Datos de Los Solicitantes
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Transcript of Datos de Los Solicitantes
Datos del Solicitante 11. Nombre completo del solicitante 1
2. Fecha de Nacimiento
3. RFC
4. CURP
5. Estado Civil
6. Nombre de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrónica Avanzada* (*Si cuenta con ella)
7. País, Estado y Ciudad de Nacimiento
8. Código de cliente GNP* (*Si ya cuentas con él)
9. ¿Has desempeñado un cargo dentro del gobierno municipal? (Si es así definir cargo y dependencia)
Domicilio del Solicitante 110.Calle
11.No exterior y/o interior
12.Colonia y CP
13.Municipio o Delegación
14.Ciudad o Población
15.Entidad Federativa
16.Teléfono con clave lada
Información Laboral del Solicitante 117.Nombre de la empresa donde trabaja
2
18.Teléfono y Extensión
19.Domicilio del Lugar de Trabajo (Calle, Numero, Colonia, Municipio o Delegación y Código Postal)
20.Actividad o giro del negocio donde trabaja
21.Indique puesto y en que consisten sus labores
22.Ingresos Mensuales
23.Ocupaciones anteriores
24.Descripción de la actividad anterior
25.Fecha de inicio de la ocupación anterior
26.Fecha de termino de la ocupación anterior
27.¿Por su ocupación está expuesto a: explosivos, uso de armas de fuego, sustancias químicas, radiaciones o riesgo por altura. Especifique, clase, frecuencia y desde cuando.
Datos del Solicitante 228.Nombre completo del solicitante 2
29.Fecha de Nacimiento
3
30.RFC
31.CURP
32.Estado Civil
33.Nombre de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrónica Avanzada* (*Si cuenta con ella)
34.País, Estado y Ciudad de Nacimiento
35.Código de cliente* (*Si cuentas él)
36.¿Has desempeñado un cargo dentro del gobierno municipal? (Si es así definir cargo y dependencia)
Domicilio del Solicitante 237.Calle
38.No exterior y/o interior
39.Colonia
40.CP
4
41.Municipio o Delegación
42.Ciudad o Población
43.Entidad Federativa
44.Teléfono con clave lada
Información Laboral45.Nombre de la empresa donde trabaja
46.Teléfono y Extensión
47.Domicilio del Lugar de Trabajo (Calle, Numero, Colonia, Municipio o Delegación y Código Postal)
48.Actividad o giro del negocio donde trabaja
5
49.Indique puesto y en que consisten sus labores
50.Ingresos Mensuales
51.Ocupaciones anteriores
52.Descripción de la actividad anterior
53.Fecha de inicio de la ocupación anterior
54.Fecha de termino de la ocupación anterior
55.¿Por su ocupación está expuesto a: explosivos, uso de armas de fuego, sustancias químicas, radiaciones o riesgo por altura. Especifique, clase, frecuencia y desde cuando.
Cobranza56.Forma de Pago (Mensual*, trimestral*, semestral o anual). *Sólo
cargos automáticos a tarjeta de crédito, debito o chequera
57.Conducto de Pago (Cargo a tarjeta de Crédito, Domiciliación, Agente)
58.Si desea hacer aportaciones adicionales a la Prima (Pago mensual, trimestral, semestral o anual), proporcione la siguiente información.
a. Monto ($)
b. Moneda nacional o dólares
c. Mensual, Trimestral, Semestral o Anual
6
d. Cargo a tarjeta de crédito o domiciliación
59.En caso de haber elegido domiciliación o cargo a tarjeta de crédito como conducto de pago. Proporcionar los siguientes datos del pagador.
a. Domiciliación
i. CLABE
ii. Tarjeta de Débito
iii. Valida hasta (mes, año)
b. Cargo a tarjeta de crédito
i. Banco
ii. Tarjeta No.
iii. ID
iv. Valida hasta (mes, año)
Beneficiarios60.Apellido Paterno, Materno, Nombre(s), Parentesco, Porcentaje de
Suma asegurada y Fecha de Nacimiento
a.
b.
c.
d.
7
61.Domicilio de los beneficiarios (Calle, Número exterior, Número interior, Colonia, Código Postal, Municipio o Delegación, Ciudad o Población, Entidad Federativa y País* (*Sólo en caso de ser distinto al domicilio del Solicitante 1)
a.
b.
c.
d.
Referencias Personales62.4 Nombres completos no familiares y sus números de teléfono
a.
b.
c.
d.
8
Hábitos de ambos solicitantes63.Ingieren Bebidas alcohólicas (si o no, clase, cantidad, frecuencia,
desde cuando)
64.Usan Drogas o estupefacientes (Si o no, clase, cantidad, frecuencia, desde cuando)
65.Fuman (si o no, cigarrillos, puro, pipa, otros, clase, cantidad, frecuencia, desde cuando)
9
66.Si en el pasado hizo uso de alcohol, drogas, o tabaco, indique fecha de inicio, fecha de término y causa.
Peso y Estatura67.Peso y estatura de ambos solicitantes
a.
b.
Información Particular de los Solicitantes
68.¿Tienen alguna otra ocupación?, si es sí, especifique cuál y en que consisten sus labores
69.¿Han recibido instrucciones para piloto?
70.¿Tienen antecedentes penales?, si es sí, especifique causas, consecuencias y fecha
71.¿Han sido rechazados o extraprimados en alguna solicitud de seguro?
72.¿Están actualmente asegurado en el ramo de Vida?, si es sí, especifique compañía, suma asegurada y moneda (diferentes a los que obtenga gratuitamente por tarjetas de crédito o servicios)
10
73.¿Alguno de sus padres, hermanos, tíos o abuelos ha padecido diabetes? Especifique quién
74.¿Algún solicitante ha sido hospitalizado o le han hecho alguna cirugía por cualquier enfermedad o accidente o alteración congénita o reconstructiva o estética? Especifique causas, secuelas y complicaciones. Fecha y estado actual.
75.¿Padecen o han padecido alguna enfermedad hepática, mental, pulmonar, renal, neurológica, cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes, epilepsia, esclerosis múltiple, fiebre reumática, SIDA, cáncer, tumores, leucemia, lupus, alcoholismo o drogadicción? Especifique cuál(es), fecha, duración y estado actual
76.¿Tiene o ha tenido alguna otra enfermedad no referida, actualmente está en tratamiento o tiene programada atención médica o quirúrgica? Especifique cuál(es) y(o por qué causa
Deportes o aficiones77.¿En la actualidad hacen uso de motocicleta?, si es sí, especifique
marca y cilindrada
78.¿Viaja en aeronaves particulares? Si es sí, especifique el tipo de aeronave(s) y horas de vuelo
79.¿Práctica algún deporte o afición?
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Información complementaria*80. Bienes inmuebles (Descripción, Ubicación, Valor estimado)
a.
b.
c.
81. Cuentas bancarias o inversiones representativas (Tipo de Cuenta, Banco, Saldo o Crédito Estimado)
a.
b.
12
82. Acciones (Empresa, Valor estimado, % Acciones, Crédito Estimado)
a.
b.
83. Autos (Modelo, marca, valor estimado)
a.
b.
c.
d.
84. Otros (Indique asociaciones o clubes que pertenece)
a.
b.
c.
*Esta información es estrictamente confidencial y sólo servirá para el análisis de su contrato
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