CUENTA DE ALTO COSTO Fondo Colombiano de Enfermedades de ... COLOMBIA... · •Sistema de Salud con...

Organización de la oferta y la demanda de las enfermedades de alto costo según el

modelo colombiano

Dra. Lizbeth Acuña Merchan Directora Ejecutiva

CUENTA DE ALTO COSTO Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

NOMBRE DEL CONFERENCISTA Especialidad

“El financiamiento de las Enfermedades de Alto Costo: contexto actual en el Perú y en otros países de la Región”

Colombia 45 millones de habitantes. •Sistema de Salud con aseguramiento universal de la población (98%). •Aseguramiento público por medio de aseguradoras privadas. •Gasto sanitario 6% del PIB. •Dos regímenes. •Coberturas definidas por el estado y son iguales para todos (una lista explicita para los 2 régimen).

Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0f/Colombia_(orthographic_projection).svg

UPC PLANA US $ 300/p-año

INCENTIVA LA SELECCIÓN DE RIESGOS EN LAS ASEGURADORAS

VOLUNTARIA INVOLUNTARIA

Ubicación geográfica Asignación – Receptoras de

pacientes crónicos o alto costo

≠ Receptoras de pacientes crónicos o

de alto costo

NO SELECCIONAN POBLACION


79,7 %

20%

0,26%

0,06%

30

16

24

15

I

II

III

IV

PRIMA - POLIZA

Actuario – Prima - UPC

ASEGURAMIENTO

0,06% 15%

Actuario

Perm J 2005 Spring;9(2):93-7

Transición demográfica

No universalidad

Mala Clasificación

Introducción indiscriminada

tecnología

Sobreproducción de casos nuevos Incremento

del alto costo


Por qué era necesario identificar en el sistema de salud las patologías o enfermedades de alto costo?

Para lograr:

•La gestión del riesgo en salud, por medio de estrategias de manejo de la enfermedad. •El ajuste por riesgo entre las aseguradoras en salud, por medio de la redistribución y compensación de riesgos.

•La protección contra el riesgo de catástrofe financiera para los ciudadanos, por medio del aseguramiento contra patologías de alto costo.


Disminuir el incentivo de selección de riesgo:

Ley 1122 de 2007. Artículo 25. …el Ministerio de la Protección Social definirá: b) Definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa y selección de riesgo de los usuarios por parte de las EPS y de los entes territoriales, para evitar la distribución inequitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo.


Ajuste por riesgo: ex ante

• Prospectivo

• Incentiva a reducir gastos

• Incentiva a la eficiencia

• Incentivo perverso: selección

de pacientes en función del

gasto esperado.

• Retrospectivo

• Incentiva a la disminución de

la selección de pacientes

• Reduce incentivos a la

eficiencia a menos que se

incorporen indicadores de GR.

UPC Compensación entre aseguradoras según

patologías de alto costo

Ajuste por riesgo: ex post

FINANCIACION DE LAS PATOLOGIAS DE ALTO COSTO

Organismo Técnico del SGSSS concebido para

estudiar y buscar las diversas alternativas de intervención al Fenómeno del Alto Costo de acuerdo a su origen multicausal reuniendo y

coordinando todos los actores.


• Organismo técnico del SGSSS. • Creado mediante el Decreto 2699 de

2007, decreto 3511 aprobado y expedido por el MSPS.

• Constituye un “Frente Común” para el abordaje del Alto Costo como fenómeno de gran impacto en el país.

CUENTA DE ALTO COSTO

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION

SOCIAL

ENTIDADES PROMOTORAS DE

SALUD (EPS)

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE

SERVICIOS DE SALUD

PROVEEDORES

SUPE

RIN

TEN

DEN

CIA

NAC

ION

AL D

E SA

LUD


Busca sumar esfuerzos técnicos y administrativos entre aseguradoras y los demás actores del Sistema para lograr mediante diversos mecanismos: • Promover la gestión de riesgos en el Sistema.

• Estabilizar la variabilidad en el manejo de los casos existentes.

