Curso Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No ... · Adaptar la información según la...

Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles

1

Módulo 2 Sistemas de Vigilancia Epidemiológica para Enfermedades No

Transmisibles

Índice

1. Introducción 2

2. Fundamentos para la vigilancia 2

3. ¿Qué es la vigilancia epidemiológica? 4

4. ¿Cómo se construye un ciclo de vigilancia epidemiológica? 5

5. Estrategias para la vigilancia de ENT y sus FR. Fuentes de información 9

6. Usos y funcionalidades de los sistemas de vigilancia 15

7. Diferencias entre sistemas de vigilancia para enfermedades

transmisibles y no transmisibles

16

8. Principios de la vigilancia epidemiológica para ENT. Factores de riesgo 19

9. La vigilancia epidemiológica de ENT en Argentina

10. Beneficios y barreras de la vigilancia de ENT

22

24

Conclusiones

Algunas preguntas para reflexionar

26

27

Bibliografía 28

Anexo 29


2

1. Introducción

Como vimos en el modulo anterior, las enfermedades no transmisibles (ENT) suponen el

43% de la carga mundial de enfermedad1. Se calcula que para el año 2020 esta cifra

alcanzará el 60% y serán la causa de un 70% de las muertes. Estas proyecciones, fruto

de un conjunto de datos que se obtienen regularmente en los distintos países, revelan que

se está gestando una epidemia de enfermedades no transmisibles.

La vigilancia, que entraña un método sistemático de obtención de datos, es fundamental

para analizar las características y tendencias de estas enfermedades y sus factores de

riesgo (FR), de manera de poder controlarlas en forma más eficiente.

A nivel nacional y/o local, una buena estrategia de vigilancia redunda en una mejor calidad

de la información sanitaria y por lo tanto prepara mejor a la región para cuidar la salud de

sus ciudadanos. Sirviéndose de la información sanitaria de calidad, los decisores pueden

formular políticas y programas para prevenir enfermedades y calibrar la marcha,

repercusión y eficacia de las medidas que ya se estén aplicando.

En este módulo nos centraremos en la importancia de la vigilancia, más específicamente de

la vigilancia de las enfermedades no transmisibles y de sus factores de riesgo, como

insumo para la planificación y evaluación de acciones en salud.

2. Fundamentos para la vigilancia

Veíamos que las ENT tuvieron que ver con casi el 60% de los fallecimientos registrados en

el mundo y con un 43% de la carga mundial de enfermedad, en el año 2008. De las

tendencias actuales se desprende que para el año 2020 esas patologías darán cuenta de un

1 Recuerde que la carga de enfermedad es un indicador que cuantifica la pérdida de vida saludable como

consecuencia de enfermedades. Toma en cuenta la pérdida de vida con motivo de muerte prematura y la pérdida

de vida saludable causada por discapacidad.


3

73% de las muertes y un 60% de la carga de enfermedad. Las ENT, que ya revisten gran

importancia en los países desarrollados, van camino de convertirse con rapidez en un grave

problema de salud pública también en el mundo en desarrollo. Se prevé que para el año

2020 la carga de enfermedad por ENT habrá aumentado en más de un 60% en los países

en desarrollo y los nuevos países industrializados, frente a un crecimiento de menos del

10% en los países desarrollados. La causa que subyace a ese fenómeno epidémico es la

progresión de una serie de factores de riesgo ligados al estilo de vida, fruto a su vez de la

evolución social y económica, como ya estudiamos en el primer módulo de este curso. En

muchos países, los crecientes efectos de la globalización han acelerado este proceso.

Hoy en día existe abundante información sobre las ENT y sus factores de riesgo, así como

una sólida experiencia en materia de prevención. Se ha demostrado que en países tanto

desarrollados como en desarrollo la aplicación de políticas integrales y a largo plazo puede

ser útil para reducir los factores de riesgo en la población, y por ende también los niveles

de enfermedad, discapacidad y mortalidad.

Sin embargo, las intervenciones de ámbito local (por ej. provincial) requieren datos sobre

los factores de riesgo en cada región, sin los cuales no es posible definir correctamente las

prioridades, ni aplicar y supervisar intervenciones específicas.

Para que el proceso de obtención de datos sea lo más útil posible en cada uno de los

ámbitos de aplicación, es preciso recopilar, analizar y utilizar la información de forma

periódica y sistemática. Es decir, es necesario plantear un sistema de vigilancia

epidemiológica.

En este sentido la OMS, en su Estrategia Mundial para la Prevención y el Control de

Enfermedades No Transmisibles (Plan de Acción 2013-2019) establece 4 objetivos

fundamentales, dos de los cuales hacen hincapié especialmente en la vigilancia de las ENT

y sus FR:

1. Fortalecer y promover medidas multisectoriales con todos los sectores pertinentes

del gobierno y la sociedad, incluida la integración en las agendas económicas y de

desarrollo.

2. Reducir la prevalencia de los principales factores de riesgo de las ENT y fortalecer los

factores protectores, haciendo hincapié en los niños, los adolescentes y los grupos

vulnerables; emplear estrategias de promoción de la salud basadas en la evidencia e

instrumentos de política, incluidas la reglamentación, la vigilancia y medidas


4

voluntarias; y abordar los determinantes sociales, económicos y ambientales de la

salud.

3. Mejorar la cobertura, el acceso equitativo y la calidad de la atención para las cuatro

ENT principales (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades

respiratorias crónicas) y otras que tengan prioridad a nivel nacional, con énfasis en

la atención primaria de salud que incluya la prevención y un mejor autocuidado.

