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Curso: Asma en niños y adultos / Módulo 1. Aspectos generales del asma

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CURSO: ASMA EN NIÑOS Y ADULTOS

Módulo 1. Aspectos generales del asma

Objetivos

Entender la definición del asma, su epidemiología y clasificación.

Comprender los conceptos genéticos, epigenéticos, fenotipos y endotipos del asma.

Comprender los mecanismos etiológicos y fisiopatológicos del asma.

Identificar los factores de riesgo que pueden desencadenar el asma y sus exacerbaciones.

Contenido

Unidad informativa 1. Definición, epidemiología y clasificación del asma.

Unidad informativa 2. Aspectos genéticos, epigenéticos, fenotipos y endotipos del asma.

Unidad informativa 3. Etiología y fisiopatología del asma

Unidad informativa 4. Factores de riesgo

Palabras clave: asma, definición, genética, etiología, fisiopatología, factores de riesgo

1. Aspectos generales del asma

El asma es una enfermedad respiratoria crónica común que afecta a 1-18% de la población en diferentes

países. Se caracteriza por la manifestación de síntomas variables como sibilancias, disnea, opresión en el

pecho o tos y por la obstrucción o limitación variable del flujo de aire espiratorio. Los síntomas y la limitación del

flujo de aire característico varían con el tiempo y en intensidad. Estas variaciones son a menudo

desencadenadas por factores como la exposición al ejercicio, alérgenos o irritantes, cambios en el clima o

infecciones respiratorias virales.

Los síntomas y la limitación del flujo de aire pueden remitir espontáneamente o en respuesta a la medicación y

a veces pueden estar ausentes durante semanas o meses. Por otro lado, los pacientes pueden experimentar


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brotes episódicos (exacerbaciones) de asma que pueden poner en peligro su vida. Por lo general se asocia con

una hiperreactividad de las vías respiratorias a estímulos directos o indirectos y con inflamación crónica de las

vías aéreas. Estas características suelen persistir, incluso cuando no hay síntomas o la función pulmonar es

normal, pero pueden normalizarse con tratamiento.

1.1 Definición

“El asma es una enfermedad heterogénea, que suele caracterizarse por la inflamación crónica de las

vías aéreas. Se define con base en los antecedentes de los síntomas respiratorios del paciente como

sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y en intensidad, además de una

limitación variable del flujo de aire espirado.”

De acuerdo con GINA 2018, esta definición fue consensada, tomando en cuenta las características que son

típicas del asma y que la diferencian de otras enfermedades respiratorias.

El siguiente algoritmo muestra el desarrollo de este curso para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del

asma considerando sus implicaciones en la clínica y seguimiento del paciente.


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1.2 Epidemiologia

El asma afecta hasta 334 millones de personas en todo el mundo y su incidencia ha aumentado durante las

últimas tres décadas (OMS). Con base en los métodos estandarizados para la evaluación de los síntomas del

asma, parece ser que la prevalencia de asma oscila de 1% a 16% de la población en diferentes países, siendo

el porcentaje de México de 4.4%. [GINA. 2018].

En México alrededor de 7% de la población vive con asma (INER) y los especialistas advierten que es una

enfermedad subdiagnosticada y mal manejada en la mayoría de los casos y el que las estadísticas indiquen su

incremento la razón es justamente esa, que está subdiagnosticada y no se trate adecuadamente por la falta de

disponibilidad o accesibilidad de medicamentos eficaces. El 80% por ciento de adultos que padecen esta

enfermedad, manifestaron síntomas desde los primeros cinco años de vida (INER).

Afecta a todas las edades, razas y etnias, aunque existe una gran variación en diferentes países y dentro de los

mismos. Es la enfermedad crónica más común en niños y es más grave en los niños que viven en países

pobres.

En algunos estudios, el asma representa más del 30% de todas las hospitalizaciones pediátricas y casi el 12%

de los nuevos ingresos dentro de los 180 días posteriores al alta. El asma causa alrededor de 489,000 muertes

al año, o más de 1,300 muertes al día. Evidencia reciente indica que los niños con asma pueden tener un

crecimiento pulmonar anormal y están en riesgo de desarrollar compromiso respiratorio durante toda su vida y

EPOC. Las causas del aumento de la prevalencia mundial del asma no se conocen bien. La predisposición

genética, la exposición a alérgenos ambientales, la contaminación del aire en interiores y exteriores, las

infecciones de las vías respiratorias inferiores en las etapas tempranas en la vida, la conformación del

microbioma de las vías respiratorias, los factores dietéticos y las respuestas inmunológicas anormales pueden

promover el desarrollo del asma.

El momento y el nivel de exposición a alérgenos, infecciones o irritantes pueden ser los principales factores que

conducen al desarrollo de la enfermedad. Las infecciones virales tempranas y la exposición pasiva al humo del

tabaco se han asociado con el desarrollo de asma en niños pequeños. Los alérgenos y los irritantes

aerotransportados asociados con el asma ocurren en el lugar de trabajo y pueden conducir a la enfermedad

crónica y debilitante entre trabajadores si la exposición persiste. [GBD 2015 Mortality and Causes of Death

Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all- cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes

of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388: 1459–1544]

1.3 Clasificación

En los últimos años se han considerado diferentes clasificaciones del asma, algunas de ellas basadas en un

criterio etiológico, otras desde el punto de vista clínico-evolutivo, utilizando como criterio común la edad de

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31012-1/abstract




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comienzo y según la gravedad. Últimamente, surge la idea de clasificarla según el control de la enfermedad y

fenotipos característicos.

La clasificación por edad de comienzo se fundamenta en el momento cronológico en que inician los síntomas:

a) Asma infantil:

a. De fenotipo no alérgico (que inicia antes de los 3 años y cuyo desencadenante habitualmente

es viral)

b. De fenotipo alérgico, que por lo general se inicia después de los 2 o 3 años de edad.

b) Asma en adolescentes y adultos

c) Asma en ancianos

La clasificación etiológica se basa en el mecanismo productor o desencadenante del asma siendo posible

reconocer en este criterio de clasificación las siguientes: extrínseca mediada por IgE, extrínseca no mediada por

IgE, intrínseca o criptogénica del adulto, ocupacional, por intolerancia a los AINES y la producida por el ejercicio

o hiperventilación.

La clasificación clínica-evolutiva se basa en parámetros como la frecuencia de los síntomas, la gravedad o la

respuesta al tratamiento. Quienes utilizan esta clasificación, describen las siguientes formas de asma:

episódica, persistente, estacional, nocturna o matutina, tusígena y con obstrucción irreversible.

Las clasificaciones tradicionales basadas en el asma del adulto son difíciles de aplicar en niños, sobre todo en

los más pequeños. Por tanto, GEMA 2017 definen dos patrones principales: asma episódica y asma

persistente. El asma episódica puede ser ocasional o frecuente, dependiendo del número de crisis que

presente. El asma persistente en el niño no puede considerarse como leve, sino que al menos es

moderada o grave.

La clasificación según el control de la enfermedad considera 3 niveles: asma bien controlada, asma

parcialmente controlada y asma no controlada, teniendo como criterio la calidad de vida de la persona afectada

y la cantidad de medicamentos que se requieren para su control.

Todas las guías de práctica clínica actuales utilizan la clasificación según la gravedad por ser la más aceptada y

difundida, diferenciando el asma grave intermitente de la persistente que a su vez se divide en leve, moderada y

grave. Los criterios de gravedad que utiliza se correlacionan con los marcadores patológicos de la inflamación

de las vías aéreas. Este tipo de clasificación ayuda a decidir el tratamiento según la gravedad bajo un criterio

escalonado. (GINA, 2018)


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Tabla 1. Clasificación del asma por su gravedad e inicio de tratamiento (en pacientes sin tratamiento de

mantenimiento a largo plazo).

El nivel de gravedad está determinado por los eventos listados en la columna 1 tanto para la afectación

(frecuencia e intensidad de los síntomas y limitaciones funcionales) como para el riesgo (de exacerbaciones).

Abreviaturas: BIE, broncospasmo inducido por el ejercicio; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 segundo; FVC, capacidad vital forzada;

CEI, corticosteroides inhalados; SABA, beta2-agonista de acción corta.

† FEV1 /FVC normal por edad: 8 a 19 años, 85%; 20 – 39 años, 80%; 40 a 59 años, 75%; 60-80 años, 70%.


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‡ Son insuficientes los datos para vincular la frecuencia de las exacerbaciones con los diferentes niveles de gravedad del asma. Por lo

general, exacerbaciones más frecuentes e intensas (por ejemplo, que requieren atención de urgencia, admisión al hospital o unidad de

cuidados intensivos y/o corticosteroides orales) es indicativo de mayor gravedad de la enfermedad subyacente. Para fines de tratamiento,

los pacientes con ≥ 2 exacerbaciones pueden considerarse que tienen asma persistente, aún en ausencia de niveles de deterioro que

coinciden con asma persistente.

2. Aspectos genéticos, epigenéticos, fenotipos y endotipos del asma

2.1 Aspectos genéticos

El asma tiene una clara tendencia genética, siendo más frecuente el desarrollo de asma en un niño si sus

padres son asmáticos lo que implica que los antecedentes familiares constituyen un importante factor de riesgo

para desarrollar asma. Diferentes estudios con gemelos han concluido que la herencia del asma está en torno

al 60%, destacando por tanto la importancia de dichos factores genéticos (Duffy D.L, Martin N.G, Battistutta D,

Hopper J.L, Mathews J.D. GenetCEI of asthma and hay fever in Australian. Am Rev Respir Dis. 1990; 142:

1351-8). El asma es una enfermedad poligénica, es decir, no depende de un único gen sino de muchos, a

diferencia de otras enfermedades, en la que se ha demostrado que la alteración en un único gen es capaz de

producirlas.

Los enfoques genéticos en enfermedades complejas como el asma pueden predecir el riesgo de su desarrollo

(susceptibilidad) o progresión (gravedad).

Los genes más estudiados por la fisiopatología del asma serían los de las células presentadoras de antígenos,

moléculas del sistema de antígenos leucocitarios humanos, los genes de los receptores de la IgE , los de las

interleucinas, el gen del receptor beta-2 del músculo liso bronquial, el gen de la LTC4S o el del receptor de

cisteinil-leucotrienos, por ejemplo.

Las diferencias en los genes de susceptibilidad para el asma también parecen diferir según la edad en que

comienza la enfermedad, una característica crítica para los enfoques de fenotipificación. [Torgerson DG,

Ampleford EJ, Chiu GY, et al. Meta-analysis of genome-wide association studies of asthma in ethnically diverse North

American populations. Nat Genet 2011; 43: 887–892.]. Entender la biología funcional de estas variantes genéticas

puede ayudar a identificar biomarcadores en relación a los fenotipos y nuevos tratamientos. Por ejemplo,

polimorfismos de nucleótido simples en el receptor-a de interleucina (IL)-4 específicamente asociado con

inflamación persistente de las vías aéreas, exacerbaciones asmáticas graves y mastocitos de submucosa que

soportan alteraciones funcionales en la vía de la IL-4 que influyen en la inflamación alérgica en algunos

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2252253



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445408/




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pacientes con asma grave. [Weiss ST, Raby BA, Rogers A. Asthma genetCEI and genomCEI 2009. Curr Opin Genet

Dev. 2009 Jun. 19(3):279-82]

La farmacogenética estudia cómo un determinado gen modifica la respuesta a un medicamento en un individuo.

La farmacogenómica estudia cómo interactúan el total de los genes farmacológicamente relevantes para una

enfermedad, dando un determinado fenotipo en cuanto a perfil de respuesta a los medicamentos, y procura el

desarrollo de nuevas terapias dirigidas a ese perfil. En el asma, los genes más relevantes desde el punto de

vista de la farmacogenética serían los que podrían afectar la respuesta a los broncodilatadores β2-agonistas de

acción corta y larga, los corticosteroides inhalados y los antileucotrienos. [Lima JJ1, Blake KV, Tantisira KG, Weiss

ST. PharmacogenetCEI of asthma. Curr Opin Pulm Med. 2009 Jan;15(1):57-62.]

2.2 Aspectos epigenéticos

También se han descrito mecanismos epigenéticos que describen los cambios en la expresión génica, que no

implican cambios en las secuencias del DNA, pero que son heredables y pueden estar modulados o inducidos

por factores ambientales (como la dieta, el contacto con la microbiota y sus productos metabólicos, la

exposición a contaminantes ambientales, etcétera). Consisten en modificaciones químicas que incluyen la

metilación del DNA, la acetilación, metilación o fosforilación de las histonas, entre otros. Estos cambios hacen

que un gen se exprese o no, y son los responsables, por ejemplo, de la regulación TH1/TH2. [Ivana V. Yang and

David A. Schwartz. Epigenetic Mechanisms and the Development of Asthma. J Allergy Clin Immunol. 2012 Dec; 130(6):

1243–1255.]

La epigenética es el posible nexo de unión entre la genética y el ambiente, explicando cómo influyen los

factores ambientales sobre nuestros genes, aclarando así por qué influye de manera distinta la herencia de un

rasgo por vía materna o paterna, o por qué unas personas presentan el asma más tarde que otras, así como la

influencia de otros factores en el desarrollo del asma.

Lo más interesante de la epigenética es que estos cambios en la expresión del DNA, aunque son hereditarios y

se mantienen estables, son también potencialmente reversibles, suponiendo un reto para el desarrollo de

nuevas formas de tratamiento y prevención de las enfermedades. En el caso del asma, la epigenética según

algunos autores podría explicar la resistencia a los corticosteroides encontrada en algunos pacientes (Ho SM.

Environmental epigenetCEI of asthma: An update. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(3): 453-65).

2.3 Fenotipos del asma

El asma es una enfermedad heterogénea con diferentes procesos patológicos subyacentes y una variedad de

presentaciones clínicas y respuestas al tratamiento. Para entender mejor las interacciones entre los factores

predisponentes y los factores desencadenantes, en especial del sistema inmunológico, ha surgido del concepto

de fenotipo para explicar la expresión clínica heterogénea que se puede presentar en cada paciente.

Un fenotipo se define como el conjunto de parámetros clínicos observables (síntomas, exacerbaciones,











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respuesta al tratamiento, progresión de la enfermedad, riesgo de muerte, etcétera), que permiten diferenciar a

unos pacientes asmáticos de otros. La fenotipificación integra características biológicas y clínicas, que van

desde lo molecular, celular, morfológico y funcional hasta las características orientadas al paciente con el

objetivo de mejorar el tratamiento. Para ello se requiere organizar e integrar estas características que definen

los fenotipos clínicamente reconocibles. [Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Curr Opin Pulm Med 2004;10:44-50.]

Los fenotipos del asma más comunes incluyen: (GINA 2018)

Asma alérgica. Este es el fenotipo de asma más fácilmente reconocible, que a menudo comienza en la

infancia y se asocia a un pasado y/o antecedentes familiares de enfermedad alérgica como eccema,

rinitis alérgica o alergia a alimentos o medicamentos. El examen de esputo inducido de estos pacientes

antes del tratamiento a menudo revela inflamación eosinofílica de vías respiratorias. Los pacientes con

este fenotipo de asma generalmente responden bien al tratamiento con corticosteroides inhalados

(CEI).

Asma no alérgica. Algunos adultos padecen un tipo de asma que no está asociada con alergia. El perfil

celular del esputo de estos pacientes puede ser neutrofílico, eosinofílico o paucigranulocítico. Los

pacientes con asma no alérgica a menudo no responden tan bien a los CEI.

Asma de inicio tardío. Algunos adultos, en particular las mujeres, presentan asma por primera vez en su

vida adulta. Estos pacientes tienden a ser no alérgicos y a menudo requieren dosis más altas de CEI o

son relativamente refractarios al tratamiento con corticosteroides.

Asma con limitación persistente de flujo de aire. Algunos pacientes con asma crónica desarrollan

limitación fija al flujo de aire que puede deberse a la remodelación de la pared de las vías respiratorias.

Asma con obesidad. Algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios prominentes e

inflamación eosinofílica leve.

En general, se requerirá la estabilidad temporal de los fenotipos para proporcionar evidencia sobre su utilidad

clínica que estará determinada por sus consecuencias terapéuticas.

En última instancia, estos fenotipos deben evolucionar en "endotipos" del asma, que combinan las

características clínicas con las vías patológicas identificables.

2.4 Endotipos del asma

El término endotipo establece un nuevo intento de ordenar la gran variabilidad de la enfermedad, su

complejidad clínica y sus mecanismos fisiopatológicos básicos.

Entendemos por endotipo un subtipo de una enfermedad que se define funcional y patológicamente por un

mismo mecanismo molecular. Mientras que las características fenotípicas representan observaciones de la

dimensión clínica de la enfermedad.



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Un endotipo puede ser un subtipo de una condición definida por un mecanismo fisiopatológico distinto. Para

definir un posible endotipo, debe formar una entidad distinta en función de 7 parámetros que incluyen:

1. Características clínicas

2. Biomarcadores

3. Fisiología pulmonar

4. Genética

5. Histopatología

6. Epidemiología

7. Respuesta al tratamiento

(LötvallJ, Cezmi AA, Bacharier LB, Bjermer L, Custovic A, Lemanske RF, Lemanske RF Jr, Wardlaw AJ, Wenzel SE,

Greenberger PA. Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. J

Allergy Clin Immunol 127:355-360, 2011.).

La clasificación del asma en endotipos establece diferencias entre los distintos mecanismos capaces de

producir la enfermedad (enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, micosis broncopulmonar alérgica,

asma de inicio tardío, etcétera).

Dentro de un mismo fenotipo pueden coexistir varios endotipos. Por ejemplo, en el fenotipo de inflamación

eosinofílica pueden existir diferentes endotipos, ya que esta inflamación puede ser mediada por linfocitos Th2

específicos para un alérgeno, pero también por células innatas linfoides tipo 2 (ILC2) no específicas para un

alérgeno; en consecuencia, ambas vías pueden ser activadas por estímulos diferentes (GUIMA, 2017)

3. Etiología y fisiopatología del asma

3.1 Etiología del asma

El asma es un trastorno inflamatorio de las vías aéreas en el que intervienen múltiples células y mediadores

inflamatorios que contribuyen a las características clínicas y fisiopatológicas de esta enfermedad. Esta

inflamación está fuertemente asociada con los síntomas del asma y la hiperreactividad de las vías aéreas.

Inflamación de las vías aéreas en el asma

El espectro clínico del asma es muy variable y muestra diferentes patrones celulares en el esputo. Sin embargo,

la presencia de inflamación crónica de las vías aéreas suele ser una constante en la mayoría de los pacientes

con asma antes del tratamiento. La inflamación persiste incluso cuando los síntomas sean episódicos, y aún no

se ha establecido de manera clara la relación entre la gravedad del asma y la intensidad de la inflamación. En la

mayoría de los pacientes, la inflamación afecta a todas las vías aéreas incluyendo las vías aéreas superiores y





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la nariz, pero sus efectos fisiológicos son más pronunciadas en bronquios de tamaño mediano.[Chung KF,

Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, Adcock IM, et al. International ERS/ATS Guidelines on Definition,

Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73.]

Figura 1. Proceso inflamatorio, obstructivo y de remodelado en el asma.

Células inflamatorias en las vías aéreas asmáticas

Mastocitos o células cebadas en la mucosa

Los mastocitos, cuando están activados, liberan histamina, cisteinil leucotrienos y prostaglandina D2 que son

mediadores broncoconstrictores. Estos mastocitos son activados por los alérgenos a través de los receptores de

alta afinidad de la inmunoglobulina E (IgE) así como por estímulos osmótico, que intervienen en la

broncoconstricción inducida por el ejercicio.

Eosinófilos

http://erj.ersjournals.com/content/43/2/343.long




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Suelen detectarse números crecientes de eosinófilos en vías aéreas asmáticas. Éstos liberan las proteínas

básicas que pueden dañar las células epiteliales de las vías aéreas. También producen cisteinil leucotrienos y

factores de crecimiento.

Linfocitos T

Se encuentran en grandes cantidades en las vías aéreas asmáticas. Los linfocitos T liberan citoquinas

específicas que incluyen las interleucinas (IL) 4, 5, 9 y 13, que estructuran la inflamación eosinófila y la

producción de IgE por los linfocitos B. El aumento en la actividad de los linfocitos T colaboradores (Th2) puede

deberse, en parte, a una reducción de las células T reguladoras que normalmente inhiben a las células Th2. En

el asma grave, también hay un aumento de los linfocitos innatos tipo 2 (ILC2) y de células Th1 y Th17.137

Células dendríticas

Estas células presentan a los alérgenos en la superficie de las vías aéreas y migran a los ganglios linfáticos

regionales donde interactúan con las células T reguladoras para que, en última instancia, estimulen la

producción de células Th2 a partir de células T que no han reconocido antígenos (linfocitos T naive).

Macrófagos

Se presentan en números crecientes en las vías aéreas asmáticas. Los macrófagos pueden ser activados por

los alérgenos a través de los receptores de IgE de baja afinidad para liberar los mediadores inflamatorios y

citoquinas que amplifican la respuesta inflamatoria, especialmente en el asma grave.

Neutrófilos

Estas células se incrementan en las vías aéreas y el esputo de pacientes con asma grave y en fumadores

asmáticos. El papel fisiopatológico de estas células es incierto y su aumento puede deberse incluso al

tratamiento con corticosteroides.

El patrón característico de la inflamación que se encuentra en otras enfermedades alérgicas también se

observa en el asma alérgica, es decir, mastocitos activados, aumento en el número de eosinófilos activados y

números crecientes de receptores de células T, células T asesinas naturales y linfocitos T colaboradores 2

(Th2), que liberan mediadores que contribuyen a los síntomas.

Los linfocitos innatos tipo 2 (ILC2), regulados por los mediadores de células epiteliales como la interleucina (IL)-

25 e IL-33, también participan en la inflamación de las vías aéreas en el asma. En algunos casos los neutrófilos

también pueden contribuir a esta respuesta, especialmente en el asma grave.

Células estructurales

Las células estructurales de las vías aéreas también producen mediadores inflamatorios y contribuyen en la

persistencia de la inflamación de varias maneras.


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Células epiteliales de las vías aéreas

Estas células sienten su ambiente mecánico, expresan múltiples proteínas inflamatorias y liberan citocinas,

quimiocinas y mediadores lipídicos en respuesta a una perturbación física. Los virus y los contaminantes

ambientales también interactúan con las células epiteliales.

Células de músculo liso de las vías aéreas

Estas células muestran una proliferación creciente (hiperplasia), se desarrollan (hipertrofia) y expresan

proteínas inflamatorias similares a las de las células epiteliales.

Células endoteliales

Las células endoteliales de la circulación bronquial intervienen en el reclutamiento de células inflamatorias de la

circulación a las vías aéreas.

Fibroblastos y miofibroblastos

Estas células producen componentes del tejido conectivo, como colágenos y proteoglicanos que intervienen en

el remodelado de las vías aéreas.

Nervios de las vías aéreas

Los nervios colinérgicos de las vías aéreas pueden ser activados por los activadores reflejos en estas mismas

vías ocasionando broncoconstricción y secreción de moco. Los nervios sensoriales que pueden ser

sensibilizados por los estímulos inflamatorios, incluyendo neurotrofinas, producen cambios reflejos y síntomas

como tos y opresión torácica, y puede liberar neuropéptidos inflamatorios.

Mediadores celulares que intervienen en el proceso del asma

En la actualidad, se conocen más de 100 diferentes mediadores implicados en el asma que intervienen en la

compleja respuesta inflamatoria en las vías aéreas.

Citocinas

Estructuran la respuesta inflamatoria en el asma y determinan su gravedad.145 Citoquinas importantes

incluyen:

IL-1 beta y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) que amplifican la respuesta inflamatoria

Factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos (GM-CSF) que prolonga la supervivencia de

los eosinófilos en las vías aéreas

Citocinas derivadas de Th2, que incluyen

IL-5, que se requiere para la supervivencia y diferenciación de los eosinófilos

IL-4, que es importante para la diferenciación de las células Th2 y expresión de IgE

IL-13, que es necesaria para la expresión de la IgE


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Quimiocinas

Son muy importantes en el reclutamiento de células inflamatorias en las vías aéreas; son expresadas

principalmente en las células epiteliales de las vías aéreas. El ligando de quimiocina CCL11 (eotaxina), es

relativamente selectivo para eosinófilos, mientras que CCL17 y CCL22 reclutan células Th2.

Cisteinil leucotrienos

Son potentes mediadores broncoconstrictores y pro-inflamatorios derivados principalmente de mastocitos y

eosinófilos. Son los únicos mediadores que, cuando están inhibidos, se han asociado con una mejoría en la

función pulmonar y síntomas del asma.

Histamina

Liberada de los mastocitos, la histamina contribuye a la broncoconstricción y la respuesta inflamatoria. Sin

embargo, los antihistamínicos tienen poco papel en el tratamiento del asma debido a su limitada eficacia,

efectos colaterales y el aparente desarrollo de tolerancia.

Óxido nítrico

Potente vasodilatador producido principalmente por la acción de la óxido nítrico sintasa inducible en las células

epiteliales de las vías aéreas.

Prostaglandina D2 A

Es un broncoconstrictor proveniente principalmente de los mastocitos. Interviene en el reclutamiento de células

Th2 en las vías aéreas.

Cambios estructurales en las vías aéreas

Además de la respuesta inflamatoria, se observan cambios estructurales característicos, a menudo descritos

como 'remodelado' de las vías aéreas de los pacientes con asma. Algunos de estos cambios están relacionados

con la gravedad de la enfermedad y pueden ocasionar el estrechamiento relativamente irreversible de las vías

aéreas. Estos cambios pueden representar la reparación en respuesta a la inflamación crónica, o pueden ocurrir

independientemente de ésta.

Cambios tisulares en el asma

Fibrosis subepitelial

Es la sedimentación de fibras de colágeno y proteoglicanos bajo la membrana basal que se observa en la

mayoría de los pacientes con asma, incluso antes del inicio de los síntomas. La fibrosis se produce también en

otras capas de la pared de las vías aéreas, con la deposición de colágeno y proteoglicanos.

Aumento del músculo liso de las vías aéreas


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Esto es producto tanto de la hipertrofia como de la hiperplasia que contribuyen al engrosamiento de la pared de

las vías aéreas. Este proceso puede relacionarse con la gravedad del asma y es producida por mediadores

inflamatorios, como los factores de crecimiento.

Aumento de los vasos sanguíneos en las paredes de las vías aéreas

Estos amplifican la influencia de factores de crecimiento como el factor de crecimiento endotelial vascular,

glicoproteína YKL-40 y factor tisular, y pueden contribuir al engrosamiento de la pared de las vías aéreas.

Hipersecreción de moco

Resulta del aumento en el número de células caliciformes en el epitelio de las vías aéreas y aumento del

tamaño de las glándulas mucosas.

3.2 Fisiopatología

Estrechamiento de las vías aéreas

El estrechamiento de las vías aéreas es lo que produce los síntomas y cambios fisiológicos en el asma; es

probable que el estrechamiento por sí mismo sea un estímulo adicional para el remodelado. [Brown PJ et al.

Asthma and irreversible airflow obstruction. Thorax. 1984 Feb; 39(2): 131–136.] Varios factores que contribuyen

al desarrollo del estrechamiento de las vías aéreas en el asma son:

Contracción del músculo liso de las vías aéreas: esto ocurre en respuesta a los múltiples

neurotransmisores y mediadores de broncoconstricción que intervienen en el proceso y es el

mecanismo predominante del estrechamiento de las vías aéreas. Es revertido en gran medida por los

broncodilatadores.

Edema de las vías aéreas: Se debe a la creciente extravasación microvascular en respuesta a los

mediadores inflamatorios. El edema de las vías aéreas puede ser particularmente importante durante

las exacerbaciones agudas.

Engrosamiento de las vías aéreas: Esto resulta de los cambios estructurales (remodelado). El

engrosamiento de las vías aéreas no es completamente reversible con las terapias actuales y puede ser

importante en el agravamiento de la enfermedad.

Hipersecreción de moco: es producto del incremento en la secreción de moco y exudados inflamatorios,

la hipersecreción de moco puede conducir a la obstrucción luminal.

Hiperreactividad de las vías aéreas




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La hiperreactividad de las vías aéreas, una anormalidad funcional característica del asma, estrecha las vías

aéreas en un paciente con asma en respuesta a un estímulo que sería inofensivo en una persona sana. Este

estrechamiento de las vías aéreas produce una limitación variable del flujo de aire y síntomas intermitentes. La

hiperreactividad de las vías aéreas está vinculada tanto a la inflamación como a la reparación de las mismas y

es parcialmente reversible con el tratamiento. Los mecanismos de la hiperreactividad de las vías aéreas pueden

incluir los siguientes:

Contracción excesiva del músculo liso de las vías aéreas que puede producirse por el aumento de

volumen y/o contractilidad de las células del músculo de estas vías.