• Introducir mecanismos financieros en el SGSSS.


Aseguramiento (inclusion y selección

AC –calidad tecnicocientifica)

Impacto de la carga de

enfermedad de AC

(intervención de casos existentes-

protocilizacion de la atencion) –

Introduccion de mec. Financieros viables

Gestión del Riesgo

(intervención de casos futuros) –

Organización de Oferta y Demanda

con enfoque de riesgo

Líneas de Acción - CAC

Cuenta de Alto Costo


Administrativas

Metodológicas

Aplicación y practica Ba

rrer

as e

n el

ase

gura

mie

nto

y en

los

serv

icio

s de

salu

d (o

fert

a-de

man

da)

• Estructura administrativa sin enfoque de riesgo (solo $) • Selección de intervenciones a aplicar Sin Evidencia soportada • Selección de prestadores sin evaluación por resultados en salud

• Mitos, supuestos • Presupuestos sin tener en cuenta siniestralidad • Mediciones clínicas y administrativas • subjetivas • Dificultad para Comparar • Falta de estandarización

Falta de información confiable Falta de utilidad práctica y aplicabilidad de de evaluaciones económicas.

Quien es quien ? Quien agrega valor?

Que calidad ? Que Costo?


Administrativas

Metodológicas

Aplicación y practica Ba

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• Estructura administrativa sin enfoque de riesgo (solo $) • Selección de intervenciones a aplicar Sin Evidencia soportada • Selección de prestadores sin evaluación por resultados en salud

• Mitos, supuestos • Presupuestos sin tener en cuenta siniestralidad • Mediciones clínicas y administrativas • subjetivas • Dificultad para Comparar • Falta de estandarización

Falta de información confiable Falta de utilidad práctica y aplicabilidad de de evaluaciones económicas

Organizar la demanda y oferta en patologías de Alto Costo

Selección Patologias de AC (criterios

tecnicos)

Desarrollo de un proceso estable para censar patologias de

AC

SI unico y seguro de AC(estrucutras de

reporte BE-estandarizados)

Ranking – Evaluacion por

resultados

GPC- incluisones en el Plna de beneficios

tecnicamente sustentables

Ajuste por riesgo entre aseguradoras basado en

mediciones objetivas


Criterios de selección y priorización tales como:

1) su importancia relativa en la carga de enfermedad del país

2) el carácter permanente o crónico de la enfermedad

3) la disponibilidad o el actual desarrollo de guías de atención integral,

4) las posibilidades de prevención de la enfermedad, y

5) el costo de la enfermedad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.



Enfermedades Huérfanas (CENSO 2013) Res3681/2013

• Cáncer de cérvix • Cáncer de mama • Cáncer de estómago • Cáncer de colon y recto • Cáncer de próstata • Leucemia linfoide aguda

Cáncer Infantil – Cáncer en adultos res4496/2012

• Linfoma hodgkin • Linfoma no hodgkin • Epilepsia • Artritis reumatoidea • VIH y SIDA (Res. 4725/11)

• Inclusión de Nuevas Patologías : Resolución 3497/ 2009

Resolución 2565 de 2007 Enfermedad Renal Crónica.

