CUIDADOS DE ENFERMERÍA

en el POSTOPERATORIO

Postoperatorio

Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.

Convalescencia

Es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo después que este sufre una agresión.

Es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y síntomas

El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:

• Inmediato

• Mediato

• Alejado

Postoperatorio Inmediato se controlan signos vitales: tensión arterial

pulso

respiración

implica valorar la permeabilidad de las vías aéreas para descartar cualquier tipo de obstrucción.

• En este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa.

• La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional: estado hemodinámico

• hidratación

• eventual fallo renal agudo.

Sangrado por drenajesSangrado HeridaHematemesis, hematuria enterorragia, proctorragia. Variación FC y TA

Postoperatorio Inmediato - Fisiología

Durante las primeras 48 horas

Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia.

Estado antinatriurético e incremento del catabolismo nitrogenado.

Simultáneamente a la retención salina, estado antidiurético con disminución del volumen urinario.Si la administración de agua ha sido excesiva: incremento del peso corporal e hiponatremia por dilución. Balance positivo de agua, con caída de la tonicidad intra y extracelular.

Este estado sería debido al aumento de actividad de hormona antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea.La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después, pone en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.

RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)

CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL

POSTOPERATORIOEl agua corporal total (A.C.T.) constituye

el 50 al 70% del peso corporal en un adulto promedio. El A.C.T. se distribuye en 2 grandes compartimientos:

VOLUMEN EXTRACELULAR

PLASMA = 3500 ml

LIQUIDOINTERSTICIAL = 10500 ml

VOLUMEN INTRACELULAR = 28000 ml

TOTAL = 42000 ml

Los ingresos y egresos en 24 hs. de un adulto normal y a temperatura ambiente estable son:

INGRESOS EGRESOS

LIQUIDOS 1350 ml SENSIBLES

H20 de alimentos 1000 ml Orina 1400 ml

H20 de oxidación 300 ml Materia fecal 250 ml

Sudoración 300 ml

TOTAL 2650 ml

1950 ml

INSENSIBLES.

Piel 350 ml

Respiración 350 ml

700 ml

TOTAL 2650 ml

Primera evaluación clínica,  confeccionar el plan terapéutico

para las primeras 24 horas.Durante este período, la

agresión quirúrgica determina la presencia de íleo paralítico que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolíticas y calóricas.

El plan de hidratación parenteral será confeccionado mediante estimación de las necesidades metabólicas y las pérdidas al exterior.

Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles.

Conociendo la existencia de un estado antidiurético debería evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400ml.

Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías (sondas nasogástricas, drenajes, etc.).

Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente.

Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq.

La reposición de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hs)

Primera evaluación clínica,  confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas.

Adecuación de la reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y al control de los egresos, (cantidad y calidad de las pérdidas)

RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA

La respuesta metabólica a la lesión es habitualmente proporcional al grado de agresión.

Se divide en dos fases, “Fase Ebb” y “Fase Flow”.

• La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-Decadencia) corresponde a las primeras 24 hs posteriores a la lesión y se caracteriza por hipovolemia, shock y su consecuente bajo flujo sanguíneo a los tejidos.

La respuesta fisiológica busca compensar el shock y ahorrar energía.

Se genera una deuda de oxígeno a los tejidos.

• Una vez restablecida la perfusión tisular, comienza la Fase Flow, característicamente hiperdinámica, hipercatabólica e hipermetabólica, con pérdida de nitrógeno, acompañada de retención de líquidos y edema. El organismo apela a los tejidos sanos para obtener la energía y así responder a las exigencias de reparación.

RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA

La fase Flow dura días o semanas. Al final de la misma, cuando se han reparado las heridas y se ha controlado la infección, comienza el estadio anabólico, caracterizado por normalización hemodinámica y metabólica, poliuria y reabsorción de edemas, acumulación de proteínas y grasas con recuperación de los depósitos y normalización de las funciones del organismo; puede demorar semanas o meses.

Estas respuestas son habitualmente proporcionales a la lesión y necesarias para la recuperación. Sin embargo, por razones poco claras aún, una respuesta puede adoptar proporciones inusitadas volviéndose desenfrenada, adquiriendo un carácter lesivo y contribuyendo al desarrollo y mantenimiento de una Disfunción Multiorgánica, causando la muerte.

