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Datos principales sobre la esclerosis múltiple en la Conferencia Anual de Neurología de 2015Esta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa independiente de Biogen.

Icahn School of Medicine at Mount Sinai

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Datos principales sobre la esclerosis múltiple en la Conferencia Anual de Neurología de 2015

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Esta actividad va dirigida a neurólogos, médicos de atención primaria y otros médicos que intervienen en la atención de pacientes con esclerosis múltiple (EM).

El objetivo de esta actividad es revisar la relevancia clínica de los nuevos datos sobre el diagnóstico y el abordaje de la EM.

Tras completar esta actividad, los participantes serán capaces de:

• Revisar datos clave de estudios recientes sobre la EM• Analizar cómo estos datos pueden aplicarse a la práctica clínica a fin de mejorar el abordaje de los pacientes con EM

Instructores y declaraciones de conflicto de interesesComo organización acreditada por ACCME, Medscape, LLC exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de una actividad educativa declaren todas las relaciones económicas relevantes con cualquier empresa con interés comercial. ACCME define como “relaciones económicas relevantes” aquellas relaciones económicas por cualquier importe que se hayan producido en los últimos 12 meses, incluidas las relaciones económicas del cónyuge o pareja, que pudieran crear un conflicto de intereses.

Medscape, LLC aconseja a los autores que identifiquen los productos en investigación o los usos no indicados de productos regulados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. la primera vez que se mencionen y siempre que sea pertinente a lo largo del contenido.

Michelle T. Fabian, MD

Profesora asociada de Neurología en la Facultad de Medicina Icahn de Mount Sinai, en Nueva York (EE. UU.)

La Dra. Michelle T. Fabian ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

La Dra. Fabian pretende comentar usos fuera de indicación de fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos para su uso en Estados Unidos.

La Dra. Fabian pretende comentar fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en investigación no aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos para su uso en Estados Unidos.

Comité directivo Presidente: Stephen Krieger, MD Profesor asociado de Neurología y director del Programa de Residencia en Neurología, en Nueva York (EE. UU.)

Declaración: el Dr. Stephen Krieger ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Sirvió como asesor o consultor para: Acorda Therapeutics; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Biogen Idec Inc.; EMD Serono, Inc.; Genentech, Inc.; Genzyme Corporation; Questcor Pharmaceuticals, Inc.; Teva Neuroscience, Inc.

Mathias Buttmann, MD Especialista en Neurología, director de las consultas externas de EM, subdirector del Grupo de Investigación Clínica para la Esclerosis Múltiple del Departamento de Neurología de la Universidad de Wurzburgo, en Wurzburgo (Alemania).

El Dr. Mathias Buttmann ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Sirvió como asesor o consultor para: Teva Neuroscience, Inc. Recibió becas de investigación clínica de: EMD Serono, Inc.; Novartis Pharmaceuticals Corporation Recibió honorarios como conferenciante de: Biogen Idec Inc. Recibió ayudas de traslado a congresos de: Genzyme Corporation; Bayer HealthCare Pharmaceuticals

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Patricia K. Coyle, MD Profesora del Departamento de Neurología, vicedirectora de Asuntos Clínicos y directora del Centro de Atención Integral de la Esclerosis Múltiple del Centro Médico Universitario de Stony Brook, en Stony Brook, Nueva York (EE. UU.)

Declaración: la Dra. Patricia K. Coyle ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Sirvió como asesora o consultora para: AbbVie Inc.; Accordant; Acorda Therapeutics; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Biogen; EMD Serono, Inc.; Genentech, Inc.; Genzyme Corporation; Mylan Laboratories Inc.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Roche; Sanofi; Teva Pharmaceuticals USA

Recibió becas de investigación clínica de: Actelion Pharmaceuticals, Ltd; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Opexa Therapeutics, Inc.

Gavin Giovannoni, MBBCh, PhD Profesor en Barts and The London School of Medicine and Dentistry, en Londres (Reino Unido)

El Dr. Gavin Giovannoni, MBBCh, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Sirvió como asesor o consultor para: Canbex Therapeutics; GW Pharmaceuticals; EMD Serono, Inc.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Genzyme Corporation; Sanofi; FivePrime Therapeutics; Ironwood Pharmaceuticals, Inc.; Synthon BV; Vertex Pharmaceuticals Incorporated

Sirvió como miembro del Comité directivo de: AbbVie Inc.; Biogen Idec Inc.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Teva Neuroscience, Inc.; Roche

Óscar Fernández, PhD Director del Instituto de Neurociencias Clínicas del Hospital Regional Universitario de Málaga (España)

El Dr. Óscar Fernández ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Sirvió como asesor o consultor para: Actelion Pharmaceuticals, Ltd; Allergan, Inc.; Almirall Prodesfarma, S.A.; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Biogen Idec Inc.; EMD Serono, Inc.; Genzyme Corporation; Roche; Teva Neuroscience, Inc.

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Actelion Pharmaceuticals, Ltd; Allergan, Inc.; Almirall Prodesfarma, S.A.; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Biogen Idec Inc.; EMD Serono, Inc.; Genzyme Corporation; Roche; Teva Neuroscience, Inc.

Recibió becas de investigación clínica de: Actelion Pharmaceuticals, Ltd; Allergan, Inc.; Almirall Prodesfarma, S.A.; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Biogen Idec Inc.; EMD Serono, Inc.; Genzyme Corporation; Roche; Teva Neuroscience, Inc.

Claire S. Riley, MD Profesora adjunta de Neurología en el Centro Médico de la Universidad de Columbia, en Nueva York (EE. UU.) La Dra. Claire S. Riley ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Sirvió como asesora o consultora para: Biogen Idec Inc.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Teva Neuroscience, Inc. Recibió becas de investigación clínica de: Biogen Idec Inc.

