CURS 3 BPOC.PPT
-
Upload
alina-elena-tudorache -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of CURS 3 BPOC.PPT
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
1/75
Bronhopneumopatia
obstructiv cronic
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
2/75
G
O
LD
lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
ERS/ATS Guidelines 2003
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
3/75
Obstrucie difuz a cilor
respiratorii mici
parialreversibil
progresiv
asociat cu rspuns
inflamator pulmonaranormal la variate noxe
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
4/75
Obstrucie difuz a cilor
respiratorii
Valori anormale VEMS ce nu
se normalizeaz completspontan sau la
bronhodilatatoare
Alterarea schimburilor
gazoase
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
5/75
a 4-a cauz de mortalitate nUSA;
mortalitate n cretere; n 2020
va deveni a 3-a cauz demortalitate (OMS)
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
6/75
Factori de risc ai BPCO
Ai gazdei De mediu
genetici (deficitul de alfa 1
antitripsin) monosau
heterozigotHRB
dezvoltarea
pulmonar
fumat
substane chimice,
pulberiinfecii respiratorii
status socio-economic
Etiologie -
multifactoriala
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
7/75
Mecanisme patogenice ale BPCO
inflamaia
dezechilibrul proteaze - antiproteaze
hipersecreia de mucus/mucostaza
stressul oxidativ
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
8/75
Inflamaia n BPCO
la nivelul CR mari, mici i
parenchimului
n CR mari predomin PMN
la nivelul parenchimului
LTCD8 i macrofage
n exacerbrile uoare cresc
eozinofilele
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
9/75
Stressul oxidativ n BPCO
inhib antiproteazele/stimuleazproteazele
determin hipersecreie de mucus
activeaz NF-kB
exudare plasmatic
bronhoconstricie
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
10/75
Dezechilibrul
proteaze - antiproteaze
elastaza
metaloproteinaze(MMP) 1, 8, 9
catepsina
1antitripsina
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
11/75
Stimularea proteazelorIL8
radicali liberi de oxigen
TNF
fum de igar
stressul oxidativ
ali poluani
factori genetici - deficitul genei 1 antitripsinei
Defectul antiproteazelor
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
12/75
Hipersecreia de mucus
hiperplazia celulelor caliciforme n CR mici
hiperplazia, hipertofia glandelor submucoase n CR mari
Interferarea clearance-ului muco-ciliar
fumat/poluare - inhib activitatea ciliar
lezarea epiteliului cu pierderea celulelor ciliate,
scurtarea i disfuncia cililor
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
13/75
Fiziopatologie
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
14/75
Obstrucia CR
ireversibil
fibroza i
ngustarea CR
pierderea
reculului elastic
reversibil
acumularea de celule
inflamatorii, mucus iexudat n CR
bronhoconstricia
hiperinflaia
dinamic la efort
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
15/75
1. Insuficiena respiratorie
cronic
Zone hipoventilate si cu irigatie
normala si mai rar zone ventilatedar fara perfuzie prin reducerea
patului vascular pulmonar =
anomalii V/Q
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
16/75
Insuficiena respiratorie cronic
hipercapnia cronic
diminuarea rspunsului ventilator
hipercapnic
n stadii avansate hipoxemia este
singurul stimul al polipneei
iniial hipoxemie, n stadii avansate
hipercapnie polipnee
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
17/75
2. Hipertensiunea pulmonar
vasospasm arteriolar secundar hipoxemiei
compensat prin mecanisme renale cu retenia anionilor HCO3-, resorbii mpreun cu Na i ap
reducerea lezional a patului vascular
poliglobulie cu hipervscozitate
remodelare vascular mediat de
citokinele si factorii de crestere eliberati
din celulele inflamatorii
disfunctia endoteliului vascular pulmonar
indusa de fumat si inflamatie
crete postsarcina VD cu HVD iniial
apoi IVD - cord pulmonar cronic
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
18/75
Tablou clinic
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
19/75
dispneeatusea cu expectoraie vscoas,
