Crisis Politica Enrique Peña Nieto

7/24/2019 Crisis Politica Enrique Pea Nieto

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Con EPN nivel de vida de losmexicanos cay 40 %; crisis

fnanciera se ha ampliado:especialistaPor: Edgar Rosas ! septiem"re# $0&

'0! de septiem"re# $0&( Revol)cin *RE+P,N*-CER-.(/ a sit)acin

econmica en 12xico no ha sido 3avora"le desde el $0$# y en la

act)alidad la crisis en la materia )e atraviesa el pa5s es atri")ida alpanorama internacional poco alentador )e se est6 presentando( Para el

maestro 7le8andro 9lvare 28ar# contrario al disc)rso ofcial# la sit)acin

econmica mexicana act)al se de"e a los desa8)stes internos )e se

han presentado en la administracin pe. +i )isi2ramos hacer )n rec)ento de

los tres a


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9lvare 28ar s)"ray )e a tres a


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)e se han den)nciado conictos de inter2s entre la promocin de o"ras

del go"ierno y la recepcin de 3avores por parte de los go"ernantes(

*enemos )na militariacin anticonstit)cional en varias regiones del

pa5s( iteralmente las tenemos en Estado de sitio# sin ha"er convocado alos congresos estatales# sin ha"er convocado a nada( El as)nto se

m)eve como si cada )ien p)diera hacer lo )e se le pega la gana# y los

diagnsticos son innecesarios( Bay desv5o de poder# imp)nidad# y como

se di8o# a)sencia de 8)sticia@# exp)so(

En este sentido toc el tema de los desa8)stes internos( i8o )e los

pro"lemas econmicos del pa5s si "ien tiene )e ver con el exterior#

principalmente son prod)cto de los movimientos del go"ierno pe


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=as re3ormas estr)ct)rales llegaron al calor de la crisis y con la idea )e

eran la ?nica alternativa para s)perar la crisis( Boy vamos entrando en

'otra. crisis y se repite la misma cantaleta( +e est6 recortando el gasto#

pero lo )e est6n haciendo es comenando a descargar pa)latinamente

el as)nto de la crisis so"re el con8)nto de la po"lacin tra"a8adora( Perom6s en concreto# hoy a trav2s de los recortes del gasto es castigar a los

sectores )e est6n resistiendo@# mani3est(

+o"re los m6s de !0 a


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=a re3orma energ2tica se les est6 cayendo por)e se cay el precio del

petrleo y la prod)ccin( D entonces en ese horionte el tesorito est6

valiendo para p)ras vergLenas por)e no hay inter2s de sacar petrleo

en ag)as pro3)ndas# para lo c)al se necesitar5a )e el precio 3)era de M0

dlares por "arril y estamos en !4 o 40 dlares por "arril# sea )enadie le va a meter dinero( D el pro"lema de 3ondo es )e hay )n

cam"io de sat)racin en el mercado petrolero nacional# entre otras

cosas# alentado por E(,(7( Bay )e decirlo con claridad# E(,(7 est6

sat)rando el mercado petrolero por)e s)s compa


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7nte este contexto de crisis econmica# el especialista califc como

importante desarrollar las capacidades prod)ctivas de la nacin( 7l

respecto# di8o# no es necesario tener )n posgrado en el extran8ero para

encontrar sol)ciones "6sicas(

=En esos !! a


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Perf. latinoam. vol.21 no.42 Mxico jul./dic. 2013

Artculos

Las reformas a la proteccin social en salud en Mxico:rupturas o continuidades?

Continuity and change in Mexico's Public ealth !ystem

Mnica "ribe #me$% y &auel (brantes P)go%%

* Profesora de la Divisin de Ciencias Sociales y Humanidades de la Universidad deGuanajuato.

** Investigadora del Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social.

Recibido el 9 de noviembre de 2012.Aceptado el 29 de abril de 2013.