Ron Schaumburg, MA Director científico, Medscape, LLC

Declaración: Ron Schaumburg ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Revisor de CME Dr. Nafeez Zawahir Director clínico de CME, Medscape, LLC Declaración: el Dr. Nafeez Zawahir ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Revisora externa Ilana Katz-Sand, MD Profesora asociada de Neurología de la Facultad de Medicina Icahn de Mount Sinai Declaración: la Dra. Ilana Katz-Sand ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

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En la conferencia anual de la Academia Estadounidense de Neurología de 2015 se expusieron docenas de presentaciones científicas que abordaron todos los aspectos de la esclerosis múltiple (EM), incluidos aspectos científicos básicos, informes sobre tratamientos experimentales y resultados de ensayos de extensión de fase III y posteriores a la comercialización. Este resumen se centra en la aplicación clínica de nuevos datos y en las opciones terapéuticas emergentes que parecen más prometedoras. También se analiza un nuevo modelo topográfico que reconceptualiza la EM como un proceso de enfermedad único.

Ensayos de fase IIIDaclizumab: el ensayo DECIDE[1]

El proceso de alto rendimiento de daclizumab (DAC HYP) es un anticuerpo monoclonal humanizado contra CD25, que da lugar a una modulación reversible de la señalización de la interleucina 2. DECIDE fue un estudio aleatorizado con doble enmascaramiento y control activo en el que comparó la administración subcutánea de 150 mg de DAC HYP cada 4 semanas con la administración de 30 mcg de interferón (IFN) beta-1a por vía intramuscular una vez a la semana durante un período de entre 96 y 144 semanas. Para el estudio, se aleatorizó a 1 841 pacientes en una proporción 1:1 para recibir DAC HYP o IFN beta-1a y el criterio de valoración principal fue el índice anualizado de recidivas (IAR).

El tratamiento con DAC HYP en comparación con IFN beta-1a se tradujo en una reducción del 45 % en el IAR (P< 0,0001) y en una reducción del 41 % en el porcentaje de pacientes con recidiva (P <0,0001). Se produjo una reducción del 54 % en el número de lesiones hiperintensas en T2 nuevas/crecientes en la semana 96 (P <0,0001) y se redujo el riesgo de progresión de la incapacidad confirmada a los 3 meses en un 16 % (P =0,158). El riesgo de agravamiento clínicamente significativo del impacto físico de la EM (7,5 puntos de agravamiento en la escala del impacto de la esclerosis múltiple - subescala física 29) se redujo en un 24 % en los pacientes tratados con DAC HYP en comparación con los pacientes tratados con IFN beta-1 (P =0,176). Las infecciones y reacciones cutáneas y hepáticas fueron más frecuentes en el grupo de DAC HYP que en el grupo de IFN beta-1a.[1]

Comentario: DAC HYP es un inmunomodulador que bloquea a CD25, lo que implica una disminución de la señalización de la interleucina 2, una disminución de la producción de leucocitos y un aumento de los linfocitos citocidas naturales. En la fase III del ensayo DECIDE, DAC HYP fue superior a IFN beta-1a administrado en dosis de 30 mcg una vez a la semana, con una disminución estadísticamente significativa del IAR y nueva actividad en la resonancia magnética (RMN). En general, DAC HYP presentó una tolerabilidad aceptable, si bien los pacientes del grupo de DAC HYP presentaron más infecciones, reacciones cutáneas y anomalías en las enzimas hepáticas. DAC HYP parece ser un tratamiento eficaz y relativamente seguro para la EM.

Fingolimod: el ensayo INFORMS[2]

Fingolimod, un modulador oral del receptor de la esfingocina 1-fosfato que bloquea la salida de los linfocitos de los ganglios linfáticos, se estudió en un ensayo aleatorizado con doble enmascaramiento y controlado con placebo con pacientes con EM progresiva primaria (EMPP). Para evaluar la cantidad de tiempo transcurrido hasta la confirmación de la progresión de la incapacidad en 3 meses, se desarrolló un nuevo criterio de valoración principal basado en el cambio a partir del valor de referencia en la escala ampliada del estado de incapacidad (EDSS), la prueba de marcha cronometrada de 25 pies (T25FW) o la puntuación en la prueba de destreza digital (9HPT). Los criterios de valoración secundarios clave fueron la progresión de la incapacidad según la evaluación de la EDSS y el porcentaje de cambio en el volumen cerebral.

Como parte del ensayo INFORMS, se aleatorizó a 970 pacientes para recibir fingolimod o placebo. No se alcanzó ni el criterio de valoración principal (reducción del riesgo = 5,05 %; P =0,544) ni el criterio de valoración de la EDSS (reducción del riesgo = 11,95 %; P =0,218). No hubo diferencia en el porcentaje de cambio del volumen cerebral entre el grupo de fingolimod y el de placebo. En el grupo de fingolimod se produjeron menos lesiones acentuadas con gadolinio y T2 nuevas, aunque la actividad de la lesión en las RMN fue baja, al igual que ocurrió con la cohorte de EMPP. Los resultados de inocuidad de fingolimod estuvieron en la línea de los resultados de ensayos de EM previos. Fingolimod no retrasó la progresión de la enfermedad de manera significativa en la EMPP.

Comentario: aunque estaba basado en fundamentos científicos sólidos, el ensayo INFORMS no fue capaz de demostrar el beneficio de fingolimod en los pacientes con EMPP. Como cabía esperar, hubo menos actividad nueva en las RMN de los pacientes del grupo de fingolimod. Quizás lo más sorprendente fue que el índice de atrofia cerebral no varió entre los dos grupos. A pesar de que el ensayo INFORMS no fue satisfactorio, este fue el primer ensayo que utilizó un novedoso criterio de valoración principal de progresión sostenida en 3 meses, que finalmente alcanzó el 80 % de la población del estudio. En ensayos anteriores sobre la EM progresiva, no siempre se utilizaron medidas lo suficientemente sensibles como para detectar la progresión; este diseño podría influir en el diseño de ensayos futuros.

