Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de ... · Del 1 de enero al 31 de diciembre de...

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014

Evidencia de Cobertura Sus beneficios y servicios médicos y cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro del plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal Norte (HMO SNP)

En este folleto se le proporciona información sobre su cobertura médica y de medicamentos con receta de Medicare para el período del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014. Le explica cómo puede obtener cobertura para la atención médica y los medicamentos con receta que necesita. Este es un documento legal importante. Por favor guárdelo en un lugar seguro. Kaiser Foundation Health Plan, Inc., Región del Norte de California (Health Plan) ofrece este plan, Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal. Cuando en este folleto Evidencia de Cobertura se utilizan los términos “nosotros”, “nos” o “nuestro(s)”, se está aludiendo a Health Plan. Cuando se usa “plan” o “nuestro plan”, se está aludiendo a Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal (el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal). Kaiser Permanente es un plan HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y con el programa Medi-Cal. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato. Se puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Si desea información adicional, por favor llame al número de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros al 1-800-443-0815. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Servicios a los Miembros también cuenta con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Service Contact Center number at 1-800-443-0815 for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers. Se puede obtener esta información en un formato diferente para las personas con problemas de la vista llamando a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/ coseguro cambien el 1 de enero de 2015.

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Contenido

Evidencia de Cobertura 2014

Contenido

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda y encontrar la información que necesita, pase a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo hay una lista detallada de los temas que abarca.

CAPÍTULO 1. Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan ............ 1

Se explica el significado de pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. También se indica sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado su expediente de membresía.

CAPÍTULO 2. Números de teléfono y recursos importantes .................................. 17

Se le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Senior Advantage Medicare Medi-Cal) y con otras organizaciones, entre ellas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, la Administración del Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a la gente con el pago de sus medicamentos con receta y la Junta de Retiro Ferroviario.

CAPÍTULO 3. Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus servicios médicos ............................................................................... 31

Se explica cosas importantes que debe saber sobre la obtención de su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas que abarca incluyen el uso de proveedores de la red de nuestro plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia.

CAPÍTULO 4. Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga) .......................................................................................... 45

Se proporciona detalles sobre los tipos de atención médica que el plan cubre y no cubre para usted como miembro de nuestro plan. Se explica cuánto pagará usted como su parte del costo de su atención médica con cobertura.

1-800-443-0815, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)


CAPÍTULO 5. Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus

medicamentos con receta de la Parte D ........................................... 98

Se explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar nuestro Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 y Formulario completo de Kaiser Permanente 2014 para saber cuáles medicamentos tienen cobertura. Se señala los tipos de medicamentos que no tienen cobertura. Se explica varios tipos de restricciones que se aplican a su cobertura de ciertos medicamentos y dónde puede surtir sus recetas. Se indica sobre los programas de nuestro plan para la seguridad y el control de medicamentos.

CAPÍTULO 6. Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D ............................................................................................... 119

Se describe las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Interrupción de la Cobertura y Etapa de Cobertura Catastrófica) y el efecto que estas etapas tienen sobre lo que usted paga por sus medicamentos. Se explica los seis niveles de costo compartido para los medicamentos de la Parte D y lo que usted tiene que pagar (copagos o coseguro) como su parte del costo de un medicamento en cada nivel de costo compartido, así como el recargo por inscribirse tarde.

CAPÍTULO 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos con cobertura ............ 140

Se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos con cobertura.

CAPÍTULO 8. Sus derechos y responsabilidades ................................................. 147

Se explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Se señala lo que usted puede hacer si piensa que no se han respetado sus derechos.

CAPÍTULO 9. Qué hacer usted si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) ........................... 158

Se detalla paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

• Se explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si le cuesta trabajo obtener la atención médica o los medicamentos con receta que usted piensa que tienen cobertura en nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos con receta y pedirnos que sigamos cubriendo su atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura se terminará demasiado pronto.

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• Se explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros problemas.

CAPÍTULO 10. Cómo cancelar su membresía en nuestro plan ............................. 216

Se indica cuándo y cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan. Se describe las situaciones en las que nuestro plan tiene que cancelar su membresía.

CAPÍTULO 11. Notificaciones legales ..................................................................... 223

Se incluye notificaciones de las leyes aplicables y de no discriminación.

CAPÍTULO 12. Definiciones de palabras importantes ........................................... 233

Se explica los términos clave que se usan en este folleto.


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan 1

CAPÍTULO 1. Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan

SECCIÓN 1. Introducción ............................................................................................ 3

Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal, que es un plan Medicare Advantage especializado (un plan de necesidades especiales) ............................................................................................................... 3

Sección 1.2 ¿Qué es el folleto Evidencia de Cobertura? ........................................................... 4

Sección 1.3 ¿De qué trata este capítulo? .................................................................................... 4

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal? ......... 4

Sección 1.5 Información legal sobre el folleto Evidencia de Cobertura ................................... 4

SECCIÓN 2. ¿Qué requisitos tiene que cumplir para ser miembro del plan? ........................................................................................................ 5

Sección 2.1 Sus requisitos .......................................................................................................... 5

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ...................................................... 5

Sección 2.3 ¿Qué es el programa Medicaid? ............................................................................. 6

Sección 2.4 Área de servicio de nuestro plan para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal ................................................................................................. 6

SECCIÓN 3. ¿Qué otros materiales le enviaremos? ................................................. 7

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan — Úsela para recibir toda la atención médica y medicamentos con receta con cobertura .................................................. 7

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de nuestra red ............................................................................................................... 8

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red ................... 9

Sección 3.4 Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 de nuestro plan ..................... 9

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (“EOB”): Informes con un resumen de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D .......................................... 10

SECCIÓN 4. Su prima mensual para nuestro plan .................................................. 10

Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan? .............................................................................. 10

Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar su prima del plan .................................. 12

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?............................ 13

SECCIÓN 5. Mantenga actualizado su expediente de membresía del plan .......... 14

Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a tener información exacta sobre usted .......................... 14


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal 2 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan

SECCIÓN 6. Protegemos la privacidad de su información médica

personal ................................................................................................. 15

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida ........................... 15

SECCIÓN 7. Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ................................... 15

Sección 7.1 Cuando tiene otro seguro, ¿qué plan paga primero? ............................................ 15

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SECCIÓN 1. Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal, que es un plan Medicare Advantage especializado (un Plan de Necesidades Especiales)

Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid:

• Medicare es el programa federal de seguro médico para las personas de 65 o más años de edad, para algunas personas discapacitadas menores de 65 años de edad y para personas que sufren de insuficiencia renal crónica en fase terminal.

• Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía de un estado a otro y según el tipo de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para el pago de sus primas de Medicare y otros gastos. Otras personas también reciben cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare.

Usted eligió recibir su atención médica y cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal.

Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. El plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal es un plan Medicare Advantage especializado (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare), lo cual significa que sus beneficios están dirigidos a personas con necesidades de atención médica especiales. El plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal es diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.

Debido a que recibe asistencia de Medicaid, usted pagará menos por algunos de los servicios de atención médica que recibe de Medicare. Es posible que Medicaid también le ofrezca otros beneficios al cubrirle servicios de atención médica, medicamentos con receta, atención prolongada y/o servicios comunitarios y en el hogar que por lo general no cubre Medicare. También recibirá “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta de Medicare. Nuestro plan le ayudará a administrar todos estos beneficios para que usted reciba los servicios de atención médica y la ayuda para los pagos a los que usted tiene derecho.

Una organización sin fines de lucro administra el plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal. Como todos los planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales está aprobado por Medicare. Asimismo, el plan tiene un contrato con el programa Medi-Cal (Medicaid) de California para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle su cobertura de atención médica de Medicare, incluida la cobertura de sus medicamentos con receta.



Sección 1.2 ¿Qué es el folleto Evidencia de Cobertura?

En este folleto Evidencia de Cobertura (EOC) se le explica cómo obtener cobertura de atención médica y medicamentos con receta de Medicare por medio de nuestro plan. También se le explican sus derechos y responsabilidades, qué cubre el plan y lo que usted tiene que pagar como miembro de nuestro plan.

Kaiser Foundation Health Plan, Inc., Región del Norte de California (Health Plan) ofrece este plan, Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal. Cuando en este folleto Evidencia de Cobertura se indica “nosotros” o “nuestro(s)”, significa Health Plan. Cuando en ella se indica “plan” o “nuestro plan”, significa el plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal (el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal).

Las palabras “cobertura” y “servicios con cobertura” se refieren a la atención y los servicios médicos y a los medicamentos con receta que se le ofrecen como miembro de nuestro plan.

Sección 1.3 ¿De qué trata este capítulo?

En el Capítulo 1 de este folleto Evidencia de Cobertura se informará sobre lo siguiente: • ¿Qué requisitos tiene que cumplir para ser miembro del plan? • ¿Cuál es nuestra área de servicio? • ¿Qué materiales le enviaremos? • ¿Cuánto es su prima del plan y cómo la puede pagar? • ¿Cómo mantiene actualizada la información en su expediente de membresía?

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo en el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal?

Si usted es un miembro nuevo, es importante que sepa las reglas de nuestro plan y cuáles son los servicios que tiene disponibles. Le recomendamos que dedique tiempo para leer este folleto Evidencia de Cobertura.

Si tiene alguna duda o inquietud o simplemente una pregunta, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 1.5 Información legal sobre el folleto Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted Este folleto Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre las maneras en que nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, nuestro Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 y el Formulario

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completo de Kaiser Permanente 2014 y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre cambios a su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se conocen como “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted está inscrito en el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2014.

Cada año calendario Medicare nos permite efectuar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de 2014. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2014.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando decidamos continuar ofreciendo nuestro plan y Medicare renueve la aprobación de nuestro plan.

SECCIÓN 2. ¿Qué requisitos tiene que cumplir para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos

Usted reúne los requisitos de membresía en nuestro plan si: • Vive en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3 a continuación se describe

nuestra área de servicio). • – y – usted tiene tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare. • – y – no tiene insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT), con ciertas excepciones

limitadas, por ejemplo si se enferma de IRCT cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si usted era miembro de otro plan que se canceló.

• – y – usted satisface los requisitos especiales de elegibilidad que se describen enseguida.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para poder calificar para nuestro plan, usted debe ser elegible para recibir Medicare y todos los beneficios de Medicaid.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando se inscribió por primera vez en Medicare recibió información sobre los servicios que tienen cobertura de la Parte A y de la Parte B de Medicare. Recuerde lo siguiente:



• Por lo general, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicios proporcionados por

proveedores institucionales tales como hospitales (servicios para pacientes hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar.

• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios del médico y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).

Sección 2.3 ¿Qué es el programa Medicaid?

Medicaid es un programa gubernamental conjunto federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué se considera como ingresos y recursos, quién es elegible, cuáles servicios se cubren y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar sus programas siempre y cuando sigan las pautas federales.

Además, existe un programa que se ofrece por medio de Medicaid que ayuda a las personas con Medicare a pagar sus gastos de Medicare, como sus primas de Medicare, por ejemplo. Este “Programa de Ahorros de Medicare” ayuda a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: • Beneficiarios con Derecho a Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a

pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas que tienen QMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+).)

Sección 2.4 Área de servicio de nuestro plan para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal

Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan solamente se ofrece a personas que viven en nuestra área de servicio. Para permanecer como miembro de nuestro plan tiene que continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en California: Alameda, Contra Costa, Marin, Sacramento, San Francisco, San Joaquin, San Mateo, Solano y Stanislaus. Además, nuestra área de servicio incluye solo los siguientes códigos postales en estas partes de los condados de California: • Condado de Amador: 95640, 95669. • Condado de El Dorado: 95613–14, 95619, 95623, 95633–35, 95651, 95664, 95667, 95672,

95682, 95762. • Condado de Fresno: 93242, 93602, 93606–07, 93609, 93611–13, 93616, 93618–19, 93624–

27, 93630–31, 93646, 93648–52, 93654, 93656–57, 93660, 93662, 93667–68, 93675, 93701–12, 93714–18, 93720–30, 93737, 93740–41, 93744–45, 93747, 93750, 93755, 93760–61, 93764–65, 93771–79, 93786, 93790–94, 93844, 93888.

• Condado de Kings: 93230, 93232, 93242, 93631, 93656.

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• Condado de Madera: 93601–02, 93604, 93614, 93623, 93626, 93636–39, 93643–45, 93653,

93669, 93720. • Condado de Mariposa: 93601, 93623, 93653. • Condado de Napa: 94503, 94508, 94515, 94558–59, 94562, 94567, 94573–74, 94576,

94581, 94589–90, 94599, 95476. • Condado de Placer: 95602–04, 95626, 95648, 95650, 95658, 95661, 95663, 95668, 95677–

78, 95681, 95692, 95703, 95722, 95736, 95746–47, 95765. • Condado de Santa Clara: 94022–24, 94035, 94039–43, 94085–89, 94301–06, 94309, 94550,

95002, 95008–09, 95011, 95013–15, 95020–21, 95026, 95030–33, 95035–38, 95042, 95044, 95046, 95050–56, 95070–71, 95076, 95101, 95103, 95106, 95108–13, 95115–36, 95138–41, 95148, 95150–61, 95164, 95170, 95172–73, 95190–94, 95196.

• Condado de Sonoma: 94515, 94922–23, 94926–28, 94931, 94951–55, 94972, 94975, 94999, 95401–07, 95409, 95416, 95419, 95421, 95425, 95430–31, 95433, 95436, 95439, 95441–42, 95444, 95446, 95448, 95450, 95452, 95462, 95465, 95471–73, 95476, 95486–87, 95492.

• Condado de Sutter: 95626, 95645, 95648, 95659, 95668, 95674, 95676, 95692, 95836–37. • Condado de Tulare: 93238, 93261, 93618, 93631, 93646, 93654, 93666, 93673. • Condado de Yolo: 95605, 95607, 95612, 95616–18, 95645, 95691, 95694–95, 95697–98,

95776, 95798–99. • Condado de Yuba: 95692, 95903, 95961.

Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, contará con un período de inscripciones especiales durante el cual podrá cambiar al plan Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar de residencia.

También es importante que llame a las oficinas del Seguro Social si usted se muda o si cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto para las oficinas del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

SECCIÓN 3. ¿Qué otros materiales le enviaremos?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan — Úsela para recibir toda la atención médica y medicamentos con receta con cobertura

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía de nuestro plan siempre que reciba servicios con cobertura mediante nuestro plan y para los medicamentos con receta que obtiene en farmacias de la red. A continuación encontrará una muestra de una tarjeta de membresía para que vea cómo lucirá la suya:



Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta color rojo, blanco y azul de Medicare para obtener servicios médicos con cobertura (con la excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita posteriormente.

Esto es muy importante por lo siguiente: Si recibe servicios con cobertura usando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresía del plan Senior Advantage mientras es miembro del plan, es posible que usted tenga que pagar el costo completo de los servicios.

Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de membresía del plan, llame inmediatamente a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para que le enviemos una tarjeta nueva. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de nuestra red

En el Directorio de Proveedores figuran nuestros proveedores de la red. Todos los proveedores de nuestra red aceptan tanto Medicare como Medicaid. Si llegase a necesitar un servicio que no cubra nuestro plan que tenga cobertura con Medicaid, podremos referirle a la agencia estatal de Medicaid para encontrar un proveedor fuera de la red que pueda proporcionarle su atención con cobertura de Medicaid.

¿Qué son los “proveedores de la red”? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y los costos compartidos del plan como pago total. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores proporcionen servicios con cobertura a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber cuáles proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber cuáles proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras usted es miembro de nuestro plan, debe usar a los proveedores de la red para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención urgente cuando no puede obtener servicios en la red (generalmente cuando está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3, “Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus

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servicios médicos” para obtener información más específica sobre cobertura en emergencias, fuera de la red y fuera del área.

Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede pedir un ejemplar en nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Puede solicitar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros más información sobre nuestros proveedores de la red y sus títulos. Puede ver o bajar el Directorio de Proveedores en kp.org. Tanto nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros como nuestro sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre nuestros proveedores de la red.

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”? Nuestro Directorio de Farmacias es una lista completa de las farmacias de nuestra red. Eso significa que son todas las farmacias que han acordado surtir las recetas con cobertura para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita información sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de la red si quiere que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos).

Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener un ejemplar en nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). En cualquier momento puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para obtener información actualizada sobre los cambios de la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en kp.org/seniormedrx.

Sección 3.4 Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 de nuestro plan

Nuestro plan tiene un Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014. Para abreviar, lo llamamos “Lista de Medicamentos”. En esa lista se le indica cuáles medicamentos con receta de la Parte D tienen cobertura en nuestro plan. Nuestro plan selecciona los medicamentos que incluirá en la lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista tiene que cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado nuestra Lista de Medicamentos. Además de los medicamentos que cubre la Parte D, algunos de los medicamentos con receta tienen cobertura con sus beneficios de Medicaid. En la Lista de Medicamentos se le indica cómo averiguar qué medicamentos cubre Medicaid. En la Lista de Medicamentos también se indica si hay alguna regla que limite la cobertura de sus medicamentos.



Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos con cobertura que nuestros miembros usan más comúnmente. Sin embargo, ofrecemos la cobertura de medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de Medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para preguntar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos con cobertura, puede visitar nuestro sitio web (kp.org/seniormedrx) o llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (“EOB”): Informes con un resumen de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y estar al tanto de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe se conoce como Explicación de Beneficios (o “EOB”).

En la EOB se le indica cuánto ha gastado en total en sus medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (“Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D”) se le da más información sobre la EOB y cómo puede ayudarle a llevar un control de su cobertura de medicamentos.

Si lo solicita, también puede obtener un resumen de la EOB. Para obtener una copia, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

También puede optar por recibir su EOB en línea en lugar de por correo. Visite kp.org/goinggreen e inscríbase para obtener más información sobre cómo optar por ver la EOB en línea de manera protegida.

SECCIÓN 4. Su prima mensual para nuestro plan

Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan si ya no reúne los requisitos para recibir “Ayuda Adicional”. Para el 2014 la prima mensual de nuestro plan es de $9.50. Si reúne los requisitos para recibir “Ayuda Adicional”, usted no paga una prima mensual del plan. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero cubra su prima de la Parte B).

En algunas situaciones su prima del plan podría ser más En algunas situaciones su prima del plan podría ser más que la cantidad indicada anteriormente en esta sección. A continuación se describe esta situación:

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• A algunos miembros se les requiere que paguen un recargo por inscribirse tarde porque no se

afiliaron a un plan de medicamentos con receta de Medicare cuando calificaron por primera vez o porque pasaron un período continuo de 63 días o más en que no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentos con receta. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, cuando menos el equivalente a la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare). A esos miembros se les agrega a la prima mensual de nuestro plan el recargo por inscribirse tarde. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su recargo por inscribirse tarde. ♦ Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los medicamentos con receta, las

reglas del recargo por inscribirse tarde no se aplican a usted. No pagará un recargo por inscribirse tarde aun si no tiene cobertura “acreditable” de medicamentos con receta.

♦ Si tiene que pagar el recargo por inscribirse tarde, la cantidad del recargo dependerá de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos con receta después de que calificara para la inscripción. En la Sección 9 del Capítulo 6 se explica el recargo por inscribirse tarde.

Algunos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, a algunos miembros se les requiere que paguen otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anteriormente, para poder calificar para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para el programa Medicaid además de tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. En el caso de la mayoría de los miembros del plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal, Medicaid paga su prima de la Parte A (si usted no califica para eso automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted tiene que continuar pagando sus primas de Medicare para permanecer como miembro de nuestro plan.

Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que declaran por separado) o de $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.

• Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta notificándole la cantidad adicional que deberá pagar. Si ocurrió un cambio en su vida a causa de algún suceso que hizo que se redujeran sus ingresos, puede pedirle a la oficina del Seguro Social que vuelva a considerar la decisión tomada.

• Si se le requiere que pague una cantidad adicional y no la paga, se cancelará su membresía en nuestro plan. Siempre y cuando reciba “Ayuda Adicional” para pagar el costo de sus medicamentos con receta, seguirá teniendo la cobertura de la Parte D.

• Si desea más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en la Web o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

En su ejemplar de Medicare & You 2014 (Medicare y Usted 2014) se le proporciona información sobre estas primas en la sección titulada “2014 Medicare Costs” (Costos de Medicare para el 2014). Todas las personas que tienen Medicare reciben un ejemplar de Medicare & You cada año



en el otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben en un mes de haberse inscrito. También puede bajar una copia de Medicare & You 2014 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o puede solicitar un ejemplar impreso llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar su prima del plan

Si ya no reúne los requisitos para recibir “Ayuda Adicional”, hay tres maneras en que puede pagar su prima del plan. Pagará con cheque (Opción 1) a menos que nos diga que quiere que retiremos la prima automáticamente de su banco (Opción 2) o de su cheque del Seguro Social (Opción 3). Para inscribirse en la Opción 2 o en la Opción 3 o para cambiar su selección en cualquier momento, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros y díganos qué opción desea.

Si decide cambiar el método de pago de su prima, el cambio puede tardar hasta tres meses para que entre en vigor. Durante el trámite del nuevo método de pago usted debe asegurarse de pagar su prima del plan a tiempo.

Opción 1: Puede pagar con cheque Puede decidir pagar con cheque y enviarnos su prima mensual del plan directamente a nosotros. Le enviaremos una factura antes del día 15 del mes anterior al mes de cobertura. Tenemos que recibir su cheque a nombre de “Kaiser Permanente” a más tardar el último día del mes anterior al mes de cobertura, en la siguiente dirección:

Kaiser Permanente P.O. Box 7165 Pasadena, CA 91109-7165

Nota: No puede pagar en persona. Si su banco no acepta su pago, le cobraremos un cargo por cheque devuelto.

Opción 2: Puede inscribirse en el plan de transferencia electrónica de fondos (EFT) En lugar de pagar con cheque, puede pedir que le retiren la prima mensual del plan automáticamente de su cuenta bancaria. Por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para que le informen cómo iniciar o cancelar los pagos automáticos de su prima del plan y otros detalles sobre esta opción, como por ejemplo la fecha en que harán el retiro mensual.

Opción 3: Puede pedir que retiren la prima de nuestro plan de su cheque mensual del Seguro Social Puede pedir que retiren la prima de nuestro plan de su cheque mensual del Seguro Social. Llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para obtener más información sobre cómo pagar sus primas mensuales del plan de esta manera. Con gusto le ayudaremos a tramitar esta opción. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

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http://www.medicare.gov/


¿Qué puede hacer si tiene dificultades para pagar su prima del plan? Si usted ya no reúne los requisitos para recibir “Ayuda Adicional”, la fecha límite para que recibamos el pago de su prima del plan es el último día del mes anterior al mes de cobertura. Si no hemos recibido el pago de su prima a más tardar el último día del mes anterior al mes de cobertura, le enviaremos un aviso para informarle que su membresía del plan cesará si no recibimos el pago de su prima en un plazo de dos meses.

Si tiene dificultades para pagar su prima del plan a tiempo, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para saber si podemos remitirlo a programas que le ayudarán con el pago de su prima del plan. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

Si suspendemos su membresía porque no pagó sus primas del plan, tendrá cobertura de salud con el programa Medicare Original. Siempre y cuando reciba “Ayuda Adicional” para pagar el costo de sus medicamentos con receta, seguirá teniendo la cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare lo inscribirá en un nuevo plan de medicamentos con receta para la cobertura de la Parte D.

Si piensa que suspendimos su membresía erróneamente, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. En la Sección 11 del Capítulo 9 de este folleto se le explica cómo presentar una queja. Si tuvo una emergencia fuera de su control que causó que no pagara sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede pedir a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año, le informaremos al respecto en septiembre y los cambios entrarán en vigor el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, podría tener que comenzar a pagar o podría dejar de pagar el recargo por inscribirse tarde. (El recargo por inscribirse tarde se podría aplicar si transcurrió un período continuo de 63 días o más sin tener cobertura “acreditable” de medicamentos con receta). Esto puede suceder si llega a satisfacer los requisitos para el programa “Ayuda Adicional” o si deja de satisfacer los requisitos de dicho programa durante el año:

• Si paga actualmente el recargo por inscribirse tarde y comienza a satisfacer los requisitos para el programa “Ayuda Adicional” durante el año, puede dejar de pagar dicho recargo.

• Si el programa “Ayuda Adicional” paga actualmente el recargo por inscribirse tarde y usted deja de satisfacer los requisitos de dicho programa durante el año, deberá comenzar a pagar el recargo.

En la Sección 7 del Capítulo 2 encontrará más información sobre el programa “Ayuda Adicional”.



SECCIÓN 5. Mantenga actualizado su expediente de membresía del plan

Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a tener información exacta sobre usted

Su expediente de membresía tiene información de su formulario de inscripción que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan y el nombre de su proveedor de atención primaria.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red deben tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su expediente de membresía para saber cuáles servicios y medicamentos tienen cobertura y las cantidades del costo compartido para usted. Es por eso que es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Notifíquenos los siguientes cambios: • Cambios de nombre, dirección o número de teléfono. • Cambios en otras coberturas de seguro médico que tenga (por ejemplo de su empleador, el

empleador de su cónyuge, compensación a los trabajadores o Medicaid). • Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, como reclamaciones de un accidente

automovilístico. • Si ha sido admitido a un centro para la tercera edad. • Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. • Si cambia la parte designada responsable por usted (como por ejemplo un cuidador). • Si está participando en un estudio de investigación clínica.

Si esta información cambia de alguna manera, notifíquenoslo llamando a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).

También es importante que llame a las oficinas del Seguro Social si usted se muda o si cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto para las oficinas del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea la información que le enviemos sobre otras coberturas de seguro médico que tenga Medicare requiere que le pidamos a usted información sobre otras coberturas de seguro médico o de medicamentos que pudiera tener. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios en nuestro plan. (Si desea más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año le enviaremos una carta que indica las otras coberturas de seguro médico o de medicamentos que sabemos que usted tiene. Lea esa información atentamente. Si es correcta, no necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no aparece

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en la lista, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 6. Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su información médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal de conformidad con estas leyes.

Si desea más información sobre cómo protegemos su información médica personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto.

SECCIÓN 7. Cómo funciona otro seguro con nuestro plan

Sección 7.1 Cuando tiene otro seguro, ¿qué plan paga primero?

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura médica de grupo del empleador), hay reglas establecidas por Medicare que disponen si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El segundo que paga se llama “pagador secundario” y solo paga los costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Estas reglas se aplican a la cobertura médica de grupo de empleadores o de sindicatos:

• Si tiene una cobertura de jubilado, Medicare paga primero. • Si su cobertura médica de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia,

el pagador primario dependerá de su edad, el tamaño de su empleador, y de si tiene Medicare con base en la edad, discapacidad o insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT): ♦ Si tiene menos de 65 años de edad, está discapacitado y usted o su cónyuge aún trabaja, el

plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan para múltiples empleadores tiene más de 100 empleados.

♦ Si tiene más de 65 años de edad y usted o su cónyuge aún trabaja, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan para múltiples empleadores tiene más de 20 empleados.

♦ Si tiene Medicare debido a que padece IRCT, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que califique para recibir Medicare.

Los siguientes tipos de cobertura por lo general pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:

• Seguro de responsabilidad objetiva (no-fault), incluido el seguro automovilístico.



• Seguro de responsabilidad civil, incluido el seguro automovilístico. • Beneficios por enfermedad del pulmón negro. • Seguro de compensación a los trabajadores.

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios con cobertura de Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud de grupo del empleador y/o Medigap hayan pagado.

Si tiene otro seguro, notifique a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto). Es posible que necesite dar su número de dentificación como miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que confirme la identidad de estas aseguradoras) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17

CAPÍTULO 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1. Contactos del plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal (cómo comunicarse con nosotros y cómo comunicarse a Servicios a los Miembros de nuestro plan) ..................... 18

SECCIÓN 2. Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare).................................................................... 22

SECCIÓN 3. Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ................................................................................................ 24

SECCIÓN 4. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Medicare le paga a esta organización para vigilar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare) .................................................... 24

SECCIÓN 5. Seguro Social .......................................................................................... 25

SECCIÓN 6. Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos) ...................................................................................... 26

SECCIÓN 7. Información sobre programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos con receta .................................................. 28

SECCIÓN 8. Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ..................... 30


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal 18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1. Contactos del plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal (cómo comunicarse con nosotros y cómo comunicarse a Servicios a los Miembros de nuestro plan)

Cómo comunicarse a Servicios a los Miembros de nuestro plan Para obtener asistencia con preguntas sobre reclamaciones, facturación o su tarjeta de membresía, llame o escriba a Servicios a los Miembros del plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal. Será un placer atenderle.

Servicios a los Miembros

LLAME 1-800-443-0815 Las llamadas a este número son gratuitas.

Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés.

TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas.


ESCRIBA Oficina de Servicios a los Miembros de su localidad (consulte el Directorio de Proveedores para obtener las direcciones).

SITIO WEB

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Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación o queja sobre su atención médica Una decisión de cobertura es aquella que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre uno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o pagos.

Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura o presentar apelaciones o quejas sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9, “Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)”. Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestros procesos de decisiones de cobertura, apelaciones o quejas.

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Decisiones de cobertura, apelaciones o quejas sobre la atención médica

LLAME 1-800-443-0815 Las llamadas a este número son gratuitas. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

Si la decisión de cobertura, apelación o queja reúne los requisitos para una decisión rápida, llame a la Unidad de Revisión Acelerada al 1-888-987-7247, de lunes a sábado, de 8:30 a.m. a 5 p.m. Consulte el Capítulo 9 para saber si su problema reúne los requisitos para una decisión rápida.



FAX Si su decisión de cobertura, apelación o queja reúne los requisitos para una decisión rápida, envíe su petición por fax a nuestra Unidad de Revisión Acelerada al 1-888-987-2252.

ESCRIBA • Para una decisión de cobertura estándar o una queja, escriba a la oficina de Servicios a los Miembros de su localidad (consulte el Directorio de Proveedores para obtener las direcciones).

• En el caso de una apelación estándar, envíe su correspondencia a la dirección indicada en la notificación de denegación que le enviemos.

• Si su decisión de cobertura, apelación o queja reúne los requisitos para una decisión rápida, envíe su correspondencia a:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Expedited Review Unit P.O. Box 23170 Oakland, CA 94623-0170

SITIO WEB DE MEDICARE

• Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare en línea, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Una decisión de cobertura es aquella que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.



Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura o presentar apelaciones sobre sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9, “Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)”. Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestros procesos de decisiones de cobertura o apelaciones.

Decisiones de cobertura o apelaciones sobre los medicamentos con receta de la Parte D


Los siete días de la semana, de 8:30 a.m. a 5 p.m.



FAX 1-866-206-2974

ESCRIBA Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O. Box 23170 Oakland, CA 94623-0170

SITIO WEB

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Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Puede presentar una queja acerca de nosotros o de una de las farmacias de nuestra red, incluida una queja relativa a la calidad de la atención que usted reciba. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o pagos. (Si su problema es sobre la cobertura o pago de nuestro plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo solicitar decisiones de cobertura o presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9, “Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)”.

Quejas sobre los medicamentos con receta de la Parte D



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Quejas sobre los medicamentos con receta de la Parte D

Si su queja reúne los requisitos para una decisión rápida, llame a la Unidad de la Parte D al 1-866-206-2973, los siete días de la semana de 8:30 a.m. a 5 p.m. Consulte el Capítulo 9 para saber si su problema reúne los requisitos para una decisión rápida.



FAX Si su queja reúne los requisitos para una decisión rápida, envíe su petición por fax a nuestra Unidad de la Parte D (Part D Unit) al 1-866-206-2974.

ESCRIBA • Para una queja estándar, escriba a la oficina de Servicios a los Miembros de su localidad (consulte el Directorio de Proveedores para obtener las direcciones).

• Si su queja reúne los requisitos para una decisión rápida, escriba a: Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O. Box 23170 Oakland, CA 94623-0170

SITIO WEB DE MEDICARE

• Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare en línea, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

A dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted haya recibido Para obtener más información sobre situaciones en las que es posible que tenga que pedirnos un reembolso o que paguemos una factura que usted recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7, “Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos con cobertura”.

Por favor tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y le denegamos una parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9, “Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)” para obtener más información.



Solicitudes de pago


Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Nota: Si está solicitando el pago de un medicamento de la Parte D que le recetó un proveedor de la red y que obtuvo en una farmacia de la red, llame a la Unidad de la Parte D (Part D Unit) al 1-866-206-2973. Los siete días de la semana, de 8:30 a.m. a 5 p.m.

TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

ESCRIBA Kaiser Foundation Health Plan Claims Department P.O. Box 24010 Oakland, CA 94623-1010

Nota: Si está solicitando el pago de un medicamento de la Parte D que le recetó y proporcionó un proveedor de la red, puede enviar por fax su solicitud al 1-866-206-2974 o escribirnos a P.O. Box 23170, Oakland, CA 94623-0170 (Attention: Part D Unit).

SITIO WEB kp.org

SECCIÓN 2. Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 o más años de edad, algunas personas menores de 65 años que tienen discapacidades y personas con insuficiencia renal crónica en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces se le llama “CMS”). Esta agencia celebra contratos con organizaciones Medicare Advantage, incluido nuestro plan.

Medicare

LLAME 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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Medicare

TTY 1-877-486-2048 Este número requiere equipo telefónico especial y solamente es para personas que tienen dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas.

SITIO WEB

http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Contiene información actualizada sobre Medicare y los temas de actualidad de Medicare. También contiene información sobre hospitales, centros para la tercera edad, médicos, agencias de atención médica en el hogar e instalaciones para diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también contiene información detallada sobre su derecho a recibir Medicare y sus opciones para inscribirse con los siguientes recursos: • Recurso sobre el derecho a recibir Medicare: Proporciona información

sobre el derecho a recibir Medicare. • Buscador de planes de Medicare: Proporciona información

personalizada sobre los planes de medicamentos con receta de Medicare que hay disponibles, los planes de salud de Medicare y las normas de Medigap (seguro suplementario de Medicare) en su área. Estos recursos le proporcionan un cálculo aproximado de lo que pudieran ser los costos de su propio bolsillo en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para presentar a Medicare cualquier queja que tenga sobre nuestro plan:

• Presente su queja a Medicare: Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma muy en serio sus quejas, y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene computadora, es posible que en la biblioteca o en un centro para la tercera edad puedan ayudarle a visitar este sitio web usando las computadoras de estos lugares. O puede llamar a Medicare y decirles qué información desea obtener. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).



SECCIÓN 3. Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En California, el programa SHIP se llama Programa de Asesoramiento y Abogacía del Seguro Médico (HICAP - Health Insurance Counseling and Advocacy Program).

HICAP es independiente (no tiene ninguna conexión con ninguna compañía aseguradora o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoramiento gratuito sobre los seguros médicos locales a personas que tienen Medicare.

Los asesores de HICAP pueden ayudarle con preguntas o problemas de Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médico y ayudarle a corregir problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de HICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes de Medicare y contestar preguntas si desea cambiar de plan.

Programa de Asesoramiento y Abogacía del Seguro Médico (SHIP de California)

LLAME 1-800-434-0222

TTY 711

ESCRIBA Oficina de HICAP de su condado.

SITIO WEB

www.aging.ca.gov

SECCIÓN 4. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Medicare le paga a esta organización para vigilar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare)

Cada estado cuenta con una Organización para el Mejoramiento de la Calidad. En California la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama Livanta.

Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que vigile y ayude a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Livanta es una organización independiente. No tiene ninguna conexión con nuestro plan.

Debe comunicarse con Livanta en las siguientes situaciones: • Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

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• Piensa que la cobertura de su hospitalización cesará demasiado pronto. • Piensa que la cobertura de sus servicios de atención médica en el hogar, en una instalación de

enfermería especializada o en una Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF) terminará demasiado pronto.

Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de California)

LLAME 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668 Este número requiere equipo telefónico especial y solamente es para personas que tienen dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA Livanta BFCC – QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB

http://www.BFCCQIOArea5.com

SECCIÓN 5. Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar los requisitos y administrar las inscripciones para Medicare. Los ciudadanos de Estados Unidos que tienen 65 o más años de edad o que tienen una discapacidad o insuficiencia renal crónica en fase terminal y cumplen ciertas condiciones, tienen derecho a recibir Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, usted se tiene que inscribir en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripciones para Medicare. Para solicitar Medicare, llame al Seguro Social o visite la oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar una cantidad adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que sus ingresos son mayores. Si recibió una carta del Seguro Social indicándole que tiene que pagar una cantidad adicional y tiene preguntas sobre la cantidad, o si sus ingresos disminuyeron debido a un evento que cambió su vida, puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideración.

Es importante que llame a las oficinas del Seguro Social para informarles si usted se muda o si cambia de dirección postal.



Seguro Social

LLAME 1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para escuchar información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778 Este número requiere equipo telefónico especial y solamente es para personas que tienen dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

SITIO WEB

http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6. Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos)

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos.

Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiarios con Derecho a Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Algunas personas que tienen QMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+).

• Beneficiarios Específicos de Bajos Ingresos de Medicare (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Algunas personas que tienen SLMB también reúnen los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+).

• Individuos que Reúnen los Requisitos (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

• Personas Incapacitadas Elegibles que Trabajan (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

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Si tiene alguna pregunta sobre la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con Medi-Cal (Medicaid).

Medi-Cal (programa de Medicaid de California)

LLAME 1-800-952-5253

TTY 1-800-952-8349 Este número requiere equipo telefónico especial y solamente es para personas que tienen dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA California Department of Social Services en Post Office Box 944243, Sacramento, California 94244.

SITIO WEB

cdss.ca.gov

La Oficina del Ombudsman del Departamento de Servicios de Atención Médica de California ayuda a la gente que está inscrita en Medicaid con problemas con el servicio o la facturación. Pueden ayudarle a presentar una queja o apelación con nuestro plan.

Oficina del Ombudsman del Departamento de Servicios de Atención Médica de California

LLAME 1-888-452-8609

TTY 711 Este número requiere equipo telefónico especial y solamente es para personas que tienen dificultades para oír o hablar.

SITIO WEB

dhcs.ca.gov

El Programa del Ombudsman para la Atención Prolongada del Estado de California ayuda a las personas a obtener información sobre los centros para la tercera edad y a resolver problemas entre dichos centros, los residentes o sus familias.



Programa del Ombudsman para la Atención Prolongada del Estado de California

LLAME 1-800-510-2020

ESCRIBA Programa del Ombudsman para la Atención Prolongada de su condado.

SITIO WEB

http://www.aging.ca.gov/Programs/LTCOP/

SECCIÓN 7. Información sobre programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos con receta

Programa “Extra Help” (Ayuda Adicional) de Medicare Debido a que reúne los requisitos para recibir Medicaid, usted califica para participar y recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos con receta. No necesita hacer nada más para recibir esta “Ayuda Adicional”.

Si tiene alguna pregunta acerca del programa “Ayuda Adicional”, llame a: • 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048,

las 24 horas del día, los 7 días de la semana; • La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o • La oficina estatal de Medicaid que le corresponde (consulte la Sección 6 de este capítulo para

la información de contacto).

Si usted cree que ha calificado para recibir “Ayuda Adicional” y cree que está pagando la cantidad incorrecta de costo compartido cuando obtiene sus medicamentos con receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite ya sea solicitar ayuda para obtener un comprobante de su nivel de copago correcto, o si ya tiene el comprobante, proporcionarnos dicho comprobante.

Si no está seguro qué tipo de comprobante debe proporcionarnos, por favor comuníquese con una farmacia de la red o a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros. El comprobante generalmente consiste en una carta ya sea de la oficina estatal de Medicaid o del Seguro Social que confirme que usted califica para la “Ayuda Adicional”. Las pruebas también pueden ser documentación emitida por el estado con información que indique que usted reúne los requisitos para servicios en el hogar y comunitarios.

Es posible que usted o su representante designado tenga que proporcionar el comprobante a una farmacia de la red al obtener sus medicamentos con receta de la Parte D para que le cobremos la cantidad de costo compartido apropiada hasta que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) actualicen sus expedientes para reflejar su situación actual. Una vez que CMS actualice sus expedientes, ya no tendrá que mostrar el comprobante a la farmacia. Proporcione su

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comprobante de una de las siguientes maneras para que podamos enviárselo a CMS para actualización:

• Escriba a Kaiser Permanente a: California Service Center Attn: Best Available Evidence P.O. Box 232407 San Diego, CA 92193-2407

• Envíelo por fax al 1-877-528-8579. • Llévelo a una farmacia de la red o a su oficina local de Servicios a los Miembros en una

instalación del plan.

Cuando recibamos el comprobante que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próximo medicamento con receta en la farmacia. Si paga demasiado de copago, le reembolsaremos el exceso. Le enviaremos un cheque por la cantidad de su pago en exceso o se lo descontaremos de los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y muestra que usted tiene una deuda de copago, es posible que le paguemos directamente a la a farmacia. Si un estado pagó por usted, es posible que le paguemos directamente al estado. Si tiene preguntas comuníquese con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).

Programa de Descuento durante la Interrupción de la Cobertura de Medicare Debido a que recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta, el Programa de Descuento durante la Interrupción de la Cobertura de Medicare no se aplica en su caso. Usted ya dispone de cobertura para sus medicamentos con receta durante la interrupción de la cobertura mediante el programa de “Ayuda Adicional”.

Para las personas que no reciben “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuento durante la Interrupción de la Cobertura de Medicare proporciona descuentos del fabricante en medicamentos de marca a los miembros de la Parte D que hayan llegado a la interrupción de la cobertura. Estos miembros también recibirán cierta cobertura para los medicamentos genéricos. Si tiene preguntas sobre el Programa de Descuento durante la Interrupción de la Cobertura de Medicare, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para ayudarle a pagar los costos de sus medicamentos con receta? ¿Puede usted recibir los descuentos? La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta. Si recibe “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuento durante la Interrupción de la Cobertura de Medicare no se aplica en su caso. Si recibe “Ayuda Adicional”, ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos con receta durante la interrupción de la cobertura.

¿Qué debe hacer si no recibe un descuento que piensa que debería haber recibido? Si piensa que llegó a la interrupción de la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar el próximo aviso de su Explicación de Beneficios (EOB).



Si el descuento no aparece en su EOB, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta están actualizados. Si no estamos de acuerdo que se le debe un descuento, puede apelar. Puede recibir ayuda para presentar una apelación en su Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) (encontrará los números de teléfono en la Sección 3 de este capítulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8. Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) es una agencia federal independiente que administra los programas de beneficios completos de los empleados de ferrocarriles del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con dicha agencia.

Si recibe beneficios de Medicare por medio de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les informe si usted se muda o si cambia de dirección postal.

Junta de Retiro Ferroviario

LLAME 1-877-772-5772 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 3:30 p.m. Si tiene teléfono de tonos, hay información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y días festivos.

TTY 1-312-751-4701 Este número requiere equipo telefónico especial y solamente es para personas que tienen dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número no son gratuitas.

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http://www.rrb.gov

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 3: Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus servicios médicos 31

CAPÍTULO 3. Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1. Cosas que debe saber sobre la obtención de cobertura para su atención médica como miembro de nuestro plan ........................ 33

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios con cobertura”? ............... 33

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener cobertura de su atención médica por parte de nuestro plan .......................................................................................................... 33

SECCIÓN 2. Utilice a proveedores de nuestra red para recibir su atención médica .................................................................................... 34

Sección 2.1 Puede elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) para que le proporcione y supervise su atención..................................................................... 34

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener aprobación por adelantado de su PCP? ......................................................................................... 35

Sección 2.3 Cómo obtener atención médica de especialistas y de otros proveedores de la red ..................................................................................................................... 36

Sección 2.4 Cómo obtener atención médica de proveedores fuera de la red ........................... 37

SECCIÓN 3. Cómo obtener servicios con cobertura cuando tiene una emergencia o una necesidad de atención urgente ............................ 37

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica ...................................... 37

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando tiene una necesidad de atención urgente ............ 39

SECCIÓN 4. ¿Qué sucede si le cobran directamente el costo completo de los servicios con cobertura? .......................................................... 39

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios con cobertura ................................................................................................................ 39

Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, usted deberá pagar el costo completo ............................................................................................................... 40

SECCIÓN 5. ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando está en un “estudio de investigación clínica”? .................................................... 40

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? .................................................... 40

Sección 5.2 ¿Quién paga qué cuando participa en un estudio de investigación clínica? ........... 41


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal 32 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 6. Reglas para obtener atención médica con cobertura en una

“institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud” .................................................................................................... 42

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud? .................................................................................................................... 42

Sección 6.2 ¿Qué tipo de cuidado cubre nuestro plan en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud? .............................................................. 43

SECCIÓN 7. Reglas sobre la propiedad de equipo médico duradero ................... 44

Sección 7.1 ¿Será dueño del equipo médico duradero después de hacer un cierto número de pagos en nuestro plan? ....................................................................... 44

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SECCIÓN 1. Cosas que debe saber sobre la obtención de cobertura para su atención médica como miembro de nuestro plan

En este capítulo se explica lo que necesita saber sobre el uso de nuestro plan para obtener cobertura de su atención médica. Se da definiciones de términos y explicaciones de las reglas que necesitará seguir para recibir tratamientos médicos, servicios y otra atención médica que cubre nuestro plan.

Para obtener los detalles sobre la atención médica que cubre nuestro plan y cuánto debe pagar cuando recibe dicha atención, use el Cuadro de Beneficios que aparece en el siguiente capítulo, Capítulo 4 “Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga)”.

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios con cobertura”?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener la atención y los servicios con cobertura que tiene como miembro de nuestro plan: • Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de atención médica autorizados por el

estado para que proporcionen atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otras instalaciones de atención médica.

• Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y la cantidad de costo compartido que le corresponda a usted como pago total. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores les proporcionen servicios con cobertura a los miembros de nuestro plan.

• Los “servicios con cobertura” incluye toda la atención médica, servicios de atención médica, suministros y equipo que cubre nuestro plan. Sus servicios de atención médica con cobertura se indican en el Cuadro de Beneficios del Capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener cobertura de su atención médica por parte de nuestro plan

Como plan de salud de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios con cobertura de Medicare Original y debe cumplir con las reglas de cobertura de Medicare Original para estos servicios.

Generalmente cubriremos su atención médica siempre y cuando: • La atención que recibe esté incluida en el Cuadro de Beneficios de nuestro plan (este

cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto). • La atención que recibe se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesario”

significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su problema médico y que cumplen con las normas de prácticas médicas aceptadas.



• Tenga un proveedor de atención primaria de la red (un PCP) que proporciona y supervisa

su atención médica. Como miembro de nuestro plan, le alentamos para que seleccione a un PCP de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo). ♦ En la mayoría de las situaciones su PCP de la red tiene que aprobar por adelantado que

usted acuda a otros proveedores de la red de nuestro plan, por ejemplo especialistas, hospitales, instalaciones de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar. A esto se le llama darle una “referencia” (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo).

♦ No es necesario obtener referencias de su PCP en casos de atención de emergencia o urgente. También hay algunos otros tipos de atención que puede recibir sin la aprobación por adelantado de su PCP (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

• Tenga que recibir su atención médica de un proveedor de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos la atención que recibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan) no tiene cobertura. Estas son tres excepciones: ♦ Nuestro plan cubre la atención de emergencia o urgente que recibe de un proveedor fuera

de la red. Para obtener más información sobre esto y ver el significado de una emergencia o atención urgente, consulte la Sección 3 de este capítulo.

♦ Si necesita atención médica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar ese servicio, usted puede recibirlo de un proveedor fuera de la red si Medical Group autoriza tal servicio antes de que lo reciba. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si obtuviera el servicio de un proveedor de la red. Consulte la Sección 2.3 de este capítulo para obtener información sobre cómo obtener la aprobación para ver a un médico fuera de la red.

♦ Ofrecemos la cobertura de los servicios de diálisis del riñón que recibe en una instalación de diálisis certificada por Medicare si está temporalmente fuera de nuestra área de servicio.

SECCIÓN 2. Utilice a proveedores de nuestra red para recibir su atención médica

Sección 2.1 Puede elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) para que le proporcione y supervise su atención

¿Qué es un “PCP” y qué hace por usted? Como miembro usted puede elegir a cualquier proveedor disponible de la red para que sea su médico de atención primaria del plan. Su médico de atención primaria del plan es un médico que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para proporcionarle atención médica primaria. En algunas instalaciones de la red, si usted prefiere, puede elegir a un enfermero practicante o a un asistente de médico como su proveedor de atención primaria del plan. Como le

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explicamos a continuación, su PCP le proporcionará la atención de rutina o básica. Su PCP también coordinará el resto de los servicios con cobertura que reciba como miembro de nuestro plan. Por ejemplo, para poder ver a un especialista, generalmente primero tiene que obtener la aprobación de su PCP (a esto se le llama obtener una “referencia” para un especialista).

Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención y le ayudará a tramitar o coordinar el resto de los servicios con cobertura que reciba como miembro de nuestro plan. La “coordinación” de sus servicios incluye preguntar o consultar con otros proveedores de la red sobre su atención y cómo va. Si necesita ciertos tipos de servicios o suministros con cobertura, tiene que obtener aprobación por adelantado de su PCP (como darle una referencia para ver a un especialista). En algunos casos su PCP necesitará obtener autorización previa de nosotros. Los servicios que requieren nuestra autorización previa se tratan en la Sección 2 del Capítulo 4.

¿Cómo elige o cambia a su PCP? En cualquier momento puede seleccionar a un médico de atención primaria de entre cualquiera de los médicos disponibles de nuestra red que son médicos generales orientados a medicina interna o de familia o especialistas en ginecología/obstetricia y a quienes Medical Group designa como PCP. Puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También es posible que su PCP deje nuestra red de proveedores y que usted necesite buscar a otro PCP.

Para seleccionar o cambiar a un médico de atención primaria, por favor llame al número telefónico que figura en su Directorio de Proveedores para la “selección del médico personal” en la instalación que desea usar. También puede seleccionarlo en kp.org/mydoctor. Además, su Directorio de Proveedores contiene más información sobre la selección de su PCP. Si hay un especialista u hospital del plan en particular al que desee acudir, primero pregúntele a su PCP si da referencias para ese especialista o utiliza ese hospital. Si tiene alguna pregunta, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener aprobación por adelantado de su PCP?

Puede recibir servicios como los indicados más adelante sin obtener aprobación por adelantado de su PCP: • Cuidado de la salud de la mujer de rutina, que incluye exámenes de los senos, mamogramas

(radiografías de los senos) de detección, pruebas de Papanicolaou y exámenes de la pelvis, siempre y cuando sean proporcionados por un proveedor de la red.

• Vacunas contra la gripe, hepatitis B y pulmonía, siempre y cuando se las administre un proveedor de la red.

• Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. • Atención urgente proporcionada por proveedores de la red o proveedores fuera de la red si los

proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente; por ejemplo, si usted está temporalmente fuera de nuestra área de servicio.

