¿CUÁN ÚTIL ES EL ANTIBIOGRAMA EN LA … · Cloxacilina Cefalosporinas 1ª 2ª 3ª G Imipenem...
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¿CUÁN ÚTIL ES EL ¿CUÁN ÚTIL ES EL ANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMA
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?
Dra. María Eugenia Pinto C.Dra. María Eugenia Pinto C.Hospital Clínico Universidad de ChileHospital Clínico Universidad de Chile
ANTIMICROBIANOS MAS UTILIZADOS EN PROCESOS INFECCIOSOS
Penicilina AmpicilinaCloxacilina
Cefalosporinas1ª 2ª 3ª G
ImipenemMeropenem
GentamicinaAmikacina
Ciprofloxacina
EritromicinaClaritromicinaAzitromicina
LincomicinaClindamicina
Vancomicina
Tetraciclina
Cloramfenicol
Cotrimoxazol
2
¿En qué consiste un antibiograma?
o bien
¿En que consiste un estudio de susceptibilidad a los antimicrobianos?
Son aquellos procedimientos que bajo condiciones especificas y estandarizadas determinan “in vitro” la susceptibilidad de una cepa bacteriana a varios antimicrobianos que son opciones de tratamiento para ese agente infeccioso.
3
DESARROLLO DE LOS ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD
Se inician en la década de los 40.
En 1940 Heatley introduce uso de papel absorbente con solución con antimicrobiano.
En 1944, los primeros discos preparados con penicilina (Vincent y Vincent) para evaluar el nuevo antibiótico.
En 1945 Mohs incorpora disco de 15 mm con diseminación radial y el primero en utilizar control de calidad con cepa standard en la placa.
Y de ahí se suman nuevas experiencias....
MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA
Difusión en agar
Dilución en agar
Dilución en caldo
Métodos automatizados
E-test
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¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA UN ANTIBIOGRAMA?
Determinar la susceptibilidad de un agente infeccioso a varios antimicrobianos, si esta no es predecible.
Precisar la susceptibilidad en cepas que pueden tener resistencia a antimicrobianos de uso habitual, considerando evaluar alternativas.
Permitir evaluar a nivel local la epidemiología de la resistencia en microorganismos
Evaluar la susceptibilidad de nuevos antimicrobianos como opción terapéutica.
¿ANTE QUÉ MICROORGANISMOS HAY QUE HACER ESTUDIOS DE
SUSCEPTIBILIDAD?
Microorganismos con susceptibilidad variable o impredecible (Ej. Bacilos Gran negativos).
Microorganismos con susceptibilidad previamente predecible y resistencia emergente (Ej. S.pneumoniae y S.pyogenes)
Microorganismos emergentes con un patrón de resistencia nuevo y con riesgo epidemiológico en la comunidad (Ej.SAMR-CA) o en el hospital (Ej. Enterococcus).
Microorganismos tratados según esquemas nacionales acordes a susceptibilidad conocida (Ej. M.tuberculosis)
5
RESISTENCIA EN CEPAS DE Escherichiacoli URINARIO DE LA COMUNIDAD (2007) EN DOS LABORATORIOS
0
10
20
30
40
50
60
Ampicil inaCefalotina
CefotaximaGentamicina
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol
Nitrofurantoina
Hosp. Clínico UCH n= 2440
Hosp. Salvador n= 1918
%
PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS ββββββββ--------LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS
GRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOS
TEMTEM--1, TEM1, TEM--2, SHV2, SHV--11
TEMTEM--3,4…, SHV3,4…, SHV--2.3 2.3 Espectro extendidoEspectro extendido
AmpCAmpC ((cromosomalcromosomal o o plasmidialplasmidial))
AmpicilinaAmpicilina, , bencilpenicilinabencilpenicilina, , cabenicilinacabenicilina piperacilinapiperacilina
