Dra. María Juliana Rodríguez G.

Cardiología

Grupo Falla Cardíaca y trasplante cardiaco.

Fundación Cardiovascular de Colombia

Cuidado Paliativo Cardiovascular

Esperar lo mejor y anticípate a lo

peor.

Existe el cuidado paliativo cardiovascular..

específicamente en falla cardíaca ?

BMJ 2016;352:i1010 doi: 10.1136/bmj.i1010

Perfiles..Países desarrollados

Países en vía de desarrollo.

ADHERE

187.565

OPTIMIZE

48.612

Argentina

2.974

EHFS I

11.327

EHFS II

3.580

EFICA

599

AHF Italia

2.807

Colombia

535

Edad 75 73 68 71 70 73 73 69

> 75 años 50% 52% N/A 34% N/A 48% 46% 37.3%

Hombre 48% 48% 59% 53% 61% 59% 60% 60%

FE < 40% 47% 49% 74% 46% 48% 55% 66% 71%

Enf. Coro 57% 50% 68% 54% 46% 78%

HTA 74% 71% 66% 53% 62% 60% 66% 71%

Dislipid 36% 32% 26% 30% 29%

MP / CDI 21% 15% 8% 9% 17% 15%

ERC 5% 3% 16%

DM 44% 42% 23% 27% 33% 27% 38% 30%

EPOC 31% 34% 15% 32% 19% 21% 30% 16%

FA 31% 31% 27% 42% 39% 25% 21% 19%

Circ HeartFail.2017;10:e004361.DOI:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004361

Paradigms HF + Atmosphere

Paliación en el tiempo

2009 2012 2013 20162010

Hfa-ESCPosition statement

HFSA

ESC HFGuidelines 2012 AHA statement

ACC- HFGuidelines ESC- HF

guidelines

Ishltguidelines

up/date de las guíasAHA/ACCSe da la importanciaa referirestos pacientes a valoraciones Especializadas en cuidado Paliativo.

2005

Menos del 10% de la población de falla cardíaca avanzada recibe cuidado

paliativo, siendo esta su única opción.

Cuidado paliativo Cardiovascular

Por Qué ?

Para Qué

Cuándo?

Cómo ?

Donde?

Inicio de FC Descompensaciones Falla de BombaMuerte Súbita

CursoClínico

Cuidado tradicional: Incluyendo terapias queModifican enfermedad

Cuidado Paliativo:Manejo de síntomas

Transición a Falla Cardíaca Avanzada:

. Fallo de terapias orales

. Un tiempo para decisiones difíciles.Considerar MCS o

trasplante.Considerar

estrategia paliativa( cambio del plan de

cuidado)

Tiempo

Inte

nsi

dad

de

cuid

ado

Ca

lid

ad

de

vid

a

J Cardiac Fail 2015;21:519e534

C D

HFSS- SHFM scores

Estadio D

Estadio C

Puente a recuperación

Puente a decisión

Puente a candidatura

Puente a trasplante

Terapia Destino

Trayectorias Intra- hospitalariasen falla cardíaca

Curso intrahospitalariono complicadoTrayectoria 4

Mejoría inicial que sigue de empeoramientoTrayectoria 2

SíntomasRefractariosTrayectoria 3

EmpeoramientoTrayectoria 1

Sign

os

y sí

nto

mas

de

falla

car

día

ca

Estancia hospitalaria

European Journal of Heart Failure (2015) 17, 1104–1113

Patrones de muerte al fin de vida. (falla Cardíaca). “Dying trajectories”.

Progresión es altamente variable y elCurso es muy incierto.

Palliative Medicine 2007; 21: 95-99

Muerte súbita con poca ó mínima interacción con servicios de saludCardiovasculares.

Muerte luego de un deterioro progresivo, acompañado de fragilidad y en algunos casos de demencia. Enf. Degenerativas

Muerte que ocurre por falla orgánica. (con declive funcional, con períodos de agudización que pueden causar la muerte). Cardiovascular

Muerte siguiendo una enfermedad larga y prolongada con un declive rápido funcional. Cáncer

Palliative Medicine 2007; 21: 95- 99

Lancet. 1999 Jun 12;353(9169):2001-7.

Severidad de Falla CardíacaY tipo de muerte…

Para Qué?

Modificar laprogresión

de la Enfermedad.

Optimizar la calidad de vida

Visión cuadrada de laEnfermedad.

Enfocarse en calidad de vida; Control de síntomas sobre terapiasCurativas sin restriccionesde pronóstico

Qué envuelve cuidado

paliativo en falla ?

Cómo ?

Cuidado paliativo nos da un acercamiento

multidisciplinario en el cuidado de estos pacientes enfocándonos en la calidad

de vida y buen morir.

Primario

Secundario

Terciario

Dominios en paliación - falla cardíaca…

Manejo de Síntomas

Comunicación

Soporte Psicosocial

Coordinación del cuidado

Disnea, DolorDepresión, Ansiedad, Nausea, FátigaInsomnio

Código.Cuidado avanzado.Discusiones sobresuspensión de terapias de soporte.

Soporte del pacienteSoporte del cuidador

Heart Fail Rev, DOI 10.1007/s10741-017-9604-9

Heart Fail Rev, DOI 10.1007/s10741-017-9604-9

Heart Fail Rev, DOI 10.1007/s10741-017-9604-9

Cómo comienza la travesía de falla cardíaca en el

contexto de paliación.

Cuándo ?

2 preguntas:

Sintomático ?? Estadio C ?

Refractario ?? Estadio D ?

¿Tiene nuestro paciente una mortalidad anual> 50% y una esperanza de vida inferior a 1

año? ... podría ser un candidato para terapias avanzadas ..?