• Servicios de diálisis del riñón que recibe en una instalación de diálisis certificada por Medicare si está temporalmente fuera de nuestra área de servicio. (Si es posible, llame a



nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros antes de salir del área de servicio para que podamos hacer los arreglos para que reciba su diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del área). Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

• Citas en las siguientes áreas: optometría, psiquiatría y farmacodependencia. • Si visita el área de servicio de otra región de Kaiser Permanente o Group Health Cooperative

(GHC) por un plazo máximo de 90 días, puede recibir cierta atención médica de proveedores designados en esa área de servicio. Por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para obtener más información sobre la obtención de atención médica cuando esté visitando el área de servicio de otra región de Kaiser Permanente o el área de servicio de Group Health Cooperative, incluida la información de cobertura y las ubicaciones de las instalaciones en el Distrito de Columbia y en partes del Sur de California, Colorado, Georgia, Hawái, Idaho, Maryland, Ohio, Oregon, Virginia y Washington.

Sección 2.3 Cómo obtener atención médica de especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una enfermedad específica o parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos: • Oncólogos, que atienden a pacientes que tienen cáncer. • Cardiólogos, que atienden a pacientes que tienen problemas del corazón. • Ortopedistas, que atienden a pacientes que padecen ciertos problemas médicos de los huesos,

las articulaciones o músculos.

Referencias de su PCP Generalmente acudirá a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Solamente hay unos cuantos tipos de servicios con cobertura que usted puede recibir por su propia cuenta sin la aprobación previa de su PCP, y se describen en la Sección 2.2 de este capítulo. Si su PCP le receta un tratamiento especializado, le dará una referencia (aprobación por adelantado) para ver a un especialista del plan o a otro proveedor de la red si fuera necesario.

Autorización previa y referencias a proveedores fuera de la red En el caso de algunos servicios y artículos con cobertura, su PCP necesitará obtener autorización por adelantado de nuestro plan o de Medical Group (esta acción se denomina “autorización previa”). Las decisiones relacionadas con solicitudes de autorización solo las podrán tomar médicos autorizados u otros profesionales médicos debidamente autorizados. Si desea detalles sobre la autorización previa, incluidos los servicios y artículos que requieren autorización previa, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 4.

• Si su PCP decide que usted necesita servicios con cobertura que no están disponibles de los proveedores de la red, dicho médico recomendará a Medical Group que se le refiera a un proveedor fuera de la red dentro o fuera de nuestra área de servicio. La persona pertinente y designada por Medical Group autorizará los servicios si determina que los servicios con cobertura son médicamente necesarios y no están disponibles de un proveedor de la red. Las

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referencias a médicos fuera de la red se harán para un plan de tratamiento específico, las cuales pueden incluir una referencia permanente si se receta atención médica continua. Por favor pregunte a su médico de la red cuáles son los servicios que se han autorizado. Si el especialista fuera de la red desea que usted vuelva para recibir atención adicional, asegúrese de confirmar si la referencia cubre más visitas al especialista. Si no es así, por favor comuníquese con su PCP.

¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan? Algunas veces un especialista, una clínica, hospital u otro proveedor de la red que está usando podría dejar nuestro plan. Si esto sucede, se lo notificaremos por escrito y usted tendrá que cambiar a otro proveedor que forme parte de nuestro plan. Nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros puede ayudarle a encontrar y seleccionar otro proveedor.

Sección 2.4 Cómo obtener atención médica de proveedores fuera de la red

La atención que reciba de proveedores fuera de la red no tendrá cobertura, excepto en las siguientes situaciones:

• Atención de emergencia o urgente que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre esto y ver qué significa una emergencia o atención urgente, consulte la Sección 3 de este capítulo.

• Si Medical Group autoriza una referencia a un proveedor fuera de la red como se describe en la Sección 2.3 de este capítulo.

• Servicios de diálisis del riñón que recibe en una instalación de diálisis certificada por Medicare si está temporalmente fuera de nuestra área de servicio.

SECCIÓN 3. Cómo obtener servicios con cobertura cuando tiene una emergencia o una necesidad de atención urgente

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en ese caso? Una “emergencia médica” es cuando usted, u otra persona prudente sin capacitación médica y con conocimientos comunes de salud y medicina, crea que usted presenta síntomas médicos que exigen atención médica inmediata para evitar perder la vida, una extremidad o la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o un problema médico que esté empeorando rápidamente.

Si tiene una emergencia médica: • Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para obtener ayuda o acuda a la sala de

emergencias u hospital más cercano. Si es necesario, pida a una ambulancia. No es necesario obtener primero la aprobación o referencia de su PCP.



• Asegúrese de que se le informe a nuestro plan lo más pronto posible sobre su

emergencia. Necesitamos darle seguimiento a su atención de emergencia. Usted o alguien más debe llamar para informarnos sobre su atención de emergencia, usualmente en un plazo de 48 horas. El número al que debe llamar se encuentra al reverso de su tarjeta de membresía.

¿Qué tiene cobertura si tiene una emergencia médica? Usted puede recibir atención médica de emergencia con cobertura siempre que la necesite, en cualquier lugar de Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que su salud estaría en peligro si tratara de llegar a la sala de emergencias de cualquier otra manera. Para obtener más información, consulte el Cuadro de Beneficios del Capítulo 4 de este folleto.

Además, puede recibir atención médica de emergencia con cobertura siempre que la necesite en cualquier lugar del mundo (consulte el Capítulo 4 para obtener más información).

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están dando la atención de emergencia para ayudar a dirigir y darle seguimiento a su atención. Los médicos que le dan la atención de emergencia determinarán cuándo está estable su estado y ha cesado la emergencia médica.

Después de que la emergencia médica se termine, usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su estado sigue estable. Cubriremos su atención de posestabilización de seguimiento de acuerdo con las pautas de Medicare. Si los proveedores que le atendieron durante la emergencia son proveedores fuera la red, trataremos de hacer arreglos para que proveedores de la red se hagan cargo de su atención médica en cuanto su estado clínico y las circunstancias lo permitan. Es muy importante que su proveedor nos llame para obtener autorización para la atención de posestabilización antes de que la reciba de un proveedor fuera de la red. En la mayoría de los casos, usted solamente será responsable económicamente si recibe una notificación de nosotros o del proveedor fuera de la red sobre su posible responsabilidad.

¿Qué pasa si no era una emergencia médica? Algunas veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, quizás vaya para recibir atención de emergencia pensando que su salud corre grave peligro y el médico le dice que no era una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, cubriremos su atención siempre y cuando usted pensara, dentro de lo razonable, que su salud estaba en grave peligro.

Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no era una emergencia, solamente cubriremos la atención adicional si la recibe de una de estas dos maneras:

• Acude a un proveedor de la red para obtener la atención adicional. • O la atención adicional que recibe se considera como “atención urgente” y usted sigue las

reglas para recibir atención urgente (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 3.2 a continuación).

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Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando tiene una necesidad de atención urgente

¿Qué es la “atención urgente”? La “atención urgente” es una enfermedad, lesión o problema médico imprevisto que no es de emergencia que requiere atención médica inmediata. La atención urgente se puede recibir de proveedores de la red, o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. Por ejemplo, la afección imprevista podría ser el recrudecimiento inesperado de una afección que padece.

¿Qué sucede si usted está en nuestra área de servicio cuando tiene una necesidad de atención urgente? En la mayoría de las situaciones, si está en nuestra área de servicio, solamente cubriremos atención urgente si la recibe de un proveedor de la red y sigue las otras reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente, cubriremos la atención urgente que obtenga de un proveedor fuera de la red.

Sabemos que a veces es difícil determinar qué tipo de atención médica necesita. Es por eso que ofrecemos los servicios de enfermeras consejeras para brindarle ayuda por teléfono. Nuestras enfermeras consejeras son enfermeras tituladas con capacitación especial para ayudar a evaluar los síntomas médicos y brindar consejo por teléfono, cuando sea médicamente apropiado. Al llamar para obtener consejo o para hacer una cita, tiene la opción de hablar con una enfermera consejera. A menudo ellas pueden contestar preguntas sobre problemas menores, aconsejarle lo que debe hacer si una instalación de la red está cerrada, o indicarle lo que debe hacer, incluyendo hacer citas de atención urgente el mismo día para usted, si fuese médicamente apropiado. Si desea hablar con una enfermera consejera o hacer una cita, por favor consulte su Directorio de Proveedores para obtener los números telefónicos para citas y consejos.

¿Qué sucede si usted está fuera de nuestra área de servicio cuando tiene una necesidad de atención urgente? Cuando está fuera del área de servicio y no puede recibir atención de un proveedor de la red, cubriremos la atención urgente que reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan sí ofrece cobertura para la atención de emergencia y la atención urgente fuera de Estados Unidos.

SECCIÓN 4. ¿Qué sucede si le cobran directamente el costo completo de los servicios con cobertura?

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios con cobertura

Si pagó más de lo que le corresponde por servicios con cobertura, o si recibió una factura por el costo completo de los servicios médicos con cobertura, pase al Capítulo 7, “Cómo pedirnos que



paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos con cobertura” para obtener información sobre lo que debe hacer.

Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, usted deberá pagar el costo completo

Nuestro plan cubre todos los servicios médicos que sean médicamente necesarios, se listen en el Cuadro de Beneficios (en el Capítulo 4 de este folleto), y se obtengan en congruencia con las reglas del plan. Usted es responsable del pago del costo completo de los servicios que nuestro plan no cubre, ya sea porque no son servicios con cobertura del plan o fueron proporcionados fuera de la red y no estaban autorizados.

Si quiere saber si pagaremos un servicio o atención médica que está considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. Si le decimos que no cubriremos los servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención. El Capítulo 9, “Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)” contiene más información sobre qué hacer si desea que le demos una decisión de cobertura o si desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

En el caso de servicios con cobertura que tienen un límite de beneficios, usted paga el costo completo de los servicios que recibe después de agotar su beneficio para ese tipo de servicio con cobertura. Las cantidades que pague después de que el beneficio se haya agotado no cuentan para el límite máximo de gastos de su propio bolsillo. Puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros si desea saber cuánto ha usado de su límite de beneficios.

Nota: Si nuestro plan no cubre algún servicio, este podría tener cobertura mediante Medicaid. Póngase en contacto con la agencia de Medicaid de su estado para determinar si el servicio tiene cobertura mediante Medicaid y cómo obtener los servicios.

SECCIÓN 5. ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando está en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es una manera en que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica, por ejemplo qué tan bien eficaz es un nuevo medicamento para el cáncer. Ponen a prueba nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos, para lo cual solicitan voluntarios para que ayuden con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.

Los miembros de nuestro plan no pueden participar en todos los estudios de investigación clínica. Medicare o nuestro plan primero necesita aprobar el estudio de investigación. Si usted

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participa en un estudio que Medicare o nuestro plan no ha aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos de su participación en el estudio.

Una vez que Medicare o nuestro plan apruebe el estudio, alguien que trabaja en el estudio se pondrá en contacto con usted para explicarle más sobre el estudio y ver si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están llevando a cabo el estudio. Usted puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos del estudio y entienda y acepte plenamente lo que implica participar en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos de los servicios con cobertura que reciba como parte del estudio. Si participa en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención médica (la atención médica que no está relacionada con el estudio) por medio de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no tiene que obtener aprobación de nosotros ni de su PCP. Los proveedores que le proporcionan su atención como parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí necesita avisarnos antes de participar en un estudio de investigación clínica. Estas son las razones por las que debe avisarnos: • Podemos informarle si el estudio de investigación clínica ha sido aprobado por Medicare. • Podemos indicarle cuáles servicios recibirá de los proveedores del estudio de investigación

clínica en lugar de recibirlos de nuestro plan.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, por favor comuníquese a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 ¿Quién paga qué cuando participa en un estudio de investigación clínica?

Cuando participe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá cobertura para los servicios y artículos de rutina que reciba como parte del estudio, incluidos los siguientes:

• Habitación y comida durante una estadía en el hospital que Medicare pagaría aunque no estuviera en el estudio.

• Operación o procedimiento médico si es parte del estudio de investigación. • Tratamiento de los efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención médica.

Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios con cobertura que usted recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios, nuestro plan también pagará una parte de los costos: • Pagaremos la diferencia entre el costo compartido de Medicare Original y el costo compartido

que le corresponda a usted como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la



misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio que la que pagaría si hubiera recibido estos servicios de nuestro plan. ♦ El siguiente es un ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos: Supongamos que

como parte del estudio de investigación se hizo una prueba de laboratorio que cuesta $100. También supongamos que su parte del costo de esta prueba es de $20 con Medicare Original, pero la prueba sería de $10 con los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría con los beneficios de nuestro plan.

• Para que paguemos nuestra parte de los costos, necesitará presentar una solicitud de pago. Junto con su solicitud necesitará enviarnos una copia de sus Resúmenes de Medicare (Medicare Summary Notices) u otros documentos que muestren los servicios que recibió como parte del estudio y la cantidad que usted debe. Por favor consulte el Capítulo 7 para ver más información sobre la presentación de solicitudes de pago.

Si usted participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente: • Generalmente, Medicare no pagará el costo del nuevo artículo o servicio que el estudio está

poniendo a prueba a menos que Medicare cubriera el artículo o servicio aunque usted no estuviera en el estudio.

• Los artículos y servicios que el estudio le da gratis a usted o a cualquier participante. • Los artículos o servicios proporcionados únicamente para obtener información y que no se

usan directamente para su atención médica. Por ejemplo, Medicare no pagaría el costo de tomografías mensuales que se harían como parte de un estudio si su problema médico normalmente requiriera una tomografía solamente.

¿Desea más información? Para obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica puede leer la publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Cobertura Medicare para Pruebas Clínicas) en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6. Reglas para obtener atención médica con cobertura en una “institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud?

Una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud es una instalación que proporciona atención para un problema médico que generalmente se trataría en un hospital o en una instalación de enfermería especializada. Si la obtención de cuidado en un hospital o

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instalación de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas del miembro, le proporcionaremos cobertura para el cuidado en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud. Puede optar por obtener atención médica en cualquier momento, por cualquier razón. Este beneficio solamente se proporciona para los servicios hospitalarios de la Parte A (servicios de cuidado de la salud no médicos). Medicare solamente pagará por los servicios de cuidado de la salud no médicos que proporcionen instituciones religiosas no médicas dedicadas al cuidado de la salud.

Sección 6.2 ¿Qué tipo de cuidado cubre nuestro plan en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud?

Para recibir cuidado en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud tiene que firmar un documento legal que indique que usted se opone a conciencia a recibir tratamiento médico “no excluido”. • La atención o tratamiento médico “no excluido” es cualquier atención o tratamiento médico

voluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal o local. • El tratamiento médico “excluido” es la atención o tratamiento médico que recibe que no es

voluntario o es requerido por disposición de leyes federales, estatales o locales.

Para tener cobertura de nuestro plan, el cuidado que recibe en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud tiene que cumplir con las siguientes condiciones:

• La instalación que proporciona el cuidado debe tener certificación de Medicare. • La cobertura que nuestro plan proporciona para los servicios que recibe se limita a los

aspectos no religiosos de su cuidado. • Si recibe servicios de esta institución que se le proporcionan en su hogar, solamente

cubriremos estos servicios si su problema médico generalmente cumpliría con las condiciones de cobertura de servicios proporcionados por agencias de atención médica en el hogar que no son instituciones religiosas no médicas dedicadas al cuidado de la salud.

• Si recibe estos servicios de esta institución y se le proporcionan en una instalación, se aplican las siguientes condiciones: ♦ Tiene que tener un problema médico que le permita recibir los servicios con cobertura para

atención hospitalaria para pacientes hospitalizados o atención en una instalación de enfermería especializada.

♦ – y – tiene que obtener la aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ser admitido a la instalación, pues de lo contrario, no se cubrirá su estadía.

Nota: Los servicios con cobertura están sujetos a las mismas limitaciones y costos compartidos que se requieren para los servicios proporcionados por proveedores de la red, según se describe en los Capítulos 4 y 12.



SECCIÓN 7. Reglas sobre la propiedad de equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será dueño del equipo médico duradero después de hacer un cierto número de pagos en nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipo y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital pedidos por un proveedor para su uso en el hogar. Ciertos artículos, como los dispositivos protésicos, siempre son propiedad del miembro. En esta sección hablaremos sobre otros tipos de equipo médico duradero que se debe rentar.

En Medicare Original, las personas que rentan cierto tipo de equipo médico duradero se convierten en dueños de este equipo después de hacer los copagos por el mismo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, usted no se convertirá en dueño de los artículos de equipo médico duradero que haya rentado, independientemente de cuántos copagos haga por los artículos mientras sea miembro de nuestro plan. Aunque haya hecho hasta 12 pagos consecutivos por un artículo de equipo médico duradero en Medicare Original antes de haberse inscrito en nuestro plan, usted no se convertirá en dueño de dicho artículo independientemente de cuántos copagos haga por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan.

¿Qué sucede con los pagos que hizo por el equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original? Si se cambia a Medicare Original después de haber sido miembro de nuestro plan y no se convirtió en dueño del artículo de equipo médico duradero mientras estaba en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo mientras esté en Medicare Original para ser dueño del artículo. Los pagos que haya hecho anteriormente mientras estaba en nuestro plan no contarán para esos 13 pagos consecutivos.

Si hizo pagos por el artículo de equipo médico duradero mientras estaba en Medicare Original antes de que se inscribiera en nuestro plan, estos pagos anteriores en Medicare Original tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Tendrá que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo en Medicare Original para poder ser dueño del artículo. No hay excepciones en este caso cuando regrese a Medicare Original.

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga) 45

CAPÍTULO 4. Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga)

SECCIÓN 1. Información sobre los gastos de su propio bolsillo para los servicios con cobertura ........................................................................ 46

Sección 1.1 Tipos de costos que puede pagar de su propio bolsillo para los servicios con cobertura ........................................................................................................ 46

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos con cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................................... 46

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores “cobren por el saldo” ................... 47

SECCIÓN 2. Use este Cuadro de Beneficios para determinar lo que tiene cobertura para usted y cuánto tendrá que pagar ............................... 48

Sección 2.1 Beneficios médicos y costos que le corresponden como miembro de nuestro plan .......................................................................................................... 48

SECCIÓN 3. ¿Qué tipos de beneficios no cubre nuestro plan? ............................. 92

Sección 3.1 Beneficios que no cubre nuestro plan (exclusiones)............................................. 92


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal 46 Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga)

SECCIÓN 1. Información sobre los gastos de su propio bolsillo para los servicios con cobertura

Este capítulo está centrado en los servicios que tienen cobertura y lo que usted paga por estos servicios. Contiene además un Cuadro de Beneficios que le proporciona una lista de los servicios con cobertura y le indica cuánto pagará por cada servicio con cobertura como miembro de nuestro plan. Más adelante en este capítulo puede encontrar información sobre los servicios médicos que no tienen cobertura. También explica los límites en ciertos servicios. Además, consulte los Capítulos 3, 11 y 12 para obtener información adicional sobre la cobertura, incluidas las limitaciones (por ejemplo, la coordinación de beneficios, el equipo médico duradero, la atención médica en el hogar, la atención en una instalación de enfermería especializada y la responsabilidad civil de terceros).

Sección 1.1 Tipos de costos que puede pagar de su propio bolsillo para los servicios con cobertura

Para entender la información de los pagos que le damos en este capítulo, necesita saber cuáles son los tipos de gastos de su propio bolsillo que puede pagar para los servicios con cobertura. • El “copago” es la cantidad fija que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted

pagará un copago en el momento en que reciba un servicio médico, a menos que no cobremos todo el costo compartido en ese momento y le enviemos una factura posteriormente. (El Cuadro de Beneficios en la Sección 2 ofrece más información sobre los copagos).

• El “coseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted pagará un coseguro en el momento en que reciba un servicio médico, a menos que no cobremos todo el costo compartido en ese momento y le enviemos una factura posteriormente. (El Cuadro de Beneficios en la Sección 2 ofrece más información sobre el coseguro).

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos con cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare?

Nota: Debido a que nuestros miembros también reciben ayuda de Medicaid, muy pocos miembros llegan a alcanzar este límite máximo de gastos de su propio bolsillo.

Debido a que está inscrito en un plan Medicare Advantage, hay un límite en la cantidad que tiene que pagar de su propio bolsillo cada año para los servicios médicos de la red que tienen cobertura mediante la Parte A y Parte B de Medicare (consulte el Cuadro de Beneficios en la Sección 2 que sigue a continuación). Esto se denomina el límite máximo de gastos de su propio bolsillo para servicios médicos.

Como miembro de nuestro plan, el máximo que tendrá que pagar de su propio bolsillo para los servicios de la red con cobertura de la Parte A y Parte B en el 2014 es $3,400. Las cantidades que paga para los copagos y el coseguro por los servicios con cobertura de la red cuentan para el límite máximo de gastos de su propio bolsillo. Las cantidades que usted paga para las primas del plan y para los medicamentos con receta de la Parte D no cuentan para el límite máximo de

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gastos de su propio bolsillo. Además, las cantidades que paga para algunos servicios no cuentan para el límite máximo de gastos de su propio bolsillo. Estos servicios se señalan con un asterisco en el Cuadro de Beneficios. Si llega al límite máximo de gastos de su propio bolsillo de $3,400, no tendrá que pagar ningún otro costo de su propio bolsillo durante el resto del año para los servicios de la red con cobertura de la Parte A y Parte B. Sin embargo, deberá seguir pagando la prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero pague su prima de la Parte B).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores “cobren por el saldo”

Como miembro de nuestro plan, una importante protección que le ofrecemos es que solo tendrá que pagar la cantidad del costo compartido que le corresponda cuando reciba servicios con cobertura mediante el plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos separados adicionales, que se llaman “facturación del saldo”. Esta protección (mediante la cual usted nunca paga más de la cantidad del costo compartido que le corresponda) se aplica aun si le pagamos al proveedor menos de lo que cobra por el servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. La protección funciona de esta manera:

• Si su parte del costo compartido es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted paga solo esa cantidad por cualquier servicio con cobertura que reciba de un proveedor de la red.

• Si su parte del costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, el costo que usted paga depende del tipo de proveedor que use: ♦ Si obtiene servicios con cobertura de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del

coseguro multiplicado por la tarifa de reembolso de nuestro plan (según lo determinado en el contrato entre el proveedor y nuestro plan).

♦ Si obtiene servicios con cobertura de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tarifa de pago de Medicare correspondiente a proveedores participantes. (Recuerde que nuestro plan ofrece cobertura para servicios de proveedores fuera de la red en ciertas situaciones solamente, por ejemplo, cuando obtiene una referencia).

♦ Si obtiene servicios con cobertura de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tarifa de pago de Medicare correspondiente a proveedores no participantes. (Recuerde que nuestro plan ofrece cobertura para servicios de proveedores fuera de la red en ciertas situaciones solamente, por ejemplo, cuando obtiene una referencia).



SECCIÓN 2. Use este Cuadro de Beneficios para determinar lo que tiene cobertura para usted y cuánto tendrá que pagar

Sección 2.1 Beneficios médicos y costos que le corresponden como miembro de nuestro plan

El Cuadro de Beneficios en las próximas páginas contiene los servicios con cobertura mediante nuestro plan y lo que paga de su propio bolsillo para cada servicio. Los servicios que figuran en el Cuadro de Beneficios solo tienen cobertura cuando se cumplen con los siguientes requisitos de la cobertura:

• Los servicios con cobertura de Medicare se tienen que proporcionar conforme a las pautas de cobertura establecidas por Medicare.

• Los servicios (como la atención, los servicios, los suministros y los equipos médicos) tienen que ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su problema médico y que cumplen con las normas de prácticas médicas aceptadas.

• La atención médica se debe recibir de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red no tendrá cobertura. En el Capítulo 3 se ofrece más información sobre los requisitos de usar proveedores de la red y las situaciones cuando ofreceremos cobertura para los servicios de un proveedor fuera de la red.

• Tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que proporciona y supervisa su atención médica. En casi todas las situaciones, su PCP debe darle una aprobación por adelantado antes de que pueda acudir a otros proveedores en la red de nuestro plan. Esto se llama darle una “referencia”. En el Capítulo 3 se ofrece más información sobre cómo obtener una referencia y las situaciones para las cuales no la necesita.

• Algunos de los servicios que figuran en el Cuadro de Beneficios tienen cobertura solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación por adelantado (que a veces se denomina “autorización previa”). Los servicios con cobertura que necesitan aprobación por adelantado están marcados en el Cuadro de Beneficios con una nota al pie ( † ). Además, los siguientes servicios que no figuran en el Cuadro de Beneficios requieren autorización previa: ♦ Servicios con cobertura que no están disponibles de los proveedores de la red. Por

favor consulte la Sección 2.3 del Capítulo 3 para obtener los detalles. ♦ Suministros para ostomías, urológicos y para el cuidado de heridas. Si su PCP receta

suministros para ostomías, urológicos y para el cuidado de heridas, dicho médico enviará una referencia por escrito al coordinador designado del hospital de la red quien se encargará de autorizar el artículo si determina que tiene cobertura de acuerdo con las pautas de Medicare o de nuestro formulario de productos médicos no duraderos para su problema médico. Si el artículo no parece cumplir con las pautas del formulario de productos médicos no duraderos ni de Medicare, entonces el coordinador se comunicará con el PCP para obtener más información. Si la solicitud todavía no parece cumplir con las pautas del

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formulario de productos médicos no duraderos o de Medicare, ésta se enviará al médico de la red designado por Medical Group para que autorice el artículo si determina que es médicamente necesario.

Otros aspectos que debe saber sobre su cobertura:

• Al igual que los demás planes médicos de Medicare, cubrimos todo lo que cubra el plan Medicare Original. (Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos del plan Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted 2014. Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov o pida un ejemplar llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

• Para todos los servicios preventivos que tienen cobertura sin costo mediante Medicare Original, también cubriremos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si se le da tratamiento o seguimiento por un problema médico existente en la consulta donde reciba el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención que reciba para el problema médico existente.

Algunas veces durante el año Medicare añade cobertura de servicios nuevos bajo Medicare Original. Si Medicare añade la cobertura de cualquier servicio durante el 2014, Medicare o nuestro plan cubrirá ese servicio.

Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en el Cuadro de Beneficios.

Para un resumen de los beneficios y costos compartidos de Medi-Cal (Medicaid), consulte la “Declaración completa por escrito” del Resumen de Beneficios. Póngase en contacto con su agencia de Medi-Cal (Medicaid) para determinar su nivel de costo compartido por medio de Medi-Cal (Medicaid).



Cuadro de Beneficios

Servicios que tienen cobertura para usted Lo que debe pagar cuando reciba estos servicios

Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Un ultrasonido de detección único para las personas con riesgo. Nuestro plan ofrece cobertura para esta prueba solamente si usted obtiene una referencia para hacérsela como resultado de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

Sin cargo.

Servicios de ambulancia • Los servicios de ambulancia con cobertura cubren tanto los

servicios de ambulancia aéreos en aviones de alas fijas y de alas rotatorias como terrestres a la instalación apropiada más cercana que preste atención solamente si se proveen a un miembro cuyo problema médico es tal que otros medios de transporte serían contraindicados (podrían poner en peligro la salud de la persona) o si los autoriza nuestro plan.

• Ofrecemos también cobertura para los servicios de una ambulancia autorizada en cualquier parte del mundo sin autorización previa (incluido el transporte mediante el sistema 911 de respuesta de emergencia donde esté disponible), si se aplica uno de los siguientes: ♦ Usted cree razonablemente que tiene un problema médico de

emergencia y cree además que su problema médico requiere el apoyo clínico de los servicios de transporte por ambulancia.

♦ El médico que lo atiende determina que se le debe transportar a otra instalación debido a que su problema médico de emergencia no se ha estabilizado y la atención que necesita no está disponible en la instalación donde recibe el tratamiento.

• Es posible que necesite presentar una reclamación de reembolso a menos que el proveedor acepte facturarnos (vea el Capítulo 7).

• †El transporte en ambulancia que no sea de emergencia es apropiado si se documenta que el problema médico del miembro es tal que otros medios de transporte serían contraindicados (podrían poner en peligro la salud de la persona) sin importar si dichos otros medios se encuentran o no disponibles, y que el transporte en ambulancia se requiere médicamente.

Sin cargo.

†Su proveedor tiene que obtener una autorización previa de nuestro plan. *Su costo compartido por estos servicios o artículos no cuenta para el límite máximo de gastos de su propio bolsillo.



Visita anual de bienestar Si ha estado inscrito en la Parte B durante más de 12 meses, puede recibir una visita anual para el bienestar o la creación o actualización de un plan de prevención personalizado que se basa en su estado de salud y factores de riesgo actuales. Esta cobertura se ofrece una vez cada 12 meses.

Nota: La primera visita anual de bienestar no puede ocurrir dentro de un plazo de 12 meses de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, usted no tiene que haber tenido una visita “Bienvenido a Medicare” para obtener la cobertura de las visitas anuales de bienestar una vez que haya estado inscrito en la Parte B durante 12 meses.

La visita anual de bienestar no requiere un coseguro, copago ni deducible.

Medición de masa ósea Para las personas que califican (generalmente, las personas con riesgo de perder masa ósea o de padecer osteoporosis), los siguientes servicios tienen cobertura cada 24 meses o con más frecuencia si es médicamente necesario: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados por parte de un médico.

Sin cargo.

Evaluación de cáncer del seno (mamogramas) Los servicios con cobertura son: • Un mamograma inicial entre los 35 y 39 años de edad. • Un mamograma de evaluación cada 12 meses para las mujeres

de 40 o más años de edad. • Un examen clínico del seno cada 24 meses.

Sin cargo.

Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incorporan ejercicio, educación y asesoramiento tienen cobertura para los miembros que cumplen con ciertos requisitos con la referencia de un médico. Nuestro plan también ofrece cobertura para los programas de rehabilitación intensiva cardíaca que por lo general son más rigorosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

Sin cargo.




Consulta de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular) Ofrecemos cobertura de una consulta al año con su médico de atención primaria para reducir su riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. Durante esta consulta su médico puede hablarle sobre el uso de aspirina (si es apropiado), medir su presión arterial y darle sugerencias para asegurarse de que esté comiendo bien.

Sin cargo.

Pruebas de enfermedad cardiovascular Análisis sanguíneos para la detección de una enfermedad cardiovascular (o anormalidades relacionadas con un riesgo elevado de la misma) una vez cada 5 años (60 meses).

Sin cargo.

Evaluación de cáncer de cuello uterino y vaginal Los servicios con cobertura son:

• Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos tienen cobertura una vez cada 24 meses.

• Si tiene un alto riesgo de presentar cáncer de cuello uterino o ha tenido una prueba anormal de Papanicolaou y está en edad fértil: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses.

Sin cargo.

Servicios quiroprácticos Los servicios con cobertura son:

• Ofrecemos cobertura solamente para la manipulación manual de la espina dorsal a fin de corregir subluxaciones. Estos servicios con cobertura de Medicare tienen cobertura cuando los proporciona un proveedor de la red o un quiropráctico si están autorizados por un proveedor de la red.

Sin cargo.

Evaluación de cáncer colorrectal • Para las personas de 50 o más años de edad, se ofrece la

siguiente cobertura: ♦ Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de evaluación,

como alternativa) cada 48 meses. ♦ Prueba de sangre oculta en las heces cada 12 meses.

Sin cargo.




• Para las personas con un alto riesgo de desarrollar cáncer colorrectal, se ofrece cobertura para una colonoscopia de evaluación (o enema de bario de evaluación, como alternativa) cada 24 meses.

• Para las personas que no tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer colorrectal, se ofrece cobertura para una colonoscopia de evaluación cada 10 años (120 meses), pero no dentro de un plazo de 48 meses de una sigmoidoscopia de evaluación.

Servicios dentales En general, los servicios dentales preventivos (como limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no tienen cobertura de Medicare Original. Ofrecemos cobertura de:

• Health Plan tiene un convenio con Delta Dental of California (“Delta Dental”) para ofrecerle el Programa DeltaCare USA Dental HMO. DeltaCare USA ofrece atención dental completa por medio de una red de dentistas que tienen contrato con Delta Dental para prestar servicios dentales. Consulte el directorio de proveedores de DeltaCare USA para ver información sobre los proveedores dentales.

Consulte la sección “Atención dental (Programa DeltaCare® USA Dental HMO)” al final de este cuadro para obtener información sobre los beneficios y costos compartidos.

Evaluación de depresión Ofrecemos la cobertura de una evaluación de depresión al año. Esta evaluación se debe realizar en un entorno de atención primaria en donde se pueda proporcionar tratamiento de seguimiento y referencias.

Sin cargo.

Evaluación de diabetes Cubrimos esta evaluación (incluidas las pruebas de glucosa en ayunas) si tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo: alta presión sanguínea (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o historial de niveles elevados de azúcar (glucosa) en la sangre. Podrían tener cobertura otras pruebas si cumple otros requisitos, como tener sobrepeso y un historial familiar de diabetes.

Sin cargo.




Capacitación para el autocontrol, servicios y suministros para la diabetes Para todas las personas con diabetes (usuarios y no usuarios de insulina), los servicios con cobertura son:

• Suministros para controlar el azúcar en la sangre: Monitor de azúcar en la sangre, tiras reactivas de azúcar en la sangre, dispositivos para lancetas, lancetas, y soluciones para el control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y los monitores.

• †Para las personas con diabetes y pie de diabético grave: Un par por año calendario de zapatos terapéuticos elaborados a la medida (incluidas las plantillas proporcionadas con dicho calzado) y dos pares de plantillas adicionales, o un par de zapatos hondos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles no elaboradas a la medida proporcionadas con tales zapatos). La cobertura incorpora la adaptación.

• Se cubre la capacitación para el autocontrol de la diabetes en determinadas condiciones.

Sin cargo.

Equipo médico duradero y suministros médicos relacionados† (El Capítulo 12 de este folleto contiene una definición de “equipo médico duradero”). Los artículos con cobertura incluyen, pero sin limitarse a ellos: sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, bombas de infusión IV, equipo de oxígeno, nebulizadores y andadores. Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario que cubre Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o fabricante en particular, puede preguntarle si es posible que hagan un pedido especial para usted.

Sin cargo.

Atención de emergencia La atención de emergencia se refiere a servicios que son: • Proporcionados por un proveedor calificado para proporcionar

servicios de emergencia, y • Necesarios para evaluar o estabilizar un problema médico de

emergencia.

Sin cargo. †Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención como paciente hospitalizado después de que se estabilice su




Una emergencia médica es cuando usted, u otra persona prudente sin capacitación médica y con conocimientos comunes de salud y medicina, crea que usted presenta síntomas médicos que exigen atención médica inmediata para evitar perder la vida, una extremidad o la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o un problema médico que esté empeorando rápidamente.

Usted tiene cobertura de emergencia en todo el mundo.

problema médico de emergencia, deberá volver a un hospital de la red para que siga recibiendo cobertura para su atención médica o deberá recibir una autorización de nuestro plan para que reciba dicha atención en el hospital fuera de la red y su costo será el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

Programas de educación para la salud y el bienestar Estos programas están centrados en problemas médicos, como la alta presión sanguínea, el colesterol, el asma y las dietas especiales. Entre los programas diseñados para enriquecer la salud y el estilo de vida de los miembros están los programas de control del peso, matenimiento físico y control del estrés.

Ofrecemos cobertura para una variedad de servicios de asesoramiento para la educación de la salud, así como programas y materiales para ayudarle a participar activamente a fin de proteger y mejorar su salud, como programas para dejar el tabaco, el control del estrés y el tratamiento de problemas médicos crónicos (como la diabetes y el asma). También puede participar en programas que no tienen cobertura mediante nuestro plan por los que podría tener que pagar una cuota.

Para obtener información adicional sobre el asesoramiento, los programas y los materiales de educación para la salud, comuníquese con el Departamento de Educación para la Salud local o llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros, consulte Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente, o vaya a nuestro sitio web, kp.org.

Sin cargo.

Servicios de audición Las evaluaciones diagnósticas de la audición y de equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico tienen cobertura como atención ambulatoria cuando las hace un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

Sin cargo.




Prueba de detección del VIH

• Para las personas que pidan una prueba de detección del VIH o que corren un riesgo mayor de contraer la infección del VIH, se ofrece una prueba de detección con cobertura cada 12 meses.

• En las mujeres embarazadas, se ofrecen hasta tres pruebas de detección con cobertura durante el embarazo.

Sin cargo.

Cuidado de una agencia de atención médica en el hogar Antes de recibir servicios de atención médica en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita estos servicios y ordenará que sean brindados por una agencia de atención médica en el hogar. Debe estar confinado en casa, lo que significa que salir del hogar requiere un esfuerzo considerable. Los servicios con cobertura son, entre otros, los siguientes: • Servicios de enfermería especializada y de ayudante de atención

médica en el hogar, a tiempo parcial o intermitentes. Para que tengan cobertura mediante el beneficio de atención médica en el hogar, sus servicios de enfermería especializada y de ayudante de atención médica en el hogar deben sumar en conjunto menos de 8 horas diarias y 35 o menos horas a la semana.

• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla. • Servicios medicosociales. • Equipo y suministros médicos.

Sin cargo.

Terapia de infusiones intravenosas en el hogar Los suministros y medicamentos para infusiones intravenosas en el hogar tienen cobertura si se cumplen todos los siguientes criterios: • El medicamento con receta se encuentra en nuestro formulario de

la Parte D de Medicare. • Aprobamos su medicamento con receta para la terapia de

infusiones intravenosas en el hogar. • Su receta la emite un proveedor de la red y se surte en una

farmacia de infusiones intravenosas en el hogar dentro de la red.

Sin cargo.




Atención de hospicio Puede recibir atención de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Su médico de atención de hospicio puede ser un proveedor dentro o fuera de la red. Los servicios con cobertura son: • Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor. • Servicios de relevo a corto plazo. • Atención médica en el hogar. *En el caso de los servicios de hospicio y cualquier servicio con cobertura de la Parte A o Parte B de Medicare relacionados con su enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará por los servicios de hospicio y cualquier servicio de la Parte A y Parte B relacionados con su enfermedad terminal. Mientras se encuentre en el programa de hospicio, el proveedor de atención de hospicio le cobrará a Medicare Original los servicios que pague Medicare Original.

En el caso de los servicios con cobertura de la Parte A o Parte B de Medicare no relacionados con su enfermedad terminal: Si necesita servicios que no sean de atención de emergencia ni atención urgente, con cobertura de la Parte A o B de Medicare no relacionados con su enfermedad terminal, el costo que usted debe pagar por estos servicios depende de si usa a un proveedor de la red de nuestro plan: • Si obtiene servicios con cobertura de un proveedor de la red,

usted paga solamente la cantidad del costo compartido por los servicios dentro de la red.

• *Si obtiene servicios con cobertura de un proveedor fuera de la red, usted paga la cantidad del costo compartido según el plan Cuota por servicio de Medicare (Medicare Original).

En el caso de servicios con cobertura de nuestro plan pero sin cobertura de la Parte A o B de Medicare: Continuaremos ofreciendo la cobertura de servicios que tengan cobertura del plan y que no tengan cobertura de la Parte A o B independientemente de si se relacionan o no con su enfermedad terminal. Usted paga la cantidad del costo compartido que le corresponde por estos servicios.

Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y Parte B relacionados con su enfermedad terminal los paga el plan Medicare Original y no nuestro plan.




Nota: Si necesita atención médica que no sea de hospicio (es decir, no relacionada con su enfermedad terminal), comuníquese con nosotros para gestionar los servicios. Puede reducir sus costos para los servicios que no son de hospicio si los recibe de los proveedores de nuestra red.

• Nuestro plan cubre los servicios de consulta de hospicio (solo una vez) para un enfermo en fase terminal que no haya optado por el beneficio de hospicio.

Sin cargo.

Vacunas Los servicios con cobertura de la Parte B de Medicare son: • Vacunas contra la pulmonía. • Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno. • Vacuna contra la hepatitis B si tiene un riesgo alto o intermedio

de contraer hepatitis B. • Otras vacunas si corre algún riesgo y las vacunas cumplen con

las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare.

También ofrecemos cobertura para algunas vacunas mediante el beneficio de medicamentos con receta de la Parte D.

Sin cargo para las vacunas con cobertura de la Parte B de Medicare.

Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados No se limita el número de días de hospitalización o servicios hospitalarios médicamente necesarios cuando se proporcionen general y habitualmente en hospitales generales de atención de problemas médicos agudos. Los servicios con cobertura son, entre otros, los siguientes:

• Habitación semiprivada (o habitación privada si fuera médicamente necesario).

• Comidas, incluidas las dietas especiales. • Servicios regulares de enfermería. • Costo de unidades de atención especial (como unidades de

atención intensiva o coronaria). • Fármacos y medicamentos. • Pruebas de laboratorio.

Sin cargo.




• Rayos X y otros servicios radiológicos. • Suministros quirúrgicos y médicos necesarios. • Uso de aparatos, como sillas de ruedas. • Costo de la sala de operaciones quirúrgicas y recuperación. • Terapias física, ocupacional y del habla. • Servicios para el tratamiento médico de síntomas de abstinencia

asociados con el abuso de sustancias nocivas (desintoxicación) de pacientes hospitalizados.

• En ciertas circunstancias, los siguientes tipos de trasplantes tienen cobertura: córnea, riñón†, riñón-páncreas†, corazón†, hígado†, pulmón†, corazón/pulmón†, médula ósea†, células madre† e intestinal/múltiples vísceras†. Si necesita un trasplante, haremos arreglos para que un centro de trasplantes autorizado de Medicare evalúe su caso y determine si usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser de la localidad o encontrarse fuera del área de servicio. Si los proveedores de trasplantes de la localidad están dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original, entonces usted puede optar por obtener sus servicios de trasplante en la localidad o en un lugar distante ofrecido por el plan. Si proporcionamos servicios de trasplante en una ubicación distante (fuera del área de servicio) y usted elige obtener los trasplantes en esta ubicación distante, haremos los arreglos o pagaremos los costos pertinentes de alojamiento y transporte para usted y un acompañante, de acuerdo con nuestras pautas de viajes y alojamiento que se encuentran disponibles mediante nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros.

• Sangre, se incluye su almacenamiento y administración. • Servicios de médicos.

Nota: Para que se le considere un “paciente hospitalizado” su proveedor deberá escribir una orden para admitirle formalmente como paciente hospitalizado en el hospital. Aun si permanece hospitalizado una noche, todavía se le podría considerar un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente hospitalizado o un paciente ambulatorio pregúntele al personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja de datos de Medicare titulada “¿Es Usted un Paciente Interno o Ambulatorio del Hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!” Esta hoja de datos está disponible en Internet




en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435-S.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar sin costo a estos números las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Atención de salud mental para pacientes hospitalizados

Entre los servicios con cobertura se incluyen los de atención de salud mental que requieren hospitalización. Cubrimos hasta un máximo de 190 días en toda una vida para las enfermedades psiquiátricas agudas en un hospital psiquiátrico certificado por Medicare. El número de días de hospitalización con cobertura en toda una vida se reduce por el número de días como paciente hospitalizado para el tratamiento de salud mental previamente cubierto por Medicare en un hospital psiquiátrico.

El límite de 190 días no se aplica a los servicios de salud mental como paciente hospitalizado que se presten en una unidad psiquiátrica de un hospital general ni a las hospitalizaciones relacionadas con las siguientes enfermedades: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno generalizado del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y Trastorno Emocional Grave (SED) de un joven menor de 18 años de edad.

Sin cargo.

Servicios con cobertura como paciente hospitalizado durante una hospitalización sin cobertura† Si ha agotado sus beneficios de salud mental o de enfermería especializada (SNF) como paciente hospitalizado o si la estadía como paciente hospitalizado no es razonable ni necesaria, no cubriremos su estadía como paciente hospitalizado ni en una SNF. Sin embargo, en algunos casos cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentre en un hospital o en una SNF. Los servicios con cobertura son, entre otros, los siguientes: • Servicios de médicos. • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla. • Pruebas o exámenes de diagnóstico (como pruebas de

laboratorio).

Sin cargo.




• Terapia de rayos X, radio e isótopos, incluidos los materiales y servicios de los técnicos.

• Vendajes quirúrgicos. • Tablillas, yesos y otros dispositivos que se usen para reducir

fracturas y dislocaciones. • Prótesis y dispositivos ortopédicos (que no sean dentales) para

reemplazar total o parcialmente un órgano interno del cuerpo (incluido tejido contiguo), o una parte o la totalidad de la función de un órgano interno del cuerpo inoperante o que funcione mal permanentemente, incluido el reemplazo o la reparación de dichos dispositivos.

• Aparatos ortopédicos para las piernas, brazos, espalda y cuello; bragueros; y piernas, brazos y ojos artificiales (incluidos los ajustes, reparaciones y reemplazos que se requieren debido a rupturas, uso, pérdidas o un cambio en la condición física del paciente).

Terapia nutricional médica Este beneficio es para personas con diabetes, con enfermedades renales (de los riñones) que no están en diálisis, o después de un trasplante de riñón con la referencia de su médico.

Sin cargo.

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare Estos medicamentos tienen cobertura mediante la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos con cobertura son: • Medicamentos que por lo general el paciente no se

autoadministra y que se inyectan o se reciben por infusión mientras recibe servicios de un médico, departamento ambulatorio de un hospital o centro de cirugía ambulatoria.

• Medicamentos que se usan mediante el equipo médico duradero (como nebulizadores) autorizados por nuestro plan.

• Factores de coagulación que se inyecte a sí mismo si tiene hemofilia.

• Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento del trasplante de órgano.

Sin cargo.




• Medicamentos inyectables para osteoporosis, si usted está confinada a su casa, tiene una fractura ósea que un médico certifique que estaba relacionada a osteoporosis postmenopáusica y no se puede autoadministrar el medicamento.

• Antígenos. • Algunos medicamentos para administración por vía oral contra el

cáncer o las náuseas. • Ciertos medicamentos para diálisis en casa, incluida la heparina,

el antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Procrit).

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de enfermedades de inmunodeficiencia primaria en casa.

En el Capítulo 5 se explica el beneficio de medicamentos con receta de la Parte D, incluidas las reglas que debe seguir para que los medicamentos tengan cobertura. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro plan se explica en el Capítulo 6.

Evaluación de obesidad y terapia para promover la pérdida sostenida de peso Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, ofrecemos la cobertura de asesoramiento intensivo para ayudarle a adelgazar. Este asesoramiento tiene cobertura si lo recibe en un entorno de atención primaria en donde se pueda coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico de atención primaria o profesional médico para obtener más información.

Sin cargo.

Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Los servicios con cobertura son, entre otros, los siguientes: • Rayos X. • Pruebas de laboratorio. • Electrocardiogramas y electroencefalogramas. • Radioterapia (radio e isótopos), incluidos los materiales y

servicios de los técnicos.

Sin cargo.




• Suministros quirúrgicos, como vendajes. • Tablillas, yesos y otros dispositivos que se usen para reducir

fracturas y dislocaciones. • Sangre, se incluye el almacenamiento y la administración. • Pruebas de laboratorio de rutina para controlar la eficacia de la

diálisis. • Evaluaciones fotográficas de la retina preventivas de rutina. • Tratamientos con luz ultravioleta. • Visitas para inyecciones antialérgicas. • Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios:

♦ Imágenes por resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC) y tomografía por emisión de positrones (TEP).

♦ Cualquier prueba de diagnóstico o procedimiento especial que se proporcione en un centro de cirugía ambulatoria, sala de operaciones de un hospital, o en cualquier entorno y un miembro del personal autorizado controla sus signos vitales a medida que recupera la sensación tras recibir medicamentos para reducir la sensación o las molestias.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Ofrecemos cobertura de los servicios médicamente necesarios que reciba en el departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios con cobertura son, entre otros, los siguientes: • Servicios en un departamento de emergencia o una clínica de

pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía ambulatoria.

• Pruebas de laboratorio y diagnóstico que cobre el hospital. • Rayos X y otros servicios radiológicos que cobre el hospital. • Atención de salud mental, incluida la atención en un programa

de hospitalización parcial si un médico certifica que sin ella el tratamiento se debería proporcionar como paciente hospitalizado.

• Suministros médicos, como tablillas y yesos. • Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted mismo

no se puede administrar.

Sin cargo.




• Ciertas evaluaciones y servicios preventivos. Sin cargo para los servicios marcados con una manzana en este Cuadro de Beneficios Médicos.

• Para procedimientos dentales en una instalación de la red, proporcionamos anestesia general y los servicios de la instalación asociados con la anestesia si se cumplen todos los siguientes criterios: ♦ Tiene alguna discapacidad del desarrollo o un estado

deteriorado de la salud. ♦ Su estado clínico o problema médico subyacente requiere que

el procedimiento dental se proporcione en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio.

♦ El procedimiento dental generalmente no requeriría anestesia general.

No cubrimos ningún otro servicio relacionado con el procedimiento dental, como los servicios de los dentistas.

Sin cargo.

Nota: A menos que el proveedor escriba una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, se le considerará un paciente ambulatorio y pagará la cantidad del costo compartido correspondiente a servicios hospitalarios como paciente ambulatorio. Aun si permanece hospitalizado una noche, todavía se le podría considerar un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente ambulatorio pregúntele al personal del hospital. También puede encontrar más información en la hoja de datos de Medicare titulada “¿Es Usted un Paciente Interno o Ambulatorio del Hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!” Esta hoja de datos está disponible en Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435-S.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar sin costo a estos números las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


http://www.medicare.gov/Publications/



Atención de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios con cobertura son:

• Servicios de salud mental prestados por un médico o psiquiatra, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero practicante, ayudante médico u otro profesional de atención de salud mental autorizado por el estado y acreditado por Medicare conforme se permita según las leyes estatales aplicables.

Sin cargo.

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios • Los servicios con cobertura son: Terapias física, ocupacional, del

habla y el lenguaje. • Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se

ofrecen en varios entornos ambulatorios, como los departamentos ambulatorios de un hospital, los consultorios de terapeutas independientes y las Instalaciones de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF).

• Las terapias física, ocupacional y del habla que se proporcionen en nuestro programa de tratamiento diurno de rehabilitación organizado e interdisciplinario de acuerdo con las pautas de Medicare.

Sin cargo.

Servicios para el abuso de sustancias nocivas de pacientes ambulatorios Ofrecemos cobertura de los siguientes servicios para el abuso de sustancias nocivas de pacientes ambulatorios: • Programas de tratamiento diurno. • Programas intensivos para pacientes ambulatorios. • Asesoramiento individual y en grupo de farmacodependencia. • Tratamiento médico de síntomas de abstinencia.

Sin cargo.




Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios proporcionados en instalaciones ambulatorias de un hospital y centros de cirugía ambulatoria Nota: Si se va a someter a una cirugía en una instalación hospitalaria, pregúntele a su proveedor si el procedimiento se hará como paciente hospitalizado o paciente ambulatorio. A menos que el proveedor escriba una orden para admitirlo al hospital como paciente hospitalizado, se le considerará un paciente ambulatorio y pagará la cantidad del costo compartido correspondiente a una cirugía ambulatoria. Aun si permanece hospitalizado una noche, todavía se le podría considerar un paciente ambulatorio.

