DENGUE

D R A . A Z U C E N A L I Z E T R O D R I G U E Z L U P I A N

R2 DE MED IC INA FAM IL IAR

Enfermedad febril infecciosa, de etiología viral sistémica, trasmitida por mosquitos del género Aedes sp.

Presentación clínica variable, evolución poco predecible, auto limitada y temporalmente incapacitante de comienzo abrupto,

DENGUE

La infeccion puede cursar en forma asintomatica o expresarse con un espectro clinico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Despues del periodo de incubacion, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, critica y de recuperacion.

GLOBAL: 2.5 mil millones de personas en riesgo

890,000 casos en América latina, 26,000 por Dengue

Hemorrágico

Distribución de Aedes aegypti

12,500 casos de defunción por DH

INCIDENCIA MEXICO 2015

Existen 4 serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4. El genoma de DENV codifica 10 proteínas: Cápside (C),

glucoproteína de envoltura (E), pre-membrana (prM),y proteínas no estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. (Wash & Soria. 2015).

Familia flaviviridae del

genero flavivirus

RNA sencillo

Antígenos P,M,ENS1 A NS5

Denv-1, Denv-2,Denv-3 Denv-4

Hembras hematófaga

s

Huevecillos en agua

estancada

Alimentación: mañana

y tarde

AGENTE VECTOR ETIOLÓGICO

CLASIFICACION

Dengue NO GRAVE• Detección temprana• Diagnostico oportuno• TX farmacológico y no

farmacológico

Dengue GRAVE• Detección temprana• Tratamiento en 2º nivel• Referencia a 2ª y 3er nivel

RESP

. IN

MUN

OLOG

ICA+

CO-

MOR

BILI

DAD

+ FA

CTOR

ES D

E R

IESG

O +

VIR

ULEN

CIA INCUBACIÓN

• de 3 a 7 días

FEBRIL• de 2 a 7 días

CRITICA

• (fuga capilar) entre el 3er y 7º día de inicio de la fiebre

RECUPERACION

• (reabsorción de líquidos) entre el 7º y 10º día

FACTORES DE RIESGO Habitar/visitar una zona endémica adicional: problemas de suministro de agua potable

FACTORES DE RIESGODENGUE GRAVE Antecedente de infección previa de dengue. Presencia de algún padecimiento (comorbilidad). Co-circulación de serotipos. Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FACTORES INDIVUDUALES DEL HUESPED

Las causas de los sangramientos en el dengue son múltiples incluidos los vascu- lares y algunas alteraciones de la coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas, así como un disbalance entre los mecanismos de la coagulación y los de la fibrinolisis.

(OPS, OMS, CDC)

DENGUE SISTEMICO

SIGNOS DE CHOQUE

CASO PROPABLE DE DENGUE:Enfermedad Febril Aguda + 2 o mas

manifestaciones : Cefalea Dolor Retro Ocular Mialgias Artralgias Exantema Manifestaciones Hemorrágicas Leucopenia

MAS Serología “+” Ocurrencia en localidad y tiempo donde se tengan

otros casos confirmados de fiebre por dengue.

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

CASO CONFIRMADO DE DENGUEPor Laboratorio

Aislamiento de virus de Dengue en suero o Autopsia. Demostración ó Prueba de NS1+ Elevación de Títulos de 4 x o más de IgG o IgM contra algún antígeno

del virus del dengue en pruebas pareadas de suero. Presencia de Antígeno circulante en sangre del virus del dengue,

determinado mediante ELISA o de antígeno en hígado por inmunoquímica.

Detección de secuencias Genómicas del Virus del dengue por PCR.