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MD1003: dosis alta de biotina en la EM progresiva[3]

La biotina es una vitamina implicada en ciertos procesos clave del metabolismo de la energía y la síntesis de los ácidos grasos. Entre otras acciones, la biotina activa la acetil-CoA-carboaxilasa, una enzima potencialmente limitante de la velocidad de síntesis de la mielina. En base a esta hipótesis y según datos de un estudio piloto abierto de 23 personas, se estudió MD1003, una preparación de biotina de dosis altas de 300 mg/d en un ensayo de fase III con pacientes con diagnóstico de EM progresiva secundaria o EMPP. Para este ensayo, se aleatorizó a 154 pacientes para recibir MD1003 o placebo según un diseño de enmascaramiento único en una proporción 2:1. Hubo 12 interrupciones del tratamiento en el grupo de MD1003 y 8 en el grupo de placebo. Todos los análisis se llevaron a cabo de acuerdo con el principio de intención de tratar (ITT). Además, se analizó a los pacientes aleatorizados en función del grupo de tratamiento al que se les asignó. El criterio de valoración principal del estudio se definió como el porcentaje de pacientes que mejoró a los 9 meses, con confirmación de la mejoría a los 12 meses. La mejoría se definió como una disminución en la puntuación de la EDSS (de por lo menos 1 punto con respecto a un valor inicial de la EDSS de 5,5 o menos y de 0,5 puntos para una EDSS de 6 o más) o una mejoría de por lo menos un 20 % en la T25FW. La comparación de los resultados dio lugar a la mejor puntuación de la EDSS y la T25FW obtenida en la selección y en las visitas de aleatorización.

En la población con ITT, se alcanzó el criterio de valoración principal (P =0,0051); un 12,6 % de los pacientes del grupo de MD1003 experimentó una mejoría en la puntuación de la EDSS y la T25FW a los 9 meses, confirmada a los 12 meses. Esto no ocurrió con ninguno de los pacientes del grupo de placebo. El criterio de valoración principal fue respaldado por los análisis secundarios, que indicaron una disminución en el riesgo de progresión de la enfermedad. La puntuación media de la EDSS entre los meses 0 y 12 disminuyó en el grupo de MD1003 y aumentó en el grupo de placebo (-0,03 frente a +0,13; P =0,015). Del grupo de MD1003, solo el 4 % de los pacientes demostró una progresión en la puntuación de la EDSS para el mes 9, con confirmación el mes 12, en comparación con el 13 % del grupo de placebo. No obstante, este hallazgo no fue estadísticamente significativo (P =0,07).

La tolerabilidad de MD1003 fue aceptable. La incidencia general de acontecimientos adversos fue similar en los dos grupos. Un paciente del grupo de tratamiento activo se suicidó; se consideró que este acontecimiento no estaba relacionado con el fármaco en estudio.

Comentario: el ensayo sobre la biotina de dosis altas fue el primer ensayo de fase III satisfactorio sobre la EM progresiva (y el único hasta el momento). Si bien el criterio de valoración principal del ensayo se alcanzó, el cambio de la media real en los parámetros del estudio fue bastante pequeño. Asimismo, el criterio de valoración secundario – disminución del riesgo de progresión de la enfermedad – no fue estadísticamente significativo para los dos grupos. No obstante, cabe destacar que el estudio no se potenció correctamente. Los acontecimientos adversos no fueron más frecuentes en el grupo de MD1003 que en el grupo de placebo. A pesar de que este ensayo respalda el uso inicial de MD1003, es necesario dirigir un ensayo de mayores proporciones para comprender verdaderamente si la biotina es un tratamiento eficaz de la EM progresiva.

Neuroprotección y reparación en la neuritis ópticaAnti-LINGO-1: el ensayo RENEW [4]

Los antagonistas de LINGO-1 (proteína que interactúa con repeticiones ricas en leucina y la inmunoglobulina que contiene el dominio receptor del inhibidor de crecimiento de neuritos-1), una glicoproteína específica de una de las membranas del sistema nervioso central (SNC), han demostrado una mejoría en la remielinización del SNC y la protección neuroaxonal en modelos preclínicos de enfermedad desmielinizante.

RENEW fue un estudio aleatorizado de fase II con doble enmascaramiento y controlado con placebo de anti-LINGO-1, un anticuerpo monoclonal humano antagonista de LINGO-1, en pacientes que habían presentado un primer episodio de neuritis óptica aguda unilateral (NOA). Los pacientes se aleatorizaron en una proporción 1:1 para recibir placebo o 100 mg/kg de anti-LINGO-1 una vez cada 4 semanas hasta alcanzar un total de 6 dosis. El seguimiento duró hasta transcurridas 12 semanas desde la última dosis.

Los resultados de RENEW indicaron una mejoría en la recuperación de la latencia, medida según el criterio de valoración principal – potencial evocado visual de campo completo – en los participantes del grupo de anti-LINGO-1 en comparación con el grupo de placebo. Los participantes por protocolo presentaron un 34 % de mejoría de los 7,5 ms en la latencia de conducción del nervio óptico para la semana 24, en comparación con el grupo de placebo (P = 0,05). Se observó una recuperación adicional de la latencia en la última visita del estudio (semana 32), con una mejoría estadísticamente significativa de 9,13 ms en comparación con el grupo de placebo (P = 0,01). No se vieron afectados los criterios de valoración secundarios clave de cambio en el espesor

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de las capas retinales o en la función visual. El análisis de la capa de células ganglionares de la retina demostró que, antes de la administración del tratamiento, se había producido una pérdida de peso considerable.

Comentario: los tratamientos actuales de la EM son eficaces para disminuir la nueva actividad inflamatoria de la EM. Sin embargo, hasta la fecha no se conocen tratamientos para la EM que se concentren en la reparación neuronal una vez que se ha producido la actividad inflamatoria. Anti-LINGO-1 es el primer tratamiento con anticuerpos monoclonales de este tipo que promueve la reparación de la mielina. Al final del estudio, los pacientes del grupo de anti-LINGO-1 lograron una conducción del potencial evocado visual de campo completo más rápida que los del grupo de placebo, aunque esto no se tradujo en una mejoría de la agudeza visual. Hay dos preguntas para las que necesitamos respuesta en ensayos futuros con este fármaco: (1) ¿se puede reproducir este efecto en otras áreas del sistema nervioso? y (2) ¿se traduce esto en una mejoría de función de los pacientes con EM?