4. Fortalecer la capacidad de los países para la vigilancia y la investigación sobre las

ENT, sus factores de riesgo y sus determinantes, y utilizar los resultados de la

investigación como sustento para la elaboración y ejecución de políticas y programas

basados en la evidencia.

Como vemos, la vigilancia epidemiológica de las ENT y sus FR resulta un punto clave para

su abordaje y control.

Ejemplo de éxito de políticas de control orientadas por la vigilancia han sido las acciones de

control de tabaco, que han permitido, monitoreando el consumo de tabaco junto con otros

indicadores, evaluar el impacto de diferentes intervenciones (como por ejemplo incremento

de precios, prohibición de publicidades, advertencias sanitarias). De hecho, estas políticas

son las recomendadas para el control de tabaco.

Un ejemplo de decisión tomada sin tener en cuenta la información de la vigilancia fue

asumir que las muertes por lesiones de tránsito en una jurisdicción pueden reducirse

solamente trabajando en algunas áreas (por ejemplo en estado de las rutas), sin

profundizar en los días, horarios y causas, dónde puede evidenciarse que la mayoría de las

muertes ocurre los fines de semana por ingesta de alcohol, muchas veces sin relación con

el estado de las rutas.

3. ¿Qué es la vigilancia epidemiológica?

Un sistema de vigilancia epidemiológica se define como la recolección sistemática y

continua, seguida del análisis e interpretación de los datos de salud que resultan esenciales

para la planificación, implementación y evaluación de las prácticas en salud pública.


5

Este proceso está estrechamente integrado con la difusión oportuna de estos datos a los

encargados de formular políticas y a otros agentes interesados. El último eslabón de esta

cadena de vigilancia es la aplicación de los datos a la prevención y al control de las

distintas enfermedades. (CDC 1988).

Un sistema de vigilancia posee tres características principales:

• Implica la recolección sistemática y continua de datos pertinentes a un evento de

salud.

• Requiere la integración y evaluación de los datos.

• Involucra la comunicación de los datos a quienes los necesitan, en particular a los que

están en posición de tomar decisiones.

La vigilancia epidemiológica es una herramienta fundamental de la salud pública ya que

proporciona información fidedigna y en el momento oportuno para planificar, aplicar y

evaluar políticas sanitarias, ya sea a nivel local como regional y/o nacional.

A diferencia de la investigación clínica, la vigilancia epidemiológica recurre a métodos de

relevamiento quizá con menor cantidad y detalle de información, pero maximizando la

validez, confiabilidad y sustentabilidad de los datos, ya que su objetivo no es probar

hipótesis, sino ser útil para la toma de decisiones.

4. ¿Cómo se construye un ciclo de vigilancia epidemiológica?

En un sistema de vigilancia se describen 6 acciones básicas: recopilación de datos,

integración de datos, análisis de datos, interpretación, desarrollo de productos de vigilancia


6

y difusión. El ejercicio continuo de estas acciones representa un “ciclo de vigilancia

epidemiológica”.

Veamos en el siguiente cuadro (Cuadro 1), algunos elementos a tener en cuenta en cada

paso de este proceso:

Recopilación

de los datos

Definir los datos que se compilarán según el propósito de la vigilancia.

Incluir en la planificación a quienes serán los usuarios de los datos.

Definir a qué nivel se recopilarán los datos (nacional, provincial, local, etc.).

Buscar si previamente ya se han recogido esos datos mediante otro sistema o en otra área.

Tener en cuenta la privacidad y confidencialidad de los datos.

Establecer y documentar los estándares de definición de caso, indicadores y procedimientos para la recolección (protocolo).

Determinar las condiciones estadísticas (tamaño muestral, poder estadístico, etc.).

Integración de

los datos

Definir los mecanismos para el ingreso de los datos recolectados (formularios, tablas, etc.) y elaborar un manual de procedimiento para la integración.

Establecer las reglas para la “limpieza de datos” (criterios de inclusión y exclusión, outliers, data missing, etc.).

Considerar el análisis de una sub-muestra para identificar problemas en la integración de los datos.

Preparar los datos para el análisis.

Análisis de los

datos

Retomar la hipótesis definida.

Priorizar el análisis de los resultados principales para luego profundizar en los detalles.

Comparar los datos con la bibliografía y/o con datos previos.

Definir y documentar los métodos de análisis utilizados (software y programas estadísticos).

Procurar una revisión del análisis por parte de pares.

Interpretación

de los datos

Mantener el foco en propósito de la vigilancia.

Tener en cuenta a los destinatarios de la información. Anticipar la asociación entre la interpretación de los datos y las

necesidades detectadas o acciones requeridas. Definir el nivel de detalle necesario para permitir la toma de

decisiones.

Documentar las limitaciones en la calidad de los datos. Tener en cuenta el contexto y la población analizada.


7

Chequear el análisis y la interpretación con un panel de expertos. Evaluar el significado de los resultados (impacto económico,

social, ambiental, etc.). Seleccionar las herramientas que ayuden a la mejor interpretación

de los resultados (gráficos, tablas, contextualización de la información).

Desarrollo de

los productos

de vigilancia

Describir la o las audiencias a quienes irá dirigido el mensaje. Identificar la necesidad de información de cada audiencia

(mediante cuestionarios, focus group, etc.) Adaptar la información según la audiencia destinataria: decisores

políticos, técnicos, medios de comunicación, publico en general,

etc. Formular el mensaje principal.