Desacoplo de la contracción de las vías aéreas: este es el resultado de los cambios inflamatorios en la

pared de las vías aéreas que pueden conducir a un estrechamiento excesivo de las mismas y una

pérdida del nivel máximo de contracción normal cuando se inhala una sustancia broncoconstrictora.

Engrosamiento de la pared de las vías aéreas: los cambios estructurales y el edema incrementan el

estrechamiento de las vías aéreas debido a la contracción del músculo liso de las mismas.

Nervios sensoriales: pueden ser sensibilizados por la inflamación, lo que lleva a una broncoconstricción

exagerada en respuesta al estímulo sensorial.

Fisiopatología en contextos específicos [GINA, 2018]

Exacerbaciones

Puede darse el agravamiento transitorio del asma como resultado de la exposición a factores de riesgo para los

síntomas del asma, o 'desencadenantes' (por ejemplo, ejercicio, aire frío, contaminantes ambientales, etcétera).

El mayor agravamiento del asma suele presentarse con las infecciones virales de las vías respiratorias

superiores (particularmente rinovirus y el virus respiratorio sincicial) o la exposición a alérgenos. Ambos

aumentan la inflamación de las vías aéreas inferiores (inflamación aguda o crónica) que pueden persistir por

varios días o semanas.

Asma nocturna

Los mecanismos que acontecen en el agravamiento del asma en la noche no se entienden completamente,

pero pueden derivarse de los ritmos circadianos de las hormonas en circulación como la epinefrina, cortisol y

melatonina, y mecanismos neurales como el tono colinérgico. El aumento en la inflamación de las vías aéreas

por la noche puede reflejar una reducción endógena de los mecanismos anti-inflamatorios.

Limitación irreversible del flujo de aire (persistente)

Algunos pacientes con asma grave desarrollan limitación progresiva de la circulación de aire que no es

totalmente reversible con los tratamientos actuales. Esto puede reflejar cambios en la estructura de las vías

aéreas. Estos pacientes pueden padecer solapamiento de asma-EPOC.

Asma de difícil control


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No son del todo comprendidas las razones por las que algunos pacientes desarrollan asma que es difícil de

controlar y relativamente insensibles a los efectos de los corticosteroides. Las posibles razones son el mal

apego terapéutico y trastornos psicológicos y psiquiátricos. Sin embargo, los factores genéticos pueden

contribuir en algunos casos ya que muchos de estos pacientes tienen asma de difícil control desde el inicio de

la enfermedad, en vez de progresar de un asma más leve. En estos pacientes, puede haber inflamación de las

vías aéreas periféricas que lleva a la oclusión de las mismas, acumulación de aire e hiperinflación. Aun cuando

la patología parece ser muy similar a las otras formas de asma, hay más neutrófilos, mayor afectación de las

vías aéreas pequeñas y más cambios estructurales que en otros pacientes.

Tabaquismo y asma

Los pacientes con asma que fuman tabaco tienen un asma que es más difícil de controlar, tienen

exacerbaciones más frecuentes, un mayor número de hospitalizaciones, experimentan una disminución más

rápida de la función pulmonar y un mayor riesgo de muerte que los pacientes con asma que no fuman. Los

fumadores con asma pueden tener una inflamación predominante por neutrófilos en sus vías aéreas y

responden mal a los corticosteroides.

Obesidad y asma

Son múltiples los factores que pueden contribuir a la mayor incidencia y prevalencia de asma en la obesidad,

incluyendo:

Cambios mecánicos

Desarrollo de un estado pro-inflamatorio, con aumento de la producción de citoquinas y quimiocinas

pro-inflamatorias, aumento del estrés oxidativo, aumento de la leptina y reducción de los niveles de

adiponectina

Mayor prevalencia de comorbilidades como ERGE, apnea obstructiva del sueño y síndrome metabólico

Comparten factores etiológicos como influencias genéticas comunes e in utero

Los factores dietéticos y ambientales.

El uso de corticoesteroides sistémicos y un estilo de vida sedentario pueden promover la obesidad en pacientes

con asma grave, pero en la mayoría de los casos, la obesidad precede al desarrollo del asma.[Boulet LP. Asthma

and obesity. Clin Exp Allergy 2013;43:8-21.]

Asma inducida por el ejercicio

La hiperventilación durante el ejercicio resulta en una mayor osmolaridad en el líquido del revestimiento de las

vías aéreas. Esto hace que los mastocitos de la superficie liberen mediadores como leucotrienos D4, dando por

resultado la broncoconstricción. En deportistas de elite, los efectos a largo plazo de la exposición ambiental

durante el entrenamiento también pueden contribuir al desarrollo de hiperreactividad de las vías aéreas y del

asma, debido a la lesión del epitelio de estas vías así como de cambios inflamatorios y remodelado. [Hallstrand

TS. New insights into pathogenesis of exercise-induced bronchoconstriction. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:42-8.]






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Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

Este diferente fenotipo de asma se asocia con la intolerancia a la inhibición de la ciclooxigenasa-1 y la

liberación elevada de cisteinil-leucotrienos debido a una mayor expresión de leucotrieno C4 sintetasa en los

mastocitos y eosinófilos. [ Farooque SP, Lee TH. Aspirin-sensitive respiratory disease. Annu Rev Physiol 2009;71:465-87.]

4. Factores de riesgo

Debe diferenciarse entre los factores de riesgo para el desarrollo del asma y los factores que la desencadenan.

Los factores de riesgo son aquellos que se relacionan con la aparición del asma. (Tabla 2) Muchos de los

factores relacionados con el huésped son perinatales, mientras que los factores ambientales son muy variables

y pueden actuar en diversas edades del paciente. (GEMA, 2017)

Tabla 2. Factores de riesgo más estudiados o con mayor grado de asociación que pueden contribuir al

desarrollo del asma o la hiperreactividad de las vías aéreas (GEMA, 2017)

FACTORES DEL HUESPED

FACTORES PERINATALES

FACTORES AMBIENTALES

FÁRMACOS

Atopia

Menarquia precoz

Obesidad

Hiperrespuesta bronquial

Rinitis

Rinosinusitis crónica

ERGE

Ejercicio, hiperventilación

Factores emocionales o estrés

Premadurez

Ictericia neonatal

Lactancia

Cesárea

Tabaco durante gestación y exposición prenatal

Aeroalérgenos

Alérgenos laborales

Infecciones respiratorias virales

Tabaquismo y contaminantes ambientales

Cambios climáticos

Irritantes

Hipersensibilidad a la aspirina y AINEs,

Sensibilidad a los sulfitos

Bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos (incluyendo preparaciones oftálmicas)

Antibióticos

Los factores de riesgo desencadenantes son aquellos que originan la aparición de síntomas en pacientes con

asma, pudiendo llegar a causar una exacerbación asmática. Su importancia estriba en que las medidas para

evitarlos son fundamentales en el tratamiento del asma.

Es necesario evaluar estos factores de riesgo al momento de hacer el diagnóstico y posteriormente de manera

periódica, sobre todo en pacientes que presentan exacerbaciones.



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Del mismo modo, se debe medir el FEV1 al inicio del tratamiento, después de 3 a 6 meses de instituido el

tratamiento de mantenimiento para identificar la mejor función pulmonar del paciente, y luego periódicamente

para evaluar posibles riesgos. [GUIMA, 2017]

FEV1: 70%: Obstrucción leve

60-69%: Moderada

< 60%: Moderadamente grave y Grave: riesgo elevado

Factores de riesgo modificables que pueden causar exacerbaciones (GINA, 2018)

No controlar los síntomas del asma es un factor de riesgo importante para exacerbaciones.

Uno o más de estos factores aumentan el riesgo de una crisis asmática, aunque el paciente esté bien

controlado, e incluyen:

Mayor uso de SABA (con mortalidad elevada si > 1 vial de 200 dosis/mes.

Uso inadecuado de corticosteroides inhalados, mal apego terapéutico, técnica de inhalación incorrecta.

FEV1 bajo, especialmente si < 60% del valor predicho.

Mayor reversibilidad broncodilatadora.

Problemas psicosociales o socioeconómicos.

Exposición al humo de cigarro o alérgenos si el paciente está sensibilizado.

Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, alergia alimentaria confirmada.

FENO elevada (en adultos con asma alérgica en tratamiento con CEI).

Embarazo.

Eosinofilia en esputo o en sangre periférica.

Factores de riesgo no modificables o independientes para exacerbaciones

Antecedente de intubación o internamiento en terapia intensiva por asma.

≥ 1 exacerbación grave en los últimos 12 meses.

Factores de riesgo para desarrollar una obstrucción de aire irreversible

Falta de tratamiento con CEI.

Exposiciones al humo de cigarro, agentes ocupacionales, sustancias químicas nocivas.

FEV1 inicial bajo, hipersecreción mucosa crónica (considerar solapamiento de asma-EPOC o EPOC),

eosinofilia en esputo o en sangre periférica.

Nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y mayor aumento de peso en la infancia.

Factores de riesgo por efectos colaterales de medicamentos

Sistémicos: CE orales frecuentes, CEI en dosis altas y/o potentes a largo plazo, uso simultáneo de

inhibidores de P450: inhibidores del citocromo P450 como ritonavir, ketoconazol, itraconazol.


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Locales: CEI en dosis altas o potentes, técnica de inhalación deficiente.

REFERENCIAS

Guías de práctica clínica consultadas

1. GINA 2018. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHL-BI/WHO Workshop Report. 2018. Consultar

2. GUIMA 2017. GUIA MEXICANA DEL ASMA. Neumol Cir Torax, Vol. 76, Suplemento 1, 2017. Consultar

3. GEMA 2017. Guía española para el manejo del asma. Consultar

4. NICE 2017. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Consultar

5. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov. 120 (5 Suppl):S94-138. Consultar

6. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax. 2014 Nov;69 Suppl 1:1-192. Epub 2014 Oct 16. Consultar

7. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Años, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009. Consultar

8. Diagnóstico y manejo del asma en menores de 18 años de edad en el primer y segundo nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 03/Octubre/2013 Consultar

http://ginasthma.org/2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/

http://revistaalergia.mx/ojs/index.php/ram/article/view/272/406

https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2017/05/GEMA_4.2_final.pdf

https://www.nice.org.uk/guidance/ng80/chapter/Recommendations#initial-clinical-assessment

https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/asthsumm.pdf

http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/69/Suppl_1/i1.full.pdf

http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/000GER_Asma.pdf

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/009_GPC_Asmamenor18a/SS_009_08_EyR.pdf


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Módulo 2. Evaluación y diagnóstico del asma

Objetivos

Entender la importancia de la evaluación del control del asma, el control de los síntomas, el riesgo

futuro de resultados adversos y la función pulmonar.

Identificar los pasos a seguir para asegurarse de hacer un diagnóstico de asma.

Identificar los posible diagnósticos deferenciales del asma.

Contenido

Unidad informativa 1. Evaluación del asma.

Unidad informativa 2. Diagnóstico del asma y pruebas objetivas de función pulmonar.

Unidad informativa 3. Diagnóstico diferencial

Palabras clave: asma, evaluación, diagnóstico, diagnóstico diferencial

2.1 EVALUACIÓN DEL ASMA

La evaluación del asma implica evaluar el control del asma. Por control del asma se entiende la medida en

que pueden observarse las manifestaciones del asma en el paciente, o que han sido controladas o aliviadas por

el tratamiento. Está determinado por la interacción entre el marco genético del paciente, los procesos

patológicos subyacentes, el tratamiento instituido, el medio ambiente y los factores psicosociales.


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Tabla 1. Control de los síntomas del paciente con asma.

Niños ≤5 años de edad

Datos clínicos

Alta sospecha de asma Baja sospecha de asma

Más de 1 de los siguientes síntomas: tos, sibilancias, dificultad respiratoria.

o Frecuentes y recurrentes.

o Exacerban por las noches/ ejercicio/exposición a alérgenos.

o Ocurren sin presencia de infección de vías respiratorias altas.

Antecedentes personales de atopia.

Historia familiar de atopia y asma.

Sibilancias en la auscultación.

Historia de mejoría de los síntomas con tratamiento broncodilatador.

Alteración en pruebas de función pulmonar.

Síntomas sólo con cuadros de infección de vías respiratorias altas y sin síntomas de intervalo.

Tos aislada sin presencia de sibilancias o dificultad respiratoria.

Historia de tos productiva.

Cefalea, mareos, prurito.

Pruebas de función pulmonar normal.

No responde a prueba terapéutica.

Datos sugestivos de otra patología.

Niños ≥6 Años, adolescentes y adultos

Datos clínicos


Más de 1 de los siguientes síntomas: tos, disnea, sibilancias y opresión torácica.

o Los síntomas empeoran por la noche o mañana.

o Desencadenados por ejercicio, exposición a alérgenos, frio.

Síntomas después de tomar ASA o β-bloqueadores.

Historia familiar de atopia.


Presencia de sibilancias en la auscultación.

FEV1 o PEF bajo

Mareos/cefalea/parestesias.

Tos productiva en ausencia de sibilancias.

EF normal cuando paciente está sintomático.

Los síntomas se asocian a cuadros infecciosos únicamente.

Tabaquismo >20 cajetillas/año.

Enfermedad cardiaca.

FEV1 o PEF normal cuando está sintomático.


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Evaluación del control del asma

El control del asma tiene dos dominios que siempre deben ser evaluados:

El control de los síntomas

Se evalúa tomando en cuenta la frecuencia de los síntomas diurnos y nocturnos, las medidas para

aliviarlos, así como la limitación de actividades. Un deficiente control de los síntomas es gravoso para los

pacientes y es un factor de riesgo para futuras exacerbaciones.

El riesgo futuro de resultados adversos.

Se evalúa el riesgo futuro del paciente a tener exacerbaciones, limitación fija del flujo de aire y a los efectos

colaterales de los medicamentos, incluso cuando el control de los síntomas sea eficaz. La identificación de

los factores de riesgo de exacerbaciones que son independientes del control de los síntomas incluyen el

antecedente de una o más exacerbaciones en el año anterior, mal apego al tratamiento, técnica de

inhalación incorrecta, disfunción pulmonar, fumar y eosinofília.

La función pulmonar es una parte importante de la evaluación del riesgo futuro, particularmente el

volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) como porcentaje de predicción.

Adicionalmente debe evaluarse la gravedad del asma.

Por otro lado, si el término control del asma se usa con los pacientes, siempre debe explicarse su significado

para que lo entiendan bien y comprendan su importancia.

Figura 1. Evaluación del asma.


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Evaluación del control de los síntomas de asma

Los síntomas del asma como sibilancias, opresión torácica, disnea y tos suelen variar en frecuencia e

intensidad en los pacientes con asma. Un mal control de los síntomas está fuertemente asociado con un mayor

riesgo de exacerbaciones asmáticas.[ McCoy K, Shade DM, Irvin CG, Mastronarde JG, Hanania NA, Castro M,

Anthonisen NR. Predicting episodes of poor asthma control in treated patients with asthma. J Allergy Clin Immunol

2006;118:1226-33.]

El control de los síntomas debe ser evaluado en cada oportunidad y preguntar a los pacientes sobre la

frecuencia o gravedad de los síntomas que consideren como inaceptables o molestos porque esto puede

orientar los objetivos del tratamiento.

Por ejemplo, una persona con vida sedentaria puede tener función pulmonar baja sin experimentar síntomas

molestos y pueda parecer que tiene un buen control de los síntomas.

Para evaluar el control de los síntomas se debe preguntar al paciente, en las últimas cuatro semanas, cuál fue

la frecuencia de los síntomas (días por semana), si hubo noches en las que despertó debido al asma o

limitación de actividad, y la frecuencia con que usó el medicamento de rescate para el alivio de los síntomas.

Herramientas de control de síntomas de asma para adolescentes y adultos [Meltzer EO, Busse WW, Wenzel

SE, Belozeroff V, Weng HH, Feng J, Chon Y, et al. Use of the Asthma Control Questionnaire to predict future risk of asthma

exacerbation. J Allergy Clin Immunol 2011;127:167-72.]

Herramientas de escrutinio simples. Se pueden utilizar en atención primaria para identificar pacientes que

necesitan de una evaluación más detallada para guiar las decisiones del tratamiento. Ejemplos son el Cuadro 2-

2A y 2-2B de GINA 2018, que es una escala para la evaluación del control de síntomas y del riesgo futuro,

respectivamente. Otros ejemplos son la Primary Care Asthma Control Screening Tool (PACS) y la 30-second

Asthma Test.

Herramientas de control de síntomas por categoría. Un ejemplo es la Royal College of Physicians (RCP) Three

Questions que pregunta sobre la dificultad para dormir, los síntomas durante el día y limitación de actividad

debido al asma en el mes anterior.

Herramientas numéricas de control del asma. Estas herramientas proporcionan escalas y puntajes para

distinguir los diferentes niveles de control de los síntomas, validado con la evaluación del médico. Muchas

traducciones están disponibles. Los puntajes pueden ser útiles para evaluar el progreso del paciente; pueden

estar sujetas a restricciones de derechos de autor. Algunos ejemplos son el Asthma Control Questionnaire

(ACQ) y el Asthma Control Test (ACT).

En niños, la evaluación del control de síntomas de asma también se basa en los síntomas, limitación de

actividad y uso de medicación de rescate. Es muy importante la revisión cuidadosa del impacto del asma en las







http://www.asthmahandbook.org.au/table/show/87

http://pert.ucalgary.ca/asthma/30%20Second%20Test%20for%20Control.pdf

http://pert.ucalgary.ca/asthma/30%20Second%20Test%20for%20Control.pdf



https://www.nhp.org/provider/asthma/Survey_ACT_adult_ES.pdf


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actividades diarias del niño, incluyendo deportes, juego y vida social. Muchos niños con asma mal controlada

evitan el ejercicio extenuante por lo que su asma parecería estar bien controlada. Esto puede llevar a una mala

condición física y un mayor riesgo de obesidad.

En los niños es muy variable el grado de limitación de flujo de aire observado antes de que se quejen de disnea

o de su tratamiento de rescate, y a menudo se observa una notable reducción de la función pulmonar

identificada por los padres. Estos mismos pueden reportar irritabilidad, cansancio y cambios de humor en su hijo

como los principales problemas cuando no se controla el asma del niño. Es importante considerar tanto la

información de los padres como del niño cuando se está evaluando el nivel de control de los síntomas.

Algunas escalas numéricas de control de síntomas en niños son:

Childhood Asthma Control Test (c-ACT)

Asthma Control Questionnaire (ACQ)

Algunas escalas para el control del asma en niños incluyendo las exacerbaciones:

Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK)

Composite Asthma Severity Index (CASI)

Evaluación de riesgo futuro de resultados adversos

El segundo componente de la evaluación de control del asma es identificar si el paciente está en riesgo de

resultados adversos, particularmente de:

Exacerbaciones

Limitación fija de flujo de aire

Efectos colaterales de los medicamentos.

Evaluación de las exacerbaciones

El mal control de los síntomas del asma por sí mismo aumenta considerablemente el riesgo de exacerbaciones.

Se deben evaluar los factores de riesgo que aumentan el riesgo del paciente a las exacerbaciones aun cuando

los síntomas sean leves. Estos factores incluyen antecedentes de ≥1 exacerbaciones el año anterior, mal apego

terapéutico, técnica de inhalación incorrecta o comorbilidades como sinusitis crónica y tabaquismo, todos ellos

valorables en atención primaria. [Loymans RJ, Honkoop PJ, Termeer EH, Snoeck-Stroband JB, Assendelft WJ, Schermer

TR, Chung KF, et al. Identifying patients at risk for severe exacerbations of asthma: development and external validation of

a multivariable prediction model. Thorax 2016;71:838-46.] También debe considerarse el antecedente de algún

cuadro de asma grave por ingreso a UCI, apoyo con ventilación mecánica, así como el uso de corticosteroides

sistémicos (oral o inyectado) para el control de los síntomas. (GINA 2018/ GUIMA 2017)

https://www.asthma.com/content/dam/NA_Pharma/Country/US/Unbranded/Consumer/Common/Images/MPY/documents/816205R0_childhoodasthmacontrolcest_printable.pdf

https://www.childrensmercy.org/content/uploadedFiles/Departments/Allergy_Asthma_Immunology/Asthma/Track_Tearpad.pdf





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Evaluación de la limitación fija de flujo de aire

La tasa promedio anual de disminución del FEV1 en adultos sanos no fumadores es de 15 – 20 mL/año.

[Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. The natural history of chronic airflow

obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:3-10.] Los

pacientes pueden tener una rápida reducción de la función pulmonar y desarrollar limitación de flujo de aire que

no es completamente reversible. Esto a menudo se asocia con disnea más persistente. Los factores de riesgo

identificados incluyen el humo de cigarrillo, exposición a sustancias tóxicas, hipersecreción mucosal crónica y

uso inadecuado de CEI.[ O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW. Severe exacerbations and decline in

lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24.] Los niños con asma persistente pueden tener

un menor desarrollo de la función pulmonar, y algunos corren el riesgo de una rápida disminución en ésta

cuando empiecen a ser adultos.

Evaluación de los efectos secundarios de medicamentos

La mayoría de los pacientes con asma no experimenta efectos secundarios. Sin embargo, el riesgo de efectos

colaterales aumenta conforme las dosis medicamento son más altas, aunque a veces son necesarias. Los

efectos colaterales sistémicos pueden percibirse con los periodos prolongados de tratamiento. Los pacientes

tienen un mayor riesgo de efectos colaterales de los CEI en dosis elevadas o formulaciones más potentes y

efectos colaterales sistémicos atribuidos a una técnica de inhalación incorrecta. [Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The

local side effects of inhaled corticosteroids: current understanding and review of the literature. Chest 2004;126:213-9.]

Papel de la función pulmonar en la evaluación del control de asma

La función pulmonar no se correlaciona fuertemente con los síntomas del asma en niños o adultos. [Brand PL,

Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-Zandvliet EE, Kerrebijn KF. Peak flow variation in childhood asthma: correlation

with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long-term treatment with inhaled corticosteroids.

Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1999;54:103-7.]

Sin embargo, los valores bajos del FEV1 es un fuerte predictor de riesgo de exacerbaciones, incluso después

del ajuste en el tratamiento conforme a la frecuencia de los síntomas.

Debe evaluarse la función pulmonar al momento del diagnóstico o al inicio del tratamiento; después de 3-6

meses de tratamiento de mantenimiento para evaluar el mejor FEV1 personal del paciente y posteriormente de

manera periódica. La función pulmonar debe ser registrada con mayor frecuencia en niños con base en la

gravedad del asma y el curso clínico.







http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/54/2/103.full.pdf





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Interpretación de los intervalos de la función pulmonar

Valor bajo de FEV1 predicho:

Identifica a pacientes con riesgo de exacerbaciones asmáticas, independientemente de los síntomas,

especialmente si el FEV1 es < 60% predicho.

Es un factor de riesgo para la disminución de la función pulmonar, independiente de los síntomas.

Si los síntomas son pocos, esto sugiere una limitación del estilo de vida, o la escasa percepción de

limitación de flujo de aire que puede deberse a la inflamación de las vías aéreas.

FEV1 normal o alto en un paciente con síntomas respiratorios frecuentes (especialmente cuando es

sintomático):

Considerar causas alternativas para los síntomas; por ejemplo, cardiopatía o tos debida a goteo post

nasal o ERGE.

Reversibilidad broncodilatadora persistente

Detectar una reversibilidad broncodilatadora importante (incremento de FEV1 > 12% y > 200 mL sobre

la base) en un paciente con tratamiento de mantenimiento, o quienes han usado un SABA dentro de 4

horas, o un LABA dentro de 12 horas, sugiere asma no controlada.

En los niños, la espirometría no puede ser confiable hasta los 5 años de edad o más y es menos útil

que en los adultos. Muchos niños con asma no controlada tienen función pulmonar normal entre las

exacerbaciones.

Interpretación de los cambios en la función pulmonar en la práctica clínica

Con tratamiento regular de CEI, el FEV1 comienza a mejorar en días y alcanza una meseta después de 2

meses. Debe registrarse el valor más alto del FEV1 (el mejor del paciente en particular) lo que proporciona una

comparación más útil en la práctica clínica que el valor de FEV1 predicho. Si se utilizan valores predichos en

niños, mida su estatura en cada visita.

Algunos pacientes pueden tener una disminución de la función pulmonar más rápida que la normal y desarrollar

limitación fija de flujo de aire (incompletamente reversible). Aun cuando puede ser apropiado un ensayo con

dosis altas de CEI/LABA y/o corticosteroides sistémicos para ver si mejora el FEV1, no deben continuar las

dosis altas si no hay respuesta.

La variabilidad FEV1 entre las consultas (≤12% semana a semana o 15% año con año en individuos sanos)

limita su uso en el ajuste del tratamiento del asma en la práctica clínica. Se ha reportado que la mínima

diferencia importante para mejorar y empeorar el FEV1 con base en la percepción del paciente de cambios es


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de aproximadamente 10%. [Santanello NC, Davies G, Galant SP, Pedinoff A, Sveum R, Seltzer J, Seidenberg BC, et al.

Validation of an asthma symptom diary for interventional studies. Arch Dis Child 1999;80:414-20.]

Monitorización del PEF

Una vez hecho el diagnóstico de asma, puede usarse el monitoreo del PEF a corto plazo para evaluar la

respuesta al tratamiento, evaluar los desencadenantes (incluyendo los laborales) que empeoran los síntomas, o

para establecer una línea base para los planes de acción. Después de iniciar con CEI, se obtiene el mejor PEF

personal (a partir de dos lecturas diarias) en 2 semanas promedio. El promedio del PEF continúa

incrementándose y la variabilidad del PEF diurno disminuye, por aproximadamente 3 meses. [Reddel HK, Marks

GB, Jenkins CR. When can personal best peak flow be determined for asthma action plans? Thorax 2004;59:922-4.] La

variación excesiva en el PEF sugiere sub - control óptimo del asma y aumento del riesgo de exacerbaciones.

[Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, Taylor DR, Town GI, Silverman M, Suki B. Risk of severe asthma episodes predicted from

fluctuation analysis of airway function. Nature 2005;438:667-70.]

Actualmente, el monitoreo del PEF sólo suele recomendarse para pacientes con asma severa, o aquellos con

percepción de limitación de flujo de aire.

Evaluación de la gravedad del asma

La gravedad del asma se evalúa retrospectivamente a partir del nivel de tratamiento necesario para controlar

los síntomas y las exacerbaciones e intentar reducirlo hasta encontrar su nivel mínimo efectivo. La gravedad del

asma no es una característica estática ya que puede cambiar por meses o años. [Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL,

Bush A, Castro M, Sterk PJ, Adcock IM, et al. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of

Severe Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73.]

Puede ser evaluada cuando el paciente se encuentra en tratamiento de mantenimiento regular por varios

meses.

El asma leve es aquella que está bien controlada en los PASOS 1 o 2 del tratamiento; es decir, sólo con

medicación de rescate para aliviar los síntomas o con tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de

CEI, antagonistas de los receptores de leucotrienos o cromonas.

El asma moderada es aquella que está bien controlada con tratamiento en PASO 3; por ejemplo, dosis

bajas de CEI/LABA.

El asma grave es aquella que se encuentra en los PASOS 4 o 5 de tratamiento; por ejemplo, dosis altas

de CEI/LABA, para evitar que se convierta en asma no controlada, o que permanece no controlada a

pesar del tratamiento. Si bien muchos pacientes con asma no controlada pueden ser difíciles de tratar

debido a un tratamiento inadecuado o a la persistencia de problemas relacionados con el apego

terapéutico o las comorbilidades, se considera que la definición de asma grave debe reservarse para

pacientes con asma de difícil control o refractaria y aquellos en quienes la respuesta al tratamiento de











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comorbilidades es incompleta. Considere tratamientos alternativos. [Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush

A, Castro M, Sterk PJ, Adcock IM, et al. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment

of Severe Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73.]

A menudo también se utiliza el término “severa” para describir la intensidad de los síntomas del asma, la

magnitud de la limitación de flujo de aire o de la naturaleza de una exacerbación. Los pacientes pueden percibir

su asma como severa si tienen síntomas frecuentes o intensos, pero esto no indica necesariamente que

subyace una enfermedad grave, ya que los síntomas rápidamente pueden ser bien controlados con CEI. Es

importante que los médicos comuniquen claramente a los pacientes lo que significan las palabras “grave“ y

'severa'.