Fenitoína en la NOA[5]

El bloqueo parcial de los canales de sodio dependientes del voltaje por parte de la fenitoína es un neuroprotector en modelos experimentales de desmielinización inflamatoria. Este ensayo clínico de fase II evaluó si los canales de sodio bloqueados con fenitoína podrían ser neuroprotectores en la NOA. En el estudio se inscribieron 86 personas con NOA, que se aleatorizaron menos de dos semanas después de la aparición de los síntomas, a fin de recibir fenitoína (4 mg/kg/d) o placebo durante 3 meses. El espesor de la capa de fibra nerviosa de la retina (CFNR) y el volumen macular se midieron al inicio y transcurridos 6 meses. También se evaluó la función visual, se tomaron imágenes del nervio óptico y se midió el potencial evocado visual. El criterio de valoración principal fue el espesor de la CFNR del ojo afectado transcurridos 6 meses y ajustado según el espesor de la CFNR del otro ojo al inicio.

Una comparación de ITT en 81 de los 86 pacientes seguidos hasta el final del estudio demostró que el espesor medio de la CFNR ajustado del ojo afectado transcurridos 6 meses era 7,15 mcm mayor en el grupo activo (n=39) que en el grupo de placebo (n=42; P =0,02), lo que supone un efecto del tratamiento protector del 30 %. El volumen macular ajustado fue 0,20 mm3 mayor en el grupo activo (P =0,005), lo que supone un efecto de tratamiento protector del 34 %. La vista se recuperó bien en general, sin diferencias significativas en los resultados visuales entre los grupos de tratamiento.

Comentario: este estudio, dirigido por el Dr. Raju Kapoor del Hospital Nacional de Neurología y Neurocirugía de Londres (Reino Unido), podría tener una gran repercusión, ya que determinó que la administración de fenitoína, un fármaco conocido y relativamente seguro, parecía tener cualidades neuroprotectoras en el período directamente posterior a la neuritis óptica. Si bien la recuperación de la mayor parte de los episodios de recidiva fue buena, la pérdida axonal permanente es una consecuencia preocupante. El hecho de que el espesor de la CFNR fuera significativamente mayor en el grupo de la fenitoína es intrigante y respalda la capacidad del fármaco para preservar la integridad axonal. Como ocurre con anti-LINGO-1, es necesario que se lleven a cabo estudios adicionales para aclarar si este efecto se puede trasladar a otras áreas del sistema nervioso y si esto derivará, a su vez, en la conservación de la función neurológica.

Estudios de extensión/vida realAlemtuzumab: actualización del estudio de extensión CARE-MS II [6]

En el ensayo CARE-MS II, alemtuzumab obtuvo mayores ventajas que IFN beta-1a subcutáneo e incluso resultados mejorados durante dos años en las RMN de aquellos pacientes con esclerosis múltiple recidivante-remitente (EMRR) que tuvieron recidivas al recibir un tratamiento previo. En el estudio de extensión, los pacientes tratados con alemtuzumab pudieron volver a recibir el tratamiento, según fuera necesario, más de un año después del tratamiento previo. Las RMN se obtuvieron al inicio y una vez al año a partir de entonces. En el estudio de extensión se incluyó a un total de 393 pacientes del CARE-MS II tratados con alemtuzumab (92,9 %); los datos se publicaron a lo largo de los 4 años posteriores al primer tratamiento. A lo largo de estos 4 años, el 67,7 % de los pacientes recibió únicamente los dos cursos de tratamiento iniciales, el 24,2 % recibió un curso adicional y el 7,4 % recibió dos cursos adicionales. El porcentaje de pacientes sin lesiones acentuadas con gadolinio fue del 86,5 % en el año 3 y del 89,1 % en el año 4. Un 69,0 % no presentó lesiones en T2 nuevas/crecientes en el año 3 y un 70,3 % en el año 4. Un 87,5 % no presentó lesiones nuevas en T1 en el año 3 y un 86,3 % en el año 4. La mayoría de los pacientes no presentaron actividad en las RMN en el año 3 (68,4 %) y en el año 4 (69,9%).

Comentario: los resultados del estudio respaldan aún más el uso de alemtuzumab como tratamiento eficaz de la EM. Una mayoría significativa de pacientes siguió sin actividad nueva en las RMN hasta el tercer y cuarto años después de comenzar el tratamiento.

Estudio de extensión de 12 años con teriflunomida [7]

La teriflunomida es un inmunomodulador oral que se administra una vez al día para el tratamiento de la EMRR. Para el estudio central de fase II, los pacientes con EMRR se aleatorizaron (1:1:1) para recibir 14 mg de teriflunomida, 7 mg de teriflunomida o

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placebo. Después de completar el estudio central de 36 semanas, los pacientes pudieron incluirse en el estudio de extensión abierto a largo plazo. En este estudio, los pacientes continuaron el tratamiento con teriflunomida y, en el caso de aquellos tratados previamente con placebo, se les volvió a aleatorizar (1:1) para recibir 14 mg o 7 mg de teriflunomida.

De los 179 pacientes a los que se aleatorizó a fin de recibir teriflunomida o placebo, 147 se incluyeron en el estudio de extensión. Si se incluye el tratamiento del estudio central y el de extensión, la exposición total a teriflunomida fue de más de 990 pacientes-años en ambos grupos de tratamiento. Durante el estudio original, el IAR se mantuvo bajo para ambos grupos y el porcentaje de pacientes sin recidivas durante el estudio de extensión fue mayor en el grupo de 14 mg (51,5 %) que en el grupo de 7 mg (39,5 %) Los pacientes presentaron aumentos mínimos en la puntuación de la EDSS después de un máximo de 528 semanas de tratamiento en el estudio de extensión. No se identificaron acontecimientos adversos nuevos o inesperados después del tratamiento a largo plazo con teriflunomida; la toxicidad y la tolerabilidad estuvieron en la misma línea que en otros estudios clínicos.