&esumen


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Desde la dcada de los ochenta comenz un proceso de reormas al sistema de saludme!icano con el in de promover cambios estructurales en el sector mediante unama"or presencia del sector privado. #e ar$umenta %ue la reorma ue propuesta por un$rupo de actores tecno&burocr'ticos %ue han concentrado recursos de poder crucialespara modiicar las re$las institucionales " %ue tales cambios se han llevado a cabo sinconsultar ampliamente a los diversos actores interesados( $obiernos de los estados de

la rep)blica* proveedores de los servicios p)blicos " usuarios.

Palabras cla*e( reorma de la atencin de salud* proteccin social en salud* #e$uro+opular* proceso poltico* ,!ico.

(bstract

-his paper e!amines the reorm process ithin the ,e!ican health s"stem underta/ensince the ei$hties that led to an increasin$ privatization o health services. t ar$uesthat such process have been led b" a small $roup o techno&bureaucratic actors that

have chan$ed institutional rules accordin$ to their interests ithout considerin$ theinterests o local $overnments* public services providers and public health servicesusers.

+ey ,ords:health care reorm* public polic"* +opular nsurance* political process*,e!ico.

Desde la dcada de los ochenta* el sistema de salud instaurado en ,!ico* como parteconstitutiva del pro"ecto social del stado posrevolucionario* ha pasado por distintasmodiicaciones %ue han intentado disminuir la ra$mentacin estructural entre

institutos de se$uridad social " asistencia p)blica en salud. as reestructuraciones hancomprendido una reorma constitucional para reconocer el derecho a la proteccin ensalud e incluir al sector privado como parte constitutiva del sector salud la sustitucindel sistema de reparto en las pensiones por uno de cuentas individuales en el sector dela se$uridad social la introduccin de mecanismos de mercado* " la incorporacin delos principios de la descentralizacin en el mane4o de los recursos " pro$ramas desalud. 5o obstante esas reormas* este traba4o ar$umenta %ue subsisten problemas dera$mentacin* ineiciencia e ine%uidad en el sistema de salud me!icano.

A partir del a6o 2000 se hicieron nuevos intentos para reor$anizar el llamado #istema5acional de #alud 7#5#8. +articularmente* se llev a cabo la reorma a la e" eneralde #alud mediante la cual se cre el #istema de +roteccin en #alud 7#+##8* cu"ocomponente operativo es el #e$uro +opular 7#+8. sta iniciativa sur$i a partir de la

propuesta de alcanzar la cobertura universal para un n)mero delimitado deintervenciones por medio de un instrumento inanciero de ase$uramiento. -ambin sepropuso disminuir el $asto de bolsillo en salud con la creacin de un sistema deincentivos %ue permitiera subsidiar la demanda en vez de la oerta como lo habahecho hasta entonces la #ecretara de #alud 7##A8. #e$)n su propio idelo$o "promotor* la inversin insuiciente en salud ante el nuevo peril de enermedades* 4untoa la creciente demanda de los ciudadanos por obtener servicios de alta calidad conproteccin inanciera para todos* motivaron la reorma a la e" eneral en #alud de2003 %ue dio ori$en al #+ 7:ren/* 20128.


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ste traba4o plantea %ue en el dise6o " estrate$ias de implementacin del #+##* noslo han inluido la necesidad maniiesta de me4orar los servicios de salud* atender lasdemandas sociosanitarias o adecuarse a las tendencias internacionales del desarrollosino tambin una serie de arre$los poltico&institucionales impulsados por un $rupo deactores del sector. #e ar$umenta %ue a pesar de %ue esos actores lo$raroninstitucionalizar un modelo de salud* ese $rupo no lo$r invertir las tendencias en la

ine%uidad e ineiciencias del #5#* ni disminuir el $asto de bolsillo de los m's pobres.n este sentido* interesa responder a pre$untas tales como ;cu'les han sido loseno%ues " prioridades de la proteccin social en salud en ,!ico desde los a6osochenta