Sin cargo.

Servicios de hospitalización parcial La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo, proporcionado en el entorno ambulatorio de un hospital o en un centro comunitario de salud mental, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización del paciente.

Sin cargo.

Servicios de médicos/profesionales médicos, incluidas las visitas al consultorio Los servicios con cobertura son: • Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente necesarios

proporcionados en el consultorio de un médico, un centro quirúrgico ambulatorio certificado o en el departamento ambulatorio de un hospital o en cualquier otra ubicación.

• La consulta, el diagnóstico y el tratamiento con un especialista. • Los exámenes básicos de la audición y de equilibrio

proporcionados por un proveedor de la red, si su médico lo prescribe para determinar si usted necesita tratamiento médico.

• La segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía.

• Atención dental que no sea de rutina (los servicios con cobertura están limitados a la cirugía de la mandíbula o estructuras asociadas, arreglo de fracturas de la mandíbula o los huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por una enfermedad de cáncer

Sin cargo.




neoplásico o servicios que se cubrirían cuando los prestara un médico).

• La acupuntura que comúnmente se proporciona solo para el tratamiento de las náuseas o como parte de un programa multidisciplinario de control del dolor para el tratamiento de dolor crónico.

• Visitas a domicilio por un médico del plan (o por un proveedor del plan que es un enfermero titulado) dentro de nuestra área de servicio cuando la atención se puede proporcionar mejor en su hogar según el criterio de un proveedor del plan.

Servicios de podiatría Los servicios con cobertura son:

• Diagnóstico o el tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como los dedos en martillo o espolones).

• Cuidado de rutina de los pies para los miembros con ciertos problemas médicos que afectan las extremidades inferiores.

Sin cargo.

Exámenes de evaluación de cáncer de próstata Para los hombres de 50 o más años de edad, los servicios con cobertura son los siguientes, una vez cada 12 meses:

• Examen rectal digital. • Prueba del antígeno prostático específico (PSA).

Sin cargo.

Dispositivos protésicos y suministros relacionados† Los dispositivos (aparte de los dentales) que reemplazan total o parcialmente una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, pero no se limitan a: bolsas y suministros de colostomía relacionados directamente con el cuidado de colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, calzado protésico, extremidades artificiales y prótesis de los senos (incluidos brassieres quirúrgicos después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con los dispositivos protésicos, además de la reparación y/o reemplazo de los mismos. También incluye algo de cobertura después de la extracción de cataratas o de la cirugía de cataratas (si desea más información, consulte la sección “Atención de la vista” más adelante).

Sin cargo.




Servicios de rehabilitación pulmonar Los programas integrales de rehabilitación pulmonar tienen cobertura para miembros con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de moderada a muy grave, que tienen una referencia del médico encargado del tratamiento de la enfermedad respiratoria crónica para recibir rehabilitación pulmonar.

Sin cargo.

Evaluación y asesoramiento para reducir el abuso del alcohol Ofrecemos cobertura de una evaluación de abuso del alcohol para adultos con Medicare (incluidas mujeres embarazadas) que abusan el alcohol pero que no dependen de él. Si los resultados de abuso del alcohol son positivos, puede recibir hasta cuatro sesiones personales breves de asesoramiento por año (si es competente y se encuentra alerta durante el asesoramiento) proporcionadas por un médico o profesional médico de atención primaria calificado en un entorno de atención primaria.

Sin cargo.

Evaluación de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoramiento para prevenirlas Ofrecemos la cobertura de evaluaciones de enfermedades de transmisión sexual (ETS) como clamidiasis, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas evaluaciones tienen cobertura para mujeres embarazadas y ciertas personas que corren un mayor riesgo de ETS cuando estas pruebas son ordenadas por un proveedor de atención primaria. Ofrecemos la cobertura de estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos puntos de tiempo durante el embarazo. También ofrecemos la cobertura de hasta dos sesiones de asesoramiento individual personal de alta intensidad sobre la conducta, de 20 a 30 minutos de duración, cada año para adultos sexualmente activos que corren el riesgo de ETS. Solo ofrecemos la cobertura de estas sesiones de asesoramiento como servicio preventivo si las proporciona un proveedor de atención primaria y se ofrecen en un entorno de atención primaria, como el consultorio de un médico.

Sin cargo.




Servicios para tratar enfermedades y problemas médicos de los riñones Los servicios con cobertura son: • Servicios de educación para enseñar cómo cuidar de los riñones

y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su atención médica.

• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando se encuentre temporalmente fuera de nuestra área de servicio, como se explica en el Capítulo 3).

• Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si se le admite en un hospital como paciente hospitalizado para obtener atención especial).

• Capacitación para el autotratamiento de diálisis (incluida la capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con los tratamientos de diálisis en casa).

• Equipo y suministros para la diálisis en casa. • Algunos servicios de apoyo en casa (como, por ejemplo, cuando

sea necesario, visitas de trabajadores capacitados en diálisis para revisar su diálisis en casa, para ayudar en emergencias y para revisar su equipo de diálisis y suministro de agua).

Ciertos medicamentos para la diálisis tienen cobertura mediante el beneficio de medicamentos con receta de la Parte B de Medicare. Si desea información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, por favor consulte la sección titulada “Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare”.

Sin cargo.

Atención en una instalación de enfermería especializada (SNF) (Para obtener una definición de “instalación de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12 de este folleto. Las instalaciones de enfermería especializada a veces se llaman “SNF”). Cubrimos hasta un máximo de 100 días por período de beneficios de los servicios especializados para pacientes hospitalizados en una instalación de enfermería especializada y de conformidad con las pautas de Medicare (no se requiere una hospitalización previa). Los servicios con cobertura son, entre otros, los siguientes:

Sin cargo por período de beneficios. Un período de beneficios comienza el primer día que acude a un hospital para pacientes hospitalizados o una instalación de enfermería especializada (SNF) con cobertura de Medicare. El período de beneficios termina cuando usted no ha sido un paciente hospitalizado en




• Habitación semiprivada (o habitación privada si fuera médicamente necesario).

• Comidas, incluidas las dietas especiales. • Servicios de enfermería especializada. • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla. • Medicamentos que se le administren como parte de su plan de

atención (incluyen sustancias que se encuentran naturalmente en el organismo, como los factores de coagulación sanguínea).

• Sangre, se incluye su almacenamiento y administración. • Suministros médicos y quirúrgicos que generalmente proporcionan

las SNF. • Pruebas de laboratorio que generalmente administran las SNF. • Rayos X y otros servicios radiológicos que generalmente prestan

las SNF. • Uso de dispositivos, como sillas de ruedas, que generalmente

proporcionan las SNF. • Servicios de médicos/profesionales médicos. †Por lo general usted recibirá su atención de SNF de las instalaciones de la red. Sin embargo, en algunas circunstancias que se listan a continuación, es posible que usted pueda recibir atención en una instalación que no forme parte de los proveedores de la red si la instalación acepta las cantidades que paga nuestro plan. • Un centro para la tercera edad o una comunidad de jubilación de

atención continua donde usted haya estado viviendo hasta antes de ir al hospital (siempre y cuando preste la atención de una instalación de enfermería especializada).

• Una SNF en la que su cónyuge esté viviendo en el momento que usted salga del hospital.

ningún hospital o SNF durante 60 días calendario consecutivos.




Servicios para dejar de fumar y usar tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o suspender el uso de tabaco) Si usa tabaco, pero no presenta señales ni síntomas de una enfermedad relacionada con el tabaco: Ofrecemos la cobertura de dos intentos de asesoramiento para dejar el hábito dentro de un período de 12 meses como servicio preventivo, sin costo para usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. Si usa tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada al tabaco o está tomando medicamentos que pueden afectarse por el uso del tabaco: Cubrimos los servicios de asesoramiento para dejar el tabaco. Ofrecemos la cobertura de dos intentos de asesoramiento para dejar el hábito dentro de un período de 12 meses, sin embargo usted pagará el costo compartido aplicable. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.

Sin cargo.

Servicios en un entorno de recuperación residencial en transición† • Ofrecemos cobertura para un máximo de 60 días calendario por

año calendario para el tratamiento de la farmacodependencia en un entorno de recuperación residencial en transición no médico aprobado por escrito por Medical Group. La atención con cobertura que supere los 120 días en cualquier período de cinco años calendario consecutivos no tiene cobertura. Estos entornos proporcionan servicios de asesoramiento y apoyo en un ambiente estructurado.

Sin cargo.

Atención urgente “Atención urgente” es atención brindada para tratar una enfermedad, lesión o problema médico imprevisto que no es de emergencia y requiere atención médica inmediata. La atención urgente se puede recibir de proveedores de la red, o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporalmente indisponibles o inaccesibles.

Sin cargo.




• Dentro de nuestra área de servicio: Debe recibir atención urgente de los proveedores de la red, a menos que nuestros proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente debido a circunstancias poco comunes y extraordinarias (por ejemplo, en un desastre extenso).

• Fuera de nuestra área de servicio: Usted tiene cobertura de atención urgente en todo el mundo cuando esté de viaje si necesita recibir atención médica de inmediato para una enfermedad o lesión imprevista y usted razonablemente creía que su salud se deterioraría gravemente si demorara el tratamiento hasta regresar a nuestra área de servicio.

Consulte la Sección 3 del Capítulo 3 para obtener información adicional.

Atención de la vista Los servicios con cobertura son: • Servicios que brindan los médicos a pacientes ambulatorios para

el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de la vista, incluido el tratamiento de degeneración macular relacionado con la edad. Medicare Original no ofrece cobertura para exámenes rutinarios de la vista (exámenes de optometría) para anteojos/ lentes de contacto. Sin embargo, nuestro plan sí ofrece cobertura para los siguientes exámenes: ♦ Exámenes rutinarios de la vista (exámenes de optometría) para

determinar la necesidad de corregir la vista y proveer una receta para cristales de anteojos.

• Para las personas con alto riesgo de tener glaucoma, como quienes tienen un historial familiar de glaucoma, las personas con diabetes y los afroamericanos de 50 o más años de edad: examen de evaluación de glaucoma una vez al año.

Sin cargo.

• Un par de anteojos o lentes de contacto (incluida la adaptación y preparación) después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si tiene dos operaciones separadas de cataratas, no podrá reservar el beneficio después del primer procedimiento y comprar dos anteojos después del segundo procedimiento).

Sin cargo para los artículos de la vista de conformidad con las pautas de Medicare. Nota: Si el artículo para la vista que compra cuesta más de lo que Medicare cubre, usted paga la diferencia.




• Los cristales correctivos/armazones (y los reemplazos) necesarios después de la extracción de cataratas sin el implante de un lente.

• *Anteojos y lentes de contacto: Proporcionamos una asignación de $275 en el precio de compra de cristales de anteojos, armazones y lentes de contacto, y para adaptaciones y preparación, cada 24 meses en una oficina de ventas de productos ópticos de la red. No proveeremos dicha asignación si ya hemos otorgado una asignación (o ya otorgamos cobertura) para cristales o armazones dentro de los últimos 24 meses. La asignación solo se puede usar en el punto de venta inicial. Si no usa toda la asignación en el punto de venta inicial, no podrá usarla más tarde.

Si el artículo para la vista que compra cuesta más de $75, usted paga la diferencia.

• Cristales de reemplazo: Si ocurre un cambio en la graduación de la vista de un mínimo de .50 dioptrías en uno o en ambos ojos dentro de un plazo de 12 meses de la fecha del punto de venta inicial de los cristales de anteojos o lentes de contacto para los cuales ofrecimos una asignación específica (o cobertura), ofreceremos una asignación para el precio de compra del artículo de reemplazo del mismo tipo (cristales de anteojos o lentes de contacto, adaptación y preparación) para el ojo con el cambio de .50 dioptrías. La asignación para el reemplazo de un de estos cristales de reemplazo es de $30 para los cristales de anteojos monofocales o para lentes de contacto (incluida la adaptación y preparación) y $45 para los cristales de anteojos multifocales o cristales lenticulares de anteojos.

Si el cristal que compra cuesta más que la asignación de su plan, usted paga la diferencia.

• Lentes de contacto especiales: Se ofrece cobertura para los siguientes lentes de contacto especiales cuando los receta un médico del plan o un proveedor del plan que sea optometrista: ♦ Hasta dos lentes de contacto médicamente necesarios,

así como la adaptación y preparación por ojo cada 12 meses para el tratamiento de la aniridia (ausencia del iris del ojo).

♦ Cristales o lentes correctivos (incluidas la adaptación y preparación de lentes de contacto) y armazones (y reemplazos) para miembros afáquicos (por ejemplo, a quienes se les haya extraído una catarata pero no se les haya implantado un lente intraocular, o con ausencia congénita del cristalino).

Sin cargo.




♦ Si los lentes de contacto (aparte de los lentes de contacto para aniridia o afaquia) mejoran considerablemente la vista y este efecto no se obtiene con los cristales de anteojos, se ofrece cobertura para un par de lentes de contacto (incluye la adaptación y preparación de los lentes) o un suministro inicial de lentes de contacto desechables (incluye la adaptación y preparación de dichos lentes) a lo sumo una vez cada 24 meses. Sin embargo, no ofrecemos cobertura para lentes de contacto si ya otorgamos una asignación para un lente de contacto (o ya otorgamos cobertura) dentro de los últimos 24 meses, sin incluir los lentes de contacto con cobertura para aniridia, afaquia o debido a una cirugía de cataratas.

Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” Nuestro plan ofrece la cobertura de una sola visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Esta visita incluye una evaluación de la salud, así como educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesita (incluidas ciertas evaluaciones y vacunas), además de referencias para recibir otros cuidados si fuera necesario.

Importante: Ofrecemos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” solo dentro de los primeros 12 meses que usted tiene la Parte B de Medicare. Cuando haga una cita, dígale al consultorio de su médico que desea programar su visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (Welcome to Medicare).

La visita preventiva “Bienvenido a Medicare” no requiere un coseguro, copago ni deducible.

Nota: Consulte el Capítulo 1 (Sección 7) y el Capítulo 11 para obtener información sobre la coordinación de beneficios que se aplica a todos los servicios con cobertura descritos en este Cuadro de Beneficios.



Atención dental (Programa DeltaCare® USA Dental HMO)*† Health Plan tiene un convenio con Delta Dental of California (“Delta Dental”) para ofrecerle el Programa DeltaCare USA Dental HMO. DeltaCare USA ofrece atención dental completa por medio de una red de dentistas que tienen contrato con Delta Dental para prestar servicios dentales. Consulte el directorio de proveedores de DeltaCare USA para ver información sobre los proveedores dentales.

Los beneficios que se indican a continuación se brindan según lo considere apropiado el dentista de DeltaCare USA que atiende al paciente, sujetos a las limitaciones y exclusiones indicadas en la Sección 3 de este capítulo. Los miembros deben hablar con su dentista de DeltaCare USA sobre todas las opciones de tratamiento antes de recibir los servicios. Si el dentista de DeltaCare USA asignado brinda los servicios de un procedimiento listado, el miembro paga el costo compartido especificado. Para que los servicios tengan cobertura, los miembros deben recibir la atención dental de su dentista de DeltaCare USA asignado, excepto en casos de emergencia y con autorizaciones por escrito de Delta Dental para recibir atención especializada. Si un procedimiento no figura en la siguiente lista, dicho procedimiento no tiene cobertura.

El texto que aparece a continuación en cursiva tiene la intención específica de aclarar el suministro de beneficios bajo los programas DeltaCare USA Dental HMO y no se debe interpretar como códigos de procedimientos, nomenclatura o descriptores de la terminología dental actual (Current Dental Terminology, CDT) que están protegidos por derechos de autor por la Asociación Dental Americana (American Dental Association, ADA). La ADA puede actualizar periódicamente los códigos de procedimientos, nomenclatura o descriptores de la CDT. Tales actualizaciones se pueden usar para describir estos procedimientos con cobertura en cumplimiento con la legislación federal.

Diagnóstica (D0100-D0999)*†

• D0999: Procedimiento diagnóstico no especificado, según reporte— incluye la visita al consultorio, por visita (además de otros servicios). NOTA: El copago de $10 se cobra en cada visita y es además de cualquier costo compartido listado en otra parte de este cuadro que sea aplicable a los servicios que reciba durante la visita.

$10 por visita.

• D0120: Evaluación bucal periódica: paciente establecido. Sin cargo.

• D0140: Evaluación bucal limitada: concentrada en el problema. Sin cargo.

• D0145: Evaluación bucal para un paciente menor de tres años y asesoramiento con el cuidador primario. Sin cargo.

• D0150: Evaluación bucal completa: paciente nuevo o establecido. Sin cargo.

†Es posible que su dentista DeltaCare USA necesite obtener autorización previa de Delta Dental. *La cantidad que paga por estos servicios o artículos no cuenta para la cantidad máxima de gastos de su propio bolsillo. Nota: Debe hacer un copago de $10 (D0999) cada vez que reciba atención dental además de cualquier costo compartido indicado arriba.


• D0160: Evaluación bucal detallada y extensa: concentrada en el problema, según reporte. Sin cargo.

• D0170: Reevaluación: limitada, concentrada en el problema (paciente establecido; no visita posoperatoria). Sin cargo.

• D0180: Evaluación periodontal completa: paciente nuevo o establecido. Sin cargo.

• D0190: Examen de diagnóstico de un paciente. Sin cargo.

• D0191: Evaluación de un paciente. Sin cargo.

• D0210: Intraoral: serie completa de imágenes radiográficas— limitadas a una serie cada 24 meses. Sin cargo.

• D0220: Intraoral: primera imagen radiográfica periapical. Sin cargo.

• D0230: Intraoral: cada imagen radiográfica periapical adicional. Sin cargo.

• D0240: Intraoral: imagen radiográfica oclusal. Sin cargo.

• D0250: Extraoral: primera imagen radiográfica. Sin cargo.

• D0260: Extraoral: cada imagen radiográfica adicional. Sin cargo.

• D0270: Una imagen radiográfica con aleta de mordida. Sin cargo.

• D0272: Dos imágenes radiográficas con aleta de mordida. Sin cargo.

• D0273: Tres imágenes radiográficas con aleta de mordida. Sin cargo.

• D0274: Cuatro imágenes radiográficas con aleta de mordida— limitadas a una serie cada seis meses. Sin cargo.

• D0277: Aletas de mordida verticales: 7 a 8 imágenes radiográficas. Sin cargo.

• D0330: Imagen radiográfica panorámica. $25

• D0460: Pruebas de vitalidad pulpar. Sin cargo.

• D0472: Acceso al tejido, examen visual, preparación y transmisión de un reporte por escrito. Sin cargo.



• D0473: Acceso al tejido, examen visual y microscópico, preparación y transmisión de un reporte por escrito. Sin cargo.

• D0474: Acceso al tejido, examen visual y microscópico, incluida la evaluación de los márgenes quirúrgicos para detectar la presencia de enfermedades, preparación y transmisión de un reporte por escrito.

Sin cargo.

Preventiva (D1000-D1999)*†

• D1110: Limpieza profiláctica —adulto— una por cada período de seis meses.

• D1110: Limpieza profiláctica adicional —adulto— (dentro del período de seis meses).

Sin cargo.

• D1120: Limpieza profiláctica —niño— una por cada período de seis meses. • D1120: Limpieza profiláctica adicional —niño— (dentro del período de

seis meses). Sin cargo.

• D1310: Asesoramiento sobre nutrición para el control de enfermedades dentales. Sin cargo.

• D1330: Instrucciones para la higiene bucal. Sin cargo.

• D1510: Retenedor de espacio —fijo— unilateral. $130

• D1515: Retenedor de espacio —fijo— bilateral. $130

• D1520: Retenedor de espacio —removible— unilateral. $175

• D1525: Retenedor de espacio —removible— bilateral. $175

• D1550: Recementación del retenedor de espacio. $25

• D1555: Remoción de retenedor de espacio fijo. $25



Restaurativa (D2000-D2999)*† Incluye el pulido, todos los adhesivos y agentes adhesivos, recubrimientos pulpares indirectos, bases, recubrimientos y procedimientos de grabado con ácido. El reemplazo de coronas, inlays y onlays requiere que la restauración existente tenga cinco o más años. Nota: Cuando hay más de seis coronas en el mismo plan de tratamiento, se le puede cobrar $175 adicionales por corona después de la sexta unidad.

• D2140: Amalgama: una superficie, primaria o permanente. $80

• D2150: Amalgama: dos superficies, primarias o permanentes. $94

• D2160: Amalgama: tres superficies, primarias o permanentes. $115

• D2161: Amalgama: cuatro o más superficies, primarias o permanentes. $129

• D2330: Composite a base de resina: una superficie, anterior. $97

• D2331: Composite a base de resina: dos superficies, anteriores. $109

• D2332: Composite a base de resina: tres superficies, anteriores. $122

• D2335: Composite a base de resina: cuatro o más superficies o que involucran el ángulo incisal (anterior). $138

• D2390: Corona de composite a base de resina, anterior. $131

• D2391: Composite a base de resina: una superficie, posterior. $98

• D2392: Composite a base de resina: dos superficies, posteriores. $125

• D2393: Composite a base de resina: tres superficies, posteriores. $153

• D2394: Composite a base de resina: cuatro o más superficies, posteriores. $169

• D2510: Inlay —metálico— una superficie. $385

• D2520: Inlay —metálico— dos superficies. $397

• D2530: Inlay —metálico— tres o más superficies. $440

• D2542: Onlay —metálico— dos superficies. $450



• D2543: Onlay —metálico— tres superficies. $470

• D2544: Onlay —metálico— cuatro o más superficies. $490

• D2610: Inlay —porcelana/cerámica— una superficie. $480

• D2620: Inlay —porcelana/cerámica— dos superficies. $495

• D2630: Inlay —porcelana/cerámica— tres o más superficies. $535

• D2642: Onlay —porcelana/cerámica— dos superficies. $515

• D2643: Onlay —porcelana/cerámica— tres superficies. $540

• D2644: Onlay —porcelana/cerámica— cuatro o más superficies. $600

• D2650: Inlay —composite a base de resina— una superficie. $286

• D2651: Inlay —composite a base de resina— dos superficies. $387

• D2652: Inlay —composite a base de resina— tres o más superficies. $450

• D2662: Onlay —composite a base de resina— dos superficies. $470

• D2663: Onlay —composite a base de resina— tres superficies. $492

• D2664: Onlay —composite a base de resina— cuatro o más superficies. $500

• D2710: Corona: composite a base de resina (indirecto). $307

• D2712: Corona: composite de ¾ a base de resina (indirecto). $307

• D2720: Corona: resina con metal noble de alta pureza. $543

• D2721: Corona: resina con metal predominantemente común. $484

• D2722: Corona: resina con metal noble. $507

• D2740: Corona: sustrato de porcelana/cerámica. $612

• D2750: Corona: porcelana fundida a metal noble de alta pureza. $572

• D2751: Corona: porcelana fundida a metal predominantemente común. $515



• D2752: Corona: porcelana fundida a metal noble. $535

• D2780: Corona: ¾ de metal noble de alta pureza colado. $572

• D2781: Corona: ¾ de metal predominantemente común colado. $515

• D2782: Corona: ¾ de metal noble colado. $535

• D2783: Corona: ¾ de porcelana/cerámica. $612

• D2790: Corona: total de metal noble de alta pureza colado. $572

• D2791: Corona: total de metal predominantemente común colado. $515

• D2792: Corona: total de metal noble colado. $535

• D2794: Corona: titanio. $612

• D2910: Recementación de inlay, onlay o restauración de cobertura parcial. $56

• D2915: Recementación de poste y muñón colado o prefabricado. $56

• D2920: Recementación de corona. $56

• D2921: Readhesión de un fragmento de diente, borde o cúspide incisal. $138

• D2931: Corona prefabricada de acero inoxidable: diente permanente. $144

• D2940: Restauración protectora. $54

• D2941: Restauración terapéutica temporal: dentadura primaria. $54

• D2949: Restauración de la base para restauración indirecta. $124

• D2950: Fabricación por acumulación, incluye cualquier espiga cuando se requiera. $124

• D2951: Retención de espigas: por diente, además de la restauración. $47

• D2952: Poste y muñón, además de la corona, fabricados indirectamente: incluye la preparación del conducto. $180



• D2953: Cada poste adicional fabricado indirectamente —el mismo diente— incluye la preparación del conducto. $137

• D2954: Poste y muñón prefabricados además de la corona: poste de metal común; incluye la preparación del conducto. $152

• D2957: Cada poste prefabricado adicional —el mismo diente— poste de metal común; incluye la preparación del conducto. $74

• D2970: Corona temporal (diente fracturado): solo tratamiento paliativo. $71

• D2980: Reparación de corona necesaria debido a la falla del material de restauración. $123

• D2981: Reparación de inlay necesaria debido a la falla del material de restauración. $123

• D2982: Reparación de onlay necesaria debido a la falla del material de restauración. $123

• D2983: Reparación de la carilla (veneer) necesaria debido a la falla del material de restauración. $123

Endodoncia (D3000-D3999)*†

• D3110: Revestimiento pulpar: directo (excepto la restauración final). $43

• D3120: Revestimiento pulpar: indirecto (excepto la restauración final). $50

• D3220: Pulpotomía terapéutica (excepto la restauración final): extracción de la pulpa coronaria a la unión dentinocemental y aplicación del medicamento.

$84

• D3221: Desbridamiento pulpar, dientes de leche y permanentes. $84

• D3222: Pulpotomía parcial para apexogénesis: diente permanente con desarrollo radicular incompleto. $84

• D3310: Conducto radicular: tratamiento endodóncico, diente anterior (excepto la restauración final). $349



• D3320: Conducto radicular: tratamiento endodóncico, diente bicúspide (excepto la restauración final). $411

• D3330: Conducto radicular: tratamiento endodóncico, molar (excepto la restauración final). $507

• D3346: Retratamiento de un tratamiento previo del conducto radicular: anterior. $403

• D3347: Retratamiento de un tratamiento previo del conducto radicular: bicúspide. $458

• D3348: Retratamiento de un tratamiento previo del conducto radicular: molar. $565

• D3351: Apexificación/recalcificación: visita inicial (cierre apical/reparación de tejido calcificado en perforaciones, resorción radicular, desinfección del espacio pulpar, etc.).

$118

• D3352: Apexificación/recalcificación: sustitución de medicamentos temporales (cierre apical/reparación de tejido calcificado en perforaciones, resorción radicular, desinfección del espacio pulpar, etc.).

$95

• D3353: Apexificación/recalcificación: visita final (incluye el tratamiento completo del conducto radicular: cierre apical/reparación de tejido calcificado en perforaciones, resorción radicular, etc.).

$123

• D3355: Regeneración pulpar: visita inicial. $118

• D3356: Regeneración pulpar: sustitución de medicamentos temporales. $95

• D3357: Regeneración pulpar: terminación del tratamiento. $123

• D3410: Apicectomía: anterior. $367

• D3421: Apicectomía: bicúspide (primera raíz). $393

• D3425: Apicectomía: molar (primera raíz). $467

• D3426: Apicectomía (cada raíz adicional). $198

• D3427: Cirugía perirradicular sin apicectomía. $367



• D3430: Empaste retrógrado: por raíz. $123

• D3450: Resección radicular: por raíz. $212

• D3920: Hemisección (incluida la extracción de cualquier raíz), sin incluir el tratamiento de conducto radicular. $190

Periodoncia (D4000-D4999)*† Incluye evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y tratamiento bajo anestesia local.

• D4210: Gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más diente contiguos o espacios entre dientes contiguos por cuadrante $276

• D4211: Gingivectomía o gingivoplastia: de uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes contiguos por cuadrante. $190

• D4212: Gingivectomía o gingivoplastia para permitir acceso en un procedimiento de restauración, por diente. $190

• D4240: Procedimiento de colgajo gingival, incluido alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes contiguos por cuadrante.

$276

• D4241: Procedimiento de colgajo gingival, incluido alisado radicular: de uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes contiguos por cuadrante.

$190

• D4260: Cirugía ósea (incluye entrada y cierre del colgajo): cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes contiguos por cuadrante. $595

• D4261: Cirugía ósea (incluye entrada y cierre del colgajo): de uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes contiguos por cuadrante. $462

• D4341: Detartraje periodontal y alisado radicular —cuatro o más dientes por cuadrante— limitado a cuatro cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos.

$125

• D4342: Detartraje periodontal y alisado radicular —de uno a tres dientes por cuadrante— limitado a cuatro cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos.

$100



• D4355: Desbridamiento total de la boca para permitir la evaluación y el diagnóstico completos: limitado a un tratamiento en cualquier período de 12 meses consecutivos.

$71

• D4910: Mantenimiento periodontal: limitado a un tratamiento cada período de 12 meses. $78

• D4921: Irrigación gingival: por cuadrante. Sin cargo.

Prostodoncia, removible (D5000-D5899)*† Los procedimientos de rebasado, reforrado y acondicionamiento de tejido se limitan a uno por dentadura postiza durante cualquier período de 12 meses consecutivos. El reemplazo de una dentadura postiza completa o parcial requiere que la dentadura existente tenga cinco o más años. Nota: Para todas las dentaduras postizas completas y parciales listadas, el copago incluye ajustes y acondicionamiento de tejidos después de la entrega, si son necesarios, durante los primeros seis meses posteriores a la colocación. Usted debe continuar satisfaciendo los requisitos, y los servicios deben ser brindados en el consultorio del dentista de DeltaCare USA en el que se entregó originalmente la dentadura postiza.

• D5110: Dentadura postiza completa: maxilar. $770

• D5120: Dentadura postiza completa: mandibular. $770

• D5130: Dentadura postiza inmediata: maxilar. $792

• D5140: Dentadura postiza inmediata: mandibular. $792

• D5211: Dentadura postiza maxilar parcial: base de resina (incluidos cualquier gancho, fijación y diente convencionales). $638

• D5212: Dentadura postiza mandibular parcial: base de resina (incluidos cualquier gancho, fijación y diente convencionales). $638

• D5213: Dentadura postiza maxilar parcial: armazón de metal colado con bases de dentadura de resina (incluidos cualquier gancho, fijación y diente convencionales).

$904

• D5214: Dentadura postiza mandibular parcial: armazón de metal colado con bases de dentadura de resina (incluidos cualquier gancho, fijación y diente convencionales).

$904

• D5225: Dentadura postiza maxilar parcial: base flexible (incluidos cualquier gancho, fijación y diente). $923



• D5226: Dentadura postiza mandibular parcial: base flexible (incluidos cualquier gancho, fijación y diente). $923

• D5410: Ajuste de dentadura postiza completa: maxilar. $46

• D5411: Ajuste de dentadura postiza completa: mandibular. $46

• D5421: Ajuste de dentadura postiza parcial: maxilar. $46

• D5422: Ajuste de dentadura postiza parcial: mandibular. $46

• D5510: Reparación de la base rota de una dentadura postiza completa. $101

• D5520: Reemplazo de dientes perdidos o rotos: dentadura postiza completa (cada diente). $83

• D5610: Reparación de la base de resina de una dentadura postiza. $100

• D5620: Reparación del armazón colado. $127

• D5630: Reparación o reemplazo de un gancho roto. $114

• D5640: Reemplazo de dientes rotos: por diente. $89

• D5650: Adición de un diente a la dentadura postiza parcial existente. $103

• D5660: Adición de un gancho a la dentadura postiza parcial existente. $119

• D5670: Reemplazo de todos los dientes y armazón de acrílico sobre metal colado (maxilar). $329

• D5671: Reemplazo de todos los dientes y armazón de acrílico sobre metal colado (mandibular). $404

• D5710: Rebasado de dentadura postiza maxilar completa. $282

• D5711: Rebasado de dentadura postiza mandibular completa. $282

• D5720: Rebasado de dentadura postiza maxilar parcial. $282

• D5721: Rebasado de dentadura postiza mandibular parcial. $282



• D5730: Reforrado de una dentadura postiza maxilar completa (en el consultorio). $154

• D5731: Reforrado de una dentadura postiza mandibular completa (en el consultorio). $154

• D5740: Reforrado de una dentadura postiza maxilar parcial (en el consultorio). $154

• D5741: Reforrado de una dentadura postiza mandibular parcial (en el consultorio). $154

• D5750: Reforrado de una dentadura postiza maxilar completa (laboratorio). $225

• D5751: Reforrado de una dentadura postiza mandibular completa (laboratorio). $225

• D5760: Reforrado de una dentadura postiza maxilar parcial (laboratorio). $225

• D5761: Reforrado de una dentadura postiza mandibular parcial (laboratorio). $225

• D5820: Dentadura postiza parcial temporal (maxilar): limitada a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos. $273

• D5821: Dentadura postiza parcial temporal (mandibular): limitada a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos. $273

• D5850: Acondicionamiento de tejido, maxilar. $85

• D5851: Acondicionamiento de tejido, mandibular. $85

Prostodoncia, fija (D6200-D6999)*† Cada sujetador y tramo de puente constituye una unidad en una dentadura postiza parcial fija o puente. El reemplazo de una corona, tramo de puente, inlay, onlay o liberador de tensión requiere que el puente existente tenga cinco o más años. Nota: Cuando una corona o tramo de puente excede seis unidades en el mismo plan de tratamiento, se le pueden cobrar $175 adicionales por unidad después de la sexta unidad.

• D6210: Tramo de puente: metal noble de alta pureza colado. $572

• D6211: Tramo de puente: metal predominantemente común colado. $515



• D6212: Tramo de puente: metal noble colado. $535

• D6240: Tramo de puente: porcelana fundida a metal noble de alta pureza. $572

• D6241: Tramo de puente: porcelana fundida a metal predominantemente común. $515

• D6242: Tramo de puente: porcelana fundida a metal noble. $535

• D6245: Tramo de puente: porcelana/cerámica. $612

• D6250: Tramo de puente: resina con metal noble de alta pureza. $543

• D6251: Tramo de puente: resina con metal predominantemente común. $484

• D6252: Tramo de puente: resina con metal noble. $507

• D6600: Inlay —porcelana/cerámica— dos superficies. $495

• D6601: Inlay —porcelana/cerámica— tres o más superficies. $535

• D6602: Inlay: metal noble de alta pureza colado, dos superficies. $497

• D6603: Inlay: metal noble de alta pureza colado, tres o más superficies. $540

• D6604: Inlay: metal predominantemente común colado, dos superficies. $397

• D6605: Inlay: metal predominantemente común colado, tres o más superficies. $440

• D6606: Inlay: metal noble colado, dos superficies. $415

• D6607: Inlay: metal noble colado, tres o más superficies. $455

• D6608: Onlay —porcelana/cerámica— dos superficies. $515

• D6609: Onlay —porcelana/cerámica— tres o más superficies. $560

• D6610: Onlay: metal noble de alta pureza colado, dos superficies. $540

• D6611: Onlay: metal noble de alta pureza colado, tres o más superficies. $559

• D6612: Onlay: metal predominantemente común colado, dos superficies. $450



• D6613: Onlay: metal predominantemente común colado, tres o más superficies. $480

• D6614: Onlay: metal noble colado, dos superficies. $472

• D6615: Onlay: metal noble colado, tres o más superficies. $495

• D6720: Corona: resina con metal noble de alta pureza. $543

• D6721: Corona: resina con metal predominantemente común. $484

• D6722: Corona: resina con metal noble. $507

• D6740: Corona: porcelana/cerámica. $612

• D6750: Corona: porcelana fundida a metal noble de alta pureza. $572

• D6751: Corona: porcelana fundida a metal predominantemente común. $515

• D6752: Corona: porcelana fundida a metal noble. $535

• D6780: Corona: ¾ de metal noble de alta pureza colado. $572

• D6781: Corona: ¾ de metal predominantemente común colado. $515

• D6782: Corona: ¾ de metal noble colado. $535

• D6783: Corona: ¾ de porcelana/cerámica. $612

• D6790: Corona: total de metal noble de alta pureza colado. $572

• D6791: Corona: total de metal predominantemente común colado. $515

• D6792: Corona: total de metal noble colado. $535

• D6930: Recementación de dentadura postiza parcial fija. $80

• D6940: Liberador de tensión. $128

• D6980: Reparación de una dentadura postiza parcial fija necesaria debido a la falla del material de restauración. $148



Cirugía oral y maxilofacial (D7000-D7999)*† Incluye evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y tratamiento bajo anestesia local.

• D7111: Extracción, remanentes de corona: dientes de leche. $57

• D7140: Extracción, diente brotado o raíz expuesta (elevación y/o extracción con fórceps). $80

• D7210: Extracción quirúrgica de dientes brotados que requieren la extracción de hueso y/o de una sección del diente, incluida la elevación del colgajo mucoperióstico, si está indicado.

$134

• D7220: Extracción de diente impactado: tejido suave. $161

• D7230: Extracción de diente impactado: parcialmente óseo. $212

• D7240: Extracción de diente impactado: completamente óseo. $263

• D7241: Extracción de diente impactado: completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusitadas. $304

• D7250: Extracción quirúrgica de raíces dentales residuales (procedimiento de corte). $148

• D7251: Coronectomía: extracción parcial deliberada de un diente $304

• D7270: Reimplantación de dientes y/o estabilización de dientes accidentalmente perdidos o desplazados. $211

• D7286: Biopsia de tejido bucal —suave— no incluye procedimientos del laboratorio de patología. $127

• D7310: Alveoloplastia junto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante. $120

• D7311: Alveoloplastia junto con extracciones: de uno a tres dientes o espacios dentales por cuadrante. $120

• D7320: Alveoloplastia no junto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante. $140



• D7321: Alveoloplastia no junto con extracciones: de uno a tres dientes o espacios dentales por cuadrante. $140

• D7471: Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular). $254

• D7472: Extracción del torus palatino. $254

• D7473: Extracción del torus mandibular. $254

• D7510: Incisión y drenaje de abscesos: tejido intraoral suave. $97

• D7960: Frenulectomía (también conocida como frenectomía o frenotomía): procedimiento separado no resultante de otro procedimiento. $194

Servicios generales complementarios (D9000-D9999)*†

• D9110: Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolor dental: procedimiento menor. $71

• D9211: Anestesia por bloqueo regional. $15

• D9212: Anestesia por bloqueo de la división trigeminal. $15

• D9215: Anestesia local junto con procedimientos operativos o quirúrgicos. $15

• D9310: Consulta: servicio diagnóstico proporcionado por un dentista o médico que no sea el dentista o médico que la solicita. $71

• D9430: Visita al consultorio para observación (durante las horas programadas regulares): no se brindan otros servicios. $46

• D9440: Visita al consultorio: después de horas programadas regulares. $79

• D9450: Presentación de casos, planificación detallada y extensa del tratamiento. $69

• D9975: Blanqueamiento externo de aplicación en casa, por arco; incluye materiales y fabricación de bandejas personalizadas. $125

• D9999: Procedimiento complementario no especificado, según reporte —incluye citas perdidas sin notificación con 24 horas de anticipación— por 15 minutos del tiempo de la cita, hasta un máximo total de $40.

$15



Atención dental de emergencia* Si necesita servicios dentales de emergencia, debe comunicarse con su dentista DeltaCare USA asignado, o al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al 1-877-644-1774, de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m. (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929).

• Atención dental de emergencia cubierta que recibe de su dentista DeltaCare USA asignado.

El mismo costo compartido que la atención dental que no es de emergencia.

• La atención dental de emergencia cubierta de un dentista que no es su dentista DeltaCare USA asignado se limita a $100 por emergencia, menos su costo compartido. Además, la atención de emergencia con cobertura se limita a la atención necesaria para estabilizar su afección médica y proporcionarle atención paliativa. Además, si no se cumplen las siguientes condiciones, usted es responsable del costo completo de la atención dental: ♦ Usted hace un intento razonable para comunicarse con su dentista

DeltaCare USA asignado y este no le puede atender dentro de un plazo de 24 horas, o usted cree que debido a su afección médica es irrazonable o imposible ir al consultorio de su dentista DeltaCare USA asignado. Si es miembro nuevo y aún no se le asigna un dentista, debe comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental para que le ayuden a encontrar un dentista DeltaCare USA.

♦ Usted llama al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental antes de recibir la atención dental de emergencia, o es razonable que, tomando en cuenta su afección médica y las circunstancias, usted reciba la atención dental de emergencia sin llamar al Departamento de Servicio al Cliente.

Usted paga cualquier cantidad que exceda el máximo de $100, menos su costo compartido.



SECCIÓN 3. ¿Qué tipos de beneficios no cubre nuestro plan?

Sección 3.1 Beneficios que no cubre nuestro plan (exclusiones)

Esta sección le indica los tipos de beneficios que están “excluidos”. Excluido significa que nuestro plan no cubre estos beneficios. En algunos casos, Medicaid cubre artículos o servicios que Medicare excluye. Si desea información adicional sobre los beneficios de Medicaid, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto).

La siguiente lista describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna condición y algunos que están excluidos solo bajo condiciones específicas.

No pagaremos por los beneficios médicos excluidos que figuran en esta sección (o en cualquier parte de este folleto), y Medicare Original tampoco pagará por ellos. La única excepción: Si en una apelación se determina que un beneficio incluido en la lista de exclusiones es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Si desea información sobre la apelación de una decisión que hayamos tomado para no cubrir un servicio médico, consulte la Sección 6.3 del Capítulo 9 de este folleto).

Además de cualquier exclusión o limitación descrita en el Cuadro de Beneficios o en cualquier otro lugar de este folleto Evidencia de Cobertura (vea importantes limitaciones en la cobertura en los Capítulos 3, 11 y 12), los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por Medicare Original ni por nuestro plan:

• Servicios que se consideran no razonables ni necesarios según las normas de Medicare Original, a menos que estos servicios estén listados por nuestro plan como servicios con cobertura.

• Procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales, y equipos y medicamentos experimentales, a menos que Medicare Original los cubra o se realicen mediante un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte la Sección 5 del Capítulo 3 para obtener información adicional sobre los estudios de investigación clínica). Los procedimientos y artículos experimentales son los artículos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original determinen que no se consideran generalmente aceptados por la comunidad médica.

• Tratamiento quirúrgico de obesidad mórbida, excepto cuando se considera médicamente necesario y está cubierto por Medicare Original.

• Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considera médicamente necesario. • Enfermeros privados. • Artículos personales en su habitación en un hospital o en una instalación de enfermería

especializada. • Atención de enfermería a tiempo completo en su casa.

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• La atención de custodia es atención proporcionada en un centro para la tercera edad, hospicio

u otra instalación cuando usted no requiere atención médica especializada o atención de enfermería especializada. La atención de custodia es atención personal que no requiere la atención continua de personal médico o paramédico capacitado, como atención que le ayuda con las actividades de la vida cotidiana, como bañarse o vestirse.

• Los servicios de un asistente en el hogar incluye asistencia básica en la casa, incluso la limpieza ligera de la casa o preparación ligera de comidas.

• Tarifas cobradas por familiares inmediatos o personas que viven en su casa. • Comidas entregadas a domicilio. • Procedimientos o servicios de mejoramiento electivos o voluntarios (incluye pérdida de peso,

crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, con propósitos cosméticos, antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando sean médicamente necesarios.

• Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar el funcionamiento de una parte malformada del cuerpo. Sin embargo, están cubiertas todas las etapas de la reconstrucción de un seno después de una mastectomía, así como para el seno no afectado a fin de producir una apariencia simétrica.

• No ofrecemos cobertura para la cirugía de reconstrucción que ofrezca una mejoría mínima en el aspecto de la persona o se realice para cambiar o reconformar estructuras normales del cuerpo para mejorar el aspecto de una persona. Sin embargo, ofrecemos cobertura para la cirugía de reconstrucción destinada a corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo que surgen por defectos congénitos, anomalías de desarrollo, lesiones accidentales, trauma, infección, tumores o enfermedades, si un médico de la red determina que es necesaria para mejorar el funcionamiento o crear un aspecto normal, en toda la medida posible. Además ofrecemos cobertura para la cirugía de reconstrucción después de la extirpación total o parcial médicamente necesaria de un seno. Ofrecemos cobertura para la reconstrucción del seno, la cirugía y la reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica, y el tratamiento de complicaciones físicas como linfedema.

• Cirugía que, a criterio de un médico de la red que se especialice en cirugía de reconstrucción, ofrezca solo una mejora mínima de la apariencia.

• Cirugía que se realiza para cambiar o reconformar las estructuras normales del cuerpo para mejorar la apariencia.

• Atención dental (incluidas limpiezas, empastes o dentaduras postizas) excepto como se describe de otra manera en el Cuadro de Beneficios.

• Atención quiropráctica que no sea la manipulación manual de la espina dorsal, en congruencia con las pautas de cobertura de Medicare.

• Atención rutinaria de los pies, excepto la cobertura limitada proporcionada según las pautas de Medicare.

• Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un soporte para la pierna y estén incluidos en el costo del soporte, o los zapatos sean para una persona con pie de diabético.



• Dispositivos de apoyo para los pies, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas

con pie de diabético. • Aparatos auditivos o exámenes para adaptar aparatos auditivos. Esta exclusión no se aplica a

implantes cocleares ni a dispositivos auditivos oseointegrados externos cubiertos por Medicare.

• Servicios (como cirugía de los ojos o lentes de contacto para reconformar el ojo, incluidas la queratotomía radial y cirugía LASIK) para fines de corrección de defectos de refracción del ojo tales como miopía, hipermetropía o astigmatismo.

• Terapia/rehabilitación de la vista excepto cuando tiene cobertura de acuerdo con las pautas de Medicare.

• Ayudas y servicios para baja visión. • Armazones industriales. • Cristales y gafas para el sol sin valor de refracción, excepto que esta exclusión no se aplica a

nada de lo siguiente: ♦ Cristal transparente de equilibrio si solo uno de los ojos necesita corrección. ♦ Cristales con tintes cuando sean médicamente necesarios para tratar degeneración macular

o retinitis pigmentosa. • Reemplazo de cristales o armazones perdidos, rotos o dañados. • Adornos de anteojos o lentes de contacto, como grabados, facetas o joyería. • Artículos para la vista que por ley no exijan receta médica (aparte de los armazones de

anteojos), como los portalentes, estuches de anteojos y juegos de reparación. • Lentes intraoculares (IOL) no convencionales después de una cirugía de cataratas (por

ejemplo, IOL para corregir presbiopía). Usted puede solicitar y nosotros podemos proporcionar la inserción de un IOL para corregir presbiopía o un IOL para corregir astigmatismo después de una cirugía de cataratas en lugar de IOL convencionales. Sin embargo, usted debe pagar la diferencia entre los Cargos del plan por IOL no convencionales y servicios asociados y los Cargos del plan por la inserción de un IOL convencional después de una cirugía de cataratas.

• Procedimientos de reversión de la esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros anticonceptivos no recetados.

• Servicios de un naturópata (que usa tratamientos naturales o alternativos). • Servicios proporcionados a los veteranos en las instalaciones del Departamento de Asuntos de

Veteranos (VA). Sin embargo, cuando los servicios de emergencia se reciben en un hospital VA y el costo compartido VA es más que el costo compartido de nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros siguen siendo responsables de las cantidades de los costos compartidos de nuestro plan.

• Exámenes físicos y otros servicios (1) requeridos para obtener o mantener un empleo o participar en programas de empleados, (2) requeridos para cuestiones de seguros u obtención de licencias o (3) debido a una orden judicial o los requeridos por algún tipo de libertad

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vigilada o libertad condicional (parole o probation). Esta exclusión no se aplica si un médico de la red determina que los servicios son médicamente necesarios.

• Todos los servicios relacionados con inseminación artificial y la concepción por medios artificiales, por ejemplo: trasplantes de óvulos, transferencia intratubárica de gametos (GIFT), semen y óvulos (y servicios relacionados con la obtención y almacenamiento de los mismos), fertilización in vitro (IVF) y transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT).

• Suministros desechables para uso en el hogar, como vendas, gasa, cinta adhesiva, antisépticos, vendajes, vendas tipo Ace y pañales, toallas desechables para la ropa interior y otros suministros para la incontinencia, a menos que tengan cobertura con Medicare (por ejemplo, suministros para la ostomía o la diabetes).

• Atención en una instalación autorizada de atención médica intermedia a menos que tenga cobertura mediante Medicare (como la atención médica en el hogar o la atención de hospicio con cobertura).

• Artículos y servicios que no sean artículos ni servicios para la salud. Por ejemplo, no cubrimos lo siguiente:

♦ Enseñanza de buenos modales, protocolos de ética, destrezas de planificación, para aprender a leer o destrezas para el empleo.

♦ Artículos y servicios que mejoren los conocimientos académicos, las destrezas generales o la inteligencia.

♦ Asesoramiento académico o clases particulares para destrezas como la gramática, las matemáticas y la administración del tiempo.

♦ Capacitación vocacional o enseñanza de destrezas vocacionales y cursos de desarrollo profesional.

• Terapia acuática y cualquier otra terapia en el agua, excepto si se receta como parte de un programa de terapia física conforme a las pautas de Medicare.

• Terapia con masaje, excepto si se receta como parte de un programa de terapia física conforme a las pautas de Medicare.

• Servicios que prestan de manera segura y eficaz personas que no necesiten licencias ni certificados del estado para prestar servicios de atención médica y si el problema médico del miembro no exige que dichos servicios los proporcione un proveedor de atención médica autorizado.

• Transporte en automóvil, taxi, autobús, camioneta (van) equipada para traslado en camilla o silla de ruedas ni ningún otro tipo de transporte (que no sea una ambulancia autorizada), aunque sea el único medio de transporte para trasladarse a un proveedor de la red.

• Gastos de viajes y alojamiento, excepto en algunas situaciones si Medical Group lo refiere a un proveedor fuera de la red como se describe en la Sección 2.3 del Capítulo 3, podríamos pagar ciertos gastos que hayamos autorizado previamente de conformidad con nuestras pautas para viajes y alojamiento. Puede obtener nuestras pautas para viajes y alojamiento de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros.

• Nutrición por vía oral para pacientes ambulatorios, como suplementos alimenticios, hierbas medicinales, productos para adelgazar, fórmulas y alimentos, excepto productos con



modificaciones en aminoácidos que se usen para tratar errores congénitos del metabolismo de aminoácidos (como la fenilcetonuria) y la fórmula intestinal alimenticia elemental cuando se use como terapia primaria en el tratamiento de enteritis regional.

• Atención en una instalación residencial donde pasa la noche, excepto la atención con cobertura de Medicare o los servicios con cobertura proporcionados en una instalación autorizada de recuperación residencial en transición, según se describe en el Cuadro de Beneficios.

• Cuando un servicio o artículo no tiene cobertura, se excluyen todos los servicios relacionados al servicio o artículo sin cobertura, excepto los servicios o artículos que de otra manera cubriríamos para tratar complicaciones del servicio o artículo sin cobertura si tiene cobertura conforme a las pautas de Medicare.

