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DELIRIUMDr. Juan M. García Lara
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Caso clínico Hombre 73 años, vive con esposa solos. Ingeniero jubilado, católico. Tabaquismo ( IT 20), no vacunas recientes. APP:
EPOC ( 10 años evolución) O2 nocturno, salbutamol/ipatropio PRN
Fibrilación auricular Manejo con verapamil. Ultimo Ecocardiograma con FE de 60%.
HPB
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Caso clínico APP
HAS ( buen control ) Lisinopril/hidroclorotiazida.
Depresión Mayor ( 1 año) Escitalopram de manera irregular “No lo requiero “ sic Mal controlado
No tiene otro síndrome geriátrico.
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Caso clínico 3 días de evolución
Esposa lo refiere : con “mucho sueño y luego se agita ( me grita)”
“Dr, me preocupa, me ha dicho en varias ocasiones que este es el año de 1950 y que la casa es su oficina, luego no encuentra las palabras y no le entiendo que dice. Después ya se pone bien y se duerme”, creo que se esta volviendo loco
“ Dr, además como que en la mañana lo vi. “ trasudar,
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Definición
Trastornos orgánicos de las funciones mentales superiores que en forma aguda, transitoria y global producen alteración del nivel de conciencia.
ICD 10
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Epidemiología Presencia muy alta
Previo al ingreso hospitalario 14-24% Incidencia
6-56% Depende del lugar estudiado
Es mayor en UCI y sitios de manejo ortopédico 60 a 80% en UCI 15 a 50% en Hosp. Ortopédicos. 10 a 30% en Urg.
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Epidemiología Puede ser el primer síntoma de una condición
grave Suele ser subdiagnosticado
Medico de primer contacto falla en el Dx hasta en un 70%
Principal causa de IC geriátrica. Presentación empeora el pronóstico
Mortalidad hasta del 30% Igual que CI o Sepsis.
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Fisiopatología Cambio funcional más que estructural El mecanismo aun no esta claro Hipótesis
Disfunción neuronal Liberación excesiva de neurotransmisores Conducción neuronal alterada
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Fisiopatología
Sistema dopaminérgico
Sistema serotoninérgico
Función colinérgica
Eje H-H-ASistema InmuneCitoquinas
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Fisiopatología
Cortezaprefontal
Cortezatemporoparietal
TálamoGanglios básales
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Etiología Es multifactorial
Secundaria a Vulnerabilidad del paciente
Factores predisponentes
Agente agresor Factores precipitantes
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EtiologíaFactores Predisponentes Factores Precipitantes
Alta susceptibilidad
Baja susceptibilidad
Agente nocivo
Agente menos nocivo
Demencia severa
Enfermedad grave
Depresión mayor
Def. sensorial
Red social
Autosuficiencia
Cirugía mayor/Anestesia gral
UTI
Fármacos psicoactivos
Deprivaciónsueño
Somnífero
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EtiologíaFactores predisponentes
Demencia Enfermedad grave Comorbilidades Depresión Déficit sensorial Fragilidad Deshidratación IRC
EVC previo Anormalidad estructural Hx de delirium Hx de caídas Edad avanzada Uso fármacos psicoactivos Sexo masculino Desnutrición
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EtiologíaFactores precipitantes
Fármacos psicoactivos Inmovilización Sonda urinaria Sujeción Deshidratación Desnutrición Iatrogenia Cirugía mayor Infecciones
Alt. Metabólica Hipoxia Supresión OH o
fármacos Deprivación sensorial Hiperestimulación Dolor Stress Deprivación de sueño
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Los 3 principales factores precipitantes son Infección de vías urinarias Neumonía Hiponatremia
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Caso clínico EF:
TA 100/60, FC 100, FR 28, SO2 70%, Temp 38.3 Conciente con tendencia a la somnolencia.
Mucosas secas, palidez generalizada Campos pulmonares hipoventilados en las bases,
sibilancias diseminadas. Ruidos cardiacos arritmicos, baja intensidad. Abdomen normal.
