Dando vuelta la pirámide de la atención en salud: la ... · La carta de Ottawa en 1989 plantea...
Transcript of Dando vuelta la pirámide de la atención en salud: la ... · La carta de Ottawa en 1989 plantea...
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
1
Dando vuelta la pirámide de la atención en salud: la atención
primaria en el centro de la política de salud
Contenido Resumen ejecutivo......................................................................................................................................................2
Contexto .....................................................................................................................................................................3
Introducción: La APS en Chile y el mundo ...............................................................................................................3
Diagnóstico de la APS en Chile ................................................................................................................................6
Análisis crítico .............................................................................................................................................................8
Los obstáculos para el desarrollo de la APS en Chile ..............................................................................................8
Debilitamiento del Nivel Primario de Atención .......................................................................................................9
Escasez de recursos y problemas del mecanismo de asignación ......................................................................... 10
Respuesta asistencial limitada y poca resolutividad ............................................................................................ 11
Falta de incentivos ............................................................................................................................................... 12
Déficit de profesionales en APS ........................................................................................................................... 13
Conclusiones ............................................................................................................................................................ 14
Recomendaciones .................................................................................................................................................... 15
Autor ........................................................................................................................................................................ 16
Referencias .............................................................................................................................................................. 16
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
2
RESUMEN EJECUTIVO El presente texto aborda las características de la atención primaria de salud (APS), tanto en su contexto
internacional como en la realidad chilena, destacando hitos como la municipalización, la reforma de salud y la
aplicación de Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar y Comunitario que figura como su eje rector. Se
describe el mecanismo de financiamiento, los recursos involucrados, la forma de administración y la disponibilidad
de profesionales, con un análisis sobre los obstáculos para su desarrollo y el avance hacia una APS fortalecida en
cuento a prevención, promoción, equidad, resolutividad y atención integral. Se resaltan las consecuencias de una
implementación deficiente de los enunciados de la reforma, el efecto perjudicial de la municipalización, las
consecuencias de la falta de recursos y la forma en que estos son asignados, además de la carencia de incentivos y
las debilidades del nivel primario de atención. Se concluye que es imprescindible abordar las condiciones
estructurales que dificultan la aplicación de políticas de desarrollo de la atención primaria y se plantean sugerencias
para generar cambios en esa dirección.
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
3
CONTEXTO
INTRODUCCIÓN: LA APS EN CHILE Y EL MUNDO
En Chile, la Atención Primaria de Salud (APS) es la puerta de acceso de los beneficiarios del Sistema Público,
constituyendo el nivel primario. Con mínima complejidad y amplia cobertura, realiza actividades que incluyen:
controles, consultas, visitas domiciliarias, educación de grupos, vacunaciones y alimentación complementaria.
Cuenta además con un Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario (Modelo Familiar), que
promueve la equidad en el acceso y el seguimiento integral de los problemas de salud de las personas haciéndose
cargo de la promoción y prevención.
La atención primaria chilena se encuentra municipalizada desde los años ochenta, mediante el DFL. No 1/3063 que
permitió el traspaso de los establecimientos asistenciales de nivel primario a la administración municipal, lo que
significó la separación del sistema público de atención. Durante este periodo hubo un retroceso importante en la
calidad de la formación en salud pública y una disminución de los profesionales y especialistas por exoneración,
exilio o eliminación física (1)(2). Luego el Estatuto de Atención Primaria, promulgado en 1996, convirtió a la
municipalización, que hasta entonces se basaba en convenios anuales entre las direcciones de servicios de salud y
las comunas, en un fenómeno irreversible (3). La municipalización, además, redujo el personal y con la pérdida del
estatus de funcionarios públicos, deterioró las condiciones de trabajo y remuneración, produjo una falencia de
centros de salud, desorganización de los registros de información epidemiológica y un grave congestionamiento de
la atención, entre otros (4).
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en 1978 en Alma-Ata (Kazajstán, Unión
Soviética), fue el principal hito que definió y otorgó el reconocimiento internacional al concepto de APS,
proyectándola además como principal estrategia para alcanzar la meta de “Salud Para Todos” en el Año 2000. Según
la declaración de Alma Ata: La Atención Primaria de Salud es el cuidado o atención esencial de la salud, basado en
métodos y tecnología, prácticos, científicos y socialmente aceptables, universalmente accesible a los individuos y
las familias en la comunidad, a través de su plena participación y con un costo que la comunidad y el país puedan
asumir en cada etapa de su desarrollo, en un espíritu de autosuficiencia y de autodeterminación; forma parte
integral, tanto del sistema nacional de salud, del cual es la función central y foco principal, como del desarrollo
social y económico total de la comunidad (5).
Los principios y recomendaciones contenidos en esta declaración marcaron el inicio de un nuevo paradigma para
mejorar la salud colectiva y el establecimiento de una nueva plataforma de política sanitaria internacional. Después
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
4
de Alma Ata, hubo otras declaraciones que han ido contribuyendo a un solo cuerpo de doctrina en pro de la salud
global. La carta de Ottawa en 1989 plantea principios y estrategias para el fortalecimiento de la promoción de salud.
