes que toman ciclosporina durante el embarazo necesitan un control regular de la cantidad de glóbulos, la función renal y hepática, y la presión arterial Las pacientes embarazadas que presentan insuficiencia renal o hipertensión inducida por el fármaco deben descontinuarla. 9, 39

En cuanto a la lactancia se encuentra en el grupo de drogas citotóxicas por lo que no se recomienda, en caso de ser necesario se deben controlar los síntomas en el niño como edema, hirsutismo, HTA y convulsiones. Se deben medir niveles plasmáticos.9, 66

10.9 Biológicos

Son considerados por la FDA como categoría B. Numerosos estudios demuestran su seguridad en el embarazo aunque hay estudios en animales con Etanercep donde demostraron anormalidades vertebrales, atresia anal, malformaciones cardíacas y esofágicas y un aumento del índice de aborto en el primer trimestre. Hay escasos datos de Adalimumab y Ustekinumab, los mismos, no demostraron toxicidad en animales pero si se reportaron abortos espontáneos .38

En cuanto a lactancia, no pasan a leche materna por su alto peso molecular; por ende son considerados seguros durante este periodo. Tampoco se encontraron niveles en sangre del lactante, y se conoce que las enzimas digestivas destruyen la estructura proteica. 38, 63

10.10 Fototerapia

UVB: Son consideradas seguras durante el embarazo. Aunque altas dosis acumulativas se han relacionado con una disminución de la niveles de ácido fólico en suero, lo que podría potencialmente aumentar el riesgo de defectos del tubo neural en el feto por lo que las pacientes deben ser advertidas y ajustar la dosis del suplemento. 9

PUVA: Son considerados Categoría C. No se demostraron malformaciones congénitas pero si aumento de riesgo de bajo peso al nacer. Como es sabido por riesgo teratogénico se recomienda evitarla durante el embarazo.9

38


La lactancia debe ser evitada 24 horas posteriores a la exposición por lo que no se recomienda.9

11. CONCLUSION

Las Dermatosis específicas del embarazo representan un grupo heterogéneo, que engloba distintas dermatosis pruriginosas, que ocurren durante el embarazo o postparto inmediato, generalmente son de etiología desconocida. Han sido

39


recientemente clasificadas en cuatro subtipos: Erupción Atópica del embarazo, Erupción polimorfa del embarazo, Colestasis Intrahepática y el Penfigoide gestacional.

La Erupción Atópica del embarazo y la Erupción polimorfa del embarazo constituyen las condiciones más frecuentes de este grupo, son dermatosis benignas y aunque pueden causar malestar en la madre, son menores. Por el contrario, la Colestasis intrahepática y el Penfigoide gestacional, son más infrecuentes y severas, y ambas acarrean riesgos potenciales para la madre y el feto, siendo necesario realizar una vigilancia estrecha del embarazo.

En cuanto al Impétigo Herpetiforme, como ya mencionamos, no se considera actualmente como una Dermatosis Especifica, pero en mi opinión, después de haber revisado bibliografía mundial, el mismo se debería incluir; no solo por riesgo que se genera sobre el feto, sino también por el escaso antecedente de Psoriasis en las pacientes que lo presentan.

Los Dermatólogos debemos estar alertas ante una erupción pruriginosa en una gestante, principalmente luego del tercer trimestre del embarazo; realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno, contribuyendo a la disminución de la morbimortalidad materno-fetal. Es muy importante trabajar en forma interdisciplinaria con los Servicios de Ginecología, Obstetricia, Pediatría y Gastroenterología.

Los principales avances en estos últimos años han contribuido a una mejor comprensión de la clasificación, patogenia y tratamiento de las Dermatosis Específicas del Embarazo.

Elegí este tema como Monografía Final debido a las dificultades que se me presentaron durante los años de la Carrera de Postgrado, tanto en consultorio, como en la sala de internación, teniendo en cuenta que al realizar las interconsultas se planteaban dudas diagnósticas, si estábamos ante una patología de riesgo o no.

Creo haber despejado bastante mis dudas con respecto al tema, pero la bibliografía es confusa y puede llevarnos a errores diagnósticos. Por eso considero que se esperan mayores estudios para valorar la etiopatogenia y por ende el enfoque terapéutico de cada una de las dermatosis descriptas.

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