Comentario: los pacientes incluidos en el estudio de extensión tuvieron buenos resultados tanto en el grupo de 7 mg como de 14 mg. A pesar de que los estudios de extensión siempre están limitados por el hecho de que los pacientes con un buen control de la enfermedad son más propensos a seguir con el fármaco en estudio, este estudio respalda el uso de teriflunomida a largo plazo como tratamiento modificador de la enfermedad (TME). El índice de recidivas fue bajo para los dos grupos de tratamiento que tuvieron un seguimiento de hasta 12 años; los pacientes de ambos grupos tuvieron una progresión mínima similar a la que se observó en los ensayos de fase III.

NEDA-4: un análisis posterior al ensayo TRANSFORMS[8]

En un análisis posterior al estudio de fase III aleatorizado y con doble enmascaramiento TRANSFORMS (0,5 mg de fingolimod a diario [n=431] frente a 30 mcg de IFN beta-1a a la semanal [n=435]) de 1 año de duración, los investigadores del estudio ampliaron el concepto de “ausencia de signos de la actividad de la enfermedad” (NEDA) al observar que hubo pacientes que alcanzaron un NEDA-4, definido como la ausencia de recidivas confirmadas, lesiones en T2 nuevas/crecientes y progresión de la incapacidad confirmada a los 6 meses (las 3 medidas tradicionales que componen el NEDA), además de una cuarta medida: la pérdida de volumen cerebral. Se publicaron datos de los 425 pacientes tratados con fingolimod y de los 418 pacientes tratados con IFN. Alcanzó un NEDA-4 un número bastante superior de pacientes tratados con fingolimod (27,9 %) que con IFN (16,7 %). Los pacientes tratados con fingolimod tuvieron probabilidades dobles de alcanzar el NEDA-4 después de un año, en comparación con los pacientes tratados con IFN beta-1a.

Comentario: en los años venideros, se pondrá un mayor énfasis y se estudiarán más los resultados de los NEDA y su relación con el éxito en general de los TME a corto y a largo plazo. En este análisis posterior, se determinó que se había alcanzado un NEDA-4 con una frecuencia casi doble en el grupo de fingolimod del ensayo. Sin embargo, llama la atención que, en un período de estudio tan corto, alcanzaran el NEDA-4, un número limitado de ambos grupos de tratamiento. Esto pone de manifiesto el hecho de que los marcadores compuestos para la actividad de la enfermedad son más sensibles que los parámetros clínicos que se han seguido tradicionalmente.

Estudio del anticuerpo del antivirus JC (JCV) [9]

Existen múltiples factores de riesgo conocidos relacionados con la aparición de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) asociada a natalizumab, incluida la presencia de anticuerpos anti-JCV, uso previo de fármacos inmunodepresores y duración del tratamiento con natalizumab, especialmente transcurridos dos años. En análisis previos de 71 pacientes con LMP tratados con natalizumab y 2 522 pacientes sin LMP, el índice del anticuerpo anti-JCV diferenció el riesgo de LMP en pacientes con anticuerpo positivo anti-JCV, sin antecedentes de uso de fármacos inmunodepresores.

Este análisis incluía datos de estudios clínicos y fuentes posteriores a la comercialización en marzo de 2014. Se publicaron datos de los 101 pacientes tratados con natalizumab con LMP, cuyas muestras de suero/plasma se obtuvieron 6 meses antes del diagnóstico de LMP, así como de los 8 112 pacientes sin LMP con anticuerpo positivo anti-JCV, incluidos 68 pacientes con LMP no inmunodeprimidos y 6 745 pacientes no inmunodeprimidos y sin LMP. El índice del anticuerpo anti-JCV fue significativamente más alto en los 68 pacientes no inmunodeprimidos con LMP que en los pacientes no inmunodeprimidos sin LMP (P < 0.0001). Para los pacientes no inmunodeprimidos con un índice del anticuerpos anti-JCV inferior al umbral de entre 0,9 y 1,5, el riesgo de LMP fue de entre 0,1 y 0,2 aproximadamente por cada 1 000 pacientes durante los primeros dos años de tratamiento con natalizumab; este varió de 0,5 a 1,1 y de 0,6 a 1,4 por cada 1 000 pacientes de los 25 a los 48 meses y de los 49 a los 72 meses, respectivamente. Para los pacientes no inmunodeprimidos con un índice superior a 1,5, el riesgo de LMP fue de aproximadamente 1,2 por cada 1 000 pacientes durante los primeros dos años de tratamiento con natalizumab, de 8,8 por cada 1 000 pacientes de los 25 a los 48 meses y de 10,1 por cada 1 000 pacientes de los 49 a 72 meses.

Comentario: este estudio aportó una importante actualización con respecto al índice del anticuerpo JCV en los pacientes con JCV. Como se observó previamente, este índice parece ser más útil cuando se utiliza en pacientes sin antecedentes de inmunodepresión. Los

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pacientes con un índice de JCV inferior a 1,5 mantuvieron un riesgo bajo de LMP durante el estudio, en comparación con los que tienen un índice más alto, en quienes se observó un gran aumento del riesgo con el transcurso del tiempo. Si bien los datos siguen siendo limitados, los resultados del estudio coinciden con los hallazgos de estudios previos, que indican que el índice del anticuerpo anti-JCV puede diferenciar el riesgo de LMP en los pacientes con anticuerpo JCV positivos, sin inmunodepresión previa.

Dimetilfumarato (DMF) para los pacientes que no respondieron a IFN [10]

Este estudio se llevó a cabo a fin de evaluar la eficacia de DMF de liberación retardada durante dos años, en pacientes con EMRR que no respondieron a un tratamiento previo con IFN beta. Para ello, se utilizó un análisis posterior de datos integrados de los estudios de fase III DEFINE y CONFIRM.

