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Criterios para el Criterios para el reconocimiento del reconocimiento del
niniñño grave y o grave y clasificaciclasificacióón de n de
pacientespacientes
Antonio Rodríguez Núñez.
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago
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Guión de la charla
• Anticipación y detección de signos de riesgo vital
• El triage: ¿Qué es y para quésirve?
• Triage en catástrofes• Triage en urgencias
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¿Tienen algún problema estos niños?¿Cuáles son las prioridades?
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Vías que llevan a la Parada Cardíaca
Fracaso RESPIRATORIOcompensado
Fallo CIRCULATORIOcompensado
F. R. DESCOMPENSADO F. C. DESCOMPENSADO
FRACASO CARDIO-RESPIRATORIO
PARADA C-R
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A - Vía Aérea
B - Respiración
C - Circulación
D - “discapacidad”Evaluar, Actuar-cambiar, Re-evaluar
?
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¿Consciente?
Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea
¿Abierta y segura?¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?
Evaluar la vía aérea
Frec. respiratoriaVolumen tidal
Trabajo respiratorioOxigenación
OxigenarAsistir la ventilación
Evaluar la circulación
Frec. cardíacaTensión arterial
Pulsos p/dPerfusión periférica
Precarga
Acceso vascularLíquidos
Inotrópicos¿Estado mental?
A: AlertaV: VozP: DolorU: Sin respuesta
Algoritmo de evaluación y tratamiento del niño de riesgo
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A: Vía aérea¿Consciente?
Evaluar la vía aérea¿Abierta y segura?
¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?
Estabilizar y abrir la vía aérea
• Que el tórax se mueva no quiere decir que la vía aérea esté abierta
• Escuchar y sentir el movimiento del aire y los ruidos respiratorios
¿Cómo está la vía aérea?¿Abierta y estable?¿Es de riesgo?¿Está obstruida?
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¿Consciente?B: Respiración
Evaluar la vía aérea¿Abierta y segura?
¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?
Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea
Frec. respiratoriaVolumen tidal
Trabajo respiratorioOxigenación
OxigenarAsistir la ventilación
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Frecuencia Respiratoria
Depende de la edad, la fiebre, el dolor, la ansiedad y también del tipo de insuficiencia respiratoria
Edad (años) <1 2-5 5-12 >12Frecuencia Respiratoria por minuto
30-40 20-30 20-24 12-20
Es más importante conocer la TENDENCIA que el valor absoluto en un momento concreto
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El fracaso respiratorio puede ocurrir con frecuencias respiratorias que son MUY LENTAS o bien MUY RAPIDAS
Ventilación minuto = Volumen Tidal (de cada respiración) x Frecuencia respiratoria
Volumen minuto Frecuencia Resp.V. Tidal
1400 ml/min 140 ml 10 /min
1400 ml/min 70 ml 20 /min
1400 ml/min 35 ml 40 /min
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Signos de aumento del trabajo para respirar
• Taquipnea• Retracciones• Aleteo nasal• Estridor• Sibilancias• Quejido• Ansiedad• “Head bobbing”• Fatiga extrema
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Oxigenación
La cianosis es un signo POCO FIABLE de hipoxia
• La ausencia de cianosis no implica una buena oxigenación
• La cianosis central indica hipoxia• Utilizar un pulsioxímetro• Cuánto oxígeno se requiere para mantener
buenas saturaciones?
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¿La situación estádescompensada?
• Frecuencia respiratoria en aumento• Frec. Respiratoria <10 ó >55• Descenso brusco de la Frec. Respiratoria• Disminución de la conexión con el ambiente• Fatiga extrema - Agotamiento• Disminución del nivel de conciencia
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¿Consciente? C: CirculaciónEvaluar la vía aérea¿Abierta y segura?
¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?
Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea
Frec. respiratoriaVolumen tidal
Trabajo respiratorioOxigenación
OxigenarAsistir la ventilación Evaluar la circulación
Frec. cardíacaTensión arterial
Pulsos p/dPerfusión periférica
Precarga
Acceso vascularLíquidos
Inotrópicos
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Valoración de la circulación
Tensiónarterial
Postcarga
Precarga
Contractilidad
Volumenlatido
Frecuenciacardíaca
Resistenciasperiféricas
Gastocardíaco
Pueden medirse
Pueden estimarse de forma subjetiva
Pulsos periféricosy centrales
Perfusiónperiférica
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Tensión arterial según la edad
EdadTA sistólica
(normal) mmHgTA sistólica
(lower limit) mmHg
0 –1 mes 60 50-60
1 – 12 meses 80 70
1 – 10 años 90 + (2 x edad) 70 + (2 x edad)
> 10 años 120 90
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Respuesta sistémica al shockhemorrágico
< 25 % 25 - 40 % > 40 %____________________________________________FC Taquicardia Taquicardia Taquicardia
BradicardiaPA Normal Normal o Disminuida
disminuida
Pulso Normal Débil Muy débil
/ débil
SNC Agitación Letargia Coma
Piel Fría, pálida Fría, Fría, pálida marmorataTRC TRC
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Perfusión periférica
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Perfusión cutánea
• Color: – Moteado– Pálido– Cianosis periférica– Rash
• Línea de Temperatura
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Volumen de pulso
• Difícil de palpar• Comparar pulsos
centrales con periféricos• Refleja el volumen latido• El pulso periférico
disminuye antes que el central
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Pre-carga
• Pulsación venosa yugular
• Borde hepático
• Auscultación pulmonar
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Perfusión cerebral
Evaluar el nivel de respuesta: DespiertoAdormilado / Inquieto / IrritableEscasa interacción con los padresAusencia de respuesta a estímulos dolorosos= Coma
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¿Situación descompensada?
• Hipotensión• Taquicardia progresiva• Bradicardia
• Disminución del nivel de conciencia
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¿Consciente?
D: DiscapacidadEvaluar la vía aérea¿Abierta y segura?
¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?
Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea
Frec. respiratoriaVolumen tidal
Trabajo respiratorioOxigenación
OxigenarAsistir la ventilación
Evaluar la circulación
Frec. cardíacaTensión arterial
Pulsos p/dPerfusión periférica
Precarga
Acceso vascularLíquidos
Inotrópicos
¿Estado mental?A: AlertaV: VozP: DolorU: Sin respuesta
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Escala del coma de Glasgow (pediátrica)Componente Mejor respuesta PuntosOcular No apertura
Apertura al dolorAl hablarleApertura espontánea
1234
Verbal Sin respuestaInconsolable, agitadoConsolable, quejidosLlora, interacción inapropiadaOrientado a los sonidos, interactúa
12345
Motor Sin respuestaExtensión al dolorFlexión al dolorRetirada del dolorLocaliza el dolorObedece órdenes
123456
8 ó menos: Daño cerebral severo. Más fiable en el momento del ingreso
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Puntuación de trauma revisada (RTS)Parámetro clínico Categorías Puntos
Frecuencia respiratoria(rpm)
10-2425-35>35<100
43210
Tensión arterial sistólica >9070-8950-69<500
43210
Escala de coma de Glasgow
14-1511-138-105-73-4
43210
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¿Qué es el triage?
