Delirio en Cuidados Delirio en Cuidados PaliativosPaliativos

Tratar la causa o el Tratar la causa o el síntoma?síntoma?

VI Bus Round InternacionalVI Bus Round InternacionalColegio de Médicos de la provincia de Colegio de Médicos de la provincia de

Santa Fe II CircunscripciónSanta Fe II CircunscripciónRosario, 19 de Noviembre de 2009Rosario, 19 de Noviembre de 2009

Dr. Hugo A. FornellsDr. Hugo A. Fornells

DelirioDelirio

• Trastorno en la concienciaTrastorno en la conciencia: capacidad : capacidad reducida de comprender la realidad reducida de comprender la realidad

Trastorno cognitivoTrastorno cognitivo::• CognitivoCognitivo: referido a la percepción, atención, : referido a la percepción, atención,

pensamiento, orientación, memoriapensamiento, orientación, memoria• Alteración patológica de la cogniciónAlteración patológica de la cognición: :

cambio en el comportamiento, el carácter, el cambio en el comportamiento, el carácter, el sueño distrés significativo a sueño distrés significativo a quien lo padece y a su entorno quien lo padece y a su entorno por error puede tratarse como ansiedad, por error puede tratarse como ansiedad, insomnio, depresión insomnio, depresión más deliriomás delirio

DelirioDelirio

• Comienzo agudo: horas a díasComienzo agudo: horas a días• Clínica variable durante el curso del Clínica variable durante el curso del

díadía

Causas y Prevalencia de Delirio Causas y Prevalencia de Delirio en Cuidados Paliativosen Cuidados Paliativos

• La causa puede no encontrarse en La causa puede no encontrarse en 10% y en mayor porcentaje en la 10% y en mayor porcentaje en la agoníaagonía

• Prevalencia en enfermedad terminal: Prevalencia en enfermedad terminal: 20 a 90% dependiendo de cuán cerca 20 a 90% dependiendo de cuán cerca de la muerte esté el paciente. de la muerte esté el paciente. Breitbart W: Breitbart W: Psychiatric disorders in patients with progressive medical disease: Psychiatric disorders in patients with progressive medical disease: The importance of diagnosis. In Portenoy R, Bruera E (eds) Topics The importance of diagnosis. In Portenoy R, Bruera E (eds) Topics in Palliative Care, vol 3. New York: Oxford University Press, 1998, in Palliative Care, vol 3. New York: Oxford University Press, 1998, pp 165-189pp 165-189

Delirio

Sepsis

Quimio

Tricíclicos, Benzodiazepinas

Opioides

Metabolico Na, Ca, Creat

compromiso SNC

Deshidratacion

Otras causas de delirio Otras causas de delirio en CPen CP

• Falla orgánica (renal o hepática).Falla orgánica (renal o hepática).

• Hipoxemia.Hipoxemia.

• CorticoidesCorticoides

• Síndromes paraneoplásicosSíndromes paraneoplásicos

• Abstinencia alcohólicaAbstinencia alcohólica

• Abstinencia a nicotinaAbstinencia a nicotina

CORTICOIDES CORTICOIDES alteraciones alteraciones

neuropsiquiátricasneuropsiquiátricas• Holland JC (Cancer invest 1989):Holland JC (Cancer invest 1989):• Trastornos cognitivos y alteración de Trastornos cognitivos y alteración de

la memoria en 57% de pacientes, la memoria en 57% de pacientes, independiente de la dosisindependiente de la dosis

• Euforia e irritabilidad en 30% al inicioEuforia e irritabilidad en 30% al inicio• Insomnio, inquietud, hiperactividad, Insomnio, inquietud, hiperactividad,

debilidad muscular, fatiga, depresión, debilidad muscular, fatiga, depresión, psicosis.psicosis.