Aun cuando la mayoría de los pacientes con asma pueden lograr un buen control de los síntoma y minimizar las

exacerbaciones con el tratamiento de mantenimiento, algunos pacientes no lograrán uno o ambos de estos

objetivos incluso con el tratamiento máximo. En algunos pacientes esto se debe a un asma grave realmente

refractario, pero en muchos otros, se debe a las comorbilidades, la exposición persistente a agentes

ambientales o factores psicosociales.

Es importante distinguir entre asma grave y asma no controlada, ya que esta última es una de las razones más

comunes de los síntomas persistentes y de las exacerbaciones, aparte de que es la más controlable. Los

problemas más comunes que deben ser excluidos antes de hacer un diagnóstico de asma grave son:

Deficiente técnica de inhalación (hasta 80% de los pacientes de la comunidad asmática).

Mal apego terapéutico.

Diagnóstico incorrecto de asma, con síntomas debido a otras condiciones como disfunción de las vías

aéreas superiores, insuficiencia cardíaca o falta de condición física.

Comorbilidades y condiciones que complican el asma como la rinosinusitis, ERGE, obesidad y apnea

obstructiva del sueño.

La exposición continua a agentes sensibilizantes o irritantes en el hogar o trabajo.

2.2 Diagnóstico del asma

El asma es una enfermedad heterogénea que se caracteriza principalmente por la inflamación crónica de las

vías respiratorias y su diagnóstico es primordialmente clínico. [GUIMA, 2017]

La primera fase en el diagnóstico de asma es la sospecha clínica de asma identificando el patrón

característico de los síntomas respiratorios y su variabilidad con el tiempo.





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La segunda fase consiste en demostrar de manera objetiva la obstrucción o limitación variable del flujo

de aire en las vías aéreas mediante pruebas de función pulmonar.

La Figura 2.1 muestra el algoritmo de evaluación y diagnóstico del asma.


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Figura 2.1 muestra el algoritmo de evaluación y diagnóstico del asma

Sospecha clínica del asma

Identificar claramente el patrón de los síntomas es importante, ya que los síntomas respiratorios pueden

deberse a otras condiciones agudas o crónicas diferentes del asma. Se recomienda documentar las pruebas

que apoyan el diagnóstico de asma cuando el paciente se presenta por primera vez, ya que los síntomas

característicos del asma pueden mejorar de manera espontánea o con el tratamiento.

Patrones de síntomas respiratorios característicos del asma (GINA, 2018; GUIMA, 2017)

Tabla 2. Patrón de síntomas característicos del asma.

Niños ≥6 años de edad, adolescentes y adultos

Característica Controlado Parcialmente controlado No controlado

Síntomas diurnos No o <2/SEM >2/SEM 3 o más de las características del

parcialmente controlado Limitación de actividades No ≥1 semana

Síntomas nocturnos No ≥1 semana

Medicamento de rescate No o <2/SEM >2/SEM

VEF1/PEF NORMAL <80%

Niños <5 años de edad

Característica Controlado Parcialmente controlado No controlado

Síntomas en el día (tos, sibilancias, disnea)

Ninguno o <2 veces / semana

>2 veces / semana mejoran rápidamente

con el tratamiento

>2 veces /semana. tardan en mejorar con el

tratamiento

Limitación de actividades ninguna (el niño juega sin limitaciones)

alguna (con el ejercicio, al reír) alguna (con el ejercicio, al reír)

Síntomas nocturnos sin tos nocturna algunos (habitualmente tos durante el sueño o sibilancias)

algunos (habitualmente tos durante el sueño o

sibilancias)

Necesidad de tratamiento de rescate

2 días/semana >2 días / semana >2 días /semana


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En niños ≥6 años, adolescentes y adultos, las características típicas del asma con la mayor probabilidad de que

el paciente la padezca son:

Generalmente dos o más de los siguientes síntomas: sibilancias, disnea, opresión en el pecho, tos

generalmente paroxística y de predominio nocturno.

Sibilancias espiratorias en la auscultación.

Los síntomas a menudo empeoran por la noche o temprano por la mañana.

Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad.

Los síntomas son desencadenados por el ejercicio, exposición a alergenos, cambios climáticos o

irritantes como el humo de cigarro y contaminantes ambientales.

Los síntomas aparecen o empeoran durante las infecciones respiratorias virales

Antecedente personal de atopia

Antecedentes familiares de asma o atopia

FEV1 o PEF bajos sin explicación aparente y en mediciones separadas.

Eosinofilia sin explicación aparente

Las características que reducen la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma son:

Tos aislada como único síntoma respiratorio.

Tos crónica productiva, sin sibilancias ni disnea

Producción crónica de esputo.

Dificultad para respirar asociada con vértigo, mareo o parestesia porque puede indicar una causa

extrapulmonar.

Dolor torácico.

Cardiopatía

Disnea inducida por el ejercicio con estridor inspiratorio e inspiración forzada.

Síntomas sólo con catarro común /infecciones respiratorias agudas

FEV1 o PEF normales cuando esté sintomático*

Historia clínica y antecedentes familiares

En la anamnesis del paciente, determinar el inicio de los síntomas respiratorios en la niñez, antecedentes de


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rinitis alérgica o eccema, antecedentes de atopia o antecedentes familiares de asma o de alergias, aumentan la

probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma. Sin embargo, estas características no son

específicas para el asma y no se ven en todos los fenotipos del asma. Es necesario preguntar a los pacientes

con rinitis alérgica o dermatitis atópica sobre síntomas respiratorios.

Examen físico

El examen físico en personas con asma a menudo es normal. La anormalidad más frecuente son las sibilancias

espiratorias a la auscultación, pero pueden estar ausentes o sólo escucharse con la espiración forzada.

Tampoco pueden presentarse durante las exacerbaciones de asma grave debido a un flujo de aire muy

reducido, pero durante éstas, suelen presentarse otros signos físicos de insuficiencia respiratoria. Las

sibilancias también pueden ser escuchadas con disfunción de las vías respiratorias superiores, infecciones

respiratorias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), traqueomalacia o por un cuerpo extraño

inhalado. Estertores (crepitaciones) y sibilancias inspiratorias no son características del asma. El examen de la

nariz puede revelar signos de rinitis alérgica o poliposis nasal.

Obstrucción o limitación variable del flujo de aire en las vías aéreas

El asma se caracteriza por una limitación variable del flujo espiratorio, es decir, la función pulmonar espiratoria

varía con el tiempo y en magnitud. En el asma, la función pulmonar puede variar desde normal hasta

gravemente obstruida en el mismo paciente y cuando está mal controlada se asocia con una mayor variabilidad

en la función pulmonar en comparación con la bien controlada.

Pruebas de función pulmonar para determinar limitación de flujo espiratorio variable

Para confirmar la sospecha de asma, se debe demostrar la obstrucción del flujo de aire y su fluctuación con el

tiempo, así como documentar la variabilidad excesiva en la función pulmonar mediante una o más de las

siguientes pruebas:

Espirometría forzada [GUIMA, 2017; NICE, 2017]

El asma es una enfermedad en la cual la función pulmonar está afectada. Las dos herramientas más utilizadas

para determinar el flujo de aire son la espirometría forzada y la flujometría.

Se recomienda la espirometría como prueba de primera elección para demostrar la limitación de flujo espiratorio

cuando se sospecha de un cuadro clínico de asma, sobre todo en niños ≥ 6 años, adolescentes y adultos.


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En la espirometría forzada se grafica la velocidad del flujo de aire en función del volumen pulmonar con los

siguientes valores:

Volumen Espiratorio Forzado en un segundo

El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1 por sus siglas en inglés, Forced expiratory volume in 1

second) es la cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de la espiración máxima, realizada tras una

inspiración máxima. Es más confiable que el flujo espiratorio máximo PEF.

La gravedad de la obstrucción la indica el valor de FEV1 en relación al valor predicho: (GUIMA 2017)

• ≥ 70%: Leve

• 60-69%: Moderada

• 50-59%: Moderadamente grave

• 40-49%: Grave

Capacidad vital forzada

La capacidad vital forzada (FVC por sus siglas en inglés, forced vital capacity) es el volumen máximo que se

puede inspirar y espirar en condiciones normales pero la maniobra es forzada y con la máxima rapidez que el

paciente pueda producir. Se emplea para determinar si el aire forzado al salir de los pulmones puede ser menor

a la capacidad vital durante una exhalación más lenta.

Relación FEV1/FVC

Es la relación, en porcentaje, de la capacidad forzada que se espira en el primer segundo, del total exhalado

para la capacidad vital forzada. Normalmente, una persona logra exhalar >80% de la capacidad vital forzada

(FVC) en un segundo (FEV1).

Debe considerarse una relación VEF1/CVF <70% (o por debajo del límite inferior basal si este valor está

disponible) como una prueba positiva de obstrucción de las vías respiratorias (espirometría obstructiva).

También puede obtenerse un FEV1 bajo con otras enfermedades pulmonares o por una técnica espirométrica

deficiente, pero una relación baja de FEV1/FVC siempre será indicativa de obstrucción del flujo de aire.

A partir de estudios poblacionales la relación FEV1/FVC normalmente es >75-80% y usualmente >90% en niños.

Una disminución en la función pulmonar durante una infección respiratoria, aunque frecuente en el asma, no

indica necesariamente que la persona tiene asma, ya que también puede observarse en personas sanas o con

EPOC.


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Dado el carácter fluctuante del proceso obstructivo, un resultado de espirometría normal en un paciente con

síntomas sugestivos de asma no descarta la enfermedad. En pacientes con grados leves (intermitente y

persistente) de asma, en muchas ocasiones la espirometría puede ser normal. A veces se logra finalmente

demostrar el patrón obstructivo fluctuante con pruebas seriadas de función pulmonar. Por ello, si el diagnóstico

es muy probable, se sugiere iniciar el tratamiento del asma aún con una espirometría normal.

Si no se dispone de espirometría, o no se ha documentado la limitación variable del flujo de aire, la decisión de

seguir investigando más a fondo o iniciar tratamiento de mantenimiento inmediato depende de la urgencia

clínica

En la actualidad, existen espirómetros para uso individual por parte de los pacientes. El desempeño técnico de

estos dispositivos para monitoreo del FEV1 es ampliamente confiable con fines de diagnóstico y de

seguimiento. Aunque no se menciona en las demás guías clínicas, GUIMA lo anota como punto de buena

práctica. Muchos espirómetros incluyen ahora valores predichos especificados por edad.

Figura 1. Curvas características en la espirometría en un caso de asma.

En pacientes con un diagnóstico probable o poco probable de asma, se sugiere intentar demostrar la

variabilidad en la obstrucción al flujo de aire con las pruebas de reversibilidad broncodilatadora y de

provocación bronquial.

Reversibilidad broncodilatadora

La reversibilidad broncodilatadora se refiere a la mejoría rápida en el FEV1 (o PEF), minutos después de la

inhalación de un broncodilatador de acción rápida (prueba de reversibilidad broncodilatadora) o una mejoría

más prolongada por días o semanas después de instituir el tratamiento de mantenimiento con CEI (prueba


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terapéutica). [Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Interpretative strategies

for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68.]

Pruebas de reversibilidad broncodilatadora (PRB) y terapéutica

Antes o después de una espirometría obstructiva (VEF1/CVF < 70%) se debe realizar una PRB con la

administración de un SABA de acción rápida a dosis terapéuticas; 400 μg de salbutamol (4 disparos) con

aerocámara. Se documenta la reversibilidad si los resultados muestran una mejoría del FEV1 >12% y una

variación del FEV1 en valor absoluto de 200 mL.

Otra herramienta para demostrar reversibilidad broncodilatadora son las pruebas terapéuticas. Ésta se

considera positiva al demostrar también una mejoría del FEV1 >12% y una variación del FEV1 en valor absoluto

de 200 mL con 6 semanas de dosis medias de CEI (budesonida, 200 μg/ cada 12 horas) o 15 días con 40

mg/día de prednisona vía oral. Para niños, el criterio de reversibilidad sólo es una mejora del FEV1 >12%.

(GUIMA, 2017)

Pruebas para medir la hiperreactividad de las vías aérea

Debido a que es esencial determinar la limitación variable del flujo de aire para establecer un diagnóstico de

asma, una opción es referir al paciente para una prueba de provocación bronquial y evaluar la

hiperreactividad de las vías aéreas. La decisión de realizar estas pruebas debe basarse en el contexto clínico

individual y una cuidadosa historia clínica, y se lleva a cabo ante la sospecha clínica de asma en niños ≥6 años,

adolescentes y adultos. Por lo general, se hace con metacolina inhalada, pero también pueden usarse ejercicio,

solución salina hipertónica, histamina, hiperventilación voluntaria eucápnica o manitol inhalado.

Estas pruebas son moderadamente sensibles para el diagnóstico de asma pero tienen una especificidad

limitada; por ejemplo, la hiperreactividad de las vías aéreas a la metacolina inhalada también se ha descrito en

pacientes con rinitis alérgica, fibrosis quística, displasia broncopulmonar y EPOC. Esto significa que una prueba

negativa en un paciente que no usa CEI ni datos de infección respiratoria alta, puede ayudar a descartar el

asma, pero una prueba positiva no siempre significa que el paciente tiene asma. La prueba se considera

positiva si se demuestra una caída del FEV1 ≥20% del basal con concentraciones de metacolina <8 mg/mL.

También deben tomarse en cuenta el patrón de síntomas y otras características clínicas relacionadas con el

diagnóstico diferencial.

En México sólo se realizan en algunas unidades de tercer nivel de atención médica por personal capacitado e

insumos adecuados para hacer los protocolos correctos. Las primeras en realizarse serán las de reto con

ejercicio y para asma ocupacional, ya que en ocasiones es importante reconocer al agente etiológico, incluso

por razones legales. (GUIMA, 2017)

Variabilidad del flujo espiratorio máximo




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En la práctica clínica, una vez confirmanda la obstrucción, la variación en la limitación del flujo de aire suele ser

evaluada a partir de la variación en el FEV1 o el flujo espiratorio máximo (PEF por sus siglas en inglés, peak

expiratory flow).

Por 'variabilidad' se entiende la mejoría y/o deterioro de los síntomas y de la función pulmonar. Puede

identificarse una variabilidad excesiva en el transcurso de un día (variabilidad diurna/nocturna), día a día, visita

a visita, o por temporadas, o a partir de una prueba de reversibilidad broncodilatadora.

En un paciente con síntomas respiratorios típicos, obtener evidencia de variabilidad excesiva en la función

pulmonar espiratoria es un componente esencial del diagnóstico de asma. Algunos ejemplos específicos son:

Un aumento en la función pulmonar después de la administración de un broncodilatador o después de

un ensayo de tratamiento de mantenimiento.

Una disminución en la función pulmonar después de ejercicio o durante una prueba de provocación

bronquial.

Una variación en la función pulmonar por arriba del rango normal cuando se repite con el tiempo o en

visitas separadas

Sólo en situaciones sin acceso a un espirómetro se puede usar el PEF para documentar obstrucción; sin

embargo, su resultado es altamente variable.

Una variabilidad del PEF ≥20% se considera positiva de obstrucción. Sin embargo, no es muy específica para

asma (sensibilidad baja [~25%], especificidad media), por lo que probablemente tendrá mayor utilidad para el

monitoreo de pacientes con asma establecida, que para el diagnóstico inicial.

Determinación de la inflamación de las vías aéreas [NICE, 2017]

Óxido nítrico exhalado

La medición de la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FENO, por sus siglas en inglés Fractional

concentration of Exhaled Nitric Oxide) se relaciona con la cantidad de eosinófilos en esputo y sangre periférica,

así como con el grado de inflamación de las vías aéreas. La eosinofilia se ha relacionado con un aumento en el

riesgo de desarrollar una limitación fija al flujo de aire, así que se puede interpretar como un marcador de riesgo

futuro. Por tanto, la FENO es un marcador de inflamación eosinofílica lo que la relaciona con la gravedad del

asma eosinofílica. [Haccuria A, Michils A, Michiels S, Van Muylem A. Exhaled nitric oxide: a biomarker integrating both

lung function and airway inflammation changes. J Allergy Clin Immunol 2014;134:554-9.]

Debe considerarse la FeNO si hay incertidumbre de diagnóstico tras evaluación inicial y si el paciente presenta

una espirometría normal o espirometría obstructiva con prueba de reversibilidad broncodilatadora negativa.




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[NICE, 2017] Una prueba de FENO con un valor ≥40 ppb se considera positiva y es útil para apoyar un

diagnóstico de asma. [NICE, 2017]

La FENO puede estar elevada en condiciones no asmáticas (por ejemplo, bronquitis eosinofílica, atopía, rinitis

alérgica, eccema), y disminuida en algunos fenotipos del asma (por ejemplo, asma neutrofílica), por ello se

sugiere interpretar los resultados con cautela.

En pacientes fumadores los valores de la FeNO disminuyen así como durante la broncoconstricción y en las

fases tempranas de la respuesta alérgica; puede estar aumentada o disminuida durante las infecciones

respiratorias virales.

En pacientes adultos que no han usado esteroides (principalmente no fumadores) con síntomas respiratorios no

específicos, una FENO >50 ppb se relacionó con una respuesta positiva a corto plazo a los CEI. El incremento

de los niveles de la FeNO predice recaída tras la suspensión de CEI.

Pruebas alérgicas

La presencia de atopia aumenta la probabilidad de que un paciente con síntomas respiratorios tenga asma

alérgica, pero esto no es específico para el asma ni para todos los fenotipos del asma. El estado atópico puede

identificarse mediante las pruebas cutáneas por punción o determinando las concentraciones séricas de

inmunoglobulina E específica (IgEs). Las pruebas cutáneas por punción con alérgenos ambientales comunes es

simple y rápida de llevar a cabo y, cuando es realizada por un profesional de la salud experimentado con

extractos estandarizados, es más económico y tiene una alta sensibilidad. La determinación de IgEs no es más

confiable que las pruebas cutáneas y es más costosa, pero es una opción para los pacientes que no cooperan,

aquellos con enfermedad cutánea diseminada, o con antecedentes que sugieren un riesgo de anafilaxia. Sin

embargo, una prueba cutánea o IgEs positivas, no significa que el alérgeno esté causando los síntomas - la

relevancia de la exposición al alergeno y su relación con los síntomas debe confirmarse con base en los

antecedentes del paciente.

Tabla 3. Valores de las pruebas objetivas para confirmación de asma en niños ≥6 años de edad, adolescentes y adultos.

Prueba Población Resultado positivo

Espirometría obstructiva

Adultos, adolescentes y niños Relación FEV1/FVC < 70% (o por debajo del límite más bajo de lo normal si este valor está disponible)


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Prueba de reversibilidad broncodilatadora (PRB)

Adultos Mejoría en el FEV1 ≥12% o aumento en el volumen ≥200 ml

Niños y adolescentes Mejoría en el FEV1 ≥12%

FeNO Adultos ≥40 ppb

Niños y adolescentes ≥35 ppb

PEF Adultos, adolescentes y niños Variabilidad >20%

Prueba de provocación bronquial con metacolina

Adultos Concentración provocadora de metacolina que produce una caída de 20% en el FEV1. (≤8 mg/ml)

Niños y adolescentes n/a

¿Cuánta variación en el flujo de aire espiratorio es consistente con asma?

Existe coincidencia en la reversibilidad broncodilatadora y otras medidas de variación entre salud y enfermedad.

En un paciente con síntomas respiratorios, cuanto más variaciones haya en su función pulmonar, o se observe

más veces una variación excesiva, más probable es el diagnóstico de asma. En general, en adultos con

síntomas respiratorios típicos del asma, un aumento o disminución del FEV1 de > 12% y > 200 mL sobre la

base, o (si no se dispone de espirometría) un cambio en el PEF de al menos 20%, se acepta como consistente

con diagnóstico de asma.

El límite superior de confiabilidad de 95% de la variabilidad diurna (porcentaje promedio de amplitud) a partir de

2 lecturas al día es de 9% en adultos sanos y 12.3% en niños sanos, de modo que una variabilidad diurna >10%

en adultos y >13% en niños es considerada como excesiva.

Si el FEV1 está dentro del rango normal predicho cuando el paciente está experimentando los síntomas,

disminuye la probabilidad de que los síntomas se deban al asma. Sin embargo, pacientes cuyo valor de FEV1

base es >80% predicho puede tener un aumento clínicamente importante en la función pulmonar con el

tratamiento broncodilatador o de mantenimiento.

Los rangos normales predichos (especialmente para PEF) tienen limitaciones, de modo que se recomiendan las

propias lecturas del paciente como valor 'normal'.

Si es posible, debe documentarse evidencia de limitación variable del flujo de aire antes de iniciar el

tratamiento. Esto se debe a que la variabilidad suele disminuir con el tratamiento ya que mejora la función

pulmonar; y en algunos pacientes la limitación del flujo de aire puede ser fija o irreversible con el tiempo.

Además, cualquier aumento en la función pulmonar con el tratamiento puede ayudar a confirmar el diagnóstico

de asma. La reversibilidad broncodilatadora puede no presentarse durante las infecciones virales o si el

paciente ha utilizado un beta2-agonista pocas horas antes.


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Tabla 4. Confirmación del diagnóstico de asma en pacientes que ya se encuentran en tratamiento de

mantenimiento. (Tomado de GINA, 2018)

Estatus actual Pasos para confirmar el diagnóstico de asma

Síntomas respiratorios variables y limitación variable del flujo de aire

El diagnóstico de asma se confirma. Evaluar el nivel de control del asma (ver Evaluación del asma) y revisar el tratamiento de mantenimiento (Módulo 3).

Síntomas respiratorios variables sin limitación variable del flujo de aire

Volver a repetir la prueba de reversibilidad broncodilatadora después de retención del broncodilatador (SABA: 4 horas; LABA: +12 horas) o durante los síntomas. Si es normal, considere diagnósticos alternativos diferenciales

Si VEF1 es > 70% predicho: considere una prueba de provocación bronquial. Si es negativa, considere reducir el tratamiento de mantenimiento y reevaluar en 2 a 4 semanas

Si VEF1 es < 70% predicho: considere intensificar el tratamiento de mantenimiento por 3 meses, luego reevaluar los síntomas y la función pulmonar. Si no hay respuesta, reanude el tratamiento previo y refiera al paciente con el especialista para diagnóstico y mayor investigación

Pocos síntomas respiratorios, función pulmonar normal y sin limitación variable del flujo de aire

Volver a repetir la prueba de reversibilidad broncodilatadora después de retención del broncodilatador (SABA: 4 horas; LABA: +12 horas) o durante los síntomas. Si es normal, considere diagnósticos alternativos.

Considerar reducir el tratamiento de mantenimiento:

Si surgen síntomas y la función pulmonar disminuye: se confirma el asma. Intensificar tratamiento controlador a menor anterior efectiva dosis de.

Si no hay cambio en los síntomas o la función pulmonar en el PASO de mantenimiento más bajo: considere discontinuar el tratamiento de mantenimiento y monitoree al paciente estrechamente durante al menos 12 meses

Disnea persistente y limitación fija del flujo de aire

Considere intensificar el tratamiento de mantenimiento por 3 meses, luego reevalúe los síntomas y la función pulmonar. Si no hay respuesta, continúe con el tratamiento previo y referir al paciente con el especialista para diagnóstico y mayor investigación. Considerar síndrome de solapamiento de asma – EPOC


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En pacientes con sospecha clínica de asma, una mejoría en los síntomas relacionada con el tratamiento de

mantenimiento confirma el diagnóstico de asma. Sin embargo, en pacientes con probable asma, pero pruebas

de función pulmonar normales y que no mejoran con una prueba terapéutica o en pacientes en los que el asma

es poco probable, el médico tiene que descartar diagnósticos diferenciales o referir al paciente para tal fin.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El primer paso para tratar el asma en un paciente asmático es asegurarse de que realmente padece asma.

Si bien muchos casos de tos y sibilancias recurrentes en niños y adultos se atribuyen al asma, otras afecciones

a menudo se diagnostican erróneamente como asma. El diagnóstico diferencial en un paciente con sospecha

de asma varía según la edad (GINA 2018). Cualquiera de estos diagnósticos alternativos también puede estar

asociados con asma.

En los niños de 6 a 11 años de edad, el diagnóstico diferencial del asma comprende:

Obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño inhalado, Inicio repentino de síntomas,

sibilancias unilaterales

Síndrome de tos crónica de vías aéreas superiores (estornudos, picazón y carraspeo)

Fibrosis quística con tos y producción de moco excesivos, síntomas gastrointestinales.

Displasia broncopulmonar. Parto pre-término, síntomas desde el nacimiento

Discinesia ciliar primaria por infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis

Cardiopatía congénita (soplos cardiacos)

En adolescentes y adultos jóvenes (12 a 39 años) el diagnóstico diferencial del asma comprende:

Síndrome de tos crónica de vías aéreas superiores. Estornudos, picazón, bloqueo nasal, carraspeo.

Disfunción de cuerdas vocales. Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor)

Hiperventilación, respiración disfuncional. Mareos, parestesia, suspiros

Bronquiectasia. Tos productiva, infecciones recurrentes

Fibrosis quística. Tos y producción de moco excesivos

Cardiopatía congénita. Soplos cardiacos

Deficiencia de Alfa1-antitripsina. Falta de aliento, antecedentes familiares de enfisema precoz

Cuerpo extraño inhalado. Inicio súbito de los síntomas


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En adultos mayores (40 años en adelante) el diagnóstico diferencial del asma comprende:

Disfunción de cuerdas vocales. Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor)

Hiperventilación, respiración disfuncional. Mareos, parestesia, suspirando

EPOC. Tos, esputo, disnea de esfuerzo, exposición al humo de cigarro o gases nocivos

Bronquiectasia. Tos productiva, infecciones recurrentes

Insuficiencia cardíaca. Disnea de esfuerzo, síntomas nocturnos

Tos relacionada con medicamentos. Tratamiento con inhibidor de la enzima convertidora de la

angiotensina (ECA)

Neumopatía parenquimatosa. Disnea de esfuerzo, tos no productiva, dedos en palillo de tambor

Embolia pulmonar. Inicio repentino de la disnea, dolor torácico

Obstrucción de vía aérea central. Disnea, sin respuesta a broncodilatadores

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMA EN POBLACIONES ESPECIALES

Pacientes que presentan tos como único síntoma respiratorio

Los diagnósticos a considerar son:

Asma variante con tos.

Tos inducida por medicamentos como inhibidores de la ECA

Reflujo gastroesofágico,

Síndrome de tos crónica en vías aéreas superiores,

Sinusitis crónica y

Disfunción de cuerdas vocales.

Los pacientes con asma variante con tos tienen tos crónica como su principal, si no único, síntoma, asociado

con hiper-reactividad de las vías aéreas. Es más común en los niños y a menudo más problemático en la noche;

la función pulmonar puede ser normal. Para estos pacientes, es importante determinar la variabilidad en la

función pulmonar. El asma variante con tos debe ser diferenciada de la bronquitis eosinofílica donde los

pacientes tienen tos y eosinófilos en esputo pero espirometría normal y capacidad de respuesta de las vías

aéreas. [Desai D, Brightling C. Cough due to asthma, cough-variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis.

Otolaryngol Clin North Am 2010;43:123-30.]




43 de 19

Asma ocupacional y asma agravada por el trabajo

El asma puede ser inducida o agravada por la exposición a alérgenos u otros agentes sensibilizantes en el

ambiente laboral. La rinitis ocupacional puede preceder al asma hasta por un año y es esencial el diagnóstico

temprano, ya que la exposición persistente se asocia con peores resultados. Se estima que de 5 – 20% de

nuevos casos de asma de inicio en la edad adulta puede atribuirse a la exposición ocupacional. [Baur X,

Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik D, Henneberger P, Maestrelli P, et al. Guidelines for the

management of work-related asthma.[Erratum appears in Eur Respir J. 2012 Jun;39(6):1553]. Eur Respir J

2012;39:529- 45.]

Es importante confirmar el diagnóstico de asma ocupacional de manera objetiva ya que puede llevar al paciente

a cambiar su ocupación, lo que puede tener consecuencias personales. Por lo general, es necesario remitirlos

al especialista y es útil monitorear frecuentemente el PEF dentro y fuera del trabajo para ayudar a confirmar el

diagnóstico.

Atletas

El diagnóstico de asma en atletas debe confirmarse mediante pruebas de función pulmonar, esencialmente

pruebas de provocación bronquial. 17 Deben excluirse condiciones que pueden simular o asociarse con asma,

como rinitis, trastornos laríngeos (disfunción de cuerdas vocales), respiración disfuncional, condiciones

cardíacas y exceso de entrenamiento. [Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH,

Storms WW, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am

J Respir Crit Care Med 2013;187:1016-27.]

