Curso práctico de manejo de heridas en tejidos blandos

Curso práctico de manejo de heridas en tejidos blandos

MÓDULO 1ABORDAJE

ObjetivosBrindar herramientas en el conocimiento basado en la evidencia, sobre la manera correcta y recomendada para abordar el manejo y cuidado de las heridas, así como recordar principios básicos que otorguen un contexto adecuado a los profesionales de la salud que no hacen parte de las clínicas de heridas, pero que pueden tener pacientes con esta condición.

MÓDULO 1Principios básicos en el manejo de las heridas en tejidos blandos

Este módulo contiene información que busca resaltar los aspectos más relevantes y actualizados de los últimos años y que son claves, en la correcta atención primaria de un paciente con heridas.

Clasificación de las heridas

Según su dirección o trayecto


1 Longitudinales2 Transversales3 Oblicuas4 Espiroideas

Según su profundidad


1. Cuando afecta exclusivamente a la epidermis:

Arañazo Abrasiones

2. Cuando afecta al tejido subepidérmico:

Heridassuperficiales Heridas profundas

Heridas penetrantes Heridas perforantes Heridas por empalamiento

Según su forma


1. Puntiforme

2. Simple o lineal

3. Arqueada

4. Angular

5. En colgajo

6. Estrellada

7. Crateriforme

1 2 3 4

765

Según su mecanismo de producción


1. Amputación

4. Punzante

2. Avulsión

5. Abrasión

3. Lesión por aplastamiento

6. Laceración

Líneas de LangerLlamadas también línes de separación


1. Lapiel,debidoalaorganizacióndelasfibrascolágenas,presenta zonas donde la elasticidad normal se ejerce con menos fuerza.

2. Las líneas que se forman en estas zonas se denominan líneas de menor tensión de la piel o líneas de Langer.

3. Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región.

4. Las incisiones electivas deben seguir las líneas de Langer para que la cicartiz sea más favorable.

5.Estaslíneascorrespondenalaalimentacióndelasfibrasde colágeno en la dermis.

Vista frontal

Vista posterior

Patrón de líneas que se usa al momento de realizar insiciones

Cruzadas – sanan con mayor cicatriz

Paralelas – sanan o cierran con menor cicatriz

Según el riesgo de contaminación:


Heridas limpias Heridas limpias y contaminadas Heridas contaminadas

Heridas sucias y/o infectadas

Clasificación de los tipos de heridas

Tipo de herida Características

LimpiaCirugíasininfecciónoinflamación.No apertura de tracto respiratorio, gas-trointestinal o urinario. Cierre primario

Limpia-contaminadaCirugía con apertura de tracto respirato-rio, gastrointestinal o urinario.

Contaminada

Cirugía con importante violación de asep-sia y antiasepsia. Gran contaminación de tracto digestivo, contacto con orina o bilis infectada. Heridas traumáticas recientes.

Sucia

Heridas traumáticas no recientes con des-vitalización tisular importante, cirugía con criterios clínicos de infección o perfora-ción de vísceras.


FASES DE CICATRIZACIÓN1,2

Hemostasia

Inflamatoria

Proliferativa

Madurez o remodelación

Coágulo

FibroblastosMacrófagos

Vaso sanguíneo

Proliferación de fibroblastos

Tejido adiposo

Epidermis curada

Dermis curada

Remodelación de colágeno Incremento en la fuerza de la herida

Disminución de la vascularidad Formación de tejido cicatrizalDisminucióndefibroblastos

Costra

Respuesta vascular Infiltradocelular Migración de polimorfonucleares y macrófagos

Neovascularización Síntesis de tejido de granulación

ProliferacióndefibroblastosSíntesisdefibrasdecolágeno Proliferación de células endoteliales Formación de tejido de granulación maduro Incremento en la fuerza mecánica

Fases de cicatrización

Favorecen la coagulación.

Liberan factores de crecimiento.

Iniciafaseinflamatoria.

Fase hemostásica1,2

Elemento fundamental: plaquetas

Fase inflamatoria1,2

Liberan nuevos factores de crecimiento (vienen otras células y se forma colágeno y elastina)

Destruyen a las bacterias Limpian dentritus celulares.