Formas clínicas de Formas clínicas de deliriodelirio

• HiperactivoHiperactivo: confusión + agitación : confusión + agitación +/- alucinaciones +/- mioclonías +/- +/- alucinaciones +/- mioclonías +/- hiperalgesia. hiperalgesia.

• HipoactivoHipoactivo: confusión + somnolencia : confusión + somnolencia + alerta disminuida.+ alerta disminuida.

• MixtoMixto: características de ambos: características de ambos..

Cuál de las tres Cuál de las tres DD??

•DDelirioelirio•DDemenciaemencia•DDepresiónepresión

Depresión o Delirio?Depresión o Delirio?

• El delirio en su fase inicial, o cuando es El delirio en su fase inicial, o cuando es predominantemente hipoactivo puede predominantemente hipoactivo puede confundir con depresión.confundir con depresión.

• 86% de pacientes con delirio en la admisión y 86% de pacientes con delirio en la admisión y 78% de los pacientes con delirio internados 78% de los pacientes con delirio internados tenían el subtipo de delirio hipoactivo. tenían el subtipo de delirio hipoactivo. Spiller Spiller Juliet. Palliaitve Medicine 2006; 20. 17-23Juliet. Palliaitve Medicine 2006; 20. 17-23

• Estos pacientes con delirio pueden tener un Estos pacientes con delirio pueden tener un nivel disminuido de alerta o parecer abatidos nivel disminuido de alerta o parecer abatidos psíquicamente.psíquicamente.

• Cuidado!:Cuidado!: si administramos antidepresivos en si administramos antidepresivos en el delirio, podremos empeorarlo.el delirio, podremos empeorarlo.

Delirio o DepresiónDelirio o Depresión

• El delirio es más común que la El delirio es más común que la depresión en pacientes con cáncer depresión en pacientes con cáncer avanzadoavanzado

• Es necesario alto nivel de sospecha y Es necesario alto nivel de sospecha y screeningscreening: MMT para delirio, DSM : MMT para delirio, DSM IV para depresiónIV para depresión

DepresiónDepresiónsíntomas presentes al menos dossíntomas presentes al menos dos

semanassemanas1.ánimo depresivo casi 1.ánimo depresivo casi

todo el día, a diario todo el día, a diario (triste, vacío, por llorar)(triste, vacío, por llorar)

2.Interés disminuido en 2.Interés disminuido en actividades placenterasactividades placenteras

3.cambio en el peso(5% en 3.cambio en el peso(5% en un mes) y en el apetitoun mes) y en el apetito

4.Insomnio o somnolencia4.Insomnio o somnolencia

5.alteración psicomotor: 5.alteración psicomotor: agitación o retardoagitación o retardo

6.fatiga casi todo el día6.fatiga casi todo el día

7.sentimiento de culpa o 7.sentimiento de culpa o de inutilidadde inutilidad

8.disminuida capacidad 8.disminuida capacidad de pensar, de pensar, concentrarse, concentrarse, indecisiónindecisión

9.pensamiento recurrente 9.pensamiento recurrente de muerte, idea suicida, de muerte, idea suicida, intento de suicidiointento de suicidio

5 ó más síntomas y uno al 5 ó más síntomas y uno al menos es el 1 ó el 2menos es el 1 ó el 2

MINI MENTAL TEST MINI MENTAL TEST

Orientation

Registration

Attention and calculation

Recall

Language

DemenciaDemencia

• Demencia: Demencia: -sin otros signos -sin otros signos neurológicos: ej. neurológicos: ej. demencia senil, enfermedad de demencia senil, enfermedad de Alzheimer.Alzheimer.

-con otros signos neurológicos: -con otros signos neurológicos: ej. enfermedad de ej. enfermedad de Huntington, enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson.Parkinson.

