Deficiencia de vitamina D y Calcio en pacientes sometidos ...
Deficiencia de Acido Folico y Vitamina B 12
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cido pteroilglutmico (flico)
Forma activa celular: Tetra hidro folato (THF) Forma circulante: 5 Metil THF Formas farmacolgicas: Acido folico: Acido pteroilglutmico Leucovorin: N5 Formil THF
Fuentes de folatos Alimentos: Vegetales verdes: Esprragos, brcoli, espinacas,
lechuga, etc. Frutas: Limn, pltano, meln. Otros: Champin, levadura, carne (hgado, rin).
Dieta promedio: 400-600 g
Requerimiento diario mnimo: 50 a 100 g Reserva heptica: 5-10 mg (3 meses)
Aumento de las necesidades Anemias hemolticas Leucemias Hipertiroidismo Crecimiento Embarazo y lactancia
Absorcin Principal sitio: Intestino delgado (yeyuno)
Transporte por difusin pasiva y por Transportadores de folato asociados a membrana
Monoglutamato
Glutamato Carboxipeptidasa Poliglutamato
El 5-metil-THF es la forma Circulante (monoglutamato)
Transporte en el plasma No hay un transportador especifico (FBP?) 1/3 circula libre 2/3 se unen laxamente a la albumina Forma circulante: 5-metil THF (monoglutamato)
Captacin celular Receptor de folato (, y ) de alta afinidad Transportadores de folato reducido (TRF-1 y TRF-2)
El folato ingresa al citoplasma Por los transportadores unidos a Membrana y es retenido por Poliglutamacin (poliglutamil sintetasa)
CobalaminaLa Cobalamina tiene 2 formas metablicamente activas: -Adenosilcobalamina -Metilcobalamina
Fuentes de Cobalamina La Cobalamina es un producto bacteriano Alimentos: Productos animales: Carne, leche, huevo, pescado, etc. Vegetales: No tienen
La dieta promedio contiene 15-30 g/da Requerimiento diario: 2 a 5 g/da Reservas hepticas: 2 a 5 mg (3 aos)
Digestin y absorcin
El 1 % de la CBL se absorbe por difusin pasiva en todo el intestino delgado en ausencia de FI
Transporte No se encuentra libre en plasma, se une a tres
transcobalaminas: 10-30% viaja unido a TC II (principal transportador, vida
media de 6-9 min) La TC I liga al 75% de la Cobalamina, y funciona como reserva (vida media de 10 a 12 das) La TC III no liga grandes cantidades de Cobalamina
Metabolismo de la Cobalamina
Dr. Angel Gabriel Vargas Ruiz
Anemia megaloblstica Anemia macrocitica arregenerativa Causada por la deficiencia de Cobalamina o folatos, Defecto en la maduracin de los eritroblastos por
alteracin en la sntesis de DNA: Clulas de citoplasma grande (megalo = grande) con
ncleo de aspecto inmaduro (blasto = inmaduro)
Anemia megaloblsticaAlteracin en la sntesis de DNA por falta de Timidilato
La hematopoyesis se retrasa, por que la fase S del ciclo celular se vuelve anormalmente alargada lo que ocasiona que la maduracin del ncleo se detengaLa sntesis de RNA y la sntesis de hemoglobina no se afectan, la maduracin del citoplasma es normal Disociacin ncleo-citoplasmtica (ncleo inmaduro de aspecto blastico con citoplasma maduro y grande)
Causas de macrocitosis no megaloblstica Hemolisis Hepatopata Anemia aplsica Sndrome Medicamentos Hidroxiurea Citarabina Azatioprina Zidovudina DFH Carbamacepina
mielodisplsicos Alcoholismo Hipotiroidismo
Un VGM < 110 fL sugiere macrocitosis no megaloblstica
Causas del dficit de CobalaminaMala absorcin intestinal
Dficit de FI (anemia perniciosa) Gastrectoma Insuficiencia pancretica Reseccin intestinal Enteritis, enfermedad celiaca, E. de Crohn Sndrome de Immerslund-GrasbeckAntibiticos Anticonvulsivantes Anticonceptivos orales Antimitticos (Azatioprina, metotrexate)