CLAS

IFIC

ACIÓ

N OM

S 20

101. DENGUE ASINTOMÁTICO2. FIEBRE INDIFERENCIADA3. DENGUE NO GRAVE

a) Sin Signos De Alarmab) Con Signos De Alarma

4. DENGUE GRAVEa) Manifestación de fuga plasmática

SX DE CHOQUE POR DENGUE ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS (SIRA, Derrame Pleural,

Ascitis). HEMOCONCENTRACIÓN (Hto Elevado o en Ascenso

b) Hemorragia gravec) Afección orgánica grave

Hepática. (Falla Hepática Aguda, Encefalopatía, Ictericia) Neurológico (Letargia, Coma, Crisis Convulsivas, Encefalitis) Cardiomiopatía., Renal y/u Otros órganos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

fiebre de inicio agudo: más 3 días cefalea dolor abdominal Exantema petequial/gingivorragia Exantema generalizado Hepatomegalia Alteración del edo. de alerta Crisis convulsivas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Después del periodo de incubación, el dengue inicia de manera súbita cursando por 3 fases:

FEBRIL(2-7 días)CRÍTICA(3-7 día después de fiebre)

RECUPERACIÓN(7- 10 día)

FASE FEBRIL (2-7 DÍAS)

Rubor facialEritema de pielDolor generalizadoMialgiasArtralgiasCefalea

OCASIONALMENTEDolor/eritema faríngeoEritema conjuntivalUna prueba del torniquete positiva

hace más probable el DX.

FASE CRITICA(3-7 DÍAS)

Defervescencia: Temperatura Baja a 37.5º o menos y permanece por debajo de estos niveles.

Es frecuente encontrar petequias en la cara y extremidades, pueden aparecer equimosis espontáneas y las hemorragias son frecuentes en los sitios de venopunción

El escape de líquido dura aproximadamente 24–48 h. Una caída rápida de los leucocitos y las plaquetas suele preceder al escape de líquidos. 

El grado de aumento del hematocrito refleja fielmente la importancia del escape plasmático y sirve como guía para la reposición de fluidos. En esta fase puede demostrarse derrame pleural y ascitis según la severidad del escape de líquido y el volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente.

Un signo precoz del escape importante de líquidos es la disminución de la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica de 20 mm Hg o menos) marcador de severidad.

Se considera que un paciente está en choque si la presión del pulso es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento o pulso rápido y débil) en niños y en adultos.

Debe tenerse en cuenta que en los adultos la presión de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque más grave. La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante.

FASE CRITICA( 24-48 HRS)

Leucopenia

descenso rápido en recuento plaquetario

Fuga plasmática

FASE CRITICA( 24-48 HRS)

FUGA PLASMATICA

Derrame pleural o ascitis

Shock hipovolemico

SHOCK HIPOVOLEMICO PROLONGADO

FALLA ORGANICA PROGRESIVA ACIDOSIS METABOLICA COAGULOPATIA DE CONSUMO

FALLA ORGANICA GRAVE HEPATITIS, ENCEFALITIS MIOCARDITISHEMORRAGIA GRAVE PUEDE SUCEDER SIN MANIFESTAACIONDE DE FUGA PLASMATICA

FASE DE RECUPERACION(7-10 DÍAS)48-72 hrs siguientes: Estado hemodinámico estable Diuresis normal Bradicardia Exantema de “islas blancas en mar rojo”Se estabiliza hematocrito o

disminuyeLos leucocitos aumentan (FASE

TEMPRANA DE RECUPERACION)Aumento de plaquetas (FASE TARDIA

DE RECUPERACION)Dificultad respiratoria ó edema

pulmonar por exceso de líquidos administrados

HISTORIA CLÍNICA Inicio de fiebre Ingesta alimentos/

líquidos Síntomas de alarma Diarrea Cambios en el edo. de

alerta Micciones Diagnostico de dengue

en familiares o vecinos Viajes a zonas

endémicas Riesgo social

EXPLORACIÓN FÍSICA Estado mental Hidratación Estado

hemodinámico Aparato respiratorio Abdomen Exantemas/

hemorragias Prueba del

torniquete

EN CASO PROBABLE DE DENGUE

DIAGNÓSTICOPOR LABORATORIO

B.H.C.