Mujeres embarazadas

Se debe preguntar a las mujeres embarazadas o que planean embarazarse si tienen asma y asesorarles sobre

su control y uso de medicamentos Si es necesaria la confirmación objetiva del diagnóstico, no se recomienda

llevar a cabo prueba de provocación bronquial y suspender el tratamiento de mantenimiento hasta después del

parto.

Vejez

El asma a menudo es mal diagnosticado en los ancianos debido a la mala percepción de la limitación de flujo de

aire porque está aceptada la disnea como 'normal' en la vejez. Las comorbilidades también complican el

diagnóstico. Síntomas de sibilancias, disnea y tos que empeoran durante el esfuerzo o por la noche también

pueden ser causados por cardiopatía vascular o insuficiencia ventricular izquierda, que son comunes en este

grupo de edad. Una cuidadosa historia clínica y examen físico, combinado con un electrocardiograma y una

radiografía de tórax, ayudarán en el diagnóstico. También pueden ser útiles la determinación plasmática de

polipéptido natriurético cerebral (BNP) y la evaluación de la función cardiaca mediante ecocardiografía. En las

personas mayores con antecedente de exposición al humo de cigarro o biomasa combustible, debe

http://erj.ersjournals.com/content/39/3/529.long#sec-10




https://www.microsofttranslator.com/bv.aspx?from=en&to=es&a=https%3A%2F%2Fwww.microsofttranslator.com%2Fbv.aspx%3Ffrom%3Den%26to%3Des%26a%3Dhttp%253A%252F%252Fwww.translatoruser.net%252Fbvsandbox.aspx%253F%2526dl%253Des%2526from%253Den%2526to%253Des%2526bvrpx%253D1%2526bvrpp%253D%2526csId%253Ddc663426-a472-4e72-803b-b53728ed5127%2526usId%253D008cbd8c-b345-4ee9-a5df-6f65d7c9df8d%2523_bookmark161

https://www.thoracic.org/statements/resources/allergy-asthma/exercise-induced-bronchoconstriction.pdf




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considerarse EPOC y solapamiento de asma-EPOC (ACO por sus siglas en inglés Asthma–COPD Overlap,)

Fumadores y ex fumadores

El asma y EPOC pueden ser difíciles de diferenciar en la práctica clínica, particularmente en pacientes

ancianos, fumadores y ex fumadores, ya que estas condiciones pueden solaparse (ACO). GINA define la EPOC

sobre la base de los síntomas respiratorios crónicos, exposición a factores de riesgo como fumar y FEV1/FVC

<0.7 post-broncodilatador. A menudo se reporta reversibilidad por broncodilatador clínicamente importante

(>12% y > 200 mL) en la EPOC. La historia clínica y el patrón de síntomas pueden ayudar a diferenciar la EPOC

del asma en pacientes que han desarrollado limitación de flujo de aire persistente.

Confirmar el diagnóstico de asma en pacientes que ya están en tratamiento controlador

En muchos pacientes (25-35%) con diagnóstico de asma determinado en atención primaria no puede

confirmarse que padezcan asma. [Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, van Schayck CP. Overtreatment with inhaled

corticosteroids and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study. Fam Pract 2008;25:86-91.]

El proceso para confirmar el diagnóstico en pacientes que ya están en tratamiento controlador depende de los

síntomas del paciente y la función pulmonar. Si no se puede confirmar el diagnóstico de asma, refiera al

paciente con el especialista para su diagnóstico.

Pacientes obesos

Aun cuando el asma es más común en personas obesas que en no obesas, los síntomas respiratorios

asociados con la obesidad pueden simular asma. En pacientes obesos con disnea de esfuerzo, es importante

confirmar el diagnóstico de asma con medición objetiva de la limitación variable del flujo de aire. [Boulet LP.

Asthma and obesity. Clin Exp Allergy 2013;43:8-21.]

Entornos de bajos recursos

En países de ingresos bajos y medios, el diagnóstico de asma en adolescentes y adultos jóvenes sugiere que

tanto como 50% de los casos de asma no pueden ser diagnosticados.En una revisión reciente, se ha reportado

que, entre los médicos que trabajan en servicios de salud de atención primaria, la precisión del diagnóstico de

asma está lejos de ser la ideal, 54% está subdiagnósticada y 34% sobrediagnósticada. [Jose BP, Camargos

PA, Cruz Filho AA, Correa Rde A. Diagnostic accuracy of respiratory diseases in primary health units. Rev

Assoc Med Bras 2014;60:599-612.] Estas observaciones demuestran lo importante que es capacitar a los

médicos de atención primaria para el diagnóstico y tratamiento del asma.

https://academic.oup.com/fampra/article/25/2/86/498055

https://academic.oup.com/fampra/article/25/2/86/498055



http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302014000600599&lng=en&nrm=iso&tlng=en




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REFERENCIAS



















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Módulo 3. Tratamiento del asma en niños ≥6 años de edad, adolescentes y adultos

Objetivos

Establecer las consideraciones básicas en el tratamiento del asma en niños ≥6 años de edad,

adolescentes y adultos

Comprender el proceso de tratamiento paso a paso del asma

Identificar la importancia del plan de trabajo por escrito y la educación y capacitación del paciente para

su autocontrol.

Contenido

Unidad informativa 1. Objetivos del tratamiento

Unidad informativa 2. Tratamiento no farmacológico del asma

Unidad informativa 3. Tratamiento farmacológico de mantenimiento y de rescate

Unidad informativa 4. Educación y capacitación del paciente con asma

Unidad informativa 5. Comorbilidades y asma grave

Palabras clave: Tratamiento, control del asma, asma grave, educación, autocontrol

En el tratamiento de control del asma, como en cualquier enfermedad, deben identificarse los objetivos del

paciente acerca de su condición y tratamiento. El control eficaz del asma requiere una buena colaboración entre

la persona con asma (o el padre/cuidador) y el médico.

Por tanto, los médicos deben comunicarse hábilmente con sus pacientes para lograr su mayor satisfacción,

obtener los mejores resultados del tratamiento y disminuir el uso de los recursos sanitarios. Debe tomarse en

cuenta y fomentarse la capacidad del paciente para obtener, procesar y comprender la información básica de

salud disponible para tomar decisiones adecuadas respecto a su enfermedad.

Cuadro 3.1 Aspectos a considerar en la toma de decisiones sobre el tratamiento del asma.


47 de 19

1. Tratamiento preferido para el control de los síntomas y la reducción de riesgos futuros.

2. Fenotipo o características del pacientes que predigan diferencias en su riesgo futuro o respuesta al

tratamiento en comparación con otros pacientes (por ejemplo; fumador, antecedente de exacerbaciones,

eosinofília en sangre) o factores de riesgo modificables o comorbilidades que puedan afectar los

resultados.

3. Preferencias del paciente en cuanto a sus objetivos, creencias y preocupaciones sobre el asma y los

medicamentos.

4. Aspectos prácticos como la técnica de inhalación y su implementación, el apego al tratamiento y el costo

del mismo.

3.1 Objetivos del tratamiento de control del asma

Los objetivos a largo plazo en el tratamiento de control del asma se basan en dos dominios:

Dominio del control de los síntomas:

Lograr un buen control y prevención de los síntomas diurnos y nocturnos.

Mantener una función pulmonar normal o en lo posible.

Mantener los niveles normales de actividad cotidiana del paciente.

Cumplir con las expectativas de los pacientes y sus familias.

Dominio del riesgo futuro de resultados adversos:

Prevenir o minimizar las exacerbaciones y la mortalidad.

Minimizar la pérdida progresiva de la función pulmonar con la limitación persistente del flujo de aire.

Evitar los efectos colaterales del tratamiento farmacológico.

Los tratamientos farmacológico y no farmacológico del asma basados en el control se apegan a un ciclo

continuo que implica la evaluación objetiva del asma, el ajuste del tratamiento para lograr su control y la revisión

de la respuesta para mantenerlo (Figura 1).


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Figura 1. Ciclo del tratamiento del asma basado en el control. (GINA 2018)

3.2 Tratamiento no farmacológico del asma

En el tratamiento del asma deben considerarse todas las terapias y estrategias cuando sean relevantes para

lograr el control de los síntomas y/o reducir los riesgos futuros. El manejo del paciente con asma, siempre tiene

que iniciar con el manejo no farmacológico. [GUIMA, 2017]

Control ambiental

Factores inespecíficos Acciones

Abandonar el hábito de fumar y exposición al humo de tabaco ambiental

Recomendar al paciente con asma que deje de fumar así como orientarlo sobre programas intensivos de intervención para lograrlo.

Asesorar a los padres/cuidadores de niños con asma de no fumar en su presencia, ni en el automóvil o habitaciones que sus hijos utilizan.

Recomiende al paciente con asma evitar la exposición al humo de tabaco ambiental.

Evitar la contaminación del aire intradomiciliario

Recomendar a las personas con asma utilizar fuentes de calefacción o cocción no contaminantes; de lo contrario que permanezcan en sitios bien ventilados al aire libre siempre que sea posible, particularmente evitar la exposición al humo de leña en zonas rurales de México. (GUIMA, 2017)


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Evitar el uso de aromatizantes ambientales y productos de limpieza así como otros olores fuertes como incienso.

Evitar los contaminantes ambientales / condiciones climáticas

En general, cuando el asma está bien controlado, no hay necesidad de que los pacientes modifiquen su estilo de vida para evitar la contaminación ambiental o las condiciones climáticas.

Puede ser útil en condiciones ambientales desfavorables (mucho frío, baja humedad o alta contaminación atmosférica) evitar la actividad física vigorosa al aire libre y permanecer en interiores con clima controlado; y durante infecciones virales evitar los ambientes contaminados.

Factores específicos (alérgenos)

Acciones

Prevención de exposiciones a alérgenos ocupacionales

Identificar y eliminar los agentes sensibilizadores ocupacionales tan pronto como sea posible y retirar a los pacientes sensibilizados de cualquier exposición a éstos.

Preguntar a los pacientes con asma de inicio en edad adulta acerca de sus antecedentes laborales y otras exposiciones.

Los pacientes con sospecha o confirmación de asma ocupacional deben ser referidos al especialista.

Evitar alérgenos intradomiciliarios

Evitar la exposición de los pacientes asmáticos con alergia a la caspa de animales a las mascotas.

Se sugieren intervenciones multifacéticas para reducir los niveles de alérgenos intradomiciliarios como mejorar la ventilación, evitar la humedad y los reservorios de ácaros. (GUIMA, 2017)

Evitar alérgenos al aire libre Para pacientes sensibilizados, cuando los recuentos de polen y moho son más altos, cerrar puertas y ventanas, permanecer en el interior del hogar y el uso de aire acondicionado pueden reducir la exposición a los alérgenos exteriores.

Alimentación

Dieta saludable Recomendar a los pacientes con asma consumir una dieta rica en frutas

y verduras.

Reducción de peso Incluir en el plan de tratamiento para pacientes obesos con asma la

reducción de peso.

Para los adultos obesos con asma, un programa de reducción de peso

más ejercicios aeróbicos y de esfuerzo dos veces por semana es más

eficaz para el control de los síntomas que la reducción de peso sola.


50 de 19

Evitar alimentos y

componentes químicos en los

mismos

No se recomienda evitar los alimentos a menos que se haya

demostrado claramente una alergia o sensibilidad a componentes

químicos en los alimentos, generalmente mediante provocaciones

orales cuidadosamente supervisadas.

Para alergia alimentaria confirmada, evitar los alérgenos implicados

puede reducir las exacerbaciones del asma.

Si se confirma la sensibilidad a químicos en los alimentos, no suele ser

necesario evitarlos por completo; la sensibilidad a menudo disminuye

cuando el control del asma mejora

Actividad física

Actividad física Recomendar a las personas con asma de participar en actividades

físicas regulares para beneficio de su salud general, siempre con

indicaciones precisas para no activar asma por ejercicio (adecuado

calentamiento previo y enfriamiento post-ejercicio). (GUIMA, 2017)

Proporcionar asesoramiento sobre prevención y tratamiento de la

broncoconstricción inducida por el ejercicio.

La actividad física regular mejora el estado cardiopulmonar, pero no

confiere ningún beneficio específico a la función pulmonar o síntomas

del asma, a excepción de la natación en jóvenes con asma.

Ejercicios de respiración En pacientes con asma los ejercicios de respiración (guiados por un

fisioterapeuta) pueden ser un complemento útil para la farmacoterapia

por su bajo costo y el beneficio demostrado para el control de los

síntomas y la calidad de vida.

Medicamentos e inmunizaciones

Evitar medicamentos que

puedan empeorar el asma

Siempre preguntar sobre síntomas de asma antes de prescribir AINES e

indicar a los pacientes que dejen de usarlos si el asma empeora, así

como preguntarles sobre el uso de otros medicamentos.

Por lo general, los AINEs y la aspirina no están contraindicados a

menos que haya antecedente de reacciones previas a estos agentes.


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Valorar la prescripción de betabloqueadores orales o intra-oculares

caso-por-caso. Iniciar el tratamiento bajo estricta supervisión médica por

un especialista.

Si los betabloqueadores cardioselectivos están indicados para eventos

coronarios agudos, el asma no es una contraindicación absoluta, pero

deben considerarse los riesgos y beneficios relativos.

Vacunas Las personas con asma, especialmente niños y ancianos, deben recibir

el esquema normal de vacunación, porque no afecta la gravedad de su

asma; sin embargo, aunque corren un mayor riesgo de enfermedad

neumocócica, no hay pruebas suficientes para recomendar la

vacunación antineumocócica sistemática en personas con asma.

Recomendar a pacientes con asma moderada a grave la vacunación

contra la influenza cada año en el momento que el asma esté bajo

control y tomar en cuenta que en pacientes con dosis altas de CEI, la

respuesta a la inmunización puede no ser la óptima.

Estrés

Manejo del estrés emocional Alentar a los pacientes para identificar objetivos y estrategias para lidiar

con el estrés emocional si empeora su asma

Las estrategias de relajación y ejercicios de respiración pueden ser

útiles.

Se recomienda una evaluación de salud mental para pacientes con

síntomas de ansiedad o depresión relacionadas con el asma.

3.3 Tratamiento farmacológico del asma

Medicamentos para el tratamiento del asma

Las opciones farmacológicas para el tratamiento a largo plazo del asma se dividen en tres categorías

principales:

Medicamentos de mantenimiento o de control


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Se utilizan para el tratamiento de control regular. Reducen la inflamación de las vías respiratorias, controlan los

síntomas y reducen los riesgos futuros como las exacerbaciones y disminución de la función pulmonar. Deben

administrarse a diario durante periodos prolongados e incluyen:

Corticosteroides inhalados (CEI) o corticosteroides orales (CEO). (Ver Tabla 1)

Agonistas 2-adrenérgicos de acción larga (LABA por sus siglas en inglés long- acting beta2-adrenergic agonist):

o Salmeterol

o Formoterol

o Indacaterol

o Clembuterol

o Olodaterol

o Vilanterol

Omalizumab (anticuerpos monoclonales anti-IgE).

Tiotropio

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (LTRA por sus siglas en inglés Leukotriene receptor antagonists)

Cromonas y teofilina de liberación retardada

Tabla 1. Dosis diarias baja, media y alta de corticosteroides inhalados (CEI)

para el tratamiento del asma. (tomado de GINA, 2018)

Adultos y adolescentes (12 años de edad y mayores)

Medicamentos

Baja Media Alta

Beclometasona, dipropionato de 200 – 500 > 500-1000 > 1000

Beclometasona, dipropionato de 100 – 200 > 200 – 400 > 400

Budesonida 200 – 400 > 400-800 > 800

Ciclesonida 80-160 > 160-320 > 320

Fluticasona, furoato de 100 n.a. 200

Fluticasona, propionato de 100 – 250 > 250-500 > 500

Fluticasona, propionato de 100 – 250 > 250-500 > 500

Mometasona, furoato de 110 – 220 > 220-440 > 440

Triamcinolona, acetónido de 400-1000 > 1000-2000 > 2000

Niños de 6 a 11 años de edad (para niños de 5 años y menores, ver Módulo 4. Asma en niños)

Beclometasona, dipropionato de 100 – 200 > 200 – 400 > 400

Beclometasona, dipropionato de 50-100 > 100-200 > 200

Budesonida 100 – 200 > 200 – 400 > 400


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Budesonida (nebulizador) 250 – 500 > 500-1000 > 1000

Ciclesonida 80 > 80-160 > 160

Fluticasona, furoato de n.a. n.a. n.a.

Fluticasona, propionato de 100 – 200 > 200 – 400 > 400

Fluticasona, propionato de 100 – 200 > 200 – 500 > 500

Mometasona, furoato de 110 ≥220 – < 440 ≥440

Triamcinolona, acetónido de 400 – 800 > 800-1200 > 1200

Con base en la evidencia actual, GINA recomienda el tratamiento con dosis bajas de CEI para la mayoría de los

pacientes con asma, incluso aquellos con síntomas poco frecuentes para reducir el riesgo de exacerbaciones

graves.

La mayor parte de los beneficios clínicos de los CEI es a dosis bajas. Las dosis altas son arbitrarias, pero para

la mayoría de los CEI, con el uso prolongado, se asocian con mayor riesgo de efectos colaterales sistémicos.

(NICE, 2017)

Medicamentos de alivio o de rescate

Están indicados para todos los pacientes y se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma

rápida, incluso durante un asma grave o exacerbaciones. También se recomiendan para la prevención a corto

plazo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Reducir e, idealmente, eliminar la necesidad de

tratamiento de rescate es un objetivo importante en el manejo del asma y una medida de éxito terapéutico. Se

administran según se requiera e incluyen: [GINA, 2018; NICE, 2017]

Agonistas 2-adrenérgicos de acción corta (SABA por sus siglas en inglés short-acting beta2-adrenergic agonist)

inhalados (de elección)

o Salbutamol

o Terbutalina

Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

Terapias complementarias para pacientes con asma grave

Están indicadas en pacientes con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar de tratamiento con

medicamentos de mantenimiento en dosis altas (generalmente dosis alta de CEI y un LABA) y tratamiento de

los factores de riesgo modificables.

Tratamiento de mantenimiento o de control


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Una vez diagnosticado el asma, debe instituirse el tratamiento de mantenimiento o de control tan pronto como

sea posible para lograr los mejores resultados ya que la evidencia sugiere que:

Iniciar con dosis bajas de CEI mejora mucho la función pulmonar si los síntomas han estado presentes

por más de 2-4 años.[Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, O'Byrne PM. The

Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of

early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1167-74.]

Los pacientes que no usan CEI que experimentan una exacerbación grave tienen una mayor

disminución a largo plazo de la función pulmonar que aquellos que ya los han usado. [O'Byrne PM,

Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW. Severe exacerbations and decline in lung function in asthma. Am J

Respir Crit Care Med 2009;179:19-24.]

En los pacientes con asma ocupacional, la eliminación de la exposición al agente sensibilizante y el

tratamiento oportuno aumentan la probabilidad de alivio.[ Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik

D, Henneberger P, Maestrelli P, et al. Guidelines for the management of work-related asthma.[Erratum appears in

Eur Respir J. 2012 Jun;39(6):1553]. Eur Respir J 2012;39:529- 45.]

Antes de comenzar el tratamiento de mantenimiento considere las pruebas diagnósticas, el nivel de control de

los síntomas y factores de riesgo del paciente, los factores que influyen en la elección del tratamiento y definir

un programa de consultas para seguimiento. Revise la respuesta del paciente después de 2 o 3 meses o antes

dependiendo de la urgencia clínica.

La Tabla 2 describe las opciones recomendadas por GINA para el tratamiento de mantenimiento inicial en

adolescentes y adultos con base en la evidencia y consenso.

Tabla 2. Opciones recomendadas para el tratamiento de mantenimiento inicial.

Síntomas presentes Medicamento de mantenimiento preferido y PASO de tratamiento.

Síntomas de asma o necesidad de SABA <2 veces al mes.

Sin síntomas nocturnos en el último mes.

No factores de riesgo para exacerbaciones, así como no haber presentado exacerbaciones en el último año.

Ningún medicamento de mantenimiento

Síntomas de asma controlada + factores de riesgo para exacerbaciones.

(Ejemplo: baja función pulmonar o uso de corticosteroides orales (CEO) el año anterior, antecedente de terapia intensiva por asma).

Dosis bajas de corticosteroides inhalados (CEI)

Síntomas de asma o necesidad de SABA 2 veces al mes, pero <2 veces por semana.

Síntomas nocturnos >1 al mes.

Dosis baja de CEI

Síntomas de asma o necesidad de SABA 2 veces a la semana. Dosis baja de CEI







https://www.eomsociety.org/images/PDF/Guidelines%20for%20the%20Management%20of%20Work-related%20Asthma.pdf




55 de 19

u

otras opciones menos eficaces: LTRA o teofilina

Síntomas de asma molestos casi todos los días;

o

Síntomas nocturnos >1 a la semana, especialmente si hay cualquier factor de riesgo.

Dosis media/alta de CEI

o

dosis baja CEI/LABA

La presentación inicial es con asma grave no controlada, o con una exacerbación aguda.

Curso de corticosteroides orales (CEO) de corta duración

+

Dosis alta de CEI

o

Dosis media de CEI/LABA

Una vez que el paciente esté controlado, es importante intentar reducir el tratamiento. En pacientes con CEI +

LABA. GUIMA sugiere primero bajar la dosis de CEI, porque al retirar primero el LABA se pierde más fácilmente

el control. Una vez en dosis bajas de CIE + LABA cada 12 horas, se puede bajar a dosis únicas nocturnas de la

combinación. También recomienda reducir el CEI más o menos en 25-50% cada 3 meses. En niños con un

perfil de activación estacional del asma se puede reducir más rápido (GPC BTS).

Un buen control de síntomas y una espirometría normal después de 3 meses de tratamiento continuo, con un

buen control de síntomas apoyarán aún más la decisión de bajar el manejo un Paso.

Método paso a paso para ajustar el tratamiento del asma

en niños ≥6 años de edad, adolescentes y adultos (GINA, 2018)

Una vez iniciado el tratamiento del asma, las decisiones terapéuticas en curso se basan en el ciclo de

evaluación, ajuste de tratamiento y revisión de la respuesta. Los medicamentos de mantenimiento se ajustan al

alza y baja en un enfoque paso a paso para lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro

de exacerbaciones, limitación del flujo de aire y los efectos colaterales de los medicamentos. Se debe

seleccionar aquel paso que sea el más adecuado para cada paciente según la gravedad de su asma. (Ver

Figura 2)


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CEI: Corticosteroides inhalados: LABA: Agonistas b2-adrenérgicos de acción larga.

Figura 2. Método PASO a PASO para ajustar el tratamiento del asma en niños ≥6 años de edad,

adolescentes y adultos. (GINA 2018)

Una vez que se ha mantenido el control adecuado del asma por al menos 2-3 meses, el tratamiento de mantenimiento

puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas que son necesarias para

mantener el control. [Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk J, et al. International ERS/ATS guidelines

on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014; 43: 343-73.]

Por el contrario, se escalará al paso terapéutico superior al momento en que no se logre el control o se pierda

repetidamente el control previamente logrado.

Si un paciente tiene síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar de 2-3 meses de tratamiento de

mantenimiento, es necesario evaluar y corregir los siguientes problemas comunes antes de considerar pasar al

siguiente paso de tratamiento:

Las medidas no farmacológicas.

Técnica de inhalación incorrecta.

Mal apego al tratamiento

Factores de riesgo susceptibles de ser modificados.




57 de 19

Comorbilidades que pueden contribuir a síntomas respiratorios y pobre calidad de vida (infecciones)

Diagnóstico incorrecto.

En la práctica clínica, la elección del medicamento, el dispositivo y la dosis deben basarse en la evaluación del

control de los síntomas, factores de riesgo, preferencias del paciente y cuestiones prácticas (costo, capacidad

para utilizar el dispositivo y el apego al tratamiento). Es importante monitorear la respuesta al tratamiento y

cualquier efecto colateral y ajustar la dosis en consecuencia. Una vez que se ha mantenido el buen control de

los síntomas durante 3 meses, la dosis de CEI debe titularse cuidadosamente a la dosis mínima, inhalada

regularmente, que mantendrá el buen control de los síntomas y minimizará el riesgo de exacerbación, en tanto

que se reduce el potencial de efectos colaterales. Los pacientes que están siendo considerados para una dosis

diaria alta de CEI (excepto por periodos cortos) deben ser referidos para evaluación y asesoramiento con el

especialista, siempre que sea posible.

En todos los pasos del tratamiento de mantenimiento se inicia con un medicamento de rescate para aquellos

momentos en que se activa el asma.

PASO 1: Sólo medicamento de rescate (SABA en inhalador según sea necesario)

Opción de mantenimiento preferida: Ninguna

Otras opciones de mantenimiento: Considere dosis bajas de CEI.

Síntomas frecuentes, o la presencia de cualquier factor de riesgo de exacerbación como FEV1 <80% o una

exacerbación en los últimos 12 meses, indican que es necesario tratamiento de mantenimiento regular con

dosis baja regular de CEI, además de SABA según sea necesario, para reducir el riesgo de exacerbaciones.

Opción de rescate: SABA conforme se necesite.

Se recomienda como primera elección un SABA inhalado sin horario fijo porque son muy eficaces para el alivio

rápido de la broncodilatación y tienen menos efectos colaterales que otros broncodilatadores. Sin embargo, no

hay pruebas suficientes sobre la seguridad de la monoterapia del asma con SABA, de modo que esta opción

debe reservarse para los pacientes asintomáticos entre los episodios, con síntomas diurnos ocasionales (por

ejemplo, menos de dos veces al mes) de corta duración (unas cuantas horas), que no despierten de noche, con

función pulmonar normal y sin exacerbaciones en el año previo. Hay evidencia de que en adultos, los agentes

anticolinérgicos inhalados como el bromuro de ipratropio, SABA oral o teofilina de acción corta son posibles

alternativas a SABA para el alivio de los síntomas del asma; sin embargo, estos agentes tienen un inicio de

acción más lento que los SABA inhalados. Los SABA orales y la teofilina tienen un mayor riesgo de efectos

colaterales por lo que no se recomienda su uso.


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GUIMA contempla el uso de bromuro de ipratropio como alternativa, cuando los SABA están contraindicados o

no son tolerados por el paciente. En la crisis asmática grave con o sin síntomas refractarios al manejo inicial con

un SABA, sugiere usar la combinación SABA + bromuro de ipratropio en nebulización o inhalado, únicamente

para pacientes que no toleran bien el SABA solo, ya que esta combinación podría ser una opción adicional,

para obtener broncodilatación con una sola dosis del SABA. [BTS guidelines]

El LABA de inicio rápido, formoterol, es tan eficaz como los SABA como medicamento de rescate en niños y

adultos, [Welsh EJ, Cates CJ. Formoterol versus short-acting beta-agonists as relief medication for adults and children with

asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD008418.] pero el uso regular o frecuente de LABA sin CEI está

totalmente desaconsejado por el riesgo de exacerbaciones.

Los SABA inhalados administrados con una antelación de 10-15 minutos, son los medicamentos de elección para prevenir la

broncoconstricción inducida por ejercicio. [Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma: diagnosis and management. Ann

Allergy Asthma Immunol. 2002; 89: 226-35]

PASO 2: Medicamento de mantenimiento en dosis baja más un medicamento de rescate según sea

necesario.

Este escalón suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo.

GUIMA 2017 recomienda iniciar el Paso 2 cuando se cumpla al menos uno de los siguientes incisos:

a) El paciente presenta ≥ 2 veces por semana episodios de síntomas

b) Se administra un broncodilatador ≥ 2 veces por semana.

c) El paciente se despierta por el asma ≥ 2 veces por mes

d) El paciente ha recibido de un especialista CE oral para crisis asmática dentro de los últimos 12 meses y

tiene factores de riesgo para exacerbaciones.

Opción de mantenimiento preferida: Dosis bajas de CEI

Con base en lo anterior, la opción preferida son dosis bajas de CEI administrado diariamente ya que reducen los

síntomas del asma, aumentan la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de

exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad relacionadas con el asma.[Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M,

Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332-6.]

Otras opciones de mantenimiento:

Para pacientes adultos o adolescentes sin tratamiento de mantenimiento previo, la combinación de dosis bajas

de CEI/LABA como tratamiento inicial reduce los síntomas y mejora la función pulmonar en comparación con la

dosis bajas de CEI solo. Sin embargo, su eficacia en el asma leve persistente no es mayor a la de un CEI, su

costo es mayor y no reduce más el riesgo de exacerbaciones en comparación con CEI solo. [Ni Chroinin M,

Greenstone I, Lasserson TJ, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line





https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM200008033430504?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM200008033430504?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov




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therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children. Cochrane Database System Rev 2009:CD005307.

