Paciente varón de 33 años, fuma-dor de 20 cigarrillos/ día y hábito enó-lico leve remitido a nuestro Servicio porparte del Departamento de neurofisio-logía de nuestro centro para valoraciónde tratamiento quirúrgico de un sín-drome de apnea obstructiva del sueño.El trastorno es clasificado como gravetras el estudio polisomnográfico, conun índice de apnea-hipopnea de 62,4y con total de 420 episodios de apne-as o hipopneas a lo largo del sueño.

El paciente tenía como único ante-cedente destacable una amigdalecto-mía a los 8 años, presentaba una dis-creta clase II esquelética y una enfer-medad periodontal severa (Fig. 1) conun déficit importante de higiene oral.

El paciente era portador de CPAP ysolicitó una consulta para valorar laopción quirúrgica por la baja toleran-cia tanto propia como de su pareja a laCPAP.

Thirty-three year-old malepatient, smoker of 20 ciga-rettes a day with mild alcoholuse, was referred to our Unitfrom the NeurophysiologyUnit of our center in order toevaluate a surgical option foran obstructive sleep apneasyndrome. The disorder wasclassified as severe followinga polysomnography, with anApnea-Hypopnea index of62.4 and a total of 420episodes of apnea or hypop-nea during sleep.

The patient’s [medical]history was remarkable fortonsillectomy at the age of 8.He presented a mild Class IIskeletal [pattern] and severeperiodontal disease (Fig. 2)with considerable lack oralhygiene.

The patient was underCPAP and he requested anappointment in order to eval-uate a surgical option as aresult his a low tolerance, andhis partner’s, of the CPAP[machine].

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¿Cuál sería su planteamiento diagnóstico y su tratamiento?How should the diagnosis be established and the treatment?

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Figura 1. Teleradiografía preoperatoria.Figure 1. Preoperative teleradiography.

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El Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño (SAOS) se debeal estrechamiento faríngeo y al colapso repetido de la vía aéreadurante el sueño.1 Se asocia entre otros síntomas y signos a ron-quidos, episodios de apnea/hipopnea, fragmentación del sueño,somnolencia diurna, problemas cognitivos, e hipertensión arte-rial. Se estima que afecta a un 2-4% de la población general adul-ta en el mundo industrializado siendo especialmente frecuente envarones de edad media, siendo más del 60% de ellos obesos.

Existen una serie de factores predisponentes entre los quefiguran obstrucciones de las vías aéreas (cavidad nasal,naso/oro/hipo- faringe, laringe), malformaciones maxilofaciales(micro o retrognatia, síndrome de Pierre-Robin, síndrome deKlippel-Feil, síndrome de Prader-Willi), trastornos médicos gene-rales (obesidad, hipotiroidismo, amiloidosis) o la ingesta noc-turna de alcohol.

Algunos de los músculos implicados en el control de los diá-metros de la vía aérea se insertan en los huesos maxilares. Por ellos,determinadas deformidades faciales pueden asociarse a un com-promiso de la vía aérea. Su corrección quirúrgica empleando téc-nicas convencionales de cirugía ortognática puede suponer unamejoría clínica considerable.

El músculo geniogloso es un dilatador de la faringe, por ello sele supone un papel importante en el SAOS.2 Riley,3 en 1984 fue elprimero en proponer el avance del músculo geniogloso, sugirien-do que al ponerlo en tensión se reduciría el colapso de la lengua enla vía aérea durante la hipotonía del sueño.

El protocolo diagnóstico en nuestro Servicio incluye, aparte dela exploración clínica general y de la polisomnografía (PSG), lossiguientes parámetros:

The Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) isdue to pharyngeal narrowing and to the repeated col-lapse of the airway during sleep.1 It is associated withother symptoms and signs such as snoring, episodes ofapnea/hypopnea, sleep fragmentation, daytime drowsi-ness, cognitive impairment and arterial hypertension.An estimated 2-4% of the general adult population isaffected in the industrialized world and it is particular-ly frequent in middle-aged males, with more than 60%being obese.

