Declaratoria Dependencia Económica
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Medelln,
Medelln, ________________________
Seores
EDATEL S.A E.S.P
Contratacin
DECLARATORIA DEPENDENCIA ECONOMICA.
Yo______________________________________,identificado (a) con cdula de ciudadana nmero____________________________de_________________.
Mi estado civil es: __________________________
Las personas que dependen econmicamente de mi:
Nombres Parentesco
FIRMA
CEDULA
EPS. __________________
(marcar con una x) COTIZANTE___________ BENEFICIARIO________