Intervienen: neutrofilosymacrófagos


Fase proliferativa1,2

Granulación Formación de capilaresProduccióndefibroblastos Contracción

Intervienen: linfoblastos, fibrobastosycélulasendoteliales


Remodelación del colágeno Regresión capilar

Fase de maduración1,2

Se produce un descenso del númerodefibroblastosyunareducción de las redes de capilares


Cada tiempo permite una curación satisfactoria de la herida. Si los medicamentos o procedimientos utilizados altera alguna de estas fases, se retrasa y altera el proceso fisiológico,loquepuedegenerarcomplicacionesentrelascuales, la más leve será una curación lenta.1,2

Duración de las fases de cicatrización1,2

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Maduración

Proliferación

Inflamación

Meses


0 2 4 6 8 10 12 14 16

Neutrófilos

Núm

ero

rela

tivo

de c

élul

as

Macrófagos

Fibroblastos

Linfocitos

Cada una de las células participantes en el proceso de curación de las heridas, tienepicoscomoseapreciaenlagráficayloquebusca,eshacersuaporteyreducir su presencia, para que la subsiguiente célula cumpla con su respectivo papel.


0 2 4 6 8 10 12 14 16

Colágeno I

Cant

idad

rel

ativ

a de

sí

ntes

is d

e la

mat

riz

Fibronectina

Colágeno III

Fuerza de rotura de la herida

Tantoelcolágenocomolafibronectina,sonresponsablesenlograrelaumentode la fuerza de rotura de la herida, lo que permite que la maduración sea satisfactoria evitando dehiscencias.

Días después de la herida



Tipos de cicatrización1, 1a, 2

Se conocen cuatro tipos de cicatrización según la unión de los bordes:

Cicatrización por primera intención

Cicatrización por segunda intención

Cicatrización por tercera intención

Cicatrización por cuarta intención

Herida contaminada se deja abierta cierre por granulación y contracción

Combinación de las dos primeras

Tercera intención

Cuarta intención

Primera intención

Segunda intención

Aceleramos la cura de una herida por medio de injertos

Heridas limpias, se cierra con suturas



Cicatrización por primera intención1, 1a, 2

Heridas quirúrgicas limpias:

Intención primaria

Incisión limpia Sutura temprana Cicatrizfina

Sutura para aproximar los bordes

Aproximar los bordes de tejidos idénticos

No quedan espacios anatómicos muertos

Permiten que quede una mínima cicatriz


Cicatrización por segunda intención1, 1a, 2

Heridas con supuración y drenaje:

Intención secundaria

Cicatriz irregular con separación entre los bordes

Granulación El epitelio crece sobre

la cicatriz

Heridas abiertas NO suturadas, que producen un defecto para llenarlo con tejido de granulación.

(MIOFIBROBLASTOS => cierre por contracción)

Hay posibilidad de infección

Es un proceso lento

Hay pérdida de tejidos


Cicatrización por tercera intención1, 1a, 2

Heridas con cierre primario retardado:

Intención terciaria

Herida Aumento de la granulación

Sutura tardia con herida

ancha

Heridas que han sido suturadas pero se ha producido una DEHISCENCIA

Heridas profundas NO bien suturadas:

Son más graves y contaminadas

La cicatriz es más profunda y amplia

Se enfrentan dos tejidos de granulación


Cicatrización por cuarta intención1, 1a, 2

Herida con bordes no aproximables. No es reducible:

Se refiere a la cicatrización, que involucra la colocación de un injerto de piel para lograr la finalización del proceso.

Se presenta principalmente en los casos donde las heridas comprometen la pérdida de más de 3 cm. de piel.

Injerto en tiraB. Epitelio

Epidermis

Dermis

Tejido de granulación

A. Vasos en crecimiento

Tejido de granulación


Factores locales que afectan la cicatrización1

Infección local

Insuficiencia circulatoria

Movilización precoz

El tronco / espalda cicatrizan más groseramente

Protección (ropas)

Desecación tisular(necrosis)

Inoculación bacteriana

Tiempo de exposición a factores tóxicos

Cantidad de tejido perdido o dañado

Cierre a tensión

Cuerpos extraños

Hematoma

Agentes tópicos

Hipoxia tisular

Exudados

Trauma


Factores sistémicos que afectan la cicatrización1

Edad avanzada

Anemia y malnutrición

Enfermedades metabólicas (Diabetes)

Hipoproteinemia

Déficit de vitamina C y Zinc

Fármacos (Esteroides)

Inmunosuprimidos

Insuficiencia renal

Sepsis

Neoplasias

Trastornos genéticos

(Osteogénesis imperfecta, S. Marfán).