Fases de la respuesta metabólica a la lesión

Fase "Ebb" "Fase Flow"

Emergencia Metabólica ‑ Shock A) Autocanibalismo ‑ SIRS

Hiperdinámica, hipercatabólica,

Inestabilidad Cardiovascular, hipovolemia,

Hipermetabólica e hipertérmica,

hipotensión o shock, Bajo Flujo Sanguíneo,

Aumento del gasto cardíaco

hipotermia Aumento consumo de 02

Alteración del Transporte de Oxígeno

Alteración del Consumo de Oxígeno Aumento de Insulina + Insulinorresistencia

Respuesta Fisiológica Autonómica disminución de Insulina / aumento de glucagon

Alteración Metabolismo Glucosa

La prioridad es el Soporte Cardiovascular

Glucemia normal o aumentada, con producción aumentada

Aumento de catecolaminas y cortisol

Catecolaminas aumento Aumenta Pérdida de Nitrógeno y Músculo

Glucagon Aumento Lactato normal

Cortisol Aumento Retención de líquidos y edema

Insulina disminuye Dura días o semanas

Glucemia aumenta c/Producción normal

B) Estadio anabólico

Ac. Grasos Libres Aumentan Normalización hemodinámica

PAF factor activación plaquetaria: aumenta

Reabsorción de edemas

Lactato aumenta Reparación Tisular y Síntesis proteica

Consumo de oxígeno disminuye Recuperación de depósitos de grasas y proteínas

Corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base.Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base.

Puede darse la presencia de una alteración ácido- base  vinculada al traumatismo quirúrgico

El enfermo puede salir del quirófano equilibrado y presentar una patología que en horas determine un trastorno ácido-base, tales como alteraciones respiratorias o metabólicas vinculadas a trastornos de perfusión o hipoxemia.

Otro posible desequilibrio puede ser debida a pérdida digestiva de H+ o HCO3-, que evitaremos mediante una reposición acorde al ritmo de las pérdidas.

Postoperatorio Mediato•Control de los

desequilibrios:

•Diuresis

•Fiebre

•Alteraciones hidroelectrolíticas

•Comienzo de la función intestinal.

Postoperatorio Alejado En este período se prioriza:

Control:

NUTRICIÓN

Evolución:

EVOLUCIÓN DE LA

CICATRIZACIÓN

ENFERMEDAD TRATADA

INFECCIONES

TRAT. COADYUVANTE

HIDRATACIÓN, etc.

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

Se hace durante el manejo de los pacientes tras un procedimiento quirúrgico

“Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia general, regional o vigilancia anestésica monitorizada, debe recibir los cuidados postanestésicos apropiados” ASA (American Society of Anaesthesiology)

Creación unidades especializadas para vigilancia postoperatoria: URPA Unidad de recuperación Post Anestesia

POSTOPERATORIO

PERIODO CRITICOCIRUGÍA&ANESTESIAALTER. HOMEOSTASIS

COMPLICACIONES

UNIDAD DE RECUPERACIÓN

ANESTÉSICA

VIGILANCIA Y TRATAMIENTO

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

CUANDO: vías respiratorias estables y permeables, ventilación, oxigenación y hemodinámica adecuada

Problemas: distancia, ascensores, obstáculos, personal no entrenado, ausencia de medios…

Siempre acompañado por un anestesiólogo

Evaluación y/o monitorización constantes

Soporte adecuado a la condición del paciente

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

TRASLADO

Unidad de recuperación post-anestésica

Control y monitorización

Tratamiento

Profilaxis de complicaciones

Documentación e

indicaciones

Documentación e

indicaciones

Unidad de recuperación post anestésica

Externación en cirugía

Ambulatoria

Quirófano

UCI

Sala de internaciónConvencional

UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA

Localizarse en el área quirúrgica

Dirigida por anestesiólogos

Personal entrenado en cuidados postoperatorios

Monitorización básica para cada enfermo

Material para RCP, desfibrilación y técnicas avanzadas (canulación vías centrales…)

Han permitido una disminución de las complicaciones postoperatorias

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

Re-evaluación del paciente

Documentar estado del paciente a su llegada

El anestesista permanecerá en la unidad hasta que la enfermera responsable se haga cargo del paciente

Información a la enfermera y anestesista encargados del paciente de:

