DAVID EDUARDO RAMÍREZ R1 ANESTESIOLOGÍA Anestesia Neuroaxial.
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DAVID EDUARDO RAMÍREZR1 ANESTESIOLOGÍA
Anestesia Neuroaxial
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Anestesia Neuroaxial
Consentemiento informado Posibilidad de disconfort, bloqueo parcial o fallido Conversion a Anestesia general Bloqueo motor Hipotension Cefalea pos punción Dolor de espalda Retencion Urinaria
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Profilaxis aspiración
Liquidos claros, hasta 2 horas Agua, Jugos sin pulpa, Bebidas carbonatadas, Café,
Bebidas deportivasAyuno ara sólidos de 6-8 horasMetoclopramida, Ranitidina, Citrato de sodio
30 – 40 min antes de induccion
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Antibiótico profiláctico
Disminución endometritis, ISO, ITUCefalosporina de primera generacion,
AmpicilinaAntes de incisión, o luego de clampeo cordón
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Posición
Decúbito lateral Liberacion de presion aorto cava Reduce el reflejo vagal Mas confortable para la paciente Eleccion en
Expulsivo prolongado Prolapso de cordon Expulsivo podalico
Sentado Procedimieno mas rapido Pacientes obesos
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Oxigeno
No evidencia uso O2 suplementario en cesarea electiva
En un estado fetal no satisfactorio, FIO2 100% Hasta por 10 minutos
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Clasificación NCEPD
Grado 1: Amenaza inmediata a la vida de madre o feto Bradicardia aguda severa, prolapso de cordon, ruptura
uterina, pH fetal < 7.2Grado 2: Compromiso materno o fetal que no
amenaza la vida inmediatamente Hemorragia anteparto, Falla para progresar en trabajo de
parto con compromiso materno o fetalGrado 3: No compromiso materno o fetal pero
necesita parto pronto Materna programada a cesarea electiva con ruptura
prematura de membranas, o falla para progresion del trabajo del parto sin compromiso materno o fetal.
Grado 4: Cesarea electiva
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Tiempo para cirugía
No diferencia en cuando se compara tiempo < 30 min contra intervalo 30 -75 min Apgar < 7 Compromiso materno
Luego de 75 min aumenta compromiso materno y fetal
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Tipo de anestesia
National Sentinel Cesarean Section Audit (NSCSA) 77% cesaras de emergencia con anestesia regional 91% cesareas electivas con anestesia regional
Los estudios favorecen las AR sobre la AG La AG
Aumento de la perdida de sangre Hematocrito POP menor > probabilidad de APGAR < 7 Mayor mortalidad, 16 veces
AR en preeclampsia iguales resultados que AGEn placenta previa la AG aumenta las perdidas sanguineasEn estas dos ultimas patologias iguales resultados
neonatales
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Contraindicaciones anestesia neuroaxial
Infección sitio punciónEstenosis aortica severaEstenosis mitral graveCoagulopatiaHipovolemia severa, no corregida
Hemorragia por placeta previa o ruptura uterinaSepsisMasa con aumento presión intracraneanaProlapso de cordón con bradicardia sostenidaRechazo o cooperación
Desorden psiquiátrico Retraso del desarrollo Inmadurez emocional
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Recomendación para terapia antitrombotica
Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ASRA (Third Edition)
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Generalidades
Innervación órganos pélvicos y abdominal Fibras simpáticas T5 – L1
Diafragma inervado frenico, C3 – C5 Nausea, Vomito
Puncion espinal, recomendable en L3/L4 Hasta un 10% de la poblacion la medula llega a L2/L3
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Efectos fisiológicos
Niveles bloqueados
S. Simpático T1-T4, Corazón T5-L1
Vasos TGI
Bloqueo Motor
Analgesia epidural
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Efectos fisiológicosAnalgesia epidural
CardiovascularesArriba T4 - Debajo T4
Respiratorio
Gastrointestinales
Riñón y vías urinarias
Neuroendocrinos
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Conducción Nerviosa
Anestésico Local
•Bloqueo de 3 nódulos de Ranvier•Fibras gruesas nódulos mas espaciados•Bloqueo diferencial fibras:
C - AδSimpáticas –
Dolor Temperatura
AγTono
muscular
Aβ - AαMotor –
Propiocepcion
Analgesia epidural
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Anestésicos locales
Ester Cloroprocaina
• Amida▫ Lidocaína▫ Bupivacaina
• Inicio de acción: pK – Liposolubilidad
• Duración: Unión proteínas
Anestésico local
Na
Analgesia epidural
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Anestésicos locales
Lidocaina Bupivacaina Levobupivacaina
Peso Molecular 234 288 288
pKa 7.7 8.1 8.1
Liposolubilidad 4 30 30
Union a proteinas 65% 95% 95%
Inicio 10 - 15 min 15 - 20 min 15 - 20 min
Duracion80 - 120
min160 - 220
min160 - 220 min
Concentracion equipotente 2% 0.5% 0.5%
Analgesia epidural
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Anestésicos locales
Elección bupivacaina Menor bloqueo motor con L-bupivacaina, ropivacaina
Lidocaína, 60 – 80 mg, 45 – 75 minBupivacaina 7.5 mg – 15 mg, 60 – 120 min
Menor HipotensiónRecuperación mas rápida
Suplementacion AnestesicaConversion a general
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Adyuvantes
Fentanil 10 – 25 mcgSulfentanil 5 mcg
Morfina 75 – 100 mcg, analgesia 12 – 24 h Depresion respiratoria, bajo riesgo (0.26%)
Adrenalina, Clonidina, Neostigmine
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Anestesia epidural
Disminución en cesárea electivaAumento en no electiva
Uso de analgesiaBloqueo menos confiable que espinal
Menos denso Mayor latencia Mayor uso de anestésicos Punción dural
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Anestésico local
Lidocaina 2%, 300 – 500 mg, 75 – 100 minBupivacaina 0.5% - 75 – 125 mg, 120-180 minVolumen 15 – 25 mg
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Adyuvantes
Fentanil, 50 – 100 mcgSulfentanil, 10 – 20 mcgAdrenalina
Prolonga el bloqueo, dosis 0.1 mg ó 2.5 a 5 mcg/mLNeostigmina, Clonidina
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Complicaciones
Disnea Hipoperfusion Tallo, descartar hipotensión Perdida propiocepción torácica Bloqueo músculos intercostales y abdominales
Hipotensión Disminución 30% sistólica o < 100 mmHg Hipoperfusion uteroplacentaria Factor de riesgo
Edad > 35 años, Obesidad, Hipertensión, Peso fetal, bloqueo alto
Protector: Trabajo de parto No evidencia contundente de daño fetal Tto, Efedrina 5-10 mg, Fenilefrina 100 mcg
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Complicaciones
Anestesia Fallida Epidural: 4 - 13%
Evaluar posicion cateter Espinal: 0.5 – 4%
Repetir dosis. Riesgo anestesia espinal total Administrar opiode, oxido nitroso o midazolam Dolor severo Ketamina con incremento grafual 5 -10 Convertir a genera
Nausea y Vomito Inicidencia 60% Prevenir hipotension Metoclopramida
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Complicaciones
Prurito Incidencia 30 – 100% Desinhibición de centros reguladores Anti-H1 no utiles Naloxona, Nalbufina Propofol
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Complicaciones
Cefalea pos punción