Los Objetivos de Salud del Milenio (OSM) del año 2000 abordan una serie de necesidades y metas que se
complementan y refuerzan mutuamente con las estrategias de APS, como también la declaración de Montevideo
del 2005 que desde el concierto regional plantea como eje fundamental una reorientación de las políticas hacia
adoptar, fortalecer y desarrollar sistemas de salud basados en la APS, construidos sobre valores de equidad,
solidaridad y el derecho a gozar del grado máximo de salud posible (6)(7)(8).
A partir de la evaluación de la estrategia de APS del último siglo y la crisis general de los sistemas de salud
especialmente en los países pobres, recientemente la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS) han planteado en diferentes instancias y momentos la necesidad de
renovar la APS (8). La OMS ha relanzado a la APS como estrategia para el siglo XXI desde una perspectiva que
concibe la salud como un derecho humano, que responde a los determinantes políticos y sociales, que persigue la
equidad y que requiere políticas inclusivas, dinámicas, transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y
financieros. Por su parte la OPS sostiene que la reorientación de los servicios de salud solo puede llevarse a cabo
con sistemas basados en la promoción de la salud y en la renovación de la atención primaria (7)(9). La OMS en su
“Informe sobre la salud en el mundo, 2008” contribuye con esta reorientación poniendo la salud en la agenda
multisectorial, haciendo un llamado a instalarla “en todas las políticas” o “en todos los sectores”(6). Los valores,
principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en la Atención Primaria de Salud, en el contexto
de esta renovación se muestran en la Figura 1 publicada por Macinko y Montenegro (8).
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
5
La APS es la estrategia idónea para actuar en el complejo proceso de generación y protección de la salud individual
y colectiva de la población, ya que aborda la situación de los individuos y las familias como un todo y toma en cuenta
las circunstancias del entorno en el que se desenvuelven. El llamamiento de la APS para analizar de manera conjunta
con otros sectores los determinantes de la salud, abre el camino hacia la formulación de políticas públicas
conducentes al desarrollo humano integral y sostenible (7). Los sistemas de salud basados en la APS tienen mejores
resultados en indicadores de impacto poblacional, calidad técnica de los servicios y satisfacción de los usuarios que
aquellos basados en especialidades. Además, han demostrado producir un menor gasto en salud y mayor equidad
en los servicios (10)(11)(12).
Figura 1. Valores, principios y elementos de salud basados en la APS.
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
6
DIAGNÓSTICO DE LA APS EN CHILE
En los establecimientos de la APS chilena se realizan actividades de nivel de primario de atención, de complejidad
asistencial más simple, que en los otros niveles que cuentan con especialidades médicas y mayor nivel de
tecnología. El nivel primario de atención también es provisto en el sector ambulatorio de hospitales del Sistema
Nacional de Servicios de Salud (SNSS), en los consultorios adosados a hospitales generales de tipo 3 y 4 y algunos
hospitales de tipo 2. Para el 2013 la población inscrita en establecimientos APS municipal suma 11.794.492
personas. Esta población ha crecido 73% desde 2000, y equivale al 90% del total de la población que se atiende en
APS. Un 9% lo hace en establecimientos de dependencia de SNSS, y un 1% en establecimientos asociados a ONG
(13).
El Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario se plantea orientado a proporcionar a los
individuos, familia y comunidad, el cuidado de la salud de manera integral, continua, oportuna, eficaz, accesible y
de calidad, a través de los centros de salud familiar basado en los nueve principios de McWhinney (14). En el año
2005, el MINSAL describe dentro de sus características una atención primaria altamente resolutiva, con capacidad
para solucionar gran parte de las emergencias, así como el énfasis en la promoción y la prevención, la resolución
ambulatoria e integral de la mayor parte de los problemas de salud, equipos de salud familiar y comunitaria “de
cabecera”, con una cantidad definida de familias a cargo, tecnología y equipamiento y coordinación con la atención
de especialidad (9). Modelos de APS con estas características han sido muy efectivos en países de alto desarrollo
en salud, como Canadá o Inglaterra y países emergentes como Brasil (11,15). Sin embargo, no todos estos
enunciados se llevan a la práctica en nuestra realidad.
A nivel nacional la administración de la mayoría de los consultorios generales, urbanos y rurales y de las postas
rurales públicas, se encuentra en los municipios, a través de departamentos de salud o corporaciones de carácter
privado. Los establecimientos son administrados en base a convenios entre los servicios de salud y las
municipalidades (alcaldes) y deben cumplir con las normas, planes y programas del Ministerio de Salud. La
municipalidad se compromete a cumplir la normativa técnica y ministerial emanada de un manual de
procedimientos técnico-administrativos, con autonomía para la gestión del recurso que administra, y someterse a
la supervisión técnica de la autoridad de salud. Las responsabilidades, atribuciones e interrelación con los servicios
de salud, están regulados por el Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal (Ley 19.378), que posibilita
aplicaciones locales no estandarizadas, situación que produce una amplia variedad de carreras funcionarias, con
remuneraciones dispares y programas de capacitación distintos definidos en cada comuna, entre otros problemas.