Definiciones…

J Cardiac Fail 2015;21:519e534

European society of Cardiology

Keys provided bythe ACC / AHA / HFA 2013.

J Cardiac Fail 2015;21:519e534

Sí

Pero tú paciente no es tributario a terapiasavanzadas….osea no trasplante y ningún tipo de asistencia circulatoria mecánica…

Contexto agudo y previamente no se discutió nada.

Contexto ambulatorio y definitivamente no es candidato a estasterapias..

Opciones… NO HACER NADA>>>>>

Opciones del cómo??

1. Hacer2. Dejar de Hacer

La necesidad de comunicación entrefamiliar- paciente – grupo médicoes una herramienta crucial en el

manejo de los mismos……

Años

Edad JAMA . 2008 June 4; 299(21): 2533–2542.

Prevalencia de síntomasen patologías avanzadas.

N Engl J Med 2015;373:747-55.

HF

Qué intervenciones cardiovasculares se han considerado en

paliación ??

Inotrópicos .. En estadio D

La maldición de la inotropia….

Era pre BB No se había estandarizado uso de dispositivos CDI

Es mejor morir de pie y no vivir de

rodillas.

( sensibilizadores de calcio) LEVOSIMENDÁN

2000 2016

Papadooulos et al

Kleber et aL

Mavrogeni et al

Parissis et al

Nanas et al

Bonios et al

Altenberger et al

Malfatto et al

Levorep trial

Casino trialRusslan trial

Survivetrial

Lido trialReviveI y II

Lion heart trial LAICA trial Elevate trial

M.J Rodríguez González 2016.

2 metaanálisis

Modo de aplicación.Escenarios diferenciados: Agudos, Crònicos agudizados,Refractarios y cx.Comparador

Placebo:

Dobutamina:

Levin et al

Inotropia intermitente…..

• La infusión continua o intermitente de soporte inotrópico promueve algunos cambios hemodinámicos con mejoría sintomática, pero se ha asociado con aumento de mortalidad.

Drakos SG, Kanakakis JV, Nanas S, et al. Intermittent inotropic infusions combined with prophylactic oral amiodarone for patients withdecompensated end-stage heart failure. J Cardiovasc Pharmacol 2009;53:157–61.Price JF, Towbin JA, Dreyer WJ, et al. Outpatient continuous parenteral inotropic therapy as bridge to transplantation in children with

advanced heart failure. J Card Fail 2006;12:139–43.Moga VD, Luca C, Luca CT, Branea H, Drăgulescu SI. The value of intermittent inotropic therapy in unhospitalized patients with

refractory heart failure. Rom J Intern Med 1999;37:25–9.Upadya S, Lee FA, Saldarriaga C, et al. Home continuous positive inotropic infusion as a bridge to cardiac transplantation in patients

with end-stage heart failure. J Heart Lung Transplant 2004;23:466–72.

Oren RM, Cotts WG, Pies CJ, Duncan ML. Difficult cases in heart failure: importance of patient selection in the use of intermittentinotrope infusions for advanced heart failure. Congest Heart Fail 1999;5:86–90.Friedman AW, Silver SJ, Minella RA, Lipman RC. An overview of intermittent inotropic therapy for severe congestive heart failure.

Congest Heart Fail 1999;5:63–73.Levine BS. Intermittent positive inotrope infusion in the management of end-stage, low-output heart failure. J Cardiovasc Nurs

2000;14:76–93.

• Aplicaciones repetidas e intermitentes serían razonables en pacientes seleccionados a ciertas dosis y con monitoreo adecuado con el fin de mejorar la estabilidad hemodinámica, reducir

marcadores clínicos, síntomas y hospitalización.

International Journal of Cardiology 174 (2014) 360–367

Manejo de congestión..

• Ultrafiltración ( diálisis peritoneal) en pacientes Estadio D ( Falla Cardíaca refractaria), sin IRC terminal.

• Sólo Cohortes seguidas en el tiempo, revisión sistemática y un metaanálisis.

• Menor hospitalizaciones, mejoría de clase funcional, mejoría de calidad de vida, mejor aclaramiento de moléculas, menos activación de eje.

Que hago con los dispositivos…

Ha usted considerado que hacer con elCDI si todo no va cómose ha planeado??

Su médico discutió este puntocrucial con usted ??

Am J Cardiol 2012;109:91–94)

Am J Cardiol 2012;109:91–94

Que debería hacerse con el CDI en el caso de que hubiera un código de no resucitación.

Quién debe ser el responsablede discutir con el paciente

estos aspectos de desactivacióndel dispositivo de ser necesario.

Cuándo se debe discutir sobreel tema.

Am J Cardiol 2012;109:91–94

Mensajes a llevar a casa…

1. Reconocimiento adecuado de pacientes en Estadio C y D.

2. Pacientes con falla cardíaca no deben ser excluídos de losservicios especializados de cuidado paliativo.

3. Entender que la mayoría de sus necesidades pueden serencontradas en las unidades de falla cardíaca; pero el reconocimiento de la transición a medidas paliativas puede serla clave para asegurar que el manejo de fin de vida se hayaexplorado con el paciente.

BMJ 2016;352:i1010

Clínica de Falla Cardíaca

Falla Cardíaca Básica Falla Cardíaca Avanzada

Cuidado paliativo

Equipo multidisciplinario

Cardiología:Falla

Cardíaca

Enfermería

Nutrición

Fisioterapia

Cardiología:Falla

Cardíaca

Grupo Quirúrgico

Grupo deAsistenciaVentricular

Cuidado Paliativo primario

Grupo de cuidado paliativo

Trasplante Cardíaco

Dispositivos deasistencia

Paliación en falla cardíaca

Hospital de día

Telemonitoreo

E d u

c a c i ó n

Psicología

Gracias por su atención.