]

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos son menos eficaces que los CEI, pero pueden estar

indicados para pacientes que no están dispuestos a utilizar CEI, aquellos que no toleran los efectos colaterales

de los CEI, pacientes con rinitis alérgica concomitante o que tienen dificultades con la técnica de inhalación.[Chauhan

BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or

chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD002314.]

Para los pacientes con asma alérgica estacional sin síntomas de asma por intervalos, debe iniciarse con CEI

inmediatamente que los síntomas comienzan y continuar por cuatro semanas después de que termina la

temporada de polinización.

La teofilina de liberación sostenida tiene muy poca eficacia en asma como broncodilatadores y como antinflamatorios

[American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Clinical trial of low-dose theophylline and montelukast in

patients with poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:235-42.] y los efectos colaterales son

comunes e incluso mortales en dosis muy altas, por lo que no se recomienda su uso para el asma en México.

[GUIMA, 2017]

Las cromonas (nedocromil sódico y cromoglicato sódico) tienen un perfil de seguridad favorable y son bien

tolerados aunque de baja eficacia y sus inhaladores requieren mantenimiento diario para evitar su obstrucción.

No existe evidencia de que la adición de un LABA aporte un beneficio significativo en este paso.

Opción de rescate: SABA inhalado conforme se necesite. No se recomiendan los SABA orales por sus efectos

colaterales.

PASO 3: Uno o dos medicamentos de mantenimiento más uno de rescate conforme se necesite

Antes de considerar el paso 3, verifique problemas comunes como una técnica de inhalación incorrecta, mal

apego al tratamiento y exposiciones ambientales, y confirmar que los síntomas se deben al asma.

Opción de mantenimiento preferida: Dosis bajas de CEI más un LABA

Con base en lo anterior, la opción preferida son dosis bajas de CEI administrado diariamente ya que reducen los

síntomas del asma, aumentan la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de

exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad relacionadas con el asma.

Las opciones en este paso difieren dependiendo de la edad.

La opción preferida para niños de 6 a 11 años es la dosis media de CEI más un SABA según sea necesario.

Para adultos y adolescentes, hay dos opciones igualmente recomendables:








60 de 19

1. La combinación de dosis bajas de CEI/LABA como tratamiento de mantenimiento más un SABA según

sea necesario como medicamento de rescate

2. La combinación de dosis bajas de CEI/formoterol (budesonida o beclometasona) como tratamiento

tanto de mantenimiento como de rescate.

Los inhaladores con combinación de CEI/LABA actualmente aprobados para el paso 3 incluyen dosis bajas de

furoato de fluticasone/vilanterol, propionato de fluticasona/salmeterol, propionato de fluticasona/formoterol,

beclometasona / formoterol, budesonida / formoterol y mometasona/formoterol. El régimen de mantenimiento y

rescate puede instituirse con dosis bajas de beclometasona/formoterol o budesonida/formoterol.

En pacientes con riesgo, el régimen de mantenimiento y rescate con CEI/formoterol reduce de manera

importante las exacerbaciones y proporciona niveles similares de control del asma a dosis relativamente bajas

de CEI, en comparación con una dosis fija de CEI/LABA como tratamiento de mantenimiento o una dosis mayor

de CEI, ambos con SABA cuando sea necesario. Para el tratamiento de mantenimiento con SABA según sea

necesario, adicionar LABA a un CEI en un inhalador combinado proporciona mayor mejoría de los síntomas y

de la función pulmonar con un menor riesgo de exacerbaciones en comparación con la misma dosis de CEI,

pero sólo hay una pequeña reducción con su uso como rescate. [Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, Park YB,

Ramirez R, Hollis S, Fjallbrant H, et al. Serious asthma events with budesonide plus formoterol vs. budesonide alone. N Engl

J Med 2016;375:850-60.]


Otra opción para adolescentes y adultos es aumentar el CEI a dosis media pero es menos eficaz que la adición

de un LABA.

Menos eficaz son dosis bajas de CEI más, ya sea, un LTRA o teofilina de liberación sostenida en dosis bajas.

Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a ácaros del polvo, con exacerbaciones a pesar de

dosis bajas de CEI, considere la adición de inmunoterapia alergénica sublingual (SLIT) si el FEV1 previsto es

>70% al predicho. [Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljorring C, et al. Efficacy of a

house dust mite sublingual allergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical

trial. JAMA 2016;315:1715- 25.]

Opción de rescate:

a) SABA inhalado conforme se necesite.

b) Combinación de dosis bajas de CEI/formoterol (budesonida o beclometasona).

PASO 4: Dos o más medicamentos de mantenimiento más uno de rescate según se necesite

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1511190?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov



https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2516714




61 de 19

La selección del paso 4 de tratamiento depende de la selección previa en el paso 3. Verifique problemas

comunes como una técnica de inhalación incorrecta, mal apego al tratamiento y exposiciones ambientales, y

confirmar que los síntomas se deben al asma.

Opción de mantenimiento preferida:

Las opciones en este paso también difieren dependiendo de la edad.

Para niños de 6-11 años, si el asma no está bien controlado con dosis medias de CEI, la recomendación es

referirlos para asesoramiento y evaluación con el especialista.

Para pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbaciones el año anterior, la combinación de dosis bajas de

CEI/formoterol como tratamiento de mantenimiento y de rescate es más eficaz en la reducción de las

exacerbaciones que la misma dosis de mantenimiento de CEI/LABA o dosis mayores de CEI. [Peters SP,

Bleecker ER, Canonica GW, Park YB, Ramirez R, Hollis S, Fjallbrant H, et al. Serious asthma events with

budesonide plus formoterol vs. budesonide alone. N Engl J Med 2016;375:850-60.]

Este régimen puede ser prescrito con dosis bajas de budesonida/formoterol o beclometasona/formoterol como

en el paso 3; la dosis de mantenimiento se puede incrementar si es necesario.

Para los pacientes con dosis bajas de CEI/LABA como mantenimiento más un SABA según sea necesario, cuyo

asma no está controlado adecuadamente, se puede aumentar a dosis media de CEI/LABA; los medicamentos

de la combinación CEI/LABA son los mismos del paso 3. Para los pacientes con tratamiento de mantenimiento y

SABA según sea necesario, agregar un LABA al CEI en un inhalador combinado mejorará aún más la función

pulmonar con un menor riesgo de exacerbaciones en comparación con la misma dosis de CEI, pero sólo se

logrará una pequeña reducción en su uso como tratamiento de rescate. [Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, Yeakey

AM, Emmett AH, Prazma CM, Buaron KS, et al. Serious asthma events with fluticasone plus salmeterol versus fluticasone

alone. N Engl J Med 2016;374:1822-30.]

Otras opciones de mantenimiento: Considere dosis bajas de CEI.

El tiotropio, un antagonista muscarínico de acción prolongada – LAMA (por sus siglas en inglés Long-Acting

Muscarinic Antagonist) en inhalador con nube de suave dispersión puede usarse como tratamiento

complementario para pacientes adultos o adolescentes con antecedente de exacerbaciones; mejora levemente

la función pulmonar y alarga poco el tiempo de una exacerbación grave. [Kew KM, Dahri K. Long-acting

muscarinic antagonists (LAMA) added to combination long-acting beta2-agonists and inhaled corticosteroids

(LABA/ICS) versus LABA/ICS for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2016:Cd011721.] El

tiotropio no está indicado en niños <12 años.

En adultos con asma alérgica a los ácaros del polvo casero no bien controlada con CEI, la adición al tratamiento

de mantenimiento de inmunoterapia sublingual con alérgenos (SLIT por sus siglas en inglés, sublingual allergen

immunotherapy) alarga el tiempo para la primera exacerbación de asma moderada o grave durante la reducción

de los CEI. [Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljorring C, et al. Efficacy of a house







http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011721.pub2/full





62 de 19

dust mite sublingual allergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial.

JAMA 2016;315:1715- 25.]

Puede considerarse la combinación de dosis altas de CEI/LABA en adultos y adolescentes, pero el aumento en

la dosis de CEI ofrece poco beneficio adicional, y hay un mayor riesgo de efectos colaterales, incluyendo

supresión suprarrenal. Se recomienda una dosis alta sólo como prueba por 3 – 6 meses cuando no se puede

lograr buen control del asma con dosis media de CEI más LABA y/o un tercer medicamento de rescate (por

ejemplo, LTRA o teofilina de liberación sostenida),

La teofilina está contraindicada en niños. Con budesonida en dosis media o alta, se puede mejorar la eficacia

con dosis cuatro veces al día, [Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, Trudeau C, Morris J, Jennings B. Comparison of four-times-

a-day and twice-a-day dosing regimens in subjects requiring 1200 micrograms or less of budesonide to control mild to

moderate asthma. Respir Med 1995;89:537-43.] pero el apego al tratamiento puede ser un problema. Para otros

CEI, es adecuada la dosificación dos veces al día. Otras opciones para adolescentes y adultos puede ser

adicionar un CEI en dosis media o alta, pero son menos eficaces que adicionar LABA, incluido LTRA o teofilina

de liberación sostenida en dosis baja.

Opción de rescate:



PASO 5: Mayor nivel de atención y/o tratamiento adicional

Opción de mantenimiento preferida:

Referir al especialista para mayor investigación y considerar tratamiento adicional

Los pacientes con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de una técnica de inhalación correcta y

buen apego al tratamiento en el paso 4 y en quienes se han considerado otras opciones de mantenimiento,

deben ser referidos a un especialista con experiencia en el tratamiento del asma grave.

Las opciones de tratamiento adicional que pueden ser consideradas en el paso 5 son:

Omalizumab (tratamiento con anti inmunoglobulina E (anti-IgE)

Para pacientes ≥ 6 años de edad con asma alérgica que no es controlada en el paso 4 de tratamiento. 209, 210

Diversos estudios han documentado la seguridad a largo plazo y eficacia clínica del omalizumab en el asma

alérgica moderada-grave y grave que no es controlada en el paso 4 de tratamiento.

La IgE es central en la fisiopatología del asma alérgica. El omalizumab, un anticuerpo IgG1 humanizado anti-

IgE, se fija específicamente a la IgE libre e interrumpe la cascada alérgica al impedir la unión de la IgE con sus







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receptores FcεRI de alta afinidad en los mastocitos, células presentadoras de antígenos, y otras células

inflamatorias.

Omalizumab está indicado en pacientes a partir de los 6 años de edad para mejorar el control del asma cuando

se administra como tratamiento adicional en pacientes que presentan prueba cutánea positiva o reactividad in

vitro a aeroalergenos perennes y con función pulmonar reducida (FEV1 <80%) así como síntomas frecuentes

durante el día o despertares por la noche y que han presentado múltiples exacerbaciones asmáticas graves

documentadas, a pesar de utilizar CEI diarios a dosis altas, más un LABA inhalado.

Diversos estudios demostraron que el omalizumab es eficaz en la reducción de las exacerbaciones del asma y

las hospitalizaciones como terapia adjunta a los CEI y durante las fases de disminución progresiva de la dosis

de CEI. El omalizumab fue significativamente más eficaz que el placebo en el aumento de la cantidad de

participantes que fueron capaces de reducir o discontinuar los CEI. El omalizumab fue generalmente bien

tolerado, aunque se observaron más reacciones en el sitio de inyección. También no está claro si existe un nivel

umbral de IgE sérica de base para una óptima eficacia de omalizumab.

La dosificación de omalizumab es individualizada según la concentración sérica de IgE y el peso corporal; debe

ser administrada por un especialista. [Humbert M1 Busse W2, Hanania NA3, Lowe PJ4, Canvin J5, Erpenbeck

VJ6, Holgate S7. Omalizumab in asthma: an update on recent developments.. Clin Immunol Pract. 2014 Sep-

Oct; 5:525-36.e1.] [Normansell R1, Walker S, Milan SJ, Walters EH, Nair P. Omalizumab for asthma in adults

and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 13;(1):CD003559.]

Tiotropio

Adicionar tiotropio en pacientes ≥12 años de edad cuyo asma no está bien controlado con CEI/LABA. Por lo

general, 5 μg una vez al día con inhalador de neblina de suave dispersión mejora levemente la función

pulmonar y prolonga poco el tiempo para exacerbación grave que requieren corticosteroides orales. No hay

evidencia de otras preparaciones de LAMA. . [Kew KM, Dahri K. Long-acting muscarinic antagonists (LAMA) added to

combination long-acting beta2-agonists and inhaled corticosteroids (LABA/ICS) versus LABA/ICS for adults with asthma.

Cochrane Database Syst Rev 2016:Cd011721.]

Anti-interleucina-5

En pacientes con asma grave no controlada eosinofílica, independientemente de la presencia de alergia, puede

adicionarse al tratamiento anti-interleucina-5 (mepolizumab subcutáneo para pacientes ≥12 años de edad;

reslizumab intravenoso para pacientes ≥18 años de edad) o tratamiento para el receptor de anti-interleucina 5

(benralizumab subcutáneo para pacientes ≥12 años de edad), con asma eosinofílica grave que no es controlada

en el paso 4 de tratamiento.[ Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, Gupta S, Monteiro W, Sousa A, Marshall RP, et al.

Mepolizumab and exacerbations of refractory eosinophilic asthma. N Engl J Med 2009;360:973-84.]












64 de 19

Tratamiento guiado por eosinófilos en esputo: para pacientes con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a

pesar de dosis altas de CEI o CEI/LABA, el tratamiento puede ajustarse con base en la eosinofilia (> 3%) en

esputo inducido. En el asma grave, esta estrategia reduce las exacerbaciones y/o dosis más bajas de CEI.

[Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ, Li AM, Turner C, Kynaston JA, Chang AB. A systematic review and meta- analysis:

tailoring asthma treatment on eosinophilic markers (exhaled nitric oxide or sputum eosinophils). Thorax 2012;67:199-

208.]

Termoplastía bronquial

La termoplastía bronquial es un procedimiento broncoscópico, que reduce la capa muscular lisa bronquial

mediante la aplicación de calor por radiofrecuencia. Puede considerarse en pacientes adultos seleccionados

(18-65 años de edad) con asma grave con mal control de los síntomas pese al tratamiento de mantenimiento

convencional, [Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk J, et al. International ERS/ATS

guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014; 43: 343] limitación

crónica del flujo aéreo (FEV1 >50% y <80%) y sin hipersecreción bronquial. Este procedimiento no se

recomienda para niños. (GEMA, 2017)

Ha demostrado que mejora significativamente la calidad de vida del paciente, incrementa el control de la

enfermedad y reduce la frecuencia de las crisis asmáticas graves, visitas a urgencias y el ausentismo. Datos

escasos sugieren que la reducción de crisis asmáticas podría perdurar hasta por 5 años después del

tratamiento. Puede ser útil en pacientes con evolución crónica e hiperplasia muscular de vía aérea central. Se

debe practicar exclusivamente en centros de alta especialidad por endoscopistas altamente entrenados.

(GUIMA, 2017)

Otras opciones de mantenimiento: Combinar con corticosteroides orales en dosis bajas.

Los corticosteroides orales en dosis bajas (equivalente a ≤7.5 mg/día) pueden ser eficaces para algunos adultos

con asma grave pero a menudo se asocian con efectos colaterales importantes. Sólo deben considerarse para

adultos con deficiente control de los síntomas y/ o exacerbaciones frecuentes a pesar de una buena técnica de

inhalación y apego al tratamiento con el paso 4 de tratamiento y después de la exclusión de otros factores. Los

pacientes deben ser informados acerca de los efectos colaterales. Deben ser evaluados y monitoreados para

detectar riesgo de osteoporosis inducida por corticosteroides y para aquellos que esperan ser tratados por ≥ 3

meses debe proporcionárseles asesoramiento sobre su estilo de vida e instituir tratamiento preventivo para la

osteoporosis. [Lefebvre P, Duh MS, Lafeuille M-H, Gozalo L, Desai U, Robitaille M-N, Albers F, et al. Acute and chronic

systemic corticosteroid–related complications in patients with severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2015;136:1488-95.]

Opción de rescate:


http://thorax.bmj.com/content/67/3/199.long








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3.4 Educación y capacitación de los pacientes con asma

Tratándose de una enfermedad crónica como el asma, es importante para los pacientes recibir información y

capacitación para controlar eficazmente su enfermedad. Esto se logra con mayor eficacia mediante el consenso

del paciente y el médico. Los componentes esenciales son:

Capacitación para utilizar eficazmente los inhaladores

Fomentar el apego terapéutico

Educación y acceso a la información sobre asma

Capacitación para el autocontrol del asma por el paciente, el automonitoreo de los síntomas, un plan de

acción para el asma por escrito para identificar y responder si el asma se agrava y la supervisión

periódica por un médico.

Capacitación para utilizar eficazmente los inhaladores

Los medicamentos preparados para inhalación logran una alta concentración en las vías respiratorias, tienen un

inicio de acción más rápido y menos efectos adversos sistémicos que los que se administran por vía oral. Sin

embargo, el uso de un inhalador es una habilidad que debe ser aprendida y practicada por el paciente con el fin

de que el tratamiento sea eficaz.

Una mala técnica en el uso del inhalador ocasiona un deficiente control del asma y un mayor riesgo de

exacerbaciones y efectos adversos. La mayoría de los pacientes (hasta 70-80%) son incapaces de utilizar su

inhalador correctamente. Desafortunadamente, muchos médicos tampoco son capaces de demostrar el uso

correcto de los inhaladores que prescriben. La mayor parte de los pacientes está consciente de que su técnica

es incorrecta y que eso es un problema.

Las estrategias para asegurar el uso eficaz de los dispositivos de inhalación son:

Elección del inhalador

Elija el inhalador más adecuado para el paciente antes de prescribirlo, considerando las opciones de

medicación, los dispositivos disponibles, las capacidades del paciente y el costo.

Si existen diferentes opciones, permita que el paciente participe en la elección.

Asegúrese de que no existen obstáculos físicos, por ejemplo artritis, que limiten el uso del inhalador.

Evite el uso de varios tipos de inhaladores diferentes cuando sea posible, para evitar la confusión si se

trata de un medicamento de mantenimiento o de rescate.


66 de 19

Los dispositivos de inhalación disponibles en la actualidad con diferentes características técnicas que deben

considerarse al prescribirlos son:

o Inhalador presurizado convencional, que se puede utilizar con o sin cámara espaciadora.

o Inhalador de vapor fino.

o Inhalador de polvo seco.

Así como los nebulizadores (jet, ultrasónicos o de malla vibrante).

Verificar la técnica de inhalación

Verifique la técnica de inhalación en cada oportunidad

Pida al paciente que le muestre cómo utiliza su inhalador (no pregunte si saben cómo usarlo)

Identifique los errores de la técnica utilizando el inserto del dispositivo

Corregir la técnica de inhalación

Muestre al paciente cómo utilizar correctamente el dispositivo usando un inhalador placebo y un

espaciador.

Vuelva a verificar la técnica, prestando atención a los pasos problemáticos. Puede repetirse 2-3 veces.

Revise la técnica de inhalación con frecuencia. Después de la capacitación inicial, a menudo se repiten

los errores a las 4-6 semanas.

Confirmar el uso correcto del inhalador

Los médicos deben ser capaces de demostrar la técnica correcta para cada uno de los inhaladores que

prescriben

Las enfermeras pueden dar capacitación altamente eficaz en el uso de los inhaladores.

Comprobar y corregir la técnica de inhalación sólo tarda 2- 3 minutos y conduce a un mejor control del asma en

adultos. La técnica de inhalación se pierde con el tiempo por lo que la capacitación debe repetirse

periódicamente. Esto es particularmente importante para los pacientes con mal control de los síntomas e

historial de exacerbaciones.

Identificar el mal apego terapéutico


67 de 19

El apego terapéutico por parte del paciente es un factor crítico para alcanzar y mantener el control del asma. El mal

apego terapéutico se define como la falta del paciente para seguir el tratamiento acordado. Cerca de 50% de

los niños y adultos en tratamiento a largo plazo para el asma no toman los medicamentos como se les indicó

por al menos un tiempo. Se asocia a un aumento de la morbimortalidad, así como a un mayor uso de los servicios sanitarios.

[Boulet L-P, Vervloet D, Magar Y, Foster JM. Adherence: the goal to control asthma. Clin Chest Med 2012;33:405- 17.]

Se han descrito tres tipos de paciente al respecto:

el errático (olvida tomar la medicación)

el deliberado (no la toma porque no quiere)

el involuntario (por desconocimiento de la enfermedad o de su tratamiento)

Una manera de identificar el mal apego terapéutico en la práctica clínica es comprobar el uso de los

medicamentos, ya sea revisando la fecha de la última receta del medicamento de mantenimiento y/o revisar la

fecha y el contador de dosis del inhalador. Es importante reconocer la probabilidad de un apego terapéutico

incompleto y entablar una discusión abierta sin prejuicios con el paciente a través de preguntas empáticas.

Factores que contribuyen al mal apego terapéutico

Es importante enterarse de las creencias y preocupaciones de los pacientes sobre el asma y su medicación con

el fin de comprender las razones de su comportamiento para seguir o no el tratamiento.

En el mal apego terapéutico pueden influir factores relacionados con el tratamiento, intencionales y no

intencionales. Aspectos étnicos, falta de información médica para pacientes y habilidades numéricas a menudo

son pasados por alto.

Algunos de los factores que contribuyen a un mal apego terapéutico relacionados con el tratamiento son:

Dificultades para usar el dispositivo de inhalación (por ejemplo, artritis)

Régimen tedioso (por ejemplo, dosis varias veces al día)

Múltiples inhaladores diferentes para medicamentos de mantenimiento o de rescate.

Los factores que contribuyen a un mal apego terapéutico no intencional pueden ser los malentendidos de las

instrucciones del tratamiento, olvido, ausencia de una rutina diaria y el costo del medicamento.

Los factores que contribuyen a un mal apego terapéutico intencional son: [GINA, 2018]

Percepción de que el tratamiento no es necesario

Negación o enojo acerca del asma o su tratamiento

Expectativas equivocadas



68 de 19

Preocupación acerca de los efectos colaterales (real o percibida)

Insatisfacción con el médico tratante

Estigmatización

Cuestiones culturales o religiosas

Costo del medicamento

Intervenciones para mejorar el apego terapéutico en el asma son:

Compartir la toma de decisiones con el paciente en cuanto a la elección de la medicación y la dosis

mejoró el apego terapéutico y los resultados en el control del asma.

Los inhaladores con recordatorios, proactivos o de dosis perdidas, mejoraron el apego terapéutico y la

reducción de exacerbaciones y el uso de corticoesteroides orales.

Proporcionar información sobre el apego terapéutico a los médicos no mejoró el uso CEI en los

pacientes con asma a menos que decidieran ver los detalles del uso de la medicación de sus pacientes.

Se necesitan más estudios de estrategias de apego terapéutico factibles para su aplicación en atención

primaria.

Educación y acceso a la información sobre asma

La educación tiene como principal objetivo proporcionar a los paciente los conocimientos y las habilidades necesarias para

mejorar su autocontrol sobre el asma y el apego terapéutico, lo que conlleva a un mejor control de la enfermedad, la reducción

del riesgo de padecer una exacerbación, una mayor autonomía para elevar su calidad de vida y disminuir los costos sanitarios;

por todo ello es que debe ser parte indispensable del tratamiento integral de la enfermedad.[Gibson PG, Powell H, Coughlan J,

Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, et al. Self-management education and regular practitioner review for

adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD001117.]

Para los niños pequeños, la educación sobre el asma se centrará en los padres/cuidadores, aunque se les

puede proporcionar información lúdica. Los adolescentes pueden tener dificultades para el apego terapéutico

pero la educación mediante grupos de apoyo entre compañeros puede ayudar, además de la información

proporcionada por el médico. Los aspectos regionales y la etapa de desarrollo del adolescente pueden afectar

los resultados del tratamiento.

Respecto a la información que el paciente debe recibir sobre el asma, deben considerarse sus necesidades, sus conocimientos

previos, sus creencias, su edad, la gravedad del asma que padece y el grado de implicación necesario en su autocontrol y

tratamiento.





69 de 19

Algunas de las características y componentes de un programa de educación sobre el asma se proporcionan en

la Tabla 3.

Tabla 3. Enfoque y contenido de la información que se debe brindar

a los pacientes con asma. (GINA 2018, GEMA 2017)

Enfoque Contenido

• Enfoque en el desarrollo de la asociación entre paciente y médico

• Aceptar que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias.

• Compartir información

• Adaptar el enfoque al nivel de la literatura médica para el paciente

• Analizar completamente las expectativas, temores y preocupaciones del paciente

Desarrollar objetivos comunes

• Reconocer los síntomas de la enfermedad.

• Saber las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción.

• Diferenciar los fármacos “de mantenimiento” de la inflamación, de los “controladores” de la obstrucción.

• Identificar los efectos secundarios de los medicamentos

• Prevención de síntomas y reagudizaciones

• Cómo reconocer cuando el asma empeora y qué acciones tomar; cómo y cuándo buscar atención médica

• Manejo de comorbilidades

• Usar correctamente los inhaladores.

• Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes alergénicos.

• Monitorear los síntomas y el flujo espiratorio máximo (PEF).

• Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control).

• Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir las crisis o exacerbaciones.

También puede ser necesario apoyo social y psicológico para mantener un cambio conductual positivo. En la

consulta inicial, debería ofrecerse información verbal, escrita o gráfica sobre el asma y su tratamiento.

Programas educativos breves, proporcionados en cada visita del paciente por el médico o personal capacitado, han

demostrado eficacia en el control actual y futuro del asma.

Capacitación para el autocontrol del asma por el paciente


70 de 19

Es recomendable que los pacientes con asma reciban capacitación sobre las medidas de autocontrol de su

asma. Hay evidencia contundente de que reduce de manera importante la morbilidad del asma tanto en niños

como en adultos. Los beneficios para el paciente incluyen un mejor control del asma y de la función pulmonar,

una reducción de 30-60% en hospitalizaciones relacionadas con el asma, menor número de visitas a salas de

urgencias y consultas no programadas, no perder días de trabajo o de escuela y menos despertares nocturnos

mejorando así la calidad de vida. [Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, et

al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev

2003:CD001117.]

En la capacitación para el autocontrol de niños menores de 6 años debe involucrarse a los padres/tutores así

como a los familiares y cuidadores de los pacientes de edad avanzada.

El autocontrol puede implicar diversos grados de independencia, que oscilan desde el autocontrol dirigido por el

paciente hasta el autocontrol dirigido por el médico. Con el autocontrol dirigido por el paciente pueden hacerse

cambios conforme a un plan de acción por escrito sin necesidad de consultar el médico. Con el autocontrol

dirigido por el médico, los pacientes tendrán un plan de acción por escrito, pero la mayoría de las decisiones

importantes del tratamiento las tomará el médico en el momento de una consulta planificada o no.

Las intervenciones que implican la capacitación sobre el autocontrol sin un plan de acción por escrito son

menos eficaces.

Los componentes esenciales de un autocontrol dirigido son: [Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson

M, Haywood P, Bauman A, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma.

Cochrane Database Syst Rev 2003:CD001117.]

El autocontrol de los síntomas o el flujo espiratorio máximo (PEF) para identificar si se perdió el control

del asma.

Un plan de acción por escrito que indique cómo identificar y responder si el asma se agrava.

Revisión periódica por parte del médico del control del asma, el tratamiento y las habilidades del

paciente.

Considere cada consulta médica, como una oportunidad de buena práctica para capacitar al paciente acerca de

su plan de autocontrol.

Auto-monitoreo de los síntomas y/o el PEF

Los pacientes deben ser capacitados para realizar un seguimiento de sus síntomas (con o sin un diario) y

anotar y tomar medidas si es necesario cuando los síntomas comienzan a empeorar. El monitoreo del flujo

espiratorio máximo (PEF) es útil.








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Monitoreo a corto plazo

Seguimiento de una exacerbación, para monitorear la recuperación.

Seguimiento tras un cambio en el tratamiento, para ayudar a evaluar si el paciente ha respondido.

Si los síntomas parecen graves (por evidencia objetiva del grado de deterioro de la función pulmonar).

Ayudar en la identificación de factores desencadenantes laborales o domésticos que empeoren el

control de asma

Monitoreo a largo plazo

Para la detección precoz de las exacerbaciones, sobre todo en pacientes con pobre percepción de la

limitación de flujo de aire.

Para pacientes con antecedentes de exacerbaciones graves repentinas.

Para pacientes que tienen asma de difícil control o grave

Para que los pacientes monitoreen el PEF, una impresión horizontal con la gráfica del PEF que muestre 2

meses de seguimiento ofrece un panorama más preciso de cómo está empeorando el asma.