Cargue de datos

Auditoria de la información

Análisis y gestión de la información

Procesos estables de medición y analisis


Desarrollo de aplicativo a la medida

PARAMETIZADOR DE BASES DE DATOS Y

MALLA VALIDADORA

MODULO DE RECEPCION Y VALIDACION

WEB

MODULO DE CRUCES Y

ACTUALIZACION DE

NOVEDADES

MODULO DE AUDITORIA

BODEGA DE DATOS

REPORTEADOR

APLICATIVO IPS


2011-2013

2012

1.945.678 HTA 165.446 DM

468.615 HTA+DM 2.578.739 Total

ERC: 994.471 ERC5:29.141


ERC

VIH/SIDA

ENF. HUERFANAS

46.349 VIH/SIDA 6403 TB

13.148

Departamento Prevalencia Capital PrevalenciaAmazonas 8.70 Leticia 13.44Antioquia 73.52 Medellín 100.76Arauca 32.05 Arauca 54.53Atlántico 60.48 Barranquilla 68.66Bogotá 74.42 Bogotá 74.22Bolívar 56.59 Cartagena 82.37Boyacá 52.83 Tunja 75.41Caldas 66.77 Manizales 93.25Caquetá 33.44 Florencia 61.67Casanare 36.58 Yopal 51.23Cauca 56.44 Popayán 112.30Cesar 29.70 Valledupar 46.76Choco 12.99 Quibdó 25.57Córdoba 44.58 Montería 60.96Cundinamarca 49.85Guainía 11.40 Inírida 20.50

Guaviare 13.25 San José del Guaviare 11.64

Huila 64.58 Neiva 100.51La guajira 20.36 Riohacha 26.69Magdalena 35.88 Santa Marta 55.47Meta 62.67 Villavicencio 83.68Nariño 36.44 Pasto 60.23Norte de Santander 52.58 Cúcuta 72.30

Putumayo 12.28 Mocoa 20.21Quindío 90.67 Armenia 104.46Risaralda 69.31 Pereira 73.91San Andrés 43.56 San Andrés 44.61Santander 66.57 Bucaramanga 85.40Sucre 53.11 Sincelejo 72.34Tolima 65.41 Ibagué 87.95Valle del Cauca 91.96 Cali 104.74Vaupés 0.00 Mitú 0.00Vichada 14.41 Puerto Carreño 12.84

Tabla 15. Prevalencia de ERCT según departamentos y capitales x 100.000 Habitantes

PAIS 62.06

Fuente: Base de datos resolución 4700 / 2008 APB, EOC, Fuerzas Militares y Policía. Fecha medición: 30 junio de 2012

Comportamiento del VIH/SIDA

CUARTILES:1. ≤ A 42 CASOS2. ≤ A 170.5 CASOS3. ≤ A 337.5 CASOS4. > 337.5 CASOS

DISTRIBUCION DE CASOS DE ENFERMEDADES HUERFANAS EN COLOMBIA

2013

13.218 registros


REVISIONES BASADAS EN EVIDENCIA – ESTANDARIZACIÓN DE MEDICIONES

CONSENSO BASADO EN EVIDENCIA Indicadores mínimos para evaluar los resultados clínicos en pacientes incluidos en programas de

nefroprotección para estadios 1, 2, 3 y 4 de enfermedad renal crónica

CONSENSOS BASADOS EN EVIDENCIA (Estandarización de mediciones-evaluación

por resultados)



19%

0,57%

0,43%

20%

24%

18%

79,7% 33%

GESTIÓN DEL RIESGO

GESTIÓN DEL RIESGO

INDIVIDUAL

GESTIÓN DEL RIESGO

POBLACIONAL


Crónicos AC

Agudos AC

Consumidores de AC

Poblaciones Vulnerables

Gestión de la Enfermedad - Cohortes: Construcción,

seguimiento y rutas de atención

Gestión de Casos- Auditoria concurrente

Ruta clínico administrativa muy clara

Atención centralizada

Acciones preventivas (programas y actividades) – Inducción de la Demanda

Estrategias de Gestión requeridas ERC (HTA – DM)

VIH CANCER

AR

NEUROCIRUGIA TRASPLANTE

CX CV

HEMOFILIA ESCLEROSIS MULTIPLE

TALLA BAJA FIBROSIS QUISTICA

HAP

OBESIDAD TABAQUISMO

DROGADICCION OTRAS

Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo Cuenta de Alto Costo

Indicadores de gestión de riesgo en ERC en las EPS/EOC

Colombia 2008 - 2012. INDICADOR 2008 2009 2010 2011 2012

Captación principales precursoras de ERC (1) 27,4% 27,8% 32,0% 33,7% 34.5% % Personas con principales precursoras de ERC estudiadas para ERC

