CUESTIONARIO FAMILIAR Les rogamos cumplimenten el presente cuestionario, que nos permitirá comprender y ayudar a su hijo/a y mejorar la calidad de la enseñanza que reciba.

Apellidos _______________________________________________ Nombre________

Fecha de nacimiento________________________ Edad_____Lugar_______________

Domicilio Actual________________________________________________________

Teléfono/s_________________ _____________________

Nombre del Padre__________________________ Profesión_______________ Edad__

Nombre de la Madre________________________ Profesión_______________ Edad__

Hermanos ( indique sexo y edad)

1.____________________________ 2.______________________________________ 3.___________________________ 4.______________________________________ 5.___________________________ 6.______________________________________

Otros familiares que convivan con la familia (indicar parentesco)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Edad de comienzo de la escolaridad_________ Centro ________________________________________

� DATOS EVOLUTIVOS

¿Existieron problemas durante el embarazo?________________________________________________

¿Existieron problemas durante el parto?____________________________________________________

Edad a la que comenzó a andar sin apoyos________________Dificultades________________________

Edad a la que comenzó a decir las primeras palabras (que se le entendiese y que no fuese “papá-mamá”) _________________Dificultades___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Enfermedades importantes que ha tenido el niño/a_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

� HÁBITOS DE AUTONOMIA ( Tache en la respuesta más adecuada a su hijo/a)

HÁBITOS NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

Come solo/a

Se viste solo/a

Controla “pis”

Controla “caca”

Se baña solo/a

Corta carne/pescado solo/a

Duerme solo/a

� DATOS FÍSICOS

¿ Hay adecuación entre el peso y la talla?__________________________________________________

¿ Se aprecia defecto visual?____________________________________________________________

¿Se aprecia defecto auditivo?___________________________________________________________

¿ Tiene algún otro tipo de problema o enfermedad crónica?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

� PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO

De los siguientes rasgos personales ¿Cuáles cree que posee su hijo/a?

Desenvuelto, tímido, inquieto, tranquilo, impulsivo, reflexivo, rebelde, dócil, sensible a reprimendas, mentiroso………..

. Rodee con un círculo los que crea más adecuados. Señale ahora si quiere algún otro rasgo:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene algún problema que crea se sale de lo normal? (llorón, risas constantes, pega frecuentemente, mentiroso……)

¿Cómo es su comportamiento?

(Tache con una cruz lo más se adecue a su hijo)

BUENO ADECUADO NO ADECUADO MALO

. Con el padre

. Con la madre

. Con los hermanos

.Otros familiares

. Amigos

� OTROS DATOS

¿ Ha sido diagnosticado psicopedagógicamente con anterioridad? _______________________________

En caso afirmativo se ruega indicar causa y diagnóstico_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indique cualquier otro dato que considere de interés y que crea que no ha sido recogido ( o con la importancia debida) en las anteriores preguntas________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Agradecemos su opinión y colaboración que como padres y conocedores de sus hijos nos dan