Planes de acción por escrito del asma

Los planes de acción por escrito indican al paciente cómo hacer modificaciones a su tratamiento en respuesta a

los cambios en sus síntomas y/o PEF. También describen cómo y cuándo acceder a los cuidados médicos.

[Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax

2004;59:94-9.]

Los beneficios de la educación sobre el autocontrol para el asma son mayores para los adultos, cuando los

planes de acción incluyen tanto los pasos con el uso de CEI como la adición de corticosteroides orales y para

los planes basados en el PEF cuando se considera el bienestar personal en vez del valor de PEF predicho.

La eficacia de la educación para el autocontrol es similar si los pacientes auto-ajustan sus medicamentos de

acuerdo a un plan individual por escrito o si los ajusta el médico. Por tanto, los pacientes incapaces de realizar

un autocontrol guiado pueden beneficiarse de un programa estructurado de revisión médica periódica.

Ejemplos de plantillas de plan de acción por escrito asma, incluso para los pacientes con bajo nivel de

alfabetización, se pueden encontrar en varios sitios web.

Revisión periódica por un médico




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El tercer componente de la educación para el autocontrol eficaz del asma es una revisión periódica por el

médico tratante. Las consultas de seguimiento deben hacerse a intervalos regulares.

La revisión periódica debe incluir lo siguiente.

Indague si el paciente tiene preguntas y/o preocupaciones

Revise los problemas y aporte información educativa adicional según sea necesario

Evaluar el control del asma

Revise el nivel del control de síntomas y factores de riesgo del paciente

Pregunte acerca de reagudizaciones para identificar razones y si la respuesta del paciente fue

adecuada

Revise los síntomas y PEF del paciente.

Evalúe las comorbilidades

Evaluar problemas del tratamiento

Vigile el uso del inhalador por el paciente y corrija o vuelva a verificar la técnica si es necesario

Evalúe el apego terapéutico y pregunte sobre los obstáculos para cumplirlo

Pregunte acerca del apego terapéutico con otras intervenciones (por ejemplo, dejar de fumar)

Revise el plan de acción y actualizarlo si ha cambiado el nivel de control del asma o del tratamiento.

3.5 Manejo del asma con comorbilidades y en poblaciones especiales

Comorbilidades

Anafilaxia y alergia alimentaria

Son raros los casos en que la alergia alimentaria active los síntomas de asma, < 2%. En pacientes confirmados

con reacciones alérgicas inducidas por alimentos el asma comórbida es un fuerte factor de riesgo para

reacciones más severas e incluso fatales.

Es especialmente importante asegurar que el asma está bien controlada en pacientes con alergia alimentaria,

con un plan de acción por escrito, entender la diferencia entre asma y anafilaxia, y ser revisados regularmente.

Rinitis, sinusitis y pólipos nasales


73 de 19

La mayoría de los pacientes con asma alérgica o no alérgica, padecer rinitis concomitante y 10-40% de los

pacientes con rinitis alérgica tienen asthma. Dependiendo de la sensibilización y exposición, la rinitis alérgica

puede ser estacional (por ejemplo, polen de ambrosía o hierba), perennes (por ejemplo, los alérgenos de ácaro)

o intermitentes (por ejemplo furred mascotas).[Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N,

et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists.

Rhinol 2012;50:1-12.]

En pacientes con rinosinusitis crónica se ha estimado un riesgo 3.5 veces mayor de padecer asma, y cerca de

la mitad de los pacientes con poliposis nasosinusal tienen asma. (GUIMA, 2017)

A la fecha, no se ha evaluado con suficiente calidad metodológica el efecto del manejo y tratamiento de

rinosinusitis crónica en el control del asma. La cirugía endoscópica de los senos paranasales puede mejorar

algunos parámetros clínicos del asma, aunque no la función pulmonar. (GUIMA, 2017)

Obesidad [Sutherland ER, Goleva E, Strand M, Beuther DA, Leung DY. Body mass and

glucocorticoid response in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:682-7.]

El asma es más difícil de controlar en pacientes obesos debido probablemente a un tipo diferente

de inflamación de las vías respiratorias, comorbilidades como apnea obstructiva del sueño y

enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o factores mecánicos. Además, la falta de condición

física y la reducción del volumen pulmonar debido a la grasa abdominal puede contribuir a la

disnea.

Los CEI son el tratamiento de elección en pacientes obesos con asma, aunque su respuesta puede ser

reducida. Debe incluirse la reducción de peso en el plan de tratamiento. El mayor ejercicio por sí solo parece ser

insuficiente; sin embargo, un programa de pérdida de peso más ejercicio aeróbico y de esfuerzo dos veces a la

semana mejoran el control de los síntomas, la función pulmonar y los marcadores inflamatorios en comparación

con la sola pérdida de peso.

La pérdida de peso mejora el control del asma, la función pulmonar, el estado de salud y reduce la necesidad

de medicación en pacientes obesos. Los resultados más sorprendentes se han observado después de cirugía

bariátrica pero tan sólo una pérdida de peso de 5-10% puede conducir a un mejor control del asma y calidad de

vida.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

La ERGE puede causar síntomas como pirosis y dolor epigástrico o torácico, y también es una causa común de

tos seca. Los síntomas y/o el diagnóstico de ERGE son más comunes en personas con asma que en la población

general, pero esto puede ser en parte debido a la tos que se atribuye a asma; Además, algunos medicamentos

http://www.rhinologyjournal.com/Documents/Supplements/supplement_20.pdf






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para el asma como los beta2-agonistas y teofilina provocan relajación del esfínter esofágico inferior. El reflujo

gastroesofágico asintomática no es una causa probable de asma mal controlada. [Boulet LP. Influence of comorbid

conditions on asthma. Eur Respir J 2009;33:897-906.]

Una revisión sistemática de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes con asma confirmada, la

mayoría de los cuales tenía un diagnóstico de ERGE, demostró un pequeño pero significativo beneficio en el

FEM matutino, pero ningún beneficio significativo para otros resultados de asma. [Chan WW, Chiou E, Obstein KL,

Tignor AS, Whitlock TL. The efficacy of proton pump inhibitors for the treatment of asthma in adults: a meta-analysis. Arch

Intern Med 2011;171:620-9.]

Los beneficios de los IBP en el asma parecen estar limitados a pacientes con reflujo sintomático y síntomas

respiratorios nocturnos. Otras opciones de tratamiento incluyen cambios en el estilo de vida, agentes de

motilidad y funduplicatura. En resumen, el reflujo sintomático debe tratarse, pero los pacientes con asma mal

controlada no deben ser tratados con terapia antirreflujo, a menos que también lo padezcan

Ansiedad y depresión

Los trastornos psiquiátricos, especialmente depresión y ansiedad, son más frecuentes en los pacientes con

asthma. La comorbilidad psiquiátrica también está asociada con un mal control de los síntomas del asma, mal

apego terapéutico y peor calidad de vida relacionada con el asma. Los síntomas de ansiedad y depresivos se

han relacionado con un mayor número de exacerbaciones relacionadas con el asma y más visitas a las salas de

urgencias.303 Los ataques de pánico pueden confundirse con asma.[Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, Bacon SL,

Lemiere C, Malo JL, Lacoste G, et al. Are psychiatric disorders associated with worse asthma control and quality of life in

asthma patients? Respir Med 2005;99:1249-57.]

Se ha descrito que el tratamiento farmacológico y la terapia cognitivo-conductual tienen cierto potencial en

pacientes con asma; sin embargo, la evidencia actual es limitada.

Poblaciones especiales

Adolescentes

En los adolescentes con asma deben tenerse en cuenta los rápidos cambios físicos, emocionales, cognitivos y

sociales que los caracterizan. El control del asma puede mejorar o empeorar, aunque la remisión del asma se

observa más comúnmente en varones que en mujeres.










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El adolescente debe atenderse en las consultas separado de sus padres/cuidadores para que puedan discutirse

en forma privada y bajo acuerdo de confidencialidad, temas sensibles como fumar, el apego terapéutico y la

salud mental.

Las estrategias de información y autocontrol se deben adaptar a la etapa de desarrollo psicosocial del paciente

y el deseo de autonomía; los adolescentes con frecuencia se enfocan más en los resultados a corto plazo que

los de largo plazo. Debe practicarse una aproximación empática para identificar creencias y comportamientos

que pueden ser obstáculos para el tratamiento óptimo; por ejemplo, los adolescentes pueden estar

preocupados por el impacto del tratamiento sobre su capacidad física o sexual. El tratamiento se debe adaptar

a las necesidades y estilo de vida del adolescente y revisarlo regularmente de modo que pueda ajustarse a las

necesidades cambiantes.

Mujeres / Asma premenstrual (asma catamenial)

En aproximadamente 20% de las mujeres, el asma es peor en la fase premenstrual. Estas mujeres tienden a

ser mayores, tienen asma más grave, mayor índice de masa corporal, una mayor duración del asma y una

mayor probabilidad de enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. Padecen a menudo dismenorrea,

síndrome premenstrual, ciclos menstruales más cortos y sangrado menstrual más abundante.

Además de las estrategias habituales para el tratamiento del asma, los anticonceptivos orales o los

antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden ser de utilidad.

Personas en edad avanzada

Por lo general, en este grupo etário, la función pulmonar disminuye por la duración prolongada del asma y la

edad, debido a la rigidez de la pared torácica, la función muscular respiratoria reducida, pérdida de retroceso

elástico y remodelación de la pared de las vías respiratorias. Pacientes de edad avanzada pueden no reportar

los síntomas de asma y atribuir la disnea al envejecimiento normal o comorbilidades como enfermedad

cardiovascular y obesidad. La artritis comórbida puede contribuir a la poca ejercitación y falta de condición

física, así como dificultar el uso de los inhaladores. Los costos del asma pueden ser mayores entre los

pacientes de edad avanzada, debido al mayor porcentaje de hospitalización y costos de la medicación.

El tratamiento del asma en las personas mayores con asma debe tomar en cuenta tanto el control de los

síntomas y disminución de riesgos como el impacto de las comorbilidades, tratamientos concomitantes y la falta

de habilidades de autocontrol. Los efectos colaterales de los beta2-agonistas como cardiotoxicidad y de los

corticosteroides como equimosis en la piel, osteoporosis y cataratas, son más comunes en los ancianos que en

adultos jóvenes. También es baja la depuración de teofilina. Se les debe preguntar sobre todos los demás

medicamentos que están tomando, incluyendo gotas oculares, y considerar todas las interacciones

medicamentosas potenciales. Deben tomarse en cuenta la artritis, debilidad muscular, agudeza visual y flujo


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inspiratorio al elegir el dispositivo de inhalación para personas en este grupo de edad y revisar la técnica de

inhalación en cada visita. [Reed CE. Asthma in the elderly: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol

2010;126:681-7.]

De ser posible, deben evitarse los regímenes de medicación complejos y la prescripción de múltiples

dispositivos de inhalación. Los pacientes con deterioro cognitivo pueden requerir ayuda para su medicación.

Son un grupo de edad propenso al solapamiento de asma-EPOC.

Deportistas

Los atletas de alto nivel tienen un predominio creciente de afecciones respiratorias, en comparación con los no

deportistas. Experimentan una mayor prevalencia de asma, broncoconstricción inducida por el ejercicio, rinitis

alérgica o no alérgica, tos crónica, disfunción de cuerdas vocales e infecciones respiratorias recurrentes. La

hiperreactividad de las vías respiratorias es común en deportistas de élite, a menudo sin síntomas reportados.

El asma en deportistas de elite se caracteriza comúnmente por menos correlación entre síntomas y función

pulmonar; mayores volúmenes pulmonares y flujos espiratorios; menor inflamación eosinófila de las vías

respiratorias; mayor dificultad para controlar los síntomas; y cierta mejoría en la disfunción de las vías aéreas

después de dejar de entrenarse.

Deben discutirse con el atleta medidas preventivas para evitar la exposición a los contaminantes ambientales,

alérgenos (si están sensibilizados) y niveles de cloro en las piscinas, especialmente durante los períodos de

entrenamiento. Deben evitar el entrenamiento durante el frío o contaminación. Se recomienda tratamiento

antiinflamatorio adecuado, especialmente CEI, minimizar el uso de beta2-agonistas ayudará a evitar el

desarrollo de tolerancia.

Embarazo

El control del asma a menudo cambia durante el embarazo; en aproximadamente una tercera parte de las

mujeres con asma los síntomas empeoran, otra tercera parte mejoran, y el tercio restante permanecen sin

cambios. [Gluck JC, Gluck PA. The effect of pregnancy on the course of asthma. Immunol Allergy Clin North Am

2006;26:63-80.] Las exacerbaciones son comunes en el embarazo, particularmente en el segundo

trimestre.[Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with

adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76.] Las exacerbaciones y el control deficiente del asma durante

el embarazo pueden deberse a cambios hormonales o mecánicos, o por discontinuar o reducir los

medicamentos para el asma debido a las preocupaciones de la madre o el médico, pese a la falta de evidencia

al respecto.

Las mujeres embarazadas parecen ser particularmente susceptibles a los efectos de las infecciones

respiratorias virales, incluyendo la influenza. Las exacerbaciones y el mal control de los síntomas se asocian








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con peores resultados tanto para el bebé (parto prematuro, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal elevada)

como para la madre (preeclampsia). .[Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy:

incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76.] Si el asma está bien controlado

durante el embarazo hay poco o ningún riesgo mayor de complicaciones en la madre o el feto.

Pese a la preocupación de usar medicamentos durante el embarazo, las ventajas de tratar activamente el asma

en el embarazo superan por mucho cualquier riesgo potencial de los medicamentos de mantenimiento y

rescate. Por esta razón, están justificados para lograr el buen control de los síntomas y prevenir las

exacerbaciones aun cuando no se ha demostrado su seguridad durante el embarazo.

Debe informarse a las pacientes embarazadas con asma que el asma mal controlado y las exacerbaciones,

implican un riesgo mucho mayor para su bebé que el tratamiento mismo.

El uso de CEI, beta2- agonistas, montelukast o teofilina no está asociado con mayor incidencia de efectos

teratogénicos. Es importante aclarar que los CEI reducen el riesgo de exacerbaciones de asma durante el

embarazo [Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: a

randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol 1996;175:150-4.] pero dejar de usarlos es un factor de riesgo

importante de exacerbaciones. .[Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence

and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76.]

Considerando las consecuencias adversas de las exacerbaciones durante el embarazo y la seguridad de las

dosis usuales de CEI y LABA, no debiera suspenderse el tratamiento hasta después del parto ni suspender los

CEI durante el embarazo

Durante el embarazo, se recomienda dar seguimiento mensual y proporcionar recursos educativos sobre el

manejo del asma durante el embarazo para dar más seguridad a la madre.

Las infecciones respiratorias deben ser controladas y tratadas adecuadamente durante el embarazo. Durante

las exacerbaciones de asma agudas, las mujeres embarazadas pueden ser menos propensas a ser tratadas

apropiadamente que las no embarazadas. Para evitar la hipoxia fetal, es importante tratar agresivamente las

exacerbaciones agudas durante el embarazo con SABA, oxígeno y la administración temprana de

corticosteroides sistémicos.

Durante el parto, se deben administrar los medicamentos de mantenimiento habituales, y con los de rescate si

es necesario. Las exacerbaciones agudas durante el parto son poco frecuentes, pero la hiperventilación puede

inducir broncoconstricción que puede ser tratada con SABA. Puede observarse hipoglucemia neonatal,

especialmente en recién nacidos prematuros, cuando se han administrado dosis altas de beta-agonistas en las

últimas 48 horas antes del parto. Si se han administrado dosis altas de SABA durante el parto, deben

monitorearse las concentraciones sanguíneas de glucosa en el bebé (sobre todo si son prematuros) por las

primeras 24 horas.[ Nelson-Piercy C. Asthma in pregnancy. Thorax 2001;56:325-8.]









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Asma ocupacional

En el ámbito laboral, la rinitis suele preceder al desarrollo de asma. Una vez que paciente está sensibilizado a

un alergénico ocupacional, el nivel de exposición necesarias para inducir síntomas puede ser muy bajo; lo que

provoca que las exacerbaciones sean cada vez más graves, y con la exposición continua, los síntomas serán

persistentes y la limitación de flujo de aire irreversible.[ Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik D,

Henneberger P, Maestrelli P, et al. Guidelines for the management of work-related asthma.[Erratum appears in Eur Respir

J. 2012 Jun;39(6):1553]. Eur Respir J 2012;39:529- 45.]

La identificación temprana y eliminación de los agentes sensibilizantes ocupacionales y retirar a los pacientes

sensibilizados de cualquier exposición adicional son aspectos importantes en el control del asma ocupacional.

Los pacientes con sospecha o confirmación de asma ocupacional deben ser referidos para evaluación con el

especialista, debido a las implicaciones económicas y jurídicas del diagnóstico.

Broncoconstricción inducida por ejercicio (BIE) [Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA,

Rundell KW, Hull JH, Storms WW, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced

bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:1016-27.]

La actividad física estimula el asma en muchos pacientes, con síntomas y broncoconstricción que suelen

empeorar después de dejar el ejercicio. Sin embargo, la falta de aliento o sibilancias durante el ejercicio puede

deberse a obesidad o mal estado físico, o con condiciones comórbidas o alternativas como disfunción de

cuerdas vocales.

El tratamiento farmacológico puede reducir substancialmente la BIE. Si los síntomas del paciente solo se

presentan durante o después del ejercicio y sin otros factores de riesgo para exacerbaciones, es suficiente

administrar un SABA inhalado cuando sea necesario antes del ejercicio para aliviar los síntomas. Sin embargo,

con el uso regular (más de una vez al día) se desarrolla tolerancia a los efectos de los beta2-agonistas

inhalados. LTRA o cromonas son alternativas antes del ejercicio. El entrenamiento y suficiente calentamiento

también reducen la incidencia y gravead de la BIE. [Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell

KW, Hull JH, Storms WW, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced

bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:1016-27.]

Para pacientes con síntomas de asma no relacionados con ejercicio, o con cualquier factor de riesgo para

exacerbaciones, el recomendable el tratamiento de mantenimiento regular con CEI o LTRA que suele reducir la

BIE. Una BEI severa a menudo indica asma mal controlada, e intensificar el tratamiento de mantenimiento

(después de comprobar el cumplimiento y la técnica de inhalación) suele reducir los síntomas relacionados con

el ejercicio. Para los pacientes que experimentan BEI a pesar del buen control del asma, pueden administrarse

SABA o LTRA previo al ejercicio o para aliviar los síntomas que se desarrollan después de éste.











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Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA)

Están bien definidos el cuadro clínico y el curso de la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina o

(anteriormente asma inducida por aspirina). Comienza con congestión nasal y anosmia, y progresa a hasta

rinosinusitis crónica con pólipos nasales que vuelven a crecer rápidamente después de cirugía. Posteriormente

se desarrolla asma e hipersensibilidad a la aspirina. [ Stevenson DD. Diagnosis, prevention, and treatment of adverse

reactions to aspirin and nonsteroidal anti- inflammatory drugs. J Allergy Clin Immunol 1984;74:617-22.]

Después de ingerir aspirina o un AINEs se desarrolla un ataque agudo de asma en pocos minutos o hasta 1-2

horas. Generalmente se acompaña de rinorrea, obstrucción nasal, irritación conjuntival y rubor escarlata en

cabeza y cuello; a veces puede progresar a broncospasmo grave, shock, pérdida de la conciencia y paro

respiratorio. Es más probable que la EREA esté asociada con función pulmonar baja y asma grave, y con mayor

necesidad de cuidados intensivos. Su prevalencia es de 7% en la población general adulta con asma y 15% en

el asma grave.[ Stevenson DD. Diagnosis, prevention, and treatment of adverse reactions to aspirin and nonsteroidal

anti- inflammatory drugs. J Allergy Clin Immunol 1984;74:617-22.]

Los pacientes con EREA deben evitar la aspirina, productos que contengan AINEs y medicamentos que inhiban

la ciclooxigenasa 1 (COX-1), aunque esto no evita la progresión de la enfermedad. Cuando un AINE está

indicado para otras condiciones médicas, pueden considerarse un inhibidor de la COX-2 (por ejemplo celocoxib

o etoricoxib) o paracetamol con supervisión médica apropiada y observación durante al menos 2 horas después

de la administration. Los CEI son de elección en el tratamiento del asma en la EREA pero en ocasiones son

necesarios los corticosteroides orales. También puede ser útiles los LTRA.[ Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska

E, Dahlen B, Kuna P, Kowalski M, Lumry WR, et al. Improvement of aspirin-intolerant asthma by montelukast, a

leukotriene antagonist: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:9-14.]

Una opción adicional es la desensibilización a la aspirina, que puede llevarse a cabo bajo cuidado de un

especialista en una clínica u hospital. La desensibilización a la aspirina seguida por un tratamiento de aspirina

diaria puede mejorar significativamente la calidad de vida y los síntomas generales, disminución de la formación

de pólipos nasales y de infecciones sinusales, reduce la necesidad de cirugía sinusal y de costicosteroides

orales además de mejorar los síntomas nasales y del asma.

Cirugía y asma

No hay evidencia de aumento del riesgo perioperatorio para la población general con asma. Sin embargo, sí lo

hay para pacientes con EPOC, y también aplican para los pacientes de asma con VEF1 reducido. La incidencia

de broncoespasmo perioperatorio grave en pacientes con asma es baja, pero puede ser mortal.

Para los pacientes con asma que requieren cirugía de emergencia, deben sopesarse los riesgos de proceder

sin antes lograr el buen control del asma a la necesidad de la cirugía inmediata. Los pacientes que usan dosis

altas de CEI a largo plazo o que han recibido costicosteroides orales por más de 2 semanas durante los últimos









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6 meses deben recibir hidrocortisona durante el periodo pero-operatorio ya que corren el riesgo de crisis

suprarrenal en el contexto de la cirugía. Para todos los pacientes, es importante el tratamiento de

mantenimiento regular durante el periodo pero-operatorio.

3.6 Asma grave

Aun cuando la mayoría de los pacientes pueden lograr el objetivo de un buen control del asma, en el asma

grave no pueden lograrlo incluso con el tratamiento óptimo. [Nelson-Piercy C. Asthma in pregnancy. Thorax

2001;56:325-8.]

El término “asma de difícil control' se utiliza en pacientes en quienes diversos factores interfieren para lograr el

buen control del asma y persiste mal controlada pese a que el paciente recibe tratamiento con una combinación de dosis

elevadas de CEI/LABA en el último año, o bien corticosteroides orales durante al menos seis meses durante el mismo periodo. El

“asma resistente al tratamiento” o “asma refractaria” se refiere al asma de pacientes con diagnóstico confirmado

de asma, cuyos síntomas o exacerbaciones permanecen mal controlados a pesar de dosis altas de CEI más

LABA (y/o corticoesteroides sistémicos) e incluye a los pacientes en quienes la respuesta al tratamiento es

incompleta. [Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk J, et al. International ERS/ATS

guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014; 43: 343]

Tabla 4. Términos y clasificación del asma grave. (GEMA 2017)

La falta de control será objetivada mediante cualquiera de las siguientes características: (GEMA 2017)

Cuestionarios ACT < 20 o ACQ > 1.5.

≥ 2 exacerbaciones graves o haber recibido ≥ 2 ciclos de corticosteroides orales (de ≥ 3 días cada uno) en el

año previo.

≥ 1 hospitalización por exacerbación grave en el año previo.






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Limitación crónica del flujo aéreo (relación FEV1/FVC < 70 % o FEV1 < 80 %, tras broncodilatador), pero que

revierte tras ciclo de corticosteroides orales (30 mg/día durante 2 semanas).

Los factores que deben evaluarse en pacientes con asma no controlada, antes de asumir que tienen asma

grave son:

Confirmar el diagnóstico de asma: deben considerarse como diagnósticos alternativos la disfunción de las vías

respiratorias superiores, EPOC concomitante, infecciones respiratorias recurrentes, insuficiencia cardíaca, falta

de condición física o condiciones que contribuyen a los síntomas persistentes. [Chung KF, Wenzel SE, Brozek

JL, Bush A, Castro M, Sterk J, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and

treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014; 43: 343]

Verificar la técnica de inhalación y apego terapéutico: el uso incorrecto del inhalador (hasta un 80% de

los pacientes con asma) y el mal apego terapéutico son las razones más comunes para no lograr el

buen control del asma y también se encuentran en el asma grave. En el asma de difícil control, el apego

terapéutico y los resultados clínicos pueden mejorarse destacando los beneficios del apego al

tratamiento.

Investigar comorbilidades y condiciones que complican el asma como sinusitis crónica, rinosinusitis

obesidad, ERGE, EREA, apnea obstructiva del sueño y trastornos psicológicos o psiquiátricos, que

pueden empeorar el control del asma o contribuir a los síntomas.

Investigar la exposición ambiental persistente al humo de tabaco, alérgenos o sustancias tóxicas: estos

activadores, si están presentes en la casa o en el trabajo deben ser eliminados siempre que sea

posible.

La confirmación del diagnóstico es importante, porque 12-50% de las personas que se suponen tienen asma

grave, no corresponden a un diagnóstico correcto de asma. Las estrategias para confirmar el diagnóstico de

asma en pacientes bajo tratamiento de mantenimiento se encuentran en la Tabla 5. [GINA, 2108]

Tabla 5. Confirmación del diagnóstico de asma en un paciente bajo tratamiento de mantenimiento.

Estado actual Pasos para confirmar el diagnóstico de asma

Síntomas respiratorios

variables y limitación de

flujo de aire variable

El diagnóstico de asma se confirma. Evaluar el nivel de control del asma y

revisar el tratamiento de mantenimiento

Síntomas respiratorios Repetir la prueba de reversibilidad broncodilatadora una vez más después de





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variables pero sin

limitación de flujo de aire

variable

retención de BD (SABA: 4 horas; LABA: 12+ horas) o durante los síntomas. Si

es normal, considere diagnósticos alternativos

Pocos síntomas

respiratorios, función

pulmonar normal y sin

limitación del flujo de aire

variable

Repetir la prueba de reversibilidad de BD después de retención de BD

(SABA: 4 horas; LABA: 12 + horas) o durante los síntomas. Si es normal,

considere diagnósticos alternativos

Disnea persistente y

limitación del flujo de aire

persistente

Considere intensificar el tratamiento de mantenimiento por 3 meses, luego

reevaluar los síntomas y la función pulmonar. Si no hay respuesta, reasuma

el tratamiento previo y derive al paciente con el especialista para confirmar

diagnóstico y mayor investigación. Considere síndrome de solapamiento de

asma – EPOC

BD: broncodilatador; LABA: beta2-agonistas de acción larga; SABA: beta2-agonistas de acción corta

Características clínicas

Muchos pacientes con asma grave o de difícil control presentan síntomas frecuentes o persistentes,

exacerbaciones frecuentes, pérdida continua de la función pulmonar, deterioro sustancial de la calidad de vida y

comorbilidades problemáticas como ansiedad y depresión.

Hay una heterogeneidad sustancial en las características clínicas e inflamatorias del asma grave: asma alérgica

severa de inicio temprano, asma dependiente de esteroides no atópica de inicio tardío con obstrucción

persistente de vías aéreas y mujeres obesas de edad avanzada con asma de inicio tardío. En pacientes con

asma de inicio en la adultez, el antecedente de tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la

progresión del asma grave.

Tratamiento

Es conveniente referir al paciente con asma grave al especialista para mayor investigación y tratamiento

adecuados.

Una vez identificadas las posibles razones para la falta de respuesta al tratamiento, se necesita un nivel de

compromiso aceptado y discutido con el paciente para evitar un inútil desgaste terapéutico. El objetivo entonces

es minimizar las exacerbaciones y la necesidad de intervenciones médicas de urgencia mientras se intenta

lograr el nivel más alto de control de los síntomas como sea posible. . [Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL,



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Bush A, Castro M, Sterk J, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of

severe asthma. Eur Respir J. 2014; 43: 343]

Muy pocos pacientes son completamente resistentes a los corticosteroides, de modo que los CEI siguen siendo

la base del tratamiento para el asma de difícil control.

Opciones terapéuticas adicionales incluyen:

Optimización de la dosis de CEI/LABA: algunos pacientes pueden responder a dosis más altas de CEI

que las recomendadas. Sin embargo, esto conlleva el riesgo de efectos colaterales sistémicos; después

de varios meses debe buscarse la dosis óptima reduciéndola poco a poco a intervalos de 3 a 6 meses.

Corticosteroides orales (CEO): algunos pacientes con asma grave pueden beneficiarse con el

tratamiento de dosis bajas de mantenimiento de CEO, siempre teniendo en cuenta los potenciales

efectos colaterales a largo plazo. Los pacientes deben ser monitoreados por el riesgo de osteoporosis

inducida por corticoides y los que esperan ser tratados ≥ 3 meses deben recibir tratamiento preventivo

para la osteoporosis (si procede).