Delirio vs Delirio vs DemenciaDemencia

• Comienzo agudoComienzo agudo• FluctuanteFluctuante• Horas a Horas a

semanassemanas• Percepción: Percepción:

alucinacionesalucinaciones• Sueño vigilia: Sueño vigilia:

alteradoalterado

• Comienzo insidiosoComienzo insidioso• EstableEstable• Meses a añosMeses a años• Percepción: normalPercepción: normal• Sueño vigilia:fragmentadoSueño vigilia:fragmentado• Estado de alerta : Estado de alerta :

conservadoconservado• Afasia , apraxiaAfasia , apraxia

Presenta DelirioPresenta DelirioQué debo tratar?Qué debo tratar?

La causa o el síntoma?La causa o el síntoma?• Curso natural de la enfermedadCurso natural de la enfermedad

• Intercurrencia aguda de enfermedad Intercurrencia aguda de enfermedad evolutivaevolutiva

Asociación de múltiples Asociación de múltiples síntomassíntomas

• A mayor deterioro de Performance A mayor deterioro de Performance StatusStatus

• Mayor cantidad e intensidad de síntomasMayor cantidad e intensidad de síntomas

• Mayor necesidad de revertir Mayor necesidad de revertir rápidamente síntomas distresantesrápidamente síntomas distresantes

Tratamiento del delirioTratamiento del delirio

• En el caso de En el caso de delirio hiperactivodelirio hiperactivo el el tratamiento con haloperidol (2mg oral o tratamiento con haloperidol (2mg oral o subcutáneo cada 6 horas + igual dosis subcutáneo cada 6 horas + igual dosis (cada 1 o 2 horas) ante episodios de (cada 1 o 2 horas) ante episodios de excitación) está indicado.excitación) está indicado.

• Si no se controla el cuadro midazolam Si no se controla el cuadro midazolam en infusión continua puede ser útil.en infusión continua puede ser útil.

• Los síntomas de hiperactividad pueden Los síntomas de hiperactividad pueden tardar 3 o 4 días en controlarsetardar 3 o 4 días en controlarse..

Tratamiento del delirioTratamiento del delirio

• Clorpromacina: si mayor sedación es Clorpromacina: si mayor sedación es deseabledeseable

• Si el delirio es prolongado:Si el delirio es prolongado:• Risperidona: alternativa al haloperidolRisperidona: alternativa al haloperidol• Olanzapina: produce más sedaciónOlanzapina: produce más sedación• Delirio hipoactivo: evaluar metilfenidatoDelirio hipoactivo: evaluar metilfenidato• Delirio por hiperestimulación central o Delirio por hiperestimulación central o

periférica por serotonina, por el uso de periférica por serotonina, por el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina: inhibidores de la recaptación de serotonina: retirar el fármaco e hidratar retirar el fármaco e hidratar

Sedación Paliativa en el DelirioSedación Paliativa en el Delirio

• 13,8 a 68% de pacientes sedados 13,8 a 68% de pacientes sedados tienen deliriotienen delirio

• 10 a 50% de pacientes sedados 10 a 50% de pacientes sedados tienen disneatienen disnea

• 2,5 a 25% de pacientes sedados 2,5 a 25% de pacientes sedados tienen dolor tienen dolor Engström J. Palliative Sedation at end Engström J. Palliative Sedation at end of life. A systematic literature review. Eur J. of Onc Nurse 2007 of life. A systematic literature review. Eur J. of Onc Nurse 2007 11: 26-3511: 26-35

Delirio: consejosDelirio: consejos

• PacientePaciente: conversaciones breves, : conversaciones breves, evitar confrontación, evitar evitar confrontación, evitar hiperestimulaciónhiperestimulación

• FamiliaFamilia: explicar causa de delirio, : explicar causa de delirio, monitorear el comportamiento, monitorear el comportamiento, explicar la explicar la diferencia condiferencia con sufrimientosufrimiento

• StaffStaff: : diferencia entre dolor y delirio diferencia entre dolor y delirio activoactivo, explicar sobre comportamiento , explicar sobre comportamiento agresivoagresivo

Investigar la causa?Investigar la causa?