aderent de vasul de recoltare
Simptome principale
infecii respiratorii frecvente
wheezing ocazional, astenie,
scdere ponderal
Alte simptome
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
20/75
miopatiescdere ponderal, osteoporoz,
alte tulburri de nutriie
Afectarea sistemic n BPCO
inflamaie sistemic(TNF alfa)
cresterea nivelelor serice alenoradrenalinei, reninei si aldosteronului,
scaderea ADH
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
21/75
n forma uoareste normal
Examen obiectiv
n forma moderat sau n prezena simptomelor
respiratoriipoate fi normal sau poate decela:
elemente de hiperinflaie
expir prelungitraluri ronflante i sibilante diseminate pe
ambele cmpuri pulmonare
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
22/75
Examen obiectiv
n forma sever:
scdere ponderal corelat cu funcia
pulmonar
semne de hiperinflaie cronic
cianoz, semne de hipercapnie
hipertensiune pulmonar, cord
pulmonar cronic
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
23/75
Examen obiectiv
n stadii avansatecu semne de IR:
cefalee
somnolen
iritabilitate
confuzie
semne de hipertensiune intracranian
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
24/75
Exacerbrile BPCO
se accentueaz tusea i dispneea
sputa devine purulent
febr
accentuarea IR
decompensarea CPC
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
25/75
Exacerbrile BPCO - studiul
SUPPORT
51%etiologie infecioas
10-25%consecina expunerii la poluani
atmosferici sau profesionali
26%insuficien cardiac congestiv
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
26/75
Exacerbrile BPCO - etiologia
infecioas
40 -50%etiologie bacterian
5-10%bacterii atipice (M.Pneumoniae)
3056%etiologie viral
(60% rhinovirus)
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
27/75
Exacerbrile BPCO - etiologia
bacterian
34% Haemophilus inf luenzae
31%Moraxella catarrhal is
7% Streptococcus pneumoniae
17%asocierea ntre cei trei germeni
11 %bacili Gram negativi (Escherichia
coli, Klebsiel la pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa)
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
28/75
Explorri
paraclinice
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
29/75
Probe funcionale respiratorii
documenteaz caracterul
ireversibil al obstruciei bronice
diagnostic pozitiv i de severitate
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
30/75
VEMS/FVC < 70%
Probe funcionale respiratorii
scderea capacitii de difuziune
(DLCO) sub 70% din valoarea ideal.
volumul rezidual i raportul volum
rezidual/capacitate pulmonar total sunt
crescute
reversibilitate VEMS < 12%
R di fi l
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
31/75
n stadiile incipiente - normal
Radiografia pulmonar
n formele avansate:
hipertransparen pulmonar
diafragme coborte cu excursii reduse
spaiul hipertransparent retrosternal 3 cm
lrgime pe radiografia n poziie lateral.
bule de emfizem
semne de hipertensiune pulmonar, dilatarea
ventriculului drept
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
32/75
detectarea precoce a anomaliilor bronicei
parenchimatoase
cuantificseveritatea emfizemului
poate evidenia asocierea broniectaziilor
HRCT
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
33/75
normaln stadiile precoce
microvoltaj n emfizemul avansatP pulmonar, HVD, deviere axial
dreapt
EKG
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
34/75
examen de sput - citologic i
bacteriologicAstrup
polisomnografia
proba de mers 6 minute
BMI
Alte explorri
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
35/75
Diagnostic
Di ti
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
36/75
SIMPTOME
tuse
expectoraie
dispnee
SPIROMETRIE
IMAGISTIC
EXPUNERE LA FACTORIDE RISC
fumat
profesie
poluare interior/exterior
Diagnostic
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
37/75
Clasificarea severitii
spirometrie
Scorul MRC pentru dispnee
BMI
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
38/75
Stadiu 0: La risc
- spirometrie normal
- simptome cronice (tuse,expectoraie)
I: Usor
VEMS/FVC < 70%;
VEMS> 80% din prezis
II: Moderat
VEMS/FVC < 70%;