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Caso clínico Expl . Neurológica
No focalización Desorientado en tiempo, lugar. Habla
incoherente, incapaz de mantener atención. MMS 20
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Caso clínico LABS
BH 7 mil leucos 10% Bandas
QS y PFH normales ES
Na 127, K 4, Cl 90, CO2 20
EGO 10 leucos/campo, nitritos positivos.
Gasometría pH 7.35, HCO3 20, pCO2 40, PO2 60
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Caso clínico
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Neumonía Es la 6a causa de muerte en USA Mortalidad
15% Los que ingresan a la UCI 60%
Promedio de Internamiento en 2001 71 años.
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Neumonía Factores de riesgo geriátricos
Demencia Convulsiones Falla cardiaca EPOC, tabaquismo EVC
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Neumonía Etiología
S. pneumoniae H. influenzae y S. aureus Atípicos
M. pneumoniae Legionela Chlamydia pneumoniae
Tuberculosis Por aspiración
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Neumonía Presentación
Puede ser solo delirium Cuadro clínico
Puede ser atípico Pacientes frágiles
EF Sx condensación. Sin datos sugestivos
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Neumonía LABS
BH puede ser normal Leucocitos normales con bandemia
QS, ES Alteraciones de sodio
Gasometría arterial Gabinete
Rx tórax Puede ser normal
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Neumonía Manejo
Clasificación PORT Por edad todos requieren de manejo Hospitalario
Igual que una neumonía en el joven Antibióticos
No usar quinolonas Efecto adverso delirium
PREVENCION vacunación
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Caso clínico
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Infección de vías urinarias
Es la infección bacteriana más frecuente. Es normalmente asintomática
Única manifestación puede ser delirium
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Infección de vías urinarias Etiología ( pacientes asintomáticos )
Comunitario E. coli en mujeres. Stpahyloccoco coagulasa negativo en hombres
Institucionalizados E. coli en mujeres P. mirabilis en hombres.
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Infección de vías urinarias Factores predisponentes
Mujeres Falta de estrógenos y cambios en la mucosa Cambios en la flora Alta presencia de cistocele
Hombres HPB, prostatitis Estenosis uretral
Ambos Sondas, comorbilidades, divertículos vesicales.
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Infección de vías urinarias Cuadro clínico
Igual que en el joven En ocasiones atípico
Delirium, CAIDAS.
Abordaje igual que en el joven BH, EGO, urocultivo USG renal.
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Infección de vías urinarias Tratamiento
Inicio empírico Utilizar el fármaco con menos efectos adversos. Ajustar dosis SIEMPRE.
DrCr = (140 – edad ( años)) x peso ( kg) x 0.85 ( en mujeres)
Cr sérica ( mg/dl) x 72
Evitar quinolonas.
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Hiponatremia Alteración electrolítica más común
Tanto en el hospitalizado como en el externo. Factores predisponentes en el anciano
Alteraciones perceptuales de sed Alteraciones en la secreción ADH Alteración en la reabsorción de Na en riñón Alteraciones en el eje R-A-A
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Hiponatremia Niveles de Sodio
Normal: 135 a 145 mEq/L Leve: 130 a 134.9 mEq/L Moderada: 125 a 129.4 Grave < a 124.9
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Hiponatremia Tipos
En base a volumen Hipovolémica
Deshidratación
Euvolémica Polidipsia psicógena, SIADH, endocrinopatías
Hipervolémica ICC, Cirrosis, Sx Nefrótico
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Hiponatremia Tipos
En base a osmolaridad Hiposmolar o hipotónica Hiperosmolar o hipertónica
Debida a otro osmol activo como manitol, glucosa. Isotónica
Alt. En la medición por la maquina Hipertrigliceridemia
Cálculo 2Na + gluc/18. Nl 285 a 310
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Hiponatremia Abordaje
HC y EF Sodio sérico, electrolítos urinarios, Cr sérica y
urinaria, medición de osmolaridad urinaria Formulas
Osmolaridad 2Na + gluc/18. Nl 285 a 310
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Hiponatremia Formulas
FENa %= (UNa)/(PNa)
(UCr)/(PCr)
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HiponatremiaHiponatremia
hipotónica
Hipovolémica
UNa>20FENa >1%
UNa<10FENa<1%
Perdidas renales Perdidas extrarenales
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HiponatremiaHiponatremia
hipotónica
Euvolémica
OsmU>100 OsmU<100
SIADHIns. Adrenal
hipotiroidismo
Polidipsia Pobre ingesta solutos
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HiponatremiaHiponatremia
hipotónica
Hipervolémica
UNa <10FENa<1%
UNa>20FENa>1%
ICCCirrosisNefrosis
Falla Renal
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Caso clínico FENa 1% UNa 10 Osm U100
¿ que tipo de hiponatremia tiene?