(9). La municipalización de la APS, iniciada por el gobierno militar y consolidada en la Ley 19.378 de abril 2005, en
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
7
lugar de potenciar la descentralización y la participación comunitaria en el sistema, ha aumentado la inequidad
entre las comunas pobres que son la mayoría, y las más ricas. Además ha incrementado el gasto administrativo y la
dificultad de mantener la calidad y la efectividad de las acciones, llevando al retorno de la verticalización de algunas
actividades (1).
El modelo per cápita es el principal método de financiamiento de la APS. Este consiste en que cada municipio reciba
recursos según el número de beneficiarios públicos registrados. Los recursos entregados consisten en un valor basal
por persona, establecido por promedios históricos, que aumenta según características de cada comuna (rural o
urbana, grado de pobreza, indicador de dificultad del desempeño, etcétera), aunque sin considerar que algunos
grupos no tienen sus necesidades cubiertas al momento de realizar la estimación, ni tampoco las diferencias de
necesidades entre las personas con distintas características sociodemográficas y epidemiológicas (16). El
financiamiento adicional está dado por programas anuales sujetos a convenios y el aporte de los municipios,
quienes contribuyen en relación directa con sus ingresos y en proporción variable. La atención en el nivel primario
es predominantemente gratuita para los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los beneficiarios de
las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) pueden atenderse en estos centros, pero deben pagar la totalidad
de la atención recibida (17).
En el 2012 los recursos trasferidos desde FONASA al SNSS fueron del orden de los 976 mil millones de pesos.
Cifuentes plantea que ha habido un aumento constante de la participación de la APS en el total de las transferencias,
de 25,6% en 2005, a 29,9% en 2012 (13). En un trabajo de Goyenechea se menciona la evolución de los principales
ítems del financiamiento de la APS en los últimos años, mostrando que desde el año 2004 hasta el 2013 los fondos
crecieron un 5,2% respecto al presupuesto total de salud. El per cápita ha aumentado su rol como financiador,
desde un 54% en el 2004 hasta un 63% para el 2011, acompañado de un decrecimiento del aporte de los municipios
desde el 23% hasta el 12% en el mismo periodo. Los recursos que se destinan para la inversión sectorial aumentan
en 13,7% en el 2013 respecto al 2012, llegando a un total de M$ 31.271.808, así como los recursos destinados al
per cápita, que presentan una variación de 9,28%, que equivalen a M$ 82.227.438 (18).
El desarrollo de los médicos de atención primaria en Chile desde la fragmentación del Servicio Nacional de Salud,
se ha caracterizado por un déficit sustantivo, una rotación constante y la falta de espacio de capacitación continua
(9). En 2010 el número de médicos por 10.000 habitantes alcanzaba a 17,9, sólo el 44% de estos, se desempeñaba
en el sistema público, y 9% lo hacía en la APS municipal, lo que arroja una tasa de 1,6 médicos por 10.000
beneficiarios, con una cantidad de 101.653 horas médicas por semana, que corresponde a 2.310 jornadas médicas
completas (19) (10). Román en 2007 calculó un total de médicos generales en APS de 2.555, que aportaban 93.121
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
8
horas para una población beneficiaria de 9.976.722 personas, lo que equivale a 2.116 jornadas completas y un total
de 2,12 médicos por cada 10.000 beneficiarios (20). Prácticamente la totalidad de médicos corresponde a médicos
generales indiferenciados, siendo la presencia de especialistas muy escasa y marginal, en particular especialistas en
medicina familiar, que se estima torno a 470 para todo el país (10). Si bien a la par del crecimiento en la población
inscrita, ha habido un crecimiento del número de médicos contratados (44% versus 28% de la población inscrita del
2005 al 2012) (13) estos están lejos de ser suficientes, ya que lo necesario para alcanzar el estándar del Plan Básico
de Salud se ha establecido en 1 jornada 44 horas por cada 3.300 beneficiarios de FONASA.
ANÁLISIS CRÍTICO
LOS OBSTÁCULOS PARA EL DESARROLLO DE LA APS EN CHILE
La renovación de la APS propuesta desde agencias internacionales es un esfuerzo para la reducción de
desigualdades en salud, que aspira al fortalecimiento en el largo plazo de las capacidades de recursos humanos, la
reorientación de los servicios de salud con criterios de promoción de la salud, fortalecimiento de los sistemas de
vigilancia de la salud y la participación activa de las comunidades locales, esfuerzo que demanda recursos y voluntad
política. En América Latina, y nuestro país no se queda al margen, la segmentación de los sistemas de salud y la
limitada capacidad redistributiva del gasto público en salud son factores claves, que sumandos a la debilidad de
ejercicio de la función de rectoría, dificultan el desarrollo de estas políticas (21). Renovar la APS pasa entonces por
enfrentar la globalización de las políticas neoliberales, proceso que se dio simultáneamente con el ejercicio de la
APS en muchos países, regiones y ciudades del mundo en las décadas pasadas, entorpeciendo su implementación
(6).