Filiación y antecedentes personales del paciente

Tipo de intervención y de anestesia

Complicaciones

Órdenes médicas especiales

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

LLEGADA A REANIMACIÓN

TRATAMIENTO

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

MEDIDAS GENERALES:

PosiciónMonitorización de las constantes vitalesOxigenación/ventilaciónVigilancia de drenajes, heridas quirúgicasRecuperación de bloqueos neurológicos

SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN: según el paciente

MEDICACIÓNProfilaxis úlceras de estrés: RanitidinaProfilaxis de TVP y TEPAnalgesiaAntibioticoterapia

Posición

Cuidados inmediatos

• Controles respiratorios

• Controles cardiovasculares

• Pulso

• TA

• PVC

• Controles de temperatura

RESPIRATORIAS (más importantes)

HEMODINÁMICAS

SNC

NAUSEAS Y VÓMITOS

HEMORRAGIA: cantidad + velocidad + localización

COMPLICACIONES

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

Oxigenación

• Controles respiratorios

Evaluación de la vía aérea

Secreciones que obstruyen los bronquios

Depresión medicamentosa

Broncoaspiración del contenido gástrico

• SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA: Taquipnea, hipoxemia, saturación de Oxigeno < 90%, disminución de la proporción de Oxígeno arterial vs. Oxígeno inspirado

Vigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y profundidad respiratoria. Auscultación

• HIPOVENTILACIÓN: depresión central o periférica

• ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO: atelectasias, neumo/hemotórax, edema pulmonar, embolia pulmonar, broncoaspiración

• AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO: temblor muscular, fiebre

• OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS

• Caída de la lengua hacia la parte posterior

• Laringoespasmo o broncoespasmo

• Edema laríngeo

• Compresión externa sobre la traquea

RESPIRATORIASCOMPLICACIONES

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE :

CLÍNICA

MONITORES

ANÁLISIS BIOQUÍMICOS

VIGILANCIA

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

MONITORES:

Básica: ECG, SPO2 y PANI Presión Art No invasiva

Presiones invasivas: PAI Pr. Auric izq., PVC, PAP (Presión

arterial pulmonar) /PCP (Presión Capilar pulmonar) / GC

Frecuencia respiratoria y FETCO2 (Fracción Teleespiratoria de CO

2)

Temperatura

Diuresis horaria

Radiografía de tórax

ANÁLISIS BIOQUíMICOS

Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y electrolitos, gases en sangre.

Coagulación, enzimas hepáticos

Controles de temperaturaAparición de Fiebre1. ‑ La definición de fiebre postoperatoria es

motivo de controversia,”temperatura de 38°C durante dos días consecutivos”

2. ‑ En sólo el 50% o menos de los casos de fiebre postoperatoria la causa es infecciosa.

3. ‑ En el 75% de los casos de fiebre postoperatoria por infección, el diagnóstico puede realizarse por historia clínica y exploración física, con sólo un examen confirmatorio, sea de laboratorio o imágenes.

Fiebre

• HIPOXEMIA• HIPERCAPNIA• DOLOR• HIPOTERMIA• RETENCION URINARIA• ALTERACIONES en el volumen sanguíneo

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

ESTIMULACION SIMPATICA

COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS

“ LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA SITUACION DEL

PACIENTE”

HIPERTENSION: hipoxemia, hipercapnia, dolor, hipotermia, retención urinaria, hipervolemia

HIPOTENSION: hipovolemia, hemorragia, insuficiencia cardiaca, taponamiento pericárdico, sepsis, insuf. suprarrenal

ARRITMIAS: alt. hidroelectrolítica, hipoxemia, hipercapnia, intoxicación digitálica, isquemia miocárdica

IAM

PARO CARDIOCIRCULATORIO

EMBOLIA PULMONAR: hipotensión, arritmias

COMPLICACIONES HEMODINAMICAS

• RETRASO EN EL DESPERTAR: sobredosis anestésica, hiperventilación excesiva (vasoconstricción cerebral), hipoglucemia, crisis addisoniana

• AGITACIÓN: dolor, hipoxemia, globo vesical u obstrucción de la sonda, hiponatremia, deprivación, delirio

• LESIONES CEREBRALES ORGÁNICAS

• ALTERACION TEMPERATURA: por pérdidas intraquirúrgicas o por alteración de la regulación

• Hipotermia + escalofríos:

• Hipertermia

COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Vigilancia: Aparato Digestivo.