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Etiología Fármacos
Sedantes-hipnóticos Benzodiacepinas, barbitúricos
Narcóticos Anticolinérgicos
Antihistamínicos, antiespasmódicos, neurolépticos, antidepresivos heterocíclicos
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Etiología Fármacos
Cardiacos Digitálicos, antiarritmicos, antihipertensivos
Gastrointestinales Bloqueadores H2 Inhibidores de bomba de protones Metoclopramida
Herbolaria
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Diagnóstico Criterios DSM IV
A: alteración de la conciencia
Disminución en estado de alerta
Con dificultad para Enfocar, mantener o camibar atención
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Diagnóstico Criterios DSM IV
B: Cambio en cognición
Déficit de memoria Desorientación Alteración en el lenguaje
O desarrollo de alteraciones preceptúales Que no sean secundarios a demencia preexistente.
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Diagnóstico Criterios DSM IV
C: La alteración se desarrolla en un periodo corto de
tiempo Horas a días
Tiende a fluctuar En el transcurso de 24 hrs.
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Diagnóstico Criterios DSM IV
D: La alteración es secundaria a una condición orgánica
Evidenciado mediante la HC, EF o Labs.
O consecuencia fisiológica de Condición médica general. Tratamiento.
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Diagnostico Criterio DSM IV
Alteración del estado de conciencia Cambios cognitivos
Memoria ,desorientación o lenguaje
Inicio agudo y fluctuante Causa médica lo explica
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Diagnóstico The Confusion Assessment Method (CAM)
Característica 1 Inicio agudo y fluctuante
Dato obtenido de un informante confiable Cuidador, familiar, enfermera
Preguntar ¿ Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del
paciente en comparación con su basal? ¿El comportamiento anormal es fluctuante durante el día,
eso es, va y viene, o aumento o disminuyo en severidad?
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Diagnóstico CAM
Característica 2 Desatención Preguntar
¿ Tiene el paciente dificultad para poner atención, por ejemplo, o se distrae fácilmente, o tiene dificultad para continuar con lo que estaba diciendo?
La respuesta debe ser afirmativa.
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Diagnóstico Característica 3
Pensamiento desorganizado Preguntar
¿ El paciente tiene un pensamiento desorganizado o incoherente, como conversaciones irrelevantes, ideal ilógicas o no claras, o cambio impredecible de persona a persona?
Respuesta debe ser afirmativa
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Diagnóstico Característica 4
Alteración en el estado de conciencia Preguntar
¿ Como calificaría usted el estado de conciencia del paciente, alerta ( normal ) , vigilante ( hiperalerta ), letárgico ( soñoliento ), estuporoso ( dificultad para mantenerse despierto) o coma ( dormido )?
Respuesta cualquiera a alerta.