• Servicios que no estén aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos federal. Medicamentos, suplementos, exámenes, vacunas, dispositivos, materiales radioactivos y cualquier otro servicio que por ley requiera la aprobación de la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) federal para que se puedan vender en Estados Unidos, pero que no cuentan con la aprobación de la FDA. Esta exclusión se aplica a los servicios proporcionados en cualquier lugar, aun fuera de Estados Unidos. No obstante, no se aplica a los estudios de investigación clínica con cobertura de Medicare ni a la atención de emergencia con cobertura que reciba fuera de Estados Unidos.

Nuestro plan no ofrecerá la cobertura de los servicios excluidos que se indican arriba. Aunque reciba los servicios en una instalación de emergencia, los servicios excluidos no tienen cobertura.

Exclusiones de DeltaCare USA Los siguientes servicios y artículos no tienen cobertura como beneficios dentales de DeltaCare USA:

• Cualquier procedimiento que no figure específicamente en el Cuadro de Beneficios, o que según la opinión de un dentista de DeltaCare USA (a) tenga un pronóstico malo de tener resultados satisfactorios y longevidad razonable con base en la condición del diente o dientes y/o de las estructuras circundantes, o (b) sea incongruente con las normas de odontología generalmente aceptadas.

• Consultas para beneficios sin cobertura. • Los gastos dentales que se contraigan en relación con cualquier procedimiento dental o de

ortodoncia que comenzó antes de la fecha de vigencia de la cobertura del miembro, como dientes preparados para coronas, conductos radiculares que ya comenzaron y dentaduras postizas completas o parciales para las cuales se ha tomado una impresión.

• Servicios dentales recibidos en cualquier consultorio dental que no sea el del dentista DeltaCare USA asignado, un especialista dental preautorizado o un ortodoncista bajo contrato, excepto los servicios de emergencia con cobertura.

• Tratamientos con fluoruro para miembros mayores de 18 años.

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• Servicios de implantes y aparatos y accesorios dentales soportados por implantes, colocación,

mantenimiento y extracción de implantes, y todos los demás servicios asociados con un implante dental.

• Aparatos perdidos o robados, incluidas pero sin limitarse a dentaduras postizas completas o parciales, retenedores de espacio, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes).

• Dispositivos protésicos maxilofaciales. • Dispositivos de ortodoncia. • Metales preciosos para aparatos removibles, bases metálicas o suaves permanentes para

dentaduras postizas completas, dientes de dentaduras de porcelana, pilares de precisión para dentaduras postizas parciales fijas o parciales removibles (overlays, implantes y aparatos asociados con las mismas), y personalización y caracterización de dentaduras postizas completas y parciales.

• Procedimientos, aparatos o restauración cuando el propósito sea cambiar la dimensión vertical, o diagnosticar o tratar afecciones médicas anormales de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint, TMJ).

• Servicios cuyos propósitos sean exclusivamente cosméticos, a excepción del procedimiento D9975, blanqueamiento externo, por arco; o afecciones médicas que sean el resultado de defectos hereditarios o de desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior e inferior, dientes congénitamente faltantes y dientes descoloridos o sin esmalte.

• Tratamiento o aparatos proporcionados por un dentista cuya práctica se especializa en servicios de prostodoncia.


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 5: Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos

98 con receta de la Parte D

CAPÍTULO 5. Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 1. Introducción ........................................................................................ 100

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ......... 100

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan ..................................................................................................................... 101

SECCIÓN 2. Surta sus recetas en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedidos por correo de nuestro plan .............................. 101

Sección 2.1 Use una farmacia de la red para que su receta tenga cobertura .......................... 101

Sección 2.2 Cómo encontrar las farmacias de la red .............................................................. 102

Sección 2.3 Cómo usar nuestro servicio de pedidos por correo ............................................. 103

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? .............. 103

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no se encuentra en nuestra red? ............ 104

SECCIÓN 3. Sus medicamentos deben estar en nuestra Lista de Medicamentos ..................................................................................... 105

Sección 3.1 La Lista de Medicamentos indica cuáles medicamentos de la Parte D tienen cobertura .................................................................................................. 105

Sección 3.2 Hay seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos ....................................................................................... 106

Sección 3.3 ¿Cómo puede determinar si un medicamento específico se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos? ......................................................................... 107

SECCIÓN 4. Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ..................................................................................... 107

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ....................................... 107

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ............................................................................... 108

Sección 4.3 ¿Aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos? ........................... 108

SECCIÓN 5. ¿Qué sucede si no está de acuerdo con la cobertura de uno de sus medicamentos? ...................................................................... 109

Sección 5.1 Puede tomar ciertas medidas si no está de acuerdo con la cobertura de su medicamento ...................................................................................................... 109

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? ........... 110

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 5: Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 99

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si usted considera que su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido demasiado alto? ................................................... 112

SECCIÓN 6. ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? .................................................................................. 113

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .................................. 113

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está usando? ....... 113

SECCIÓN 7. ¿Qué tipos de medicamentos no cubre nuestro plan? ................... 114

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ........................................................... 114

SECCIÓN 8. Presente su tarjeta de membresía del plan cuando surta un medicamento ....................................................................................... 115

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ........................................................................ 115

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de membresía? ................................ 116

SECCIÓN 9. Cobertura de la Parte D en situaciones especiales ......................... 116

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o en una instalación de enfermería especializada para una estadía que tiene cobertura mediante nuestro plan? ...... 116

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es residente de una instalación de atención prolongada? .......................................................................................... 116

SECCIÓN 10. Programas sobre la seguridad y administración de medicamentos.................................................................................... 117

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos con seguridad .......................................................................................................... 117

Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos ........ 118




¿Cómo puede obtener información sobre el costo de sus medicamentos? La mayoría de nuestros miembros califican para participar y recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos con receta. Si participa en el programa “Ayuda Adicional”, una parte de la información en este folleto Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no le corresponde a usted. Le enviaremos el documento que se llama “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs”, o “Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para sus medicamentos con receta” (que también se llama “Cláusula adicional de subsidio para personas de bajos ingresos” o la “Cláusula Adicional LIS”), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos con receta. Si no tiene esta cláusula adicional a más tardar el 31 de diciembre de 2013, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros y pida la “Cláusula Adicional LIS”. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. En el siguiente capítulo se le indica la cantidad que debe pagar por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, “Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D”). Además de la cobertura de medicamentos de la Parte D, también ofrecemos cobertura para algunos medicamentos mediante los beneficios médicos de nuestro plan:

• Cubrimos los medicamentos que recibe durante estadías con cobertura en el hospital o en una instalación de enfermería especializada. En el Capítulo 4, “Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga)”, se le explican los beneficios y costos de los medicamentos durante una estadía con cobertura en el hospital o en una instalación de enfermería especializada.

• La Parte B de Medicare también ofrece beneficios para algunos medicamentos. Entre los medicamentos de la Parte B figuran algunos medicamentos de quimioterapia, ciertas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio y los medicamentos que le administran en una instalación de diálisis. En el Capítulo 4, “Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga)”, se explican sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.

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• Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos de los medicamentos con receta

tienen cobertura en su caso mediante los beneficios de Medicaid. Por favor comuníquese con Medi-Cal (Medicaid) para averiguar cuáles medicamentos tienen cobertura con Medi-Cal (Medicaid) (en el Capítulo 2 encontrará la información de contacto) o en el sitio http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/FormularyFile.aspx.

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan

Nuestro plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga las siguientes reglas básicas:

• Deberá obtener sus recetas de un proveedor de la red (un médico u otra persona que prescriba).

• Debe usar una farmacia de la red para surtir sus recetas. (Consulte la Sección 2, “Surta sus recetas en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedidos por correo de nuestro plan”).

• Su medicamento se debe encontrar en nuestro Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 o Formulario completo de Kaiser Permanente 2014 (lo llamamos simplemente, la “Lista de Medicamentos”). (Consulte la Sección 3, “Sus medicamentos deben estar en nuestra Lista de Medicamentos”).

• Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos o que cuenta con el apoyo de ciertos libros de consulta. (Consulte la Sección 3 si desea información adicional sobre una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2. Surta sus recetas en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedidos por correo de nuestro plan

Sección 2.1 Use una farmacia de la red para que su receta tenga cobertura

En la mayoría de los casos, sus recetas tienen cobertura solo si se surten en las farmacias de nuestra red. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo ofreceríamos cobertura para las recetas que se surtan en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es aquella que tiene un contrato con nuestro plan para proporcionarle sus medicamentos con receta que tienen cobertura. El término “medicamentos con cobertura” se refiere a todos los medicamentos con receta de la Parte D que tienen cobertura en nuestra Lista de Medicamentos.


http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/FormularyFile.aspx



Sección 2.2 Cómo encontrar las farmacias de la red

¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede buscarla en nuestro Directorio de Farmacias, visitar nuestro sitio web (kp.org/seniormedrx), o llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Elija lo que le resulte más práctico. Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red.

¿Qué sucede si la farmacia que ha estado usando deja de estar en la red? Si la farmacia que ha estado usando deja de estar en la red de nuestro plan, deberá encontrar una farmacia nueva dentro de nuestra red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) o usar el Directorio de Farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en kp.org/seniormedrx.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada? A veces, es necesario surtir una receta en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas son: • Farmacias que suministran medicamentos para la terapia de infusiones intravenosas en

el hogar. • Farmacias que suministran medicamentos para residentes en una instalación de atención

prolongada. Generalmente, una instalación de atención prolongada (como un centro para la tercera edad) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener sus medicamentos con receta en la farmacia de la instalación siempre y cuando se encuentre en nuestra red. Si la farmacia de atención prolongada no se encuentra en nuestra red, por favor comuníquese con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros.

• Farmacias que prestan servicio al Programa del Servicio de Salud Indígena / Tribal / Salud Indígena Urbano (no está disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias, solo los indígenas estadounidenses o nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red. Sin embargo, en la actualidad está opción no se aplica a nuestro plan ya que no hay tales farmacias dentro de nuestra área de servicio.

• Farmacias que surten ciertos medicamentos restringidos por la FDA a ciertas ubicaciones o que requieren manipulación especial, coordinación de proveedores o educación sobre el uso de los mismos. Nota: Esta situación debe ocurrir en muy pocas ocasiones.

Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en nuestro Directorio de Farmacias, o llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

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Sección 2.3 Cómo usar nuestro servicio de pedidos por correo

Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por correo de la red de nuestro plan. Por lo general, los medicamentos disponibles mediante el servicio de pedidos por correo son aquellos que usa regularmente para problemas médicos crónicos o a largo plazo. Los medicamentos disponibles mediante nuestro servicio de pedidos por correo se indican en nuestra Lista de Medicamentos como medicamentos del “servicio de pedidos por correo”. Nuestro servicio de pedidos por correo le permite pedir un suministro máximo de 100 días. Si desea obtener formularios para pedidos e información sobre cómo surtir sus recetas por correo, visite su farmacia local de la red o nuestro sitio web en kp.org/seniormedrx. Puede pedir convenientemente el reabastecimiento de sus medicamentos con receta de las siguientes maneras: • Hacer su pedido en línea en kp.org/rxrefill. Si desea inscribirse para usar nuestro servicio

protegido en línea de pedidos por correo, por favor visite kp.org/register y siga las instrucciones en la pantalla.

• Llamar al número resaltado en la etiqueta de su medicamento con receta y seguir las indicaciones. Asegúrese de seleccionar la opción de pedidos por correo cuando se lo indiquen.

• Enviar por correo su receta o solicitud de reabastecimiento en el formulario de pedidos por correo que puede obtener en cualquier farmacia de la red de Kaiser Permanente.

Cuando pida reabastecimientos en línea, por teléfono o por escrito para entrega a domicilio, deberá pagar su costo compartido cuando haga el pedido (no hay cargos de envío por nuestro servicio regular de pedidos por correo). Si lo prefiere, puede nombrar a una farmacia de la red en donde desea recoger su receta y pagar por ella. Por favor comuníquese con una farmacia de la red si tiene alguna pregunta sobre si se puede enviar por correo su medicamento o consulte nuestra Lista de Medicamentos para obtener información sobre los medicamentos que se pueden enviar por correo. Por lo general, recibirá el pedido de la farmacia de pedidos por correo a más tardar en 10 días. Si su medicamento con receta pedido por correo se demora, por favor llame para pedir ayuda al número en la etiqueta del frasco de su medicamento.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

Cuando recibe un suministro de medicamentos a largo plazo, su parte del costo compartido puede ser menos. Nuestro plan ofrece dos maneras para obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento” en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son los que usa regularmente para problemas médicos crónicos o a largo plazo. 1. Algunas farmacias al por menor en nuestra red le permiten obtener un suministro a largo

plazo de medicamentos de mantenimiento. El Directorio de Farmacias indica cuáles




farmacias en nuestra red pueden darle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Además, puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para obtener información adicional (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por correo de la red de nuestro plan. Los medicamentos disponibles mediante nuestro servicio de pedidos por correo se indican en nuestra Lista de Medicamentos como medicamentos del “servicio de pedidos por correo”. Nuestro servicio de pedidos por correo le permite pedir un suministro máximo de 100 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener información adicional sobre cómo usar nuestros servicios de pedidos por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no se encuentra en nuestra red?

Su receta puede tener cobertura en ciertas situaciones Por lo general, ofrecemos cobertura para los medicamentos que se surtan en una farmacia fuera de la red solamente cuando no pueda usar una farmacia de la red. A continuación se señalan algunas circunstancias en las cuales cubriríamos una receta surtida en una farmacia fuera de la red:

• Si se encuentra de viaje en Estados Unidos y sus territorios pero fuera del área de servicio y se enferma o se le agotan sus medicamentos con cobertura de la Parte D, cubriremos las recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red en circunstancias limitadas, no rutinarias, conforme a las pautas de nuestro formulario de la Parte D de Medicare.

• Si necesita un medicamento con receta de la Parte D de Medicare junto con atención de emergencia fuera de la red con cobertura o atención urgente fuera de nuestra área, cubriremos un suministro máximo de 30 días de una farmacia fuera de la red. Nota: Se cubre un suministro de hasta 30 días en un período de 30 días para los medicamentos con receta que se receten y obtengan fuera de los Estados Unidos y sus territorios como parte de la atención de emergencia o urgente con cobertura. Estos medicamentos no tienen cobertura con la Parte D de Medicare; por lo tanto, los pagos por los mismos no cuentan para alcanzar la etapa de cobertura catastrófica.

• Si no puede obtener un medicamento con cobertura oportunamente dentro de nuestra área de servicio debido a que no hay una farmacia de la red a una distancia razonable para llegar por automóvil que proporcione servicio las 24 horas. Es posible que no cubramos su medicamento con receta si una persona razonable pudo haber comprado el medicamento en una farmacia de la red en horas hábiles normales.

• Si está tratando de surtir una receta para un medicamento que no se incluye regularmente en el inventario de una farmacia accesible de la red o que no se pueda obtener por medio de nuestra farmacia de pedidos por correo (incluidos los medicamentos de alto costo).

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En estas situaciones, por favor consulte primero con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para determinar si tiene cerca una farmacia de la red. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

¿Cómo pide un reembolso a nuestro plan? Si tiene que usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo completo (en lugar de su parte normal del costo) cuando surta su receta. Puede pedirnos un reembolso de nuestra parte del costo. (La Sección 2.1 del Capítulo 7 explica cómo puede pedirnos un reembolso).

SECCIÓN 3. Sus medicamentos deben estar en nuestra Lista de Medicamentos

Sección 3.1 La Lista de Medicamentos indica cuáles medicamentos de la Parte D tienen cobertura

Nuestro plan tiene un Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 y un Formulario completo de Kaiser Permanente 2014. En este folleto Evidencia de Cobertura, llamamos a esta lista simplemente la Lista de Medicamentos.

Nuestro plan selecciona los medicamentos que incluirá en la lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista tiene que cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de nuestro plan. La Lista de Medicamentos contiene los medicamentos que tienen cobertura por medio de la Parte D de Medicare (la Sección 1.1 que aparece anteriormente en este capítulo explica los medicamentos de la Parte D). Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos de los medicamentos con receta tienen cobertura en su caso mediante sus beneficios de Medicaid. Por favor comuníquese con Medi-Cal (Medicaid) para averiguar cuáles medicamentos tienen cobertura con Medi-Cal (Medicaid) (en el Capítulo 2 encontrará la información de contacto) o en el sitio http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/FormularyFile.aspx.

Por lo general ofrecemos cobertura para un medicamento en la Lista de Medicamentos de nuestro plan siempre y cuando siga las otras reglas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso del medicamento concuerda con una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que:

• Ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos. (Es decir, la Administración de Alimentos y Fármacos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o el problema médico para el cual se ha recetado).

• O bien, cuenta con el apoyo de ciertos libros de consulta. (Estos libros de consulta son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el DRUGDEX Information System y USPDI o su sucesor).


http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/FormularyFile.aspx



Nuestra Lista de Medicamentos contiene tanto medicamentos de marca como genéricos Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, este medicamento actúa de la misma manera que el medicamento de marca pero generalmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca.

¿Qué no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos? Nuestro plan no cubre todos los medicamentos con receta. • En algunos casos, la ley no permite que un plan de Medicare cubra ciertos tipos de

medicamentos (para obtener información adicional sobre este tema, consulte la Sección 7.1 en este capítulo).

• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en nuestra Lista de Medicamentos.

• Por favor comuníquese con Medi-Cal (Medicaid) para averiguar cuáles medicamentos tienen cobertura con Medi-Cal (Medicaid) (en el Capítulo 2 encontrará la información de contacto) o en el sitio http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/FormularyFile.aspx.

Sección 3.2 Hay seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos

Cada uno de los medicamentos en la Lista de Medicamentos de nuestro plan se encuentra en uno de seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto es el costo que usted paga por el medicamento:

• Nivel 1 de costo compartido para medicamentos genéricos preferidos. • Nivel 2 de costo compartido para medicamentos genéricos no preferidos. • Nivel 3 de costo compartido para medicamentos de marca preferidos. • Nivel 4 de costo compartido para medicamentos de marca no preferidos. • Nivel 5 de costo compartido para medicamentos especializados. • Nivel 6 de costo compartido para vacunas inyectables de la Parte D.

Para determinar en cuál nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en nuestra Lista de Medicamentos. La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido figura en el Capítulo 6 (“Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D”).

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Sección 3.3 ¿Cómo puede determinar si un medicamento específico se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos?

Puede hacerlo de tres maneras: 1. Consultar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. Por favor tome

nota: La Lista de Medicamentos (Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014) que le enviamos contiene información sobre los medicamentos con cobertura más comunes que usan nuestros miembros. Sin embargo, ofrecemos la cobertura de medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de Medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para preguntar si lo cubrimos.

2. Visitar nuestro sitio web (kp.org/seniormedrx). Nuestra Lista de Medicamentos (Formulario completo de Kaiser Permanente 2014) en nuestro sitio web es siempre la más actualizada.

3. Llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para determinar si un medicamento en particular se encuentra en la Lista de Medicamentos (Formulario completo de Kaiser Permanente 2014) de nuestro plan o para pedir una copia de la lista. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

SECCIÓN 4. Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

En algunos medicamentos con receta, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre nuestro plan. Estas reglas fueron creadas por un equipo de médicos y farmacéuticos para ayudar a nuestros miembros a usar medicamentos de la manera más eficaz posible. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos y así la cobertura de medicamentos se mantiene más económica.

En términos generales, nuestras reglas le animan a obtener un medicamento que funcione para su problema médico y sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y más económico funcione igual, en términos médicos, que uno más costoso, las reglas de nuestro plan se han diseñado para animarle a usted y a su proveedor a usar esa opción más económica. También debemos cumplir con las reglas y los reglamentos de Medicare para la cobertura y el costo compartido de los medicamentos.

Si hay una restricción en su medicamento, por lo general esto quiere decir que usted o su proveedor deberá tomar ciertas medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si desea que el medicamento esté exento de la restricción para usted, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Podríamos aceptar o no aceptar hacer una




excepción en la restricción para usted. (Consulte la Sección 7.2 del Capítulo 9 si desea información sobre cómo pedir excepciones).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan usa distintos tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar medicamentos de la manera más eficaz posible. Las secciones a continuación explican más a fondo los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca cuando existe una versión genérica Por lo general, un medicamento “genérico” actúa de la misma manera que un medicamento de marca, pero generalmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando la versión genérica de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red le proveerán la versión genérica. Generalmente, no cubrimos un medicamento de marca cuando una versión genérica está disponible. Sin embargo, si su proveedor nos ha indicado el motivo médico por el cual el medicamento genérico no daría resultado en su caso, cubriremos entonces el medicamento de marca. (Su parte del costo compartido puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico).

Cómo obtener aprobación por adelantado del plan Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesita obtener una aprobación de nuestro plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se denomina “autorización previa”. En ocasiones, este requisito de aprobación por adelantado permite guiar mejor el uso de ciertos medicamentos. Si usted no recibe esta aprobación, nuestro plan podría no cubrir su medicamento.

Límites de cantidad En ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que puede recibir. Por ejemplo, podríamos limitar cuántos reabastecimientos puede obtener, o cuánto medicamento puede recibir cada vez que surta su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora al día para un medicamento determinado, podemos limitar la cobertura de su receta a un máximo de una píldora al día.

Sección 4.3 ¿Aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos?

Nuestra Lista de Medicamentos ofrece información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para determinar si alguna de estas restricciones se aplica al medicamento que usa o desea usar, consulte nuestra Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web (kp.org/seniormedrx).

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Si hay una restricción en su medicamento, por lo general esto quiere decir que usted o su proveedor deberá tomar ciertas medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si hay una restricción en el medicamento que desea usar, comuníquese con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para enterarse de lo que usted o su proveedor necesitarían hacer a fin de obtener cobertura para el medicamento. Si desea que el medicamento esté exento de la restricción para usted, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Podríamos aceptar o no aceptar hacer una excepción en la restricción para usted. (Consulte la Sección 7.2 del Capítulo 9 si desea información sobre cómo pedir excepciones).

SECCIÓN 5. ¿Qué sucede si no está de acuerdo con la cobertura de uno de sus medicamentos?

Sección 5.1 Puede tomar ciertas medidas si no está de acuerdo con la cobertura de su medicamento

Supongamos que usted toma en estos momentos un medicamento con receta, o usted y su proveedor creen que debe tomarlo. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted, pero es posible que usted tenga algún problema. Por ejemplo:

• ¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no tiene cobertura mediante nuestro plan? Por ejemplo, el medicamento no tiene ningún tipo de cobertura. O bien, tal vez haya una versión genérica del medicamento con cobertura pero la versión de marca que desea tomar no tiene cobertura.

• ¿Qué sucede si el medicamento tiene cobertura pero hay reglas o restricciones adicionales en la cobertura de ese medicamento? Como se explicó en la Sección 4, algunos medicamentos que cubre nuestro plan tienen reglas adicionales que restringen el uso de los mismos. En algunos casos, quizás desee que hagamos una excepción en la restricción para usted.

• ¿Qué sucede si el medicamento tiene cobertura pero se encuentra en un nivel de costo compartido que lo hace más costoso de lo que usted cree que debe ser? Nuestro plan coloca cada medicamento con cobertura en uno de seis niveles distintos de costo compartido. La cantidad que usted paga para su receta depende en parte del nivel de costo compartido en que se encuentre su medicamento.

Hay medidas que puede tomar si su medicamento no tiene la cobertura que usted desea que tenga. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga usted:

• Si su medicamento no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o si su medicamento está restringido, consulte la Sección 5.2 para determinar lo que puede hacer.

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que lo hace más costoso de lo que usted cree que debe ser, consulte la Sección 5.3 para determinar lo que puede hacer.




Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o está restringido, aquí le indicamos lo que puede hacer: • Puede recibir un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en ciertas

situaciones pueden recibir un suministro temporal). De esta manera usted y su proveedor tendrán tiempo para cambiar de medicamento o presentar una solicitud de cobertura para el medicamento.

• Puede cambiar el medicamento que usa. • Puede solicitar una excepción y pedirnos que cubramos el medicamento o eliminemos las

restricciones del medicamento.

Usted puede recibir un suministro temporal En ciertas circunstancias, ofrecemos un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna manera. De esta forma usted puede hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y determinar lo que puede hacer.

Si desea calificar para el suministro temporal, usted debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

1. El cambio en la cobertura de su medicamento debe corresponder a uno de los siguientes tipos de cambio: ♦ El medicamento que ha estado usando ya no se encuentra en la Lista de Medicamentos de

nuestro plan. ♦ O bien, el medicamento que ha estado usando ahora está restringido de alguna manera (la

Sección 4 de este capítulo le explica estas restricciones).

2. Su situación debe ser una de las descritas a continuación: ♦ Para los miembros que pertenecían a nuestro plan el año pasado y no se encuentran

en una instalación de atención prolongada: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una vez solamente durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será para un suministro máximo de 30 días, o menos si su receta indica menos días. La receta se tiene que surtir en una farmacia de la red.

♦ Para los miembros recién inscritos en nuestro plan y que no se encuentran en una instalación de atención prolongada: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una vez solamente durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Este suministro temporal será para un suministro máximo de 30 días, o menos si su receta indica menos días. La receta se tiene que surtir en una farmacia de la red.

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♦ Para los miembros recién inscritos en nuestro plan y que residen en una instalación de atención prolongada: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. El primer suministro será para un máximo de 98 días, o menos si su receta indica menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención prolongada puede ofrecer una menor cantidad del medicamento cada vez que lo pida para evitar desperdiciarlo). Si fuera necesario, cubriremos reabastecimientos adicionales durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan.

♦ Para los que hayan sido miembros de nuestro plan durante más de 90 días, sean residentes de una instalación de atención prolongada y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Este suministro es adicional al suministro de transición de atención prolongada descrito arriba.

♦ Como miembro inscrito en nuestro plan, si tiene una estadía con cobertura como paciente hospitalizado en un hospital o una instalación de enfermería especializada, los medicamentos que obtenga durante su estadía tendrán cobertura mediante su beneficio médico en lugar de la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. Cuando le den de alta a su casa o a un nivel de atención de custodia en una instalación de atención prolongada, muchos de los medicamentos con receta que obtenga como paciente ambulatorio en una farmacia tendrán cobertura por medio de la Parte D de Medicare. Debido a que su cobertura de medicamentos es distinta conforme al entorno donde obtenga el medicamento, es posible que un medicamento que estaba usando y que tenía cobertura por medio del beneficio médico no tenga cobertura por medio de la Parte D de Medicare (por ejemplo, medicamentos de venta sin receta o medicamentos para la tos). Si esto sucede, tendrá que pagar el precio completo para ese medicamento a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, mediante la cobertura de grupo del empleador o sindicato).

Para pedir un suministro temporal, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Durante el tiempo que reciba el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir lo que debe hacer cuando se agote el suministro temporal. Puede cambiar de medicamento a uno distinto con cobertura de nuestro plan o pedirnos que hagamos una excepción para usted y cubramos el medicamento que usa en la actualidad. Las secciones siguientes explican más a fondo estas opciones.

Puede cambiar el medicamento por otro Comience hablando con su proveedor. Tal vez haya un medicamento distinto con cobertura en nuestro plan que funcione de la misma manera para usted. Puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para obtener una lista de los medicamentos con cobertura que tratan el mismo problema médico. Esta lista puede ayudarle a su proveedor a encontrar un medicamento con cobertura que pueda darle resultado. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.




Puede pedir una excepción Usted y su proveedor pueden pedirnos hacer una excepción en su caso y cubrir el medicamento de la manera que desea que tenga cobertura. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que justifican pedirnos una excepción, dicho proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a esa regla. Por ejemplo, puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. O bien, puede pedirnos hacer una excepción y cubrir el medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, en la Sección 7.4 del Capítulo 9 se les indica lo que deben hacer. También explica los procedimientos y las fechas límite establecidos por Medicare para garantizar que su solicitud se tramite con prontitud y justamente.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si usted considera que su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido demasiado alto?

Si considera que su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido demasiado alto, aquí le indicamos lo que puede hacer:

Puede cambiar el medicamento por otro Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que en su opinión es demasiado alto, comience hablando con su proveedor. Tal vez haya un medicamento distinto en un nivel de costo compartido más bajo que funcione de la misma manera para usted. Puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para obtener una lista de los medicamentos con cobertura que tratan el mismo problema médico. Esta lista puede ayudarle a su proveedor a encontrar un medicamento con cobertura que pueda darle resultado. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

Puede pedir una excepción Para los medicamentos en el Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) o Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos), usted y su proveedor pueden pedirnos hacer una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que pague menos por él. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que justifican pedirnos una excepción, dicho proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a esa regla.

Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, en la Sección 7.4 del Capítulo 9 se les indica lo que deben hacer. También explica los procedimientos y las fechas límite establecidos por Medicare para garantizar que su solicitud se tramite con prontitud y justamente.

Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no califican para este tipo de excepción. No reducimos la cantidad del costo compartido de los medicamentos en el Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) ni en el Nivel 5 (medicamentos especializados).

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SECCIÓN 6. ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año

Casi todos los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren al principio de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, nuestro plan puede hacer muchos tipos de cambios a la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, nuestro plan puede:

• Agregar o retirar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Pueden llegar al mercado nuevos medicamentos, incluidos medicamentos genéricos nuevos. El gobierno podría aprobar un nuevo uso para un medicamento existente. A veces, se retira un medicamento del mercado y decidimos no cubrirlo. O bien, podríamos retirar un medicamento de la lista porque se ha determinado que es ineficaz.

• Mover un medicamento a un nivel más alto o más bajo de costo compartido. • Agregar o retirar una restricción a la cobertura de un medicamento (para obtener información

adicional sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). • Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.

En la mayoría de los casos, debemos recibir la aprobación de Medicare para hacer cambios a nuestra Lista de Medicamentos.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está usando?

¿Cómo puede determinar si ha cambiado la cobertura de su medicamento? Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está usando, le enviaremos un aviso sobre ello. Generalmente, le informaremos del cambio por lo menos con 60 días de antelación.

De vez en cuando se podría retirar repentinamente del mercado un medicamento si se determina que no es seguro o por otro motivo. Si esto sucede, retiraremos el medicamento de inmediato de la Lista de Medicamentos. Le informaremos de este cambio inmediatamente. Su proveedor también estará al tanto de este cambio y podrá colaborar con usted para encontrar otro medicamento para su problema médico.

¿Tiene un efecto inmediato en usted los cambios a su cobertura de medicamentos? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios ocurre en un medicamento que está usando, usted no se verá afectado hasta el 1 de enero del siguiente año si sigue inscrito en nuestro plan:

• Si movemos el medicamento a un nivel de costo compartido más alto.




• Si agregamos una nueva restricción al uso de su medicamento. • Si retiramos el medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a una retirada

repentina del mercado ni porque un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.

Si ocurre cualquiera de estos cambios en un medicamento que está usando, entonces el cambio no tendrá efecto en la manera en que usted lo usa ni en su parte del costo compartido hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa fecha, probablemente no verá ningún aumento en sus pagos ni ninguna nueva restricción con respecto al uso de su medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, los cambios entrarán en vigor para usted. En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero:

• Si se reemplaza un medicamento de marca que está usando por uno genérico, debemos darle un aviso con por lo menos 60 días de antelación o un reabastecimiento de 60 días del medicamento de marca en una farmacia de la red. ♦ Durante este período de 60 días, debe ponerse en contacto con su proveedor para cambiar al

medicamento genérico o a otro distinto que cubramos. ♦ O bien, usted y su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos

cubriendo el medicamento de marca para usted. Si desea obtener información sobre cómo pedir una excepción, consulte el Capítulo 9, “Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)”.

• Otra vez, si se retira repentinamente del mercado un medicamento debido a que se determina que no es seguro o por otro motivo, retiraremos de inmediato el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos de este cambio inmediatamente. ♦ Su médico también estará al tanto de este cambio y podrá colaborar con usted para

encontrar otro medicamento para su problema médico.

SECCIÓN 7. ¿Qué tipos de medicamentos no cubre nuestro plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le indica cuáles tipos de medicamentos con receta están “excluidos”. Esto quiere decir que Medicare no paga por ellos.

No pagaremos los medicamentos que se encuentran en esta sección excepto si después del proceso de apelación se determina que el medicamento solicitado no está excluido por la Parte D y debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Si desea información sobre la apelación de una decisión que hemos tomado para no cubrir un medicamento, consulte la sección 7.5 del Capítulo 9 de este folleto).

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Aquí le señalamos tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubren por medio de la Parte D:

• La cobertura de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que tendría cobertura mediante la Parte A o Parte B de Medicare.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Nuestro plan por lo general no cubre usos no indicados. “Uso no indicado” es cualquier uso del medicamento excepto los que se hayan indicado en la etiqueta del medicamento como aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos. ♦ Por lo general, la cobertura para el “uso no indicado” se permite solo cuando el uso se

justifique en ciertos libros de consulta. Estos libros de consulta son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el DRUGDEX Information System y USPDI o su sucesor. Si estos libros de consulta no apoyan tal uso, entonces nuestro plan no puede cubrir ese “uso no indicado”.

Además, por ley, las categorías de medicamentos que se listan enseguida no tienen cobertura de Medicare aunque es posible que Medicaid le cubra algunos de estos medicamentos (por favor póngase en contacto con la agencia de Medicaid de su estado para obtener los detalles):

• Los medicamentos sin receta (también denominados medicamentos de venta sin receta). • Los medicamentos que se usan para estimular la fertilidad. • Los medicamentos que se usan para el alivio sintomático de la tos o los resfriados. • Los medicamentos que se usan con fines cosméticos o para estimular el crecimiento

del cabello. • Las vitaminas y productos minerales con receta, excepto las vitaminas prenatales y las

preparaciones de fluoruro. • Los medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como

Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®. • Los medicamentos que se usan para tratar la anorexia, la pérdida o el aumento de peso. • Los medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante tiene por objeto

exigir, como condición de venta, que las pruebas o servicios de monitoreo relacionados con estos medicamentos se adquieran exclusivamente del fabricante.

SECCIÓN 8. Presente su tarjeta de membresía del plan cuando surta un medicamento

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para surtir su receta, presente su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando presente su tarjeta de membresía, la farmacia de la red le cobrará automáticamente a nuestro plan nuestra parte del costo compartido de su medicamento con cobertura. Deberá




pagarle a la farmacia su parte del costo compartido cuando recoja su receta. Por favor considere que necesitará presentar su tarjeta de identificación de Medi-Cal (Medicaid) cuando obtenga los medicamentos cubiertos por Medi-Cal (Medicaid) que están excluidos de la Parte D de Medicare.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de membresía?

Si no tiene su tarjeta de membresía del plan cuando surta su medicamento, pídale a la farmacia que llame a nuestro plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtenerla, es posible que usted tenga que pagar el costo completo de la receta cuando la recoja. Puede pedirnos después un reembolso de la parte del costo compartido que nos corresponde. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7 para obtener información sobre cómo pedirnos un reembolso.

SECCIÓN 9. Cobertura de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o en una instalación de enfermería especializada para una estadía que tiene cobertura mediante nuestro plan?

Si lo admiten a un hospital o una instalación de enfermería especializada para una estadía que tiene cobertura por medio de nuestro plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estadía. Una vez que salga del hospital o la instalación de enfermería especializada, cubriremos sus medicamentos siempre y cuando cumplan con todos nuestros reglamentos de la cobertura. Consulte las partes previas de esta sección que explican las reglas para obtener cobertura de medicamentos. En el Capítulo 6 (“Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D”) se le ofrece más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es residente de una instalación de atención prolongada?

Por lo general, una instalación de atención prolongada (como un centro para la tercera edad) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si usted es residente de una instalación de atención prolongada, puede obtener sus medicamentos con receta en la farmacia de la instalación siempre y cuando esta se encuentre en nuestra red.

Consulte el Directorio de Farmacias para determinar si la farmacia de su instalación de atención prolongada se encuentra en nuestra red. Si no es así, o si necesita información adicional, por favor póngase en contacto con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

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¿Qué sucede si usted es residente de una instalación de atención prolongada y pasa a ser miembro de nuestro plan? Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o está restringido de alguna manera, cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El primer suministro será para un máximo de 98 días, o menos si su receta indica menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención prolongada puede ofrecer una menor cantidad del medicamento cada vez que lo pida para evitar desperdiciarlo). Si fuera necesario, cubriremos reabastecimientos adicionales durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan.

Si ha sido miembro de nuestro plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o si nuestro plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta indica menos días.

Durante el tiempo que reciba el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir lo que debe hacer cuando se agote el suministro temporal. Tal vez haya un medicamento distinto con cobertura en nuestro plan que funcione de la misma manera para usted. O bien, usted y su proveedor pueden pedirnos hacer una excepción en su caso y cubrir el medicamento de la manera que desea que tenga cobertura. Si usted y su proveedor desean pedirnos una excepción, en la Sección 7.4 del Capítulo 9 se les explica lo que deben hacer.

SECCIÓN 10. Programas sobre la seguridad y administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos con seguridad

Realizamos revisiones de la utilización de los medicamentos para nuestros miembros a fin de asegurarnos de que estén recibiendo atención segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que usted surte un medicamento. También revisamos nuestros expedientes regularmente. Durante estas revisiones buscamos posibles problemas con los medicamentos como:

• Posibles errores en los medicamentos. • Medicamentos que podrían ser innecesarios porque usted está tomando otro medicamento para

tratar el mismo problema médico. • Medicamentos que podrían no ser seguros ni apropiados debido a su edad o sexo. • Ciertas combinaciones de medicamentos que pueden perjudicarle si los usa a la misma vez. • Recetas que se emiten para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico. • Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está usando.




Si notamos un posible problema en su uso de medicamentos, colaboraremos con su proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros pueden padecer de varios problemas médicos complejos o necesitar usar muchos medicamentos a la misma vez, o bien, pueden tener costos muy altos de medicamentos.

Estos programas son voluntarios y gratuitos para nuestros miembros. Los programas fueron creados para nosotros por un equipo de farmacéuticos y médicos. Estos programas nos ayudan a asegurarnos de que nuestros miembros estén utilizando los medicamentos que tratan mejor sus problemas médicos y a identificar posibles errores en los medicamentos.

Nuestro programa se llama el programa Administración del Tratamiento con Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Algunos miembros que usan varios medicamentos para distintos problemas médicos pueden calificar. Mediante el programa, un farmacéutico u otro profesional de atención médica evaluará detalladamente todos sus medicamentos. Puede hablarle acerca de cuál es la mejor manera de usar sus medicamentos, sus costos o sobre cualquier problema que pueda estar teniendo. Recibirá un resumen por escrito de esta conversación. El resumen tiene un plan de acción para medicamentos con recomendaciones sobre cómo usar mejor sus medicamentos y con espacio para tomar notas o escribir preguntas de seguimiento. También recibirá una lista personal de medicamentos que tendrá todos los medicamentos que está usando y por qué los usa.

Si tenemos un programa que satisface sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar en el mismo, por favor avísenos para que retiremos su participación en el programa. Si tiene preguntas sobre estos programas, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D 119

CAPÍTULO 6. Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos ..................................................................................................... 121

SECCIÓN 2. Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en que usted se encuentre cuando obtenga el medicamento .................................... 122

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos de los miembros del plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal? ............................................................. 122

SECCIÓN 3. Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra usted .......... 123

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual que se llama “Explicación de Beneficios” (cuyas siglas en inglés son “EOB”) ................................................ 123

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos de sus medicamentos ............................................................................................... 124

SECCIÓN 4. El plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal no tiene deducibles ........................................................................................... 125

Sección 4.1 Usted no paga un deducible para los medicamentos de la Parte D .................... 125

SECCIÓN 5. Durante la Etapa de Cobertura Inicial, nuestro plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte ............................................................................ 125

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y dónde surte su receta ..................................................................................................... 125

Sección 5.2 Tabla que ilustra sus costos para el suministro de un mes de un medicamento ...................................................................................................... 126

Sección 5.3 Si su médico receta menos de un suministro completo de un mes, es posible que no tenga que pagar por el costo del suministro entero de ese mes ...................................................................................................................... 128

Sección 5.4 Tabla que ilustra sus costos para un suministro a largo plazo (un máximo de 100 días) de un medicamento ........................................................................ 129

Sección 5.5 Usted se mantiene en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de sus medicamentos para el año llegue a $2,850 .............................................. 130


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal 120 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 6. Durante la Etapa de Interrupción de la Cobertura, usted

recibe un descuento en los medicamentos de marca y no paga más del 72% del costo de los medicamentos genéricos ............................................................................................. 130

Sección 6.1 Usted se mantiene en la Etapa de Interrupción de la Cobertura hasta que los costos de su propio bolsillo lleguen a $4,550 ............................................... 130

Sección 6.2 Cómo Medicare calcula los costos de su propio bolsillo para los medicamentos con receta .................................................................................... 131

SECCIÓN 7. Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, pagamos la mayoría de los costos de sus medicamentos .................................. 133

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura Catastrófica, se mantendrá en dicha etapa por el resto del año .................................................... 133

SECCIÓN 8. Lo que usted paga por las vacunas con cobertura de la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga .............................. 133

Sección 8.1 Nuestro plan ofrece cobertura independiente para el medicamento en sí de la vacuna de la Parte D y para el costo de vacunarse ......................................... 133

Sección 8.2 Considere llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros antes de vacunarse .................................................... 135

SECCIÓN 9. ¿Tiene que pagar el “recargo por inscribirse tarde” de la Parte D? ............................................................................................... 135

Sección 9.1 ¿Qué es el “recargo por inscribirse tarde” de la Parte D?................................... 135

Sección 9.2 ¿De cuánto es el recargo por inscribirse tarde de la Parte D? ............................ 136

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde sin tener que pagar un recargo ................................................................................................................ 136

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con el recargo por inscribirse tarde? ...... 137

SECCIÓN 10. ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos? .................................................................... 138

Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a los ingresos? ..... 138

Sección 10.2 ¿Cuál es el monto de la cantidad adicional de la Parte D? ............................... 138

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en tener que pagar una cantidad adicional de la Parte D? .................................................................................... 139

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto de la cantidad adicional de la Parte D? ....... 139

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¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos? La mayoría de nuestros miembros califican para participar y recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos con receta. Si participa en el programa “Ayuda Adicional”, una parte de la información en este folleto Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no le corresponde a usted. Le enviaremos el documento que se llama “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs”, o “Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para sus medicamentos con receta” (que también se llama “Cláusula adicional de subsidio para personas de bajos ingresos” o la “Cláusula Adicional LIS”), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos con receta. Si no tiene esta cláusula adicional a más tardar el 31 de diciembre de 2013, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros y pida la “Cláusula Adicional LIS”. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo trata sobre lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para facilitar la lectura, usamos el término “medicamento” en este capítulo para referirnos a un medicamento con receta de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D. Se excluyen algunos medicamentos de la cobertura de la Parte D por ley. Algunos de los medicamentos excluidos de la Parte D tienen cobertura mediante la Parte A o Parte B de Medicare o con Medi-Cal (Medicaid).

Para entender la información de pagos que le damos en este capítulo, necesita saber información básica sobre qué medicamentos tienen cobertura, dónde puede surtir sus recetas y qué reglas debe seguir cuando reciba medicamentos con cobertura. Los materiales que explican esta información básica son los siguientes:

• El Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 y el Formulario completo de Kaiser Permanente 2014. Para simplificar la lectura, nos referimos a esta lista como la “Lista de Medicamentos”. ♦ En esta Lista de Medicamentos se le indica cuáles medicamentos tienen cobertura para usted. ♦ También le señala en cuál de los seis “niveles de costo compartido” se encuentra el

medicamento y si hay restricciones en la cobertura del medicamento.

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♦ Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web kp.org/seniormedrx. La Lista de Medicamentos en el sitio web es siempre la más actualizada.

• El Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se le indican los detalles de su cobertura de medicamentos con receta, así como las reglas que necesita seguir cuando obtenga sus medicamentos con cobertura. En el Capítulo 5 también se le indican los tipos de medicamentos con receta que no cubre nuestro plan.

• El Directorio de Farmacias de nuestro plan. En casi todas las situaciones debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos con cobertura (consulte el Capítulo 5 para obtener los detalles). El Directorio de Farmacias contiene una lista de farmacias en la red de nuestro plan. También explica cuáles farmacias en nuestra red pueden darle un suministro a largo plazo de un medicamento (como surtir una receta para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos que puede pagar de su propio bolsillo para los medicamentos con cobertura

Para entender la información de los pagos que le damos en este capítulo, necesita saber cuáles son los tipos de gastos de su propio bolsillo que puede pagar por los servicios con cobertura. La cantidad que usted paga por un medicamento se llama el “costo compartido” y se le puede pedir hacerlo de tres maneras.

• El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar lo que le corresponda.

• “Copago” quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que surta una receta. • “Coseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada

vez que surta una receta.

SECCIÓN 2. Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en que usted se encuentre cuando obtenga el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos de los miembros del plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal?

Como se ilustra en la tabla siguiente, hay “etapas de pago de medicamentos” para su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare por medio de nuestro plan. La cantidad que usted paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentre usted en la fecha en que necesite surtir o reabastecer un medicamento. Tenga en cuenta que usted siempre es

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responsable de la prima mensual de nuestro plan independientemente de la etapa de pago del medicamento.

Etapa 1 Etapa de Deducible

Anual

Debido a que nuestro plan no tiene un deducible, esta etapa de pago no se aplica en su caso.

Etapa 2 Etapa de

Cobertura Inicial

Esta etapa comienza cuando surte la primera receta en el año. Durante esta etapa, pagamos la parte del costo de sus medicamentos que nos corresponde y usted paga su parte del costo. Usted se mantiene en esta etapa hasta que el “costo total de sus medicamentos” (sus pagos más cualquier pago de la Parte D del plan) del año a la fecha sea $2,850.

(Vea los detalles en la Sección 5 de este capítulo).

Etapa 3 Etapa de

Interrupción de la Cobertura

Para medicamentos genéricos, usted paga el 72% del precio, lo que sea menor. Para medicamentos de marca, usted paga el 47.5% del precio (más una parte del costo por surtirlos).

Usted se mantiene en esta etapa hasta que el total de los “costos de su propio bolsillo” (sus pagos) del año a la fecha llegue a $4,550. Medicare ha establecido esta cantidad y las reglas para determinar los costos que cuentan para la misma.


Etapa 4 Etapa de

Cobertura Catastrófica

Durante esta etapa, pagaremos la mayoría de los costos de sus medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2014).


SECCIÓN 3. Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en cuál etapa de pago se encuentra usted

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual que se llama “Explicación de Beneficios” (cuyas siglas en inglés son “EOB”)

Nuestro plan lleva un control de los costos de sus medicamentos con receta y los pagos que ha efectuado al momento de surtir o reabastecer sus recetas en la farmacia. De esta manera podemos indicarle si ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, damos seguimiento a dos tipos de costos:

• Llevamos un control de cuánto usted ha pagado. Esto se denomina el costo de su “propio bolsillo”.



• Llevamos un control del “costo total de sus medicamentos”. Esta es la cantidad que usted

paga de su propio bolsillo u otros pagan en su nombre más la cantidad que paga el plan.

Nuestro plan preparará un informe por escrito que se denomina Explicación de Beneficios (a veces se le llama “EOB”) cuando haya surtido una o más recetas por medio de nuestro plan durante el mes anterior. Este informe contiene:

• La información de ese mes. En el informe usted encontrará los detalles de los pagos de medicamentos que surtió durante el mes anterior. Contiene el costo total de los medicamentos, la cantidad que pagó el plan y lo que usted y otros pagaron en su nombre.

• Los totales para el año desde el 1 de enero. Esto se denomina la información “del año a la fecha”. Esta parte muestra el costo total de los medicamentos y el total de los pagos por sus medicamentos desde que comenzó el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos de sus medicamentos

Para llevar un control del costo de sus medicamentos y la cantidad que usted ha pagado por los mismos, usamos los registros que recibimos de las farmacias. Aquí le indicamos la manera en que puede ayudarnos a mantener correcta y actualizada su información:

• Presente su tarjeta de membresía cuando surta una receta. Para asegurarnos de estar enterados de los medicamentos que le surten y lo que paga por ellos, presente su tarjeta de membresía cada vez que le surtan una receta.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay momentos en que usted puede pagar por medicamentos con receta sin nosotros recibir automáticamente la información que necesitamos para llevar un control de los costos de su propio bolsillo. Para ayudarnos a llevar un control de estos costos de su bolsillo, puede darnos copias de recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si le cobran por un medicamento con cobertura, puede pedirnos que paguemos la parte del costo del medicamento que nos corresponde. Si desea obtener las instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte la Sección 2 del Capítulo 7 de este folleto). Aquí le indicamos algunos tipos de situaciones cuando es buena idea darnos copias de los recibos de medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de cuánto usted ha pagado por sus medicamentos: ♦ Cuando compre un medicamento con cobertura en una farmacia de la red a un precio

especial o use una tarjeta de descuentos que no forma parte del beneficio de nuestro plan. ♦ Cuando haga un copago por medicamentos que se proporcionan por medio de un programa

de ayuda para pacientes de un fabricante de medicamentos. ♦ Siempre que compre medicamentos con cobertura en farmacias fuera de la red o cuando

haya pagado el precio completo de un medicamento con cobertura en circunstancias especiales.

• Envíenos información sobre los pagos que otros han hecho en su nombre. Los pagos que efectúen ciertas personas y organizaciones también cuentan para los costos de su propio bolsillo y le ayudan a calificar para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos

kp.org


efectuados por un programa de ayuda de medicamentos para el SIDA, el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las organizaciones caritativas cuentan para los costos de su propio bolsillo. Guarde un registro de estos pagos y envíenoslo para que podamos dar seguimiento a sus costos.

• Verifique el informe por escrito que le enviemos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios (una EOB) por correo, por favor revísela para asegurarse de que la información esté completa y correcta. Si cree que se ha omitido algo en el informe, o tiene alguna pregunta, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). También puede ver su EOB en línea en vez de recibirla por correo. Visite kp.org/goinggreen e inscríbase para obtener más información sobre cómo ver la EOB en línea de manera protegida. Asegúrese de guardar estos informes. Los informes son un registro importante de sus gastos en medicamentos.

SECCIÓN 4. El plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal no tiene deducibles

Sección 4.1 Usted no paga un deducible para los medicamentos de la Parte D

El plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal no tiene deducibles. La Etapa de Cobertura Inicial comienza cuando surte la primera receta en el año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre la cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.

SECCIÓN 5. Durante la Etapa de Cobertura Inicial, nuestro plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y dónde surte su receta

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, pagamos nuestra parte del costo de sus medicamentos con cobertura y usted paga su parte (la cantidad del copago o coseguro). Su parte del costo varía según el tipo de medicamento y dónde surta su receta.

Nuestro plan tiene seis niveles de costo compartido Cada uno de los medicamentos en la Lista de Medicamentos de nuestro plan se encuentra en uno de seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto es el costo que usted paga por el medicamento: • Nivel 1 de costo compartido para medicamentos genéricos preferidos. • Nivel 2 de costo compartido para medicamentos genéricos no preferidos. • Nivel 3 de costo compartido para medicamentos de marca preferidos.