Hubo un total de 475 pacientes que no respondieron al tratamiento con IFN beta; de estos, 162 eran del grupo de placebo y 156 del grupo de DMF dos veces al día. Transcurridos dos años, la media de lesiones en T2 nuevas/crecientes y la media de lesiones acentuadas con gadolinio en estos pacientes se redujeron significativamente con una administración de DMF dos veces al día (cociente de tasas [intervalo de confianza (IC) del 95 %]: 0,15 [0,08-0,28], P <0,0001 y 0,06 [0,02-0,20], P <0,0001, respectivamente). El IAR se redujo significativamente con la administración de DMF dos veces al día (0,570 [CI del 95 %, 0,388-0,836], P =0,004) frente a placebo. La magnitud del efecto fue similar a la observada en la población general de los ensayos DEFINE y CONFIRM.

Comentario: en este estudio, se examinó a un subgrupo de pacientes que no respondieron al tratamiento con IFN en los ensayos DEFINE y CONFIRM. En esos ensayos, los pacientes que no respondieron previamente a los tratamientos con IFN, respondieron bien a DMF, de manera similar a todos los participantes en el ensayo. A pesar de que esto no sea, en absoluto, un indicativo de superioridad del TME frente a IFN, sugiere que el TME puede ser una opción de tratamiento eficaz para aquellos pacientes que hayan tenido un episodio de recidiva en el tratamiento con IFN.

“Doctor ¿puedo dejar de usar este medicamento?”: interrupción del tratamiento farmacológico en pacientes estables con EM [11]

Nos faltan datos con respecto al curso de la EM tras la interrupción del TME. Para este estudio, los investigadores usaron la base de datos de la esclerosis múltiple (MSBase): un registro observacional global de la EM con más de 30 000 pacientes. Se incluyó a pacientes que, cuando se interrumpió el TME, eran mayores de 40 años, no habían sufrido recidivas y habían tenido una puntuación estable en la EDSS durante 5 años o más, habían recibido un TME de forma continuada durante 3 años o más y habían tenido seguimiento durante 3 años o más después de la interrupción del TME. Los criterios de valoración principales para predecir el reinicio del TME fueron la primera recidiva y la progresión de la incapacidad confirmada a los 3 meses.

Para este estudio, se identificó a 182 pacientes en 42 centros de 15 países . Los TME se interrumpieron debido a la falta de mejoría (9 %), percepción de progresión de la enfermedad (10 %), intolerancia (8 %), acontecimientos adversos (6 %) y motivos desconocidos (66 %). Durante el período posterior a la interrupción (mediana de 4,2 años; intervalo de entre 3 y 14,7 años), el 24,2 % de los pacientes tuvo una recidiva, el 32 % tuvo una progresión de la incapacidad a los 3 meses y el 10,6 % tuvo ambas. Los TME se reiniciaron en 77 de los 182 pacientes (42 %) más de tres meses después de interrumpir el primer TME. La mediana de tiempo hasta el reinicio del TME fue de 22 meses. Los investigadores concluyeron que los índices más altos de reinicio del TME tuvieron lugar en la cohorte de pacientes con EM que interrumpieron el TME. La edad y la puntuación en la EDSS fueron indicadores de un aumento del índice de reinicio. El reinicio del TME se asoció con índices reducidos de progresión de la incapacidad.

Comentario: el Dr. Kister y sus compañeros comenzaron a explorar el problema de la interrupción del TME en este interesante estudio con pacientes que interrumpieron el TME después de un período relativamente largo de estabilidad de la enfermedad. Curiosamente, en los años posteriores a la interrupción, un gran porcentaje de pacientes presentaron recidivas o progresión a pesar de haber pasado cinco años con un buen control de la enfermedad. Las limitaciones de este estudio incluyen el hecho de que los investigadores no pudieron identificar el motivo por el que un 66 % de los pacientes interrumpieron inicialmente el TME. No obstante, la pregunta que se ha formulado en este estudio es extremadamente importante, pero al mismo tiempo compleja; habrá que trabajar mucho antes de que los hechos indicativos puedan guiar la decisión del médico de interrumpir el TME.

EpidemiologíaEl modelo topográfico de la EM[12]

Tanto los procesos inflamatorios (recidivantes) como los neurodegenerativos (progresivos) contribuyen al curso de la EM, pero ni la relación entre ellos ni el espectro de heterogeneidad clínica se caracterizan totalmente en las categorías del curso clínico actual. Existe una incertidumbre diagnóstica y pronóstica inherente al aplicar estas categorías a pacientes individuales. Para incluir la mezcla de factores subyacentes relativos al curso de la EM, se podría utilizar un modelo conceptualmente lúcido y biológicamente informado.

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El nuevo modelo de EM propuesto por Stephen Krieger engloba cinco factores: la distribución topográfica de las lesiones y las recidivas resultantes, la frecuencia de las recidivas, la gravedad de las recidivas, la recuperación de las recidivas y el índice de progresión (figura). Valiéndose de una interpretación animada tridimensional, el modelo representa visualmente el interjuego de factores. En la representación, el SNC es como una piscina con una parte más profunda y otra parte más superficial. La médula espinal y los nervios ópticos ocupan la parte más superficial, la fosa posterior se ubica en el centro y los hemisferios cerebrales constituyen la parte más profunda, cada uno con cantidades crecientes de reserva funcional. Las lesiones de EM se elevan como picos topográficos que emanan del fondo de la piscina. La superficie del agua representa el umbral clínico: las lesiones de debajo de la superficie son clínicamente silenciosas y aquellas que la cruzan provocan recidivas clínicas. La progresión se representa según el nivel de agua, que desciende lentamente y representa el agotamiento de la capacidad funcional. Como ocurre con el recrudecimiento de los síntomas en el fenómeno de Uhthoff, la progresión se manifiesta en forma de recidivas/lesiones previas y la lesión subyacente aparece en la superficie poco a poco.

Figura. Un nuevo modelo topográfico para la esclerosis múltiple (EM).

Este modelo representa el curso de la enfermedad de un modo clínicamente matizado que complementa las categorías del curso clínico. Expresadas matemáticamente, las implicaciones pronósticas/predictivas pueden probarse empíricamente, incluida la aplicación de conjuntos de datos de ensayos clínicos. Esta nueva conceptualización del curso de la enfermedad podría afectar a la investigación básica y la investigación clínica de la EM.