Un modelo de atención primaria fuerte, capaz de producir un efecto positivo en el nivel de salud de la población,
se ha asociado a un enfoque familiar verdadero con efectividad clínica y capacidad formativa, con
interdisciplinariedad, tecnología y formación continua de recursos humanos (11). Sin embargo, en Chile, la mayoría
de los aspectos fundamentales definidos dentro del enfoque comunitario han presentado hasta el momento un
nivel de desarrollo limitado (9). Entre los problemas que se han identificado se mencionan: la estructura
programática arraigada en Chile desde hace medio siglo; los vínculos entre los diferentes niveles de atención;
directrices del MINSAL orientadas a rendimiento más que calidad; falta de elementos de gestión y economía por
parte de los profesionales de la salud; indiferencia de la autoridad política municipal en el apoyo del tema de salud
familiar; insuficiente conceptualización del modelo de salud familiar para Chile, entre otros (14). Algunos de estos
problemas junto a muchos otros se configuran en el círculo vicioso que se representa en la Figura 2.
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
9
DEBILITAMIENTO DEL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN
La reforma de salud implementada en Chile desde los años noventa si bien contemplaba originalmente un
fortalecimiento de la atención primaria y un cambio en el modelo de atención, desde lo curativo a otro que
incorporara con mayor fuerza la prevención y la integralidad en la atención, no ha sido fiel a estos principios. La
baja incorporación de la APS en la implementación de la reforma ha tenido como consecuencia una ausencia de
mecanismos de control en la generación de listas de espera en especialidades con aumento de la incidencia de
derivaciones, una sobrecarga en la atención de los servicios de urgencia y la fragmentación de la atención a las
personas, al separar la atención de problemas de salud altamente asociados entre sí, como hipertensión arterial,
diabetes mellitus y trastornos depresivos. Esta fragmentación reduce la integralidad e incrementa la ineficiencia en
la atención de usuarios (11).
Con las reformas introducidas con el Plan AUGE la APS quedó más alejada del sistema, al diferir su racionalidad
financiera de la de los hospitales, ya que a la primera se le asignan sumas limitadas de recursos, en tanto que a los
hospitales públicos se les paga en gran parte por acto realizado (1). Por último existe una notable falta de sintonía
entre las directrices del MINSAL que se orientan al rendimiento de la consulta de morbilidad y el complimiento de
metas ministeriales, los que distan mucho de los objetivos del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y
Comunitario (14).
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
10
ESCASEZ DE RECURSOS Y PROBLEMAS DEL MECANISMO DE ASIGNACIÓN
La experiencia internacional muestra que una reducción del financiamiento de la APS se traduce en un
empeoramiento del estado de salud de la población y un deterioro de la razón costo-efectividad del sistema (11).
Los recursos que recibe la APS no alcanzan para dar cuenta de las necesidades del Plan de Salud Familiar. Un estudio
del 2008, basado en micro-costeo, proponía un valor del per cápita basal para ese año de $3.700 pesos, que
comparado con el valor efectivo de ese año entrega un déficit de 34% (22). La Universidad Católica asigna a sus
centros de salud familiar un valor mínimo per cápita (actualizado a junio de 2010) de $3.777 pesos, siendo el per
cápita ajustado para el 2013 de $3.452 pesos (18).
Una consecuencia del desfinanciamiento es la inequidad entre comunas. Si el per cápita basal no cubre el Plan de
Salud Familiar, las comunas más desfavorecidas, con menos ingresos, se ven más afectadas. A modo de ejemplo, el
aporte del MINSAL respecto del ingreso total del sector que corresponde a Providencia (36%) y Vitacura (48%), está
muy por debajo del correspondiente a Pedro Aguirre Cerda (85%) y Cerro Navia (98%) (22). Los métodos locales de
distribución de recursos de cada municipalidad se basan prioritariamente en necesidades históricas debido a los
ESCASEZ DE RECURSOS Y MODELO DE ASIGNACIÓN
RESPUESTA ASISTENCIAL ACOTADA
FALTA DE INCENTIVOS
DEFICIT DE PROFESIONALES
DEBILITAMIENTO DEL NIVEL PRIMARIO
DIFICULTADES PARA IMPLEMENTAR MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON
ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO EN LA APS
Fragmentación de la atención y pérdida
de integralidad
Aporte diferencial de
municipalidades
Inequidad entre comunas y falta de
protección financiera
Abandono de actividades de Promoción y Prevención
Estatuto de Atención Primaria
Rotación de Médicos
Sobrecarga atención 2º y urgencias
Carencia de Médicos de
Familia y otras especialidades
Cumplimiento metas MINSAL
Municipalización y Problemas de
aplicación de la Reforma
Figura Nº: 2. Obstáculos para el desarrollo de la APS en Chile.