• Nivel 4 de costo compartido para medicamentos de marca no preferidos. • Nivel 5 de costo compartido para medicamentos especializados. • Nivel 6 de costo compartido para vacunas inyectables de la Parte D.

Para determinar en cuál nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos de nuestro plan.

Sus opciones de farmacia La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de:

• Una farmacia al por menor en la red de nuestro plan. • Una farmacia que no se encuentra en la red de nuestro plan. • La farmacia de pedidos por correo de nuestro plan.

Si desea obtener más información sobre estas opciones de farmacia y cómo surtir sus recetas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de Farmacias de nuestro plan.

Sección 5.2 Tabla que ilustra sus costos para el suministro de un mes de un medicamento*

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento con cobertura será su copago o coseguro.

• “Copago” quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que surta una receta. • “Coseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada

vez que surta una receta.

Como se ilustra en la tabla siguiente, la cantidad del copago o coseguro depende del nivel de costo compartido en que se encuentre su medicamento. Por favor tome nota:

• Si el medicamento con cobertura cuesta menos que la cantidad del copago que figura en la tabla, usted pagará ese precio menor por el medicamento. Es decir, pagará el precio completo del medicamento o la cantidad del copago, lo que sea menor.

• Cubrimos recetas que se surtan en farmacias fuera de la red en situaciones limitadas solamente. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener información sobre cuándo ofreceríamos cobertura para las recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red.

*Si califica para recibir Ayuda Adicional, consulte la Cláusula Adicional LIS para obtener información sobre costos compartidos debido a que esta información no se aplica en su caso.


Su parte del costo cuando recibe un suministro de un mes de un medicamento con receta que cubre la Parte D de:

Farmacia de la red

Farmacia de pedidos por correo de la red

Farmacia de atención prolongada de la red

Farmacia fuera de la red (la cobertura está limitada a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para ver los detalles)

Nivel de costo compartido

(suministro máximo de

30 días)


31 días)


30 días)

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

$8

Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos

$13

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

$45

Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos $95

Nivel 5: Medicamentos especializados Coseguro de 25%

Nivel 6: Vacunas inyectables de la Parte D

$0

El servicio de pedidos por correo no está disponible para los medica-mentos en el Nivel 6.

$0



Sección 5.3 Si su médico receta menos de un suministro completo de un mes, es posible que no tenga que pagar por el costo del suministro entero de ese mes

Generalmente, usted paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamento con cobertura. Sin embargo, su médico puede recetar menos de un suministro de un mes de medicamentos. Pueden haber ocasiones cuando desee pedirle a su médico que recete menos de un suministro de un mes de un medicamento (por ejemplo, si está probando un medicamento por primera vez que se ha determinado que causa efectos secundarios graves). Si su médico lo acepta, no tendrá que pagar el suministro de un mes completo para ciertos medicamentos.

La cantidad que paga cuando recibe un suministro menor de un mes dependerá de si es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija de dólares).

• Si es responsable de un coseguro, pagará un porcentaje del costo total del medicamento. Pagará el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para un suministro de un mes completo o para menos días. Sin embargo, debido a que el costo entero del medicamento sería menor si recibe menos de un suministro de un mes completo, la cantidad que paga será menor.

• Si es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en el número de días del medicamento que reciba. Calcularemos la cantidad que pague por día por el medicamento (la “tarifa del costo compartido diario”) y lo multiplicaremos por el número de días del medicamento que reciba. ♦ Aquí le damos un ejemplo: Digamos que el copago de un medicamento por el suministro de

un mes completo (un suministro de 30 días) es $30. Esto quiere decir que la cantidad que paga al día por el medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será $1 al día multiplicado por 7 días, para un total de $7.

♦ No debería tener que pagar más al día simplemente porque haya comenzado a recibir un suministro menor de un mes. Volvamos a examinar el ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico determinaron que el medicamento está dando resultado y que debe seguir usándolo después de que se agote el suministro de 7 días. Si recibe otra receta para el resto del mes, o 23 días adicionales del medicamento, aún pagará $1 al día, o $23. El costo total para el mes será $7 para la primera receta y $23 para la segunda receta, para un total de $30, el mismo copago que tendría para un suministro de un mes completo.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que el medicamento sea adecuado para usted antes de que pague el suministro de un mes completo.



Sección 5.4 Tabla que ilustra sus costos para un suministro a largo plazo (un máximo de 100 días) de un medicamento*

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (que también se denomina “suministro expandido”) cuando surta su medicamento con receta. Un suministro a largo plazo consiste en un suministro máximo de 100 días. (Consulte la Sección 2.4 del Capítulo 5 para obtener los detalles de dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento).

La tabla a continuación ilustra cuánto usted paga cuando obtiene un suministro a largo plazo (un máximo de 100 días) de un medicamento.

Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento con receta que cubre la Parte D de:

Farmacia de la red Farmacia de pedidos por correo de la red

Nivel de costo compartido (suministro máximo de 100 días)

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

$24 $16

Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos

$39 $26

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

$135 $90

Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos

$285 $190

Nivel 5: Medicamentos especializados Coseguro de 25%

Nivel 6: Vacunas inyectables de la Parte D

Los suministros a largo plazo no están disponibles para los medicamentos en el Nivel 6.



Sección 5.5 Usted se mantiene en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de sus medicamentos para el año llegue a $2,850*

Usted se mantiene en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que la cantidad total de sus medicamentos con receta que haya surtido y reabastecido llegue al límite de $2,850 para la Etapa de Cobertura Inicial.

El costo total de sus medicamentos se basa en la cantidad que usted haya pagado más la cantidad que haya pagado la Parte D de un plan:

• La cantidad que usted haya pagado por todos los medicamentos con cobertura desde que compró por primera vez un medicamento en el año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener información adicional sobre cómo Medicare calcula los costos de su propio bolsillo). Esto incluye: ♦ El total que haya pagado como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de

Cobertura Inicial. • La cantidad que nuestro plan haya pagado por la parte del costo que le corresponde para

sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si estaba inscrito en la Parte D de un plan diferente en algún momento durante el 2014, la cantidad que pagó ese plan durante la Etapa de Cobertura Inicial también cuenta para el costo total de sus medicamentos).

La Explicación de Beneficios (EOB) que le enviemos le ayudará a llevar un control de cuánto usted y nuestro plan han gastado en sus medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite de $2,850 en un año.

Le informaremos si llega a esta cantidad de $2,850. Si llega a esta cantidad, usted dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Interrupción de la Cobertura.

SECCIÓN 6. Durante la Etapa de Interrupción de la Cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y no paga más del 72% del costo de los medicamentos genéricos*

Sección 6.1 Usted se mantiene en la Etapa de Interrupción de la Cobertura hasta que los costos de su propio bolsillo lleguen a $4,550*

Cuando se encuentra en la Etapa de Interrupción de la Cobertura, el Programa de Descuento durante la Interrupción de la Cobertura de Medicare proporciona descuentos de fabricantes en medicamentos de marca. Usted paga el 47.5% del precio negociado y una parte del cargo por surtir el medicamento (excluido el cargo por la administración de una vacuna, si lo hubiera) para los medicamentos de marca. Tanto la cantidad que pague como la cantidad que el fabricante descuente contarán para los costos de su propio bolsillo, como si usted hubiera pagado esta cantidad y le ayudará a que avance en la etapa de interrupción de la cobertura.



Usted también recibe algo de cobertura para medicamentos genéricos. Usted paga un máximo del 72% del costo de los medicamentos genéricos y nuestro plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, la cantidad que nuestro plan paga (el 28%) no cuenta para los gastos de su propio bolsillo. Solo la cantidad que usted paga cuenta y le ayudará a que avance en la etapa de interrupción de la cobertura.Usted sigue pagando el precio descontado para los medicamentos de marca y no más del 72% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que los pagos de su propio bolsillo para el año lleguen a la cantidad máxima que ha establecido Medicare. En el 2014, esa cantidad es $4,550.

Medicare tiene reglas para determinar lo que cuenta y lo que no cuenta como costo de su propio bolsillo. Cuando llegue al límite de costos de su propio bolsillo de $4,550, usted deja la Etapa de Interrupción de la Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Sección 6.2 Cómo Medicare calcula los costos de su propio bolsillo para los medicamentos con receta

A continuación figuran las reglas de Medicare que debemos seguir cuando llevamos un control de los costos de su propio bolsillo para sus medicamentos.

Estos pagos se incluyen en los costos de su propio bolsillo Cuando sume los costos de su propio bolsillo, puede incluir los pagos que figuran a continuación (siempre y cuando sean para medicamentos con cobertura de la Parte D y usted haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto): • La cantidad que usted paga por los medicamentos cuando se encuentre en cualquiera de las

siguientes etapas de pago de medicamentos: ♦ La Etapa de Cobertura Inicial. ♦ La Etapa de Interrupción de la Cobertura.

• Cualquier pago que haya efectuado durante este año calendario como miembro de otro plan de medicamentos con receta de Medicare antes de que se hiciera miembro de nuestro plan.

Es importante quién paga: • Si usted mismo efectúa estos pagos, se agregarán los mismos a los costos de su propio

bolsillo. • Estos pagos también se agregan si otras personas u organizaciones los hacen en su nombre.

Esto incluye los pagos para sus medicamentos que haya efectuado un amigo o pariente, la mayoría de las organizaciones caritativas, los programas de ayuda de medicamentos para el SIDA o el Servicio de Salud Indígena. Los pagos del Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare también se incluyen.

• Algunos de los pagos efectuados por el Programa de Descuento durante la Interrupción de la Cobertura de Medicare se incluyen. La cantidad que paga el fabricante por sus medicamentos de marca se incluye. Sin embargo, la cantidad que paga nuestro plan para sus medicamentos genéricos no se incluyen.



Transición a la Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando usted (o quienes paguen en su nombre) haya gastado un total de $4,550 en costos de su propio bolsillo en un año calendario, pasará de la Etapa de Interrupción de la Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Estos pagos no se incluyen en los costos de su propio bolsillo Cuando sume los costos de su propio bolsillo, no se le permitirá incluir ninguno de estos tipos de pagos de medicamentos con receta:

• La cantidad que paga por su prima mensual. • Los medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios. • Los medicamentos que no cubra nuestro plan. • Los medicamentos que compre en una farmacia fuera de la red cuando dicha compra no reúna

los requisitos de nuestro plan para la cobertura fuera de la red. • Los medicamentos que no sean de la Parte D, incluidos los medicamentos con receta que

cubra la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare. • Los pagos que efectúe nuestro plan para medicamentos genéricos mientras se encuentra en la

Etapa de Interrupción de la Cobertura. • Los pagos para medicamentos que efectúen planes de salud de grupo, como los planes de

salud de un empleador. • Los pagos para sus medicamentos que efectúen ciertos planes de seguro y programas de salud

financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos. • Los pagos para sus medicamentos que efectúen terceros con responsabilidad legal de pagar los

costos de medicamentos con receta (por ejemplo, el Seguro de Compensación a los Trabajadores).

Recordatorio: Si alguna otra organización, como las que figuran en la lista anterior, paga una parte o todos los costos de su propio bolsillo para los medicamentos, usted tiene la obligación de informárselo a nuestro plan. Llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para notificarlo (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede llevar un control del total de los costos de su propio bolsillo? • Le ayudaremos a hacerlo. El informe de Explicación de Beneficios (EOB) que le enviemos

contiene la cantidad actualizada de los costos de su propio bolsillo (en la Sección 3 de este capítulo se le explica este informe). Cuando llegue a un total de $4,550 de costos de su propio bolsillo en el año, este informe le indicará que ya ha dejado la Etapa de Interrupción de la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En la Sección 3.2 se le indica lo que usted puede hacer para asegurarse de que tengamos registros completos y actualizados de sus gastos.



SECCIÓN 7. Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, pagamos la mayoría de los costos de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura Catastrófica, se mantendrá en dicha etapa por el resto del año

Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando los costos de su propio bolsillo lleguen al límite de $4,550 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura Catastrófica, se mantendrá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, pagaremos la mayoría de los costos de sus medicamentos.

Usted pagará $8* para medicamentos genéricos con cobertura (incluidos los medicamentos genéricos preferidos y no preferidos y los que se tramitan como genéricos). Usted pagará $20* para medicamentos de marca con cobertura (incluidos los medicamentos de marca preferidos y no preferidos) y los medicamentos especializados con cobertura, y $0 para las vacunas inyectables con cobertura de la Parte D. Nosotros pagaremos el resto.

SECCIÓN 8. Lo que usted paga por las vacunas con cobertura de la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga

Sección 8.1 Nuestro plan ofrece cobertura independiente para el medicamento en sí de la vacuna de la Parte D y para el costo de vacunarse

Nuestro plan ofrece cobertura para una variedad de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede determinar la cobertura de estas vacunas consultando el Cuadro de Beneficios en la Sección 2.1 del Capítulo 4.

Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D consta de dos partes:

• La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento en sí de la vacuna. Las vacunas son medicamentos recetados.

• La segunda parte de la cobertura es para el costo de vacunarlo. (A veces esto se denomina la “administración” de la vacuna).

¿Qué paga usted por las vacunas de la Parte D? Lo que paga por las vacunas de la Parte D depende de tres factores:

1. El tipo de vacuna (para qué lo están vacunando).

♦ Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede determinar su cobertura para estas vacunas consultando el Capítulo 4, “Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga)”.



♦ Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar una lista de estas vacunas en el nuestro Formulario completo de Kaiser Permanente 2014.

2. Dónde recibe el medicamento de la vacuna.

3. Quién lo vacuna. Lo que usted paga al momento de vacunarse con una vacuna de la Parte D puede variar debido a varias circunstancias. Por ejemplo:

♦ A veces cuando se vacuna, deberá pagar el costo completo del medicamento de la vacuna y la administración de dicha vacuna. Puede pedirnos un reembolso de nuestra parte del costo.

♦ Otras veces, cuando recibe el medicamento de la vacuna o lo vacunan, pagará solamente su parte del costo.

Para ilustrar cómo esto funciona, aquí le indicamos tres maneras comunes mediante las cuales puede recibir una vacuna de la Parte D.

1era situación: • Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y lo vacunan en una farmacia de la red.

(Si cuenta o no con esta opción depende de dónde reside. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas). ♦ Deberá pagar a la farmacia la cantidad de su copago para la vacuna en sí. ♦ Nuestro plan pagará el costo de la administración de la vacuna.

2a situación: • Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

♦ Cuando reciba la vacuna, pagará el costo completo de la vacuna y su administración. ♦ Puede entonces pedirnos que paguemos nuestra parte del costo mediante los procedimientos

que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (“Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos con cobertura”).

♦ Se le reembolsará la cantidad que haya pagado menos su copago normal por la vacuna (incluida su administración) menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el médico y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si recibe “Ayuda Adicional”, le reembolsaremos esta diferencia).

3a situación: • Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y después se la lleva al consultorio de su

médico para que lo vacunen. ♦ Deberá pagar a la farmacia la cantidad de su copago para la vacuna en sí. ♦ Cuando el médico sea quien administre la vacuna, usted pagará el costo completo de este

servicio. Puede entonces pedirnos que paguemos nuestra parte del costo mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto.

♦ Le reembolsarán la cantidad que el médico cobró por administrar la vacuna.

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NOTA IMPORTANTE: Generalmente, cuando recibe una vacuna inyectable de la Parte D con cobertura en un consultorio médico o clínica de inyecciones de la red de Kaiser Permanente, no se le cobrará un cargo por la vacuna inyectable. Podríamos enviarle una factura por vacunarlo o por el copago de la visita al consultorio médico, si fuera aplicable.

Sección 8.2 Considere llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros antes de vacunarse

Las reglas de la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que llame primero a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros siempre que considere vacunarse. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto. • Podemos informarle cómo nuestro plan cubre las vacunas y explicarle su parte del costo. • Podemos informarle cómo puede reducir sus costos usando proveedores y farmacias en

nuestra red. • Si no puede usar un proveedor y una farmacia de la red, podemos decirle lo que necesita hacer

para pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9. ¿Tiene que pagar el “recargo por inscribirse tarde” de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es el “recargo por inscribirse tarde” de la Parte D?

Nota: Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de sus medicamentos con receta, las reglas de recargo por inscribirse tarde no se aplican en su caso. No se le cobrará un recargo por inscribirse tarde aun si se queda sin cobertura “acreditable” de medicamentos con receta.

Es posible que tenga que pagar un recargo si no se inscribió en un plan que ofrece la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando calificó por primera vez para dicha cobertura, o si transcurrió un período continuo de 63 días o más sin tener cobertura acreditable de medicamentos con receta. (“Cobertura acreditable de medicamentos con receta” es una cobertura que cumple con las normas mínimas de Medicare ya que se espera que pague, en promedio, cuando menos el equivalente a la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare). La cantidad del recargo depende de la cantidad de tiempo que usted esperó antes de inscribirse en un plan con cobertura acreditable de medicamentos con receta en cualquier momento después de que terminara su período inicial de inscripciones o cuántos meses calendario completos transcurrieron sin que tuviera cobertura acreditable de medicamentos con receta. Deberá pagar este recargo durante todo el tiempo que tenga cobertura de la Parte D.

El recargo se agrega a su prima mensual. Cuando se inscriba por primera vez en nuestro plan, le informaremos la cantidad del recargo.

Se considera que el recargo por inscribirse tarde forma parte de su prima del plan. Si no paga el recargo por inscribirse tarde, podría cancelarse su afiliación por no pagar su prima del plan.



Sección 9.2 ¿De cuánto es el recargo por inscribirse tarde de la Parte D?

Medicare determina la cantidad del recargo. Funciona de la siguiente manera: • Primero cuente la cantidad de meses completos que se tardó en inscribirse en un plan de

medicamentos de Medicare, después de que calificara para la inscripción. O bien, cuente la cantidad de meses completos que transcurrieron sin que tuviera cobertura acreditable de medicamentos con receta, si el período sin cobertura fue de 63 días o más. El recargo es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, el recargo será 14%.

• Entonces Medicare determina la cantidad promedio de la prima mensual para los planes de medicamentos de Medicare en el país del año anterior. En el 2014, esta cantidad promedio de la prima es de $32.42.

• Para calcular el recargo mensual, multiplique el porcentaje del recargo por el promedio de la prima mensual y entonces redondee el resultado a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería 14% multiplicado por $32.42, que equivale a $4.54. Esto se redondea a $4.50. Esta cantidad se agregará a la prima mensual para una persona con un recargo por inscribirse tarde.

Hay tres consideraciones importantes que debe tomar en cuenta sobre este recargo mensual por inscribirse tarde: • Primero, el recargo puede cambiar cada año debido a que el promedio de la prima mensual

puede cambiar cada año. Si el promedio de la prima nacional (según lo determine Medicare) aumenta, su recargo aumentará.

• Segundo, seguirá pagando un recargo cada mes durante todo el tiempo en que esté inscrito en un plan con beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

• Tercero, si tiene menos de 65 años y en la actualidad recibe beneficios de Medicare, el recargo por inscribirse tarde se reiniciará cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su recargo por inscribirse tarde se basará solamente en los meses que no tiene cobertura después de su período inicial de inscripciones para la transición a Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde sin tener que pagar un recargo

Aun si se ha demorado en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando pasó a ser elegible por primera vez, a veces usted no tiene que pagar el recargo por inscribirse tarde.

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Usted no tendrá que pagar un recargo por inscribirse tarde si se encuentra en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Si ya tiene cobertura de medicamentos con receta que se espera que cubra, en promedio, cuando menos el equivalente a la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare. Medicare le llama a esto “cobertura acreditable de medicamentos”. Por favor tome nota: ♦ La cobertura acreditable puede consistir en cobertura de medicamentos de un empleador o

sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su aseguradora o el departamento de recursos humanos le indicará cada año si su cobertura de medicamentos es cobertura acreditable. Se le enviará esta información en una carta o se incluirá en un boletín del plan. Guarde esta información ya que podría necesitarla si se inscribe posteriormente en un plan de medicamentos de Medicare. Por favor tome nota: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando termine su cobertura de salud, esto no necesariamente quiere decir que su cobertura de medicamentos con receta fue acreditable. El aviso debe indicar que tuvo cobertura “acreditable” de medicamentos con receta que se esperaba que pagara la misma cantidad que un plan estándar de medicamentos con receta de Medicare.

♦ Los siguientes no se consideran cobertura acreditable de medicamentos con receta: tarjetas de descuento de medicamentos con receta, clínicas gratuitas y sitios web con medicamentos descontados.

♦ Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable, consulte el manual Medicare y Usted 2014 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar sin costo a estos números las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Si estuvo sin cobertura acreditable, pero fue durante menos de 63 días consecutivos. • Si recibe la “Ayuda Adicional” de Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con el recargo por inscribirse tarde?

Si no está de acuerdo con el recargo por inscribirse tarde, usted o su representante puede pedirnos una revisión de la decisión sobre dicho recargo. Generalmente, esta solicitud debe hacerse dentro de un plazo de 60 días de la fecha en que reciba la carta que le indica que debe pagar un recargo por inscribirse tarde. Comuníquese con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros si necesita información adicional sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Importante: No deje de pagar el recargo por inscribirse tarde mientras espera que revisemos la decisión del recargo por inscribirse tarde. Si lo hace, se podría cancelar su afiliación por no pagar su prima del plan.



SECCIÓN 10. ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a los ingresos?

La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos son de $85,000 o más en el caso de una persona (o personas casadas que declaran sus impuestos por separado) o $170,000 o más en el caso de parejas casadas, debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar una cantidad adicional, la Administración del Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta que indica el monto de la cantidad adicional y cómo lo debe pagar. La cantidad adicional se retendrá del cheque de beneficios del Seguro Social, la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo usted paga por lo general la prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que deba. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir la cantidad adicional, recibirá una factura de Medicare. Deberá pagar la cantidad adicional al gobierno. Esta cantidad no se puede pagar con la prima mensual del plan.

Sección 10.2 ¿Cuál es el monto de la cantidad adicional de la Parte D?

Si el ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) que declara en la declaración de impuestos del IRS es mayor que una cantidad específica, deberá pagar una cantidad adicional además de la prima mensual del plan. La tabla siguiente ilustra la cantidad adicional conforme a su ingreso.

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Si presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en el 2012 fue:

Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos separada y su ingreso en el 2012 fue:

Si presentó una declaración de impuestos conjunta y su ingreso en el 2012 fue:

La cantidad mensual adicional de la Parte D (que deberá pagar además de la prima del plan) es

Igual a o menos de $85,000

Igual a o menos de $85,000

Igual a o menos de $170,000 $0

Más de $85,000 y menos de o igual a $107,000


$12.10



$31.10




$50.20

Más de $214,000 Más de $129,000 Más de $428,000 $69.30

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en tener que pagar una cantidad adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo con tener que pagar una cantidad adicional debido a su ingreso, puede pedir una revisión de la decisión a la Administración del Seguro Social. Para saber cómo hacerlo, comuníquese con la Administración del Seguro Social llamando al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto de la cantidad adicional de la Parte D?

Se debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar la cantidad adicional y no lo hace, se cancelará su afiliación a nuestro plan. Siempre y cuando reciba “Ayuda Adicional” para pagar el costo de los medicamentos con receta, seguirá teniendo la cobertura de la Parte D, pero no en nuestro plan.


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió

140 por servicios o medicamentos con cobertura

CAPÍTULO 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos con cobertura

SECCIÓN 1. Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos sus servicios o medicamentos con cobertura ........................................ 141

Sección 1.1 Si usted paga sus servicios o medicamentos con cobertura o si recibe una factura, puede pedirnos que paguemos ............................................................... 141

SECCIÓN 2. Cómo pedirnos que le reembolsemos o paguemos una factura que recibió ........................................................................................... 143

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago ................................................ 143

SECCIÓN 3. Consideraremos su solicitud de pago y le diremos si sí o no ........ 144

Sección 3.1 Nosotros verificaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos ................................................................................................... 144

Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar toda o parte de la atención médica o el medicamento, usted puede apelar ................................................................... 145

SECCIÓN 4. Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias ................................................................................. 145

Sección 4.1 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de su propio bolsillo por medicamentos ............ 145

kp.org

Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos con cobertura 141

SECCIÓN 1. Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos sus servicios o medicamentos con cobertura

Sección 1.1 Si usted paga sus servicios o medicamentos con cobertura o si recibe una factura, puede pedirnos que paguemos

Nuestros proveedores de la red facturan directamente al plan por sus servicios y medicamentos con cobertura. Si recibe una factura por los costos totales de la atención médica o los medicamentos que ha recibido, debe enviarnos dicha factura para que la paguemos. Cuando nos mande la factura, la revisaremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Si decidimos que sí, le pagaremos directamente al proveedor.

Si usted ya ha pagado por los servicios o medicamentos que cubre el plan, puede pedirnos que se lo reembolsemos (que le paguemos lo que pagó de más). Usted tiene derecho a que nuestro plan le dé un reembolso si pagó más de lo que le corresponde del costo de los servicios médicos o medicamentos que cubre nuestro plan. Cuando nos mande una factura que ya haya pagado, la revisaremos y decidiremos si los servicios o medicamentos se deben cubrir. Si decidimos que sí, le rembolsaremos por los servicios o medicamentos.

Estos son algunos ejemplos de situaciones en las es posible que tenga que pedirnos que le demos un reembolso o que paguemos una factura que usted recibió:

Cuando recibió atención de emergencia o urgente de un proveedor que no participa en nuestra red Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de que sea o no parte de nuestra red. Cuando reciba atención de emergencia o urgente de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted debe pedirle al proveedor que le cobre a nuestro plan.

• Si usted paga la cantidad completa cuando recibe la atención, necesita pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura junto con documentación de los pagos que haya hecho.

• Es posible que alguna vez reciba una factura del proveedor que le pide que pague algo que usted no cree que debe. Envíenos esa factura junto con documentación de los pagos que ya haya hecho. ♦ Si se le debe algo al proveedor, se lo pagaremos directamente al proveedor. ♦ Si usted ya pagó más de lo que le corresponde pagar por el servicio, determinaremos cuánto

debía y le reembolsaremos nuestra parte del costo.

Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben enviarnos la factura directamente. Pero algunas veces cometen errores y le piden que pague más de lo que le corresponde del costo.




• Solo tiene que pagar la cantidad de su costo compartido cuando recibe servicios con cobertura

de nuestro plan. No permitimos que los proveedores añadan cargos separados adicionales, lo que se llama “facturación del saldo”. Esta protección (mediante la cual nunca paga más de la cantidad de su costo compartido) se aplica aun si le pagamos menos al proveedor de lo que cobra por el servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Si desea más información sobre la “facturación del saldo”, consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4.

• Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red y piense que es más de lo que debe pagar, envíenos la factura. Nosotros nos pondremos en contacto directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

• Si ya le pagó una factura a un proveedor de la red, pero piensa que pagó demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de los pagos que haya hecho. Debe pedirnos que le regresemos la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía en virtud de nuestro plan.

Si se inscribe retroactivamente en nuestro plan Algunas veces la inscripción de una persona en nuestro plan es retroactiva. (“Retroactiva” significa que ya pasó el primer día de su inscripción. La fecha de inscripción puede haber sido hasta una del año pasado).

Si se le inscribe retroactivamente en nuestro plan y usted hizo gastos de su propio bolsillo por cualquier servicio o medicamento con cobertura después de su fecha de inscripción, puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Tendrá que presentarnos documentación para que tramitemos el reembolso.

• Por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para pedir información adicional sobre cómo solicitarnos que le reembolsemos y las fechas límite para presentar su solicitud. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta Si acude a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de membresía para surtir una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos la reclamación directamente. Cuando esto sucede, usted tendrá que pagar el costo completo de su receta. Ofrecemos la cobertura de medicamentos con receta surtidos en farmacias fuera de la red solamente bajo ciertas situaciones especiales. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo.

Cuando paga el costo completo de un medicamento con receta porque no tiene su tarjeta de membresía Si no tiene su tarjeta de membresía consigo, puede pedirle a la farmacia que nos llame para buscar su información de afiliación. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de afiliación de inmediato, es posible que usted tenga que pagar el costo completo de la receta.

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• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte

del costo.

Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta en otras situaciones Quizás pague el costo completo de un medicamento con receta porque se entera de que por alguna razón el medicamento no está cubierto.

• Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté en el Formulario completo de Kaiser Permanente 2014; o podría tener un requisito o restricción que usted no conocía o no cree que se debería aplicar en su caso. Si decide obtener el medicamento de inmediato, es posible que tenga que pagar el costo completo del mismo.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos. En algunos casos es posible que necesitemos más información de su médico para poder reembolsarle nuestra parte del costo del medicamento.

Cuando hace copagos a través de un programa de ayuda para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos Si recibe ayuda y hace los copagos por medio de un programa de ayuda para pacientes de un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios de nuestro plan, puede presentar su reclamación por escrito para que el gasto de su propio bolsillo cuente para el requisito para recibir la cobertura catastrófica.

• Guarde su recibo y envíenos una copia.

Cuando nos envíe una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si se debe cubrir el servicio o medicamento. Esto se denomina una “decisión de cobertura”. Si decidimos que se debe cubrir, pagaremos nuestra parte del costo del servicio o el medicamento. Si le denegamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este folleto, “Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)”, hay información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2. Cómo pedirnos que le reembolsemos o paguemos una factura que recibió

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y documentación de pagos que haya hecho. Es una buena idea sacarle fotocopias a su factura y a los recibos para sus archivos.

Para asegurarse de darnos toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamaciones para solicitar el pago. • No tiene que usar el formulario, pero si lo hace nos ayudará a procesar la información más

rápidamente.




• Baje una copia de nuestro sitio web (kp.org) o llame a nuestro Centro de Contacto de

Servicios a los Miembros y pida un formulario. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

Envíe su solicitud de pago junto con sus facturas o recibos a la siguiente dirección:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Claims Department P.O. Box 24010 Oakland, CA 94623-1010

Nota: Si está solicitando el pago de un medicamento de la Parte D que le recetó un proveedor de la red y que obtuvo en una farmacia de la red, escriba a:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O. Box 23170 Oakland, CA 94623-0170

Si tiene alguna pregunta comuníquese con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto). Si no sabe lo que debió haber pagado o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, nosotros podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.

SECCIÓN 3. Consideraremos su solicitud de pago y le diremos si sí o no

Sección 3.1 Nosotros verificaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le diremos si necesitamos información adicional de usted. De otra manera, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión sobre la cobertura.

• Si determinamos que la atención médica o el medicamento sí tiene cobertura y que usted siguió todas las reglas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo del servicio. Si usted ya pagó el servicio o medicamento, le enviaremos el reembolso de nuestra parte del costo. Si no ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (En el Capítulo 3 se explican las reglas que necesita seguir para obtener sus servicios médicos con cobertura. En el Capítulo 5 se explican las reglas que necesita seguir para obtener la cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D).

• Si determinamos que la atención médica o el medicamento no tiene cobertura o que usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo de la atención o el medicamento. Le enviaremos una carta para explicarle las razones por las que no le enviamos el pago que usted solicitó y sus derechos de apelar la decisión.

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Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar toda o parte de la atención médica o el medicamento, usted puede apelar

Si piensa que cometimos un error al no aceptar su solicitud de pago, o no está de acuerdo con la cantidad que estamos pagando, puede apelar. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener los detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto, “Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)”. El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si nunca ha presentado una apelación, le será útil comenzar leyendo la Sección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una sección introductoria que explica el proceso de decisiones de la cobertura y apelaciones y le da las definiciones de términos como “apelación”. Después de leer la Sección 5 puede pasar a la sección del Capítulo 9 donde se le explica qué hacer en su caso particular:

• Si desea presentar una apelación con respecto a un reembolso del pago de un servicio médico, pase a la Sección 6.3 del Capítulo 9.

• Si desea presentar una apelación con respecto a un reembolso del pago de un medicamento, pase a la Sección 7.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4. Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de su propio bolsillo por medicamentos

Hay algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que ha hecho para sus medicamentos. En dichos casos no nos está pidiendo que paguemos. Simplemente nos está informando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente los costos de su propio bolsillo. Esto podría ayudarle a calificar más rápido para la Etapa de Cobertura Catastrófica.

A continuación se incluye un ejemplo de una situación en la que debe enviarnos copias de sus recibos para informarnos sobre los pagos que ha hecho para sus medicamentos:

Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de ayuda para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos

Algunos miembros están inscritos en un programa de ayuda para pacientes de un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios de nuestro plan. Si recibe medicamentos a través de un programa de un fabricante de medicamentos, es posible que usted tenga que hacer un copago al programa de ayuda para pacientes.




• Guarde su recibo y envíenos una copia para que los gastos de su propio bolsillo cuenten para

el requisito de la Etapa de Cobertura Catastrófica. • Por favor tenga en cuenta que: Como está recibiendo su medicamento a través del programa

de ayuda para pacientes y no a través de los beneficios de nuestro plan, no pagaremos ninguna parte del costo de estos medicamentos. Pero si envía una copia de su recibo, nosotros podremos calcular correctamente los costos de su propio bolsillo y eso podría ayudarle a calificar más rápido para la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Puesto que no está solicitando un pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se considera una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 147

CAPÍTULO 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1. Debemos respetar sus derechos como miembro de nuestro plan ........................................................................................ 148

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que funcione para usted (en idiomas aparte del inglés, Braille, tipo de letra grande, o cintas de audio) ............................................................................................................. 148

Sección 1.2 Debemos tratarlo siempre de una manera justa y respetuosa ............................. 149

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que reciba acceso oportuno a sus servicios y medicamentos con cobertura .............................................................................. 149

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ................ 150

Sección 1.5 Debemos darle información sobre nuestro plan, nuestra red de proveedores y sus servicios con cobertura ......................................................... 151

Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho de tomar decisiones sobre su atención médica .................................................................................................. 152

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos tomado ........................................................................ 154

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que ha recibido trato injusto o que no se han respetado sus derechos? ...................................................................................... 154

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos .......................................... 155

Sección 1.10 Información sobre evaluaciones de tecnologías nuevas ................................... 155

SECCIÓN 2. Usted tiene algunas responsabilidades como miembro de nuestro plan ........................................................................................ 155

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .................................................................... 155


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal 148 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1. Debemos respetar sus derechos como miembro de nuestro plan

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que funcione para usted (en idiomas aparte del inglés, Braille, tipo de letra grande, o cintas de audio)

Si desea obtener información nuestra de una manera que funcione para usted, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personas y con servicios de interpretación gratis para responder a las preguntas de los miembros que no hablan inglés. Se puede obtener este folleto en español llamando a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). También podemos proporcionarle información en Braille, en tipo de letra grande o en cintas de audio si usted lo necesita. Si califica para recibir Medicare debido a una discapacidad, se requiere que le demos información sobre los beneficios de nuestro plan de una manera accesible y apropiada para usted.

Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Section 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, Braille, large print, or audio tapes) To get information from us in a way that works for you, please call our Member Service Contact Center (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English-speaking members. This booklet is available in Spanish by calling our Member Service Contact Center (phone numbers are on the back cover of this booklet). We can also give you information in Braille, large print, or audio tapes if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about our plan's benefits that is accessible and appropriate for you.

If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.

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Sección 1.2 Debemos tratarlo siempre de una manera justa y respetuosa

Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos con base en la edad, raza, grupo étnico, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, idioma, religión, sexo, género, identidad de género, expresión sexual, orientación sexual, estado civil, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia con reclamaciones, antecedentes médicos, información genética, comprobante de la capacidad para que se le asegure o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea más información o tiene preguntas sobre discriminación o trato injusto, por favor llame a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención médica, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, como por ejemplo un problema con el acceso para sillas de ruedas, en nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros pueden ayudarle.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que reciba acceso oportuno a sus servicios y medicamentos con cobertura

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) de nuestra red para que le proporcione y tramite sus servicios con cobertura (el Capítulo 3 explica más a fondo este tema). Llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para que le informen cuáles médicos están aceptando pacientes nuevos (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). También tiene derecho a acudir a un especialista en la salud de la mujer (por ejemplo un ginecólogo) sin una referencia y a otros proveedores de atención primaria, según se describe en la Sección 2.2 del Capítulo 3.

Como miembro del plan usted tiene derecho a obtener citas y servicios con cobertura de nuestra red de proveedores dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho de recibir servicios de especialistas sin demora cuando los necesite. También tiene derecho a surtir o reabastecer sus medicamentos con receta en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin largas demoras.

Si piensa que no recibe su atención médica o sus medicamentos de la Parte D dentro de un período razonable, la Sección 11 del Capítulo 9 de este folleto le indica lo que puede hacer. (Si denegamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, en la Sección 5 del Capítulo 9 se le indica lo que puede hacer).



Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su información médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal de conformidad con estas leyes.

• Su “información médica personal” incluye la información personal que nos proporcionó cuando se inscribió en nuestro plan al igual que sus expedientes médicos y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y cómo controlar la manera en que se utiliza su información médica. Nosotros le entregamos un aviso llamado “Aviso sobre la Aplicación del Derecho a la Privacidad” que le explica estos derechos y cómo protegemos la privacidad de su información médica.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica? • Nos aseguramos de que las personas sin autorización no vean ni cambien sus expedientes. • En la mayoría de los casos primero debemos obtener su permiso por escrito antes de darle su

información médica a alguien que no le está proporcionando atención médica o que no la paga. Usted o una persona a quien usted le ha dado poder legal para tomar decisiones por usted puede dar el permiso por escrito.

• Hay ciertas excepciones que no requieren que primero obtengamos su permiso. Son excepciones permitidas o requeridas por la ley. ♦ Por ejemplo, tenemos la obligación de proporcionar su información médica a agencias

gubernamentales que están revisando la calidad de la atención. ♦ Como usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, debemos darle a Medicare su

información médica que incluye información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigación o para otros fines, lo hará de conformidad con las leyes y reglamentos federales.

Usted puede ver la información de sus expedientes y saber cómo se ha compartido con terceros Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos que tiene nuestro plan y obtener una copia de los mismos. Se nos permite cobrarle por sacar las copias. Usted también tiene derecho a pedirnos que corrijamos o agreguemos información a su expediente médico. Si nos pide que lo hagamos, colaboraremos con su proveedor de atención médica para decidir si debemos hacer los cambios.

Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información médica con terceros para cualquier fin que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información médica, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto).

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Sección 1.5 Debemos darle información sobre nuestro plan, nuestra red de proveedores y sus servicios con cobertura

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a recibir diferentes tipos de información de nosotros. (Como se le explicó en la Sección 1.1, usted tiene derecho a obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted. Esto incluye obtener la información en español, Braille, tipo de letra grande o cintas de audio).

Si desea obtener alguno de los siguientes tipos de información, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto):

• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera de nuestro plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones que los miembros han presentado y las clasificaciones que ha recibido nuestro plan en materia de desempeño, incluyendo la clasificación que le dan los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

• Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas nuestras farmacias. ♦ Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información detallada de los proveedores y

farmacias de nuestra red y de cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red. ♦ Para obtener una lista de los proveedores de nuestra red, consulte el Directorio de

Proveedores. ♦ Para obtener una lista de las farmacias de nuestra red, consulte el Directorio de Farmacias. ♦ Para obtener más información detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede

llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web en kp.org.

• Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir para usarla. ♦ En los Capítulos 3 y 4 de este folleto le explicamos cuáles servicios médicos tienen

cobertura para usted, las restricciones a su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener servicios médicos con cobertura.

♦ Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de Medicamentos de nuestro plan. Estos capítulos y la Lista de Medicamentos le indican cuáles medicamentos tienen cobertura y explican las reglas que debe seguir, así como las restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos.

♦ Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

• Información sobre las razones por las que algo no tiene cobertura y qué puede hacer usted al respecto. ♦ Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no tiene cobertura para usted, o si su

cobertura tiene alguna restricción, puede pedirnos que le demos una explicación por escrito.



Usted tiene derecho a esta explicación aunque haya recibido el servicio médico o medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red.

♦ Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre la cobertura de un servicio de atención médica o medicamento de la Parte D, usted tiene derecho a pedirnos que cambiemos esa decisión. Puede solicitarnos que cambiemos nuestra decisión presentando una apelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si algo no tiene la cobertura que usted piensa que debería tener, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Allí encontrará detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (En el Capítulo 9 también se le explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y demás).

♦ Si desea pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por atención médica o un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho de tomar decisiones sobre su atención médica

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en decisiones sobre su atención médica Usted tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando acude a recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su problema médico y sus opciones de tratamiento de una manera que usted los entienda.

Usted también tiene derecho a participar totalmente en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos sobre cuál tratamiento es el mejor para usted, sus derechos incluyen los siguientes:

• Conocer todas las opciones. Esto significa que tiene derecho a que le informen sobre todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su problema médico, independientemente de cuánto cuesten o si nuestro plan las cubre. También incluye que le informen sobre programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a llevar un control de sus medicamentos y usarlos de manera segura.

• Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen sobre los riesgos que conlleva su atención. Se le debe informar por adelantado si la atención o tratamiento médico propuesto es parte de un experimento de investigación. Usted siempre tiene la opción de rechazar tratamientos experimentales.

• El derecho a decir que “no”. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho de irse del hospital o instalación médica, aunque su médico le aconseje que no se vaya. Usted también tiene derecho a dejar de usar su medicamento. Por supuesto que si rechaza un tratamiento o deja de usar un medicamento, usted acepta toda la responsabilidad de lo que le suceda a su cuerpo como consecuencia.

• Recibir una explicación si se le niega una cobertura de atención médica. Tiene derecho a que le demos una explicación si un proveedor le negó atención que usted cree que debería recibir. Para recibir esta explicación debe pedirnos una decisión de cobertura. En el Capítulo 9 de este folleto se le explica cómo solicitar una decisión de cobertura.

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Usted tiene derecho a darnos instrucciones sobre lo que se debe hacer si usted no puede tomar sus propias decisiones médicas Algunas veces las personas no pueden tomar sus propias decisiones médicas debido a accidentes o a una enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir qué quiere que suceda si está en esta situación. Esto significa que si quiere puede:

• Llenar un formulario escrito para darle a alguien la autoridad legal de tomar decisiones médicas por usted si en algún momento usted no puede tomar sus propias decisiones.

• Darles a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo quiere que manejen su atención médica si usted no puede tomar sus propias decisiones.

Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman “instrucciones por anticipado”. Existen diferentes tipos de instrucciones por anticipado y tienen diferentes nombres. Los documentos conocidos como “testamento vital” y “poder de representación para la atención médica” son ejemplos de instrucciones por anticipado.

Si desea usar un documento de “instrucciones por anticipado” para dar sus instrucciones, debe hacer lo siguiente:

• Obtener el formulario. Si quiere tener un documento de instrucciones por anticipado, puede pedirle el formulario a un abogado, trabajador social o lo puede conseguir en algunas papelerías. Algunas veces puede obtener los formularios de las instrucciones por anticipado de organizaciones que proporcionan información sobre Medicare.

• Llenar y firmarlo. Independientemente de dónde consiga el formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debe considerar que se lo prepare un abogado.

• Entregarles copias a las personas apropiadas. Debe darle una copia del formulario a su médico y a la persona que haya nombrado en el formulario como la persona que toma las decisiones por usted si usted no puede. Quizás le convenga darle copias a sus amistades allegadas o a otros miembros de la familia. Guarde una copia en su hogar.

Si sabe de antemano que será hospitalizado y tiene un documento de instrucciones por anticipado firmado, lleve una copia al hospital.

• Si es internado en el hospital, le preguntarán si tiene un documento de instrucciones por anticipado firmado y si lo tiene consigo.

• Si no tiene un documento de instrucciones por anticipado firmado, el hospital tiene formularios y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde que usted decide si quiere llenar un documento de instrucciones por anticipado (esto incluye la decisión de firmar uno en el hospital). Las leyes disponen que nadie puede negarle atención médica ni discriminar en su contra por haber firmado o no las instrucciones por anticipado.



¿Qué pasa si no se siguen sus instrucciones? Si firmó instrucciones por anticipado y cree que el médico u hospital no siguió sus instrucciones, puede presentar una queja ante el Departamento de Atención Administrada de California (California Department of Managed Care) llamando al 1-800-HMO-2219 (o bien 1-877-688-9891 para los usuarios de TTY).

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos tomado

Si tiene algún problema o inquietud sobre su atención o servicios con cobertura, en el Capítulo 9 de este folleto se le indica lo que puede hacer. Se le da detalles sobre cómo manejar todo tipo de problemas y quejas.

Como se explica en el Capítulo 9, lo que usted debe hacer con respecto a un problema o preocupación depende de la situación. Quizás tenga que pedirnos que tomemos una decisión de cobertura, presentar una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga (pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja), nosotros tenemos que tratarlo de manera imparcial.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado en contra de nuestro plan. Para obtener esta información, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que ha recibido trato injusto o que no se han respetado sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si cree que ha recibido trato injusto o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo (creencias), edad o país de origen, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.

¿No se trata de discriminación? Si cree que ha recibido trato injusto o que no se han respetado sus derechos y no es cuestión de discriminación, puede obtener ayuda con su problema: • Puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de

teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). • Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico. Para obtener detalles sobre

esta organización y cómo contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2. • O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los

7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

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Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares en los que puede obtener más información sobre sus derechos: • Puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de

teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). • Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico. Para obtener detalles

sobre esta organización y cómo contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2. • Puede comunicarse con Medicare:

♦ Puede visitar el sitio web de Medicare y leer o bajar la publicación “Your Medicare Rights & Protections” (Sus Derechos y Protecciones Medicare). (La publicación está disponible en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112_s.pdf).

♦ O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.10 Información sobre evaluaciones de tecnologías nuevas

El acelerado cambio de la tecnología afecta a la atención de la salud y a la medicina tanto como a cualquier otra industria. Para determinar si un nuevo medicamento u otro desarrollo médico cuenta con beneficios a largo plazo, nuestro plan monitorea y evalúa cuidadosamente nuevas tecnologías para incluirlas como beneficios cubiertos. Estas tecnologías incluyen procedimientos médicos, dispositivos médicos y nuevos medicamentos.

SECCIÓN 2. Usted tiene algunas responsabilidades como miembro de nuestro plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Las cosas que usted debe hacer como miembro de nuestro plan se indican a continuación. Si tiene preguntas, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Estamos para ayudarle.

• Familiarícese con sus servicios que tienen cobertura y las reglas que debe seguir para obtener estos servicios. Use este folleto Evidencia de Cobertura para informarse sobre qué tiene cobertura para usted y las reglas que debe seguir para obtener los servicios con cobertura. ♦ Los Capítulos 3 y 4 contienen detalles sobre sus servicios médicos, lo que tiene cobertura,

lo que no tiene cobertura, las reglas que debe seguir y lo que usted debe pagar. ♦ Los Capítulos 5 y 6 contienen detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de la

Parte D.



• Si tiene otra cobertura de seguro médico o de medicamentos con receta además de

nuestro plan, tiene la obligación de informarnos. Llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para notificarlo (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). ♦ Nosotros debemos seguir las reglas de Medicare y Medi-Cal (Medicaid) para asegurarnos

de que usted está usando todas sus coberturas conjuntamente cuando recibe servicios con cobertura de nuestro plan. A esto se le llama “coordinación de beneficios” porque implica la coordinación de los beneficios médicos y de medicamentos que recibe de nosotros con los otros beneficios médicos y de medicamentos que pueda tener. Nosotros le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Consulte la Sección 7 del Capítulo 1 para obtener más información sobre la coordinación de beneficios).

• Informe a su médico y a otros proveedores de atención médica que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan siempre que reciba atención médica o medicamentos con receta de la Parte D.

• Ayude a los médicos y otros proveedores a ayudarle a usted dándoles información, haciendo preguntas y cumpliendo con su parte de su atención. ♦ Para ayudar a los médicos y a otros proveedores de atención médica a darle la mejor

atención posible, infórmese lo más posible sobre sus problemas médicos y deles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y su médico acuerden.

♦ Asegúrese de que sus médicos sepan todos los medicamentos que está tomando, incluidos los de venta sin receta, vitaminas y suplementos.

♦ Si tiene preguntas, no dude en hacerlas. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicarle las cosas de manera que usted las entienda. Si usted hace una pregunta y no entiende la respuesta, vuelva a preguntar.

• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted se comporte de manera que no altere el buen funcionamiento del consultorio médico, el hospital u otras oficinas.

• Pague lo que debe. Como miembro del plan usted es responsable de los siguientes pagos: ♦ Debe pagar sus primas del plan para continuar su membresía en nuestro plan (vea la

Sección 4.1 del Capítulo 1). ♦ Para satisfacer los requisitos de nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de

Medicare. En el caso de la mayoría de los miembros del plan, Medicaid paga su prima de la Parte A (si usted no califica para la misma automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no está pagando sus primas de Medicare, usted debe seguir pagando sus primas de Medicare si quiere seguir siendo miembro de nuestro plan.

♦ Debe pagar su parte del costo de la mayoría de los servicios médicos o medicamentos que tienen cobertura en nuestro plan, cuando recibe el servicio o medicamento. Esto es un copago (una cantidad fija) o coseguro (un porcentaje del costo total). En el Capítulo 4 se le indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. En el Capítulo 6 se le indica lo que debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D.

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♦ Si recibe servicios médicos o medicamentos que no tienen cobertura con nuestro plan ni con otro seguro que pueda tener, usted debe pagar el costo completo.

♦ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegarle la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. En el Capítulo 9 de este folleto encontrará información sobre cómo presentar una apelación.

♦ Si se le requiere pagar un recargo por inscribirse tarde, debe pagarlo para seguir siendo miembro de nuestro plan.

♦ Si se le requiere pagar la cantidad adicional por la Parte D debido a que sus ingresos son mayores (según lo presentó en su última declaración de impuestos), debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro de nuestro plan.

• Avísenos si cambia de domicilio. Si se va a mudar, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). ♦ Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá continuar su membresía en

nuestro plan. (En el Capítulo 1 se le indica nuestra área de servicio). Nosotros podemos ayudarle a determinar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si se va a mudar de nuestra área de servicio, tendrá un período de inscripciones especiales en el que se puede inscribir en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Nosotros podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área.

♦ Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún necesitamos saberlo para que podamos mantener su expediente de membresía actualizado y saber cómo comunicarnos con usted.

♦ También es importante que informe a las oficinas del Seguro Social (o a la Junta de Retiro Ferroviario) si usted se muda. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto para estas organizaciones en el Capítulo 2.

• Llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos con gusto las sugerencias que tenga para mejorar nuestro plan. ♦ Los números de teléfono y el horario de atención de nuestro Centro de Contacto de

Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto. ♦ Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra

dirección postal, consulte el Capítulo 2.