• Metodología de asistencia inicial en catástrofes• … o cualquier situación en la que las
“necesidades” superan a los “recursos”• Clasificación – Priorización – Filtro• Criterios pronósticos vs. gravedad• Proceso rápido, práctico y dinámico
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Objetivos del triage
• Clasificar rápido: Urgencia y múltiplesvíctimas
• Seleccionar bien: Riesgo de clasificación“excesiva” o bien “insuficiente”
• Asignar y distribuir los recursos segúnprioridades
• Ser justos: Máximo beneficio para las máximaspersonas
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Métodos de triage• START (simple triage assessment and rapid transport)
• Francés (Noto-Huguenard)
• Mettag
• OTAN
• Pediátricos:– JumpStart
– Pediatric triage tape
– Australian CareFlight
– Pediatric Assessment triangle
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Tarjetas de triage
• Alta prioridad de tratamiento o transporte
• Prioridad media
• Baja prioridad
• “Muertos” o expectante
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Tarjetas del sistema Mettag
• Muerto o irrecuperable
• Precisa cuidados de forma inmediata (muy urgente y muy recuperable)
• Precisa hospitalización, pero no urgente
• No necesita hospital
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Sistema START (adultos)
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Sistema Noto-Huguenard
• Peligro de muerte(Urgencias absolutas)– Extrema urgencia– Primera urgencia
• No peligro de muerte(Urgencias relativas)– Segunda urgencia– Tercera urgencia– Lisiados
- Asfixia
- Hemorragia grave
- Politraumatismo
- Trauma craneal (coma)
- Shock
- Grandes quemados
- Fracturas de extremidades
- Heridas sin pérdida de sustancia
- TCE sin coma
- Quemaduras <15% SC
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TraumatismosNiños vs. Adultos
• Mayor % de TCE• Obstrucción de la vía aérea• Menos fracturas pero más lesiones internas• Sensibilidad a hipotermia• Riesgo de hipovolemia• Trauma psíquico
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Sistema JumpSTART
• Creado para clasificar niños en accidentes con múltiples víctimas
• Adapta una herramienta existente para su uso en niños.
• Utiliza puntos de decisión que son útiles para niñosde todas las edades.
• Reduce los riesgos de sobre e infra triage en niños.• Completa el triage de la mayoría de los pacientes
en 15 seg/paciente.
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Algoritmo del Sistema Jump Start¿Puede Caminar???
NEGRO = MuertoROJO = ImmediatoAMARILLO = IntermedioVERDE = Menor/Ambulatorio¿Respiracion Espontánea?
NO
Abrir Vias Aéreas
¿Respiración Espontánea?
SI
Inmediato
NO
Muerto
SI
¿Pulso Radial?
SI
15 Seg.Respiración Boca-mascarilla
¿Respiración Espontánea?
SI
InmediatoNO
Muerto
NO
Frecuencia Respiratoria
< 15/min o
> 45/mino irregular
Inmediato
15 - 45/ min,regular
¿PulsoRadial?
NO
Inmediato
SI
Evaluar Estado MemtalAVPU
IntermedioInmediato
AVP (apropiado)
P (inapropiado)U
MENOR
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SI
FRECUENCIARESPIRATORIA
PERFUSION
¿CAMINA?
¿RESPIRA?
ESTADOMENTAL
MINIMOTRIAGE
SECUNDARIO
NO
APERTURA VIA AEREA. CONTROL CERVICAL
INMEDIATO
VENTILA
PEDIATRICO
ADULTO
5 RESPIRACIONESDE RESCATE FALLECIDO
SIN PULSO CENTRALCON PULSO CENTRAL
NO VENTILA
NO VENTILA
INMEDIATO
SI VENTILA
>30 ADULTOS
<15 o >45 PEDIATRICOSINMEDIATO
R.Cap > 2 sg. (ADULTOS)
NO PULSO PERIFERICO,FACTORES DISTRACTORES, CALIDAD PULSO CENTRAL (PEDIATRICOS)
INMEDIATO
<30 ADULTOS15-45 PEDIAT
SI
NO OBEDECE ÓRDENES
(ADULTOS)
NO PULSO PALPABLE (PEDIATRICOS)
“P” INAPROPIADO o “U”
(PEDIATRICOS)
NO PULSO PALPABLE (PEDIATRICOS) INMEDIATO
DIFERIDOOBEDECE ÓRDENES (ADULTOS)
“A”, “V” o “P” APROPIADO (PEDIATRICOS)
Algoritmocombinado
START-JumpStart
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Clasificación de trauma pediátricoprehospitalario (Sao Paulo)