Definir el diseño de los productos. Diseñar una variedad de productos con información sobre los

resultados: resumen ejecutivo, artículos científicos, pósters,

videos, flyers, gacetilla de prensa, página web, etc.

Comunicación

Preparar una estrategia de comunicación coordinada. Asignar recursos específicos para la difusión de la información

(recursos económicos, humanos, técnicos).

Utilizar diferentes canales de comunicación, según la audiencia objetivo: revistas científicas, TV, medios gráficos, Internet, radio,

boletines, etc. Aprovechar distintas oportunidades para comunicar el mensaje. Evaluar todo el proceso

Cuadro 1: Acciones básicas de un sistema de vigilancia Adaptado de Chronic Disease Surveillance in Canada. 2003

En este punto, vale la pena un breve apartado sobre el dato y la información: los datos son

símbolos que describen hechos, condiciones, valores o situaciones. Un dato puede ser una

letra, un número, un signo ortográfico o cualquier símbolo que representa una cantidad,

una medida o una descripción. Los datos se caracterizan por no contener información, pero

pueden asociarse dentro de un contexto para convertirse en información. Para ser útiles y

ofrecer un significado, los datos deben convertirse en información.

La información es un fenómeno que proporciona significado a las cosas, es un conjunto

organizado de datos procesados que constituyen un mensaje sobre un determinado

fenómeno. Los datos se perciben, se integran y generan la información necesaria para

producir el conocimiento que es el que finalmente permite tomar decisiones para realizar


8

las acciones cotidianas. Finalmente, la inteligencia consiste en determinar cuándo, cómo,

dónde y con qué objetivo emplear el conocimiento adquirido (Figura 1).

Figura 1: Pirámide informacional. Tomado de: Ponjuán G., “Gestión de la información en las

organizaciones”. Sgo. de Chile, 1998.

Idealmente, de un sistema de vigilancia epidemiológica surge lo que conocemos como

“información para la acción”: es información necesaria para saber qué intervenciones

en salud pública conviene planificar y diseñar (antes); es información que surge del

monitoreo de estas intervenciones para ir ajustando su implementación (durante), y es

información que se utiliza en la evaluación para conocer el impacto y cumplimiento de los

objetivos previstos (después).

En todas las etapas es recomendable involucrar a los usuarios de la información, en

especial en la vigilancia de ENT, dónde la utilización de la información tiene un ciclo más

largo, y para los decisores muchas veces no es tan evidente el ciclo de vigilancia-políticas.


9

Figura 2: Ciclo de vigilancia epidemiológica.

Mediante los sistemas de Vigilancia Epidemiológica se provee información para la

planificación o diseño de políticas o acciones en salud, cuya posterior implementación se

traduce (o no) en un cambio en el estado de salud de la población. Esto a su vez genera

una nueva entrada de datos al sistema que finalmente sirven como feedback o

retroalimentación de las políticas implementadas, completando el ciclo de la vigilancia

(Figura 2).

5. Estrategias para la Vigilancia de ENT y FR. Fuentes de información

Las fuentes de información desde las cuales se nutre un sistema de vigilancia son

múltiples. Muchas de ellas pueden provenir de la aplicación de nuevos estudios diseñados

especialmente para la vigilancia (por ej. la implementación de una encuesta). A este tipo

de fuentes creadas específicamente para obtener los datos requeridos, se las denomina

fuentes de datos primarias. También la información podría provenir de bases de datos

que han sido desarrolladas para otros fines (por ej. bases de datos administrativas), pero

que brindan información significativa para la vigilancia. A este tipo de fuentes se las

denomina fuentes de datos secundarias.

Los sistemas de vigilancia pueden utilizar fuentes de datos primarias y/o secundarias. (Ver

figura 3).


10

Figura 3: Fuentes de datos utilizadas por los sistemas de vigilancia. Adaptado de OMS.

Describiremos a continuación ambos tipos de fuentes de datos.

Entre las fuentes de datos primarias, los principales modelos que los generan son: • Registros de enfermedades: son reportes individuales de todos los sujetos afectados

por una condición o enfermedad; se utilizan para registrar y seguir todos los casos de una

enfermedad en particular en el tiempo, por ejemplo los registros hospitalarios o

poblacionales de cáncer u otras ENT. Su principal utilidad consiste en disponer de

Registros

Unidades centinela

Encuestas

Estadísticas vitales

Egresos hospitalarios

Consultas ambulatorias

Datos administrativos


11

información detallada sobre el evento, tales como los datos personales de los pacientes

afectados, el estadio de la enfermedad, las complicaciones, el tratamiento provisto y la

letalidad de la enfermedad. Los registros poblacionales permiten además monitorear la

incidencia y prevalencia de la condición de estudio.

Aunque suelen ser sistemas poco complejos para implementar de manera local, los

registros poblacionales presentan desafíos a nivel informático cuando tienen como objetivo

recolectar información de diversas fuentes (consultas clínicas de diferentes

establecimientos, internaciones, estadísticas vitales, registro civil, etc.), y resulta complejo

también sostener su continuidad. Otra de sus limitaciones es que, si están orientados a una

sola patología, pueden dentro del sistema de vigilancia, ofrecer un análisis limitado (por

ejemplo pacientes que simultáneamente sean hipertensos y diabéticos, y que en realidad

podrían abordarse mas integralmente). Por otro lado, la mayoría de los registros no están

integrados al resto de los procesos del cuidado (prácticas, gestión de medicamentos,

consultas de guardia, etc.) lo que genera barreras para la gestión de la información y de

los cuidados sanitarios. En otro capítulo de este Curso profundizaremos sobre el

funcionamiento de los registros como estrategias para la vigilancia epidemiológica de ENT.