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja

158 (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

CAPÍTULO 9. Qué hacer usted si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

Antecedentes


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o preocupación ................................................. 162

Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales? .................................................................. 162

SECCIÓN 2. Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ninguna conexión con nosotros ............................... 163

Sección 2.1 Dónde obtener más información y ayuda personalizada .................................... 163

SECCIÓN 3. ¿Qué proceso debe utilizar para resolver su problema? ................ 164

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid? ..................................................................................... 164

Problemas relacionados con sus beneficios de Medicare 165

SECCIÓN 4. Cómo resolver problemas relacionados con sus beneficios de Medicare ......................................................................................... 165

Sección 4.1 ¿Debe usar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso para presentar quejas? ....................................................... 165

Decisiones de cobertura y apelaciones

SECCIÓN 5. Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y de las apelaciones .............................................................................. 166

Sección 5.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones—Panorama general .............................................................................................. 166

Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando se solicita una decisión de cobertura o se presenta una apelación ........................................................................................ 167

Sección 5.3 ¿En qué sección de este capítulo se dan los detalles de su situación? ................ 168

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 159

SECCIÓN 6. Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de

cobertura o presentar una apelación ................................................ 168

Sección 6.1 En esta sección se le explica qué hacer si usted tiene problemas para recibir cobertura de atención médica o si desea que nosotros le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención ........................................ 168

Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirnos que autoricemos o proveamos la cobertura de atención médica que usted desea) .................................................................................................................. 170

Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica que haya tomado nuestro plan) .......................................................................................... 173

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se presenta una Apelación de Nivel 2 ................................. 176

Sección 6.5 ¿Qué pasa si nos está pidiendo que le reembolsemos la parte que nos corresponde de una cuenta que usted haya recibido por atención médica? ....... 178

SECCIÓN 7. Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ..................... 179

Sección 7.1 En esta sección se le explica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D ................................................................................. 179

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción? ...................................................................................... 181

Sección 7.3 Aspectos importantes que se deben saber sobre cómo solicitar excepciones ........................................................................................... 183

Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción ............................................................................................................ 183

Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura que haya tomado nuestro plan) ....... 187

Sección 7.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 .................................... 189

SECCIÓN 8. Cómo solicitarnos que cubramos una hospitalización más larga si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto ................................................................................ 191

Sección 8.1 Durante su hospitalización como paciente hospitalizado recibirá una notificación escrita de Medicare donde se explican sus derechos ...................... 192

Sección 8.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital .................................................................................... 193

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital .................................................................................... 196




Sección 8.4 ¿Qué ocurre si se le pasa la fecha límite para presentar su Apelación de

Nivel 1? .............................................................................................................. 197

SECCIÓN 9. Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto ................................................................................ 200

Sección 9.1 Esta sección solo se refiere a tres servicios: Atención médica en el hogar, atención en una instalación de enfermería especializada y servicios en una Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF) ............................................................................................................... 200

Sección 9.2 Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura.................... 201

Sección 9.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo ........................................................ 201

Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo ........................................................ 204

Sección 9.5 ¿Qué ocurre si se le pasa la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1? .............................................................................................................. 205

SECCIÓN 10. Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a niveles adicionales ......... 208

Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos .............. 208

Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D .............................................................................................................. 209

Cómo presentar quejas

SECCIÓN 11. Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otras preocupaciones ................................................................................ 211

Sección 11.1 ¿Qué tipo de problemas se manejan con el proceso de quejas?........................ 211

Sección 11.2 El término formal para “presentar una queja” es “entablar una queja formal” ............................................................................................................. 212

Sección 11.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja ........................................................... 213

Sección 11.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad .......................................... 214

Sección 11.5 También puede presentar su queja ante Medicare ........................................... 215

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Problemas relacionados con sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid) 215

SECCIÓN 12. Cómo resolver problemas relacionados con sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid) .................................................. 215




Antecedentes


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o preocupación

En este capítulo se explican los procesos para resolver problemas y preocupaciones. El proceso que usted utilice para resolver su problema depende de dos aspectos:

1. Si su problema se relaciona con los beneficios que cubre Medicare o Medicaid. Si le gustaría ayuda para decidir si usar el proceso de Medicare o de Medicaid, o los dos, por favor comuníquese con Servicios a los Miembros (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto).

2. El tipo de problema que usted está teniendo.

• Para algunos tipos de problemas necesita seguir el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones.

• Para otros tipos de problemas necesita seguir el proceso para presentar quejas.

Estos procesos han sido aprobados por Medicare. A fin de asegurar la imparcialidad y el manejo oportuno de sus problemas, cada proceso cuenta con un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límite que debemos seguir usted y nosotros.

¿Cuál puede usar usted? La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar cuál es el proceso apropiado a seguir.

Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?

Existen términos legales para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de fechas límite que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de la gente y pueden ser difíciles de entender.

Para simplificar las cosas, en este capítulo se explican las reglas y procedimientos legales utilizando palabras más sencillas en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se habla de “presentar una queja” en lugar de “entablar una queja formal”, de una “decisión sobre la cobertura” en lugar de una “determinación de la organización” o una “determinación de la cobertura”, y de una “Organización Revisora Independiente” en lugar de una “Entidad Revisora Independiente”. También se limita el uso de abreviaturas al menor número posible.

Sin embargo puede ser útil, y a veces muy importante, que usted sepa los términos legales correctos para la situación en que se encuentre. Saber qué término utilizar le ayudará a comunicarse más clara y exactamente cuando se ocupe de su problema así como para obtener la

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ayuda o información apropiada en su caso. Para ayudarle a saber qué términos emplear, incluimos los términos legales cuando damos los detalles para ocuparse de tipos específicos de situaciones.

SECCIÓN 2. Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ninguna conexión con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y ayuda personalizada

A veces es confuso empezar o seguir el proceso para ocuparse de un problema. Esto puede ser especialmente válido si usted no se siente bien o tiene energía limitada. En otras ocasiones es posible que no sepa qué se necesita para dar el siguiente paso.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos a sus órdenes para ayudarle, pero en algunas situaciones es posible que también desee ayuda u orientación de alguien ajeno a nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (SHIP). Este programa gubernamental cuenta con asesores capacitados en todos los estados. No está conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a entender cuál proceso debe usar para ocuparse de un problema que usted tenga. También pueden contestar a sus preguntas, darle más información y ofrecerle orientación acerca de lo que se debe hacer.

Los servicios de los asesores del SHIP son gratis. Encontrará los números de teléfono en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto.

Usted también puede recibir ayuda e información de Medicare Si desea información adicional y ayuda para resolver un problema, también puede ponerse en contacto con Medicare. Éstas son dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

Puede obtener ayuda e información de Medicaid Si desea información adicional y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse con Medi-Cal (el programa Medicaid de California).

Éstas son dos maneras de obtener información directamente de Medicaid:

• Puede llamar al 1-800-952-5253. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-952-8349. • Puede visitar el sitio web del Departamento de Servicios Sociales (cdss.ca.gov).




SECCIÓN 3. ¿Qué proceso debe utilizar para resolver su problema?

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid?

Debido a que usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid, hay diferentes procesos que puede usar para resolver su problema o queja. Cuál proceso usar dependerá de si el problema se relaciona con los beneficios de Medicare o los de Medicaid. Si su problema se relaciona con un beneficio que cubre Medicare, entonces debe usar el proceso para Medicare. Si su problema se relaciona con un beneficio que cubre Medicaid, entonces debe usar el proceso para Medicaid. Si desea ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare o el de Medicaid, por favor comuníquese con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Los procesos de Medicare y de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo. Para averiguar cuál parte debe leer, use el siguiente cuadro.

Para determinar cuál parte de este capítulo le ayudará con su problema o preocupación específica, EMPIECE AQUÍ

¿Su problema se relaciona con los beneficios de Medicare o los de Medicaid? (Si desea ayuda para decidir si su problema se relaciona con los beneficios de Medicare o los de Medicaid, por favor comuníquese con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto).

Mi problema se relaciona con los beneficios de Medicare.

▼ Pase a la siguiente sección de este capítulo, la Sección 4: “Cómo resolver problemas relacionados con sus beneficios de Medicare”.

Mi problema se relaciona con los beneficios de Medicaid.

▼ Pase a la Sección 12 de este capítulo: “Cómo resolver problemas relacionados con sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid)”.

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Problemas relacionados con sus beneficios de Medicare

SECCIÓN 4. Cómo resolver problemas relacionados con sus beneficios de Medicare

Sección 4.1 ¿Debe usar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o preocupación, solo necesita leer las partes de este capítulo que se aplican en su caso. El siguiente cuadro le ayudará a encontrar la sección apropiada de este capítulo para los problemas o quejas relacionados con los beneficios que cubre Medicare.

Para determinar cuál parte de este capítulo le ayudará con su problema o preocupación relacionado con sus beneficios de Medicare, use este cuadro

¿Su problema o preocupación tiene que ver con sus beneficios o cobertura? (Incluye problemas acerca de si determinada atención médica o medicamentos con receta tienen cobertura o no, la manera en que tienen cobertura y los problemas relacionados con el pago de la atención médica o los medicamentos con receta).

Sí

Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura.

▼ Pase a la siguiente sección en este capítulo, la Sección 5: “Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y de las apelaciones”.

No

Mi problema no es sobre los beneficios o la cobertura.

▼ Pase a la Sección 11 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otras preocupaciones”.




SECCIÓN 5. Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y de las apelaciones

Sección 5.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones—Panorama general

El proceso para solicitar decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura, incluidos los problemas relacionados con los pagos. Éste es el proceso que usted sigue para problemas relativos a si algo tiene cobertura o no y la manera en que se aplique la cobertura a algo.

Solicitud de decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es aquélla que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos una decisión de cobertura siempre que decidimos qué se cubre en su caso y cuánto pagamos. Por ejemplo, su médico de la red toma una decisión (favorable) sobre la cobertura en su caso siempre que le presta a usted atención médica o si le refiere a un especialista médico. Usted o su médico también puede comunicarse con nosotros y pedir una decisión sobre la cobertura si su médico no está seguro si cubrimos o no un servicio médico específico o si se niega a prestarle atención médica que usted piensa que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubrimos un servicio médico antes de recibirlo, usted puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura en su caso.

En algunas situaciones es posible que decidamos que el servicio o medicamento no tiene cobertura o Medicare ya no lo cubre en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Presentación de una apelación Si tomamos una decisión de la cobertura y usted no está satisfecho con la misma, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hayamos tomado para verificar si seguimos de manera apropiada todas las reglas. Los evaluadores que se encargan de su apelación son diferentes de los que toman la decisión original no favorable. Le damos nuestra decisión una vez que hayamos completado la revisión.

Si denegamos total o parcialmente su Apelación de Nivel 1, usted puede pasar a la Apelación de Nivel 2. Una organización independiente ajena a nosotros se encarga de la Apelación de Nivel 2. (En algunas situaciones, se enviará automáticamente su caso a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Le informaremos si esto ocurre. En otras circunstancias usted necesitará solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión en la Apelación de Nivel 2, usted puede seguir usando niveles de apelación adicionales.

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Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando se solicita una decisión de cobertura o se presenta una apelación

¿Desearía recibir ayuda? Enseguida se listan recursos que quizá le interese usar si decide pedir algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

• Para obtener ayuda gratis de una organización independiente ajena a nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (vea la Sección 2 de este capítulo).

• Su médico puede solicitarlo en su lugar. ♦ Para recibir atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una

apelación de Nivel 1 en su lugar. Si se le deniega su apelación de Nivel 1, la apelación se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, se debe designar a su médico como su representante.

♦ Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otra persona que expida la receta puede solicitar una decisión de la cobertura o una apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en su lugar. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, se debe designar a su médico o a otra persona que expida la receta como su representante.

• Puede pedir a un tercero que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a un tercero para que actúe en su nombre como su “representante” y solicite una decisión de cobertura o presentar una apelación. ♦ Es posible que conforme a las leyes estatales ya haya alguien que esté legalmente

autorizado para actuar como su representante. ♦ Si desea que le represente un amigo, un pariente, su médico u otro proveedor u otra

persona, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) y pida el formulario Appointment of a Representative (Nombramiento de un Representante). (También puede bajar este formulario del sitio web de Medicare http://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms1696spanish.pdf). Con este documento se autoriza a esa persona para que actúe en su representación. Usted y la persona que desea que actúe en su nombre deben firmar el formulario. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

• Usted también tiene derecho a contratar un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado con su asociación local de la barra de abogados o con otro servicio de referencia. Existen asimismo grupos que le prestarán servicios legales gratis si usted califica; sin embargo, no se requiere que contrate un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.




Sección 5.3 ¿En qué sección de este capítulo se dan los detalles de su situación?

Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Como cada situación tiene reglas y fechas límite diferentes, damos los detalles de cada una en otra sección:

• Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”.

• Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”.

• Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que cubramos una hospitalización más larga si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto”.

• Sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” (solo se aplica a estos servicios: atención médica en el hogar, atención en una instalación de enfermería especializada y servicios en una Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF)).

Si no está seguro de cuál sección debe usar, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto encontrará los números de teléfono de este programa).

SECCIÓN 6. Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Ha leído la Sección 5 en este capítulo (“Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y de las apelaciones”)? Si no es así, quizá le interese leerla antes de empezar con esta sección.

Sección 6.1 En esta sección se le explica qué hacer si usted tiene problemas para recibir cobertura de atención médica o si desea que nosotros le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención

Esta sección trata de sus beneficios de atención y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: “Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga)”. Para simplificar las cosas, por lo general en el resto de esta sección

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nos referimos a la “cobertura de atención médica” o a la “atención médica” en lugar de repetir el término “atención o tratamiento o servicios médicos” cada vez que se utiliza.

En esta sección se le explica lo que usted puede hacer si se encuentra en una de las cinco situaciones siguientes:

1. No está recibiendo cierta atención médica que desea y usted piensa que nuestro plan cubre este tipo de atención.

2. No autorizaremos la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea darle y usted piensa que nuestro plan cubre este tipo de atención.

3. Usted ha recibido atención o servicios médicos que cree que nuestro plan debería cubrir, pero que indicamos que no pagaremos por este tipo de atención.

4. Usted ha recibido y pagado atención o servicios médicos que usted piensa que nuestro plan debería cubrir y desea pedir que le reembolsemos por este tipo de atención.

5. Se le informa que se reducirá o suspenderá la cobertura de cierto tipo de atención médica que usted está recibiendo con nuestra autorización previa y usted piensa que la reducción o suspensión de esta atención podría perjudicar su salud.

Nota: Si la cobertura que se suspenderá es para atención hospitalaria, atención médica en el hogar, atención en una instalación de enfermería especializada o servicios en una Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF), usted necesita leer otra sección de este capítulo porque se aplican reglas especiales para estos tipos de atención. Éstas son las secciones que se deben leer para esas situaciones:

• Capítulo 9, Sección 8: “Cómo solicitarnos que cubramos una hospitalización más larga si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto”.

• Capítulo 9, Sección 9: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto”. Esta sección trata solo de tres servicios: atención médica en el hogar, atención en una instalación de enfermería especializada y servicios en una Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF).




Para todas las demás situaciones en las que se le informe que se suspenderá la atención médica que está recibiendo, use esta sección (la Sección 6) como guía sobre qué hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si se encuentra en esta situación: Usted puede hacer lo siguiente:

¿Desea averiguar si cubriremos la atención o servicios médicos que desea?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura en su caso. Pase a la siguiente sección en este capítulo, la Sección 6.2.

¿Ya le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio médico de la manera que usted desea que se cubra o pague por el mismo?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo reconsiderar nuestra decisión). Pase a la Sección 6.3 de este capítulo.

¿Desea pedirnos que le reembolsemos por atención o servicios médicos que ya haya recibido y por los cuales haya pagado?

Puede enviarnos la factura. Pase a la Sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirnos que autoricemos o proveamos la cobertura de atención médica que usted desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura implica su atención médica, se llama una “determinación de la organización”.

Paso 1: Usted nos pide que tomemos una decisión de cobertura sobre la atención médica que está solicitando. Si su estado de salud requiere una respuesta inmediata, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida sobre la cobertura”.

Términos legales

Una “decisión rápida sobre la cobertura” se denomina una “determinación acelerada”.

Cómo solicitar cobertura de la atención médica que desea

• Empiece llamándonos, escribiéndonos o mandándonos un fax para solicitar que autoricemos o proveamos la cobertura de la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante puede hacer esto.

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• Si desea detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y

busque la sección “Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación o queja sobre su atención médica”.

Por lo general usamos las fechas límite estándar para darle nuestra decisión Cuando le demos nuestra decisión usaremos las fechas límite “estándar”, a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión estándar sobre la cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud.

• Sin embargo, puede llevarnos hasta 14 días calendario adicionales si usted pide más tiempo o si necesitamos información (como expedientes médicos de proveedores fuera de la red, por ejemplo) que pudiese beneficiarle. Le informaremos por escrito si decidimos utilizar días adicionales para tomar la decisión.

• Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida responderemos a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para la toma de decisiones de cobertura y apelaciones. Si desea información adicional del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, vea la Sección 11 en este capítulo).

Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una “decisión rápida sobre la cobertura” • Una decisión rápida sobre la cobertura significa que contestaremos en un plazo de

72 horas. ♦ Sin embargo, nos puede llevar hasta 14 días calendario adicionales si encontramos que falta

información que pueda beneficiarle (como los expedientes médicos de proveedores fuera de la red, por ejemplo) o si necesita tiempo para enviarnos información para la revisión. Le informaremos por escrito si decidimos utilizar días adicionales.

♦ Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Si desea información adicional del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, vea la Sección 11 en este capítulo). Le llamaremos en cuanto hayamos tomado la decisión.

• Para poder obtener una decisión rápida sobre la cobertura, debe satisfacer dos requisitos: ♦ Solo puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura si está solicitando cobertura de

atención médica que aún no haya recibido. (No puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura si su solicitud es acerca del pago de atención médica que ya haya recibido).

♦ Solo puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura si el uso de las fechas límite estándar pudiese causar daños graves a su salud o afectar su habilidad para funcionar.

• Estaremos de acuerdo en darle automáticamente una decisión rápida sobre la cobertura si su médico nos informa que su estado de salud requiere una “decisión rápida sobre la cobertura”.




• Si solicita una decisión rápida sobre la cobertura por su cuenta, sin el apoyo de su

médico, decidiremos si su estado de salud requiere que le demos una decisión rápida sobre la cobertura. ♦ Si decidimos que su problema médico no satisface los requisitos para una decisión rápida

sobre la cobertura, le enviaremos una carta indicándoselo (y utilizaremos en su lugar las fechas límite estándar).

♦ En la carta se le informará que daremos automáticamente una decisión rápida sobre la cobertura si su médico la solicita.

♦ En la carta también se indicará cómo puede presentar una “queja rápida” de nuestra decisión de darle una decisión estándar sobre la cobertura en lugar de la decisión rápida sobre la cobertura que usted haya solicitado. (Si desea información adicional del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, vea la Sección 11 en este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.

Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida” • Por lo general le daremos nuestra respuesta para una decisión rápida sobre la cobertura en un

plazo de 72 horas. ♦ Como se explicó anteriormente, en ciertas circunstancias nos podrá llevar hasta 14 días

calendario adicionales. Le informaremos por escrito si decidimos utilizar días adicionales para tomar la decisión sobre la cobertura.

♦ Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida responderemos a su queja en un plazo de 24 horas. (Si desea información adicional del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, vea la Sección 11 en este capítulo).

♦ Si no le respondemos en un plazo de 72 horas (o si hay un período prolongado de tiempo, para el final de ese período), usted tiene derecho a apelar. En la Sección 6.3 enseguida se le explica cómo presentar una apelación.

• Si contestamos sí a una parte o a todo lo que solicitó, deberemos autorizar o proveer la cobertura de atención médica que hayamos acordado proveer en un plazo de 72 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión sobre la cobertura, proveeremos la cobertura para el final del período prolongado.

• Si contestamos no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación escrita detallada del motivo de nuestra negativa.

Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” • En el caso de una decisión estándar de cobertura generalmente le daremos nuestra respuesta

en un plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud.

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♦ En ciertas circunstancias podremos tardarnos hasta 14 días calendario adicionales (“un período prologado de tiempo”). Le informaremos por escrito si decidimos utilizar días adicionales para tomar la decisión sobre la cobertura.

♦ Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida responderemos a su queja en un plazo de 24 horas. (Si desea información adicional del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, vea la Sección 11 en este capítulo).

♦ Si no le respondemos en un plazo de 14 días (o si hay un período prolongado de tiempo, para el final de ese período), usted tiene derecho a apelar. En la Sección 6.3 enseguida se le explica cómo presentar una apelación.

• Si contestamos sí a una parte o a todo lo que solicitó, deberemos autorizar o proveer la cobertura que hayamos acordado proporcionar en un plazo de 14 días después de que hayamos recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión sobre la cobertura, proveeremos la cobertura para el final del período prolongado.

• Si contestamos no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita explicándole el motivo de nuestra negativa.

Paso 3: Si le denegamos su solicitud de la cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación. • Si le denegamos la solicitud, usted tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos; y quizá

cambiar esta decisión por medio de una apelación. La presentación de una apelación significa intentar de nuevo obtener la cobertura de atención médica que usted desea.

• Si decide presentar una apelación, eso significa que usted pasa al Nivel 1 del proceso de apelación (vea la Sección 6.3 enseguida).

Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica que haya tomado nuestro plan)

Términos legales

Una apelación a nuestro plan de una decisión de cobertura de atención médica se denomina una “reconsideración” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su estado de salud requiere una respuesta inmediata, debe pedirnos que tomemos una “apelación rápida”.

Qué hacer: • Para empezar una apelación usted, su médico o su representante debe comunicarse con

nosotros. Si desea detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección “Cómo




comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación o queja sobre su atención médica”.

• Si está solicitando una apelación estándar, preséntela por escrito entregando una solicitud. ♦ Si una persona que no sea su médico apela la decisión en su nombre, su apelación debe

incluir un formulario de “Nombramiento de un Representante” autorizando a dicha persona para que le represente. Si desea obtener este formulario, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario de “Nombramiento de un Representante”. También puede bajarlo del sitio web de Medicare (http://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms1696spanish.pdf). Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión sino hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días después de haber recibido su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisión con respecto a su apelación), se enviará su solicitud de apelación a la Organización Revisora Independiente para su rechazo.

• Si está solicitando una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos al número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2, “Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación o queja sobre su atención médica”.

• Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en la notificación escrita que nosotros le hayamos enviado para informarle de nuestra respuesta a su solicitud para una decisión de cobertura. Si se le pasa la fecha límite y tiene un buen motivo para justificar eso, podremos darle más tiempo para presentar su apelación. Entre los ejemplos de un buen motivo para justificar que se le haya pasado la fecha límite se puede incluir si usted tenía una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

• Puede pedir una copia de la información sobre la decisión médica y agregar más datos para respaldar su apelación. ♦ Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación. Se nos

permite cobrar por fotocopiar esta información y enviársela. ♦ Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para respaldar su

apelación.

Si su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede presentar su solicitud llamándonos)

Términos legales

Una “apelación rápida” también se denomina una “reconsideración acelerada”.

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http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1696Spanish.pdf

http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1696Spanish.pdf


• Si está apelando una decisión que hayamos tomado sobre la cobertura de atención que usted todavía no haya recibido, usted y/o su médico tendrán que decidir si usted necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos para obtener una “decisión rápida sobre la cobertura”. Si desea solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida sobre la cobertura. (Se dan estas instrucciones en párrafos anteriores en esta sección).

• Le concederemos una apelación rápida si su médico nos informa que su estado de salud requiere una “apelación rápida”.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta. • Cuando revisamos su apelación, vemos cuidadosamente de nuevo toda la información sobre

su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando le denegamos su solicitud.

• Recopilamos más datos si es necesario. Podremos comunicarnos con usted o su médico para obtener información adicional.

Fechas límite para una apelación “rápida” • Cuando usemos las fechas límite rápidas deberemos darle nuestra respuesta en un plazo de

72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su estado de salud requiere que lo hagamos. ♦ Sin embargo, puede llevarnos hasta 14 días calendario adicionales si usted pide más

tiempo o si necesitamos recopilar más información que pudiese beneficiarle. Le informaremos por escrito si decidimos utilizar días adicionales para tomar la decisión.

♦ Si no le respondemos en un plazo de 72 horas (o para el final del período prolongado de tiempo si nos tomamos días adicionales), se requiere que pasemos automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde una organización independiente la revisará. Posteriormente en esta sección le damos información de esta organización y le explicamos qué pasa en el Nivel 2 del proceso de apelación.

• Si contestamos sí a una parte o a todo lo que solicitó, deberemos autorizar o proveer la cobertura que hayamos acordado proporcionar en un plazo de 72 horas después de que hayamos recibido su apelación.

• Si contestamos no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una notificación escrita de denegación informándole que hemos mandado automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Fechas límite para una apelación “estándar” • Si usamos las fechas límite estándar, deberemos darle nuestra respuesta en un plazo de

30 días calendario después de haber recibido su apelación si ésta es sobre la cobertura de servicios que usted aún no haya recibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su estado de salud requiere que lo hagamos.




♦ Sin embargo, puede llevarnos hasta 14 días calendario adicionales si usted pide más

tiempo o si necesitamos recopilar más información que pudiese beneficiarle. ♦ Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre

nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida responderemos a su queja en un plazo de 24 horas. (Si desea información adicional del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, vea la Sección 11 en este capítulo).

♦ Si no le respondemos para la fecha límite antes mencionada (o para el final del período prolongado de tiempo si nos tomamos días adicionales), se requiere que pasemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde una organización independiente externa la revisará. Posteriormente en esta sección hablamos de esta organización revisora y le explicamos qué pasa en el Nivel 2 del proceso de apelación.

• Si contestamos sí a una parte o a todo lo que solicitó, deberemos autorizar o proveer la cobertura que hayamos acordado proporcionar en un plazo de 30 días después de que hayamos recibido su apelación.

• Si contestamos no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos un notificación de denegación por escrito informándole que hemos mandado automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan deniega parcial o totalmente su apelación, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. • Para asegurarse de que seguimos todas las reglas cuando le denegamos su apelación, se

requiere que nuestro plan envíe su apelación a la Organización Revisora Independiente. Cuando hacemos esto, eso significa que su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelación, que es el Nivel 2.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se presenta una Apelación de Nivel 2

Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización Revisora Independiente revisa nuestra decisión para su primera apelación. Esta organización determina si se debe cambiar la decisión que nosotros hayamos tomado.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización Revisora Independiente” es la “Entidad Revisora Independiente”, que a veces se denomina la “IRE”.

Paso 1: La Organización Revisora Independiente revisa su apelación. • La Organización Revisora Independiente es una organización independiente que

contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Es una empresa que selecciona Medicare para que desempeñe las funciones de la Organización Revisora Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

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• Le enviaremos a esta organización los datos de su apelación. La información se denomina su

“expediente del caso”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente del caso. Se nos permite cobrar por fotocopiar esta información y enviársela.

• Usted tiene derecho a dar a la Organización Revisora Independiente información adicional que respalde su apelación.

• Los revisores de la Organización Revisora Independiente estudiarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

Si usted tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el Nivel 2 • Si usted tuvo una apelación rápida en nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una

apelación rápida en el Nivel 2. La organización revisora debe darle una respuesta para su apelación en el Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de que reciba su apelación.

• Sin embargo, si la Organización Revisora Independiente necesita recopilar información adicional que pudiese beneficiarle a usted, la Organización podrá tomarse hasta un máximo de 14 días calendario adicionales.

Si usted tuvo una apelación “estándar” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “estándar” en el Nivel 2 • Si usted tuvo una apelación estándar en nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente

una apelación estándar en el Nivel 2. La organización revisora debe darle una respuesta para su apelación en el Nivel 2 en un plazo de 30 días calendario después de que reciba su apelación.

• Sin embargo, si la Organización Revisora Independiente necesita recopilar información adicional que pudiese beneficiarle a usted, la Organización podrá tomarse hasta un máximo de 14 días calendario adicionales.

Paso 2: La Organización Revisora Independiente le da su respuesta. La Organización Revisora Independiente le informará por escrito de su decisión y le explicará los motivos de la misma.

• Si la organización revisora contesta sí a una parte o a todo lo que solicitó, deberemos autorizar la cobertura de atención médica en un plazo de 72 horas o prestar el servicio en un plazo de 14 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización revisora.

• Si esta organización contesta no a una parte o a todo lo que solicitó, eso significa que está de acuerdo con nosotros en que no se debe aprobar su solicitud (o una parte de la misma) de cobertura para atención médica. (Esto se denomina “confirmar la decisión”. También se le llama “rechazar su apelación”). ♦ Debe existir cierto valor en dólares en disputa para poder seguir con el proceso de

apelación. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que usted esté solicitando debe satisfacer cierto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es demasiado bajo, usted no podrá presentar otra apelación, lo cual significa que la decisión en el Nivel 2 es




definitiva. La notificación escrita que usted reciba de la Organización Revisora Independiente le informará cómo averiguar la cantidad en dólares para poder seguir con el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted puede optar si desea seguir adelante con la apelación. • Después del Nivel 2 existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación (dando un total

de cinco niveles de apelación). • Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para seguir con el

proceso de apelación, deberá decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre la manera en que puede hacerlo se encuentran en la notificación escrita que recibió después de su Apelación de Nivel 2.

• Un juez de derecho administrativo se encarga de la Apelación de Nivel 3. En la Sección 10 de este capítulo se le da más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 6.5 ¿Qué pasa si nos está pidiendo que le reembolsemos la parte que nos corresponde de una cuenta que usted haya recibido por atención médica?

Si desea pedirnos que paguemos por la atención médica, empiece el proceso leyendo el Capítulo 7 de este folleto: “Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos con cobertura”. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las cuales es posible que usted necesite pedir un reembolso o pagar una cuenta que haya recibido de un proveedor. También se le indica cómo enviarnos la documentación en la que nos pide hacer el pago.

Pedir un reembolso es solicitar que nosotros tomemos una decisión de cobertura Si nos envía la documentación en la que se pide un reembolso, usted nos está pidiendo que tomemos una decisión de cobertura (si desea información adicional sobre decisiones de cobertura, vea la Sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificamos si la atención médica que usted pagó es un servicio con cobertura; vea el Capítulo 4, “Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga)”. También verificaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura de atención médica (estas reglas se dan en el Capítulo 3 de este folleto: “Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus servicios médicos”).

Le diremos si aceptamos o no su solicitud • Si la atención médica por la que pagó tiene cobertura y usted siguió todas las reglas, le

enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica en un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su solicitud. O si no ha pagado por los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. (Nuestro envío del pago equivale a decir que sí aceptamos su solicitud de una decisión de cobertura).

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• No enviaremos el pago si la atención médica no tiene cobertura o si usted no siguió todas las

reglas. Le mandaremos en su lugar una carta indicando detalladamente que no pagaremos los servicios y por qué no lo haremos. (Nuestro rechazo de su solicitud equivale a decir que no aceptamos su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué pasa si nos pide el pago y le respondemos que no pagaremos? Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegarle su solicitud, usted puede presentar una apelación. Si la presenta, eso significa que usted está pidiéndonos que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos en el momento de denegarle la solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelación que describimos en la Sección 5.3 de este capítulo. Pase a esa parte para ver las instrucciones detalladas. Cuando las siga, recuerde que:

• Si presenta una apelación de reembolso, le debemos responder en un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. (Si nos está pidiendo que le reembolsemos por atención médica que ya recibió y por la que ya pagó usted mismo, no se le permite que pida una apelación rápida).

• Si la Organización Revisora Independiente revoca nuestra decisión de denegar el pago, deberemos enviar el pago que usted haya solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, deberemos enviar el pago que usted haya solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 7. Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Ha leído la Sección 5 en este capítulo (“Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y de las apelaciones”)? Si no es así, quizá le interese leerla antes de empezar con esta sección.

Sección 7.1 En esta sección se le explica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos con receta. Por favor consulte nuestro Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 o Formulario completo de Kaiser Permanente 2014. Para tener cobertura, su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que ha aprobado la Administración de Alimentos y Fármacos o ha sido respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para ver información adicional sobre las indicaciones médicamente aceptadas).




• Esta sección solo trata de sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas,

generalmente usamos el término “medicamento” en el resto de esta sección en lugar de repetir los términos “medicamento con receta para pacientes ambulatorios con cobertura” o “medicamento de la Parte D” todo el tiempo.

• Si desea detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, el Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 y el Formulario completo de Kaiser Permanente 2014, las reglas y las restricciones en la cobertura, y la información sobre los costos, consulte el Capítulo 5 (“Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos con receta de la Parte D”) y el Capítulo 6 (“Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D”).

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D Como se mencionó en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es aquella que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagamos por sus medicamentos.

Términos legales

La decisión inicial de la cobertura relativa a sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de la cobertura”.

Estos son algunos ejemplos de las decisiones de cobertura que usted nos pide que tomemos con respecto a sus medicamentos de la Parte D:

• Usted nos solicita hacer una excepción, entre ellas: ♦ Nos pide cubrir un medicamento de la Parte D que no está incluido en nuestro Formulario

completo de Kaiser Permanente 2014. ♦ Nos pide excluir una restricción en la cobertura de nuestro plan de un medicamento (el

límite de la cantidad de medicamento que puede obtener, por ejemplo). ♦ Pide pagar una cantidad más baja del costo compartido para un medicamento con cobertura

no preferido. • Nos pregunta si un medicamento tiene cobertura para usted y si usted satisface los requisitos

de cobertura. Cuando su medicamento está incluido en el Formulario completo de Kaiser Permanente 2014, pero requerimos que usted obtenga nuestra autorización antes de que lo cubramos en su caso, por ejemplo. ♦ Por favor tome nota: Si su farmacia le informa que no se puede surtir su receta de la

manera en que está escrita, recibirá una notificación por escrito explicando cómo puede comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Nos pide que paguemos por un medicamento con receta que usted ya haya comprado. Ésta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago.

Puede apelar nuestra decisión si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado.

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En esta sección se le explica cómo pedir una decisión de cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice el siguiente cuadro para ayudarle a determinar cuál parte contiene información que se aplique en su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

¿Necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o que hagamos una excepción de una regla o restricción de un medicamento que cubrimos?

¿Desea que cubramos un medicamento en nuestra Lista de Medicamentos y piensa que usted satisface todas las reglas o restricciones del plan (como obtener autorización por adelantado) para el medicamento que necesita?

¿Desea pedirnos que le reembolsemos por un medicamento que ya haya recibido y pagado?

¿Ya le informamos que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la manera que usted desea que se cubra o pague por el mismo?

▼ ▼ ▼ ▼

Usted puede pedirnos hacer una excepción. (Éste es un tipo de decisión de cobertura).

Empiece en la Sección 7.2 de este capítulo.

Puede pedirnos una decisión de cobertura.

Pase a la Sección 7.4 de este capítulo.

Puede pedirnos que le reembolsemos. (Éste es un tipo de decisión de cobertura).


Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo reconsiderar nuestra decisión).


Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no tiene cobertura de la manera que usted desearía que la tuviera, puede pedirnos hacer una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que en otros tipos de decisiones de cobertura, si le denegamos su solicitud para hacer un excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicite una excepción, su médico u otra persona que prescriba el medicamento necesitará explicar las razones médicas por las que usted necesita que le aprobemos la excepción. Entonces tomaremos en consideración su solicitud. Estos son tres ejemplos de las excepciones que usted o su médico u otra persona que prescriba el medicamento pueden pedirnos que hagamos:




1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no esté incluido en nuestro

Formulario completo de Kaiser Permanente 2014. (Para abreviar le llamamos la “Lista de Medicamentos”).

Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos a veces se describe como solicitar una “excepción del formulario”.

• Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, usted necesitará pagar la cantidad del costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos). No puede solicitar una excepción de la cantidad del copago ni del coseguro que requerimos que usted pague por el medicamento.

2. Retirar una restricción en nuestra cobertura de un medicamento con cobertura. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en nuestro Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 y nuestro Formulario completo de Kaiser Permanente 2014 (consulte la Sección 4 del Capítulo 5 si desea información adicional).

Términos legales

Solicitar el retiro de una restricción en la cobertura de un medicamento a veces se describe como solicitar una “excepción del formulario”.

• Entre las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos se incluye: ♦ Obtener autorización del plan por adelantado antes de que estemos de acuerdo en cubrir

el medicamento en su caso. (Esto a veces se denomina “autorización previa”). • Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y en excluir una restricción en su caso, usted

puede pedir una excepción de la cantidad del copago o coseguro que requerimos que usted pague por el medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Cada uno de los medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en uno de seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuando más bajo sea el número de nivel de costo compartido, menos tendrá que pagar de su parte del costo del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio preferido más bajo para un medicamento no preferido con cobertura a veces se denomina solicitar una “excepción del nivel”.

• Si su medicamento está en el Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos), puede pedirnos que lo cubramos por la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos). Esto reduciría la parte que usted paga por el costo del medicamento.

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• Si su medicamento está en el Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos), puede pedirnos

que lo cubramos por la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos). Esto reduciría la parte que usted paga por el costo del medicamento.

• No puede pedirnos cambiar el nivel de costo compartido de ningún medicamento en el Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) o Nivel 5 (medicamentos especializados).

Sección 7.3 Aspectos importantes que se deben saber sobre cómo solicitar excepciones

Su médico debe informarnos de los motivos médicos Su médico o la otra persona que prescriba el medicamento debe entregarnos una declaración donde se expliquen los motivos médicos para la solicitud de una excepción. Para que se tome más rápidamente la decisión, cuando solicite la excepción incluya esta información médica de su médico u otra persona que prescriba el medicamento.

En nuestra Lista de Medicamentos por lo general se incluye más de un medicamento para tratar un problema médico particular. A estas opciones diferentes se les llama medicamentos “alternativos”. Si la efectividad de un medicamento alternativo fuera igual que la del medicamento que está solicitando y no causaría efectos secundarios ni otros problemas médicos adicionales, por lo general no aprobaremos su solicitud de una excepción.

Le podremos decir si aceptamos o no su solicitud • Si aprobamos su solicitud de una excepción, la vigencia de nuestra aprobación generalmente

dura hasta el término del año del plan. Esto es válido siempre y cuando su médico continúe recetándole el medicamento y éste sigue siendo seguro y efectivo para el tratamiento de su problema médico.

• Si denegamos su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión por medio de una apelación. En la Sección 7.5 se le explica cómo presentar una apelación cuando denegamos una solicitud.

En la siguiente sección se explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.

Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción

Paso 1: Usted nos pide que tomemos una decisión de cobertura con respecto al medicamento o medicamentos o el pago que usted necesite. Si su estado de salud requiere una respuesta inmediata, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida sobre la cobertura”. No puede solicitar que tomemos una decisión rápida sobre la cobertura si nos está pidiendo un reembolso por un medicamento que ya haya comprado.




Qué hacer: • Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience llamándonos, escribiéndonos

o mandándonos un fax para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona que prescriba el medicamento) puede hacer esto. También puede tener acceso al proceso de decisiones de la cobertura por medio de nuestro sitio web. Si desea información, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección “Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D”. O si nos está pidiendo que le reembolsemos por el costo de un medicamento, vaya a la sección titulada “A dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted haya recibido”.

• Usted o su médico u otra persona que actúe en su nombre puede solicitar una decisión de cobertura. En la Sección 5 de este capítulo se le explica cómo puede usted dar permiso por escrito a un tercero para que funja como su representante. También puede tener un abogado que le represente.

• Si desea pedirnos que le reembolsemos por el costo de un medicamento, empiece leyendo el Capítulo 7 de este folleto: “Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos con cobertura”. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las cuales usted podría necesitar pedir un reembolso. También le explica cómo enviarnos la documentación para pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo del medicamento por el cual usted haya pagado.

• Si está solicitando una excepción, entregue la “declaración justificativa”. Su médico o la otra persona que prescriba el medicamento debe darnos los motivos médicos para la excepción del medicamento que usted está solicitando. (A este documento le llamamos la “declaración justificativa”). Su médico o la otra persona que prescriba el medicamento puede enviarnos la declaración por fax o por correo. O su médico o la otra persona que prescriba el medicamento puede informarnos por teléfono y dar seguimiento mandando por fax o por correo la declaración escrita si es necesario. Consulte las Secciones 7.2 y 7.3 si desea información adicional sobre las solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una entregada en la Solicitud de Determinación de la Cobertura del Modelo CMS, la cual se puede obtener en nuestro sitio web.

Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una “decisión rápida sobre la cobertura”

Términos legales

Una “decisión rápida sobre la cobertura” se denomina una “determinación acelerada sobre la cobertura”.

• Cuando le demos nuestra decisión usaremos las fechas límite “estándar”, a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión estándar sobre la cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de haber

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recibido la declaración de su médico. Una decisión rápida sobre la cobertura significa que contestaremos en un plazo de 24 horas.

• Para poder obtener una decisión rápida sobre la cobertura, debe satisfacer dos requisitos: ♦ Solo puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura si está solicitando un

medicamento que aún no haya recibido. (No puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura si nos está pidiendo un reembolso por un medicamento que ya haya comprado).

♦ Solo puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura si el uso de las fechas límite estándar pudiese causar daños graves a su salud o afectar su habilidad para funcionar.

• Estaremos de acuerdo en darle automáticamente una decisión rápida sobre la cobertura si su médico o la otra persona que prescriba el medicamento nos informa que su estado de salud requiere una “decisión rápida sobre la cobertura”.

• Si solicita una decisión rápida sobre la cobertura por su cuenta (sin el apoyo de su médico o de otra persona que prescriba el medicamento), decidiremos si su estado de salud requiere que le demos una decisión rápida sobre la cobertura. ♦ Si decidimos que su problema médico no satisface los requisitos para una decisión rápida

sobre la cobertura, le enviaremos una carta indicándoselo (y utilizaremos en su lugar las fechas límite estándar).

♦ En la carta se le informará que daremos automáticamente una decisión rápida sobre la cobertura si su médico o la otra persona que prescriba el medicamento la solicita.

♦ En la carta también se indicará cómo puede presentar una queja de nuestra decisión de darle una decisión estándar sobre la cobertura en lugar de la decisión rápida sobre la cobertura que usted haya solicitado. Le explica cómo presentar una queja “rápida”, lo cual significa que usted recibiría nuestra respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para la toma de decisiones de cobertura y apelaciones. Si desea información adicional del proceso para presentar quejas, vea la Sección 11 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida” • Si usamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas.

♦ Esto generalmente significa un plazo de 24 horas después de que recibamos su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico respaldando su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su estado de salud requiere que lo hagamos.

♦ Si no cumplimos con esta fecha límite, se requiere que enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en donde la revisará una organización externa independiente. Posteriormente en esta sección hablamos de esta organización revisora y explicamos el proceso de la Apelación de Nivel 2.




• Si contestamos sí a una parte o a todo lo que solicitó, deberemos proveer la cobertura que

hayamos acordado proveer en un plazo de 24 horas después de que hayamos recibido su solicitud o la declaración de su médico respaldando su solicitud.

• Si contestamos no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita explicándole el motivo de nuestra negativa. También le informaremos cómo presentar una apelación.

Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” de un medicamento que usted aún no haya recibido • Si usamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de

72 horas. ♦ Esto generalmente significa un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud.

Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico respaldando su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su estado de salud requiere que lo hagamos.

♦ Si no cumplimos con esta fecha límite, se requiere que enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en donde la revisará una organización independiente. Posteriormente en esta sección hablamos de esta organización revisora y explicamos el proceso de la Apelación de Nivel 2.

• Si contestamos sí a una parte o a todo lo que solicitó: ♦ Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hayamos

acordado proveer en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico respaldando su solicitud.


Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” del pago de un medicamento que usted ya haya comprado • Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 días calendario después de que

recibamos su solicitud. ♦ Si no cumplimos con esta fecha límite, se requiere que enviemos su solicitud al Nivel 2 del

proceso de apelación, en donde la revisará una organización independiente. Posteriormente en esta sección hablamos de esta organización revisora y explicamos el proceso de la Apelación de Nivel 2.

• Si contestamos sí a una parte o a todo lo que solicitó, también se requiere que le paguemos en un plazo de 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.


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Paso 3: Si le denegamos su solicitud de la cobertura, usted decide si desea presentar una apelación. • Si le denegamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitar una apelación. La solicitud de una

apelación significa que nos está pidiendo reconsiderar, y posiblemente cambiar, la decisión que hayamos tomado.

Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura que haya tomado nuestro plan)

Términos legales

Una apelación a nuestro plan de una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se denomina una “redeterminación” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su estado de salud requiere una respuesta inmediata, debe pedirnos una “apelación rápida”.

Qué hacer: • Para empezar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona que

prescriba el medicamento) debe comunicarse con nosotros. ♦ Si desea detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, correo o nuestro

sitio web por cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección “Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D”.

• Si está solicitando una apelación estándar, preséntela entregando una solicitud escrita. • Si está solicitando una apelación rápida, puede presentarla por escrito o llamarnos al

número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2, “Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D”.

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una entregada en la Solicitud de Determinación de la Cobertura del Modelo CMS, la cual se puede obtener en nuestro sitio web.

• Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en la notificación escrita que nosotros le hayamos enviado para informarle de nuestra respuesta a su solicitud para una decisión de cobertura. Si se le pasa esta fecha límite y tiene un buen motivo para justificar eso, podremos darle más tiempo para presentar su apelación. Entre los ejemplos de un buen motivo para justificar que se le haya pasado la fecha límite se puede incluir si usted tenía una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.




• Puede pedir una copia de la información de su apelación y agregar más datos.

♦ Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación. Se nos permite cobrar por fotocopiar esta información y enviársela.

♦ Si lo desea, usted y su médico o la otra persona que prescriba el medicamento puede darnos información adicional para respaldar su apelación.

Solicite una “apelación rápida” si el estado de su salud lo requiere

Términos legales

Una “apelación rápida” también se denomina una “redeterminación acelerada”.

• Si está apelando una decisión que hayamos tomado sobre un medicamento que usted todavía no haya recibido, usted y su médico u otra persona que prescriba el medicamento tendrán que decidir si usted necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que se necesitan para obtener una “decisión rápida sobre la cobertura” en la Sección 7.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta. • Cuando revisamos su apelación, vemos cuidadosamente de nuevo toda la información sobre

su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando le denegamos su solicitud. Podremos comunicarnos con usted o su médico o la otra persona que prescriba el medicamento para obtener información adicional.

Fechas límite para una decisión de apelación “rápida” • Si usamos las fechas límite rápidas, deberemos darle nuestra respuesta en un plazo de

72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su estado de salud lo requiere. ♦ Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, se requiere que enviemos su solicitud

al Nivel 2 del proceso de apelación, en donde la revisará una Organización Revisora Independiente. Posteriormente en esta sección hablamos de esta organización revisora y le explicamos qué pasa en el Nivel 2 del proceso de apelación.

• Si contestamos sí a una parte o a todo lo que solicitó, deberemos proveer la cobertura que hayamos acordado proveer en un plazo de 72 horas después de que hayamos recibido su apelación.

• Si contestamos no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita explicándole el motivo de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión.

Fechas límite para una apelación “estándar” • Si usamos las fechas límite estándar, deberemos darle nuestra respuesta en un plazo de 7 días

calendario después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si usted no ha recibido aún el medicamento y su estado de salud requiere que lo hagamos. Solicite una apelación “rápida” si el estado de su salud lo requiere.

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• Si no le damos una decisión en un plazo de 7 días calendario, se requiere que enviemos su

solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en donde la revisará una Organización Revisora Independiente. Posteriormente en esta sección le damos información de esta organización revisora y le explicamos qué pasa en el Nivel 2 del proceso de apelación.

• Si contestamos sí a una parte o a todo lo que solicitó: ♦ Si aprobamos una solicitud de cobertura, deberemos proveer la cobertura que hemos

acordado proporcionar lo más rápido que lo requiera su estado de salud, pero no más de 7 días calendario después de que recibamos su apelación.

♦ Si aprobamos una solicitud para reembolsarle por un medicamento que ya haya comprado, se requiere que le enviemos el pago en un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su solicitud de apelación.

• Si contestamos no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita explicándole el motivo de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si contestamos no a su apelación, usted decide si desea seguir con el proceso de apelación o presentar otra apelación. • Si le denegamos su apelación, usted entonces puede optar entre aceptar esta decisión o seguir

y presentar otra apelación.

Si decide presentar otra apelación, eso significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de apelación (vea la información enseguida).

Sección 7.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si le denegamos su apelación, usted entonces puede optar entre aceptar esta decisión o seguir y presentar otra apelación. Si decide seguir con una Apelación de Nivel 2, la Organización Revisora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando le denegamos su primera apelación. Esta organización determina si se debe cambiar la decisión que nosotros hayamos tomado.

Términos legales


Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otra persona que prescriba el medicamento) debe ponerse en contacto con la Organización Revisora Independiente y pedir una revisión de su caso. • Si denegamos su Apelación de Nivel 1, en la notificación escrita que le enviemos se incluirán

instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización Revisora Independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, cuáles son las fechas límite que debe respetar y cómo ponerse en contacto con la organización revisora.




• Cuando usted presente una apelación ante la Organización Revisora Independiente,

enviaremos a esta organización la información que tengamos sobre su apelación. La información se denomina su “expediente del caso”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente del caso. Se nos permite cobrar por fotocopiar esta información y enviársela.

• Usted tiene derecho a dar a la Organización Revisora Independiente información adicional que respalde su apelación.

Paso 2: La Organización Revisora Independiente revisa su apelación y le da una respuesta. • La Organización Revisora Independiente es una organización independiente que

contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa que selecciona Medicare para revisar nuestras decisiones relativas a sus beneficios de la Parte D con nosotros.

• Los revisores de la Organización Revisora Independiente estudiarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará por escrito de su decisión y le explicará los motivos de la misma.

Fechas límite para las apelaciones “rápidas” en el Nivel 2 • Pida a la Organización Revisora Independiente una “apelación rápida” si su estado de salud lo

requiere. • Si la organización revisora está de acuerdo en darle una apelación rápida, la organización

deberá darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de que haya recibido su solicitud de apelación.

• Si la Organización Revisora Independiente responde sí a una parte o a todo lo que usted haya solicitado, deberemos proveer la cobertura de medicamentos que haya aprobado la organización revisora en un plazo de 24 horas después de que recibamos la decisión de dicha organización.

Fechas límite para las apelaciones “estándar” en el Nivel 2 • Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización revisora debe darle una

respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de que reciba su apelación.

• Si la Organización Revisora Independiente responde sí a una parte o a todo lo que usted haya solicitado: ♦ Si la Organización Revisora Independiente aprueba una solicitud de cobertura, deberemos

proveer la cobertura de medicamentos que haya aprobado la organización revisora en un plazo de 72 horas después de que recibamos la decisión de dicha organización.

♦ Si la Organización Revisora Independiente aprueba una solicitud para reembolsarle por un medicamento que usted ya haya comprado, se requiere que le enviemos el pago en un plazo de 30 días calendario después de que recibamos la decisión de dicha organización.

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¿Qué pasa si la organización revisora deniega su apelación? Si esta organización le deniega su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “confirmar la decisión”. También se le llama “rechazar su apelación”).