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atencin " a la necesidad de articular los temas de salud* democracia " condiciones devida.

n el inorme Invertir en salud719938* publicado unos a6os despus por el ,* se hizoun an'lisis detallado de las polticas sanitarias " de su relacin con el desarrolloeconmico. n el captulo dedicado a los sistemas de salud* el inorme menciona la

necesidad de cambiar las estructuras e!istentes para $arantizar la e%uidad " laasi$nacin adecuada de los recursos a partir de la relacin costo&eiciencia " de laimplementacin de estrate$ias de @autoinanciacin@ 7materializadas en co&pa$os paralos usuarios en uncin de su nivel de in$resos8. #e$)n las recomendaciones de dichoinorme* los $obiernos slo deban inanciar un pa%uete reducido de servicios* de talmanera %ue se $arantizara la asi$nacin racional " la rentabilidad de los recursos. aidea detr's de los pa%uetes b'sicos de salud era priorizar la atencin a los principalespadecimientos de la poblacin* cu"a atencin no representaba altos costos* pero stendra un impacto notable al ma!imizar el n)mero de @a6os de vida saludable@. stospar'metros conormaron la base de la propuesta tomada posteriormente como modelopara las reormas en salud* me4or conocida en la re$in como @+luralismo structuradopara la #alud@. sta iniciativa de reormas presentada a mediados de los noventa uepromovida por el mdico salubrista me!icano Fulio :ren/* entonces miembro de la:undacin ,e!icana para la #alud 7:unsalud8* " por el economista " e! ministro desalud colombiano Fuan uis ondo6o* vinculado en esos a6os con el ,.

l modelo de @pluralismo estructurado@ sostiene %ue para lo$rar la e%uidad " laeiciencia en los sistemas de salud deben separarse las unciones de re$ulacin "administracin del inanciamiento de las de prestacin de los servicios* elementos %ue*combinados* deber'n rele4arse en la disminucin de los costos " el aumento en lacalidad de los servicios. #e$)n esta propuesta* el stado debe ser el responsable de larectora " modulacin del sistema de salud mientras el ase$uramiento " la prestacinde servicios deben estar a car$o de distintas entidades p)blicas " privadas %ueactuaran en un marco de @competencia re$ulada@ 7ondo6o " :ren/* 199C8. ,ientrasse buscaba %ue otros actores 7usuarios " entidades territoriales8 participaran en la

inanciacin del sector* el stado deba concentrarse en la direccin " en la re$ulacindel sistema de salud. sta perspectiva* sin embar$o* no inclu"e otros re%uerimientossociales* como %ue dicha re$ulacin tambin evite la concentracin de recursos "$arantice la proteccin del inters $eneral sin menospreciar la participacin de losactores colectivos en la toma de decisiones 7Almeida* 200G8.

l dise6o de estas reormas se bas en los an'lisis de Alain nthoven 719B08* mismos%ue* se$)n el autor* no se aplicaban m's %ue al sistema de salud norteamericano.#e$)n un analista* @Hla propuesta de nthovenI se centr en la l$ica del mercado dease$uramiento* de manera %ue los competidores no estuvieran estimulados por elprecio de la pliza sino por el n)mero de ailiados* una ma"or eiciencia en la operacin" la libre eleccin@ 7ern'ndez* 200B( CB8. Asimismo* el sistema de salud deberauncionar ba4o est'ndares de costo&beneicio " establecer normas para re$ular losmecanismos de ailiacin " inanciamiento.