The are a series of predisposition factors such asobstruction of the airways (nasal cavity, oro/nasal/hypo-pharynx, larynx), maxillofacial malformations (micro orretrognathia, Pierre-Robin Syndrome, Klippel-Feil syn-drome, Prader-Willi syndrome), general medical disorders(obesity, hypothyroidism, amyloidosis) or the nocturnalintake of alcohol.

Some of the muscles involved in the control of airwaydiameters are attached to the maxillary bones. As a result,certain facial deformities can be associated with airway com-promise. These can be corrected surgically by means of con-ventional orthognathic surgery techniques that can lead toconsiderable clinical improvement.

The genioglossus muscle acts as a dilator of the phar-ynx, and this means that it plays an important role in OSAS.2

In 1984, Riley3 was the first to propose the horizontal slid-ing of the genioglossus muscle, suggesting that on tensingit the extent to which the tongue collapsed on the airwaywould be reduced during sleep hypotonia.

The diagnostic protocol in our unit included, apart froma general clinical examination and a polysomnography (PSG),the following parameters:

Facial analysis: (Fig. 2) [all] thirds in proportion with noasymmetries, mandibular retrusion, accentuated mentolabialgroove, obtuse neck-chin angle.

Dental analysis: many missing [teeth] (18,15,28,38,37,36,47), severe periodontal disease, periapical image ofthe mesial root of nº 46.

Cephalometric analysis: (Fig. 1) (Table 1) Mild class IIskeletal [pattern].

Avance geniogloso en el tratamiento delsíndrome de apnea obstructiva del sueñoGenioglossus advancement in the treatment of Obstructive Sleep ApneaSyndrome

J. Mareque Bueno1, X. Martínez Fuster1, J. González Lagunas2, C. Bassas3,G. Raspall Martín4

Página del Residente

1 Médico residente.2 Médico adjunto.3 Jefe clínico.4 Jefe de servicio.Hospital Vall d´Hebrón. Barcelona, España

Correspondencia:Dr. Javier Mareque BuenoHospital Vall d’Hebrón,Pg. Vall d´Hebrón 119 08035 Barcelona, EspañaE-mail 36984jmb@comb.es

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Treatment protocol

The treatment options cur-rently available for (OSAS)are multiple. The decision asto how to treat a patientwith OSAS, once confirmedand evaluated by means ofa PSG, depends on 4 funda-mental points: clinical sever-ity, PSG, complications andetiology of the obstruction.The following therapeuticmeasurements are available:Medical: CPAP, weight loss,dental orthopedics, posturetreatment, pharmacologytherapy, hygiene measures.Surgical: Tracheostomy, sep-toplasty, uvu-lopalatopharyngoplasty(UPPP), facial osteotomies.CPAP is the treatment ofchoice but its low acceptanceamong younger patients canlead to compliance compli-cations, and this can lead toother treatments beingrequested.Tracheostomies have goodresults in most of thepolysomnography indexes,but they are unacceptabledue to the high complicationrate. A UPPP is indicated fornasopharyngeal problems4

but the results are poor ifused as a universal tech-nique.5

Facial osteotomies are indi-cated for patients with a

clear abnormality that can be corrected. But they can alsobe indicated in patients if conservative treatment has failed,or in patients requiring a rapid solution, with osteotomiesbeing an alternative.

With OSAS, the surgical objective is to reduce the resis-tance of the upper airway increasing its diameter and elim-inating the anatomical defects that block the flow of air. Theelection of the candidates and surgical procedure has to bebased on the topographic diagnosis of the upper airwayobstruction. Fujita6 described the different levels of airwayobstruction:• Type I or upper: soft palate.• Type II upper or lower: soft palate and base of tongue.• Type III lower: base of tongue.

Análisis facial: (Fig. 2) Tercios pro-porcionados, no asimetrías, retrusiónmandibular, surco labiomentonianoacentuado, angulo cervicomentonianoobtuso

Análisis dental: múltiples ausencias,(18, 15, 28, 38, 37, 36, 47) enfermedadperiodontal severa, imagen periapicalen raíz mesial 46.