cefradinacefradina, , cefazolinacefazolina, , cefotaximacefotaxima ó ó ceftazidimaceftazidima, , ampicilinaampicilina, , amoxicilinaamoxicilina, , bencilpenicilinabencilpenicilina, , carbenicilinacarbenicilina, , piperacilinapiperacilina
CefradinaCefradina, , cefazolinacefazolina ((cefalosporinascefalosporinasde tercera generación en caso de de tercera generación en caso de hiperproducciónhiperproducción))
SiSi
SiSi
NoNo
ββββββββ--lactamasalactamasa (s)(s) Determina (n) resistencia aDetermina (n) resistencia a InhibInhib . por . por áácido cido clavulclavul áániconico
6
RESISTENCIA DE S. pneumoniae DE ORIGEN INVASIVO A DIFERENTES ANTIMICROBIANOS (ISP 2000 y 2004)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2000 2004 2000 2004 2000 2004 2000 2004 2000 2004
ResistenteIntermedioSensible
Peni Ctx Eri Sxt Caf
% R
esis
tenc
ia
Instituto de Salud Pública 2006
RESISTENCIA A ERITOMICINA EN Streptococcus pyogenes (1996-2004)
AñoAño
19961996
19971997
19981998
19991999
20002000
20012001
20022002
20032003
20042004
NºNº
6565
8383
7171
130130
128128
117117
198198
376376
144144
% Resistencia% Resistencia
12.312.3
14.514.5
9.99.9
1.51.5
00
5.15.1
8.18.1
4.34.3
8.38.3
Camponovo R. 2004; Comunicación personal
Fenotipo M 79.7%Fenotipo MLS constitutivo 8.9%Fenotipo MLS inducible 11.4%
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EVOLUCION DE LA RESISTENCIA DE S. pyogenes A MACROLIDOS Y CLINDAMICINA EN LA RED DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD
CATOLICA
AñosAños
1999 1999 -- 20002000
2005 2005 -- 20062006
EritromicinaEritromicina
3.1*3.1*
6.0*6.0*
ClindamicinaClindamicina
0.7**0.7**
3.4**3.4**
% Resistencia% Resistencia
* p < 0.05** p < 0.05
Fenotipo M 65.6%Fenotipo MLS Inducible 13.1%
Constitutivo 21.3%
El 100% de las cepas sensibles a Penicilina
Cerón I.; Díaz F. y cols. 2006; XXIII Congreso Chileno de Infectología
EVOLUCION DE RESISTENCIA DE S. aureusDE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO A
OXACILINA EN 5 PERIODOS
EVOLUCION DE RESISTENCIA DE S. aureusDE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO A
OXACILINA EN 5 PERIODOS
33,5
48,4
58,061,6 62,9
0
10
20
30
40
50
60
70
1991-1993 1994-1996 1997-2000 2001-2004 2005
33,5
48,4
58,061,6 62,9
0
10
20
30
40
50
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1991-1993 1994-1996 1997-2000 2001-2004 2005
%%
Períodos Períodos
Otaiza, F. y cols. MINSAL 2005
8
RESISTENCIA EN P. aeruginosa EN DOS HOSPITALES (2007)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Amikacina Ciprofloxacino Ceftazidima Imipenem
Hosp. A
Hosp. B
%
RESISTENCIA EN A. baumannii EN DOS HOSPITALES (2007)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Amikacina Amp-Sulbactam Imipenem
Hosp. A
Hosp. B
%
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¿POR QUE UN ANTIBIOGRAMA?¿POR QUE UN ANTIBIOGRAMA?
PermitePermite entregarentregar al al clínicoclínico recomendacionesrecomendaciones sobresobrela la terapiaterapia másmás apropiadaapropiada parapara unauna infeccióninfecciónespecificaespecifica..
PermitePermite conocerconocer tendenciastendencias en en resistenciaresistencia a a antimicrobianosantimicrobianos de de diferentesdiferentes microorganismosmicroorganismos tantotantohospitalarioshospitalarios comocomo de la de la comunidadcomunidad..
Son Son métodosmétodos queque determinandeterminan susceptibilidadsusceptibilidad a a antimicrobianosantimicrobianos bajobajo condicionescondiciones específicasespecíficas y y estandarizadasestandarizadas..