Para poder continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que usted esté solicitando debe satisfacer cierta cantidad mínima. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es demasiado bajo, usted no podrá presentar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 será definitiva. La notificación que usted recibe de la Organización Revisora Independiente le informará del valor en dólares que se debe estar disputando para poder seguir con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito, usted puede decidir si desea llevar su apelación al siguiente nivel. • Después del Nivel 2 existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación (dando un total

de cinco niveles de apelación). • Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para seguir con el

proceso de apelación, deberá decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, encontrará los detalles acerca de cómo hacerlo en la notificación escrita que usted recibió después de su segunda apelación.

• Un juez de derecho administrativo se encarga de la Apelación de Nivel 3. En la Sección 10 de este capítulo se le da más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 8. Cómo solicitarnos que cubramos una hospitalización más larga si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto

Cuando se le admite en un hospital, usted tiene derecho a recibir todos sus servicios hospitalarios con cobertura que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Si desea información adicional sobre nuestra cobertura de su atención hospitalaria, incluida cualquier limitación en esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: “Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga)”.

Durante su hospitalización su médico y el personal del hospital colaborarán con usted a fin de prepararle para el día en que salga del hospital. También le ayudarán a hacer arreglos para la atención que pudiese necesitar después de salir del hospital.

• El día en que usted sale del hospital se llama su “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan de su hospitalización termina en esa fecha.

• Su médico o el personal del hospital le informará una vez que se decida cuál es su fecha de alta.

• Si piensa que se le está pidiendo dejar el hospital demasiado pronto, puede pedir quedarse más tiempo en el hospital y se evaluará su solicitud. En esta sección se le explica cómo solicitarlo.




Sección 8.1 Durante su hospitalización como paciente hospitalizado recibirá una notificación escrita de Medicare donde se explican sus derechos

Durante su hospitalización se le dará una notificación escrita que se llama An Important Message from Medicare about Your Rights (Mensaje Importante de Medicare sobre sus Derechos). Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de esta notificación cada vez que se les admite en un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, un trabajador de casos o un enfermero) se la debe entregar a usted en un plazo de dos días después de que se le admita. Si no le entregan la notificación, pídasela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Lea esta notificación atentamente y pregunte si no la entiende. Le informa de sus derechos como paciente del hospital, entre ellos: ♦ Su derecho a recibir servicios con cobertura de Medicare durante su hospitalización y

después de ella, según lo prescriba su médico. Incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde puede recibirlos.

♦ Su derecho a participar en cualquier decisión que se tome sobre su hospitalización y a saber quién pagará por ella.

♦ Dónde reportar cualquier inquietud que usted tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

♦ Su derecho a apelar la decisión de alta hospitalaria si piensa que se le está dando de alta del hospital demasiado pronto.

Términos legales

En la notificación escrita de Medicare se le explica cómo puede “solicitar una revisión inmediata”. La solicitud de una revisión inmediata es una manera formal y legal de pedir postergar su fecha de alta de manera que cubramos su atención hospitalaria durante más tiempo. (En la Sección 8.2 enseguida se explica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

• Debe firmar la notificación escrita para indicar que la recibió y que entiende sus derechos. ♦ Usted o la persona que le represente debe firmar la notificación. (En la Sección 5 de este

capítulo se le explica cómo puede usted dar permiso por escrito a un tercero para que funja como su representante).

♦ Firmar la notificación solo indica que usted ha recibido la información sobre sus derechos. No le da su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán cuál es su fecha de alta). Firmar la notificación no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta.

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• Guarde su copia de la notificación firmada para que tenga la información sobre cómo

presentar una apelación (o reportar una inquietud acerca de la calidad de la atención) a la mano si la necesita. ♦ Si firma la notificación más de dos días antes del día en que salga del hospital, se le

entregará otra copia antes de la fecha programada para darle de alta. ♦ Si desea ver una copia de esta notificación por adelantado, puede llamar a nuestro

Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verla en línea en el sitio http://www.cms.gov/BNI/12_Hospital DischargeAppealNotices.asp.

Sección 8.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea pedir que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante más tiempo, tendrá que usar el proceso de apelación para presentar esta solicitud. Antes de empezar, debe entender qué necesita hacer y cuáles son las fechas límite.

• Siga el proceso. Enseguida se explica cada uno de los pasos en los dos primeros niveles del proceso de apelación.

• Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender y apegarse a las fechas límite que se aplican a las cosas que debe hacer.

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en algún momento, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (encontrará los números de teléfono impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico, una organización gubernamental que ofrece asistencia personalizada (vea la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization) revisa su apelación. Verifica si la fecha programada para darle de alta es médicamente apropiada para usted.

Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado y pida una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar rápidamente.

Términos legales

Una “revisión rápida” también se denomina una “revisión inmediata”.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? • Esta organización está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención

médica a quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan.


http://www.cms.gov/BNI/12_Hospital



Medicare le paga a esta organización para que vigile y ayude a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare, lo cual incluye revisar las fechas de alta del hospital de las personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización? • En la notificación escrita (An Important Message from Medicare about Your Rights) que

recibió incluye cómo comunicarse con esta organización. (O encuentre el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).

Actúe rápido: • Para poder presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización para el

Mejoramiento de la Calidad antes de dejar el hospital y a más tardar para la fecha programada para darle de alta. (Su “fecha programada para darle de alta” es la fecha que se ha fijado para que usted salga del hospital). ♦ Si cumple con esta fecha límite, se le permitirá quedarse en el hospital después de su fecha

de alta sin tener que pagar mientras espera obtener una decisión de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación.

♦ Si no cumple con esta fecha límite y decide quedarse en el hospital después de la fecha programada para darle de alta, es posible que usted tenga que pagar por todos los costos de la atención hospitalaria que reciba después de la fecha programada para darle de alta.

• Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad con respecto a su apelación, en vez de eso usted puede presentar su apelación directamente a nuestro plan. Vea la Sección 8.4 si desea información sobre esta otra manera de presentar su apelación.

Pida una “revisión rápida”:

• Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una “revisión rápida” de la fecha en que le den de alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted está pidiendo a la organización que use las fechas límite “rápidas” para la apelación en lugar de las fechas límite estándar.

Términos legales

Una “revisión rápida” también se llama una “revisión inmediata” o una “revisión acelerada”.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante la revisión? • Los profesionales de atención médica de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

(a quienes denominaremos los “revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree usted que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

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• Los revisores también considerarán su información médica, hablarán con su médico y

revisarán los datos que el hospital y nosotros les entreguemos. • Para el mediodía del día después de que los revisores informen a nuestro plan de su apelación,

usted también recibirá una notificación escrita que le dará la fecha programada para darle de alta y explicará detalladamente los motivos por los que su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa fecha.

Términos legales

Esta explicación escrita se denomina la “Detailed Notice Of Discharge” (Aviso Detallado sobre Dado de Alta). Puede obtener una copia de esta notificación llamando a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver una copia de la notificación en línea en el sitio http://www.cms.hhs.gov/BNI/.

Paso 3: En el plazo de un día completo de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tenga toda la información necesaria, la Organización le dará su respuesta a su apelación.

¿Qué pasa si la respuesta es sí? • Si la organización revisora contesta sí a su apelación, deberemos seguir prestando sus

servicios hospitalarios como paciente hospitalizado con cobertura durante todo el tiempo que dichos servicios sean médicamente necesarios.

• Usted deberá seguir pagando su parte de los costos (como los deducibles o los copagos, si se aplican). Es posible que también haya limitaciones en sus servicios hospitalarios con cobertura. (Vea el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué pasa si la respuesta es no? • Si la organización revisora responde no a su apelación, está indicando que la fecha

programada para darle de alta es médicamente apropiada. Si esto ocurre, nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado terminará al mediodía del día después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dé su respuesta a su apelación.

• Si la organización revisora le deniega su apelación y usted decide quedarse en el hospital, entonces es posible que usted tenga que pagar el costo completo de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dé su respuesta a su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación. • Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le deniega su apelación y usted se

queda en el hospital después de la fecha programada para darle de alta, usted puede presentar




entonces otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2” del proceso de apelación.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le deniega su apelación y usted se queda en el hospital después de la fecha programada para darle de alta, usted puede presentar entonces una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted puede pedir a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que vuelva a considerar la decisión que la organización haya tomado en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le deniega su Apelación de Nivel 2, es posible que usted tenga que pagar el costo total de su estadía después de su fecha programada para darle de alta.

Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Comuníquese de nuevo con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicite otra revisión. • Debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días calendario después de la fecha en que la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad le deniegue su Apelación de Nivel 1. Solo puede solicitar esta revisión si se quedó en el hospital después de la fecha en que su cobertura para recibir la atención haya terminado.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa una segunda vez su situación. • Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad estudiarán

cuidadosamente de nuevo toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En un plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le informarán de su decisión.

Si la organización revisora dice sí: • Deberemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya

recibido a partir del mediodía del día después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le haya denegado su primera apelación. Deberemos seguir ofreciendo cobertura para su atención hospitalaria como paciente hospitalizado todo el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones en la cobertura.

Si la organización revisora dice no: • Eso significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en su Apelación de Nivel 1 y

no la cambiarán.

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• La notificación que reciba le indica por escrito qué puede hacer si desea seguir con el proceso

de revisión. Le dará información sobre cómo continuar al siguiente nivel de apelación, de la cual se encarga un juez.

Paso 4: Si la repuesta es negativa, necesitará decidir si desea llevar su apelación al siguiente nivel pasando al Nivel 3. • Después del Nivel 2 existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación (dando un total

de cinco niveles de apelación). Si la organización revisora deniega su Apelación de Nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o por seguir al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3 un juez se encargará de revisar su apelación.

• En la Sección 10 de este capítulo se le da más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 8.4 ¿Qué ocurre si se le pasa la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?

Puede apelar ante nosotros como alternativa Como se explicó en la Sección 8.2 anterior, usted debe actuar rápido y comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad con el fin de empezar su primera apelación de su alta hospitalaria. (“Rápido” se refiere a antes de salir del hospital y a más tardar para la fecha programada para darle de alta). Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra manera de presentar su apelación.

Si usa esa otra opción, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 alterna Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar.

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) se denomina también una “apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”. • Si desea detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y


• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que usted nos está pidiendo una respuesta en la que usemos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite “estándar”.




Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de la fecha programada para darle de alta, verificando si fue médicamente apropiada. • Durante esta revisión nuestro plan revisará toda la información sobre su hospitalización.

Verificamos si la fecha programada para darle de alta fue médicamente apropiada. Verificaremos si la decisión acerca del momento en que usted debe dejar el hospital fue justa y se apegó a todas las reglas.

• En esta situación, utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándar para darle la respuesta de esta revisión.

Paso 3: Le daremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de que usted solicite una “revisión rápida” (una “apelación rápida”). • Si respondemos sí a su apelación rápida, eso significa que hemos estado de acuerdo con usted

de que todavía necesita quedarse en el hospital después de la fecha de alta y le seguiremos prestando sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado con cobertura todo el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos estado de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que usted haya recibido desde la fecha en que hayamos dicho que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que se apliquen).

• Si respondemos no a su apelación rápida, estamos indicando que la fecha programada para darle de alta fue médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado termina el día en que indicamos que terminaría la cobertura.

• Si se quedó en el hospital después de la fecha programada para darle de alta, entonces es posible que usted tenga que pagar el costo completo de la atención hospitalaria que haya recibido después de la fecha programada para darle de alta.

Paso 4: Si denegamos su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. • Para asegurarse de que seguimos todas las reglas cuando le denegamos su apelación rápida, se

requiere que enviemos su apelación a la Organización Revisora Independiente. Cuando hacemos esto, eso significa que usted automáticamente pasa al Nivel 2 del proceso de apelación.

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 alterna Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización Revisora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando le denegamos su “apelación rápida”. Esta organización determina si se debe cambiar la decisión que nosotros hayamos tomado.

Términos legales


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Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización Revisora Independiente. • Se requiere que enviemos la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización

Revisora Independiente en un plazo de 24 horas del momento en que le informemos que le estamos denegando su primera apelación. (Puede presentar una queja si piensa que no estamos cumpliendo con esta fecha límite u otras fechas límite. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. En la Sección 11 de este capítulo se le explica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización Revisora Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas. • La Organización Revisora Independiente es una organización independiente que contrata

Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan ni es una agencia gubernamental. Es una empresa que selecciona Medicare para que desempeñe las funciones de la Organización Revisora Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores de la Organización Revisora Independiente estudiarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.

• Si esta organización responde sí a su apelación, entonces deberemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que usted haya recibido desde la fecha programada para darle de alta. Deberemos seguir ofreciendo también la cobertura de nuestro plan de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado todo el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, estas podrían limitar la cantidad que reembolsaríamos o el tiempo que seguiríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización responde no a su apelación, eso significa que están de acuerdo con nosotros en que la fecha programada para darle de alta del hospital fue médicamente apropiada. ♦ La notificación que reciba de la Organización Revisora Independiente le indica por escrito

qué puede hacer si desea seguir con el proceso de revisión. Le dará información sobre cómo pasar a la Apelación de Nivel 3, de la cual se encarga un juez.

Paso 3: Si la Organización Revisora Independiente le deniega su apelación, usted puede decidir si desea llevar su apelación al siguiente nivel. • Después del Nivel 2 existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación (dando un total

de cinco niveles de apelación). Si los revisores responden no a su Apelación de Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o continúa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.





SECCIÓN 9. Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto

Sección 9.1 Esta sección solo se refiere a tres servicios: Atención médica en el hogar, atención en una instalación de enfermería especializada y servicios en una Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF)

Esta sección solo se refiere a los siguientes tipos de atención: • Los servicios de atención médica en el hogar que usted está recibiendo. • La atención de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en una

instalación de enfermería especializada. (Vea el Capítulo 12, “Definiciones de palabras importantes”, si desea información acerca de los requisitos para ser considerada como una “instalación de enfermería especializada”).

• La atención de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en una Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobada por Medicare. Por lo general esto significa que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad o accidente, o se está recuperando de una operación mayor. (Consulte el Capítulo 12, “Definiciones de palabras importantes”, si desea información adicional acerca de este tipo de instalación).

Cuando recibe alguno de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguir recibiendo sus servicios con cobertura para ese tipo de atención siempre y cuando se necesite la atención para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Si desea información adicional sobre sus servicios con cobertura, incluida su parte del costo y cualquier limitación de la cobertura que pudiese aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este folleto: “Cuadro de Beneficios (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga)”.

Se requiere que le notifiquemos con anticipación cuando decidamos que es el momento para dejar de cubrir alguno de los tres tipos de atención en su caso. Cuando termine la cobertura para esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de la atención que usted reciba.

Si piensa que estamos terminando la cobertura demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. En esta sección se le explica cómo solicitar una apelación.

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Sección 9.2 Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura

• Recibirá una notificación escrita. La agencia o instalación que le preste atención le notificará con un mínimo de dos días de anticipación que nuestro plan va a dejar de cubrir su atención. ♦ La notificación escrita le informa a usted de la fecha en que dejaremos de cubrir la atención

en su caso. ♦ En la notificación escrita también se le explica qué puede hacer si desea solicitarnos que

cambiemos esta decisión acerca de cuándo terminar su atención y seguir cubriéndola por un período más largo.

Términos legales

Al explicársele qué puede hacer, en la notificación escrita se le está indicando cómo puede solicitar una “apelación por vía rápida”. La solicitud de una apelación por vía rápida es una manera legal y formal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo terminar su atención. (En la Sección 9.3 enseguida se le explica cómo puede presentar una apelación por vía rápida).

Términos legales

La notificación escrita se llama la “Notice of Medicare Non-Coverage” (Notificación de Medicare de Terminación de Cobertura). Puede obtener una muestra llamando a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfonos se encuentran en la contraportada de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O vea una copia en línea en el sitio http://www.cms.hhs.gov/BNI/.

• Usted debe firmar la notificación escrita para indicar que la recibió. ♦ Usted o la persona que le represente debe firmar la notificación. (En la Sección 5 se le

explica cómo puede usted dar permiso por escrito a un tercero para que funja como su representante).

♦ Firmar la notificación solo indica que usted ha recibido la información sobre la fecha en que se suspenderá su cobertura. Firmarla no significa que usted está de acuerdo con nosotros de que es el momento apropiado para dejar de recibir la atención.

Sección 9.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo

Si desea pedirnos que cubramos su atención por un período más largo, necesitará usar el proceso de apelación para presentar esta solicitud. Antes de empezar, debe entender qué necesita hacer y cuáles son las fechas límite.




• Siga el proceso. Enseguida se explica cada uno de los pasos en los dos primeros niveles del

proceso de apelación. • Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender y

apegarse a las fechas límite que se aplican a las cosas que debe hacer. Nuestro plan también debe apegarse a fechas límite. (Puede presentar una queja si piensa que no estamos cumpliendo con nuestras fechas límite. En la Sección 11 de este capítulo se le explica cómo presentar una queja).

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en algún momento, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico, una organización gubernamental que ofrece asistencia personalizada (vea la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si debe cambiar la decisión que haya tomado nuestro plan.

Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? • Esta organización está integrada por un grupo de médicos y otros expertos de atención médica

a quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Evalúan la calidad de la atención que recibe la gente con Medicare y revisan las decisiones del plan acerca de cuándo es el momento apropiado para dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización? • En la notificación escrita que recibió se le explica cómo comunicarse con esta organización.

(O encuentre el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).

¿Qué debe pedir? • Pida a esta organización que realice una revisión independiente para determinar si es

médicamente apropiado que nosotros terminemos la cobertura de los servicios médicos que usted recibe.

Su fecha límite para comunicarse con esta organización. • Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para poder

empezar su apelación a más tardar para el mediodía del día después de que reciba la notificación escrita indicándole que dejaremos de cubrir su atención.

• Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad con respecto a su apelación, en vez de eso usted nos puede presentar su apelación

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directamente. Consulte la Sección 9.5 de este capítulo si desea información sobre esta otra manera de presentar su apelación.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante la revisión? • Los profesionales de atención médica de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

(a quienes denominaremos los “revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree usted que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los revisores de la organización también verán su información médica, hablarán con su médico y revisarán los datos que nuestro plan les entregue.

• Para el final del día que los revisores nos informarán de su apelación, usted recibirá también una notificación escrita de nuestra parte explicándole detalladamente nuestros motivos para desear terminar nuestra cobertura de los servicios que usted recibe.

Términos legales

Esta explicación escrita se denomina la “Explicación detallada de la no cobertura”.

Paso 3: En el plazo de un día completo después de que tengan toda la información que necesiten, los revisores le informarán de su decisión.

¿Qué pasa si los revisores contestan sí a su apelación? • Si los revisores contestan sí a su apelación, deberemos seguir prestando sus servicios con

cobertura durante todo el tiempo que sea médicamente necesario. • Usted deberá seguir pagando su parte de los costos (como los deducibles o los copagos, si se

aplican). Es posible que también haya limitaciones en sus servicios con cobertura (vea el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué pasa si los revisores contestan no a su apelación? • Si los revisores contestan no a su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha en

que le hayamos informado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención. • Si decide seguir recibiendo servicios de atención médica en el hogar, en una instalación de

enfermería especializada o en una Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de esta fecha en que termine su cobertura, entonces usted mismo tendrá que pagar el costo completo de dicha atención.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación. • Esta primera apelación que usted presenta es del “Nivel 1” del proceso de apelación. Si los

revisores contestan no a su Apelación de Nivel 1 (y usted opta por seguir recibiendo atención




después de que su cobertura para la atención haya terminado), entonces puede presentar otra apelación.

• Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2” del proceso de apelación.

Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le deniega su apelación y usted opta por seguir recibiendo atención después de que su cobertura para la atención haya terminado, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted puede pedir a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que vuelva a considerar la decisión que la organización haya tomado en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le deniega su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de sus servicios de atención médica en el hogar, en una instalación de enfermería especializada o en una Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que indicamos que terminaría su cobertura.

Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Comuníquese de nuevo con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicite otra revisión. • Debe solicitar esta revisión en un plazo de 60 días después de la fecha en que la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad le deniegue su Apelación de Nivel 1. Sólo puede solicitar esta revisión si siguió recibiendo atención después de la fecha en que su cobertura para recibir la atención haya terminado.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa una segunda vez su situación. • Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad estudiarán

cuidadosamente de nuevo toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En un plazo de 14 días, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le informarán de su decisión.

¿Qué pasa si la organización revisora responde sí a su apelación? • Le reembolsaremos por nuestra parte de los costos de la atención que usted haya recibido

desde la fecha en que indicamos que terminaría su cobertura. Deberemos seguir ofreciendo cobertura para la atención todo el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que se apliquen.

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¿Qué pasa si la organización revisora dice no? • Eso significa que están de acuerdo con la decisión que hayamos tomado en su Apelación de

Nivel 1 y no la cambiarán. • La notificación que reciba le indica por escrito qué puede hacer si desea seguir con el proceso

de revisión. Le dará información sobre cómo continuar al siguiente nivel de apelación, de la cual se encarga un juez.

Paso 4: Si la repuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelación al siguiente nivel. • Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, dando un total de cinco

niveles de apelación. Si los revisores deniegan su Apelación de Nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o por seguir al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3 un juez se encargará de revisar su apelación.


Sección 9.5 ¿Qué ocurre si se le pasa la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?

Puede apelar ante nosotros como alternativa Como se explicó en la Sección 9.3 anterior, usted debe actuar rápido y comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad con el fin de empezar su primera apelación (en un plazo de uno o dos días, como máximo). Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra manera de presentar su apelación. Si usa esa otra opción, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 alterna Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar.

Estos son los pasos para la Apelación de Nivel 1 alterna:

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) se denomina también una “apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”. • Si desea detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y





• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que usted nos está pidiendo una

respuesta en la que usemos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite “estándar”.

Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de la decisión que hayamos tomado acerca de cuándo terminar la cobertura de los servicios que usted recibe. • Durante esta revisión, evaluamos de nuevo toda la información sobre su caso. Verificamos si

cumplimos con todas las reglas cuando fijamos la fecha para terminar nuestra cobertura de los servicios del plan que usted estaba recibiendo.

• Utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándar para darle la respuesta de esta revisión. (Si usted nos presenta una apelación y solicita una “revisión rápida”, por lo general se nos permite decidir si estamos de acuerdo con su solicitud y le concedemos una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas requieren que le contestemos rápido si usted lo solicita).

Paso 3: Le daremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de que usted solicite una “revisión rápida” (una “apelación rápida”). • Si nuestro plan responde sí a su apelación rápida, eso significa que hemos estado de

acuerdo con usted de que usted necesita los servicios más tiempo y le seguiremos prestando sus servicios con cobertura todo el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos estado de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que usted haya recibido desde la fecha en que hayamos dicho que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que se apliquen).

• Si nuestro plan responde no a su apelación rápida, entonces su cobertura terminará en la fecha que le hayamos informado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.

• Si siguió recibiendo servicios de atención médica en el hogar, en una instalación de enfermería especializada o en una Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura, entonces usted mismo tendrá que pagar el costo completo de dicha atención.

Paso 4: Si denegamos su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. • Para asegurarse de que seguimos todas las reglas cuando le denegamos su apelación rápida, se

requiere que enviemos su apelación a la Organización Revisora Independiente. Cuando hacemos esto, eso significa que usted automáticamente pasa al Nivel 2 del proceso de apelación.

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 alterna Si denegamos su Apelación de Nivel 1, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización Revisora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando le denegamos su “apelación rápida”. Esta organización determina si se debe cambiar la decisión que nosotros hayamos tomado.

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Términos legales


Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización Revisora Independiente. • Se requiere que enviemos la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización

Revisora Independiente en un plazo de 24 horas del momento en que le informemos que le estamos denegando su primera apelación. (Puede presentar una queja si piensa que no estamos cumpliendo con esta fecha límite u otras fechas límite. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. En la Sección 11 de este capítulo se le explica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización Revisora Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas. • La Organización Revisora Independiente es una organización independiente que contrata

Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan ni es una agencia gubernamental. Es una empresa que selecciona Medicare para que desempeñe las funciones de la Organización Revisora Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores de la Organización Revisora Independiente estudiarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si esta organización responde sí a su apelación, entonces deberemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que usted haya recibido desde la fecha en que indicamos que terminaría su cobertura. Además, deberemos seguir ofreciendo cobertura para la atención todo el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, estas podrían limitar la cantidad que reembolsaríamos o el tiempo que seguiríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización responde no a su apelación, eso significa que está de acuerdo con la decisión que nuestro plan haya tomado sobre su primera apelación y no la cambiará. ♦ La notificación que reciba de la Organización Revisora Independiente le indica por escrito

qué puede hacer si desea seguir con el proceso de revisión. Le explicará los detalles sobre cómo pasar a la Apelación de Nivel 3.

Paso 3: Si la Organización Revisora Independiente le deniega su apelación, usted puede decidir si desea llevar su apelación al siguiente nivel. • Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, dando un total de cinco

niveles de apelación. Si los revisores deniegan su Apelación de Nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o por seguir al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3 un juez se encargará de revisar su apelación.





SECCIÓN 10. Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a niveles adicionales

Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos

Esta sección se podría aplicar en su caso si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y se le han denegado ambas apelaciones.

Si el valor en dólares del artículo o el servicio médico que usted apeló satisface ciertos niveles mínimos, es posible que pueda pasar a los siguientes niveles de apelación. No podrá presentar ninguna apelación adicional si el valor en dólares es menor del nivel mínimo. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, en la respuesta escrita que reciba de su Apelación de Nivel 2 se explica con quién comunicarse y qué hacer para presentar una Apelación de Nivel 3.

En la mayoría de los casos que implican apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionan básicamente de la misma manera. Enseguida se explica quién se encarga de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3

Un juez que trabaje para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una contestación. A este magistrado se le llama “juez de derecho administrativo”.

• Si el juez de derecho administrativo contesta sí a su apelación, es posible que el proceso de apelación haya o no haya terminado. Decidiremos si apelaremos este decisión en el Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (con una Organización Revisora Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión en el Nivel 3 que sea favorable para usted. ♦ Si optamos por no apelar la decisión, deberemos autorizarle o proveerle el servicio en un

plazo de 60 días calendario después de haber recibido la decisión del juez. ♦ Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de la Apelación de

Nivel 4 con cualquier documento de acompañamiento. Es posible que esperemos la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o prestar el servicio en disputa.

• Si el juez de derecho administrativo contesta no a su apelación, es posible que el proceso de apelación haya o no haya terminado. ♦ Si usted decide aceptar esta decisión que le deniega su apelación, se termina el proceso

de apelación. ♦ Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el

juez de derecho administrativo contesta no a su apelación, en la notificación que reciba se le informará del siguiente paso si opta por continuar con su apelación.

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El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una contestación. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es sí o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud para revisar una decisión favorable de la Apelación de Nivel 3, es posible que el proceso de apelación haya o no haya terminado. Decidiremos si apelaremos este decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (con una Organización Revisora Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión en el Nivel 4 que sea favorable para usted. ♦ Si optamos por no apelar la decisión, deberemos autorizarle o proveerle el servicio

en un plazo de 60 días calendario después de haber recibido la decisión del Consejo de Apelaciones.

♦ Le informaremos por escrito si decidimos apelar la decisión. • Si la respuesta es no o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, es

posible que el proceso de apelación haya o no haya terminado. ♦ Si usted decide aceptar esta decisión que le deniega su apelación, se termina el proceso

de apelación. ♦ Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de

revisión. Si el Consejo de Apelaciones contesta no a su apelación, en la notificación que reciba se le informará si las reglas le permiten pasar a la Apelación de Nivel 5. Si es así, en la notificación escrita también se le explicará con quién comunicarse y cuál es el siguiente paso si desea continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso administrativo de apelación.

Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D

Esta sección se podría aplicar en su caso si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y se le han denegado ambas apelaciones.

Si el valor del medicamento que usted apeló satisface cierta cantidad en dólares, es posible que pueda pasar a los siguientes niveles de apelación. No podrá presentar ninguna apelación adicional si la cantidad en dólares es menor del valor mínimo. En la respuesta escrita que reciba de su Apelación de Nivel 2 se explica con quién comunicarse y qué hacer para presentar una Apelación de Nivel 3.




En la mayoría de los casos que implican apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionan básicamente de la misma manera. Enseguida se explica quién se encarga de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.


Un juez que trabaje para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una contestación. A este magistrado se le llama “juez de derecho administrativo”.

• Si la respuesta es sí, se termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que usted haya solicitado en su apelación. Debemos autorizar o proveer la cobertura del medicamento que haya aprobado el juez de derecho administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de las apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar en 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es no, es posible que el proceso de apelación haya o no haya terminado. ♦ Si usted decide aceptar esta decisión que le deniega su apelación, se termina el proceso

de apelación. ♦ Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el

juez de derecho administrativo contesta no a su apelación, en la notificación que reciba se le informará del siguiente paso si opta por continuar con su apelación.


El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una contestación. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es sí, se termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que usted haya solicitado en su apelación. Debemos autorizar o proveer la cobertura del medicamento que haya aprobado el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de las apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar en 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es no, es posible que el proceso de apelación haya o no haya terminado. ♦ Si usted decide aceptar esta decisión que le deniega su apelación, se termina el proceso

de apelación. ♦ Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de

revisión. Si el Consejo de Apelaciones contesta no a su apelación o deniega su solicitud de revisión de la apelación, en la notificación que reciba se le informará si las reglas le permiten pasar a la Apelación de Nivel 5. Si es así, en la notificación escrita también se le explicará con quién comunicarse y cuál es el siguiente paso si desea continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

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• Éste es el último paso del proceso de apelación.

Cómo presentar quejas

SECCIÓN 11. Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otras preocupaciones

? Si su problema tiene que ver con las decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pagos, entonces esta sección no es para usted. Necesita usar en su lugar el proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones. Pase a la Sección 5 de este capítulo.

Sección 11.1 ¿Qué tipo de problemas se manejan con el proceso de quejas?

En esta sección se explica cómo usar el proceso para presentar quejas. Este proceso solo se utiliza para ciertos tipos de problemas. Se incluyen problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se abordan por medio del proceso de quejas.

Si tiene alguno de estos tipos de problemas, usted puede “presentar una queja”: • Calidad de su atención médica

♦ ¿No está contento con la calidad de la atención que ha recibido (incluida la atención en el hospital)?

• Respeto de su privacidad ♦ ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información suya que

piensa que debería ser confidencial? • Falta de respeto, mal servicio al cliente u otras conductas negativas

♦ ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? ♦ ¿No está contento con la manera en que nuestro departamento de Servicios a los Miembros

le trataron? ♦ ¿Piensa que se le está alentando para que deje nuestro plan?

• Tiempos de espera ♦ ¿Tiene problemas para conseguir una cita o espera demasiado para obtenerla? ♦ ¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de atención médica le han hecho esperar

demasiado? ¿O le han hecho esperar mucho el departamento de Servicios a los Miembros u otros miembros del personal de nuestro plan?

♦ Entre los ejemplos se incluye esperar durante mucho tiempo en el teléfono, en la sala de espera, cuando obtiene una receta o en la sala de reconocimiento.




• Limpieza

♦ ¿No está contento con el grado de limpieza o las condiciones de una clínica, hospital o consultorio?

• Información que recibe de nuestro plan ♦ ¿Cree que no le hemos dado una notificación que se requiere que le entreguemos? ♦ ¿Piensa que la información escrita que le damos es difícil de entender?

Estos son ejemplos adicionales de posibles motivos para presentar una queja.

Todos estos tipos de quejas se relacionan con lo oportuno de nuestras acciones con respecto a las decisiones de cobertura y apelaciones El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las Secciones 4–10 de este capítulo. Si está solicitando una decisión o presentando una apelación, siga ese proceso, no el de quejas.

Sin embargo, si ya solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación, y piensa que no estamos respondiendo lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Éstos son algunos ejemplos:

• Puede presentar una queja si usted nos solicitó que le diéramos una “decisión rápida sobre la cobertura” o una “apelación rápida”, y le respondemos que no lo haremos.

• Puede presentar una queja si cree que nuestro plan no está cumpliendo con las fechas límite para darle a usted una decisión de cobertura o una contestación a una apelación que usted haya presentado.

• Existen fechas límite que se aplican cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se informa a nuestro plan que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos. Puede presentar una queja si piensa que no estamos cumpliendo con estas fechas límite.

• Cuando no le damos una decisión a tiempo, se requiere que enviemos su caso a la Organización Revisora Independiente. Puede presentar una queja si no lo hacemos dentro de la fecha límite requerida.

Sección 11.2 El término formal para “presentar una queja” es “entablar una queja formal”

Términos legales

• Lo que en esta sección se denomina una “queja” también se llama una “queja formal”.

• Otro término para “presentar una queja” es “entablar una queja formal”. • Otra manera de decir “usar el proceso de quejas” es “usar el proceso para

entablar una queja formal”.

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Sección 11.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja

Paso 1: Comuníquese con nosotros inmediatamente, por teléfono o por escrito. • Por lo general el primer paso consiste en llamar a nuestro Centro de Contacto de

Servicios a los Miembros. En el Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se le informará si hay algo más que usted necesite hacer. Por favor llámenos al 1-800-443-0815 (TTY 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

• Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y mandárnosla. Si presentó su queja por escrito, le contestaremos por escrito. ♦ Si tiene una queja, trataremos de resolverla por teléfono. Si pide una respuesta escrita o

presenta una queja formal escrita o si su queja se relaciona con la calidad de la atención, le contestaremos por escrito. Si no podemos resolver su problema por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas. En su queja formal se debe explicar su problema, como, por ejemplo, la razón por la que no está satisfecho con los servicios que haya recibido. Por favor consulte el Capítulo 2 para ver con quién debe comunicarse si tiene una queja.

♦ Nos debe entregar (oralmente o por escrito) la queja formal en un plazo de 60 días calendario del evento o incidente. Debemos atender su queja tan pronto como lo requiera su caso basándonos en su estado de salud, pero no más de 30 días calendario después de haber recibido su queja. Podremos extender el período para tomar nuestra decisión hasta un máximo de 14 días calendario si nos solicita una prórroga, o si justificamos que necesitamos información adicional o la demora es mejor para usted. Si nuestra decisión no es completamente a su favor, se la enviaremos con una explicación y le informaremos de las opciones para resolución de disputas que tiene a su disposición.

♦ Puede presentar su solicitud oralmente o por escrito para que aceleremos el trámite de su queja formal si:

1. Le denegamos su solicitud de acelerar una decisión relacionada con un servicio que usted aún no haya recibido.

2. Le denegamos su solicitud de acelerar su apelación de Medicare. 3. Decidimos ampliar el plazo que necesitamos para tomar una decisión estándar o

acelerada.

Si solicita el trámite de una queja formal acelerada, responderemos a su solicitud en un plazo de 24 horas.

• Si llama o escribe, comuníquese de inmediato con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros. Se debe presentar la queja en un plazo de 60 días calendario después de que usted haya tenido el problema del cual desea quejarse.




• Si está presentando una queja porque le denegamos su solicitud para obtener una

“decisión rápida sobre la cobertura” o una “apelación rápida”, le daremos automáticamente la oportunidad de tramitar una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, eso significa que le contestaremos en un plazo de 24 horas.

Términos legales

Lo que en esta sección se denomina una “queja rápida” también se llama una “queja formal acelerada”.

Paso 2: Evaluamos su queja y le damos nuestra respuesta. • Le responderemos de inmediato cuando sea posible. Si nos llama para presentar una queja,

es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Responderemos rápidamente si su estado de salud lo requiere.

• Se responde a la mayoría de las quejas en 30 días calendario. Si necesitamos información adicional y la demora es mejor para usted, o si nos pide más tiempo, podremos tomarnos hasta un máximo de 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder a su queja.

• Le informaremos si no estamos de acuerdo con una parte de su queja o con la totalidad de su queja, o no aceptamos responsabilidad por el problema del que usted se esté quejando. Nuestra respuesta incluirá las razones de esa contestación. Debemos responder independientemente de que estemos de acuerdo o no con la queja.

Sección 11.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Nos puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que ha recibido usando el proceso paso a paso antes descrito.

Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

• Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que haya recibido directamente ante esta organización (sin presentarnos la queja a nosotros). ♦ La Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) es un grupo de médicos que

ejercen la profesión y otros expertos en atención médica a quienes el gobierno federal les paga para que revisen y mejoren la atención que se presta a los pacientes de Medicare.

♦ Para encontrar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si presenta una queja ante esta organización, colaboraremos con dicha organización para resolver su queja.

• O puede presentar su queja a ambas partes al mismo tiempo. Si lo desea, nos puede presentar su queja sobre la calidad de la atención a nosotros y también a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

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Sección 11.5 También puede presentar su queja ante Medicare

Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente ante Medicare. Si desea presentar una queja ante Medicare, visite el sitio www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera seriamente sus quejas y utiliza esta información para mejorar la calidad del programa de Medicare. Si tiene algún comentario o inquietud adicional, o si cree que el plan no está abordando con su problema, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.

Problemas relacionados con sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid)

SECCIÓN 12. Cómo resolver problemas relacionados con sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid)

Como miembro del plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal, es posible que Medi-Cal (Medicaid) también cubra algunos de los servicios de su plan; por lo tanto, si cree que le denegamos inapropiadamente un servicio o el pago de un servicio que cubre Medi-Cal (Medicaid), también es posible que tenga derecho a apelar nuestra decisión ante Medi-Cal (Medicaid). Le informaremos por escrito si tiene derecho a apelar nuestra decisión ante Medi-Cal (Medicaid). Si desea información sobre cómo presentar una queja formal con Medi-Cal (Medicaid), por favor comuníquese con Medi-Cal (Medicaid) (vea la información de contacto de Medi-Cal (Medicaid) en el Capítulo 2).


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal 216 Capítulo 10: Cómo cancelar su membresía en nuestro plan

CAPÍTULO 10. Cómo cancelar su membresía en nuestro plan


Sección 1.1 Este capítulo se centra en la cancelación de su membresía en nuestro plan....... 217

SECCIÓN 2. ¿Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan? ............. 217

Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía en cualquier momento .............................. 217

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede cancelar su membresía? .................................................................................................... 218

SECCIÓN 3. ¿Cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan? ................ 218

Sección 3.1 Usualmente la membresía en nuestro plan se cancela cuando usted se inscribe en otro plan ........................................................................................... 218

SECCIÓN 4. Debe continuar recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan hasta que se termine su membresía ......................................................................... 220

Sección 4.1 Usted sigue siendo miembro de nuestro plan hasta que se termine su membresía .......................................................................................................... 220

SECCIÓN 5. En ciertas situaciones nosotros tenemos que cancelar su membresía en nuestro plan ................................................................ 220

Sección 5.1 ¿Cuándo tenemos que cancelar su membresía en nuestro plan? ........................ 220

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por alguna razón relacionada con su salud ........................................................................................................ 222

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan ........................................................................................................ 222

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 10: Cómo cancelar su membresía en nuestro plan 217


Sección 1.1 Este capítulo se centra en la cancelación de su membresía en nuestro plan

La cancelación de su membresía en nuestro plan puede ser voluntaria (su decisión) o involuntaria (no es su decisión):

• Quizás deje nuestro plan porque decidió que desea hacerlo. ♦ Solamente hay ciertas épocas del año o ciertas situaciones en las que puede cancelar

voluntariamente su membresía en nuestro plan. En la Sección 2 se explica cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan.

♦ El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de cobertura nueva que elija. En la Sección 3 se explica cómo cancelar su membresía en cada situación.

• También hay ciertas situaciones limitadas en las que usted no elige irse, pero se nos exige cancelar su membresía. En la Sección 5 se explican las situaciones en las que nosotros tenemos que cancelar su membresía.

Si se retira de nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que se termine su membresía.

SECCIÓN 2. ¿Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan?

Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía en cualquier momento

Puede cancelar su membresía en nuestro plan en cualquier momento.

• ¿Cuándo puede cancelar su membresía? La mayoría de las personas que tienen Medicare solo pueden cancelar su membresía durante ciertas épocas del año, pero como usted recibe asistencia de Medicaid, puede cancelar su membresía en nuestro plan en cualquier momento.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar? Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare: ♦ Otro plan médico de Medicare. (Puede elegir un plan que cubre medicamentos con receta

o uno que no los cubre). ♦ Medicare Original con otro plan de medicamentos con receta de Medicare. Si cambia al

plan Medicare Original y no se inscribe en otro plan de medicamentos con receta de Medicare, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que haya elegido no participar en el proceso de inscripción automática.



Nota: Si cancela su afiliación al plan de medicamentos con receta de Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos con receta, es posible que tenga que pagar un recargo por inscribirse tarde si posteriormente se hace miembro de un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” significa cobertura que se espera que cubra, en promedio, cuando menos el equivalente a la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare). Vea la Sección 9 del Capítulo 6 si desea obtener más información sobre el recargo por inscribirse tarde.

• Comuníquese con su oficina estatal de Medicaid para obtener información acerca de sus opciones del plan de Medicaid (los números de teléfono se encuentran en la Sección 6 del Capítulo 2 de este folleto).

• ¿Cuándo se terminará su membresía? Su membresía generalmente terminará el primer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambio de planes. La inscripción en el nuevo plan también comenzará ese día.

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede cancelar su membresía?

Si tiene preguntas o le gustaría obtener más información acerca de cuándo puede cancelar su membresía:

• Puede llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

• Puede encontrar información en el manual Medicare y Usted 2014. ♦ Todas las personas que tienen Medicare reciben un ejemplar de Medicare y Usted cada año

en el otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben en un mes de haberse inscrito.

♦ También puede bajar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede pedir un ejemplar llamando al número de Medicare indicado abajo.

• Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3. ¿Cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Usualmente la membresía en nuestro plan se cancela cuando usted se inscribe en otro plan

Usualmente para cancelar su membresía en nuestro plan simplemente usted se inscribe en otro plan de Medicare. Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan al plan Medicare Original pero no ha seleccionado un plan aparte de medicamentos con receta de Medicare, deberá pedir que se cancele su membresía en nuestro plan. Hay dos maneras en que puede pedir cancelar su membresía:

kp.org

http://www.medicare.gov/


• Puede pedírnoslo por escrito. Comuníquese con nuestro Centro de Contacto de Servicios a

los Miembros si necesita más información sobre cómo puede hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

• O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

En el cuadro siguiente se explica cómo debe cancelar su membresía en nuestro plan.

Si quiere cambiar de nuestro plan a:

Usted debe hacer lo siguiente:

• Otro plan médico de Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan médico de Medicare. • Su membresía en nuestro plan se cancelará

automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

• Medicare Original con otro plan de medicamentos con receta de Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos con receta de Medicare.

• Su membresía en nuestro plan se cancelará automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

• Medicare Original sin otro plan de medicamentos con receta de Medicare. ♦ Si cambia al plan Medicare

Original y no se inscribe en otro plan de medicamentos con receta de Medicare, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que haya elegido no participar en el proceso de inscripción automática.

♦ Si cancela su afiliación a un plan de medicamentos con receta de Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos con receta, es posible que tenga que pagar un recargo por inscribirse tarde si posteriormente se hace miembro de un plan de

• Enviarnos una solicitud escrita para cancelar su afiliación. Comuníquese con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros si necesita más información sobre cómo puede hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

• También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y pedir que se cancele su afiliación. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Su membresía en nuestro plan se cancelará cuando comience su cobertura de Medicare Original.



Si quiere cambiar de nuestro plan a:

Usted debe hacer lo siguiente:

medicamentos de Medicare. Vea la Sección 9 del Capítulo 6 si desea obtener más información sobre el recargo por inscribirse tarde.

SECCIÓN 4. Debe continuar recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan hasta que se termine su membresía

Sección 4.1 Usted sigue siendo miembro de nuestro plan hasta que se termine su membresía

Si deja nuestro plan, podría tardar algún tiempo para que se termine su membresía y entre en vigor su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza la nueva cobertura). Durante ese tiempo tiene que seguir recibiendo su atención médica y sus medicamentos con receta a través de nuestro plan.

• Debe continuar usando las farmacias de nuestra red para surtir sus medicamentos con receta hasta que se termine su membresía en nuestro plan. Generalmente sus medicamentos con receta solamente tienen cobertura si se surten en una farmacia de la red, lo cual incluye nuestros servicios de farmacia de pedidos por correo.

• Si usted es hospitalizado el día en que su membresía se termina, generalmente nuestro plan cubrirá su estadía en el hospital hasta que le den de alta (aunque sea dado de alta después de que comience su nueva cobertura).

SECCIÓN 5. En ciertas situaciones nosotros tenemos que cancelar su membresía en nuestro plan

Sección 5.1 ¿Cuándo tenemos que cancelar su membresía en nuestro plan?

Tenemos que cancelar su membresía en nuestro plan si sucede alguna de las siguientes situaciones:

• Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y la Parte B de Medicare. • Si ya no reúne los requisitos para Medicaid. Como se indicó en la Sección 2.1 del Capítulo 1,

nuestro plan es para personas que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid.

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♦ Si ya no reúne los requisitos para Medicaid, le informaremos por escrito que tiene un período de gracia de 120 días para recuperar la elegibilidad de Medicaid antes de que se le requiera que deje el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal. Nos comunicaremos con usted antes de cancelar su inscripción en el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal para darle la oportunidad de inscribirse en otro de nuestros planes Senior Advantage. Los beneficios y los costos de su propio bolsillo en estos planes pueden ser diferentes de sus beneficios y costos de su propio bolsillo en el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal.

• Si se muda fuera de nuestra área de servicio. • Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio por un plazo de más de seis meses.

♦ Si se muda o se va de viaje por largo tiempo, necesita llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para saber si el lugar al que se mudará o al que viajará está dentro del área de nuestro plan. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto.

• Si lo encarcelan (lo ingresan en una prisión). • Si miente o no proporciona información sobre otro seguro que tiene y que proporciona

cobertura de medicamentos con receta. • Si nos da intencionalmente información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa

información afecta su cumplimiento con los requisitos para la membresía en nuestro plan. No podemos hacer que usted deje nuestro plan por esta razón a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.

• Si continuamente se comporta de un modo perjudicial y hace que sea difícil para nosotros proporcionarle atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan. No podemos hacer que usted deje nuestro plan por esta razón a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.

• Si deja que alguien más use su tarjeta de membresía para obtener atención médica. No podemos hacer que usted deje nuestro plan por esta razón a menos que primero obtengamos permiso de Medicare. ♦ Si cancelamos su membresía por esta razón, es posible que Medicare pida que el Inspector

General investigue su caso. • Si no paga las primas de nuestro plan durante dos meses.

♦ Antes de cancelar su membresía debemos notificarle por escrito que tiene dos meses para pagar la prima de nuestro plan.

• Si debe pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace, Medicare cancelará su afiliación a nuestro plan.

¿Dónde puede obtener más información? Si tiene preguntas o le gustaría obtener información adicional sobre cuándo podemos cancelar su membresía:

• Llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para obtener información adicional (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).



Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por alguna razón relacionada con su salud

Nuestro plan no puede pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer usted si eso sucede? Si cree que le han pedido que deje nuestro plan debido a una razón relacionada con su salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan

Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos explicarle por escrito las razones por las que la cancelamos. Asimismo, debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. También puede consultar la Sección 11 del Capítulo 9 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 11: Notificaciones legales 223

CAPÍTULO 11. Notificaciones legales

SECCIÓN 1. Notificación de las leyes aplicables .................................................. 224

SECCIÓN 2. Notificación de no discriminación ..................................................... 224

SECCIÓN 3. Notificación sobre los derechos de subrogación de Medicare como pagador secundario ................................................. 224

SECCIÓN 4. Administración de este folleto Evidencia de Cobertura .................. 224

SECCIÓN 5. Solicitudes y declaraciones ............................................................... 224

SECCIÓN 6. Cesión .................................................................................................. 225

SECCIÓN 7. Honorarios y costos de abogados y defensores legales ................ 225

SECCIÓN 8. Coordinación de beneficios ............................................................... 225

SECCIÓN 9. Responsabilidad del empleador ........................................................ 225

SECCIÓN 10. Las disposiciones en el folleto Evidencia de Cobertura son obligatorias para los miembros ....................................................... 226

SECCIÓN 11. Responsabilidad de las agencias gubernamentales ..................... 226

SECCIÓN 12. Liberación de responsabilidad civil del miembro .......................... 226

SECCIÓN 13. Sin renuncias .................................................................................... 226

SECCIÓN 14. Notificaciones ................................................................................... 226

SECCIÓN 15. Recuperación de pagos en exceso ................................................. 226

SECCIÓN 16. Responsabilidad civil de terceros ................................................... 227

SECCIÓN 17. Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos ................................................................................. 228

SECCIÓN 18. Beneficios del seguro de compensación a los trabajadores o de responsabilidad civil del empleador ....................................... 228

SECCIÓN 19. Arbitraje obligatorio .......................................................................... 228


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal 224 Capítulo 11: Notificaciones legales

SECCIÓN 1. Notificación de las leyes aplicables

Se aplican muchas leyes a este folleto Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen algunas disposiciones adicionales conforme se requiera por ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aunque no se incluyan o expliquen las leyes en este documento. La ley principal que se aplica en este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los reglamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) establezcan de conformidad con dicha Ley. Es posible que también se apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado en que usted resida.

SECCIÓN 2. Notificación de no discriminación

No discriminamos debido a raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo, edad u origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que ofrecen los planes médicos de Medicare, como nuestro plan, deben adherirse a las leyes federales antidiscriminatorias, como el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley contra la Discriminación por Edad de 1975, la Ley para la Protección de los Americanos Discapacitados, todas las leyes que se apliquen a organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley o reglamento que se aplique por cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3. Notificación sobre los derechos de subrogación de Medicare como pagador secundario

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios con cobertura de Medicare para los cuales Medicare no sea el pagador primario. Según los reglamentos de CMS que se indican en las secciones 422.108 y 423.462 del Título 42 de CFR, el plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal, como organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerza en virtud de los apartados B a D de los reglamentos de CMS, parte 411, del Título 42 de CFR y las reglas establecidas en esta sección reemplazan cualquier ley estatal.

SECCIÓN 4. Administración de este folleto Evidencia de Cobertura

Es posible que adoptemos normas, procedimientos e interpretaciones razonables para promover la administración ordenada y eficiente de este folleto Evidencia de Cobertura.

SECCIÓN 5. Solicitudes y declaraciones

Usted debe llenar todas las solicitudes, formularios y declaraciones que requiramos en el transcurso normal de nuestras operaciones o conforme se especifique en este folleto Evidencia de Cobertura.

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SECCIÓN 6. Cesión

Usted no podrá ceder este folleto Evidencia de Cobertura ni ningún otro de los derechos, intereses, reclamaciones de dinero que se deba, beneficios u obligaciones que se concedan en este documento sin nuestra autorización previa y por escrito.

SECCIÓN 7. Honorarios y costos de abogados y defensores legales

Si hubiese una disputa entre un miembro y Health Plan, Medical Group, o Kaiser Foundation Hospitals, cada una de las partes asumirá la responsabilidad del pago de sus propios honorarios y gastos (entre ellos los honorarios de los abogados y de los defensores, además de otros gastos).