Análisis cefalométrico: (Fig. 1) (Tabla1) Discreta clase II esquelética.

Protocolo de tratamiento

Las opciones de tratamientos dispo-nibles en la actualidad para el SAOS sonmúltiples. La decisión de cómo tratar aun paciente con SAOS una vez confir-mado y evaluado mediante PSG depen-de de 4 puntos fundamentales: severi-dad clínica, PSG, complicaciones y etio-logía de la obstrucción. Se dispone delas siguientes medidas terapéuticas anuestro alcance:

Médicas: CPAP, perdida de peso,ortopedia dental, tratamiento postural,tratamiento farmacológico, medidashigiénicas.

Quirúrgicas: Traqueostomía, septo-plastia, uvulopalatofaringoplastia (UPPP),osteotomías faciales.

La CPAP es el tratamiento de elec-ción pero su baja aceptación en pacien-tes jóvenes puede complicar el cumpli-miento, y puede hacer que solicite otrostratamientos. La traqueostomía tienebuenos resultados en la mejoría de índi-ces polisomonográficos, pero es ina-ceptable por su alta incidencia de com-plicaciones. La UPPP tiene sus indica-ciones en problemas nasofaringeos,4 pero obtiene malos resultadossi se utilizaba como técnica universal.5

Las osteotomías faciales están indicadas en pacientes con unaanormalidad objetivable corregible. Pero también puede estar indi-cada en pacientes con fracaso del tratamiento conservador, o enpacientes que deseen una solución más rápida, siendo entonces lasosteotomías una alternativa.

En el SAOS, la cirugía tiene como objetivo reducir la resisten-cia de la vía aérea superior ampliando su diámetro y eliminandodefectos anatómicos que ocluyan la luz aérea. La selección de loscandidatos y la elección del procedimiento quirúrgico ha de basar-se en un diagnóstico topográfico de la obstrucción de la vía aéreasuperior. Fujita,6 describió los diferentes niveles de obstrucción enla vía aérea:

Figura 2. Fotografía lateral del paciente.Figure 2. Lateral photograph of the patient.

Tabla 1. Parámetros cefalométricos de interés según análisis deSteiner

SNA 82ºSNB 75ºANB 7º1 a NA 7 mm-1 a NB 3 mm

Tabla 1. Cephalometric parameters of interest according to Stei-ner

SNA 82ºSNB 75ºANB 7º1 a NA 7 mm-1 a NB 3 mm

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• Nivel I o superior: paladar blando.• Nivel II superior e inferior: paladar

blando y base de lengua.• Nivel III inferior: base de la lengua.

Los protocolos de actuación quirúr-gica existentes ante pacientes con defor-midad facial asociada siguen una pautasecuencial,7 según la localización deldefecto y la respuesta al tratamiento ini-cial.8 Nosotros hemos adaptado dichaspautas proponiendo el siguiente proto-colo:• Pacientes en clase I con hipoplasia

bimaxilar: Avance bimaxilar• Pacientes en clase II e hipoplasia

mandibular:- Acepta tratamiento ortodóncico.

Avance mandibular.- No acepta tratamiento ortodóncico.

- No compromiso estético. Avance genihioideo mediante oste-otomía mandibular anterior.

- Si compromiso estético. Mentoplastia de avance.

Tratamiento aplicado

El paciente presentado era portador de CPAP y solicitó una con-sulta para valorar la opción quirúrgica por la baja tolerancia tantopropia, como de su pareja, a la CPAP. Tras el estudio del caso, se lepropuso como primera opción un avance mandibular con una oste-otomía sagital de rama. Ante la necesidad de un tratamiento perio-dontal previo y de la imprescindible preparación ortodóncica, elpaciente rechazó esta opción, proponiéndose entonces como alter-nativa la osteotomía mandibular anterior.