Unidades centinelas: son centros de atención de salud (por ejemplo un hospital) con una actividad intensiva de vigilancia de una patología en particular. El principal objetivo es obtener de manera eficiente información detallada y de calidad. Su utilidad se aplica a

aquellas patologías que no requieren un conteo de todos los casos. Su uso se ha descrito para lesiones y enfermedades ocupacionales.

• Encuestas de base poblacional (continuas o periódicas): mediante este tipo de

estrategia la información se obtiene con una periodicidad preestablecida a través de

cuestionarios enfocados a una temática específica. Por ejemplo, la Behavioral Risk Factor

Surveillance System (BRFSS) es una encuesta continua que se realiza desde 1984 en 50

estados de EE.UU. en forma telefónica. Esta encuesta provee información específica sobre

prevalencia, tendencias y distribución geográfica de condiciones como asma, diabetes,

hipertensión, obesidad, nutrición, actividad física, tabaquismo, uso de alcohol, acceso a los

servicios de salud y medidas preventivas, entre otras.


12

En la Argentina, disponemos desde el 2005 de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo

(ENFR) que es periódica, de aplicación cada 4 años. Es una encuesta domiciliaria que se

realiza a mayores de 18 años y registra datos personales, de vivienda, situación laboral,

cobertura en salud, salud general, peso corporal, alimentación, tabaquismo, alcohol,

diabetes, actividad física y presión arterial.

(Ver http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/vigilancia/areas-de-vigilancia/factores-de-

riesgo).

En los próximos capítulos profundizaremos en el contenido de esta y otras encuestas.

Respecto a las fuentes de datos secundarios, entre los más importantes a nivel poblacional

están las estadísticas vitales. Los datos recolectados en el momento del nacimiento y de

la muerte mediante los certificados de nacimiento y de defunción, constituyen un elemento

fundamental en los sistemas de vigilancia. De hecho, representan la primera fuente

utilizada históricamente como sistema de vigilancia en general. Dentro de las ventajas de

la utilización de los datos de estadísticas vitales se destacan su amplia disponibilidad y la

homogeneidad de metodología en todo el país. Entre las limitaciones podemos mencionar,

fundamentalmente, su falta de oportunidad (ya que lo que se monitorea es un evento

tardío de todo el proceso salud-enfermedad) y su potencial baja especificidad y sensibilidad

(por errores en la confección de los certificados de defunción). En la Argentina las

estadísticas de mortalidad poseen una amplia cobertura y una calidad adecuada.

Otras fuentes secundarias son los egresos hospitalarios, los datos administrativos

hospitalarios, datos administrativos sobre consultas ambulatorias o prácticas, la

información de aseguradoras y las provenientes de investigaciones epidemiológicas.

Una fuente de información secundaria relativamente nueva la constituye la información

cargada por los profesionales de la salud en una Historia Clínica Electrónica (HCE). Es

decir los problemas de salud (hipertensión, diabetes, etc.), los resultados de laboratorio

(colesterol, glucemia, etc.), o los resultados obtenidos del examen físico (medición de la

tensión arterial), entre otros datos. La principal ventaja de utilizar este tipo de información,

a diferencia de las estadísticas vitales, es la oportunidad, ya que permite la detección del

caso al momento en que el profesional lo registra en la HCE, (cuando el médico realiza el

diagnóstico), o en el momento en que se detecta un resultado de laboratorio fuera de

valores normales.

http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/vigilancia/areas-de-vigilancia/factores-de-riesgo

http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/vigilancia/areas-de-vigilancia/factores-de-riesgo


13

Por último, algunas fuentes de datos secundarias para obtener información sobre

determinantes sociales e indicadores poblacionales, podrían ser los censos y otras

encuestas de hogares.

Veamos en el siguiente cuadro algunas características de las fuentes de información que

nos serán de utilidad según los objetivos del proyecto. (Tabla 1).

Fuente de datos Información

que aporta

Ventajas Desventajas

Registros Calidad de

atención,

Incidencia,

mortalidad

Información

detallada,

información de

resultados

Costo,

sustentabilidad

Encuestas Factores de

riesgo, aspectos

socioeconómicos

Datos

poblacionales,

relevamientos

específicamente

diseñados

No asociados con

eventos, poco

útiles sin

periodicidad,

costo y recursos

necesarios

Estadísticas vitales Natalidad,

Mortalidad

Usualmente

completos,

cobertura

nacional,

evaluación de

tendencias

Interpretación

causa

subyacente vs.

inmediata de

muerte

Datos

administrativos

Egresos, uso de

recursos, calidad

Bajo costo,

Información

Orientados a

eventos


14

Tabla 1: Características de algunas fuentes de datos para los sistemas de vigilancia de

ENT

Desde otra perspectiva, se pueden pensar las distintas fuentes de datos según el momento

del proceso-salud enfermedad que se quiere investigar. Así, existen fuentes de datos más

adecuadas para hacer foco en la etapa de los determinantes de la enfermedad, en la etapa

pre-clínica, en la etapa clínica y en los resultados (Tabla 2).