• Investigar las posibles causas de Investigar las posibles causas de delirio para procurar su tratamiento delirio para procurar su tratamiento dependerá del estado de dependerá del estado de terminalidad de la enfermedad. terminalidad de la enfermedad. Brescia Brescia F. Depression, Anxiety, and Delirium in Palliative Care Core Skills F. Depression, Anxiety, and Delirium in Palliative Care Core Skills and Clinical Competences. 2007and Clinical Competences. 2007

Delirio: posibilidad de Delirio: posibilidad de reversibilidadreversibilidad

• Mayor probabilidad de reversibilidad de la Mayor probabilidad de reversibilidad de la causa en paciente más joven, menor severidad causa en paciente más joven, menor severidad en trastorno cognitivo y menor falla orgánica.en trastorno cognitivo y menor falla orgánica.

• CTD: Cognitive Test for Delirium, score más CTD: Cognitive Test for Delirium, score más bajo relacionado con irreversibilidadbajo relacionado con irreversibilidad

• El grupo de delirio irreversible tiene más El grupo de delirio irreversible tiene más alteraciones cognitivas en área de estado de alteraciones cognitivas en área de estado de vigilia, atención y orientación espacialvigilia, atención y orientación espacial

• Leonard M. Reversibiloity of delirium in terminally ill patients Leonard M. Reversibiloity of delirium in terminally ill patients and predictors of mortality. Palliative Medicine 2008, 22: 848-and predictors of mortality. Palliative Medicine 2008, 22: 848-854854

Delirio: probabilidad de Delirio: probabilidad de reversibilidadreversibilidad

• En un estudio de delirio en pacientes En un estudio de delirio en pacientes admitidos a hospice la reversibilidad de admitidos a hospice la reversibilidad de la causa fue sólo de 20% y la mortalidad la causa fue sólo de 20% y la mortalidad a 30 días de 83%.a 30 días de 83%.Morita et al. Underline pathologies Morita et al. Underline pathologies and there associations with clinical features in terminal delirium and there associations with clinical features in terminal delirium in cancer patients. J Pain Symptom manage. 2001. 22(6) 997-1006in cancer patients. J Pain Symptom manage. 2001. 22(6) 997-1006

• La reversibilidad del delirio es altamente La reversibilidad del delirio es altamente dependiente de la etiología: dependiente de la etiología: hipercalcemia 38%, medicación 37%, hipercalcemia 38%, medicación 37%, infección 12%, falla hepática, hipoxia, infección 12%, falla hepática, hipoxia, deshidratación, cid, cada una en menos deshidratación, cid, cada una en menos de 10% de 10% Leonard M Pall Med 2008Leonard M Pall Med 2008

Etiología, Reversibilidad, Estadío Etiología, Reversibilidad, Estadío de la Enfermedad en Deliriode la Enfermedad en Delirio

• Una etiología es descubierta en menos de 50% Una etiología es descubierta en menos de 50% de pacientes terminalmente enfermos con de pacientes terminalmente enfermos con deliriodelirio Bruera et al. Cognitive failure in patients with terminal care: Bruera et al. Cognitive failure in patients with terminal care: a prospective study. J Pain Symptom Manage. 1992;7 (4) 192-195a prospective study. J Pain Symptom Manage. 1992;7 (4) 192-195

• En estadíos más tempranos de cáncer En estadíos más tempranos de cáncer avanzado se demostró utilidad en el avanzado se demostró utilidad en el tratamiento a través de evaluación tratamiento a través de evaluación diagnóstica.diagnóstica. Fasinger and Bruera Treatment of delirium in Fasinger and Bruera Treatment of delirium in terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 1992 7 (1) 54-56terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 1992 7 (1) 54-56

• 68% de pacientes con delirio mejoraron sus 68% de pacientes con delirio mejoraron sus síntomas al descubrirse una etiología e síntomas al descubrirse una etiología e instituir un tratamiento, a pesar de una instituir un tratamiento, a pesar de una mortalidad a 30 días de 31%.mortalidad a 30 días de 31%. Fasinger and Bruera Fasinger and Bruera

Delirio: información para Delirio: información para profesionales de la salud. National profesionales de la salud. National

Cancer Institute. Cancer Institute. JAN 29 2008.JAN 29 2008.

