Cuidados paliativos: Paciente Oncológico (por Pablo Lafuente)
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Unidad de Hospitalización a domicilio y cuidados paliativos.
Departamento de salud de la Ribera.
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Situaciones clínicas al final de la vida.
Enfermedad incurable avanzada. De curso progresivo, gradual con diverso grado de afectación de la autonomía y calidad de vida.
Respuesta variable al tratamiento específico.
Muerte a medio plazo.
Enfermedad terminal. Avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de
autonomía y muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento.
Muerte en semanas o meses.
Situación de agonía. Precede a la muerte.
Deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y consciencia.
Pronóstico vital de horas o días.
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Enfermedad oncológica avanzada, progresiva e incurable con o sin diagnóstico histológico.
Haber recibido tratamiento estándar eficaz o encontrarse en situación de escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo específico.
Problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales o cambiantes.
Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico.
Pronóstico vital limitado a últimos meses de vida.
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Síndrome anorexia-caquexia Anorexia, xerostomía, disfagia, pérdida de peso.
Disnea.
Delirium
Alteración cognitiva.
Parámetros analíticos alterados. ( hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia,hipoalbuminemia,leucocitosis,neutropenia,linfopenia ).
Performance Status ( PS ). ( ECOG o Karnofsky )
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Derrame pleural.
Acúmulo de líquido en espacio pleural. 15% de pacientes con cáncer.
Diagnóstico.
Disnea, dolor pleurítico, tos, hemoptisis, síndrome constitucional…
Disminución del MV y de los movimientos respiratorios.
Soplo tubárico.
Roce pleural.
Criterios de Ligh de exudado.
Tratamiento.
Si asintomático. Observación.
Sintomático. Toracocentesis evacuadora. Valorar pleurodesis química si supervivencia estimada mayor de 1 mes. Si menos de 1 mes plantear catéter permanente.
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Ascitis maligna.
Acúmulo de líquido en cavidad abdominal. Es maligno si se hallan células tumorales malignas. De un 15 a un 50% de pacientes oncológicos con neoplasias malignas.
Neoplasias mas frecuentes. Ovario ( 35% ) y Endometrio.
Colon, Estómago, Páncreas y vía biliar.
Pulmón y mama.
Mesoteliomas malignos.
Diagnóstico. Oleada ascítica, abdomen a tensión, derrame pleural,…
Tratamiento. Restricción de sal
Diuréticos ( espironolactona y furosemida ). Resultado escaso en carcinomatosis tumoral.
Paracentesis si provoca disconfort.
Reposición con albúmina discutida en caso de carcinomatosis peritoneal.
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Mucositis.
Inflamación de la mucosa del tracto digestivo desde la boca al ano. Úlceras visibles.
Muy frecuente. 40% de pacientes con QT. 75% en pacientes con trasplante de médula ósea. 100% en RT sobre la cavidad oral.
Tratamiento. Asegurar hidratación y nutrición si no es posible por vía oral.
Higiene bucal adecuada ( enjuagues con anestésicos tópicos ).
Fármacos que recubren las mucosas ( Vit E 200-400 mg/día ).
Analgésicos. Pueden precisar opioides.
Si candidiasis oral Nistatina 5 ml 4 veces al día. Si prótesis dental introducir de noche en solución de nistatina o si no tiene metal en lejía.
Tratamiento sistémico con Fluconazol 50-100 mg día 7 días.
Enjuagues con solución de bicarbonato 500 cc + 30 ml de Nistatina + 10 mg de hidrocortisona +,80 mg de gentamicina + 10 ml de mepivacaina o lidocaína.
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Estreñimiento.
Disminución del ritmo normal de las deposiciones. Menos de 3 deposiciones/semana.
Causas Relacionadas con la neoplasia. ( obstrucción intestinal, compresión medular, compresión intestinal
extrínseca ).
Indirectamente relacionadas con la neoplasia. ( Anorexia, Hospitalización, deshidratación, encamamiento ).
Farmacológica.
Opioides.
Anticolinérgicos.
Citostáticos.
Diagnóstico. Clínica
Rx Abdomen
Tacto rectal.
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Estreñimiento. Tratamiento
Medidas no farmacológicas.
Correcta hidratación.
Actividad física.
Dieta rica en fibra.
Prevención en caso de uso de opioides.
Medidas farmacológicas. Laxantes.