68,5% 68,2% 59,1% 62%

Tasa de incidencia de ERC5 (x100.000) (2) 2,84 11,73 8.11 Tasa de mortalidad ajustada de pacientes con ERC x 100.000 (2) 15,42 24,17 20.2 Tasa de mortalidad ajustada de pacientes con ERC5 x 100 (2) 5,6 8,7 8.7

Prevalencia de ERC5 (x 100.000) 47,50 45,40 57,30 57,06 62.1

% Probabilidad sobrevida a un año: 2010-2011 (3) 85,3

(1) Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus. (2) El factor multiplicador se refiere a los afiliados (3) Sobrevida estandarizada por edad de pacientes incidentes del 2010

Fuente: Base de datos resolución 4700/2008 APB, EOC. - Cuenta de Alto Costo


APB

% CAPTACIÓN PRINCIPALES

PRECURSORAS DE ERC (1)

% PERSONAS ESTUDIADAS

PARA ERC 2012

TASA DE INCIDENCIA

ERC5 AJUSTADA (X 100.000)

TASA DE MORTALIDAD AJUSTADA DE

PACIENTES CON

TASA DE MORTALIDAD AJUSTADA DE

PACIENTES CON EPS001 33.2 45.2 9.56 0.00 11.12EPS002 49.6 70.5 2.00 121.58 13.96EPS003 52.6 58.6 14.02 0.00 12.40EPS003 S 18.2 68.0 16.76 0.00 14.16EPS005 41.5 75.0 5.33 44.17 8.61EPS008 44.9 38.4 12.52 169.13 24.23EPS010 51.5 83.0 3.58 121.43 9.18EPS015 21.4 71.4 7.76 0.00 0.00EPS016 38.5 85.9 7.03 111.68 15.75EPS017 29.4 53.6 6.73 0.00 7.22EPS018 36.6 33.3 9.53 59.82 12.93EPS023 45.6 50.4 11.82 0.00 18.26EPS037 82.1 92.9 9.46 1.83 8.70

Indicadores de gestión de riesgo para la ERC por APB de ACEMI. 2012EVALUACION POR RESULTADOS EN SALUD – EPS

INDICADORES CLÍNICOS DE PACIENTES EN DIÁLISIS EN COLOMBIA.

Bajo Medio Estándar

> 20% 10% a 20% < 10%

HD >= 1.2 < 60% 60% a 80% > 80%DP >= 1.7 < 60% 60% a 80% > 80%HD >= 4.0 < 20% 20% a 40% > 40%DP >= 3.5 < 20% 20% a 40% > 40%HD >= 11 < 20% 20% a 60% > 60%DP >= 11 < 20% 20% a 60% > 60%HD < 6.0 < 20% 20% a 80% > 80%DP < 6.0 < 20% 20% a 80% > 80%

INDICADOR

% Pacientes con fósforo (g / dl)

RANGO

% Pacientes prevalentes en HD con catéter% Pacientes con dosis de K / tv

% Pacientes con albúmina (g / dl)

% Pacientes con hemoglobina (g / dl)

Fuente: Base de datos resolución 4700 / 2008 APB, EOC, fuerzas Militares y Policía. Fecha medición: 30 junio de 2013

HD>=1.2 DP>=1.7 HD>=4.0 DP>=3.5 HD>=10 DP>=10 HD<6.0 DP<6.0

2011 28,14 82,25 69,40 44,90 58,70 66,10 68,01 86,18 79,142012 13,88 82,30 77,65 47,20 60,48 79,04 82,83 87,76 76,902013 11,22 89,68 82,18 62,10 66,99 83,89 85,24 83,37 79,45

Fuente: Base de datos resolución 4700 / 2008 APB, EOC, fuerzas Mi l i tares y Pol icía . Fecha medición: 30 junio de 2011, 2012 y 2013

Año

Indicadores clínicos de pacientes en diálisis en Colombia.