Medicamentos
Otros
Dieta insuficiente (Vegetarianos) Aumento de las demandas (Embarazo) Competencia por la Cobalamina en el tubo digestivo Proliferacin bacteriana Diphylobotrium latum
Anemia perniciosa Es la causa mas comn de anemia megaloblstica Ocurre gastritis atrfica autoinmune con falta de cido gstrico, pepsina y factor intrnseco Propia de pacientes > 60 aos Hay anti- clulas parietales y anti- FI
Coexistencia con otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo, vitligo, LES, etc.) Vigilar la aparicin de neoplasias gstricas (5 a 10%
progresan a adenocarcinoma gstrico)
Causas del dficit de folatosDieta insuficiente y/o aumento de las demandasDesnutricin
MedicamentosMetotrexate Pirimetamina Trimetoprim- Sulfametoxazol
Otros
EtilismoEmbarazo y lactancia Hemolisis crnica Neoplasias Hipertiroidismo
Mala absorcin intestinal
Pentamidina TriamtirenoFenitoina Carbamacepina Dficit de MTHFR
Fisiopatologa Dficit de Cobalamina Trampa del folato, el folato queda como 5-Metil THF y no puede pasar a THF (forma activa que participa en la sntesis de DNA) La homocisteina no puede ser transformada a Metionina, hay hiperhomocistinemia La metilmalonil CoA no es transformada a Succinil CoA, dandose la mielinizacin nerviosa (principalmente cordones posteriores)
Fisiopatologa Dficit de folatos Falta de produccin de bases pirimidicas del DNA, la sntesis del DNA se detiene La homocisteina no puede ser transformada a metionina, ocurre hiperhomocistinemia.
FisiopatologaLa alteracin en la sntesis de DNA afecta a las tres lneas hematopoyticas (pancitopenia) Hay un componente hemoltico importante (DHL y BI altas)Los eritroblastos defectuosos se destruyen en la MO (eritropoyesis ineficaz) Los eritroblastos que logran madurar adquieren forma anormal (macroovalocitos) y fcilmente hemolisan
Los neutrofilos que logran madurar se convierten en neutrofilos multisegmentados
Hay alteraciones trficas de los epitelios
Manifestaciones clnicas Sndrome anmico Alteraciones trficas de Manifestaciones
los epitelios (glositis, estomatitis, etc.)
neurolgicas (solo dficit de Cobalamina) Parestesias Inestabilidad en la marcha Incordinacin Perdida propioceptiva Hiperreflexia espastica Babinsky positivo
Romberg positivo Demencia y psicosis
Exmenes de laboratorio Biometra hemtica Anemia VGM > 100 fL (por lo
comn > 110fL) Reticulocitos normales o bajos IPR < 2 Leucopenia y/o trombocitopenia (pancitopenia) ADE elevado
FSP: Macroovalocitos, dacriocitos, cuerpos de Howell-Holly, punteado basofilo, anillos de Cabot, neutrofilos multisegmentados, etc.
PFH: Hiperbilirrubinemia indirecta DHL alta AMO: Hiperplasia eritroide con megaloblastosis
Biometra Hemtica y AMO
Conocer la vitamina deficienteCobalamina Niveles normales: 300 a 1000 pg/mL Deficiencia: < 150 pg/mL Nivel indeterminado: 150 a 300 pg/mL
Folato Folato srico normal: 3 a 30 ng/mL Folato srico deficiente: < 3 ng/mL
MMA y HcyAcido metilmalonico (Normal 70-270 nM)Aumentado
Homocisteina (Normal 5-14 M)Aumentado
DiagnsticoDficit de Cobalamina, el dficit de folato es posible
Normal
Aumentado
Dficit de folato, 1-2 % pueden tener dficit de CobalaminaNo hay deficiencia de Cobalamina o folato
Normal
Normal
Otras causas de elevacin de MMA: Falla renal, embarazo, deshidratacin. Otras causas de elevacin de Hcy: Dficit de piridoxina, mutaciones de la THFR, falla renal, hipotiroidismo, L-dopa, etc..
Prueba de Schilling
% en orina de 24 hrs Normal Anemia perniciosa
Cobalamina marcada > 5% 5%
Enteropata