CURSO SOGAPAR “PNEUMO‐REPASO 1.0” sted me dirá…? · 23/11/2016 1 CURSO SOGAPAR...
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CURSO SOGAPAR “PNEUMO‐REPASO 1.0”
Héctor Verea HernandoHospital HM Modelo, A Coruña
Dóctor Medicina y CirugíaMáster Administración Sanitaria
Especialista Neumología y AlergologíaEx Adjunto Agencia Nacional Evaluación y Prospectiva ANEP
Ex Profesor Ad-Honorem Univ A CoruñaEx Prof Univ Santiago de Compostela
SIGNOS Y SÍNTOMASDisnea, Tos, Esputo, Dolor, Exploración física
1. Tos2. Disnea3. Hemoptisis4. Dolor5. Expectoración 6. Ruidos en el pecho7. Hallazgo radiológico8. Ronquidos9. Chequeo
10. Solicitar un informe11. Segunda opinión
¿Usted me dirá…?
1. Tos2. Disnea3. Hemoptisis4. Dolor5. Expectoración 6. Ruidos en el pecho7. Hallazgo radiológico8. Ronquidos9. Chequeo
10. Solicitar un informe11. Segunda opinión
¿Usted me dirá…?
TOS
MaleFemale
- Dolor torax/abdomen- Debilidad/parálisis músculos- Deformidad torácica- Defecto glótico / traqueostomía- Secreciones abundantes y espesas- Traqueomalacia- Sedación o depresión central- Parkinsonismo y similares
TOS ineficaz
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RESPIRATORIOCARDIO-
VASCULARSISTEMA
NERVIOSO MUSCULO-
ESQUELÉTICOGASTRO-
INTESTINALOTROS
Daño laríngeoNeumotóraxEnfisema subcutáneoNeumomediastinoNeumoperitoneo
Hemorragia conjuntivalArritmias cardíacasSíncope
SíncopeCefaleaEmbolia gaseos
Dolor costalRotura recto abdominalAumento CPKHernia discal cervical
NauseasVómitosPerforación esofágica
Incontinencia urinariaDehiscencia desuturas PetequiasRelación socialAcc Tráfico
Efectos indeseables de la TOS Esófago, estomagopleura, pericardio
Meato auditivo ext
TOS
PGE2Bradikinina
P2X3
Fibras – C
Capsaicina
Acroleina
TRPV 1
TRPA 1TRPM8
PartículasSecreciones Mecáno-
receptores
Faringe,Laringe, tráquea,
bronquios, pulmón
Vago
Espinal
Frénico
Vago
Procesosubcortical
Cognitivo
MotorSensorial
N Tracto Solitario
Fibras Fibras C
Quimiorreceptores Mecanorreceptores
Jugular Nodosa
- Aguda < 3 semanas-Infección -Inhalación tóxicos-Aspiración
-Subaguda 3 – 8 semanas-Síndrome tusigeno postviral-Rhinovirus, Chlamydae, Bordetella, Mycoplasma
- Crónica >8 semanas-Infección-Inflamatoria-Cardiaca-Neoplasia-Bronquiectasias
TOS
alteracionesradiológicas
- IECAS: substituir
- Sdr TUSÍGENO de VIAS ALTAS- Rinitis alérgica / pseudoalergica/ vasomotora/ Sinusitis - SAHOS
- TOS VARIANTE ASMA/ asma paucisintomática- Espiro? Metacolina? FeNO? GCI ?- Bronquitis eosinofila “No asma” sin hipereactividad
- REFLUJO GASTROESOFAGICO /Laringofaringeo- Pirosis, disfonia, disfagia, No sintomas, SAHOS, Tratº IBP - pH-metria, Impedanciometría, Pepsina saliva
TOS CRÓNICA >8 semanas con imagen normal
- IECAS: substituir
- Sdr TUSÍGENO de VIAS ALTAS- Rinitis alérgica / pseudoalergica/ vasomotora/ Sinusitis - SAHOS
- TOS VARIANTE ASMA/ asma paucisintomática- Espiro? Metacolina? FeNO? GCI ?- Bronquitis eosinofila “No asma” sin hipereactividad
- REFLUJO GASTROESOFAGICO/Laringofaringeo- Pirosis, disfonía, disfagia, No sintomas, SAHOS, Tratº IBP - pH-metría, Impedanciometría, Pepsina saliva
TOS CRÓNICA >8 semanas con imagen normal
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- IECAS: substituir
- Sdr TUSÍGENO de VIAS ALTAS- Rinitis alérgica / pseudoalergica/ vasomotora/ Sinusitis - SAHOS
- TOS VARIANTE ASMA/ asma paucisintomática- Espiro? Metacolina? NOex? GCI ?- Bronquitis eosinofila “No asma” sin hipereactividad
- REFLUJO GASTROESOFAGICO/Laringofaringeo- Pirosis, disfonía, disfagia, No sintomas, SAHOS, Tratº IBP - pH-metría, Impedanciometría, Pepsina saliva
TOS CRÓNICA >8 semanas con imagen normal
Tos “diabólica” durante 4 años que se resolvió una semana después del tratamiento con imatinib.