El perfil del tercio inferior del paciente y el rechazo del mismo auna modificación de su perfil facial hicieron descartar la mento-plastia como técnica alternativa.

Se realizó una osteotomía mandibular anterior, con avance delos músculos genioglosos.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general se realiza una incisión intrasulcular decanino a canino con dos descargas verticales. Se realiza la osteo-tomía de la cortical vestibular respetando 5 mm desde los ápicesde los incisivos y dejando 10 mm hasta la basal mandibular.9 Late-ralmente el límite debe establecerse medial al canino para evitar sularga raíz (Fig. 3). Antes de completar la osteotomía hasta la corti-cal lingual se coloca un tornillo de titanio en la cortical externa paracontrolar y manipular la pastilla ósea. Se completa entonces la oste-otomía, se avanza el fragmento libre y se rota 90° (Fig. 4) para quequede autorretenido por delante de la cortical externa de la sínfisismandibular. Esta técnica no precisa fijación rígida, por lo que seretira el tornillo de titanio (Fig. 5). Se eliminan las zonas más pro-

The current protocols regard-ing surgical procedures forpatients with associatedfacial deformities followsequential guidelines7

according to the location ofthe defect and the responseto the initial treatment.8 Wehave adapted these guide-lines and suggest the fol-lowing protocol:• Type I patients with bimax-illary hypoplasia: bimaxillaryadvancement.• Type II patients withmandibular hypoplasia:- If orthodontic treatment is

accepted: Mandibular advancement- If orthodontic treatment is not acceptable.

- No aesthetic commitment. Geniohyoid advance-ment by means of anterior mandibular osteotomy.

- Aesthetic compromise. Mentoplasty.

Treatment applied

The patient presented was a CPAP user and he request-ed an appointment in order to evaluate surgery as an optiongiven his low tolerance of the CPAP [machine] and his part-ner’s. Following an evaluation of the case, a mandibularadvancement by means of a sagittal ramus osteotomy wasproposed to him as a first option. In view of the need for peri-odontal treatment beforehand and of the essential ortho-dontic preparation, the patient rejected this option, andan anterior mandibular osteotomy was then suggested asan alternative.

Given the patient’s profile of the lower third, and hisrejection of a modification of his facial profile, a mentoplas-ty as an alternative technique was ruled out.

An anterior mandibular osteotomy was carried out, andthe genioglossus muscles were advanced.

Surgical technique

Under general anesthesia an buccal sulcus incision wasmade from canine to canine with two vertical releasing inci-sions. An osteotomy was made of the vestibular cortex atleast 5 mm away from the apices of the incisors and leav-ing 10 mm to the base of the mandible.9 The limit at thesides should not extend beyond the center of the canine inorder to avoid its long root (Fig. 3). Before completing theosteotomy as far as the lingual cortex, a titanium screw isplaced in the external cortex in order to be able to controland manipulate the tubercle fragment. The osteotomy is

Figura 3. Fotografía peroperatoria: incisión intrasulcular.Figure 3. Perioperative photograph :with an intrasulcular incision.

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then completed, and thefragment that is [now] free isrotated 90º (Fig. 4) so that itremains anchored in front ofthe external cortex of themandibular symphysis. Thistechnique does not requirerigid fixation, and the titani-um screw is removed (Fig. 5).The more prominent areas ofthe external cortex are elim-inated in order to avoid decu-bitus [lesions], and thewound is then sutured sothat no blood is lost.

Results

During the immediate post-operative period, the patientand his partner noted a con-siderable improvement inquality of sleep, and reducedsnoring.Six months after the surgerya PSG was performed, thatshowed an improvement inthe principal values of theparameters studied, as canbe seen in Table 2. This hadgone from a severe OSAS toa moderate OSAS, and therisk of an associated medicalpathology, as carries a severeOSAS, had as a result beenreduced.

Conclusions

The anterior mandibularosteotomy is a simple tech-nique. The approach is intra-oral and there are no exter-nal scars. The operating timeis short (less than 60 min-utes), the average [hospital]stay is short and technicalmorbidity is low.