• Basado en: – Estado fisiológico / Mecanismo del trauma / Lesiones anatómicas
• Categorías:– LEVE: Heridas o abrasiones aisladas, mordeduras, signos vitales
estables, sin alteración del nivel de conciencia, fractura en mano o pie, mecanismo de trauma que sugiere transferencia de bajaenergía
– RIESGO POTENCIAL: Mecanismo que sugiere transferencia de altaenergía, fractura de pelvis, fémur y huesos largos, dolor cervical, sospecha de lesión medular o abdominal, obstrucción, amputación, neumotórax, trauma craneal leve
– SEVERO: Trauma multisistémico, disminución del nivel de conciencia, shock, afectación respiratoria
– INDETERMINADO: Se carece de información
De Campos Vieira S. Acta Cir Bras, 2006
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Triage y asistencia secuencial
Lugar de atención Triage Asistencia
“Zona de impacto” Sí (1º) No
Puesto médico avanzado Sí (2º) Sí, SVA
Centro médico de evacuación
Sí (re-evaluación)
Sí + traslado
Centro receptor Sí (re-evaluación)
Cuidadosdefinitivos
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Elección del “centro útil”: Indice de trauma pediátrico
Puntuación +2 +1 -1
Peso > 20 10-20 < 10
Vía aérea Normal Sostenible Inestable
Pulsos Central y periférico
Central No
Estado mental Alerta Obnubilado Coma
Heridas No Menores Mayores o penetrantes
Fracturas No Unica y cerrada Múltiples o abiertas
ITP < 8: Traslado a Centro de Trauma Pediátrico
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Triage en Urgencias
• ¿Es necesario?• ¿Cuáles son su objetivos?• ¿Puede realizarse?• ¿Quién debe hacerlo?
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Objetivos del triage en urgencias
• Evaluación rápida de todos los pacientes• Clasificación según niveles de prioridad• Iniciar inmediatamente las medidas de
soporte vital• Iniciar pronto los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos• Mantener a los niños y sus familias en
calma y en un ambiente apropiado
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Niveles de clasificación en urgencias
Clasificación Tiempo objetivo para el iniciodel tratamiento
Ejemplos
Crítico Inmediato y continuo(1-5 min)
Dificultad respiratoria, shock
Emergencia Menos de 30 min Abdomen agudo, fiebreneonatal
Urgente 30 a 60 min Laceración, contusión, fractura menor
Nota urgente 60 a 120 min Rash, abrasión,
No urgente Cuando sea posible Otalgia, retirada de puntos, resfriado
Galaz C. Rev Chil Pediatr 2005
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Triage pediátrico canadiense
• I: Resucitación
• II: Emergencia
• III: Urgencia
• IV: Menos urgente
• V: Ninguna urgencia
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Triage: Prioridad 1 de actuación(todo lo demás es prioridad 2)
Patologías Signos o síntomas
TCE o politraumaMordeduras de animalesIntoxicacionesQuemadurasHeridas, fracturas y laceracionesAbuso sexual, maltratoSíndromes bronquialesobstructivosDiarrea con sangre
Compromiso de la concienciaConvulsionesDificultad respiratoriaSangrado digestivoDeshidratación, vómitosDolor o irritabilidadFiebre >38º
T. Espera
P1: 5-15‘ P2: 20-120’
Medina J. Rev Pediatr 2005
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Flujo de la atención en Urgencias
Admisión
Sala de Triage
ConsultaSala de espera
Sala de Críticos
P1 P2
Sala de curas
Ingreso
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¿Para qué sirve el triage, segúnlos “usuarios” de urgencias?
Para saber lo enfermo que estás 17%Para determinar la gravedad del problema 18%Para decidir la urgencia con que precisasatención
51%
Para decirte el tiempo que vas a esperarpara ser atendido
5%
Para saber si es necesario el ingreso 9%R. Meek, Emerg Med Austral, 2005
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¿Quién hace el triage?• El pediatra más experto• El Residente 4• El Residente 1• La enfermera• La auxiliar• El celador• El administrativo• El alumno