• ““El decidir si se debe intervenir y El decidir si se debe intervenir y cuándo, y cuán invasiva esa cuándo, y cuán invasiva esa intervención y evaluación debería ser, intervención y evaluación debería ser, puede basarse en consideraciones puede basarse en consideraciones prácticas . Se podría optar por el prácticas . Se podría optar por el tratamiento sintomático del delirio sin tratamiento sintomático del delirio sin evaluación o evaluación limitada para evaluación o evaluación limitada para tratar la causa en paciente con tratar la causa en paciente con enfermedad terminal tratado en la enfermedad terminal tratado en la casa”casa”

Intervenciones preventivas para Intervenciones preventivas para pacientes con predisposición a pacientes con predisposición a delirio en Cuidados Paliativosdelirio en Cuidados Paliativos

• Ensayo randomizado controlado en Ensayo randomizado controlado en pacientes añosos usando intervenciones pacientes añosos usando intervenciones preventivas demostró resultados preventivas demostró resultados positivos y costo - efectivos.positivos y costo - efectivos.

• Reorientación regular del paciente, Reorientación regular del paciente, información a la familia sobre manera de información a la familia sobre manera de comunicarse, movilización, anteojos y comunicarse, movilización, anteojos y audífonos, ambiente estable: misma audífonos, ambiente estable: misma habitación, misma enfermera, retirar habitación, misma enfermera, retirar medidas de restricción.medidas de restricción. Inouye SK, Charpentier PA et al Inouye SK, Charpentier PA et al A multicompnent intervention to prevent delirium in hospitalazed older A multicompnent intervention to prevent delirium in hospitalazed older patientspatients

Investigaciones al paciente con Investigaciones al paciente con delirio: demasiado invasivas?delirio: demasiado invasivas?

• Aún en paciente terminalmente enfermo se Aún en paciente terminalmente enfermo se puede considerar: puede considerar: examinar la historia clínica examinar la historia clínica revisión detallada del tratamiento revisión detallada del tratamiento evaluar introducción o retiro de evaluar introducción o retiro de drogas psicotrópicas evaluar los factores drogas psicotrópicas evaluar los factores predisponentes o precipitantes examen predisponentes o precipitantes examen físico evaluando signos neurológicos , fiebre o físico evaluando signos neurológicos , fiebre o síntomas de abuso de alcohol o adicciones síntomas de abuso de alcohol o adicciones Michaud L, Stiefel F. Taking care of the terminally ill Michaud L, Stiefel F. Taking care of the terminally ill patients: delirium as a symptom of terminal disease. Annals of patients: delirium as a symptom of terminal disease. Annals of Oncology 15.(4). 199-203. 2004Oncology 15.(4). 199-203. 2004

Delirio al final de la vidaDelirio al final de la vida

• La probabilidad de reversibilidad de la causa La probabilidad de reversibilidad de la causa disminuye con el deterioro progresivo del disminuye con el deterioro progresivo del avance de la enfermedadavance de la enfermedad

• La causa del delirio va agregando factores: La causa del delirio va agregando factores: multifactorial, con la progresión de la multifactorial, con la progresión de la enfermedadenfermedad

• Será casi siempre imposible tratar todas las Será casi siempre imposible tratar todas las causas en las últimas 48 hs !causas en las últimas 48 hs !

Tratamiento Sintomático y retiro de causas Tratamiento Sintomático y retiro de causas precipitantesprecipitantes