Roufosse F et al. Respiration. 2016
Smith JA et al. Chronic Cough. NEJM 2016
Identificación - tratamiento causas obvias: Rx TóraxEspirometría
Enfoque diagnóstico y tratamiento de:RinosinusitisAsmaReflujo Gastroesofágico
Investigación exhaustiva de causas raras:TAC AR tóracicoBroncoscopia
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Smith JA et al. Chronic Cough. NEJM 2016
Identificación - tratamiento causas obvias: Rx TóraxEspirometría
Enfoque diagnóstico y tratamiento de:RinosinusitisAsmaReflujo Gastroesofágico
Investigación exhaustiva de causas raras:TAC AR tóracicoBroncoscopia
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Cough Hypersensitivity SyndromeTos Crónica idiopática ó Refractaria
Tratamiento Neuromodulador
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Abdulah H et al. Thorax 2014
Parainfluenza 3-Induced Cough Hypersensitivity in theGuinea Pig Airways
TRPV1TRPA1TRPM8
precoz y por factores solubles
replicación viral
Zacone EJ et al. PLoS One 2016 PIV3 induce expresión e incremento de TRPV1
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Fibras C TRPV1TRPA1
PGE2 BradikininaP2X3
Humo Alergenos Virus H+
Acroleina Capsaicina
TOS
ADULTOS / ADOLESCENTESLeicester Cough QuestionnaireCough-Specific Quality-of-Life Questionnaire
NIÑOS Parent Cough-Specific Quality of Life Questionnaire
Boulet LP et all, Chest. 2015
TOS: Cuestionarios de CALIDAD DE VIDA
Las guías existentes se basan en evidencias de baja calidad30 % en estudios no randomizados (Nivel C)41% se basan en recomendaciones de expertos (Nivel D)
Jiang M, et al. CHEST 2016; 150 (4): 777-68 ESPUTO
ESPUTOPurulento (amarillo/verde): leucos, desechos celulares, tejidos muertos
Altiner A et al, Scand J Prim Health Care. 2009
Sputum colour and microbiological proof of bacterial infection
Sputum colour chart
Murray MP et al. Eur Respir J 2009
M MP P P
Sputum colour and bacterial colonisation
M MP P
No patógenos
Patógenos aislados
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Reproducibility of the Sputum Color Evaluation Depends on the Categoryof Caregivers.
Sputum Color Chart for intra- and inter-reliability.
The best intra-rater reliability was observed for microbiologists and senior chestphysiotherapists. Important discrepancies in 2 categories (junior pulmonologist and general practitioner).
Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD.
All patients who produced white (mucoid) sputum during the acute exacerbation improved without antibiotic therapy
Purulent sputum was 94.4% sensitive 77.0% specific for the yield of a high bacterial load and indicates … to benefit most from antibiotic therapy.
Reychler et al. Respir Care 2016.
Stockley RA et al. Chest. 2000. Am Fam Physician 2005; 72: 1253-60
DISNEA
Experiencia subjetivaDificultad para respirar, debido a que consiste en sensacionescualitativamente distintas que varían en intensidad y que seinfluyen por factores ambientales, culturales, emocionales ypsicológicos
Conocimiento consciente del desajuste entre lo que espera el cerebro y la informaciónque recibe del pulmón, vías aéreas, tendones y músculos de la pared torácica.
DISNEA
- De esfuerzo
- De reposo- Ortopnea
- Taquipnea- Paroxística nocturna- Polipnea
- Trepopnea- Platipnea
- Bradipnea
Tipos de disnea
- ACV- Encefalitis- Tumores- Enf neurona motora- Parkinsonismos- Guillan Barré- Psicógena
Causas de DISNEA
Enf NEUROLÓGICAS
Distensión abdominal
- Fiebre- Acidosis Metabólica- Hipertiroidismo- Anemia
Enf CARDIACAS
Enf RESPIRATORIAS
“Deconditioning”
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Mal de altura
Quimioreceptoresperiféricos
QuimioreceptoresCentrales
Emociones y dolor Hipotálamo
CortexControl
voluntario
ErgoreceptoresMetaboloreceptoresMecanoreceptores
SARsRARs
Mecanoreceptores
Fibras - CVago
Áreas cerebrales activadas por disnea
Brannan S et all, Proc Natl Acad Sci USA 2001
Insula
Cortexcingulado
AmigdalaVermiscerebelo
Disociación neuromecánica: desequilibrio entre las ordenes a los músculos respiratorios y el feedback aferente desde los receptores sensitivos.
