FORMULARIO DE REGISTRO

!!! POR FAVOR COMPLETA EL CUESTIONARIO E IMPRÍMELO!!!!

DATOS PERSONALES

Nombre: Apellidos:

Domicilio: C.P.:

Localidad: Provincia:

Tel. Mov.: Tel. Fijo: Email:

Fecha nacimiento: Edad: Sexo: H M

País: DNI: T. Sanitaria:

¿Has participado en anteriores Combines/PTJ’s este año?, si es asi indica en cual y el nº que te asignaron.

SI NO Cual Nº asigando en el

DATOS DEPORTIVOS

Equipo: Liga / País:

Categoría: Cadete Junior Senior M. Senior F. Coach

Posición: (Solo 1). Años Exp:

Altura: Peso: Donde empezaste:

Doble nacionalidad? SI NO Cual?

PRECIOS Y FORMA DE PAGO

Pago anticipado (1)

Ingreso antes del 31/03/2014 al nº cuenta : ES98 2100 0615 8102 0024 1061

Si es tu primer PTJ con FEFA 75,00 € Si ya has participado en algún PTJ con FEFA 55,00 €

Pago en el evento (2)

Si es tu primer PTJ con FEFA 85,00 € Si ya has participado en algún PTJ con FEFA 65,00 €

Observaciones

(1) En el caso de los pagos por anticipado, el participante ha de enviar este formulario debidamente cumplimentado adjuntado una copia del justificante de ingreso a los siguientes correos electrónicos: comunicación@fefa.es, fefa@fefa.es, secretaria.deportiva@fefa.es .

(2) Rogamos a los que efectúen el pago durante la fase de inscripción del evento, traigan

este formulario debidamente rellenado, con el fin de acelerar los trámites.

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¡¡¡ POR FAVOR COMPLETA EL CUESTIOSNARIO E IMPRÍMELO!!!

HISTORIAL MÉDICO

Instrucciones:

1. Este cuestionario es en beneficio tuyo, debes anotar cualquier enfermedad ó problema que hayas sufrido sea leve o grave:

2. Cada pregunta contestada con “SI” debe de ser detallada en el espacio correspondiente a continuación.

Sufres algunas de estas condiciones? NO SI

Angina u otras alteraciones cardíacas.

Diabetes o enfermedades metabólicas.

Asma o patología pulmonar.

Alergías.

Hipertensión Arterial.

Epilepsia.

Patología Renal o Vejiga.

Hernía.

Problemas Oculares ó Auditivos.

Estas siguiendo algún tratamiento en la actualidad, incluido el ultimo año? si es así, por favor, indica los detalles a continuación, incluiendo el tratamiento recibido durante el partido ó entrenamiento en qué se produjo y los partidos ó entrenos que estuviste de baja.

Has sido tratado por alguna patología en la cabeza durante el último año? Si es así, por favor, indica los detalles a continuación, incluiendo el tratamiento recibido durante el partido ó el entrenamiento en qué se produjo y los partidos ó entrenos que estuviste de baja.

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¡¡¡ POR FAVOR COMPLETA EL CUESTIOSNARIO E IMPRÍMELO!!!

Si sufres tratamiento por alguna alteración musculo-esquelética, o presentas alguna patología osteo-muscular crónica, por favor, indica los detalles a continuación.

HISTORIAL DISCIPLINARIO

Has sido sancionado/suspendido para jugar en alguna ocasión? SI NO

Si es así, explica la razón de dicha sancion/es y en que han consisitido.

Estás actualmente sancionado/suspendido por violar las normas de tu equipo, liga o federación por ingesta o abuso de sustancias no autorizadas?

SI No

Si es si, explica la razón de dicha sanción y en qué han consistido.

DESCARGA DE RESPONSABILIDADES

El jugador abajo firmante descarga de toda responsabilidad a la Federación Española de Fútbol Americano (FEFA), a sus entrenadores, doctores o cualquier miembro de su staff en caso de padecer cualquier enfermedad o lesion, y certifica poseer un seguro en vigor que le permite desarrollar este deporte, estando asegurado en caso de lesión o enfermedad durante el desarrollo de las concentraciones que FEFA tiene a bien celebrar con su participación.

**(Si es menor de 18años,se necesita la firma de ambos padres o ambos tutores legales)**

Nombre de los firmantes :

Padre(s)/Tutor(es) Legal(es)

Firma : Firma:

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