Determinantes

de la enfermedad

Etapa pre-

clínica Etapa clínica Resultados

Factores de riesgo:

Tabaco

Alimentación

Factores

Ambientales:

Exposición laboral

Socioeconómicos:

Vivienda,

Educación, Nivel de

Rastreo:

Ca. cuello

uterino (PAP)

Ca. Mama

(Mamografía)

HTA

Reducción de

riesgo:

Cesación

tabáquica

Diagnóstico

Tratamiento y

procedimientos

(cirugías,

practicas)

Uso de

Servicios:

Ambulatorios y

de internación

Mortalidad:

Muertes según causa

Morbilidad:

Complicaciones,

discapacidad, calidad de

vida

de atención poblacional (no a personas),

disponibilidad y

calidad muy

variable


15

ingresos Programas

especiales

Uso de fármacos

Fuentes de

datos:

Encuestas

Censos

Datos secundarios

Fuentes de

datos:

Bases de datos

administrativas

Evaluación de

programas

Fuentes de

datos:

Registros

hospitalarios

Egresos

hospitalarios

Bases de datos

administrativas

Fuentes de datos:

Estadísticas vitales

Registro de

enfermedades

Tabla 2: Modelo de vigilancia basado en la “historia natural de la enfermedad”. Adaptado

de Chronic Disease Surveillance in Canada. 2003.

6. Usos y funcionalidades de los sistemas de vigilancia

Como venimos viendo, la información generada por estos sistemas indica qué problemas

hay, dónde están esos problemas, a quiénes afectan, y dónde deben dirigirse las

intervenciones.

Puede decirse que hay dos grandes usos para los sistemas de vigilancia:

Identificar nuevos problemas y asistir a su priorización y diseño de políticas Evaluar las acciones implementadas

En forma más detallada, los sistemas de vigilancia se usan para:

Identificar el estado de salud de una población


16

Cuantificar la magnitud de un problema de salud o de una conducta y su

evolución en el tiempo (evaluando prevalencia, incidencia y sobre todo

tendencias)

Representar la historia natural de las enfermedades, detectar y controlar

epidemias, identificar factores de riesgo o favorables de una condición

Definir las prioridades en un sistema de salud y establecer objetivos

Evaluar los programas y los servicios de salud

Monitorear los cambios en las prácticas de la atención

Evaluar el impacto de políticas de salud y de programas de salud vigentes

para determinar si se alcanzó el efecto deseado en el estado de salud de la

población

Sustentar el inicio de investigaciones (definiendo áreas de interés para realizar

investigaciones adicionales). Permiten monitorear grandes cohortes de

pacientes con una condición en el tiempo, produciendo bases de datos con

información longitudinal sobre la ocurrencia de una enfermedad o sobre

factores de riesgo

7. Diferencias entre sistemas de vigilancia para enfermedades

transmisibles y no transmisibles

Aunque el proceso de vigilancia de la salud es aplicable tanto a la prevención y control de

enfermedades agudas como a las ENT, hay cuestiones relativas a las fuentes de datos,

recopilación de datos, análisis y temporalidad que impiden extrapolar el enfoque de la

vigilancia de las enfermedades transmisibles de manera uniforme a la vigilancia de

enfermedades crónicas.

Fundamentalmente, las dos áreas realizan la vigilancia por las mismas razones: para la

prevención y control de las enfermedades y la reducción o eliminación del riesgo. Sin

embargo, la vigilancia de las enfermedades crónicas utiliza mucha información y datos

recogidos a través de sistemas establecidos para fines distintos de la protección o la

promoción de la salud (por ej. datos administrativos).


17

Es útil tener en cuenta las principales diferencias y similitudes entre las condiciones agudas

y las crónicas para facilitar la integración en un sistema de información general de salud

pública. (Ver Tabla 3).

Item No transmisibles Transmisibles

Temporalidad Causalidad latente, la

exposición a los

factores causales

décadas antes de la

aparición de la

enfermedad.

Causalidad inmediata,

la exposición al agente

infeccioso suele ocurrir

días u horas antes del

inicio de la enfermedad.

Curso de la

enfermedad

Por lo general

prolongadas. Pueden

ocurrir exacerbaciones

y remisiones en

respuesta al

tratamiento.

Puede ser corta, la

respuesta al

tratamiento suele ser

rápida, la curación es a

menudo probable.

Causas de la

enfermedad

Compleja interacción

de factores de riesgo,

factores determinantes

y disparadores

infecciosos.

Agente infeccioso

identificado (aunque

también pueden

contribuir otros

factores).

Intervenciones de

salud publica

Intervenciones basadas

en la población en lugar

de intervenciones

individuales.

Intervenciones a nivel

individual y poblacional.

Notificación de casos,

seguimiento.

Fuentes de datos Bases de datos

primarias y

secundarias. Son muy

útiles las bases de

datos ya existentes,

aunque no hayan sido

diseñadas para la

Bases de datos

primarias con la

información individual

de cada caso y su

seguimiento clínico

para enfermedades

transmisibles de


18

vigilancia. declaración obligatoria.

Recolección de datos Principalmente

orientado a eventos

(por ej. número de

hospitalizaciones por

IAM en el último año en

una institución

determinada).

Principalmente

orientada a personas

(por ej. el reporte de

una unidad sanitaria

sobre una mujer de 25

años con hepatitis B).

Regulación y

legislación

Con excepción de la

norma de reporte de

cáncer, no existe una

legislación para la

notificación de

enfermedades crónicas.

Estatutos y

reglamentos específicos

dirigidos a la

contención y

erradicación de las

enfermedades

transmisibles.