Calidad de DISNEA
HAMBRE DE AÍRE > Impulso respiratorioHipoxia / hipercarbia
Quimioreceptores
TRABAJO /ESFUERZO Alts mecanica ventilatoriaAferentes pared Aferentes musculos respirat
Fatiga muscular> Volumen pulmonar
OPRESIÓN TORÁCICA Broncoconstricción Receptores vias aéreas:RARsFibra-C
Moy ML et all, Am J Respir Crit Care Med 2000
Gandevia SC et all, Clin Sci 1981
- Aguda / Crónica- Signos de Gravedad ?? ?- Otros síntomas - Saturación O2- Exploración Física - Imagen- P Funcionales- EKG – ECO transtorácico- Anemia ???- Bioquímica- ¿Como se trata o alivia?
Diagnóstico y manejo
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NYHANew York Heart Association
mMRCModified Medical Research Council
Grado Actividad
Escalas de DISNEA - I
Visual AnalógicaSin ahogo
Máximo ahogo
0 Sin disnea0,5 Muy, muy leve, apenas se nota1 Muy leve2 Leve3 Moderada4 Algo severa5 Severa67 Muy severa8910 Muy, muy severa (casi máxima)11 Máxima
Borg
Escalas de DISNEA - II
https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/lung.htm
UCSD School of Medicine.
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN
- Aspecto general: mental, febril, nutrición, cianosis
- FRECUENCIA respiratoria y ritmo
- Manos: dedos, uñas, flapping
- Tórax: deformaciones, bultos, movimiento, venas
- Cabeza: nariz, ojos, maxilar, labios, orofaringe
- Cuello: circunferencia, nódulos, bocio, musc accesoria
- Abdomen: respiración paradójica
- Extremidades: desnutrición, edema
INSPECCIÓN
http://bit.ly/2eBCgPM
¿Disnea?
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Respiración Paradójica
normal
paradójica
¿Sanpaku?
Farreras/Rozman 28 ed. 2016 pp 688
Yugular
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Ventana de Schamroth
CáncerBronquiectasiasEmpiemaFibrosis pulmonarNo pulmonares
Engl J Med 2016; 375:1171
¿SAHOS?
> 37 cm
> 43 cm PERCUSIÓN
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Point-of-care
FALLO CARDIACO EPOC
Ecografía “Neumológica”
AUSCULTACIÓN
ASMA: Diagnosis is based on a characteristic pattern of respiratory symptoms such as wheezing, shortness of breath, chest tightness or cough, and variable expiratory airflow limitation. GINA 2016
EPOC: Physical signs are usually not present until significant impairment of lung function has occurred and their detection has low sensitivity and specificity. GOLD 2016.
Auscultación
NEUMONÍA: la ausencia de Crackles no apoya dx de neumonía [NPV of clinical judgment 96%]. Van Vugt SF et al. Eur Respir J 2013
FIBROSIS_ IPF: Crackles finos al final de inspiración (Velcro) se detectan antes que en Rx . Cottin V et al. Eur Resp J 2012
Auscultación
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La intensidad de sonidos se correlaciona con FEV1 (r 0,768), flujos y CV (r 0,79).
Kraman et al. Respiration 2008
La concordancia interobservador es moderada-buena para categorias combinadas de crackles (k 0,62) y wheezes (k 0,59).
La ropa (y la obesidad) atenúa los ruidos respiratorios y añade artefactos (falso pleural rub en pacientes delgados).
Bohadana et al. Thorax 1978
Melbye et al. BMJ Open Resp Res 2016
Auscultación
Bohadana A et al. N Engl J Med. 2014;370(21):2053
Auscultation of the respiratory system
Sarkar M et al. Ann Thorac Med. 2015;10(3):158-68.
NORMALESSonidos TraquealesSonidos Pulmonares “Murmullo vesicular”Sonidos Bronquiales
ANORMALESBronquial patológico (Tubular / Anfórico )EstridorSibilantes (Wheeze)Rhonchus.Crepitantes finos (Crackles - Velcro rales)Crepitantes gruesos (Coarse Crackles)Frote PleuralGraznido (Squawk o Squeak)Bronco-Egofonia - Pectoriloquia
Sonidos Respiratorios
Lung Sounds Características acústicas Otra terminología
COARSE CRACKLEDiscontinuo, tono bajo, principio inspiración y toda espiración, cambia con la tos, trasmitido a la boca. 350 Hz
Crepitantes gruesosCoarse raleFervores groseiros
FINE CRACKLEDiscontinuo, tono alto, corto y explosivo, mitad-fininspiración y posible en espiración, no cambia con tos, no trasmite a boca. 650 Hz
Crepitantes finosFine raleFervores finos
WHEEZEMusical continuo, tono alto, espiración o inspiración, >100-5000 Hz
SibilantesSibilant rhonchusHigh-pitched wheezeSibilos
RHONCHUSMusical continuo, tono bajo, espiración o inspiración, 150 Hz
RoncusSonorous rhonchusLow-pitched wheeze
SQUAWKCorto inspiratorio, mitad-final inspiración, Seguido o precedido por crackles 200-300 Hz
SqueakShort wheeze
International Lung Sounds Association
http://www.easyauscultation.com/lung-sounds
http://www.practicalclinicalskills.com/lung-sounds
Bohadana A et al. N Engl J Med. 2014
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