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Diagnóstico
CAM Debe de tener presente las características 1 y 2 Además 3 o 4
Sensibilidad 94 a 100% Especificidad 90 a 95%
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Tipos de Delirium Hipoactivo
Paciente letárgico Funciones psicomotoras disminuidas Es el de peor pronóstico
Hiperactivo Agitación, Alucinaciones
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Tipos de Delirium
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Evaluación
Metas Establecer el diagnóstico
Criterios DSM IV o CAM
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Evaluación Metas
Determinar la causa (s) potenciales HC EF completo
Expl. Neurológica incluir MMS LABS
BH, QS, ES, PFH, EGO, GA, fármacos. Gabinete
Rx, ECG TAC solo en ciertas condiciones PL: ante sospecha de meningitis o fiebre no explicada por otra
causa
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Evaluación
Metas Determinar causa (s) potenciales
Revisión de TODOS LOS FARMACOS
Establecer diagnósticos diferenciales
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Diagnostico diferencial
Demencia Depresión mayor Psicosis aguda
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Diagnóstico diferencialCaracterística Delirium Demencia Depresión Psic. aguda
Curso en tiempo
Aumenta y disminuye
Progresivo Variable Episódico
Atención Alterada Intacta Disminuida Variable
Niv. Conciencia
Alterado Normal Normal Normal
Memoria Alterada Alterada Normal Normal
Orientación Desorientado Normal Normal Normal
Habla Desorganizado Parsimonia, afasia, anomia
Normal Variable
Alucinaciones Visuales Ocasionales Raro Auditivas y complejas
Causa orgánica Si Si No No
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Evaluación Meta
Manejo de los síntomas Medidas no farmacológicas
Reorientación e involucrar a la familia Uso de lentes y aparatos auditivos Instaurar protocolo de sueño Eliminar sujeción Movilizar al paciente Hidratar Por la noche mantener cuarto tranquilo y poca luz.
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Evaluación Metas
Medidas farmacológicas Solo en pacientes agitados con riesgo de
Daño a si mismo o equipo Interrupción del manejo médico
Fármacos Haloperidol Evitar benzodiacepinas y/o fármacos psicoactivos
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PrevenciónFactor de riesgo IntervenciónDeterioro cognitivo Orientación, comunicación
Inmovilización De ambulación, rehabilitación, disminuir factores de inmovilización ( catéteres, sondas)
Fármacos psicoáctivos Restringir uso o PRN
Insomnio Disminuir ruido
Ajuste de fármacos y actividades medicas para el día.
Alt. Sensoriales Usar lentes y aparatos auditivos
Deshidratación Detección oportuna y manejo pronto.
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PrevenciónFactor de riesgo Intervención
Hipoxia O2 suplementario
Dolor Analgésicos
Catéteres Retirarlos cuanto antes
Nutrición Temprana
Vigilar complicaciones postqx Neumonía, TVP, TEP, CI, IVU
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Tratamiento farmacológico Iniciar con la dosis más pequeña y por el
menor tiempo Neurolépticos son los preferidos
Típicos Haloperidol
Atípicos Quetiapina Risperidona
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Tratamiento farmacológico Haloperidol
Iniciar a 0.5 – 1 mg VO o parenteral Repetir la dosis cada 30 minutos
Dosis máxima: 30 mg/día En ancianos la dosis habitual es no mayor de 1/3 a ½
De dosis total
Reportes de hasta 100 mg.
Objetivo Paciente despierto y tranquilo.
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Tratamiento farmacológico Haloperidol
En días continuos Dosis requerida en el primer día, administrar la mitad
al día siguiente en dosis fraccionada ( bid o tid)
Mecanismo de acción Bloqueo postsináptico receptores D1 y D2 Bloqueo alfa-adrenérgico Efecto anticolinérgico
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Tratamiento farmacológico Haloperidol
Efectos adversos extrapiramidalismo Acatisia Insomnio, ansiedad, letargia Galactorrea Arritmias, hipotensión Convulsiones, ictericia.
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Pronóstico Aumenta la estancia hospitalaria Incrementa mortalidad Aumento internamientos a asilos Al resolver en ocasiones no se llega al nivel basal
cognitivo Se describen asociaciones con demencia.
Duración Es reversible Días a meses
20% hasta 6 meses
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Conclusiones Incidencia y prevalencia muy alta Su presencia indica buscar una enfermedad El desarrollo empeora el pronóstico Hacer el Dx con DSM IV o CAM Solicitar exámenes en base a exploración.
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Conclusiones Seguir las metas de evaluación Énfasis en efectos farmacológicos Manejo preventivo y no farmacológico inicial El tratamiento farmacológico deberá
mantener al paciente tranquilo y despierto.