% Pacientes prevalentes en HD

con catéter

Dosis k tv Albúmina Hemoglobina Fosforo (mg/ dl)


16.6


EVALUACION POR RESULTADOS EN SALUD – IPS

Prestador

% Pacientes prevalentes en HD

con catéter

% Pacientes en HD con hemoglobina (g/dl) mayor a

10

% Pacientes en HD con albúmina

(g/dl) mayor o igual a 4

% Pacientes en HD con dosis de

K/tv mayor o

igual a 1,2

% Pacientes en HD con

fósforo (g/dl)

menor a 6

% Pacientes en DP con hemoglobina (g/dl) mayor a

10

% Pacientes en DP con albúmina

(g/dl) mayor o

igual a 3,5

% Pacientes en DP con dosis de

K/tv mayor o

igual a 1,7

% Pacientes en DP con

fósforo (g/dl)

menor a 6

RTS 11.3 84.7 54.6 87.1 87.4 86.2 63.8 85.5 74.0FRESENIUS 9.1 75.3 52.7 79.8 88.9 75.1 57.5 64.8 80.9ESENSA 25.4 83.9 47.9 89.0 91.9 90.9 72.0 81.8 83.9DIALYSER 19.2 72.5 46.7 89.8 87.9 81.0 64.1 60.1 81.0FUNDACION RENAL 26.4 69.6 38.4 78.4 83.4 71.6 61.1 36.8 73.7CEDIT 21.0 78.9 10.6 78.9 84.5 81.0 9.1 87.6 88.4

40%

31%

6%

4%

4%3% 12%

Grafica 23. Distribución de los pacientes en diálisis según prestador

RTSFreseniusEsensaDialyserFundacion RenalCeditOtros


(ajuste por riesgo ex post)

0.0

05.0

1.0

15D

ensi

ty

0 50 100 150 200 250

PREVALENCIA0

50

100

150

200

250

pre

vale

nci

a0 20 40 60 80

eps


(ajuste por riesgo ex post)

$-

$10,000,000.00

$20,000,000.00

$30,000,000.00

$40,000,000.00

$50,000,000.00

$60,000,000.00

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Mecanismo de Distribución de recursos entre aseguradoras para

ERC (US)


94 mil millones de pesos 47 millones 145 mil dólares


• Proceso gerencial estructurado.

• Objetivo: identificar los principales riesgos en salud de la población.

• Intervenir mediante

estrategias.

• Busca resultados en salud y en los servicios de salud.

• Técnica de análisis .

• Objetivo: ayudar al tomador de decisiones a hacer elecciones racionales.

• Comparar costos y resultados.

• Busca elegir adecuadamente una TS que contribuirá al mejoramiento de la salud teniendo en cuenta los recursos disponibles.

GESTIÓN DE RIESGO

EVALUACIONES ECONÓMICAS

HERRAMIENTA DE GESTIÓN

PARA TOMADORES

DE DECISIONES

Identificación Intervención

Costos y Resultados en

Salud


Logros • CAC: reconocido como referente técnico del sistema, por

todos los actores. • CAC: reconocido internacionalmente como referente técnico • Sistema de información confiable para el país, que permite e

incentiva la competencia basada en resultados en salud. • Estandarización de mediciones para evaluar la gestión de

riesgo por régimen, asegurador , prestador, departamento, municipio.

• Introducción de mecanismos financieros de Ajuste por riesgo con indicadores de GR.

• Conformación y liderazgo de RIPERC • Conformación Grupo de investigación • Extensión de la CAC Cuenta de Alto Costo

Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

CAC 2014

CAC

TECNICO SGSSS

RIPERC

UTC


UNIDAD TECNICA CIENTIFICA

Contraprestación mediante convenios que no impliquen una finalidad de ánimo de Lucro , sino un equilibrio en los aportes y estructuración que deberán ser reinvertidos para continuar con el desarrollo de instrumentos técnicos y científicos para los actores del sistema. Objetivo: Asistencia para la implementacion y ejecucion de modelos de gestion de riesgo (estructuras de reporte- sistema de informacion- auditoria de la informacion- estandarizacion de mediciones – consensos basados en evidencia – investigacion mediante la aplicación de herramientas tecnologicas, cientificas y tecnicas que desarrolla la CAC

www.cuentadealtocosto.org

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GRACIAS

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