DEPENDE DE: paciente

intervención quirúrgica

tipo de anestesia: Oxido Nitroso, anestésicos volátiles

TRATAMIENTO: metoclopramida, dexametasona, ondansetrón, droperidol, ranitidina.

SNG

NAUSEAS Y VÓMITOS

COMPLICACIONES

Vigilancia: Pulmón. TEPA. Abscesos

Sed - Hipo

Tratamiento de estas manifestaciones y de las intercurrencias que representan

Tratamiento del Íleo

Causas y Tratamiento de la Retención Urinaria

Insuficiencia Renal Aguda

.

Otra causa de reducción del flujo urinario es la

Reducción brusca y transitoriadel filtrado glomerular

shock, hemorragia, deshidratación

.

Causas pre-renales: trastorno hemodinámico < flujo plasmático renal < filtración glomerular;

De causa renal: Tóxicos, fallo hepático.Transf incompatibles, sepsis grave

Resorción Na, Cl, urea, agua, Liberación renina, angiotensina, aldosterona, ADH.

oligoanuria e hiperazoemiabaja concentración de urea urinaria

De causas Post-renalesobstrucción de las vías urinarias

Revertir el cuadro

Diagnóstico: oliguria(reducción del flujo a menos de 20 ml / hora, elevación de urea, creatinina, potasio, Orina de baja densidad o iso-osmótica/plasma

Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos osmóticosReducir administr. sustancias de eliminación renalDiálisis

Alimentación

Cuando levantar al operado

Cuidados de las heridas y complicaciones posibles

Cuidados de las heridasCLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

• La zona quirúrgica puede estar limpia o contaminada cuando el cirujano hace la incisión inicial. Una zona limpia puede llegar a contaminarse en función del tipo de herida, las circunstancias o los hallazgos patológicos.

• Las heridas quirúrgicas se clasifican según el grado de contaminación micróbiana. El riesgo de infección aumenta en proporción a la contaminación de la incisión y de los tejidos circundantes.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS1) Herida limpia (tasa esperada de

infección: 1-5%): Operación con herida realizada en condiciones ideales de quirófano, cierre primario, herida sin drenaje. Ausencia de ruptura en la técnica estéril durante el procedimiento quirúrgico. Ausencia de inflamación. Tracto genitourinario, respiratorio y alimentario, o la cavidad orofaríngea, no penetrados.

2) Herida limpia contaminada (tasa de infección: 8-11 %): Cierre primario, herida con drenaje. Se produce una ruptura menor en la técnica estéril. Ausencia de inflamación o infección. Entrada en los tractos genitourinario y alimentarios, o en la cavidad orofaríngea, en situaciones controladas sin rebosamiento importante o contaminación inusual.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

3) Herida contaminada (tasa de infección: 15-20%): Herida traumática abierta recientemente, con menos de 4 horas. Se produjo un incumplimiento importante en la técnica estéril. Existe inflamación aguda no purulenta. Rebasamiento, contaminación importante desde el tracto gastrointestinal. Entrada en los tractos biliares, genitourinario con presencia de bilis u orina infectada.

4) Herida infectada (tasa de infección: 17-40%): Heridas traumáticas no recientes, con más de 4 horas de duración desde el contacto con la fuente contaminada o con presencia de tejidos necróticos, cuerpo extraño o contaminación fecal.

• -Microrganismos presentes en el campo quirúrgico antes de la operación.

• -Existencia de infección clínica: presencia de inflamación bacteriana aguda, con o sin pus; incisión para drenar un absceso.

• -Perforación de una víscera.

Complicaciones de la Herida

Otros Items a cuidar en el postoperatorio

• Cuidados de las ostomías

• Cuidados de los catéteres venosos centrales

Embolias – Laceraciones – Hematomas – hemotórax - Neumotórax – Infección

• MANEJO HEMOTERÁPICO DEL PERIOPERATORIOCuando y en que condiciones transfundir

CRITERIOS:Respiración espontánea suficiente

Intercambio gaseoso estable

Cardiocirculatorio estable

Buen nivel de conciencia

Recuperación de reflejos

Normotermia

Desaparición de bloqueo nervioso

Ausencia de hemorragia significativa

Ausencia de complicaciones quirúrgicas

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

ALTA

Escala de Glasgow (nivel de conciencia)

ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE:

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

APACHE score

Apache Score