Given its characteristics, this technique should be includ-ed in the management protocol for patients presentingobstructive sleep apnea syndrome that have to be treatedwith facial osteotomies.

minentes de la cortical externa para evi-tar decúbitos, y se procede a una sutu-ra estanca de la herida.

Resultados

En el postoperatorio inmediato,tanto el paciente como su pareja refi-rieron una mejora considerable en lacalidad de sueño, y una disminución delronquido.

Seis meses después de la cirugía, sepracticó una PSG de control, donde seobservaron mejoras en los principalesvalores de los parámetros estudiados,como puede verse en la Tabla 2. Se pasóde un SAOS grave a un SAOS modera-do, con la consiguiente disminución deriesgo de patología médica asociada quelleva consigo un trastorno de SAOSgrave.

Conclusiones

La osteotomía mandibular anteriores una técnica simple, de abordaje intra-oral sin cicatrices externas. El tiempooperatorio es corto (menos de 60 minu-tos), la estancia media es corta y la mor-bilidad de la técnica es baja

Por sus características, esta técnicadebería incluirse en el protocolo deactuación ante los pacientes que pre-sentan un síndrome de apnea obstruc-tiva del sueño tributaria de tratamien-to con osteotomías faciales.

Bibliografía

1. Remmers JE, Degroot WJ, Sauerland EK, et al.

Pathogensis of upper airway occlusion during

sleep. J Appl Physiol 1978;44:931-5.

2. Okabe S, Hida W, Kikuchi Y, y cols. Upper air-

way muscle activity during REM and non-

Rem sleep of patients with obstructive sleep

apnea. Chest 1994;106:767-1.

3. Riley R, Guilleminault C, Powell N, y cols.

Mandibular osteotomy and hyoid bone advancement for obstructive sleep apnea:

A case report. Sleep 1984;7:79-84.

4. Johnson NT, Chin J. Uvulopalatopharyngoplasty and inferior sagittal mandibu-

lar osteotomy with genioglossus advancement for the treatment obstructive

sleep apnea. Chest 1994;105:278-83.

Tabla 2. Polisomnografía pre y postoperatoria

Preoperatorio Postoperatorio

IAH (índice 62,4 26,4apnea- hipopnea)A + H (nº de episodios 420 207de apnea + hipopnea)Conclusión del estudio Grave Moderada

Tabla 2. Pre and postoperative polysomnography

Preoperative Postoperative

AHI (apnea- 62,4 26,4hypopnea index)A + H (Num. of apnea- 420 207hypopnea episodes)Conclusion of the study Serious Moderate

Figura 5. Ortopantomografía postoperatoria.Figure 5. Postoperative orthopantomography.

Figura 4. Fotografía intraoperatoria: ventana ósea mandibular.Figure 4. Intraoperative photograph of the mandibular bone window.

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Avance genioloso en el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño166 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2004;27,3 (mayo-junio):161-166 © 2005 ergon

5. Miller FR, Watson D, Boseley M. The role of the Genial Bone Advan-

cement Trephine system in conjunction with uvulopalatopharyngo-

plasty in the multilevel management of obstructive sleep apnea. Oto-

laryngol-Head Neck Surg 2004;130-3.

6. Fujita W, Conway W, Zorick F, y cols. Surgical correction of anatomic

abnormalities of obstructive sleep apnea syndrome: Uvulopalatopa-

ringoplasty. Otolaryngol-Head Neck Surg 1981;89:923-6.

7. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syn-

drome: A review of 306 consecutively treated surgical patients. Oto-

laryngol Head Neck Surg 1993;108:117-21.

8. Tiner BD. Surgical management of obstructive sleep apnea. J Oral

Maxillofac Surg 1996;54:1109-14.

9. Kasey K, Li, Riley RW. Obstructive sleep apnea surgery: Genioglossus

advancement revisited. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1181-4.

CO 27-3 ok 23/6/05 16:16 Página 166