Comorbilidades Coexisten varias

condiciones (por ej. la

enfermedad cardíaca y

la diabetes) que

influyen en la

planificación de

servicios. El

tratamiento para una

condición tiene un

impacto (positivo o

negativo) en la otra. La

vigilancia de un factor

de riesgo es aplicable a

la prevención / control

de varias

enfermedades.

Se produce pero no es

tan común (ej.

infección por VIH y

hepatitis C, y / o

tuberculosis).

Tabla 3: Enfermedades transmisibles y no transmisibles. Desafíos para la vigilancia

epidemiológica. Adaptado de Chronic Disease Surveillance in Canada. 2003.


19

La temporalidad es una diferencia significativa. Generalmente, las enfermedades

transmisibles tiene causalidad adyacente, y esto acorta muchos aspectos del ciclo de

vigilancia. En las enfermedades crónicas, la latencia es importante, el impacto de los

factores de riesgo (incluyendo conductas) se acumula con el tiempo, a menudo

comenzando décadas antes de que la enfermedad clínica se haga evidente.

Las enfermedades crónicas tienen un curso prolongado, tanto en sus fases sintomáticas

como asintomáticas. Las respuestas y los resultados relacionados con las intervenciones

preventivas y los tratamientos también están sujetos a periodos prolongados en el tiempo,

y esto a su vez alarga el ciclo de vigilancia.

Por otra parte, el origen de las enfermedades crónicas es multifactorial: se conocen

factores de riesgo conductuales, laborales y ambientales; predisposición genética, factores

determinantes socioeconómicos y factores desencadenantes infecciosos. Por eso, dentro de

las estrategias de vigilancia en ENT, vigilar los FR permite obtener información años antes

de la ocurrencia de la enfermedad, y posibilita contar con insumos relevantes para el

diseño de acciones de promoción y prevención oportunas. Por eso es prioritaria la vigilancia

de FR sobre la vigilancia de otros aspectos.

8. Principios de la vigilancia de ENT. Factores de Riesgo

Las políticas de salud que de forma más costoefectiva impactan sobre las ENT son aquellas

orientadas a la población general. Si bien el abordaje del tratamiento de estas

enfermedades ha demostrado ser necesario y efectivo, contamos con suficiente evidencia

sobre la mayor costoefectividad de acciones orientadas a la prevención de las mismas,

actuando sobre sus principales determinantes, los llamados factores de riesgo.

En este sentido, el sistema de vigilancia de ENT prioriza la obtención de información sobre

la distribución y tendencias de los FR, de los que un pequeño número explica la mayor

parte de la morbimortalidad.

Para la OMS, los factores de riesgo de las ENT son el eje central de la vigilancia. Los datos

al respecto son importantes para calcular la carga de morbilidad debida a enfermedades

crónicas que en el futuro afectará a una determinada población, y también para definir

posibles intervenciones que ayuden a reducir dicha carga. El objetivo general se centra en


20

seguir de cerca las características y tendencias incipientes en el mundo entero con el fin de

contener y reducir las ENT, sobre todo en los países en desarrollo.

La OMS aborda la vigilancia en el marco de una estrategia mundial para prevenir y

controlar las ENT y los principales factores de riesgo que las provocan. El método

progresivo de la OMS para la vigilancia de los factores de riesgo relativos a las ENT

(llamado STEPS) se basa en un instrumento de encuesta normalizado, así como en una

metodología que puede adaptarse a la disponibilidad de recursos de cada país y contribuye

a desarrollar la capacidad nacional.

Recurriendo a las mismas preguntas y protocolos normalizados, todos los países podrán

utilizar la información STEPS no sólo para vigilar las tendencias nacionales, sino también

para realizar comparaciones entre los diferentes países. Más información sobre la

estrategia STEPS en: http://www.who.int/chp/steps/es/

El enfoque alienta la recolección regular y constante de un número reducido de datos

útiles. Además, se centra en un número mínimo de factores de riesgo priorizando los de

mayor carga de enfermedad y para los que existan políticas públicas efectivas para su

prevención y control. La información sobre los FR es prioritaria a la información sobre

morbilidad y mortalidad, permitiendo planificar acciones en forma mucho más oportuna y

años antes que si sólo se consideraran los eventos. Luego, las acciones se evalúan en la

población a través de los cambios en los factores de riesgo.

En el siguiente link, se pueden ver perfiles de los sistemas de vigilancia de ENT en distintos

países. (En el Anexo 1 los resultados para Argentina).

http://www.who.int/nmh/countries/es/

La morbilidad y la mortalidad también deben formar parte del sistema de vigilancia de ENT,

aportando información diferente y complementaria. Además, los datos sobre determinantes

sociales de la salud y de los FR, el entorno, el marco regulatorio, nivel de implementación

de las leyes y su cumplimiento, y los datos provenientes de servicios de salud en los

distintos niveles, complementan el espectro de información necesaria para una mejor toma

de decisiones. Las estrategias de vigilancia más utilizadas para las ENT y sus FR se

describen en la Figura 4.

http://www.who.int/chp/steps/es/

http://www.who.int/nmh/countries/es/


21

Estrategias de vigilancia para ENT

Factores de riesgo Morbilidad Mortalidad Políticas de salud

Población adulta:

-encuestas nacionales

de factores de riesgo

(ENFR)

-sistema de vigilancia

telefónico

-encuesta mundial de

tabaquismo en adultos

(GATS)