Tabaquismo


¿Por sus efectos positivos en las heridas, qué es preferible?

a. Curación en ambiente seco O

b. Curación en ambiente húmedo O


Curación2 a

Se define como CURACIÓN a la técnica que favorece el tejido de cicatrización en cualquier herida hasta conseguir su remisión.

Curación en ambiente seco2aEn este tipo de curación se utilizan apósitos pasivos, antisépticos y antimicrobianos. Se realiza todos los días.

Consiste en mantener la herida limpia y seca para prevenir infecciones, siendo la responsable de:

Disminuir la temperatura en el lecho ulceral, lo cual provoca que las células sanas se sequen y mueran.

Eliminar la humedad, para dar origen a que las células epidérmicas emigren hacia el interior, lo que retrasa el proceso de cicatrización.

Originarlacostra,quesefijaenplanosinferioresmediantefibrasdecolágeno,loqueimpide la aparición del nuevo tejido.

Exponer la herida a contaminantes externos.


Curación en ambiente humedo2a

Para generar la cicatrización de la herida, se recomienda el uso de curas húmedas, ya que favorecen el crecimiento de tejido de granulación, en un ambiente adecuado, que protege de agresiones externas y de agentes infecciosos. El ambiente húmedo en la herida mantiene, la temperatura adecuada para estimular la fibrinólisis.

El mecanismo de acción en este tipo de cura, se basa en la absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo, entre el apósito y la lesión.

Se denomina cura en ambiente húmedo, aquella que mantiene unas condiciones fisiológicas y ambientales en el lecho de una úlcera o herida crónica similares a los tejidos inferiores a la epidermis.

Curación seca de las heridas Curación húmeda de las heridas


Algunas de las propiedades de la cura en ambiente húmedo son:2a

Aumento del aporte de oxígeno

Favorece la migración celular

Protege las heridas de

contaminación

Aumento del aporte de nutrientes

Controla el exudado

Reduce los tiempos de

cicatrización

Disminución del pH = efecto bacteriostático

Protege la piel perilesional

Reduce el dolor

No es necesario hacer la curación

diariamente, lo que

disminuye la manipulación,

el dolor y el riesgo de infección.

Limpieza de heridas1,3

Es el primer paso en el tratamiento de la cura y uno de los pasos más importantes, ya que dependiendo de cómo se realice, se mejoran las condiciones de la herida y se disminuye el riesgo de infección.

La limpieza siempre se debe realizar antes de cada curación,consuerosalinoaunapresiónsuficientepara arrastrar restos de la curación anterior, (tales como esfacelos, tejidos necróticos, etc), pero, que no produzca daño en el lecho de la herida.

Después de la limpieza, la herida se tiene que secar con mucho cuidado y siempre por presión.

Se recomienda, no utilizar productos antisépticos para la limpieza de la herida ni limpiadores cutáneos, por su poder citotóxico para el nuevo tejido.

La irrigación por arrastre o presión de las heridas con solución salina al 0,9% estéril es la más utilizada.

Agua y jabón1

El empleo de agua y jabón para el lavado de las heridas (procediendo desde dentro hacia afuera), es el ideal para una buena limpieza. Se deben enjuagar bien los restos de jabón y retirar los residuos, con una solución salina o agua estéril para la utilización posterior de antisépticos y otros productos.

Limpieza de heridas

Exudado1

Sedefinecomoelfluidoqueresultade la secreción corporal, tanto intracelular como extracelular, cuando existe pérdida de continuidad de la piel, incluso cuando esta pérdida de continuidad es aparentemente inexistente.

En las heridas agudas, puede tener un cierto efecto protector, pero en las heridas crónicas puede entorpecer el proceso normal de cicatrización porque retrasa o bloquea la proliferación de fibroblastos,célulasendotelialesyqueratinocitos.