Osmóticos. ( si heces duras ). Lactulosa, lactitol, sal de magnesio, polietilenglicol.
Senósidos. ( Si heces blandas ). Picosulfato, bisacodilo.
Lubricantes.
Fibra.
Enemas. ( contraindicados si obstrucción intestinal completa ).
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Diarrea.
Aumento en la producción de heces de escasa consistencia.
Reacción intestinal a distintas condiciones.
Infecciones, enfermedad inflamatorio intestinal, isquemia intestinal, neoplasia, toxicidad farmacológica,…
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Diarrea. Fármacos relacionados con diarrea.
Iridotecán, Fluoruracilo, Capecitabina, Cabazixatel, Topotecán, cetuximab…
Principales factores contribuyentes.
Dieta
Infecciones.
EICI
Mala Absorción.
Fármacos
Factores psicológicos.
Factores de riesgo.
> 65 años
Mujer
ECOG>2
Neoplasia intestinal
Obstrucción biliar
Iridotecán o 5 Fluoruracilo
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Diarrea no complicada ( grados 1 y 2 ). Tratamiento. Modificaciones dietéticas. ( Suprimir lactosa, Fibra vegetal, grasas, fritos…)
Ingesta a pequeñas cantidades muy frecuente.
2-3 litros diarios de hidratación oral.
Loperamida o Racecadotrilo.
Diarrea complicada ( grados 3 y 4 ). Mismas medidas que en la anterior
Antibioterapia oral ( ciprofloxacino o metronidazol )
Si la diarrea es secundaria a QT no iniciar atb.
Si persiste diarrea y existen alteraciones iónico-metabólicas.
Ingreso para rehidratación endovenosa.
ATB IV ( Piperacilina-tazobactam o Meropenem ).
Corrección de iones.
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Nauseas/Vómitos. Por RT o QT.
Pueden ser anticipatorios, el mismo día del tratamiento o hasta 24-48 horas después.
Grados de severidad
Grado 1. 1 episodio en 24 horas
Grado 2. 2-5 episodios en 24 horas.
Grado 3. 6 o mas episodios en 24 horas.
Grado 4. Consecuencias potencialmente mortales.
Factores de riesgo
Menor riesgo en : Hombres, ancianos, alcohólicos, y buen control de vómitos en ciclos previos.
Mayor riesgo en : Mujeres, jovenes, ansiedad, comorbilidad.
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Naúseas/Vómitos. Tratamiento.
Alto riesgo de vómitos: Ondansetrón + Dexametasona 12 mg +/- Aprepitant 125 mg el primer día. Dosis descendentes el resto de días.
Riesgo moderado de vómitos. Ondansetrón y dexametasona 12 mg. Días 2-3 metoclopramida.
Bajo riesgo. Solo si precisa dexametasona +/- metoclopramida.
Si existe emesis anticipatoría. Podemos administrar Benzodiacepinas +/- antihistamínico.
Emesis a pesar de correcta prevención. Podemos asociar BZD +/- antihistamínico +/-haloperidol al tratamiento.
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Disnea. Percepción de falta de aire o dificultad para respirar.
Multifactorial.
Tratamiento de la causa si existe.
Control de síntomas.
Morfina. Disminuye el trabajo respiratorio y modula la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia. Iniciar si no ha tomado previamente opioides 5 mg cada 4-6 horas. Ajustar dosis según respuesta. Hay estudios que indican que el fentanilo transmucoso o inhalado es efectivo.
Benzodiacepinas. Midazolam
Corticoides. Indicados en caso de sindrome de vena cava superior, infiltración pulmonar, linfangitis. Dexametasona 6-8 mg/día, ajustando según respuesta.
Oxígeno. Si Sat.O2 < 90% Discutible en terminalidad.
Sedación.
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Neutropenia febril.
3 elevaciones de la Tª > 38ºc en 24 horas.
1 elevación de Tª> 38.5ºc en 24 horas.
Neutrófilos< 500 o < 1000 si descenso rápido.
En Atención primaria
Si fiebre que cumpla criterios de posible neutropenia febril remisión a Urgencias hospitalarias para AS.
Tratamiento atb en función de si encontramos foco.
Si no hay foco infeccioso. Tratamiento empírico.
Betalactámico + Aminoglucósido.
Monoterapia con Imipenem o Cefepime.
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