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
11
problemas financieros y carencias de las comunas, también porque los administradores de salud no siempre se
cuestionan la equidad distributiva, mientras los centros funcionen. Dentro de cada municipio los ingresos no se
reciben en proporciones iguales por cada persona inscrita (16). Esta inequidad se expresa también en el Coeficiente
Gini del aporte per cápita entre comunas, que corresponde a 0,38 comparado con el de los ingresos municipales
de 0,53 (18). Los resultados de salud son por lo tanto muy dispares, destacando por ejemplo la mortalidad infantil,
que es de 42,2 por mil nacidos vivos en el municipio más pobre del país comparado con el 2,62 por mil en el más
rico (4).
Los correctores actuales del per cápita no dan cuenta del tamaño de las diferencias en costo, y por otro lado existen
mejores variables (diagnósticos, por ejemplo) que dan cuenta del mix de riesgo que enfrenta cada comuna (13).
El financiamiento recibido por programas anuales genera dos consecuencias nocivas. Primero una gran carga
administrativa para los municipios y servicios de salud y, en segundo lugar, la generación de un empleo precario ya
que funcionarios, profesionales y técnicos son contratados a honorarios, lo que induce a una permanente rotación
entre comunas y genera inestabilidad laboral para los trabajadores. El modelo de financiamiento en general no ha
contribuido a la protección financiera de los usuarios del sistema público, al obligar a muchos a gastos de bolsillo
para remediar dificultades de acceso a los servicios y para adquirir los medicamentos que son prescritos (1).
RESPUESTA ASISTENCIAL LIMITADA Y POCA RESOLUTIVIDAD
Otra consecuencia de la APS desfinanciada es que se ha concentrado en responder dentro del marco de sus recursos
a la demanda asistencial principalmente curativa de la población, sin poder abocarse a las responsabilidades que le
son propias, como saneamiento ambiental, coordinación intersectorial y a mantener a la comunidad informada y
educada en las prácticas protectoras de la salud. Se echa de menos un rol más concreto en la obtención de mejores
resultados en salud ambiental, en el control de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas no transmisibles,
en la prevención de accidentes, violencia, abuso de alcohol y drogas, y en otros problemas de salud mental más allá
de la depresión. Ello se relaciona con la debilidad de la participación de la comunidad y la falta de liderazgo del
sector, en cuanto a la cooperación intersectorial; debilidad que a su vez puede atribuirse en gran medida a la poca
cantidad de tiempo disponible y a la pobre calidad de los recursos humanos existente en muchos consultorios (1).
Los consultorios no cuentan con la capacidad para resolver algunos de los principales problemas de salud de la
comunidad, que se expresa en deficiencias en la oportunidad de la atención, que afectan la impresión de la
población sobre su confiabilidad y generan problemas de trato del personal hacia los usuarios. Lo anterior se
traduce en una gran demanda de la comunidad hacia los servicios de urgencia hospitalarios (aproximadamente un
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
12
50% de las consultas totales) y provoca una derivación excesiva desde el consultorio al nivel secundario (9). La
resolutividad es considerada como un indicador esencial de efectividad clínica y ha sido identificada como un
aspecto deficiente en la APS chilena (11). En la estructura actual el médico no tiene la posibilidad de decidir las
acciones que estima oportuno a realizar en el paciente que necesita hospitalización, u otro procedimiento de
urgencia y está limitado a derivarlo y aceptar la decisión del nivel secundario (14).
En los años noventa, la solución ideada para reforzar la resolutividad fue la creación de filtros intermedios entre el
nivel primario y secundario, con los denominados CRS o Centros de Referencia en Salud, que estarían a cargo de
especialistas básicos apoyados en tecnología poco compleja. Sin embargo, no se han construido más de tres o
cuatro CRS y sus objetivos y estructuración han sido alterados completamente (20). Por otra parte asociar
especialistas a los médicos APS, mejora el acceso, el uso de los servicios y los resultados en salud, solamente cuando
son parte de intervenciones multifactoriales que incluyen consultas conjuntas, reuniones clínicas y seminarios
educativos, entre otras iniciativas de trabajo colaborativo entre especialistas y profesionales de atención primaria
(9). Este tipo de actividades son absolutamente excepcionales. La resolutividad se suele medir de acuerdo al
número de interconsultas que se genera por cada cien consultas y esto es “reduccionista”, ya no se trata de
“resolver patologías” sino de ayudar a mejorar las situaciones de salud (integral) de las personas (3).
