Deficit de Vitamina D: Implicaciones en personas VIH+

Esteban Martínez

Hospital Clínic

Universidad de Barcelona

¿Cómo se genera la vitamina D?

• En la PIEL (80%)

• En el hígado

• En el riñon

Ergosterol 7-dehidro-colesterol

7-dehidro-colesterol

Pre-Vitamina D3

Vitamina D3

25-OH Vitamina D3

1, 25-OH Vitamina D3

Alimentos Suplementos

(20%)

¿De que fuentes externas procede la vitamina D?

• Fuentes naturales: – Pescados azules (sobre todo, salmón)

– Yema de huevo

• Alimentos enriquecidos: – Leche y derivados (mantequilla, yogures, quesos)

– Cereales, margarina

• Suplementos: – Sólo de vitamina D

– Polivitamínicos

Wagner et al Breastfeeding Medicine 2008

• Exposición directa al sol ()

• Latitud cercana a ecuador ()

• Estación del año: verano ()

• Cantidad de tiempo al aire libre ()

• Dieta – rica en alimentos que continen vitamina D de forma

natural o enriquecida ()

• Suplementos de vitamina D ()

• Vestido: superficie del cuerpo cubierta ()

• Pigmentación cutánea ()

• Uso de protector solar ()

¿Qué factores afectan las reservas de vitamina D?

Ca++

¿Qué hace la vitamina D?

Ca++

Ca++

Vit. D Vit. D

PTH PTH

INTESTINO SANGRE HUESO / RIÑON

Ca++

¿Qué ocurre si la vitamina D está baja?

Ca++

Ca++

Vit. D Vit. D

PTH PTH

INTESTINO SANGRE HUESO / RIÑON

Ca++

Ca++

El deficit de vitamina D se asocia a enfermedades no óseas

¿Qué produce el déficit de vitamina D?

CEREBRO

PULMON

CIRCULACION

MUSCULOS

HUESO

INMUNIDAD

CANCER

Dobnig et al. Arch Intern Med. 168:1340, 2008.

El deficit de vitamina D se asocia a más riesgo de mortalidad

Mortalidad en general Mortalidad cardiovascular

La prevalencia de hipovitaminosis D en EEUU ha ido en aumento

% p

ers

on

as c

on

vir

amin

a D

25

OH

≥3

0 n

g/m

l

12-19 20-39 40-59 ≥60

Edad (años)

Hombre Mujer

Sexo

Blanca Negra Latina Otras

Raza

NHANES 1994

NHANES 2004

Ginde et al. Arch Intern Med. 169:626, 2009.

25%

Quesada 2009

¿Cómo se genera la vitamina D?

• En la PIEL (80%)

• En el hígado

• En el riñon

Ergosterol 7-dehidro-colesterol

7-dehidro-colesterol

Pre-Vitamina D3

Vitamina D3

25-OH Vitamina D3

1, 25-OH Vitamina D3

Alimentos Suplementos

(20%)

Riesgo de deficit de vitamina D tiene relación con la latitud

Luz solar: relación con latitud y con época del año

Luz solar: relación con latitud y con época del año

Luz solar: relación con latitud y con época del año

Luz solar: relación con latitud y con época del año

Incluso en NOVIEMBRE, no es lo mismo vivir en España que en otras partes de Europa

Tangpricha et al. Am J Med. 2002

La época del año influye en el riesgo de déficit de vitamina D

Estudio realizado en adultos en

Boston

Po

rcen

taje

de p

ers

on

as c

on

defi

cit

de

vit

am

ina D

(%

)

Edad

Final del invierno

Final del verano

Determinants of Endocrine Vitamin D Insufficiency

Chapuy et al. Osteoporosis Int. 1997

deficiente insuficiente adecuado

50-75 <50 >75 nmol/l ng/ml 20-30 <20 >30

El déficit de vitamina D importa cuando la parathormona (PTH) tiene que incrementarse

¿Cuanta radiación solar es suficiente?

• Una persona de piel blanca necesita exponer al sol el 25% de su cuerpo, 2-3 veces a la semana, durante unos 10 minutos (verano) o 20 minutos (invierno) para producir una cantidad óptima de vitamina D.