Además,elfluidodelasheridascrónicas contiene una cantidad de enzimas y de sustancias químicas que pueden parar o alterar la formación de la sustancia fundamental, lo que es muy importante para el movimiento de células y para la reepitelización.

Limpieza de heridas

Presión oncótica

Proteínas del plasma sanguíneo

Presión oncóticadisminuida

Permeabilidad aumentada

Infla

mación

VasodilataciónExudado

Normal

Trasudado

Presión hidrostática aumentada

Presión hidrostática

Control del exudado1

El buen control del exudado es fundamental para la rápida cicatrización de las heridas. La cura en ambiente húmedo proporciona al lecho de la lesión el nivel de humedad adecuado para que el propio organismo acelere el proceso de cicatrización.

El exudado contiene una gran concentración de proteínas y favorece el desbridamiento autolítico por mediación de las enzimas fisiológicasoendógenasdelorganismo.

Está comprobado que un aumento de exudados inhibe el proceso de cicatrización por la inhibición de los queratinocitos, los fibroblastosylascélulasendoteliales,porcontener exceso de enzimas proteolíticas.

Limpieza de heridas

LA HERIDA DEBE ESTAR HÚMEDA

Y LA PIEL PERILESIONAL

DEBE ESTAR SECA

Tipos de exudado1

Seroso- líquido claro, etapa temprana, vesículas. Catarral, vesículas. Fibrinoso-cubiertadefibrinaadherencias. Purulento- con leucocitos, microorganismos, pus. Hemorrágico- eritrocitos escapan a tejido, hematoma.

Limpieza de heridas

LDH

LDH LDH

LDH

LDH

LDH

LDH

LDHLDH

LDH

P PPP

PP

PP

P

PP

PP

P

P

PP

G Proteínas Proteínas

LDH LDHGlucosa normal Glucosa

G G

GG

G

G

G

G

GG

GGGGG

GG

GG

GGG

Trasudado Exudado

Limpieza de heridas

Reconocimiento de exudados según color3a

Características Causa

Ámbar, claro Exudado seroso, se considera normal

Turbio, lechoso Presenciadefibrinaoexudadopurulento (Infección)

Rosáceo, rojo Presencia de sangre, exudado sanguinolento

Verdoso Infección por Pseudomonas aeruginosa

Amarillento, marronáceo Presencia de esfacelos

Gris o azulado Uso de apósitos de planta

Zona anatómica: si la lesión está en una zona muy vascularizada, el exudado será más abundante.

Patología previa o concomitante que afecte al paciente: varices, edemas, etc.

Cambios en la temperatura corporal e incluso en la ambiental, pueden provocar dilatación y favorecer situaciones de estasis vascular.

En función del tratamiento utilizado también se pueden presentar cambios significativos.

El incremento de la carga bacteriana en la herida y la manera en que se controle, va a condicionar también el tipo y características de exudado de la lesión.

Limpieza de heridas

Factores que influyen en el nivel de exudado de una herida1

1. Zulkowski,K.Woundtermsanddefinitions.WCET2015.35(1)23-27

2. Clinical Guidelines (Nursing) : Wound care. Descargado de: https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideli-ne_index/Wound_care/

2a. McIntosh, L. et al. Skin Lines and Wound Healing. R. Carachi, S. Agarwala, T. J. Bradnock (Eds), Basic Techniques in PediatricSurgery.DOI:10.1007/978-3-642-20641-2_7,©Springer-VerlagBerlinHeidelberg2013

3. Daley, B. et al. Wound Care. Medscape oct 11 2018. Descargado de: https://emedicine.medscape.com/arti-cle/194018-print

3a. Junker,J.etal.ClinicalImpactUponWoundHealingandInflammationinMoist,Wet,andDryEnvironments.Advancesinwoundcare,volume2,number7.348-356

4. Rice,J.WoundCareManualandClinicalGuidelinesforNurses.Feb21,2017.Descargadode:https://www.ausmed.com/articles/wound-care/

4a. Fraser, B. The colour of wounds and its implication for healing. Marzo 28, 2018. Descargado de: https://healthtimes.com.au/hub/wound-care/59/practice/bf1/the-colour-of-wounds-and-its-implication-for-healing/45/

Limpieza de heridas

Referencias

SACO

.RIF.18.12

.158

1-0

3/19

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