Otra solución frente a la insuficiencia relativa de la APS en cuanto a accesibilidad y horario de atención fueron los
Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), creados a partir de 1991, que lograron reducir las consultas en
urgencias hospitalarias en un 20% y las consultas médicas en APS en un 4% (20). La atención que otorgan los SAPUS
no incluye educación promoción y prevención, al punto que requiere que los pacientes sean controlados
nuevamente en el Centro de Salud para resolver adecuadamente su problema. Nuevamente se pasan por alto una
serie de dimensiones de la atención integral que profesa el modelo familiar, a saber: oportunidad y acierto en el
diagnóstico, indicación oportuna y adecuada del tratamiento, evaluación del resultado, continuidad de
profesionales que lo atienden, entrega de seguridad, información y educación, economía de tiempo y dinero, entre
otros (3). El volumen de pacientes atendidos en esta modalidad es cada vez mayor, debido a las dificultades para
obtener una hora en el consultorio y el tope con la jornada laboral.
FALTA DE INCENTIVOS
La falta de interés de los médicos para ingresar y permanecer en la atención primaria así como para realizar becas
de especialización en medicina familiar, se debe a la ausencia de concordancia entre las condiciones y perspectivas
de trabajo en la mayoría de los centros de salud y las expectativas razonables de los profesionales (3). La carrera
funcionaria de los médicos que trabajan en atención primaria está regulada por el Estatuto de Atención Primaria
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
13
Municipal (Ley Nº 19.378), el mismo muestra serias limitaciones, como ausencia de calificaciones, falta de ascensos
por grados definidos y carencia de estímulos para el ejercicio profesional (cursos, reuniones clínicas, seminarios,
permisos, etcétera). La ausencia de etapas o grados a través del tiempo referidos al progreso profesional y no a la
mera antigüedad, desestimula para continuar como médico general por largos periodos (20). En las reformas
desarrolladas hace varias décadas no ha habido una política coherente para el desarrollo de los recursos humanos,
lo que no tiene que ver sólo con el número de plazas y cargos disponibles, sino más bien con los estímulos para la
formación, desarrollo y permanencia en el sector (10). Un ejemplo claro de lo anterior es que a nivel nacional cerca
de 80% de los médicos que trabajan en consultorios lo hacen bajo condiciones de contrato a plazo fijo (12). Por
otra parte desde el punto de vista de las remuneraciones, se ha observado la incorporación de rentas variables
dado por los bonos asociados a metas o el reciente bono por trato usuario.
DÉFICIT DE PROFESIONALES EN APS
No es de extrañar entonces que Chile tenga una dotación de médicos dedicados a la atención primaria en una
proporción muy inferior a la de países desarrollados, con una presencia de especialistas en medicina familiar
prácticamente marginal. Chile como otros países latinoamericanos enfrenta un gran desafío en cuanto a recursos
humanos, dado que: los profesionales de salud tienen menor remuneración que otros profesionales, el número de
trabajadores de la salud con la adecuada calificación son insuficientes para proveer cobertura universal, el trabajo
en equipo no tiene el desarrollo ni el estímulo suficientes, los profesionales calificados prefieren trabajar en
hospitales y en grandes urbes, no hay un adecuado sistema de apoyo y supervisión y la formación de pregrado y
postgrado del personal de salud no responde a los requerimientos de la práctica de la APS (8).
El déficit de médicos en APS se ha estimado en cifras disímiles; para Rojas y colaboradores supera el 60% de su
dotación actual para los estándares nacionales y el 200% para los internacionales (10). El Informe de Brechas de
RRHH del Ministerio de Salud indicaba en el 2012 un déficit de 713 jornadas de 44 horas, esto sin considerar los
requerimientos asociados a prestaciones complementarias ni al resto de los profesionales de la salud, de lo cual no
existen información suficiente (13). El Colegio Médico de Chile, por su parte estima el déficit entre 1.364 y 7.488
jornadas de 44 horas en dependencia del estándar que se utilice (12). En cualquier caso el déficit se agrava por la
alta rotación de los médicos (3). Las falta de enfermeras es un problema sobre todo el comunas más pobres, lo que
deteriora en la integralidad de la atención considerando el rol preventivo y educador de este recurso humano. Esta
inequidad se refleja también en la capacidad de gestión de los municipios así como en su profesionalización tanto
en la administración como en los ámbitos técnicos.
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
14
Además de la brecha en términos numéricos, hay una brecha enorme en cuando a los conocimientos manejados
por los profesionales para hacer efectiva la aplicación del modelo familiar y comunitario que propone la APS. Los
trabajadores primarios de salud requieren ser adiestrados en programas cuyo elemento central sea el desarrollo
de la comunidad y su salud. Dichos programas deben estar dirigidos a desarrollar en ese trabajador la competencia
necesaria para responder a las demandas de la comunidad y colaborar con esta en la identificación de sus
necesidades (23). En un sistema educacional regido por el mercado, donde no se regulan las mallas curriculares
esto es algo que no se puede dar por sentado.