Comentario: el Dr. Stephen Krieger ha creado un modelo de curso de la enfermedad en la EM que es único, ya que incorpora todos los componentes importantes, clínicos y subclínicos, inflamatorios y degenerativos, en un arquetipo unificado. Por todo ello, este modelo único ayuda a explicar el curso de la EM en cada paciente, en contraste con el paradigma actual de las diferentes categorías del curso clínico. Con desarrollo adicional, este modelo puede avanzar retrospectivamente nuestro entendimiento del curso de un individuo, pero también puede derivar en la capacidad de pronosticar, con mayor precisión, una característica deficiente en este ámbito.

El proyecto GEMS[13]

La investigación de la prevención de la EM requiere una identificación y entendimiento rápidos de la incidencia de la enfermedad en la población de alto riesgo. El proyecto GEMS se inició en 2011 con el objetivo de llevar a cabo una detección rápida en familiares directos de personas con EM. Cada participante proporciona una muestra de saliva para la genotipificación dirigida y cumplimenta una serie de cuestionarios en línea que capturan los aspectos demográficos y factores de riesgo. A cada participante se le calculó una puntuación ponderada de riesgo genético y ambiental, que incluyó 64 variantes genéticas y otros factores como el sexo, la mononucleosis infecciosa o el tabaquismo.

Gracias a los grupos de defensa del paciente y las redes sociales, los investigadores del proyecto GEMS consiguieron reclutar a más de 2 600 familiares directos de todo Estados Unidos. En un análisis de los 1 696 pacientes iniciales (1 583 sin síntomas y 113 con EM), la duración media del seguimiento (± la DE) fue de 2,1 ± 0,8 años. Un 27 % de los participantes con EM y un 25 % de los que no presentaban síntomas, tenían antecedentes de mononucleosis infecciosa (P =0,39); ambos índices representan el doble de los índices observados en la población general. El número de fumadores era considerablemente mayor entre los pacientes con EM que entre los pacientes sin síntomas (P =0,0096). De los primeros 1 583 participantes sin síntomas, cuatro desarrollaron EM

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después de la inclusión, lo que proporcionó un cálculo de incidencia (123 casos por cada 100 000 familiares directos al año). Esta es 30 veces mayor que la incidencia de EM esporádica en Estados Unidos.

El proyecto GEMS pone de manifiesto el papel de la comunicación electrónica para una inclusión rápida y a gran escala de familiares directos. Además, proporciona un cálculo inicial de la incidencia de EM en esta población de alto riesgo y anuncia el diseño de un estudio prospectivo de familiares de alto riesgo.

Comentario: en las décadas pasadas, los investigadores intentaron crear herramientas de predicción del riesgo de aparición de EM en una persona. Este grupo ha apostado en esa dirección con el proyecto GEMS. Para el estudio, se analizó a un total de 1 600 personas sin síntomas, pero con familiares directos con EM. Los investigadores evaluaron los riesgos genéticos y ambientales conocidos y pudieron ubicar a los pacientes en alguno de los siete estratos, según la puntuación obtenida. De esta cohorte, cuatro pacientes, todos en el estrato más alto e incluido el paciente con la puntuación más alta del estudio, desarrollaron la EM durante el corto período de seguimiento. La identificación de pacientes con alto riesgo de EM puede derivar en oportunidades de intervención anteriores a la aparición clínica de la afección.

Estudio con veteranos[14]

Hay pocas cohortes de población con EM que evalúen la progresión de la incapacidad y la mayoría suelen ser de descendencia europea. En la cohorte de población con EM de la época de la Guerra del Golfo (N=2 691), la progresión de la enfermedad se evaluó a través de la escala del estado de incapacidad de Kurtzke (DSS). Esta cohorte incluía casos que se presentaron en el servicio militar de EE. UU. entre 1990 y 2007, con una incapacidad neurológica evaluada en el momento del diagnóstico y en la revisión más reciente. Se codificaron variables como la etnia, el sexo, la ubicación geográfica y la movilización al campo de batalla, así como variables clínicas a partir de las bases de datos de pacientes. Se evaluó el tiempo transcurrido desde la aparición de la enfermedad hasta la DSS 6 (bastón) y DSS 7 (silla de ruedas).

Con una media de seguimiento de 8 años a partir de la aparición de la enfermedad, la etnia negra y el sexo masculino fueron indicadores independientes significativos de progresión hacia una DSS 6 y DSS 7. También fueron indicadores significativos de progresión hacia una DSS 6 y DSS 7 el curso de la enfermedad progresiva y los síntomas motores o múltiples con la aparición de la enfermedad. El uso de TME tuvo un efecto de protección para la progresión hacia una DSS 6. La movilización al campo de batalla y la ubicación geográfica al ingresar al servicio militar no fueron indicadores de progresión neurológica.

Comentario: de esta cohorte de gran tamaño de veteranos militares de EE. UU. que desarrollaron la EM entre 1990 y 1997, los pacientes negros y de sexo masculino tuvieron un mayor riesgo de progresión, lo que respalda las estrategias de tratamiento más rápidas y agresivas para estos pacientes. Los TME parecieron disminuir el riesgo de progresión. Curiosamente, servir en el campo de batalla no pareció conferir un mayor riesgo de progresión. Esto refuerza los hallazgos previos que indicaban que el estrés no tiene un efecto directo sobre el pronóstico de los pacientes con EM.

El microbioma y la EM[15]

Se ha demostrado que la vasta colección de microorganismos que habitan el intestino humano, conocidos como microbiomas, afectan a las respuestas inmunológicas y modulan la probabilidad de enfermedades crónicas. Estudios recientes han relacionado la disbiosis intestinal con la enfermedad de Crohn, la diabetes de tipo 1, la obesidad y el autismo. Los modelos animales indican que el microbioma puede desempeñar un papel importante en la EM. El Consorcio del Microbioma en la EM es un grupo de colaboración multidisciplinario compuesto por dos centros translacionales de EM (el Centro Médico de Mount Sinai de Nueva York y la Universidad de California en San Francisco [UCSF]). Se trata de un programa básico/experimental orientado al microbioma y un centro de secuenciación/bioinformática. Las variables que se incluyeron son datos demográficos, índice de masa muscular, antecedentes médicos, curso clínico y fenotipo de la EM, tratamiento y dieta. El Consorcio del Microbioma en la EM ha puesto en marcha, de manera satisfactoria, protocolos aprobados por la junta de revisión institucional para reclutar a pacientes con EM y a grupos de referencia, así como para procesar y analizar su sangre y muestras de materia fecal.