Población

adolescente:


tabaquismo en jóvenes

(GYTS)


salud escolar (EMSE)

Datos

administrativos:

-institutos de estadística

nacional

-datos de seguridad

social

Base

poblacional:

-registros de

cáncer

Vigilancia

centinela:

-lesiones

Registros:

-Egresos

hospitalarios

(cáncer,

enfermedad

cardiovascular y

lesiones)

Información de

programas

Datos

administrativos

(uso de

servicios,

drogas,

procedimientos)

Estadísticas

vitales

(enfermedades

cardiovasculares

(I00-I99),

tumores (C00-

D48), diabetes

mellitus (E10-

E14),

enfermedades

pulmonares

crónicas (J40-

J47)

Carga de

Enfermedad:

AVPP - AVISA

Evaluación de leyes

(sanción,

cumplimiento)

Evaluación de

intervenciones

Figura 4: Estrategias para la vigilancia de ENT. Adaptado de Boletín N°1 de vigilancia de

enfermedades no transmisibles del Ministerio de Salud de la Nación, año 2009, Argentina.


22

9. La vigilancia epidemiológica de ENT en Argentina

Los sistemas de vigilancia disponibles en la Argentina, Sistema Nacional de Vigilancia en

Salud (SNVS) son tanto para enfermedades trasmisibles como para enfermedades no

trasmisibles, dentro de estos se encuentran los sistemas de vigilancias de Enfermedades

crónicas.

En el marco de la Dirección de Promoción de la Salud y Control de ENT del Ministerio de

Salud de la Nación, se establece el Sistema de Vigilancia de ENT, cuya visión es

proveer información sobre las ENT y sus determinantes a decisores y otros usuarios de

información, permitiendo el diseño, evaluación y monitoreo de acciones para su prevención

y control. El propósito de este sistema es organizar y consolidar la vigilancia en el marco

de una estrategia de Control de ENT en el ámbito del Ministerio de Salud Nacional y a

niveles regionales y locales. Sus objetivos son: monitorear las principales ENT y sus FR; y

garantizar la utilización de la vigilancia en el proceso de toma de decisiones y evaluación

para la prevención y control de ENT a nivel nacional y provincial.

En la Dirección de Promoción de la Salud y Control de ENT se coordina la vigilancia

epidemiológica de las ENT con las áreas encargadas de la planificación de políticas, del

desarrollo de acciones dirigidas a promover estilos de vida y entornos saludables con un

enfoque poblacional, y de aquellas dirigidas a los servicios de salud con el fin de reorientar

los mismos hacia la mejora de la calidad de la atención de estas enfermedades y sus

factores de riesgo. A su vez, también se cuenta con el apoyo y colaboración de otras áreas

del Ministerio, de gobierno, sociedades científicas y organizaciones no gubernamentales. De

esta forma se logra consensuar una visión común, que conlleva a una asistencia mutua en

la planificación, evaluación y monitoreo de actividades.

La intención del sistema de vigilancia de ENT es difundir reportes y proveer insumos

relevantes para la toma de decisiones en forma sistemática y periódica, comprensible y

accesible para los usuarios.

Otro de los campos de interés radica en fortalecer los sistemas provinciales y locales para

el monitoreo y evaluación de las acciones allí implementadas en la prevención y control de

las ENT y sus FR.


23

En relación a las estrategias de vigilancia en nuestro de país, a pesar de que la vigilancia

de la mortalidad está bastante desarrollada, la información sobre morbilidad aún se

encuentra muy dispersa. En los últimos años se ha mejorado el sistema de reporte de

egresos hospitalarios, pero la codificación diagnóstica en atención ambulatoria, y las bases

de datos secundarias disponibles se encuentran fragmentadas y no son de fácil acceso.

Hasta la realización de la 1° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) en el año

2005, no contábamos con información válida y confiable que nos permita tomar decisiones

en el ámbito de la salud pública para el control integral de los principales FR a nivel

poblacional. Afortunadamente, a partir de la realización de la misma, contamos con la

primera línea de base de los principales factores de riesgo para las ENT, con

representatividad provincial. Con la implementación de una segunda encuesta en el año

2009, se logró empezar a establecer una tendencia temporal de la evolución de los FR y

brindó la posibilidad de evidenciar un aumento en la inactividad física, la obesidad y la

diabetes, en la población de 18 años o más. Esto obligó a desarrollar intervenciones

concretas para dar respuesta a estos incrementos y seguramente una próxima

implementación de la encuesta (cuyo trabajo de campo se realizó a fin de 2013 y

tendremos los resultados en 2014) permitirá evaluar los resultados de las mismas.

Considerando la dinámica de las intervenciones en nuestro país, se programa la realización

de la ENFR cada 4 (cuatro) años, y se proyecta también complementar esta información

con datos provenientes de encuestas telefónicas de FR, con una frecuencia anual.

En cuanto a la población de adolescentes, el Ministerio de Salud de la Nación realizó una

primera medición de FR en adolescentes escolarizados a través de la Encuesta Mundial de

Salud Escolar (GSHS) en el ámbito nacional. En 2012 se realizó una segunda edición y se

incorporó en el sistema de vigilancia con representatividad provincial, para fomentar la

planificación de metas y evaluación de políticas provinciales.