El caso de la especialización en medicina familiar es muy relevante, a pesar de los acuerdos suscritos por Chile, que
establecen compromisos respecto potenciar la especialidad para la atención primaria, aún no existe acuerdo
respecto del perfil de competencias del médico familiar en cuanto a acreditación y certificación. Los datos apuntan
a que se requiere un cambio drástico de política para la formación y retención de estos profesionales en APS. A un
ritmo cuatro veces mayor de formación (100 especialistas al año en lugar de los 23 actuales) y un incremento
moderado de los médicos familiares actualmente presentes en el sistema (5% del total de médicos APS en lugar del
3% actual) la brecha puede cubrirse en un plazo relativo de 10 a 15 años (10). Sin embargo la APS no ha sido
tradicionalmente un área relevante de formación de pre o postgrado en carreras médicas o del área psicosocial, la
alta carga asistencial debido al elevado volumen de atención en APS, constituye una barrera significativa para
desarrollar actividades docentes (11).
CONCLUSIONES Los sistemas de salud basados en una APS fuerte tienen mejores resultados en indicadores de impacto poblacional,
calidad técnica de los servicios y satisfacción de los usuarios que aquellos basados en especialidades, además han
demostrado producir un menor gasto en salud y mayor equidad en los servicios. Chile cuenta con un modelo de
APS que se orienta explícitamente en la dirección correcta pero que ha tenido muchas dificultades en su
implementación por causas similares a las que han bloqueado las estrategias de APS en otros países.
El Modelo Familiar es una estrategia idónea para actuar en el complejo proceso de generación y protección de la
salud individual y colectiva que está enfrentando Chile con su cambio epidemiológico y demográfico en proceso, ya
que aborda la situación de los individuos y las familias como un todo y toma en cuenta las circunstancias y actores
del entorno en el que se desenvuelven.
El llamamiento desde agencias internacionales para renovar la APS es un punto de apoyo para avanzar en reformas
que aseguren la trasformación de un sistema de salud desde lo asistencial a lo preventivo, que se sustente en la
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
15
integralidad y que influya significativamente en el nivel de salud de la población, eliminando las condiciones
estructurales actuales que ejercen un freno en el desarrollo de este modelo.
Las carencias económicas y los problemas del mecanismo de financiamiento per cápita, la sobrecarga laboral, la
falta de incentivos, la carencia de profesionales y los problemas con la implementación de la reforma de salud han
encerrado los avances en un círculo vicioso, generando consecuencias negativas en el conjunto del sistema de
salud, por lo que sin un cambio real en estas condiciones estructurales cualquier estrategia para avanzar puede ser
voluntarista o meramente retórica.
RECOMENDACIONES
Aumento de los recursos de FONASA a la APS en un monto correspondiente a un per cápita en torno a los
$ 4,000 pesos por beneficiario, con reducción paulatina hasta la eliminación del aporte de las
municipalidades.
Integración del financiamiento de los programas complementarios en un solo mecanismo de pago de la
APS.
Modificación del mecanismo de asignación, con la introducción de criterios socioeconómicos y
demográficos, asociados al riesgo de la población dependiente de los centros de salud.
Readecuación de la Canasta Básica incorporando acciones de promoción y prevención, estableciendo un
financiamiento de estas acciones condicionada a la ejecución exclusiva de ellas (no convenios abiertos, que
permitan utilizar estos fondos para otros fines).
Mejoramiento de la capacidad resolutiva de la APS con disponibilidad de laboratorio básico (con estándar
de calidad adecuado), realización de procedimientos, y disponibilidad de mayor arsenal terapéutico.
Disminución de la brecha de médicos, aumentando la dotación en torno a 1.500 profesionales en el corto
plazo en base a incentivos efectivos.
Desarrollo de un plan de incentivos para la vinculación y permanencia de médicos generales y especialistas
en la APS que incluya posibilidades de formación continua, estabilidad laboral, y aumento de las
remuneraciones.
Desarrollo de un plan de inducción y capacitación para los profesionales de la APS en las competencias del
modelo de salud familiar, protocolos de derivación y trabajo con la comunidad.
Elaboración de un plan de formación de especialistas para la APS con capacidad de formación de acuerdo
a las necesidades del país.
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
16
Establecer condiciones de disponibilidad de tiempo, recursos materiales y humanos necesarios para
desarrollar tareas de educación, prevención y promoción de salud en la APS.
Normativa común y nivelación de los Centros de Costo a nivel de dirección de cada establecimiento,
disminuyendo así las inequidades entre diferentes centros de cada comuna.
Modificación de las disposiciones y condiciones de contratación del Estatuto de Atención Primaria y la Ley
Médica, de manera de proteger adecuadamente a los médicos de urgencia y apostar a una carrera médica
única a nivel nacional.
Aumento del sueldo base de los médicos generales y creación de una asignación a médicos especialistas
que trabajen en la APS competitiva, en términos de mercado con el sector privado.
Fortalecer el desarrollo de equipos multidisciplinarios.
Trabajar en el mejoramiento de la integración de la red horizontalmente y entre los distintos niveles de
atención para fortalecer el financiamiento y capacidad de gestión.