Tratamientos adicionales sin fenotipificación: en pacientes seleccionados con síntomas no controlados y

limitación persistente del flujo de aire a pesar de las dosis media-alta de CEI y LABA, el tratamiento

complementario con tiotropio (broncodilatador antagonista muscarínico de acción prolongada) mejora la

función pulmonar. Otros medicamentos de control como la teofilina y LTRA tienen beneficios limitados.

Tratamiento dirigido por eosinófilos en esputo: el ajuste del tratamiento para el asma grave sobre la

base de eosinófilos en esputo puede reducir la dosis de corticosteroides y/o la frecuencia de

exacerbaciones.

Tratamiento adicional dirigido por el fenotipo: pacientes con asma grave, no controlada en el PASO 4 de

tratamiento, pueden beneficiarse de la fenotipificación en categorías como asma grave alérgica, asma

exacerbada por aspirina o eosinofílica grave. Los pacientes ≥ 6 años con asma alérgica grave con

niveles elevados de IgE puede beneficiarse del tratamiento con omalizumab (anticuerpos anti-IgE) con

un aceptable perfil de eficacia y seguridad,[ Normansell R, Walker S, Milan SJ, Walters EH, Nair P.

Omalizumab for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD003559. Rodrigo GJ,

Neffen H. Systematic review on the use of omalizumab for the treatment of asthmatic children and adolescents.

Pediatr Allergy Immunol 2015;26:551-6.] aquellos con asma eosinofílica grave pueden beneficiarse del

tratamiento con anticuerpos anti-IL5 (mepolizumab subcutáneo ≥12 años; reslizumab intravenosa ≥18

años) o con receptores de anti-IL5 (benralizumab subcutáneo, ≥12 años); los LTRAs pueden ser útiles

para pacientes sensibles a la aspirina.

Intervenciones no farmacológicas: la termoplastía bronquial puede ser útil en pacientes seleccionados

con asma grave, pero son necesarios más estudios para determinar su eficacia y seguridad a largo









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plazo en el asma grave.

REFERENCIAS


















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Módulo 4. Asma infantil y prevención del asma

Objetivos

Tomar en consideración aquellos aspectos que particularizan el manejo del asma en niños menores de

5 años de edad.

Identificar los procedimientos de evaluación, diagnóstico y tratamiento del asma en niños menores de 5

años de edad

Identificar las medidas de prevención del asma en niños, adolescentes y adultos..

Contenido

Unidad informativa 1. Aspectos generales del asma infantil

Unidad informativa 2. Evaluación, diagnóstico y diagnóstico diferencial del asma infantil

Unidad informativa 3. Tratamiento farmacológico de mantenimiento y de rescate en infantes.

Unidad informativa 4. Medidas de prevención del asma en niños, adolescentes y adultos

Palabras clave: asma infantil, evaluación, diagnóstico, tratamiento, prevención del asma

Aspectos generales del asma infantil

El asma es la enfermedad crónica más común en la infancia y la principal causa de morbilidad relacionada con

ausencia escolar, ingresos a salas de urgencias y hospitalizaciones.1 El asma a menudo comienza en la

infancia aunque es más temprana en niños varones que en niñas.2-4 La atopía está presente en la mayoría de

los niños con asma mayores de 3 años de edad, y la sensibilización alergeno-específica es uno de los factores

de riesgo más importantes para el desarrollo de esta enfermedad.5

El término infantil (del latín infantis, “el que no habla”) es una denominación relativa a los menores de edad,

que incluye a los niños de cero a cinco años de edad y, por tanto, será el término utilizado en este módulo.


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En el tratamiento del asma, como en cualquier enfermedad, deben identificarse los objetivos del paciente

acerca de su condición y tratamiento. El control eficaz del asma requiere una buena colaboración entre el

infante con asma, sus padres/cuidadores y el médico.

Objetivos del control del asma en infantes

Al igual que en los otros grupos de edad, los objetivos del control del asma infantil son lograr el buen control de

los síntomas y mantener los niveles de actividad normales, así como minimizar los riesgos futuros para reducir

las crisis asmáticas, mantener la función y el desarrollo pulmonar lo más cercano posible a la normalidad y

minimizar los efectos colaterales de los medicamentos. Cabe resaltar que mantener la actividad normal del niño

es particularmente importante para su buen desarrollo físico y social. También es importante valorar los

objetivos de los padres/cuidadores, ya que éstos pueden diferir de los objetivos médicos.

Por tanto, los objetivos del control del asma compartidos por el paciente, sus padres/cuidadores y médico

deben ser los que corresponden al ciclo del control para esta enfermedad:

• Evaluar (diagnóstico, control de los síntomas, factores de riesgo, técnica de inhalación, apego

terapéutico, preferencias de los padres).

• Ajustar el tratamiento (medicamentos, estrategias no farmacológicas y tratamiento de factores de riesgo

modificables).

• Revisar la respuesta incluyendo la efectividad de la medicación y los efectos colaterales, lo cual se lleva

a cabo en combinación con la educación del niño (en lo posible) y de los padres, la capacitación para el

uso correcto de los dispositivos para inhalación, promover el buen apego al tratamiento, el monitoreo de

los síntomas por parte de los padres y cuidadores, y apegarse a un plan de acción por escrito. (Ver

módulo 2.)

2. Evaluación, diagnóstico y diagnóstico diferencial del asma infantil

2.1 Evaluación del asma en infantes

Recordemos que el control del asma se basa en la medida en que las manifestaciones del asma son

controladas con o sin tratamiento y los componentes que siempre deben ser monitoreados son:

El control de los síntomas evaluando el estado del niño con asma en las últimas 4 semanas.

Los riesgos futuros que puedan afectarle. A diferencia de los otros grupos de edad, las pruebas de

función pulmonar son poco factibles en los infantes.


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Evaluación del control de los síntomas de asma

Es difícil definir el control de los síntomas en infantes ya que los informes proceden principalmente de los

familiares y cuidadores, los cuales a veces no pueden percatarse con qué frecuencia el niño experimenta los

síntomas del asma, o si sus síntomas respiratorios representan asma no controlada. No se han validado

herramientas objetivas para evaluar el control de los síntomas en niños <4 años de edad, salvo el Childhood

Asthma Control Test (ver Módulo 2).

Evaluación de riego futuro de resultados adversos

Aun cuando pueden presentarse exacerbaciones después de meses de aparente buen control de los síntomas,

el riesgo es mayor si el actual control de los síntomas es deficiente.

Deben evitarse en lo posible las dosis excesivas de corticosteroides inhalados o sistémicos. Esto puede

lograrse a través de un tratamiento adecuado y reduciendo la dosis de CEI a la mínima efectiva para controlar

satisfactoriamente los síntomas con la consiguiente reducción de las exacerbaciones.

Debe medirse la estatura del niño y registrarse al menos cada año, ya que la velocidad de crecimiento puede

ser menor en los primeros 1-2 años de tratamiento con CEI,6 además de que un asma mal controlada también

puede afectar el crecimiento.105 De ser así, deben considerarse otros factores como uso frecuente de

corticosteroides orales y mala nutrición, por lo que se recomienda referir al especialista.

2.2 Diagnóstico clínico del asma infantil

Puede ser difícil hacer un diagnóstico preciso de asma infantil, debido a que los síntomas respiratorios

episódicos como las sibilancias y tos también son comunes en niños sin asma, particularmente en los primeros

2 años de edad.7,8 Por tanto, puede ser útil un enfoque probabilístico con base en el patrón de síntomas durante

y entre infecciones respiratorias virales. (Figura 1). Este enfoque permite tomar decisiones individuales respecto

a instituir un tratamiento de mantenimiento de prueba. Es importante tomar las decisiones para cada niño en

particular, para evitar un tratamiento excesivo o deficiente.


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IVRS: Infecciones devías respiratorias superiores

Figura 1. Probabilidad de diagnóstico de asma y respuesta favorable

a tratamiento de mantenimiento regular. [Adaptado de GINA 2018]

Por tanto, el diagnóstico de asma en infantes se basa sobre todo en los patrones de los síntomas y la

evaluación clínica cuidadosa de los antecedentes familiares y hallazgos físicos. Antecedentes familiares de

trastornos alérgicos o la presencia de atopia o sensibilización son elementos predictivos del diagnóstico, ya que

la sensibilización alérgica temprana aumentará la probabilidad de que un niño con sibilancias desarrolle asma

persistente.5

El diagnóstico de asma en infantes con frecuencia se basa en:


89 de 19

El patrón de los síntomas (sibilancias, tos, disnea que por lo general se manifiesta por la limitación de

actividad, y síntomas nocturnos o despertares por la noche)

La presencia de factores de riesgo para el desarrollo de asma

La respuesta terapéutica al tratamiento de mantenimiento.

Cuadro 1. Características que sugieren un diagnóstico de asma infantil. [GINA, 2018]

Sibilancias recurrentes, incluso durante el sueño o desencadenadas por una actividad, riendo, llorando o

exposición al humo del tabaco o la contaminación del aire

Tos no productiva, persistente o recurrente que puede empeorar por la noche o acompañarse de

sibilancias y disnea.

Disnea con el ejercicio, risa o llanto.

Disminución de actividades propias de un infante como correr, jugar, reír con la misma intensidad que

los demás niños; cansancio durante las caminatas (desea ser llevado).

Antecedentes de alergias (dermatitis atópica o rinitis alérgica) personales o familiares de primer grado.

Ensayo terapéutico con dosis bajas de CEI y SABA cuando sea necesario con mejoría clínica durante

2 o 3 meses de tratamiento de mantenimiento y empeoramiento cuando se interrumpe el mismo.

Patrón de síntomas

Sibilancias

Las sibilancias son el síntoma más común asociado con asma infantil. Se presentan en varios patrones

diferentes, pero las sibilancias que se presentan en forma recurrente, durante el sueño, o por factores

desencadenantes como una actividad, reír, llorar, exposición al humo de tabaco o contaminantes ambientales

son consistentes con un diagnóstico de asma. La confirmación clínica es importante, ya que los padres pueden

percibir cualquier respiración ruidosa como sibilancia.

Las sibilancias recurrentes son muy comunes en infantes. Sin embargo, en este grupo de edad las sibilancias

son una condición muy heterogénea y no todas están relacionadas con el asma. Por lo general se relacionan

con infecciones de las vías respiratorias superiores (IVRS), que son frecuentes en este grupo de edad. Muchos

niños pueden tener sibilancias por infecciones virales (virus respiratorio sincicial y rinovirus) y, por tanto, es

difícil decidir si las sibilancias en una infección respiratoria es realmente una presentación clínica inicial o

recurrente de asma infantil.7,11


90 de 19

Se han propuesto dos clasificaciones o fenotipos de sibilancias

Con base en los síntomas: se basa en si el niño sólo tiene sibilancias episódicas (por pequeños

períodos de tiempo, a menudo asociadas a IVRS, sin síntomas entre los episodios) o sibilancias por

múltiples activadores (sibilancias episódicas con síntomas que también se presentan entre estos

episodios; por ejemplo, durante el sueño o con desencadenantes como una actividad, reír o llorar).12

Con base en las tendencias temporales: incluye sibilancias transitorias (los síntomas empiezan y

terminan antes de los 3 años de edad), sibilancias persistentes (los síntomas comienzan antes de los 3

años de edad y continúan más allá de los 6 años) y las sibilancias de inicio tardío (los síntomas

comienzan después de los 3 años de edad).

En ciertos niños llamados «sibilantes tempranos transitorios», la tendencia a la recurrencia de las

sibilancias con infecciones puede provocar confusión diagnóstica, particularmente antes de los 2 años

de edad. [GUIMA, 2017]

Tos

La tos debida al asma es no productiva, persistente y/o recurrente que puede acompañarse de sibilancias y

disnea, que empeora por la noche cuando el niño está dormido o que se produce por el ejercicio, risa, llanto o

exposición al humo de tabaco y en ausencia de una aparente infección respiratoria

Disnea

La disnea por ejercicio y que es recurrente aumenta la probabilidad del diagnóstico de asma. En los infantes, el

llanto y la risa son equivalentes al ejercicio en niños mayores.

Actividad física y comportamiento social

La actividad física es una causa importante de síntomas de asma en los niños pequeños. Aquellos con asma

mal controlada a menudo se abstienen de realizar juegos extenuantes o hacer ejercicio para evitar los

síntomas, aunque muchos padres no son conscientes de estos cambios en el estilo de vida de sus hijos. Jugar

es importante para el normal desarrollo físico y social del niño. Por esta razón, la revisión cuidadosa de las

actividades diarias del niño, incluyendo su voluntad de caminar y jugar, es importante al evaluar un potencial

diagnóstico de asma infantil. Los padres pueden reportar irritabilidad, cansancio y cambios en el estado de

ánimo de su hijo como los principales problemas cuando el asma no está bien controlado.


91 de 19

Tabla 1. Pruebas que pueden ayudar a validar un diagnóstico de asma infantil. [GINA, 2018]

Prueba Descripción

Tratamiento

farmacológico de

prueba

Un tratamiento de prueba por al menos 2-3 meses con dosis bajas de CEI y un

SABA puede ayudar a validar el diagnóstico de asma. La respuesta debe ser

evaluada mediante el control de los síntomas (diurnos y nocturnos) y la frecuencia

de los episodios de sibilancias y exacerbaciones. Una mejoría clínica notable

durante el tratamiento y deterioro cuando se interrumpe el mismo, apoya el

diagnóstico de asma. Debido a la naturaleza variable del asma en los niños

pequeños, puede ser necesario repetir la prueba terapéutica para confirmar el

diagnóstico.

Pruebas de atopia Puede evaluarse la sensibilización a alérgenos mediante la determinación de IgE

alergeno-específica o con pruebas cutáneas por punción aunque estas últimas son

menos confiables para confirmar la atopía en los niños. La atopia se presenta en la

mayoría de los niños con asma después de los 3 años de edad; sin embargo, la

ausencia de atopia no descarta el diagnóstico de asma.

Radiografía de tórax

simple

Si hay duda sobre el diagnóstico de asma en un niño con sibilancias o tos, una

radiografía de tórax simple puede ayudar a excluir anormalidades estructurales (por

ejemplo, enfisema lobar congénito, anillo vascular), infecciones crónicas como

tuberculosis, un cuerpo extraño inhalado u otros diagnósticos. Pueden estar

indicados otros estudios de imagenología, dependiendo de la situación.

Pruebas de función

pulmonar

Debido a que los infantes no pueden realizar maniobras de espiración

reproducibles, las pruebas de función pulmonar, de provocación bronquial y otras

pruebas fisiológicas no están indicadas en esta edad. Sin embargo, niños de 4-5

años de edad suelen ser capaces de realizar una espirometría reproducible si son

asistidos por un técnico experimentado y con ayudas visuales.

Óxido nítrico exhalado Puede medirse la FENO en infantes con respiración tidal siendo 35 ppb o más una

prueba positiva para validar el diagnóstico de asma.

Perfiles de riesgo Se han evaluado una serie de herramientas de perfil de riesgo de uso clínico para

identificar sibilancias en infantes con alto riesgo de desarrollar síntomas de asma

persistente.13 El índice predictivo de asma (API por sus siglas en inglés Asthma

Predictive Index) está diseñado para su uso en niños con cuatro o más episodios de


92 de 19

sibilancias al año. Un estudio mostró que los niños con un API positivo tienen 4-10

veces más posibilidades de desarrollar asma entre las edades de 6 a 13 años que

aquellos con un API negativo y que 95% de los niños con un API negativo se

mantienen libres de asma.14 En internet puede tenerse acceso a diversas

calculadoras de API.

2.3 Diagnóstico diferencial

Un diagnóstico definitivo de asma en este grupo de edad es difícil pero tiene importantes consecuencias

clínicas. Es particularmente importante considerar y excluir causas alternativas de sibilancias, tos y disnea antes

de confirmar un diagnóstico de asma.7

Cualquiera de las siguientes características sugiere un diagnóstico alternativo e indica la necesidad de más

estudios:

Falta de desarrollo

Inicio neonatal o aparición muy temprana de los síntomas (especialmente si está asociado con falta de

desarrollo)

Vómitos asociados con síntomas respiratorios

Sibilancias continuas

Falta de respuesta a los medicamentos de mantenimiento

Sin asociación de síntomas con desencadenantes típicos, como IVRS virales

Signos pulmonares o cardiovasculares focales o dedos de palillos de tambor

Hipoxemia fuera de contexto de una enfermedad viral

Diagnósticos diferenciales frecuentes de asma en infantes

Infecciones virales recurrentes de las vías respiratorias

Principalmente tos, congestión y secreción nasal por <10 días; sibilancias generalmente leves; no hay síntomas

entre infecciones.

Reflujo gastroesofágico

Tos cuando se alimenta, infecciones recurrentes de vías respiratorias, vomita fácilmente en especial después

de grandes bocados; respuesta pobre a los medicamentos para el asma

Aspiración de cuerpo extraño

Episodios de tos intensa y/o estridor durante la comida o el juego; infecciones recurrentes de vías respiratorias y

signos pulmonares focales.


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Traqueomalacia

Respiración ruidosa al llorar o comer, o durante infecciones de vías respiratorias superiores (inspiración ruidosa

si extratorácica o espiración si intratorácica); tos áspera; retracción inspiratoria o espiratoria; síntomas a

menudo presentes desde el nacimiento; pobre respuesta a los medicamentos para el asma

Tuberculosis

Respiraciones ruidosas persistentes y tos; fiebre que no responde a la medicación; inflamación de ganglios

linfáticos; pobre respuesta a los broncodilatadores o a los CEI. Refiérase al especialista en tuberculosis.

Cardiopatía congénita

Soplo cardíaco; cianosis al comer; falta de desarrollo; taquicardia; taquipnea o hepatomegalia; pobre respuesta

a los medicamentos para el asma

Fibrosis quística

Tos que inicia poco después del nacimiento; infecciones recurrentes de vías respiratorias; falta de desarrollo

(malabsorción); heces voluminosas, grasosas y líquidas.

Discinesia ciliar primaria

Tos e infecciones recurrentes leves de vías respiratorias, otitis crónica y descarga nasal purulenta, pobre

respuesta a los medicamentos para el asma; situs inversus en aproximadamente 50% de los niños con esta

condición.

Anillo vascular

Respiraciones a menudo persistentemente ruidosas; pobre respuesta a los medicamentos para el asma

Displasia broncopulmonar

Niño nacido prematuramente, muy bajo peso al nacer, necesitó ventilación mecánica prolongada u oxígeno

suplementario, dificultad respiratoria presente desde el nacimiento.

Deficiencia inmunológica

Fiebre e infecciones recurrentes (incluyendo no respiratorias); falta de desarrollo.

Tabla 2. Control de los síntomas del paciente con asma.

Niños ≤5 años de edad

Datos clínicos



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Más de 1 de los siguientes síntomas: tos, sibilancias, dificultad respiratoria.

o Frecuentes y recurrentes.

o Exacerban por las noches/ ejercicio/exposición a alérgenos.

o Ocurren sin presencia de infección de vías respiratorias altas.


Historia familiar de atopia y asma.

Sibilancias en la auscultación.

Historia de mejoría de los síntomas con tratamiento broncodilatador.

Alteración en pruebas de función pulmonar.

Síntomas sólo con cuadros de infección de vías respiratorias altas y sin síntomas de intervalo.

Tos aislada sin presencia de sibilancias o dificultad respiratoria.

Historia de tos productiva.

Cefalea, mareos, prurito.

Pruebas de función pulmonar normal.

No responde a prueba terapéutica.

Datos sugestivos de otra patología.

3. Tratamiento del asma infantil

Elección de medicamentos para los infantes

La estrategia terapéutica del asma infantil debe ser consensada entre el paciente, sus padres/cuidadores y el

médico tratante. Los medicamentos sólo son un componente de manejo de asma ya que deben considerarse

otros puntos clave como la educación y capacitación para el uso de los inhaladores, el apego terapéutico,

estrategias no farmacológicas incluyendo el control ambiental, el monitoreo regular y la revisión y seguimiento

clínico (ver Módulo 3).

Al igual que en los otros grupos de edad, se recomienda el tratamiento paso a paso con base en el patrón de

los síntomas, el riesgo de exacerbaciones, efectos colaterales, y la respuesta al tratamiento inicial. En general,

el tratamiento con los medicamentos de control es diario y a largo plazo para mantener el asma bien controlado

y medicamentos de rescate para el alivio de los síntomas cuando sea necesario. La elección del inhalador

también es una consideración importante.

Tratamiento de mantenimiento regular en casos de sibilancias intermitentes o episódicas de cualquier nivel de

gravedad

Se debe instituir tratamiento de mantenimiento regular en casos de episodios aislados de sibilancias inducidas

por infección viral, episodios de asma estacional o inducida por alérgenos, o asma no controlada no


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identificada. El tratamiento inicial es idéntico para todos estos casos y se necesitará un SABA cada 4-6 horas

según sea necesario por uno o más días hasta que desaparezcan los síntomas.

No obstante, cuando la naturaleza del episodio es confusa, se pueden aplicar los siguientes principios para

considerar la administración de otros fármacos.

Debe instituirse tratamiento de mantenimiento regular y evaluar la respuesta si el patrón de síntomas

sugiere un diagnóstico de asma sin control de los síntomas respiratorios y/o si los episodios de

sibilancias son frecuentes (por ejemplo, tres o más episodios en una temporada). También puede estar

indicado en niños con episodios menos frecuentes pero más graves de sibilancias inducidas por

infección viral.

Si está en duda el diagnóstico de asma y se requiere repetir con frecuencia un SABA inhalado (por

ejemplo cada 6-8 semanas) se debe considerar un tratamiento de mantenimiento regular de prueba

para confirmar si los síntomas se deben al asma.

Es importante discutir la decisión de instituir tratamiento de mantenimiento y el medicamento elegido con los

padres o cuidadores del niño. Deben conocer tanto los beneficios como los riesgos del tratamiento y la

importancia de mantener los niveles de actividad normal para el desarrollo físico y social de sus hijos. Aun

cuando los CEI afectan la velocidad de crecimiento en niños pre-púberes en los primeros 1-2 años de

tratamiento, este efecto no es acumulativo o progresivo, y el único estudio que ha examinado los resultados a

largo plazo mostró una diferencia de sólo 0.7% en la estatura adulta.6,16 El asma mal controlado por sí mismo

afecta la estatura en la adultez.

Tratamiento del asma en infantes

El tratamiento del asma infantil debe ser progresivo paso a paso para controlar los síntomas del asma y

minimizar el riesgo futuro, ajustando la medicación al alza o a la baja para lograr el buen control de los síntomas

y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y los efectos colaterales de los medicamentos. La necesidad de

tratamiento de mantenimiento debe re-evaluarse regularmente. Figura 2.)


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Figura 2. Tratamiento farmacológico progresivo paso a paso del asma infantil. [GINA, 2018]

Si el control de los síntomas es deficiente y/o las exacerbaciones persisten a pesar de 3 meses de tratamiento

de mantenimiento adecuado, considere lo siguiente antes de subir un paso en el tratamiento:

Confirmar que los síntomas se deben al asma y no a una condición concomitante. En caso de duda en

el diagnóstico referir al especialista.

Verificar y corregir la técnica de inhalación.

Confirmar el apego al tratamiento con la dosis prescrita.

Evaluar factores de riesgo como humo de tabaco o exposición a alérgenos.


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PASO 1: Beta2-agonista de acción corta (SABA) inhalado según sea necesario.

Opción preferida (de rescate): Beta2-agonista de acción corta (SABA) inhalado cuando sea necesario.

Otras opciones: No se recomiendan broncodilatadores orales debido a su lento inicio de acción y mayores

efectos colaterales en comparación con SABA inhalado. Para niños con sibilancias intermitentes inducidas por

infección viral y sin intervalo de síntomas en quienes el SABA inhalado no es suficiente, pueden considerarse

CEI intermitentes,17,18 pero debido al riesgo de efectos colaterales sólo deben considerarse si el médico está

seguro de que el tratamiento se llevará a cabo apropiadamente.

Paso 2: Tratamiento de mantenimiento inicial más un SABA según sea necesario

Opción preferida: Dosis bajas diarias y regulares de CEI más un SABA según sea necesario

Se recomienda como tratamiento inicial de primera línea para el control del asma en infantes.19,22 Debe

mantenerse por lo menos 3 meses para establecer su eficacia en el buen control del asma.


En infantes con asma persistente, el tratamiento regular con un antagonista de los receptores de leucotrienos

(LTRA) reduce muy poco los síntomas. Para aquellos con sibilancias recurrentes inducidas por infección viral,

una reciente revisión de la Cochrane concluyó que ni los LTRA administrados de manera regular ni de manera

intermitente reducen las exacerbaciones que requieren corticosteroides orales.23 Para niños en edad

preescolares con sibilancias recurrentes inducidas por infección viral y con intervalo de síntomas de asma,

pueden considerarse CEI según sean necesarios o por intervalos24,25 pero primero debe instituirse un

tratamiento de prueba con CEI de manera regular. El efecto sobre el riesgo de exacerbación parece ser similar

al de los CEI administrados de manera regular o por intervalos a dosis altas.22

Opción de rescate: Beta2-agonista de acción corta (SABA) inhalado según sea necesario.

Paso 3: Tratamiento de mantenimiento adicional, además de SABA según sea necesario

Si 3 meses de tratamiento inicial con dosis bajas de CEI no controla los síntomas, o si las exacerbaciones

persisten, considere los siguientes puntos:

Confirmar que los síntomas se deben al asma y no a una condición concomitante. En caso de duda en

el diagnóstico referir al especialista.

Verificar y corregir la técnica de inhalación.


98 de 19

Confirmar el apego al tratamiento con la dosis prescrita.

Evaluar factores de riesgo como humo de tabaco o exposición a alérgenos.

Opción preferida: Dosis medias de CEI (el doble de la dosis diaria más “baja”)

Duplicar la dosis baja inicial de CEI puede ser la mejor opción. Evalúe la respuesta después de 3 meses.

Otras opciones:

Puede adicionarse un LTRA al CEI en dosis baja. Atopia y eosinófilos en sangre predicen una mayor respuesta

a corto plazo de las dosis medias de CEI que de los LTRA. Revise el costo-beneficio del tratamiento.

A partir de los 4 años GUIMA sugiere dosis baja de CEI + LABA en un mismo inhalador, igual que en niños

mayores. Para esta sugerencia se toma en cuenta la facilidad del ajuste del tratamiento con un mismo

inhalador.

Paso 4: Tratamiento de mantenimiento continuo y evaluación por especialista

Opción preferida: Referir al especialista para mayor asesoría e investigación.

Si duplicar la dosis inicial de CEI no logra alcanzar y mantener el buen control del asma, evalúe

cuidadosamente el apego terapéutico y la técnica de inhalación ya que estos son problemas comunes en este

grupo de edad. Además, evalúe el control de factores ambientales si fuese el caso y reconsiderar el diagnóstico

de asma. El niño debe ser referido al especialista si el control de los síntomas sigue siendo pobre o persisten

las exacerbaciones, o si se observan o se sospecha de efectos colaterales del tratamiento.

Otras opciones

No se ha establecido el mejor tratamiento para esta población. Si está confirmado el diagnóstico de asma, las

opciones a considerar, preferentemente con el asesoramiento de especialistas, son:

Aumentar la dosis de CEI (quizá combinado con dosis más frecuente) durante algunas semanas hasta

que el control del asma del niño mejore.

Añadir un LTRA, teofilina o dosis bajas de corticosteroides orales (sólo durante algunas semanas) hasta

que el control del asma mejore

Añadir CEI de manera intermitente a los CEI diarios regulares si las exacerbaciones son el principal

problema.

La necesidad de tratamiento de mantenimiento adicional debe reevaluarse en cada visita y mantenerlo en el

período más corto posible, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos potenciales. Los objetivos del tratamiento

y su viabilidad deben reconsiderarse y discutirse con los padres/cuidadores del niño; puede ser necesario


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aceptar un grado de persistencia de los síntomas de asma para evitar dosis de medicación excesiva y

perjudicial.

No hay datos suficientes sobre la eficacia y seguridad de la combinación de CEI/LABA inhalados en este grupo

de edad como para recomendar su uso.