REQUISITOS DEL ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD
Requiere seleccionar los ATM adecuados para su evaluación
Tener definidos los conceptos de susceptible, intermedio y resistente según puntos de corte
Resultado debe asegurar que el hallazgo es consistente con la cepa aislada
El resultado de un ATM en particular sigue una jerarquía establecida
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CONDICIONES DE UN BUEN ANTIBIOGRAMACONDICIONES DE UN BUEN ANTIBIOGRAMACONDICIONES DE UN BUEN ANTIBIOGRAMACONDICIONES DE UN BUEN ANTIBIOGRAMA
Agar Müller Hinton: Baja concentración en inhibidoresTimidina falsa R a cotrimoxazolCa ++ y Mg++ falsa R a aminoglicósidos en P. aeruginosaZn ++ afecta carbapenémicos
Profundidad del agar (3 - 5mm)
pH Acido: menor potencia aminoglicosidos y macrolidos.
Calidad de los sensidiscos y concentración de ATB.
Inóculo bacteriano estandarizado (Mc Farland)
Cepas control ATCC
ANTIBIOGRAMA POR DIFUSION EN AGAR
ANTIBIOGRAMA POR DIFUSION EN AGAR
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TIPOS DE ESTUDIO DE TIPOS DE ESTUDIO DE TIPOS DE ESTUDIO DE TIPOS DE ESTUDIO DE ANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMA
Estudio primario esencial . Para terapia ambulatoria, con antimicrobianos esenciales para el microorganismo; en infecciones no severas de la comunidad.
Estudio primario adicional . Antimicrobianos de uso hospitalario, se adecúan de acuerdo a patrones de susceptibilidad institucional.
Estudio complementario . Antimicrobianos de uso excepcional restringido a cepas con resistencia múltiple o por vigilancia epidemiológica de resistencia.
SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A ENTEROBACTERIACEASENTEROBACTERIACEASENTEROBACTERIACEASENTEROBACTERIACEAS
Primario esencial Primario adicional Complementario
Ampicilina Amoxicilina/ac clavulánico Imipenem
Cefalotina o ampicilina/sulbactam
Gentamicina
Cotrimoxazol Cefuroxima
Ciprofloxacina Ceftriaxona o cefotaxima
Cloranfenicol Amikacina
Nitrofurantoina
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SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A STAPHYLOCOCCUS AUREUSSTAPHYLOCOCCUS AUREUSSTAPHYLOCOCCUS AUREUSSTAPHYLOCOCCUS AUREUS
Primario esencial Primario adicional
VancomicinaOxacilina GentamicinaEritromicina RifampicinaCotrimoxazol TetraciclinaClindamicina CloranfenicolCiprofloxacino
COMENTARIOS:
Ampicilina: predice susceptibilidad a ampicilina y amoxicilina.
Cefalotina:predice susceptibilidad a cefalotina, cefradina, cefadroxido, cefalexina, cefaclor.
Cefazolina: sólo predice susceptibilidad a cefazolina.
β lactamasa de espectro extendido: sospecha en cepa resistente a alguna cefalosporina de tercera generación o aztreonam.
Nitrofurantoína sólo se debe probar en cepas de origen urinario.
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¿Cómo relacionamos el antibiogramacon la respuesta clínica?
¿Qué factores son significativos en la correlación del laboratorio con la respuesta clínica al tratamiento?
FACTORES QUE INCIDEN EN LA CALIDAD DEL ESTUDIO
Requisitos estandarizados:� Agar seleccionado� Calidad de los discos� Inóculo� Cepas control
Lectura correcta de los halos
Interpretación de puntos de corte
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LECTURA DEL ANTIBIOGRAMA(HALO EN MILIMETROS)
LECTURA DEL ANTIBIOGRAMA(HALO EN MILIMETROS)
¿QUÉ SON LOS PUNTOS DE CORTE?
Valores establecidos utilizados en interpretación de resultados que permiten definir si la cepa es susceptible, intermedia o resistente.