Replanteamiento de las metas del MINSAL para priorizar el cumplimiento de los objetivos del modelo de
Salud Familiar por sobre las actividades meramente asistenciales.
Avanzar hacia la desmunicipalización de la administración en la atención primaria.
Avanzar hacia una estructuración del sistema de salud que sitúe a la APS en condiciones de responder a las
necesidades de los cambios demográficos y epidemiológicos por los que transita el país.
Incorporar en el plan de fortalecimiento de la atención primaria a representantes de la comunidad y
fortalecer las instancias de participación con capacitación, información sistemática y financiamiento para
las organizaciones sociales vinculadas con la salud.
AUTOR
Julio C. Sarmiento Machado
REFERENCIAS
1. Montoya-Aguilar C. Atención Primaria de salud, Alma Ata otra vez y la experiencia en Chile. Cuad Méd Soc. 2008;47(3):147–54.
2. Azevedo A. La provisión de servicios de salud en Chile: aspectos históricos, dilemas y perspectivas. Rev Saude Publica. 1998;32(2):192–9.
3. Montoya-Aguilar C. La atención primaria de salud en Chile y el papel de los médicos. Nuevos objetivos en el año 2010. Cuad Med Soc. 2010;50(3):167–77.
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
17
4. Labra ME. La reinvención neoliberal de la inequidad en Chile. El caso de la salud. Cad Saude Pública. 2002;18(4):1041–52.
5. OMS. Declaración del Alma Ata. Conf. Int. sobre Atención Primaria Salud, Ala Ata, URSS. 1078.
6. Franco-Giraldo A. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS):¿ DE REGRESO AL PASADO? Rev. Fac. Nac. Salud Pública. 2012;
7. Roses Periago M. La renovación de la atención primaria de salud en las américas: la propuesta de la organización panamericana de la salud para el siglo XXI. Rev. Panam. Salud Pública. Organización Panamericana de la Salud; 2007 Mar;21(2-3):65–8.
8. Macinko J, Montenegro H. La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. Rev Panam Salud …. 2007;21.
9. Bass del Campo C. Family health model in Chile and greater resoluteness of primary health care: contradictory or complementary? Medwave. 2012 Dec;12(11):e5571–e5571.
10. Rojas MP, Scharager J, Erazo Á, Puschel K, Mora I, Hidalgo G. Estimación de brechas de especialistas en medicina familiar para la atención primaria chilena. academia.edu. 2011;
11. Püschel K, Téllez A, Montero J. Hacia un nuevo modelo de atención primaria en salud. Estud. …. 2013;130(otoño 2013):23–52.
12. Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria. Prioridades Gremiales. Visión de la Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria. Santiago; 2010 p. 18.
13. Cifuentes P. Una mirada al sistema público de salud. Puntos críticos para el nuevo gobierno 2014. 2013 p. 34.
14. López A, Rastello A, Rogers R. “Chilenización” del modelo salud familiar en los CESFAM de valparaíso al mes de junio 2002. medicina.uach.cl. 2002;
15. Lermen Junior N, Henrique Norman A. Family and community medicine and family health in Brazil: a strategy to provide primary health care for all. Medwave [Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2013 Dec 27];13(1):e5588–e5588. Available from: http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfoques/SaludFamiliar/5588
16. Raña K J, Ferrer O J-C, Bedregal G P. Modelo de asignación de recursos en atención primaria. Rev. Med. Chil. Sociedad Médica de Santiago; 2007 Jan;135(1):54–62.
17. Vergara-Iturriaga M, Martínez-Gutiérrez MS. Financiamiento del sistema de salud chileno. Salud Publica Mex. Instituto Nacional de Salud Pública; 48(6):512–21.
18. Goyenechea M, Bass C. Análisis del presupuesto 2013 para atención primaria ¿ estamos gastando lo necesario ? Med. Soc. 2013;(June 2010):26–32.
19. Banco Mundial, Gobierno de Chile. Estudio de Brechas de Oferta y Demanda de Médicos Especialistas en Chile. Santiago; 2010.
20. Román Ó. Incorporación de medicos especialistas a la atención primaria ¿una paradoja nacional? Rev. Med. Chil. 2008;136:1073–7.
Diagnóstico salud NM Atención primaria 27-12-2013
18
21. Báscolo E. Gobernanza y economía política de las políticas de APS en América Latina. Cien Saude Colet. 2011;2763–72.
22. Montero, J., Vargas, V., Poblete, F., & Torche A. Análisis del modelo de asignación financiera en la atención primaria chilena: pertinencia del percápita actual y uso de variables en su cálculo para asegurar concordancia entre la situación epidemiológica actual y el modelo de atención. Camino al Bicenten. Propuestas para Chile. Santiago: Ed. Pontificia Universidad Católica de Chile; 2008. p. 73–94.
23. Robayo JC. Situaciones de Cobertura. Niveles de Atención y Atención Primaria. Bol Sanit Panam. 1977;82(6):478–92.