Tabla 3. Dosis bajas diarias de CEI en infantes. [GINA, 2018]

Medicamento Dosis baja diaria

Beclometasona, dipropionato de 100 (≥5 años de edad)

Budesonida, nebulizada 500 ( ≥1 años de edad)

Fluticasona, propionate de 100 (≥4 años de edad)

Mometasona, furoato 110 (≥4 años de edad)

Budesonida pMDI + espaciador Datos insuficientes

Ciclesonida Datos insuficientes

Triamcinolona, acetónido de Datos insuficientes

Esto no es una tabla de equivalencia clínica. Una dosis diaria baja se define como la dosis más baja para que la

seguridad y eficacia han sido estudiados adecuadamente en este grupo de edad.

Revisión de la respuesta y ajuste de tratamiento

Se debe evaluar en cada visita el control de los síntomas de asma, factores de riesgo y efectos colaterales. Los

síntomas indicativos de asma remiten en gran parte de los infantes, 27-29 de modo que debe evaluarse el

tratamiento de mantenimiento periódicamente (cada 3 – 6 meses). Si se suspende el tratamiento, programe

consultas de seguimiento 3-6 semanas después para comprobar si han reaparecido los síntomas, ya que el

tratamiento podría ser reinstituido.

En los infantes, pueden observarse marcadas variaciones estacionales en los síntomas y exacerbaciones. Para

los niños con síntomas estacionales que suspendan su tratamiento de mantenimiento diario a largo plazo (por

ejemplo 4 semanas después de que termina la estación), el padre/cuidador debe contar con un plan de acción

por escrito que detalle los signos específicos de agravamiento del asma, la medicación que deben iniciar para

tratarla, y cómo y cuándo solicitar atención médica de urgencia.


100 de 19

Elección del inhalador

La terapia de inhalación constituye la piedra angular del tratamiento del asma infantil. El dispositivo preferido es

el inhalador de dosis medida presurizado (pMDI) con un espaciador (con o sin mascarilla, dependiendo de la

edad del niño). La dosis liberada puede variar considerablemente entre espaciadores, así que considere esto si

cambia de un espaciador a otro.30

La única técnica de inhalación posible en infantes es la respiración tidal. El número óptimo de respiraciones

necesarias para vaciar el espaciador depende del volumen tidal del niño y del espacio muerto y volumen del

espaciador. Por lo general, son suficientes 5-10 respiraciones por activación.

La utilización de un espaciador puede afectar notablemente la cantidad de medicamento liberado:

El tamaño del espaciador puede afectar la cantidad de fármaco inhalado dependiendo del medicamento

prescrito y el pMDI utilizado. Los niños pequeños pueden utilizar espaciadores de todos los tamaños,

pero uno de bajo volumen (< 350 mL) es más adecuado para niños muy pequeños.

Sólo debe hacerse una activación a la vez del pMDI agitándolo. Múltiples activaciones en el espaciador

antes de la inhalación pueden reducir notablemente la cantidad de fármaco inhalado.

Un retraso entre el momento del disparo del pMDI en el espaciador y la inhalación puede reducir la

cantidad de medicamento disponible. Esto varía entre los espaciadores, pero para maximizar la

administración del fármaco, la inhalación debe comenzar tan pronto como se haga el disparo. Quien

administre el medicamento al niño, debe accionar el pMDI sólo cuando el niño esté listo y tenga el

espaciador en la boca.

Si se utiliza una mascarilla debe estar bien ajustada alrededor de la boca y nariz, para evitar la pérdida

de medicamento.

Asegúrese de que la válvula se esté moviendo mientras el niño está respirando a través del espaciador.

Puede acumularse carga estática en algunos espaciadores de plástico, atrayendo partículas de

medicamento lo que limita la dosis. Esta carga puede reducirse lavando el espaciador con detergente

(sin enjuague) y secándola al aire, aunque se puede volver a acumular con el tiempo. Este problema es

menor en espaciadores de materiales antiestáticos o de metal.

Los nebulizadores están reservados para aquellos pocos niños que no pueden hacer uso efectivo de un

espaciador. Si se usa un nebulizador para administrar CEI, debe utilizarse con una boquilla para evitar que el

medicamento llegue a los ojos.

Los dispositivos preferidos para infantes y sus alternativas son:

Para niños de 0–3 años de edad se recomienda el uso de un inhalador de dosis medida presurizado

(pMDI) más un espaciador dedicado con mascarilla. Una alternativa puede ser un nebulizador con

mascarilla


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Para niños de 4-5 años de edad se recomienda el uso de un inhalador de dosis medida presurizado

(pMDI) más un espaciador dedicado con boquilla. Una alternativa puede ser el mismo dispositivo con

espaciador dedicado pero con mascarilla o nebulizador con mascarilla o boquilla

Educación sobre autocontrol del asma para los padres/cuidadores de infantes

Por último, debe capacitarse sobre el autocontrol del asma a los padres y cuidadores de los infantes con

sospecha de sibilancias por asma, explicándoles sobre los síntomas y factores que pueden influir, la

capacitación en el uso correcto de los dispositivos de inhalación, y la importancia del apego adecuado al

tratamiento, además de desarrollar un adecuado plan de acción por escrito.

Este plan de acción debe tener una descripción de cómo el padre o el cuidador puede reconocer cuando se

deteriora el control de los síntomas, los medicamentos a administrar, cuándo y cómo buscar atención médica,

incluyendo números de teléfono de servicios de urgencias.

Manejo de las exacerbaciones/crisis asmáticas en infantes

Una exacerbación o crisis asmática en este grupo de edad se define como un deterioro en el control de los

síntomas que puede ser peligroso para la salud y que requiere atención médica de urgencia o tratamiento con

corticosteroides sistémicos.

Los primeros síntomas de una exacerbación pueden incluir el aumento agudo o sub-agudo de sibilancias y

disnea, aumento de la tos, sobre todo mientras el niño está dormido, letargo o poca tolerancia al ejercicio,

deterioro de las actividades diarias, incluyendo la alimentación y una deficiente respuesta al tratamiento de

rescate.

En un estudio con niños de 2 a 5 años de edad, la combinación de tos intensa durante el día, sibilancias

durante el día y uso de beta2-agonista por la noche es un predictor fuerte de exacerbación inminente (1 día

después). Esta combinación predijo alrededor de 70% de las exacerbaciones, con un bajo índice de falsos

positivos del 14%. En cambio, ningún síntoma individual fue predictivo de una exacerbación asmática

inminente.31

Los síntomas de las infecciones virales de vías respiratorias superiores con frecuencia preceden a la aparición

de una exacerbación, lo que indica el importante papel que tienen para precipitar exacerbaciones en muchos,

aunque no en todos, los niños con asma.

Manejo inicial en casa de las exacerbaciones de asma

Incluye un plan de acción por escrito para que los padres/cuidadores del niño reconozcan cómo empeora el

asma e iniciar el tratamiento, cuándo es grave y cuándo es necesario buscar tratamiento urgente hospitalario


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además de recomendaciones de seguimiento. El plan de acción debe incluir información específica sobre los

medicamentos, dosis y cuándo y cómo acceder a atención médica.

Cuadro 2. Necesidad de atención médica urgente. [GINA]

Los padres/cuidadores deben buscar atención médica inmediata si:

• El niño está muy angustiado o estresado.

• Los síntomas del niño no mejoran rápidamente con el broncodilatador inhalado.

• El período de alivio después de dosis de SABA es progresivamente más corto.

• Niños menores de 1 año de edad que requieren dosis repetidas de SABA inhalado durante varias horas.

Tratamiento inicial en el hogar

SABA inhalado a través de una mascarilla o espaciador y revisar respuesta

El padre/cuidador debe iniciar el tratamiento con dos disparos de SABA inhalado (200 mcg de salbutamol o

equivalente), otro disparo a la vez mediante espaciador con o sin mascarilla. Esto puede repetirse otras dos

veces a intervalos de 20 minutos, si es necesario. El niño debe ser observado y, si mejora, mantenerlo en un

ambiente relajado por una hora o más. Debe buscarse atención médica urgentemente si se presenta alguna

característica del Cuadro 2; o si en el mismo día se han requerido 6 inhalaciones de SABA en las primeras 2

horas, o si el niño no se ha recuperado después de 24 horas.

Corticosteroides iniciados por los padres/cuidadores

La administración preventiva a intervalos de dosis altas de CEI puede reducir las exacerbaciones en niños con

sibilancias por infecciones virales intermitentes.22 Sin embargo, debido al alto potencial de efectos colaterales,

especialmente si el tratamiento se continúa inadecuadamente o se dan con frecuencia, la administración de

costicosteroides orales o altas dosis de CEI por los padres se debe considerar solamente cuando el médico

esté seguro de que los medicamentos se utilizarán adecuadamente, y hacer un monitoreo estrecho de los

efectos colaterales.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos

En niños de 2 a 5 años de edad con sibilancias por IVRS virales intermitentes, un estudio encontró que un curso

corto de un LTRA oral (por 7-20 días, al inicio de una IVRS o al primer signo de síntomas de asma) redujo los

síntomas.32

Atención primaria de las exacerbaciones de asma infantil aguda


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Evaluación de la gravedad de la exacerbación

Se debe realizar una breve historia y un examen físico simultáneo con la iniciación de tratamiento. La presencia

de cualquiera de las características de una exacerbación grave enumerados en el Cuadro 2 son indicación de

tratamiento urgente y traslado inmediato al hospital. Una saturación de oxígeno en la oximetría de pulso <92% a

la presentación (antes del tratamiento con oxígeno o broncodilatador) se asocia con alta morbilidad y probable

necesidad de hospitalización; una saturación de 92-95% también se asocia con mayor riesgo.33 Agitación,

somnolencia y confusión son características de hipoxemia cerebral. Un pecho tranquilo a la auscultación indica

ventilación mínima, insuficiente para producir una sibilancia.

Se han desarrollado varios sistemas de puntuación clínica como la medición de evaluación respiratoria en

preescolares (PRAM por sus siglas en inglés, Preschool Respiratory Assessment Measure) y la escala de

gravedad de asma pediátrica (PASS por sus siglas en inglés, Pediatric Asthma Severity Score) para evaluar la

gravedad de las exacerbaciones de asma aguda en niños.34

Tabla 4. Evaluación inicial de las exacerbaciones de asma aguda en infantes. [GINA, 2018]

Síntomas Leve Grave*

Conciencia alterada No Agitado, confuso o somnoliento

Oximetría a la presentación (SaO2)** > 95% < % 92

Habla† Frases Palabras

Frecuencia cardiaca < 100 latidos/minuto > 200 latidos/minuto (0-3 años)

> 180 latidos/minuto (4-5 años)

Cianosis central Ausente Probabilidades de estar presentes

Intensidad de sibilancias Variable Pecho silencioso

* Cualquiera de estas características indica una exacerbación de asma grave.

** Oximetría antes de tratamiento con oxígeno o broncodilatador.

† Debe tenerse en cuenta a capacidad del desarrollo normal del niño.

Indicaciones para el traslado inmediato al hospital

Los niños con una exacerbación grave que no logra remitirse en 1-2 horas a pesar de la dosificación repetida de

SABA inhalado, con o sin CEO, deben ser referidos al hospital para observación y tratamiento. Otras

indicaciones son el paro respiratorio o paro inminente, falta de supervisión en el hogar o consultorio y la

recurrencia de signos de exacerbación grave en 48 horas (especialmente si ya ha recibido tratamiento con

http://childhealthbc.ca/sites/default/files/BCCH%20PRAM%20score%20for%20assessment%20for%20Asthma%20%282%29.pdf


104 de 19

CEO). Además, debe buscarse atención médica oportuna para niños menores de 2 años de edad ya que puede

aumentar el riesgo de deshidratación y fatiga respiratoria.

Tratamiento de urgencia y tratamiento farmacológico inicial

Oxígeno

Tratar la hipoxemia urgentemente con oxígeno mediante mascarilla para lograr y mantener la saturación de

oxígeno percutánea en 94-98%. Para evitar la hipoxemia durante los cambios en el tratamiento, los niños con

estrés aguda deben tratarse inmediatamente con oxígeno y SABA (2.5 mg de salbutamol o equivalente diluido

en 3 mL de solución salina normal estéril) administrado mediante nebulizador impulsado por oxígeno (si está

disponible). Este tratamiento no debe retrasarse y se puede aplicar antes de la evaluación completa.

Cuadro 00. Indicaciones para el traslado inmediato de infantes

a una sala de urgencias u hospital. [GINA, 2018]

Está indicado si el infante con asma cuenta con cualquiera de los siguientes signos:

Al momento de la evaluación inicial o posterior

o El niño no puede hablar o beber

o Cianosis

o Retracción o tiraje subcostal

o Saturación de oxígeno < 92%

o Pecho silencioso a la auscultación

Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial

o Falta de respuesta con 6 disparos de SABA inhalado (2 disparos por separado,

repetido 3 veces) en más de 1-2 horas

o Taquipnea persistente* a pesar de tres administraciones de SABA inhalado,

incluso si el niño muestra otros signos clínicos de mejora

Entorno social que impida el tratamiento agudo, o la incapacidad de los

padres/cuidadores de manejar el asma aguda en el hogar

* Tasas respiratorias normales: < 60 respiraciones por minuto en niños de 0 a 2 meses; < 50 respiraciones por

minuto en niños de 2 a 12 meses; < 40 respiraciones/minuto en niños de 1 a 5 años.


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Tratamiento broncodilatador

Beta2-agonista de acción corta (SABA)

La dosis inicial de SABA puede administrarse mediante un pMDI con espaciador y mascarilla o boquilla o un

nebulizador de aire comprimido, si la saturación de oxígeno es baja, mediante un nebulizador impulsado por

oxígeno. Para la mayoría de los niños, es preferible el pMDI con espaciador ya que es más eficiente que un

nebulizador.30,35 La dosis inicial de SABA es de dos inhalaciones de salbutamol (100 mcg /disparo) o

equivalente, excepto en el asma grave aguda, cuando deben darse 6 disparos. Si se utiliza un nebulizador, se

recomienda una dosis de 2.5 mg de salbutamol en solución. La frecuencia de la dosis depende de la respuesta

observada durante 1-2 horas.

Para los niños con exacerbaciones moderadas-graves y una pobre respuesta al SABA inicial, puede

adicionarse bromuro de ipratropio, 2 disparos de 80 mcg (o 250 mcg por nebulizador) cada 20 minutos durante

sólo 1 hora.36

Sulfato de magnesio

Puede considerarse el sulfato de magnesio isotónico nebulizado como adyuvante al tratamiento estándar con

ipratropio y salbutamol nebulizados en la primera hora de tratamiento para niños ≥ 2 años de edad con asma

grave aguda, particularmente aquellos con síntomas por <6 horas.37 También se ha utilizado sulfato de

magnesio intravenoso en dosis única de 40-50 mg/kg (máximo 2 g) por infusión lenta (20-60 minutos).

Evaluación de la respuesta y tratamiento broncodilatador adicional

Los niños con una exacerbación de asma grave deben ser observados por al menos 1 hora después de iniciado

el tratamiento, momento en el que puede planificarse un tratamiento adicional.

Si los síntomas persisten después del broncodilatador inicial: pueden administrarse otros 2 – 6 disparos

de salbutamol (dependiendo de la gravedad) 20 minutos después de la primera dosis y repetir a

intervalos de 20 minutos durante una hora. Ante la falta de respuesta en una 1 hora, o deterioro previo,

está indicada la admisión urgente al hospital y un curso corto de corticosteroides orales.

Si los síntomas han mejorado en 1 hora pero recurren en 3 a 4 horas: se pueden administrar dosis más

frecuentes de broncodilatador (2-3 disparos cada hora), y deben administrarse corticosteroides orales.

El niño puede necesitar permanecer en la sala de urgencias o, si está en el hogar, debe ser observado

por los padres/cuidador y tener acceso rápido a atención de urgencias. Los niños que no responden a

10 disparos de SABA inhalado dentro de un período de 3-4 horas deben ser referidos al hospital.


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Si los síntomas remiten rápidamente después del broncodilatador inicial y no se repiten por 1-2 horas,

no se requiere ningún tratamiento adicional. Puede administrarse posteriormente un SABA cada 3-4

horas (hasta un total de 10 disparos/24 horas) y, si los síntomas persisten después de 24 horas, están

indicados otros tratamientos como corticosteroides inhalados u orales como se indica a continuación.

Tabla 5. Manejo inicial de las exacerbaciones asmáticas en infantes. [GINA, 2018]

Tratamiento Dosis y administración

Oxígeno suplementario

24% suministrado por mascarilla (generalmente 1 L/minuto) para mantener la saturación de oxígeno en 94-98%

Beta2- agonista de acción corta (SABA)

2 – 6 disparos de salbutamol por espaciador, o 2.5 mg de salbutamol mediante nebulizador, cada 20 minutos la primera hora*, luego reevaluar la gravedad. Si los síntomas persisten o se repiten, dar 2-3 disparos por hora. Hopitalizar si se requieren >10 disparos en 3-4 horas.

Corticosteroides sistémicos

Una dosis inicial de prednisolona oral (1-2 mg/kg hasta un máximo de 20 mg para los niños < 2 años; 30 mg para niños de 2 a 5 años)

o

metilprednisolona intravenosa 1 mg/kg cada 6 horas el primer día

Opciones adicionales en la primera hora de tratamiento

Bromuro de ipratropio Para los niños con exacerbaciones moderadas-graves, 2 disparos de 80 mcg de bromuro de ipratropio (o 250 mcg por nebulizador) cada 20 minutos durante sólo 1 hora

Sulfato de magnesio Considerar sulfato de magnesio isotónico nebulizado (150 mg) en 3 dosis la primera hora de tratamiento para niños ≥ 2 años con exacerbación grave

* Si la inhalación no es posible puede administrarse un bolo intravenoso de terbutalina 2 mcg/kg por 5 minutos,

seguido de infusión continua de 5 mcg/kg/hora.38 Los niños deben ser vigilados estrechamente y la dosis debe

ajustarse según la mejoría clínica y los efectos colaterales.

Tratamiento adicional

Cuando se requiere tratamiento adicional a SABA para una exacerbación, las opciones disponibles para los

niños de esta edad incluyen CEI, curso corto de corticosteroides orales y/o LTRA.


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Continuación del tratamiento de mantenimiento actual (si está prescrito)

Los niños en tratamiento de mantenimiento con CEI, LTRA, o ambos, deben seguir usando la dosis prescrita

durante y después de una exacerbación.

Corticosteroides inhalados

Para niños sin prescripción previa de CEI, puede administrarse una dosis inicial de CEI dos veces la dosis baja

diaria por algunas semanas o meses. Algunos estudios han utilizado dosis altas de CEI (1,600 mcg/día,

preferiblemente dividida en cuatro dosis durante el día y por 5 – 10 días), ya que esto puede reducir la

necesidad de CEO.17,18,39,40 Sin embargo, debe tenerse en cuenta el potencial de efectos colaterales con dosis

alta de CEI, especialmente si se usan repetidamente. Este enfoque debe reservarse a casos individuales y

siempre debe implicar el seguimiento regular del niño.

Corticosteroides orales

Para niños con exacerbaciones graves, actualmente se recomienda una dosis de CEO equivalente a

prednisolona 1-2 mg/kg/día, con un máximo de 20 mg/día para niños menores de 2 años de edad y 30 mg/día

para niños de 2 a 5 años.41 Un reciente metanálisis demostró una reducción del riesgo de hospitalización

cuando se administraron corticoesteroides orales en el servicio de urgencias, pero no hay un beneficio claro en

el riesgo de hospitalización cuando se administra de manera ambulatoria.42 Un curso de CEO de 3 a 5 días es

suficiente en la mayoría de los niños y puede interrumpirse abruptamente.

Independientemente de si se administran corticosteroides o LTRA, debe controlarse cuidadosamente la

gravedad de los síntomas. Cuanto más pronto se instituya el tratamiento en relación con la aparición de los

síntomas, más probable es que la exacerbación inminente pueda ser atenuada o prevenida clínicamente.

Alta y seguimiento después de una exacerbación

Antes de dar el alta, la condición del niño debe ser estable (fuera de cama y comer y beber sin problemas).

Niños que recientemente han tenido una exacerbación de asma están en riesgo de otros episodios y requieren

seguimiento. El propósito es asegurar la completa recuperación y establecer la causa de la exacerbación y,

cuando sea necesario, instituir el tratamiento de mantenimiento adecuado y el apego al mismo.

Antes del alta en el servicio de urgencias u hospital, los padres/cuidadores deben recibir los siguientes consejos

e información.

Instrucciones para reconocer los signos de recurrencia y agravamiento del asma. Se deben identificar

los factores que precipitaron la exacerbación y estrategias para evitar en el futuro dichos factores.

hacer un plan de acción por escrito individualizado, incluyendo detalles de los servicios de urgencia

disponibles.


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La revisión cuidadosa de la técnica de inhalación.

Más consejos sobre el tratamiento que expliquen:

o Usar SABA cuando sea necesario, pero se deben anotar los requerimientos diarios para

asegurarse de que disminuyan con el tiempo a niveles previos a la exacerbación.

o Iniciar CEI cuando sea adecuado (dos veces la dosis baja inicial durante el primer mes después del

alta, luego ajustar según sea necesario) o continuarlos, para aquellos medicamentos de

mantenimiento previamente prescritos.

Una dosis de SABA y, cuando aplique, el resto del curso con corticosteroides orales, CEI o LTRA.

Una consulta de seguimiento 2 a 7 días después y otra al 1 a 2 meses, dependiendo del contexto

clínico, social y práctico de la exacerbación.

4. Prevención primaria del asma en niños

Por prevención primaria del asma se entiende la prevención de la aparición de la enfermedad, particularmente

en los niños. El desarrollo y persistencia del asma se deben a interacciones genético-ambientales. Lo más

importante de estas interacciones puede ocurrir en los primeros años de vida e incluso in utero. Hay un

consenso de que existe una 'ventana de oportunidad' durante el embarazo y los primeros años de vida cuando

múltiples factores ambientales pueden influir en el desarrollo de asma como la nutrición, alergenos (tanto

inhalados como ingeridos), contaminantes (humo de tabaco ambiental), microbiota y factores psicosociales. A

continuación se describen algunos de los factores que contribuyen con mayor o menor riesgo al desarrollo de

asma en niños.

Nutrición de la madre

No se recomienda hacer cambios en la dieta de las mujeres durante el embarazo para la prevención de alergias

o asma porque no hay evidencia contundente de que la ingestión de algún alimento específico durante este

periodo aumente el riesgo de asma en sus hijos. Un reciente estudio de cohorte pre-nacimiento observó que la

ingesta materna de alimentos comúnmente considerados alergénicos (maní y leche) se asoció con una

disminución de alergias y asma en sus hijos.43 Otro estudio mostró datos similares con una asociación entre la

ingesta de cacahuetes, frutos secos o pescado durante el embarazo y un menor riesgo de asma en sus

hijos.44,45 Estudios epidemiológicos sobre la ingesta materna de pescado o ácidos grasos poliinsaturados de

cadena larga durante el embarazo no demostraron efectos consistentes sobre el riesgo de sibilancias, asma o

atopía en los niños.46-48

Obesidad materna y aumento de peso durante el embarazo


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Hay datos que sugieren que la obesidad materna y el aumento de peso durante el embarazo plantean un mayor

riesgo de asma en los niños. Un reciente metanálisis49 mostró que la obesidad materna durante el embarazo

se asoció con mayores probabilidades de asma o sibilancias o asma o sibilancias recurrentes; cada 1 kg/m2 de

incremento en el IMC materno se asoció con un 2% a 3% de probabilidad de asma infantil. El aumento excesivo

de peso en la etapa gestacional se asoció con mayores probabilidades de desarrollar asma o sibilancias en los

niños. Sin embargo, no se debe alentar la pérdida de peso durante el embarazo.

Lactancia materna

A pesar de que muchos estudios reportan que la lactancia materna es benéfica en la prevención del asma, los

resultados son contradictorios, 50 Durante la lactancia disminuyen los episodios de sibilancias en los primeros

años de vida; sin embargo, puede no impedir el desarrollo de asma persistente. De cualquier modo, se

recomienda la lactancia materna por sus otros beneficios.

Introducción retrasada de alimentos sólidos a la dieta de los niños

A principios de la década de 1990, se recomendaba demorar de introducción de alimentos sólidos,

especialmente en niños con alto riesgo de desarrollar alergia. Sin embargo, las guías clínicas actuales no

recomiendan evitar de manera estricta los alimentos de alto riesgo en los niños, 50 siempre y cuando sean

cuidadosamente controlados.

Suplementos vitamínicos

Una revisión sistemática concluyó que la ingesta de vitamina D y vitamina E, se asoció con menor riesgo de

sibilancias en niños.51

Aceite de pescado y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga

Una revisión sistemática sobre la ingesta materna de pescado o ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga

durante el embarazo no mostraron ningún efecto consistente sobre el riesgo de sibilancias, asma o atopia en

los niños.46 Sin embargo, un estudio reciente demostró una disminución de sibilancias/asma en niños

preescolares de alto riesgo cuando las madres tomaron suplementos de aceite de pescado en dosis altas en el

tercer trimestre.52

Probióticos


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Un metanálisis proporcionó pruebas suficientes para recomendar los probióticos para la prevención de

enfermedades alérgicas (asma, rinitis, eczema o alergia alimentaria.53

Alergenos inhalados

La sensibilización a aero-alergenos inhalados en interiores es más importante que la de alérgenos externos

para la presencia de, y/o desarrollo, de asma. Algunos estudios han encontrado que la exposición a los

alergenos de mascotas se asocia con mayor riesgo de sensibilización a éstos, de asma y sibilancias.54,55 Por

el contrario, otros estudios han demostrado un menor riesgo de desarrollar alergia con la exposición a las

mascotas.56,57 Una revisión de más de 22.000 niños en edad escolar en Europa no encontró correlación entre

las mascotas caseras en la infancia y una mayor o menor prevalencia de asma en niños.58 Para niños con

riesgo de asma, la humedad, el moho visible y su olor en el ambiente se asocian con mayor riesgo de

desarrollar asma.59 En general, no hay datos insuficientes para recomendar reducir o aumentar la exposición

prenatal o en la infancia a los alergenos comunes de sensibilización, incluyendo animales domésticos, para la

prevención de alergias y asma.

Contaminantes ambientales

El tabaquismo materno durante el embarazo es la vía más directa de exposición al humo de tabaco en el

ambiental prenatal. Un metanálisis concluyó que el tabaquismo prenatal tuvo mayor impacto entre los infantes,

mientras que el tabaquismo postnatal fue relevante sólo en el desarrollo de asma en niños mayores.60

La exposición a contaminantes ambientales de productos de combustión de automóviles se asocia con mayor

riesgo de asma.61,62

Efectos de la microbiota

Las actuales “hipótesis de la microflora”63 y la “hipótesis de la biodiversidad”,64 (antes “hipótesis de la higiene”)

sugieren que la interacción humana con la microbiota puede ser beneficiosa en la prevención del asma. Por

ejemplo, hay un menor riesgo de asma en niños que viven en granjas con exposición a los establos y consumo

de leche recién ordeñada que entre niños que no son granjeros.65 También se reduce el riesgo de asma en

niños cuyas habitaciones tienen altos niveles de endotoxinas bacterianas de lipopolisacáridos (que estimulan

varias respuestas de la inmunidad innata, como la secreción de citosina).66-67 Del mismo modo, los niños en

hogares con ≥2 perros o gatos son menos propensos a ser alérgicos que aquellos en hogares sin éstos.57 La

exposición de un niño a la microflora vaginal de la madre a través del parto vaginal también puede ser

beneficioso; la prevalencia de asma es mayor en los niños nacidos por cesárea que los de parto vaginal.68


111 de 19

Medicamentos y vacunas

No hay evidencia de que las vacunas aumenten el riesgo de un niño de desarrollar asma. El uso de antibióticos

durante el embarazo y en bebés y niños pequeños se ha asociado con el desarrollo posterior de asma, 69-71

aunque no todos los estudios han demostrado esta asociación. El uso de analgésicos (paracetamol) puede

estar asociado con asma en niños y adultos. 72 El uso frecuente de paracetamol por las mujeres embarazadas

se ha asociado con asma en sus niños.73

Factores psicosociales

El entorno social al que están expuestos los niños también puede contribuir al desarrollo y gravedad del asma.

El estrés materno que persiste desde su nacimiento hasta a la edad prescolar se ha asociado con un mayor

riesgo de que sus niños desarrollen asma.

Por último, los padres necesitan información y asesoría acerca de cómo reducir el riesgo de que sus hijos

desarrollen asma y posiblemente el factor más importante es la necesidad de proporcionar un ambiente positivo

y de apoyo que disminuya el estrés, y que anime a las familias a tomar decisiones con las que se sientan

cómodos.

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CURSO: ASMA EN NIÑOS Y ADULTOS · Curso: Asma en niños y adultos / Módulo 1.Aspectos generales...

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