Se expresa: en milímetros del halo de inhibición o en concentración inhibitoria mínima.(CIM)
Referencia es el Clinical and LaboratoryStandard Institute (CLSI)
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CORRELACION ENTRE ANTIBIOGRAMA Y RESPUESTA
CLINICA
CORRELACION ENTRE ANTIBIOGRAMA Y RESPUESTA
CLINICA
RequiereRequiere ::MuestraMuestra representativarepresentativa del del focofoco infecciosoinfeccioso
Especial Especial cuidadocuidado en en obtenciónobtención de de muestrasmuestrasde areas de areas normalmentenormalmente colonizadascolonizadas porporbacteriasbacterias
SiSi se se estudiaestudia un un contaminantecontaminante sin sin valorvalorclínico,laclínico,la recomendaciónrecomendación al al clínicoclínico seráseráincorrectaincorrecta..
EJEMPLOS DE INTERPRETACIÓN DE CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA
Cepa Sitio AmpicilinaCIM
(ug/ml)
Dosis y vía de administración
PeakCon.(ug/l)
Interpretación
E.coli Sangre 8 1 gEV c/6h Sangre40-60
S
E.coli Orina 16 0,5 g oralc/6h
Orina,250 - 500
I*
E.coli Herida 16 0,5 g oralc/6h
1 gEV c/6h
Sangre,2 - 4
Sangre
I o R
E.coli LCR 32 1 gEV c/6h LCR,8 - 36***
R
E. Palavicino Bol. Lab. Clin. PUC. (1997)
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LINEA DE REGRESION Y RELACION DE HALO CON CIM
LINEA DE REGRESION Y RELACION DE HALO CON CIM
Resistente Intermedio SusceptibleC
IM (
mcg
/ml)
Halo (mm)
E-TEST: METODO DIFUSION-DILUCION
E-TEST: METODO DIFUSION-DILUCION
Indicación: Indicación: S. S. pneumoniaepneumoniae (Penicilina, (Penicilina, CefotaximaCefotaxima))AnaerobiosAnaerobios
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INFORME DE LOS ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS
INFORME DE LOS ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS
MétodoMétodo InterpretaciónInterpretación CIMCIM
DifusiónDifusión en agaren agar S I RS I R ----
DiluciónDilución en agaren agar S I RS I R XX
DiluciónDilución en en tubotubo S I RS I R XX
MétodosMétodos automatizadosautomatizados S I RS I R XX
E E -- TestTest S I RS I R XX
DETECCION DE BETALACTAMASASDETECCION DE
BETALACTAMASAS
Neisseria gonorrhoeae
Haemophilus influenzae
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FACTORES QUE INFLUENCIAN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
Del huésped :
Del antimicrobiano :
Del microorganismo :
Abscesos o cuerpos extrañosFunción renal o hepáticaAdhesión al tratamiento
Acción bacteroestática o bactericida.Farmacocinética.Unión a proteínas plasmáticas.Vías de administración.
Efecto inóculoInfección polimicrobiana¿Resistencia desrreprimida?
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RESISTENCIA EN ESCHERICHIA COLI
Cepa
1 2 3
Ampicilina R R R
Cefradina S R R
Cefotaxima S S R
Gentamicina S R R
Amikacina S S S
Ciprofloxacina S S R
Cotrimoxazol S R R
Nitrofurantoina S S S
Amoxi-Clavul S S R
RESISTENCIA EN STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Cepa
1 2 3 4
Oxacilina S R R R
Cefradina S R S R
Eritromicina S R R S
Lincomicina S R R S
Cloramfenicol S R R S
Cotrimoxazol S R R S
Imipenem S R S S
Vancomicina S S S S
20
RESISTENCIA EN PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Cepa
1 2 3 4
Ceftazidima S S R R
Gentamicina S R R R
Amikacina S S R R
Ciprofloxacina S S R R
Imipenem S S S R
No Ampicilina, Cefradina, Cefotaxima, Cotrimoxazol
La clínica requiere de la información del laboratorio de Microbiología para el tratamiento de pacientes infectológicos
Requiere que el estudio se realice en condiciones óptimas
Los laboratorios deben tener la capacidad de proveer resultados confiables
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Deben utilizar procesos estandarizados internacionalmente para la selección de los ATB, su interpretación y el control de calidad
Definir frente a los clínicos y Farmacia el tipo de informe a entregar con ATB primarios, primariosadicionales y complementarios
Considerar eficacia clínica, prevalencia de resistencia, recomendación de 1ª elección y alternativas
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