50% > VEMS < 80% din prezis
III: Moderat/Sever
VEMS/FVC < 70%;35% >VEMS < 50% din prezis
IV: Sever
VEMS/FVC < 70%;
VEMS < 35% din prezis
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
39/75
Diagnostic
diferenial
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
40/75
astmul
broniectaziile
sindromul cililor diskinetici
tuberculoza
vasculitele sistemice cu afectare pulmonar
insuficiena ventricular stng cronic
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
41/75
Tratament
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
42/75
1. Reducerea factorilor de risc
abandonul fumatuluieste cea
mai eficient i ieftininterveniede a reduce riscul apariiei BPCOi de a-i opri progresia
reducerea noxelor profesionale
2 Profilaxia complicaiilor
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
43/75
2. Profilaxia complicaiilor
infecioase
vaccinarea anual antigripal
vaccinarea antipneumococic repetare la 6 ani pt. RI inadecvat
amantadin pt. contraindicaiiimunizare sau dac RI nu are timps se dezvolte
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
44/75
Tratamentul
1. bronhodilatatoare - clase
beta 2 simpaticomimetice
teofiline
anticolinergice
cu timp de njumtire scurt/lung
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
45/75
Tratamentul bronhodilatator
prima linie de tratament
efect benefic pe simptome/toleranta
la efort/QoL
nu influeneaz progresia bolii
bolnavii cu reversibilitate parial aobstruciei la bronhodilatatoare saucorticosteroizi inh. evolueaz cusupravieuire prelungit
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
46/75
Anticolinergice
T1/2 scurt: bromura de ipratropiu,
bromura de oxi tropiu
T1/2 lung : bromura de tiotropium
(SPIRIVA)
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
47/75
Tratamentul bronhodilatator
superioritatea asocierilor ntre clase:
beta 2 simpaticomimetic + anticolinergic
beta 2 simpaticomimetic + teofilin
anticolinergic + teofilin
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
48/75
Corticoterapia inhalatorie
amelioreaz simptomatologia
previne apariia exacerbrilor
(ISOLDE; Lung Health Study II ,GOLD)
nu influeneaz rata declinului funciei
pulmonare sau supravieurea - TORCH
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
49/75
Mucolitice/mucokinetice
carbocisteina, acetilcisteina
fizioterapie, drenaj postural, hidratare
administrarea prelungit de acetilcistein
po scade frecvena exacerbrilor
Oxigenoterapia
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
50/75
Oxigenoterapiaintermitentpentru suplimentarea O2 la
efort/activiti zilnice
amelioreaz tolerana la efort i QoL
nu influeneaz supravieuirea
termen lung - maxim 15 ore/zi
PaO2 6 kPa
VEMS
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
51/75
Oxigenoterapia pe termen lung -
efecte
crete supravieuirea pe termen lung
contracareaz policitemia secundar
amelioreaz tolerana la efort
previne progresia hipertensiunii pulmonare
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
52/75
Tratamentul pe termen lung
Stadiul 0 - preBPCO
Test terapeutic o lun cu bronhodilatatoare icorticosteroizi inhalatori pentru excluderea astmului
Stadiul I - BPCO uor
bronchodilatorcudurat scurt de aciune la nevoie
St di l II BPCO d t
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
53/75
Stadiul II - BPCO moderat
tratament bronhodilatator regulat + la nevoie
reabilitare pulmonarcorticoterapie inh. dacexistrspunssemnificativ al simptomelor/funciei pulmonare
Stadiul III - BPCO moderat/sever
tratament bronhodilatator regulat + la nevoie
reabilitare
corticoterapie inh. dacexistrspunssemnificativ al simptomelor/funciei pulmonare
sau pt. exacerbri frecvente
Reabilitarea pulmonar
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
54/75
Reabilitarea pulmonar
Gimnastica respiratorie
Educaia pacientului
Suport psiho-social
Antrenament fizic supravegheat
Amelioreaza dispneea
Crete tolerana la efort
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
55/75
Stadiul IV - BPCO sever
Tratament bronhodilatator regulat +la nevoie
reabilitare