Otras encuestas se integran al sistema de vigilancia de ENT y sus FR. En particular

podemos mencionar la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos (GATS); la Encuesta

Mundial de Tabaquismo en Adolescentes (GYTS) aplicada en Ciudad de Buenos Aires (2000,

2003 y 2007 y 2012) y Provincia de Buenos Aires (2003 y 2007 y 2012) y a nivel nacional

(2007 y 2012) implementada por el Ministerio de Salud. Además la Encuesta Nacional de

Consumo de Sustancias Psicoactivas que ahora lleva a cabo el Ministerio de Salud con el

INDEC tuvo varias aplicaciones en nuestro país, y se ha tratado de homogeneizar con la

ENFR en lo concerniente a tabaquismo y alcohol.


24

10. Beneficios y barreras de la vigilancia de ENT

La vigilancia de las ENT y sus FR aporta beneficios al sistema de salud y a la comunidad,

justificándose la inversión en esta área.

Los beneficios más importantes que permite la vigilancia de ENT y sus FR son (ver además

la sección de usos y funcionalidades de los sistemas de vigilancia):

• Conocer la distribución y tendencias de los determinantes de las ENT y sus FR.

• Identificar poblaciones vulnerables para orientar acciones.

• Sugerir políticas de salud y evaluar la efectividad de las acciones ya implementadas.

• Priorizar la asignación de recursos.

• Orientar sobre las necesidades de investigaciones en áreas de interés.

• Aportar información para planificación y control de calidad.

Una de las limitantes para la vigilancia de ENT es que las fuentes de datos actuales no

están integradas en un verdadero Sistema de Vigilancia que permita a los decisores contar

con un “tablero de comandos” para la toma de decisiones basada en la mejor evidencia

disponible. Esta falta de integración y estandarización es originada por diversas causas:

• Barreras en la comunicación, intercambio y utilización de información por parte de los

diferentes actores dentro y fuera de los Ministerios de Salud.

• Las diferencias en las metodologías impiden armonizar, unificar y relacionar la

información en forma homogénea.

• La generación de información sin tener en cuenta para su diseño e implementación las

acciones de control, podría resultar poco útil para la formulación, evaluación y monitoreo

de políticas.

• El uso ineficiente de los recursos, al no utilizar una estructura funcional común, generan

duplicación de esfuerzos.

• La falta de articulación entre productores de información entre sí, y con decisores reduce

la eficiencia del sistema.


25

• Insuficiente colaboración entre distintos niveles del sistema (nación, provincia,

municipios).

• Falta de adaptación del tipo de comunicación a cada nivel dentro de la toma de

decisiones.

• Necesidad de integración y coordinación de diferentes estrategias de vigilancia ya

existentes.


26

Conclusiones

La vigilancia de ENT y sus FR constituye una herramienta indispensable en el contexto del

creciente impacto poblacional de estas enfermedades. Contar con información oportuna,

válida y confiable constituye un insumo básico para la práctica de una salud pública basada

en la evidencia. En este sentido, el sistema de vigilancia de ENT y sus FR permite, en

nuestro escenario sanitario, priorizar, diseñar, monitorear y evaluar intervenciones

costoefectivas de base poblacional e individual para la prevención y control de estas

enfermedades. La participación de los distintos sectores del estado y de la sociedad civil,

tanto como usuarios y como generadores de información, enriquecerá el sistema y lo hará

más efectivo en el cumplimiento de su propósito.

Un componente fundamental del sistema de vigilancia es la comunicación efectiva de sus

hallazgos, que son un insumo básico en todas las etapas del ciclo de políticas. El énfasis en

la comunicación debe contar con la misma prioridad que la generación misma de la

información. La comunicación y maximización de la utilización de la información para la

toma de decisiones está explicitada en la propia definición de vigilancia epidemiológica, que

significa información para la acción.

Existen diversas estrategias para la vigilancia epidemiológica de ENT y de sus FR, en los

próximos capítulos de este Curso veremos en profundidad algunos de ellos como las

encuestas, registros y bases de datos secundarias.


27

Algunas preguntas para reflexionar

¿Por qué es importante vigilar enfermedades?

¿En qué consiste la vigilancia epidemiológica? ¿Cuáles son sus

acciones básicas?

¿Cómo se obtienen los datos para la vigilancia? ¿Cuáles son las

principales fuentes de información para las ENT?

¿En qué se diferencia la vigilancia de las ENT con respecto a la

vigilancia de enfermedades transmisibles?

¿Cuáles son las limitaciones que se presentan para la vigilancia de

ENT?

¿Conoce alguna estrategia de vigilancia en Argentina para ENT?


28

Bibliografía

1. Ministerio de Salud de la Nación. Boletín Epidemiológico N° 1. Disponible en:

http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/vigilancia/publicaciones/boletines-del-ent

2. Health Surveillance Coordination Division, Centre for Surveillance Coordination Population and Public Health Branch, Health Canada. 2003

3. Networking for the surveillance of risk factors for NCD in Latin America and the Caribbean, PAHO

4. PAHO/WHO. 2013-2019 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and

Control of Noncommunicable Diseases. Disponible en: http://www.paho.org/par/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=466&Itemid=253

5. Ministerio de Salud de la Nación. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. In. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación; 2011.

6. Steven M. Principles and Practice of Public Health Surveillance. In; 2002.

http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/vigilancia/publicaciones/boletines-del-ent


29

Anexo 1

Argentina

2010 población total: 40 412 376

Grupo de ingresos: Medianos altos


30

Fuente: Organización Mundial de la Salud - ENT Perfiles de países, 2011

Curso Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No ... · Adaptar la información según la...

Documents

Transcript of Curso Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No ... · Adaptar la información según la...