• Si la persona tiene la piel más pigmentada o es obesa, necesitará más tiempo

• Estas necesidades son asumibles en nuestro medio (Barcelona)

Michael Holick: The UV Advantage, Boston University 2007

Tratamiento del déficit con suplementación de vitamina D

0 2 1 3

Tiempo (meses)

500K-1M IU 50K IU 50K IU

Tratamiento Mantenimiento*

Comprobar 25D

* Equivalente a ~1600 IU cada día

Cuidado con el autotratamiento intensivo: Intoxicación por vitamina D • Diagnóstico

• Confirmar niveles altos de vitamina D en plasma

- Variabilidad individual (> 300.000 UI)

• Laboratorio

- Hipercalcemia (síntomas digestivos y neurológicos)

- Uremia (síntomas neurológicos)

- Acidosis tubular renal

- Hipercalciuria

• Imagen: Osteopatía y nefrocalcinosis

Publicación Número de pacientes % DMO

VIH+ VIH– VIH+ VIH–

Amiel et al 2004 148 81 83 36

Brown et al 2004 51 22 63 32

Bruera et al 2003 111 31 65 13

Dolan et al 2004 84 63 63 35

Huang et al 2002 15 9 67 11

Knobel et al 2001 80 100 88 30

Loiseau-Peres et al 2002 47 47 68 34

Madeddu et al 2004 172 64 59 8

Tebas et al 2000 95 17 40 29

Teichman et al 2003 50 50 76 4

Yin et al 2005 31 186 77 56

Brown TT & Qaqish RB. AIDS 2006

Las personas VIH+ tienen menos densidad mineral ósea (DMO)

Triant VA et al, JCEM 2008;93:3499-3504

Pre

vale

nci

a d

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actu

ras

/10

0 p

erso

nas

Estudio retrospectivo en hospitales de Boston 8,525 VIH+ 2,208,792 VIH-

Comparación general, p=0.002

VIH+

VIH-

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Años

7

6

5

4

3

2

1

0

¿ Tienen las personas VIH+ más riesgo de fracturas?

Cohorte WIHS: no diferencia en fracturas entre 1728 mujeres VIH+ y 663 VIH- después de más de 5 años de seguimiento(17th CROI #130 Yin et al.)

¿Qué se debe hacer para detectar osteoporosis?

• Realizar densitometría ósea en:

– Mujeres postmenopaúsicas

– Hombres >50 años

– Fracturas por caidas previas

– Hipogonadismo

– Tratamiento con corticoides (>3meses)

SUIZA

EEUU

HOLANDA

EEUU

EEUU

AUSTRALIA

¿ Tienen las personas VIH+ más riesgo de déficit de vitamina D?

¿Tienen las personas VIH+ más riesgo de déficit de vitamina D?

• Cohorte ICONA: (17th CROI, Borderi et al.)

852 pacientes Deficiencia (<30 nmol/L) 7%

• Cohorte Chelsea&Westminster: (IAS Vienna, Rashid et al.)

306 pacientes Deficiencia (<30nmol/l) 21%

• Cohorte SUIZA: (17th CROI, Mueller et al.)

211 pacientes Deficiencia (<30nmol/l) 28%

• Cohorte WISH: (IAS Vienna, Adeyemi et al.)

1760 pacientes Deficiencia (<30nmol/l) 62% (pero…VIH- 75%)

• Cohorte SUN: (17th CROI, Dao et al.)

672 pacientes Deficiencia (<30nmol/l) 72%

• Cohorte St. Luke’s-Roosevelt: (17th CROI, Dao et al.)

2992 pacientes Deficiencia (<30nmol/l) 85%

ITALIA

REINO UNIDO

SUIZA

EEUU

EEUU

EEUU

Conclusiones

• La vitamina D está implicada en numerosos procesos del organismo y es necesaria para mantener la salud

• El déficit de vitamina D es muy dependiente de la falta de exposición adecuada a la luz solar, y en menor medida de la dieta

• Los pacientes VIH+ tienen un riesgo de hipovitaminosis D acorde con el lugar de resisdencia. No hay una evidencia clara que de que tengan más riesgo que la población VIH-.