corticoterapie inh. dacexistrspunssemnificativ al simptomelor/funciei pulmonaresau pt. exacerbri frecventetratamentul complicaiiloroxigenoterapie pe termen lung pt. IR
se considertratament chirugical
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
56/75
Terapia exacerbrilor
uoare sau moderate
Se ncepe n ambulator
Se ncepe sau se crete doza debronhodilatator antibiotic
C it ii d t t t
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
57/75
Criterii de ncepere tratament
antibiotic
Cel puin dou din:
creterea volumului i purulenei sputei,
temperatur > 38 0C,
accentuarea dispneei,
infiltrate pulmonare pe radiografia cardio-
pulmonar
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
58/75
Tipul tratamentului antibiotic
fr infiltrate pulmonare pe radiografie :
amoxicilinsau doxicilin 7 zile
opacitate de tip pneumonic:
cefalosporine de generaia II i III,
penicilin cu spectru larg, chinolone,
macrolide generaia II
Urmrire tratament
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
59/75
Urmrire tratament
48 ore
simptome diminuate sau remise: se continu 7-
14 zile apoi se revine la terapia anterioar
lipsa ameliorrii: cur scurt de
corticosteroizi sistemici po 20- 40 mg/zi
Dac nu exist ameliorare: internare i tratament
n spital
dac nu exist ameliorare: internare i
tratament n spital
48 ore
Tratamentul BPCO n spital
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
60/75
Tratamentul BPCO n spital
Oxigenoterapie sub controlul gazelor sanguine
Ventilaie neinvaziv
Asociere de bronhodilatatoare pentru
eficien maxim (tripla asociere)
Corticoterapie sistemic iv sau po
Antibioterapie pentru criteriile
menionate
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
61/75
Evoluie
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
62/75
Declinul VEMS - supravieuire
VEMS de 1,2 l - > 10 ani
VEMS de 700 ml - 2 ani
VEMS de 1 l - 5 ani
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
63/75
Cauze de deces
IR acut
Aritmii severe
IVD acut
Comorbiditatea coronariana
T i b il
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
64/75
Terapia exacerbrilor
uoare sau moderate
Se ncepe n ambulator
Se ncepe sau se crete doza debronhodilatator antibiotic
Criterii de ncepere tratament
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
65/75
Criterii de ncepere tratament
antibiotic
Cel puin dou din:
creterea volumului i purulenei sputei,
temperatur > 38 0C,
accentuarea dispneei,
infiltrate pulmonare pe radiografia cardio-
pulmonar
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
66/75
Tipul tratamentului antibiotic
fr infiltrate pulmonare pe radiografie :
amoxicilin sau doxicilin 7 zile
opacitate de tip pneumonic:
cefalosporine de generaia II i III,
penicilin cu spectru larg, chinolone,
macrolide generaia II
U i t t t
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
67/75
Urmrire tratament
48 ore
simptome diminuate sau remise: se
continu 7-14 zile apoi se revine la terapiaanterioar
lipsa ameliorrii: cur scurt de
corticosteroizi sistemici po 20- 40 mg/zi
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
68/75
Reevaluare la 48 ore
Dac nu exist ameliorare: internare i
tratament n spital
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
69/75
Tratamentul BPCO n spital
Exacerbarea sever cu IR acut
Lipsa de rspuns la tratamentul
ambulator
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
70/75
Tratamentul BPCO n spital
Oxigenoterapie sub controlul gazelor
sanguine
Ventilaie neinvaziv
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
71/75
Corticoterapie sistemic iv sau po
Antibioterapie pentru criteriile
menionate
Asociere de bronhodilatatoare pentru
eficien maxim (tripla asociere)
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
72/75
Evoluie
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
73/75
Declinul VEMS - supravieuire
VEMS de 1,2 l - > 10 ani
VEMS de 700 ml - 2 ani
VEMS de 1 l - 5 ani
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
74/75
Cauze de deces
IR acut
Aritmii severe
IVD acut
Comorbiditatea coronariana
-
8/22/2019 CURS 3 BPOC.PPT
75/75
Tratamentul chi rurgical
Chirurgia de reducere a
volumului pulmonar (LVRS)
Transplantul pulmonar
Bulectomia