A consideración P.F.H. Q.S.(glucosa, urea, creatinina) E.S. y gasometría arterial EGO ENZIMAS CARDIACAS LAS PRUEBAS CONFIRMATORIAS NO SON INDISPENSABLES

PARA EL TRATAMIENTO

PRUEBAS CONFIRMATORIAS PARA DENGUE

ANTICUERPO NS 1 en suero- 5 dias

ELISA(Debe considerarse la correlación clínica)

PCR “+” en suero / biopsia hepática /LCR

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Paludismo Fiebre tifoidea Faringoamigdalitis Influenza Discrasias sanguíneas Sepsis bacteriana Enfermedades exantemáticas Abdomen agudo Leptospirosis / ricketsiosis

A B C

SIGNOS DE ALARMA

GRUPO A: DENGUE NO GRAVE SIN SIGNOS DE

ALARMAEducar al paciente para no automedicarseHidratación oral con VSO y control térmico con medios físicos.En caso necesario: PARACETAMOL, no emplear aspirina,

metamizol, ni AINEs.Evitar la administración IM de medicamentos; Esteroides,Inmunoglobulinas antivirales, que pueden complicar el cuadro clínico.

CRITERIOS DE REFERENCIA A 2º Ó 3ER NIVEL

Signos de alarma+ riesgo social +

Signos y síntomas relacionados con hipotensión ó shock +

Hemorragia espontanea+

signos, síntomas y datos de lab. Daño orgánico

BHC; a consideración TPT, TP, Transaminasas

GRUPO B

VALORAR LA CONDICIÓN HEMODINÁMICA TENER DOS VÍAS DE ACCESO: reposición de líquidos + líquidos

de soporte Cloruro de sodio /Ringer lactato para REEMPLAZO DE LIQUIDOS

PERDIDOS10-20ml/kg de 30- 60 min

Pacientes pediátricos30 ml/kg de peso

GRUPO B

MANEJO DE LIQUIDOS PARA SHOCK Si el HTO aumenta mas de 20 % Cloruro de sodio /Ringer lactato (ADULTOS)10-20ml/kg de 30- 60 minSI NO HA MEJORIA CONSIDERAR 2ª Ó 3ª CARGAVALORAR USO DE HEMODERIVADOS

UCIManejo temprano del

ShockShock inestable con

acidosis metabólicaManejo temprano de

disfunción orgánicaEvidencia de

insuficiencia orgánicaSoporte integral

orgánico funcionalVentilación mecánica

UCINInsuficiencia

respiratoria inminente

Shock persistente que no mejora a volumen 60 ml/kg peso

Protección cerebralNecesidad de

monitoreo estrecho

GRUPO CCRITERIOS DE INGRESO

CHOQUE DISTRIBUTIVO Iniciar cristaloide ó coloide (si hay)20ml /kg en 15 minutosSI HAY MEJORIA10 ml /Kg/HoraPosteriormente solo cristaloide 5-7 ml /Kg/Hora- 1-2 hrs3-5 ml /Kg/Hora- 2-4 hrs2-3 ml /Kg/Hora- mantener 24-48 hrs

PACIENTE CON SHOCK

PVC 8-12 mm Hg( 12-15 mm Hg si hay ventilación mecánica)TAM 65 mm HgGasto urinario > 0.5 ml/kg/hora SA02venosa: > 70%

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

PAQUETE GLOBULAR Hemorragia evidente o severa HTO Hipotensión arterial con HTO normal o bajo antes de

reanimación con líquidos PG ó concentrado eritrocitario: 5-10 ml /kgEn el tiempo que lo indique la condición del paciente

PLAQUETAS recuento menor de 5,000 5,000-30,000 si hay riesgos de hemorragia Hemorragia activa no controlada Necesidad de realizar procedimiento obstétricoPFC: solo administrar en caso de coagulación intravascular

diseminada10 ml/kg  

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

Dobutamina 20g/Kg/min

CRITERIOS DE EGRESO UCI

Recuperado del shock después de 2 días Ausencia de fiebre después de 24 hrs Plaquetas 50,000 HTO estable Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora Disminución de los signos clínicos de fuga Tolerancia a la vía oral

CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO

Recuperado del shock después de 3 días Ausencia de fiebre después de 24 hrs Plaquetas 50,000 HTO estable(sin soluciones IV) Gasto urinario > 1 ml/kg/hora Ausencia de derrame seroso Tolerancia a la vía oral Sin datos de disnea Sin datos de hemorragia Sin signos de alama