SECCIÓN 8. Coordinación de beneficios

Como se describe en el Capítulo 1 (Sección 7) “Cómo funciona otro seguro con nuestro plan”, si tiene otro seguro, tendrá que usarlo junto con su cobertura del plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal para pagar los cuidados que reciba. Esto se llama “coordinación de beneficios” porque implica coordinar todos los beneficios de salud que tiene a su disposición. Podrá obtener la atención con cobertura de la manera habitual por parte de proveedores de la red y la otra cobertura que tenga simplemente ayudará a pagar los cuidados que reciba.

Si la otra cobertura es el pagador primario, a menudo esta cobertura liquidará su parte del pago directamente con nosotros y usted no tendrá que tomar ninguna otra medida. Sin embargo, si el pagador primario le envía a usted directamente el pago que se nos debe, según la ley de Medicare usted deberá entregarnos este pago primario. Si desea información adicional sobre los pagos primarios en situaciones de responsabilidad civil de terceros, vea la Sección 16, y para pagos primarios en casos de compensación a los trabajadores, vea la Sección 18.

Deberá decirnos si tiene otra cobertura de atención médica e informarnos siempre que ocurran cambios a su cobertura adicional.

SECCIÓN 9. Responsabilidad del empleador

En el caso de cualquier servicio que la ley requiera que preste el empleador, nosotros no le pagaremos al empleador, y cuando cubramos cualquiera de esos servicios, podremos recuperar del empleador el valor de los servicios.



SECCIÓN 10. Las disposiciones en el folleto Evidencia de Cobertura son obligatorias para los miembros

Al seleccionar la cobertura y aceptar los beneficios de conformidad con este folleto Evidencia de Cobertura, todos los miembros legalmente competentes para celebrar contratos, y los representantes legales de todos los miembros incompetentes para celebrar contratos, están de acuerdo en adherirse a todas las disposiciones de este folleto Evidencia de Cobertura.

SECCIÓN 11. Responsabilidad de las agencias gubernamentales

En el caso de cualquier servicio que la ley requiera que solo lo preste o se reciba de una agencia gubernamental, nosotros no le pagaremos a dicha agencia, y cuando cubramos cualquiera de esos servicios, podremos recuperar de la agencia gubernamental el valor de los servicios.

SECCIÓN 12. Liberación de responsabilidad civil del miembro

Nuestros contratos con los proveedores del plan disponen que usted no es responsable del pago de ninguna de las cantidades que debemos. Sin embargo, usted es responsable del pago de los costos de los servicios sin cobertura que reciba de proveedores dentro o fuera de la red.

SECCIÓN 13. Sin renuncias

El hecho de que no implementemos alguna de las disposiciones en este folleto Evidencia de Cobertura no constituirá una renuncia de esa u otra disposición, ni afectará nuestro derecho subsiguiente de requerir que usted respete estrictamente una disposición.

SECCIÓN 14. Notificaciones

Le enviaremos nuestras notificaciones a la dirección más reciente que tengamos. Es su responsabilidad informarnos de cualquier cambio en su domicilio. Si se muda, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) y al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) tan pronto como sea posible para reportar su cambio de dirección.

SECCIÓN 15. Recuperación de pagos en exceso

Podremos recuperar cualquier pago en exceso que hagamos por servicios de quien reciba dicho pago en exceso o de la persona u organización que tenga la obligación de pagar por los servicios.

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SECCIÓN 16. Responsabilidad civil de terceros

Como se indicó en la Sección 7 del Capítulo 1, cualquier tercero que le haya causado una lesión o enfermedad (y/o sus aseguradoras) por lo general deberá pagar primero antes de que pague Medicare o nuestro plan. Por lo tanto, tenemos derecho a obtener dichos pagos primarios. Si recibe una adjudicación o liquidación de un tercero, o en nombre de un tercero, que supuestamente haya ocasionado una lesión o enfermedad por la cual usted haya recibido servicios con cobertura, usted debe pagarnos los “Cargos del plan” por esos servicios, excepto que la cantidad que usted debe pagar no excederá la cantidad máxima permitida conforme a la Sección 3040 del Código Civil de California. Nota: Esta Sección 16 no afecta su obligación de pagar el costo compartido para esos servicios, pero le acreditaremos cualquier pago de ese tipo que nos debe pagar conforme a esta sección. Por favor consulte el Capítulo 12 para obtener la definición de “Cargos del plan”.

Hasta el alcance que se permita por ley o lo exija la ley, tenemos la opción de convertirnos en subrogatorios de todas las demandas, acciones y otros derechos que usted pudiese tener en contra de un tercero o una aseguradora, programa gubernamental u otra fuente de cobertura por daños y perjuicios pecuniarios, compensación o indemnización por la lesión o enfermedad que supuestamente haya causado el tercero. Tendremos esa subrogación al momento en que le enviemos por correo o entreguemos a usted o su abogado la notificación por escrito de nuestro ejercicio de dicha opción, pero solo seremos subrogatorios hasta el total de los cargos del plan por los servicios pertinentes.

Impondremos un derecho de retención a la cantidad recaudada de cualquier adjudicación o liquidación que usted o nosotros obtengamos de un tercero con el fin de asegurar nuestros derechos. La cantidad recaudada de cualquier adjudicación o liquidación que usted o nosotros obtengamos se aplicará primero para cubrir el derecho de retención, independientemente de que la cantidad total recaudada sea menor de las pérdidas y daños y perjuicios reales en que usted haya incurrido.

En un plazo de 30 días después de entregar o presentar una reclamación o acción legal en contra de un tercero, usted deberá enviar notificación por escrito de dicha reclamación o acción legal a:

Healthcare Recoveries, Inc. Subrogation Mailbox 9390 Bunsen Parkway Louisville, KY 40220

Para que nosotros podamos determinar la existencia de cualquier derecho que pudiésemos tener y satisfacer dichos derechos, usted deberá completar y enviarnos todos los consentimientos, liberaciones de responsabilidad, autorizaciones, cesiones y demás documentos, incluidos los formularios de derechos de retención, con instrucciones para que su abogado, el tercero y la aseguradora de responsabilidad civil del tercero nos paguen directamente. Usted no podrá renunciar, exonerar ni reducir los derechos que tengamos conforme a esta disposición sin nuestro consentimiento previo y por escrito.

Si su sucesión o uno de sus padres, tutores o tutores patrimoniales presenta una reclamación en contra de un tercero basado en su lesión o enfermedad, su sucesión o uno de sus padres, tutores o



tutores patrimoniales y cualquier liquidación o adjudicación que recupere su sucesión o uno de sus padres, tutores o tutores patrimoniales quedará sujeto a nuestros derechos de retención y otros derechos al mismo grado que se aplicarían si usted hubiese presentado la reclamación en contra del tercero. Es posible que cedamos nuestros derechos para hacer valer nuestros derechos de retención y otros derechos.

SECCIÓN 17. Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos

No le pagaremos al Departamento de Asuntos de Veteranos por ningún servicio que se preste para atender problemas médicos que resulten del servicio militar y que la ley requiera que dicho Departamento preste, y cuando ofrezcamos cobertura para dichos servicios podremos recuperar del Departamento el valor de los servicios.

SECCIÓN 18. Beneficios del seguro de compensación a los trabajadores o de responsabilidad civil del empleador

Como se indicó en la Sección 7 del Capítulo 1, el seguro de compensación a los trabajadores deberá pagar primero antes de que pague Medicare o nuestro plan. Por lo tanto, tenemos derecho a obtener pagos primarios conforme a las leyes del seguro de compensación a los trabajadores o de responsabilidad civil del empleador. Es posible que usted califique para pagos u otros beneficios, incluidas las cantidades que reciba como liquidación (a las cuales se denominan colectivamente como “Beneficios Financieros”) de conformidad con las leyes del seguro de compensación a los trabajadores o de responsabilidad civil del empleador. Le prestaremos los servicios con cobertura aunque no esté claro si usted tiene derecho al Beneficio Financiero, pero podremos recuperar el valor de todos los servicios con cobertura de las siguientes fuentes:

• De cualquier fuente que provea un Beneficio Financiero o de quien se debe un Beneficio Financiero.

• De usted, en la medida que se proporcione o pague un Beneficio Financiero o se hubiera requerido que se proporcionara o pagara si usted hubiera pretendido diligentemente establecer sus derechos al Beneficio Financiero de conformidad con alguna de las leyes de compensación a los trabajadores o de responsabilidad civil del empleador.

SECCIÓN 19. Arbitraje obligatorio

La siguiente descripción del arbitraje obligatorio se aplica a los siguientes miembros:

• Todos los miembros inscritos en un Plan Individual de Kaiser Permanente Senior Advantage que se hayan inscrito con fecha de vigencia antes del 1 de enero de 2008; y

• Todos los miembros inscritos en un Plan Individual de Kaiser Permanente Senior Advantage con una fecha de vigencia del 1 de enero de 2008 o después que no hayan optado expresamente por quedar excluidos del proceso de arbitraje obligatorio en un plazo de 60 días calendario de su fecha de vigencia del plan Senior Advantage.

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Para todas las reclamaciones sujetas a esta disposición de “Arbitraje obligatorio”, tanto los demandantes como los demandados renuncian a su derecho a un juicio por jurado o por juez y aceptan someterse al arbitraje obligatorio. En la medida en que esta disposición de “Arbitraje obligatorio” se aplique a las reclamaciones que hagan valer las Partes de Kaiser Permanente, se aplicará retroactivamente a todas las reclamaciones sin resolver que se hayan acumulado antes de la fecha de vigencia de este folleto Evidencia de Cobertura. Dicha aplicación retroactiva será obligatoria únicamente para las Partes de Kaiser Permanente.

Alcance del arbitraje Se deben someter todas las disputas a arbitraje obligatorio si se satisfacen todos estos requisitos:

• La reclamación surge o se relaciona con una supuesta violación de cualquier obligación que resulte o surja o se relacione con este folleto Evidencia de Cobertura o con la relación de la Parte miembro con Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (Health Plan), incluida cualquier reclamación por negligencia médica u hospitalaria (una reclamación de que los servicios o artículos médicos fueron innecesarios o no autorizados, o que se prestaron de una manera inapropiada, negligente o incompetente), por responsabilidad civil de las instalaciones o que se relacione con la cobertura o provisión de servicios o artículos, independientemente de los fundamentos jurídicos que se hagan valer como base de la reclamación.

• Una o más de las Partes miembro presenta una reclamación en contra de una o más de las Partes de Kaiser Permanente, o una o más Partes de Kaiser Permanente en contra de una o más Partes miembro.

• Las leyes aplicables no impiden el uso del arbitraje obligatorio para resolver la reclamación.

Los miembros inscritos mediante esta Evidencia de Cobertura por consiguiente ceden sus derechos a un juicio por jurado o por juez, y en lugar de ello, aceptan someterse al arbitraje obligatorio, excepto que los siguientes tipos de reclamaciones no están sujetas a dicho arbitraje:

• Las reclamaciones dentro de la jurisdicción del tribunal de demandas de menor cuantía. • Las reclamaciones sujetas al procedimiento de apelación de Medicare correspondientes a los

miembros del plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal (consulte el Capítulo 9 si desea información sobre las apelaciones de Medicare).

• Las reclamaciones que no estén sujetas al proceso de arbitraje obligatorio en virtud de las leyes aplicables.

Según se utiliza en esta disposición de “Arbitraje obligatorio”, el término “Partes miembro” incluye: • Un miembro. • Un heredero, pariente o representante de un miembro. • Cualquier persona que alegue que se tiene una obligación hacia ella como resultado de la

relación de un miembro con una o más de las Partes de Kaiser Permanente.

El término las “Partes de Kaiser Permanente” incluye: • Kaiser Foundation Health Plan, Inc. • Kaiser Foundation Hospitals.



• KP Cal, LLC. • The Permanente Medical Group, Inc. • Southern California Permanente Medical Group. • The Permanente Federation, LLC. • The Permanente Company, LLC. • Cualquier médico de Southern California Permanente Medical Group o The Permanente

Medical Group. • Cualquier persona u organización cuyo contrato con una de las organizaciones antes

identificadas requiera arbitraje de reclamaciones que presenten una o más Partes miembro. • Cualquier empleado o representante de las partes antes mencionadas.

El término “Demandante” se refiere a una Parte miembro o a una de las Partes de Kaiser Permanente que presente una reclamación de la manera antes descrita. El término “Demandado” se refiere a una Parte miembro o a una de las Partes de Kaiser Permanente en contra de quien se presente una reclamación.

Normativas de Procedimiento Los arbitrajes se llevarán a cabo de conformidad con las Normativas de Arbitraje de Miembros de Kaiser Permanente establecidas por la Oficina del Administrador Independiente (“Normativas de Procedimiento”) creadas por la Oficina del Administrador Independiente en consulta con Kaiser Permanente y la Junta de Supervisión de Arbitraje. Se pueden obtener copias de las Normativas de Procedimiento comunicándose con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros.

Cómo iniciar el proceso de arbitraje Los Demandantes iniciarán el proceso de arbitraje entregando una Petición de Arbitraje. Dicha Petición incluirá los fundamentos de la reclamación en contra de los Demandados; la cantidad de daños y perjuicios que los Demandantes desean obtener en el arbitraje; los nombres, direcciones y números de teléfono de los Demandantes y sus abogados, si tuvieran; y los nombres de todos los Demandados. Los Demandantes incluirán en la Petición de Arbitraje todas las reclamaciones en contra de los Demandados que se basen en el mismo incidente, transacción o circunstancia relacionada.

Cómo entregar una Petición de Arbitraje Se entregará una Petición de Arbitraje a Health Plan, Kaiser Foundation Hospitals, KP Cal, LLC, The Permanente Medical Group, Inc., Southern California Permanente Medical Group, The Permanente Federation, LLC, y The Permanente Company, LLC, enviándosela por correo al Demandado a:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Legal Department 1950 Franklin Street, 17th floor Oakland, CA 94612

Se considerará que se entregó el documento al Demandado en el momento que este lo reciba. Se deberá notificar a todos los demás Demandados, incluidas a personas, conforme a los requisitos del Código de Procedimientos Civiles de California para demandas civiles.

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Cargo por presentación de documentos Los Demandantes pagarán un cargo único y no reembolsable de $150 por arbitraje que será pagadero a la “Cuenta de Arbitraje” (Arbitration Account) independientemente del número de reclamaciones presentadas en la Petición de Arbitraje o del número de Demandantes o Demandados nombrados en la Petición de Arbitraje.

Todo Demandante que alegue dificultades extremas puede solicitar que la Oficina del Administrador Independiente le exente del pago del cargo de presentación de documentos y de los honorarios y costos del árbitro neutral. Un Demandante que solicita dichas exenciones llenará un Formulario de Exención de Pago (Fee Waiver Form) y lo enviará simultáneamente a la Oficina del Administrador Independiente y a los Demandados. En el Formulario de Exención de Pago se indican los criterios para la exención de cargos y se puede obtener dicho formulario llamando a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros.

Número de árbitros El número de Árbitros puede afectar la responsabilidad del Demandante en cuanto al pago de los honorarios y costos del árbitro neutral (vea las Normativas de Procedimiento).

Si con la Petición de Arbitraje se pretende obtener una indemnización total por daños y perjuicios de $200,000 o menos, un árbitro neutral verá y determinará la disputa, a menos que las partes acuerden por escrito que el arbitraje lo deban ver dos árbitros de las partes y uno neutral. El árbitro neutral no tendrá autoridad para adjudicar indemnizaciones por daños y perjuicios mayores de $200,000.

Si con la Petición de Arbitraje se pretende obtener una indemnización total por daños y perjuicios mayores de $200,000, un árbitro neutral y dos árbitros de las partes, uno nombrado conjuntamente por todos los Demandantes y uno nombrado conjuntamente por todos los Demandados, verán y determinarán la disputa. Las Partes que tengan derecho a seleccionar su propio árbitro podrán acordar renunciar a este derecho. Si todas las partes están de acuerdo, un solo árbitro neutral podrá ver estos arbitrajes.

Pago de los honorarios y costos de los árbitros Health Plan pagará los honorarios y costos del árbitro neutral conforme a ciertas condiciones especificadas en las Normativas de Procedimiento. Para todos los demás arbitrajes, los Demandantes pagarán una mitad de los honorarios y costos del árbitro neutral y los Demandados la otra mitad.

Si las partes seleccionan su propio árbitro, los Demandantes tendrán la responsabilidad de pagar los honorarios y costos del árbitro de su parte y los Demandados los honorarios y costos del suyo.

Costos Excepto en el caso de los honorarios y costos antes mencionados del árbitro neutral y en aquellos casos requeridos por ley y que se apliquen a los arbitrajes conforme a esta disposición de “Arbitraje Obligatorio”, cada una de las partes deberá pagar los honorarios legales, honorarios de testigos y otros gastos de su propia parte en los cuales se incurran durante el procesamiento y defensa de una reclamación, independientemente de la índole de la reclamación o el resultado del arbitraje.



Disposiciones generales Se podrá desestimar y excluir para siempre una reclamación si: (1) en la fecha en que se notifique la Petición de Arbitraje de la reclamación, ésta, si se presentara en una acción civil, no sería válida en cuanto al Demandado notificado de conformidad con la ley de prescripción, (2) los Demandantes no prosiguen con la reclamación de arbitraje conforme a las Normativas de Procedimiento con diligencia razonable; o (3) no se inicia la audiencia de arbitraje en un plazo de cinco años después de la fecha que ocurra primero, (a) la fecha en que se notifique la Petición de Arbitraje de conformidad con los procedimientos prescritos en el presente, o (b) la fecha de la presentación de una acción civil basada en el mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas que sean parte de la reclamación. El árbitro neutral podrá desestimar una reclamación por otros motivos basándose en una justificación suficiente. Si una de las partes no comparece en la audiencia de arbitraje después de recibir la debida notificación de la misma, el árbitro neutral podrá proceder para determinar la controversia sin la presencia de la parte.

La Ley de Reforma de Indemnizaciones por Lesiones Médicas de California de 1975 (incluidas las enmiendas a la misma), así como las secciones que establecen el derecho a presentar pruebas de cualquier pago de beneficios de seguro o incapacidad que haya recibido el paciente, la limitación en la indemnización por pérdidas no económicas y el derecho a tener una adjudicación por daños y perjuicios futuros ajustada a pagos periódicos, se aplicará a todas las reclamaciones por negligencia profesional o a cualquier otra reclamación conforme se permita o requiera por ley.

Los arbitrajes se regirán por esta disposición de “Arbitraje Obligatorio”, la Sección 2 de la Ley Federal de Arbitraje y las disposiciones del Código de Procedimientos Civiles de California relativas al arbitraje que estén vigentes en el momento que se aplique la ley, junto con las Normativas de Procedimiento hasta el grado que concuerden con lo especificado en esta sección. Conforme a la norma que se aplica de acuerdo con las Secciones 3 y 4 de la Ley Federal de Arbitraje, no se denegará, suspenderá ni impedirá de ninguna manera el derecho de arbitraje según esta sección debido a que una disputa entre una de las Partes miembro y una de las Partes de Kaiser Permanente implica quejas que se pueden someter o no a arbitraje o debido a que una o más de las partes del arbitraje también es parte de una acción judicial pendiente con un tercero resultado de las mismas transacciones o de transacciones relacionadas y presenta la posibilidad de fallos o determinaciones contradictorios.

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Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 233

CAPÍTULO 12. Definiciones de palabras importantes

Asignación – Una cantidad de crédito especificada que usted puede aplicar en el precio de compra de un artículo. Si el precio del artículo o artículos excede la asignación, usted pagará la cantidad por encima de la asignación, la cual no se aplica al límite máximo anual de gastos de su propio bolsillo.

Centro quirúrgico ambulatorio – Un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad cuya única función es proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y a aquellos cuya estadía en el centro no superará las 24 horas.

Apelación – Una apelación es algo que presenta si usted no está de acuerdo con nuestra decisión que deniega una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos con receta, o el pago de servicios o medicamentos que usted ya haya recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender servicios que está recibiendo. Por ejemplo, usted puede pedir una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted piense que debe poder recibir. En el Capítulo 9 se explican las apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación.

Facturación del saldo – Cuando un proveedor (como un médico u hospital) le factura al paciente una cantidad que supera el costo compartido permitido del plan. Como miembro de nuestro plan, usted solo tiene que pagar las cantidades del costo compartido de nuestro plan cuando recibe servicios con cobertura mediante el plan. No permitimos que los proveedores le “cobren por el saldo” ni que le cobren más de la cantidad del costo compartido que su plan indique que usted debe pagar. Período de beneficio – La manera en que nuestro plan y Medicare Original miden su uso de los servicios en una instalación de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficio empieza el día en que ingresa en un hospital o a una instalación de enfermería especializada. El período de beneficio termina cuando no haya recibido atención como paciente hospitalizado (o atención especializada en una SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en el hospital o en una instalación de enfermería especializada después de que haya terminado un período de beneficio, se iniciará un nuevo período de beneficio. No hay un límite respecto al número de períodos de beneficio.

Medicamento de marca – Un medicamento de marca fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que investigó y desarrolló originalmente el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos los fabrican y venden otros fabricantes de medicamentos y por lo general no se pueden conseguir sino hasta que se haya vencido la patente del medicamento de marca.

Etapa de Cobertura Catastrófica – La etapa en el Beneficio de Medicamentos de la Parte D en la que usted hace un copago o coseguro bajo para sus medicamentos después de que usted o terceros calificados en su nombre hayan gastado $4,550 en medicamentos con cobertura durante el año de cobertura.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) – La agencia federal que administra Medicare. En el Capítulo 2 se explica cómo comunicarse con los CMS.


Evidencia de Cobertura 2014 para el plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal 234 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

Coseguro – Una cantidad que podría tener que pagar como costo compartido por los servicios o medicamentos con receta. El coseguro generalmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%) de los cargos del plan.

Instalación de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios (CORF) – Una instalación que presta principalmente servicios de rehabilitación después de tener una enfermedad o lesión, y que ofrece diversos servicios, entre ellos terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla o lenguaje, así como servicios de evaluación del entorno del hogar.

Coordinación de beneficios (COB) – Coordinación de beneficios es una disposición que se usa para establecer el orden en que se pagarán las reclamaciones cuando usted tiene otro seguro. Si tiene Medicare y otro seguro o cobertura médica, cada tipo de cobertura se denomina el “pagador”. Cuando hay más de un pagador, hay reglas de “coordinación de beneficios” que determinan quién paga primero. El “pagador primario” paga primero lo que debe de sus facturas y después envía el resto al “pagador secundario” para que pague la parte que le corresponde. Si se le envía a usted directamente el pago que se nos debe, según la ley de Medicare usted deberá entregarnos dicho pago. En algunos casos, podría haber un pagador terciario. Vea el Capítulo 1 (Sección 7) y el Capítulo 11 (Sección 8) si desea obtener información adicional.

Copago – Una cantidad que podría tener que pagar como su parte del costo compartido por un servicio o suministro médico, como una consulta médica, una visita a un hospital como paciente ambulatorio o un medicamento con receta. El copago por lo general es una cantidad fija en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, podría tener que pagar $10 o $20 por una consulta médica o un medicamento con receta.

Costo compartido – Costo compartido se refiere a las cantidades que un miembro tiene que pagar cuando recibe servicios o medicamentos. Sin embargo, en algunos casos es posible que usted no pague todo el costo compartido en el momento en que reciba los servicios y le enviaremos más tarde una factura por el costo compartido. Por ejemplo, si usted recibe atención no preventiva durante una visita programada de atención preventiva, es posible que le facturemos más tarde por el costo compartido que se aplique a la atención no preventiva. En el caso de artículos que se pidan por adelantado, usted efectúa el copago vigente en la fecha del pedido (aunque no cubriremos el artículo a menos que usted todavía tenga cobertura para el mismo el día en que lo reciba) y se le podría requerir efectuar el copago en el momento en que se pida el artículo. En el caso de los medicamentos con receta para pacientes ambulatorios, la fecha del pedido es la fecha en que la farmacia procesa el pedido después de que la farmacia reciba toda la información que necesite para surtir la receta. (Esto es además de la prima mensual de nuestro plan). Costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad de deducible que un plan pudiese imponer antes de que se cubran los servicios o medicamentos; (2) cualquier cantidad de “copago” fija que un plan requiera cuando se reciba un servicio o medicamento específico; o bien, (3) cualquier cantidad de “coseguro”, un porcentaje del total que se pague por un servicio o medicamento, que un plan requiera cuando se reciba un servicio o medicamento específico. Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido” cuando su médico recete un suministro de ciertos medicamentos para menos de un mes para usted y se requiere que usted efectúe un copago.

Nivel de costo compartido – Cada uno de los medicamentos en la lista de medicamentos con cobertura se encuentra incluido en uno de seis niveles de costo compartido. Por lo general,

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cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo que usted paga por el medicamento.

Determinación de la cobertura – Una decisión que se toma para determinar si nuestro plan cubre un medicamento que le receten, además de la cantidad, si la hubiera, que se requiere que usted pague por la receta. Por lo general, el hecho de que usted lleve su receta a una farmacia y que esta le indique que su receta no tiene cobertura con su plan, no se considera una determinación de la cobertura. Usted necesita llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de la cobertura se llaman en este folleto “decisiones de cobertura”. En el Capítulo 9 se explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.

Medicamentos con cobertura – El término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que tienen cobertura con nuestro plan.

Servicios con cobertura – El término general que utilizamos para referirnos a todos los servicios y artículos de atención médica que tienen cobertura con nuestro plan.

Cobertura acreditable de medicamentos con receta – La cobertura de medicamentos con receta (de un empleador o sindicato, por ejemplo) que se espera que cubra, en promedio, cuando menos el equivalente a la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando califican para Medicare por lo general pueden conservar esa cobertura sin tener que pagar un recargo si deciden inscribirse más tarde en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.

Atención de custodia – Atención de custodia es el cuidado de las necesidades personales que se prestan en un centro para la tercera edad, un hospicio u otro tipo de instalación cuando no necesita atención médica especializada o de enfermería especializada. La atención de custodia es el cuidado de las necesidades personales que pueden prestar personas que no tienen habilidades ni capacitación profesionales, por ejemplo, para ayudar con las actividades de la vida cotidiana, como bañarse, vestirse, comer, acostarse o levantarse de la cama o una silla, desplazarse de un lugar a otro y usar el baño. También puede implicar el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoría de la gente hace por cuenta propia, por ejemplo, ponerse gotas en los ojos. Medicare no paga por la atención de custodia.

Tarifa diaria de costo compartido – Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido” cuando su médico recete un suministro de ciertos medicamentos para menos de un mes para usted y se requiere que usted efectúe un copago. Esta tarifa equivale al copago dividido entre el número de días en un suministro de un mes. Por ejemplo: Si su copago para un suministro de un medicamento para un mes es de $30 y un suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su “tarifa diaria de costo compartido” es de $1 por día. Eso significa que usted paga $1 por el suministro de cada uno de los días cuando surte su receta.

Deducible – La cantidad que usted tiene que pagar para la atención médica o las recetas antes de que nuestro plan comience a pagar.

DeltaCare USA, dentista – Un dentista que presta servicios generales de odontología y que ha acordado prestar servicios con cobertura de DeltaCare USA. DeltaCare USA, especialista – Un dentista que presta servicios especializados y que ha acordado prestar servicios con cobertura de DeltaCare USA.



Cancelación de la afiliación – El proceso del término de su membresía en nuestro plan. La cancelación de la afiliación puede ser voluntaria (de su propia elección) o involuntaria (en contra de su propia elección).

Cargo por surtir una receta – Un cargo que se cobra cada vez que se surte un medicamento con cobertura para pagar el costo de surtirlo. El cargo por surtir una receta cubre ciertos costos, como el tiempo del farmacéutico para preparar y colocar en un envase el medicamento.

Individuo doblemente elegible – Una persona que reúne los requisitos para recibir cobertura tanto de Medicare como de Medi-Cal (Medicaid).

Equipo médico duradero – Cierto equipo médico que ordene su médico por motivos médicos. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

Emergencia – Una emergencia médica es cuando usted, u otra persona prudente sin capacitación médica y con conocimientos comunes de salud y medicina, crea que usted presenta síntomas médicos que exigen atención médica inmediata para evitar perder la vida, una extremidad o la función de una extremidad. Estos síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o un problema médico que esté empeorando rápidamente. Atención de emergencia – Servicios con cobertura que: (1) presta un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia; y (2) son necesarios para tratar, evaluar o estabilizar un problema médico de emergencia.

Atención dental de emergencia – El cuidado que presta un dentista para tratar un problema dental que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad, incluido el dolor intenso, que el miembro crea, dentro de lo razonable, que el no recibir atención inmediata puede dar como resultado: (1) poner en grave peligro la salud dental del miembro; o bien, (2) un impedimento grave de las funciones dentales. “Dentro de lo razonable” en este caso se refiere a que un miembro ejerza un criterio prudente para determinar que existe una emergencia dental y se comunique con su dentista de DeltaCare USA para obtener atención de emergencia. Si el dentista no está disponible, los miembros deben llamar a Servicio al Cliente de Delta Dental antes de recibir atención de otro dentista cuando sea razonablemente posible considerando la naturaleza de la situación al 1-877-644-1774, de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m. (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929). Vea el Capítulo 4 si desea información adicional sobre la cobertura del plan DeltaCare USA.

Problema médico de emergencia – Un problema médico o de salud mental que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad (incluido el dolor intenso) que una persona prudente sin capacitación médica y con conocimientos comunes de salud y medicina crea, dentro de lo razonable, que el no recibir atención médica de inmediato puede:

• Poner en peligro grave la salud de la persona o, en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su bebé por nacer;

• Causar un impedimento grave en las funciones corporales; o • Causar una disfunción grave en los órganos o alguna parte del cuerpo.

Evidencia de Cobertura (EOC) e Información de Divulgación – En este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro anexo, cláusula adicional u otro tipo de cobertura

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opcional seleccionada, se explica su cobertura, qué debemos hacer, cuáles son sus derechos y qué tiene que hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción – Un tipo de determinación de la cobertura que, si se aprueba, le permite a usted obtener un medicamento que no esté incluido en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción de formulario) u obtener un medicamento no preferido en el nivel de costo compartido de un medicamento preferido (una excepción de nivel).

Medicamento excluido – Un medicamento que no es un “medicamento con cobertura de la Parte D” conforme se define en la Sección 1395w-102(e) del Título 42 del Código de los Estados Unidos.

Ayuda Adicional – Un programa de Medicare para ayudar a personas de ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como las primas, los deducibles y el coseguro.

Formulario – Una lista de los medicamentos de la Parte D de Medicare que cubre nuestro plan.

Medicamento genérico – Un medicamento con receta aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) que tiene el mismo ingrediente o ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento “genérico” actúa de la misma manera que un medicamento de marca, pero generalmente cuesta menos.

Queja formal – Un tipo de queja que usted presenta acerca de nosotros o de uno de los proveedores o farmacias de nuestra red, incluida una queja relativa a la calidad de la atención que usted reciba. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o pagos.

Group Health Cooperative (GHC) – Cuando se encuentra fuera de nuestra área de servicio, puede obtener atención médicamente necesaria y atención continua para problemas médicos crónicos de proveedores designados en el área de servicio de otras regiones de Kaiser Permanente o en el área de servicio de GHC. GHC ofrece sus servicios en partes del estado de Washington y el Norte de Idaho. Si desea información adicional, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 3. También puede visitar el sitio web ghc.org/about_gh/index.jhtml de GHC.

Ayudante de atención médica en el hogar – Esta persona presta servicios que no requieren la habilidad de un enfermero o terapeuta autorizado, como ayudar con el cuidado personal (bañarse, ir al baño, vestirse o hacer los ejercicios prescritos, por ejemplo). Los ayudantes de atención médica en el hogar no tienen licencia de enfermería ni dan terapia.

Atención médica en el hogar – Atención de enfermería especializada y ciertos servicios de atención médica adicionales que usted recibe en su hogar para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios con cobertura figuran en el Cuadro de Beneficios en el Capítulo 4. Cubrimos la atención médica en el hogar de conformidad con las pautas de Medicare. La atención médica en el hogar puede incluir servicios de un ayudante de atención médica en el hogar si estos son parte del plan de atención médica en el hogar para el cuidado de su enfermedad o lesión. No tienen cobertura a menos que usted también esté recibiendo servicios especializados con cobertura. Los servicios de atención médica en el hogar no incluyen los servicios de personas que limpien la casa, arreglos para servicio de alimentos ni cuidado de enfermería de tiempo completo en el hogar.

Atención de hospicio – Una manera especial de cuidar de las personas que tienen una enfermedad en fase terminal y de ofrecer asesoramiento a las familias. La atención de hospicio



es el cuidado físico y el asesoramiento que da un equipo de personas que forman parte de una agencia pública o compañía privada certificada por Medicare. Dependiendo de la situación, este cuidado se puede prestar en el hogar, un hospicio, un hospital o un centro para la tercera edad. El propósito de la atención de hospicio es ayudar a los pacientes en sus últimos meses de vida ofreciéndoles consuelo y alivio del dolor. Se concentra en el cuidado, no en la cura. Si desea información adicional sobre la atención de hospicio, visite el sitio www.medicare.gov, y bajo “Search Tools” (Herramientas de búsqueda) escoja “Find a Medicare Publication” (Encontrar una publicación de Medicare) para ver o bajar la publicación “Medicare Hospice Benefits” (Beneficios de la atención de hospicio de Medicare). O llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Hospitalización como paciente hospitalizado – Una hospitalización que ocurre cuando lo han ingresado formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Aun si permanece hospitalizado una noche, todavía se le podría considerar un “paciente ambulatorio”.

Límite de cobertura inicial – El límite máximo de cobertura de conformidad con la Etapa de Cobertura Inicial. Etapa de Cobertura Inicial – Esta es la etapa antes de que sus gastos totales de medicamentos hayan llegado a $2,850, incluidas las cantidades que usted haya pagado y lo que nuestro plan haya pagado en nombre de usted.

Período inicial de inscripciones – Cuando califica por primera vez para recibir Medicare, el período de tiempo cuando puede inscribirse en las Partes A y B de Medicare. Por ejemplo, si califica para Medicare cuando cumpla 65 años, su período inicial de inscripciones es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumpla 65 años, incluye el mes en que cumpla 65 años, y termina 3 meses después del mes en que cumpla 65 años.

Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados – La atención médica que usted recibe como paciente hospitalizado durante una estadía en un hospital general de atención de problemas médicos agudos.

Plan de Necesidades Especiales Institucional (SNP) – Un plan de necesidades especiales que admite a personas que reúnen los requisitos y residen continuamente o se espera que residan continuamente durante 90 días o más en una instalación de atención prolongada (LTC). Estas instalaciones LTC pueden incluir una instalación de enfermería especializada (SNF); una instalación de enfermería (NF); (SNF/NF); una instalación de cuidado intermedio para deficientes mentales (ICF/MR) y/o una instalación psiquiátrica para pacientes hospitalizados. Un plan de necesidades especiales institucional para atender a residentes de Medicare de instalaciones LTC debe tener un contrato con la instalación LTC específica (o ser el propietario o administrador de la misma).

Plan de Necesidades Especiales Institucional Equivalente (SNP) – Un plan de necesidades especiales institucional que admite a personas que reúnen los requisitos y que residen en la comunidad, pero que requieren un nivel de atención institucional basado en la evaluación del estado. La evaluación se debe realizar utilizando la misma herramienta de evaluación del nivel de atención estatal respectivo y la debe administrar una entidad diferente de la organización que ofrece el plan. Este tipo de plan de necesidades especiales puede restringir la inscripción a personas que residan en instalaciones de vida asistida (ALF) con contrato si se requiere para asegurar la prestación uniforme de atención especializada.

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Kaiser Foundation Health Plan (Health Plan) – Kaiser Foundation Health Plan, Inc., Región del Norte de California, es una sociedad sin fines de lucro del estado de California y una organización Medicare Advantage. En este folleto Evidencia de Cobertura a veces se hace referencia a Health Plan como “nosotros” o “nos”.

Kaiser Foundation Hospital – Un hospital de la red que es propiedad de Kaiser Foundation Hospitals y administrado por dicha entidad.

Kaiser Permanente – Kaiser Foundation Hospitals, Health Plan y Medical Group.

Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 y Formulario completo de Kaiser Permanente 2014 (el Formulario o “Lista de Medicamentos”) – Una lista de los medicamentos con cobertura que proporciona nuestro plan. Hemos seleccionado los medicamentos en esta lista con la colaboración de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos.

Región de Kaiser Permanente – Una organización de Kaiser Foundation Health Plan o plan afiliado que administra un programa de atención médica de servicio directo. Cuando se encuentra fuera de nuestra área de servicio, puede obtener atención médicamente necesaria y atención continua para problemas médicos crónicos de proveedores designados en el área de servicio de otras regiones de Kaiser Permanente o en el área de servicio de Group Health Cooperative. Si desea información adicional, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 3.

Recargo por inscribirse tarde – La cantidad que se agrega a su prima mensual para la cobertura de medicamentos de Medicare si usted pasa sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, cuando menos el equivalente a la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga esta cantidad más alta todo el tiempo que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe ayuda mediante el programa de “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo del plan de medicamentos con receta, las reglas de recargo por inscribirse tarde no se aplican en su caso. Si recibe ayuda mediante el programa de “Ayuda Adicional”, usted no paga un recargo aun si no tiene cobertura “acreditable” de medicamentos con receta.

Subsidio para personas de bajos ingresos – Vea “Ayuda Adicional”.

Límite máximo de gastos de su propio bolsillo – La cantidad máxima que usted paga de su propio bolsillo durante el año calendario por los servicios con cobertura de la Parte A y la Parte B que recibe dentro de la red. Las cantidades que usted paga para las primas del plan, las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos con receta de la Parte D no cuentan para el límite máximo de gastos de su propio bolsillo. (Nota: Debido a que nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos de ellos llegan a alcanzar este límite máximo de gastos de su propio bolsillo). Vea la Sección 1.2 del Capítulo 4 si desea información sobre el límite máximo de gastos de su propio bolsillo.

Medicaid (o Asistencia Médica) – Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los gastos médicos de algunas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero se cubre la mayoría de los costos de atención médica si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Vea la Sección 6 del Capítulo 2 si desea información sobre cómo comunicarse con el programa Medicaid en su estado.



Atención o servicios médicos – Servicios o artículos para la atención médica. Algunos de los ejemplos de los artículos de atención médica incluyen el equipo médico duradero, los anteojos y los medicamentos con cobertura de la Parte A o la Parte B de Medicare, pero no los medicamentos con cobertura de la Parte D de Medicare.

Medical Group – Es la red de proveedores del plan que nuestro plan contrata para prestarle a usted servicios con cobertura. El nombre de nuestro grupo médico es The Permanente Medical Group, Inc., una sociedad profesional con fines de lucro.

Indicación médicamente aceptada – El uso de un medicamento que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos o que cuenta con el apoyo de ciertos libros de consulta. Vea la Sección 3 del Capítulo 5 si desea información adicional sobre una indicación médicamente aceptada.

Médicamente necesario – Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su problema médico y que cumplen con las normas de prácticas médicas aceptadas.

Medicare – El programa federal de seguro médico para personas de 65 o más años de edad, algunas personas menores de 65 años de edad con ciertas discapacidades y personas que sufren de insuficiencia renal crónica en fase terminal (por lo general aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura médica de Medicare por medio del plan Medicare Original, un plan Medicare Cost, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.

Plan Medicare Advantage (MA) – A veces se le llama la Parte C de Medicare. Es un plan que ofrece una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionarle a usted todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser una HMO, una PPO, un plan de Cuota por Servicio Privado (PFFS), o un plan de una Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos de Medicare (MSA). Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, dicho plan (no Medicare Original) cubre los servicios de Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta). Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare califican para afiliarse a cualquier plan médico de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con insuficiencia renal crónica en fase terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

Plan Medicare Cost – Medicare Cost es un plan que administra una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o un Plan Médico Competitivo (CMP) de acuerdo con un contrato de reembolso de costos conforme a la Sección 1876(h) de la Ley.

Programa de Descuento durante la Interrupción de la Cobertura de Medicare – Un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca con cobertura de la Parte D a los afiliados de la Parte D que han llegado a la Etapa de Interrupción de la Cobertura y que ya no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo hay descuentos en la mayoría, pero no en todos, los medicamentos de marca.

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Servicios con cobertura de Medicare – Servicios que tienen cobertura por medio de la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes médicos de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que tienen cobertura por medio de la Parte A y la Parte B de Medicare.

Plan médico de Medicare – Un plan médico de una compañía privada que ha establecido un contrato con Medicare para ofrecer los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriban en el plan. Este término incorpora a todos los planes Medicare Advantage, los planes Medicare Cost, los programas Demonstration/Pilot de demostración y prueba, y los Programas de Cobertura Total de Salud para Ancianos (PACE) para el cuidado médico de las personas mayores.

Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro para ayudar a pagar por los medicamentos con receta de pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que no cubren ni la Parte A ni la Parte B de Medicare.

Póliza “Medigap” (Seguro suplementario de Medicare) – Seguro suplementario de Medicare que venden aseguradoras privadas para cubrir las “lagunas” en el plan Medicare Original. Las pólizas Medigap solo funcionan con el plan Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).

Miembro (Miembro de nuestro plan o “miembro del plan”) – Una persona que tenga Medicare, que califique para recibir servicios con cobertura, que esté inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Servicios a los Miembros o Centro de Contacto de Servicios a los Miembros – Un departamento dentro de nuestro plan encargado de responder a sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Vea el Capítulo 2 si desea información sobre cómo comunicarse con Servicios a los Miembros.

Farmacia de la red – Es una farmacia en donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de los medicamentos con receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos solo se cubren sus recetas si se surten en una de las farmacias de nuestra red.

Médico de la red – Cualquier médico autorizado que sea empleado de Medical Group o cualquier médico autorizado que tenga contrato para prestar servicios a nuestros miembros (aunque se excluye a los médicos que solo tienen contrato para prestar servicios de referencia).

Proveedor de la red – “Proveedor” es el término general que utilizamos para referirnos a los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otras instalaciones de atención médica que están autorizados o certificados por Medicare y el estado para prestar servicios de atención médica. Les llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago completo y, en algunos casos, para coordinar y prestar a los miembros de nuestro plan servicios con cobertura. Nuestro plan paga a los proveedores de la red basándose en los acuerdos que tiene con ellos o si estos están de acuerdo en prestarle a usted servicios con cobertura del plan. Es posible que también se mencione a los proveedores de la red como “proveedores del plan”.

Determinación de la organización – El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación de la organización cuando dicho plan toma una decisión acerca de si los artículos o los servicios



tienen cobertura o de cuánto tiene que pagar usted por los artículos o servicios con cobertura. El proveedor o la instalación de la red del plan Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le proporciona un artículo o servicio o lo refiere a un proveedor fuera de la red para un artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se llaman en este folleto “decisiones de cobertura”. En el Capítulo 9 se explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.

Medicare Original (“Medicare Tradicional” o Medicare “Cuota por servicio”) – El plan Medicare Original lo ofrece el gobierno y no un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. De acuerdo con el plan Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica cantidades fijadas por el Congreso. Usted puede ir con cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada de Medicare y usted paga su propia parte. El plan Medicare Original consta de dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico), y se ofrece en todos los Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red – Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos con cobertura a los miembros de nuestro plan. Como se explicó en este folleto Evidencia de Cobertura, nuestro plan no cubre la mayoría de los medicamentos que usted obtenga en farmacias fuera de la red a menos que se apliquen ciertas condiciones (vea la Sección 2.1 del Capítulo 5 si desea información adicional).

Proveedor fuera de la red o instalación fuera de la red – Un proveedor o instalación con quien no hemos hecho arreglos para coordinar o proveer servicios con cobertura a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son aquellos que no trabajan para nuestro plan, no son propiedad de nuestro plan ni son administrados por el mismo, o no tienen contrato para prestarle los servicios con cobertura. En el Capítulo 3 de este folleto se explica cómo usar los servicios de los proveedores o las instalaciones fuera de la red. Costos de su propio bolsillo – Vea la definición anterior de “costo compartido”. También se hace referencia del requisito de costo compartido del miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos como el requisito de costo del “propio bolsillo” del miembro.

Plan PACE – Un plan PACE (Programa de Cobertura Total de Salud para Ancianos) combina servicios médicos, sociales y de atención prologada para personas frágiles para ayudarles a mantenerse independientes y vivir en sus comunidades (en lugar de mudarse a un centro para la tercera edad) por el mayor tiempo posible, a la vez que reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben sus beneficios tanto de Medicare como de Medicaid a través del plan.

Parte C – Vea “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D – El programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta de Medicare. (Para facilitar la referencia, utilizaremos el término Parte D para referirnos al programa de beneficios de medicamentos con receta).

Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden tener cobertura mediante la Parte D. Nuestro plan puede o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Vea su formulario para encontrar una lista específica de los medicamentos con cobertura). El Congreso excluyó

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específicamente la cobertura de ciertas categorías de medicamentos como medicamentos de la Parte D.

Cargos del plan – Se refieren a lo siguiente:

• Para los servicios que presten Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals, los cargos en la lista de Health Plan correspondientes a los cargos de Medical Group y Kaiser Foundation Hospitals por servicios prestados a los miembros.

• Para los servicios por los cuales se compensa a un proveedor (aparte de Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals) por capitación, los cargos en la lista de cargos que Kaiser Permanente negocia con el proveedor por capitación.

• Para los artículos obtenidos en una farmacia administrada por Kaiser Permanente y que sea de su propiedad, la cantidad que la farmacia cobraría a un miembro por el artículo si el plan de beneficios de un miembro no cubriera el artículo (esta cantidad es un cálculo de: el costo para adquirir, almacenar y surtir medicamentos; los costos directos e indirectos de prestar los servicios de farmacia de Kaiser Permanente a los miembros; y la contribución del programa de farmacias a los requisitos de ingresos netos de Health Plan).

• Para todos los demás servicios, los pagos que Kaiser Permanente hace por los servicios o, si Kaiser Permanente resta el costo compartido de su pago, la cantidad que Kaiser Permanente pagaría si no restara el costo compartido.

Atención de posestabilización – Servicios médicamente necesarios relacionados con su problema médico de emergencia que usted reciba después de que el médico que le atiende determina que este problema médico está clínicamente estable. Se considera que usted está clínicamente estable cuando el médico que le atiende cree, dentro de una probabilidad médica razonable y de acuerdo con normas médicas reconocidas, que se le puede dar de alta o trasladar sin riesgo y que no se espera que su problema médico empeore considerablemente al dársele de alta o trasladársele o como consecuencia de estas acciones.

Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) – Un plan de una Organización de Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado dar tratamiento a los miembros del plan por una cantidad especificada de pago. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan independientemente de que se reciban de proveedores dentro o fuera de la red. El costo compartido del miembro por lo general será más alto cuando se reciban los beneficios del plan de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual en los costos de su propio bolsillo por servicios que se reciban de proveedores de la red (preferidos) y un límite más alto en la cantidad total combinada de los costos de su propio bolsillo por servicios que reciba de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).

Prima – El pago periódico que se efectúa a Medicare, una aseguradora o un plan de atención médica por la cobertura de atención médica o de medicamentos con receta.

Proveedor de atención primaria (PCP) – Su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quien usted acude primero para la mayoría de los problemas médicos. Este médico se asegura de que reciba la atención médica que necesita para que se mantenga saludable.



Él o ella también puede consultar con otros médicos y proveedores de atención médica con respecto a su salud y referirle a ellos. En muchos de los planes médicos de Medicare, deberá acudir a un proveedor de atención primaria antes de consultar con cualquier otro proveedor de atención médica. Vea la Sección 2.1 del Capítulo 3 si desea información sobre los proveedores de atención primaria.

Autorización previa – Aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que puedan o no estar en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos de la red solo tienen cobertura si su médico u otro proveedor de la red obtiene “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios con cobertura que necesitan autorización previa figuran en el Cuadro de Beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos solo tienen cobertura si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nosotros. En el formulario se indican los medicamentos con cobertura que necesitan autorización previa.

Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) – Un grupo de médicos que ejercen su profesión y otros expertos en atención médica a quienes el gobierno federal les paga para que revisen y mejoren la atención que se presta a los pacientes de Medicare. Vea la Sección 4 del Capítulo 2 si desea información sobre cómo comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado.

Límites en la cantidad – Una herramienta administrativa diseñada para limitar el uso de medicamentos selectos por cuestiones de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por un período de tiempo definido.

Servicios de rehabilitación – Estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y el lenguaje, y terapia ocupacional.

Área de servicio – Un área geográfica donde el plan de salud acepta a miembros si limita la membresía conforme al lugar donde residen las personas. En los planes que limitan los médicos y hospitales que puede usar, generalmente también es el área donde puede obtener servicios de rutina (que no son de emergencia). Nuestro plan puede cancelar su afiliación si se muda permanentemente fuera de nuestra área de servicio.

Servicios – Servicios o artículos para la atención médica.

Atención en una instalación de enfermería especializada (SNF) – Atención de enfermería especializada y servicios de rehabilitación que se prestan de manera continua y a diario en una instalación de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en una instalación de enfermería especializada son la terapia física o las inyecciones intravenosas que solo las puede administrar un enfermero titulado o médico.

Plan de Necesidades Especiales – Un tipo especial de plan Medicare Advantage que presta atención médica más enfocada a grupos específicos de personas, como aquellas que tienen Medicare y Medicaid, viven en un centro para la tercera edad o tienen ciertos problemas médicos crónicos.

Medicamentos especializados – Medicamentos que tienen un costo muy alto, están aprobados por la FDA y figuran en nuestro formulario.

Ingresos Suplementarios del Seguro Social (SSI) – Un beneficio mensual que paga la Administración del Seguro Social a las personas de ingresos y recursos limitados que están

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discapacitadas, están ciegas o tienen 65 o más años de edad. Los beneficios de los SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Atención urgente – La atención urgente es la atención que se presta para tratar una enfermedad, lesión o problema médico inesperado que no sea de emergencia pero que requiera atención médica inmediata. Tanto los proveedores de la red o proveedores fuera de la red pueden proporcionar atención urgente cuando los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente.


Servicios a los Miembros del plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal

LLAME 1-800-443-0815 Las llamadas a este número son gratuitas. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés.

TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

ESCRIBA Oficina de Servicios a los Miembros de una instalación de la red (consulte el Directorio de Proveedores para obtener las direcciones).

SITIO WEB kp.org

Programa de Asesoramiento y Abogacía del Seguro Médico (SHIP de California) El Programa de Asesoramiento y Abogacía del Seguro Médico (HICAP - Health Insurance Counseling and Advocacy Program) es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoramiento gratuito sobre los seguros médicos locales a personas que tienen Medicare.

LLAME 1-800-434-0222

TTY 711

ESCRIBA La oficina de HICAP de su condado.

SITIO WEB www.aging.ca.gov

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