Los resultados iniciales indicaron diferencias significativas a nivel de género en los microbiomas de pacientes tratados con acetato de glatiramer en comparación con los individuos sin tratar. Las mujeres demostraron un importante enriquecimiento de los miembros de la familia de las enterobacterias en comparación con los grupos de referencia del mismo sexo. También se identificaron diferencias geográficas. Sorprendentemente, al transferirse a ratones sin microbios, la microbiota intestinal de un paciente con EM se tradujo en una encefalomielitis autoinmune experimental más grave que la microbiota del control. Las diferencias observadas entre los casos y los controles indican un efecto biológico y explican la investigación adicional, así como los efectos de factores geográficos, demográficos y nutricionales. La microbiota intestinal de pacientes con EM puede modular la respuesta inmunológica en ratones.

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Comentario: el microbioma es un área de estudio relativamente nueva en el ámbito de la EM. Este esfuerzo de colaboración a gran escala ofrece múltiples vías de investigación. Los resultados más intrigantes de este proyecto hasta la fecha podrían guardar relación con la mayor gravedad de la encefalomielitis autoinmune experimental después del trasplante de la microbiota intestinal de un paciente con EM en un ratón sin microbios. El estudio del microbioma humano tiene potencial para revelar datos de gran importancia para comprender la patogénesis de la EM, así como las posibles estrategias de tratamiento.

La asociación entre el café y la EM[16]

El consumo de cafeína se ha asociado con una reducción de las probabilidades de desarrollo de la enfermedad de Parkinson o de la enfermedad de Alzheimer, pero los estudios sobre el consumo de la cafeína con respecto al riesgo de desarrollar EM no han sido concluyentes. Un equipo de estudio dirigido por Ellen Mowry se valió de dos estudios de casos y testigos – uno de Suecia y uno del Norte de California – para observar la asociación entre el consumo de café anterior a la aparición de la enfermedad y el riesgo de desarrollo de EM. En la cohorte sueca, el consumo de, por lo menos, seis tazas de café al día durante el año índice se asoció a una razón de posibilidades ajustada para la EM de 0,67 (IC del 95 %, 0,47-0,95). En el estudio del Norte de California, la razón de posibilidades para la EM entre los individuos que consumían cuatro o más tazas de café al día, antes del año índice, fue también de 0,67 (IC del 95 %, 0,47-0,95).

Comentario: poco se sabe de los factores de riesgo ambientales y nutricionales que pueden contribuir o alterar el riesgo de EM. Este estudio, que incluyó a dos cohortes diferentes, descubrió que el consumo de cafeína a niveles elevados estaba asociado con una disminución moderada del riesgo de desarrollo de la EM. Cabe destacar que los resultados del estudio solo fueron significativos con un consumo de cafeína a niveles muy elevados, es decir, más de 6 tazas de café al día y para la cohorte de EE. UU. Tampoco se determinó la asociación con otros tipos de cafeína. Los autores del estudio creen que el café puede tener un efecto inmunomodulador directo, aunque es posible que esta asociación se deba a otros factores no mensurables.

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9. Kuesters G, Plavina T, Lee S. Anti-JC virus (JCV) antibody index differentiates risk of progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) in natalizumab-treated multiple sclerosis (MS) patients with no prior immunosuppressant (IS) use: an updated analysisBottom of Form. Neurology. 2015;84:31. http://www.neurology.org/content/84/14_Supplement/P4.031. Accessed May 25, 2015.

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15. Katz Sand I, Baranzini S, Knight R, et al. The MS Microbiome Consortium (MSMC): an academic multi-disciplinary collaborative effort to elucidate the role of the gut microbiota in MS. Neurology. 2015;84:205. http://www.neurology.org/content/84/14_Supplement/P2.205. Accessed May 26, 2015.

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AbreviaturasCARE-MS II = protocolo de extensión para pacientes con esclerosis múltiple que participaron en estudios con alemtuzumab

patrocinados por Genzyme

CFNR = capa de fibra nerviosa de la retina

CONFIRM = estudio de fase III controlado con placebo de BG-12 oral o glatiramer en la esclerosis múltiple

DAC HYP = proceso de alto rendimiento de daclizumab

DECIDE = ensayo sobre la eficacia y seguridad de BG00012 oral en la esclerosis múltiple recidivante-remitente

DMF = dimetilfumarato

DSS = escala del estado de incapacidad

EDSS = escala ampliada del estado de incapacidad

EM = esclerosis múltiple

EMPP = EM primaria progresiva

EMRR = esclerosis múltiple recidivante-remitente

GEMS = proyecto sobre genes y medio ambiente en la esclerosis múltiple

IAR = índice anualizado de recidivas

IC = intervalo de confianza

















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IFN = interferón

INFORMS = ensayo sobre FTY720 en pacientes con esclerosis múltiple primaria progresiva

ITT = intención de tratar

JCV = virus JC

LINGO-1 = proteína que interactúa con repeticiones ricas en leucina y la inmunoglobulina que contiene el dominio receptor del inhibidor de crecimiento de neuritos-1

LMP = leucoencefalopatía multifocal progresiva

MSBase = base de datos de la esclerosis múltiple

NEDA = ausencia de signos de la actividad de la enfermedad

NOA = neuritis óptica aguda

RMN = resonancia magnética nuclear

SNC = sistema nervioso central

T25FW = prueba de marcha cronometrada de 25 pies

TME = tratamiento modificador de la enfermedad

TRANSFORMS = estudio con fingolimod oral o interferón intramuscular para la esclerosis múltiple recidivante

UCSF = Universidad de California en San Francisco

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