+osteriormente* el modelo de @mercado re$ulado@ se complement con el ,ane4o delRies$o #ocial 7,R#8* tambin promovido por el , desde el a6o 2000* el cual sepresent como una alternativa para reorientar la proteccin social. l modelo del ,R#planteaba %ue uno de los problemas de la proteccin social en el pasado haba sido laorientacin hacia medidas p)blicas de respuesta %ue mostraron slo un !itomoderado. +or lo tanto* las acciones del stado deban ocalizarse en subsidios a la


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demanda " concentrarse en los usuarios deinidos como pobres* es decir* los usuariosm's vulnerables a los ries$os naturales " sociales sin acceso a las din'micas delmercado laboral 7olzmann " For$ensen* 20008.

De manera $eneral* los aspectos mencionados resumen la perspectiva en la %ue seundamentaron las reormas realizadas al sistema de salud me!icano desde los a6os

ochenta.

Las reformas iniciales: entre la segmentacin originaria y el pluralismoestructurado

A la vez %ue la reorma constitucional de 19B3 declar el derecho a la proteccin ensalud para todos los me!icanos en un conte!to poltico en el %ue el +artidoRevolucionario nstitucional 7+R8 todava conservaba la ma"ora en la c'mara*tambin* parad4icamente* descart la idea de $ratuidad en los servicios aun para losm's pobres. sta reorma adem's abri la posibilidad de participacin a la

competencia entre los prestadores de servicios p)blicos " privados. Dicha modiicacinconstitucional estableci %ue la e" eneral de #alud =promul$ada en 19B?= deiniralas bases " modalidades para el acceso a los servicios de salud " establecera laconcurrencia entre la ederacin " las entidades ederativas en materia de salubridad$eneral 7artculo ?8.2os cambios le$islativos sirvieron como base para ortalecer ladescentralizacin de los servicios de salud para la poblacin no ase$urada.3Aun con lareorma constitucional no se haban resuelto los problemas estructurales dese$mentacin* de alta de inanciamiento " de cobertura insuiciente del sistema desalud. +or lo tanto* la necesidad de reestructurar el sector ad%uiri un lu$ar importanteen las a$endas p)blicas. Desde principios de los noventa* el Eentro de Desarrollostrat$ico para la #e$uridad #ocial 7ED##8* ente creado por la direccin del ,##durante el $obierno de Earlos #alinas de ortari 719BB&199?8* haba abo$ado por laprivatizacin del sector de la salud. #in embar$o* dichas recomendaciones no ueron

aco$idas por el presidente #alinas %uien* en a%uel momento* preiri no darcontinuidad a la descentralizacin " promover* a travs del +ro$rama 5acional de#olidaridad* una base de le$itimidad popular ale4ada de los vie4os es%uemascorporativos* al tiempo %ue creca la e!pectativa de crecimiento de la privatizacin delsistema de pensiones?7Jalencia et al.* 2011 onz'lez&Rossetti " ,o$olln* 2002*Abrantes* 20108.

Durante la presidencia de rnesto Kedillo 7199?&20008* se retom el inters porreestructurar el sector salud " se cre el +ro$rama de Reorma del #ector #alud %ueadopt el modelo de pluralismo estructurado. Eomo parte de esta estrate$ia* entreotras medidas* se propuso la reor$anizacin de la atencin " del sistema de pensionesdel ,##* la continuacin de las medidas de descentralizacin iniciadas en 19B? " la

elaboracin de pa%uetes de atencin en el 'mbito de la ss. Eomo parte de talescambios* a mediados de los a6os noventa* el entonces director del ,## enaroorre$o strada present el documento Dia$nstico en el %ue mostraba el estado delas inanzas del ,## en una $rave crisis " la in$ente necesidad de intervenir paraevitar su desaparicin. l documento e!pona %ue si no se tomaban las medidassuicientes* no se lo$rara ormar un ondo suiciente para la pensin de un ase$urado" para inanciar los servicios de salud* ni si%uiera cotizando durante el tiempo m'!imopermitido de ?0 a6os 7,##* 199G8. ntonces* el $obierno plante* la necesidad deprivatizar el sistema de pensiones* de $arantizar la reversin de cuotasGpara las
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ase$uradoras %ue atendieran a los traba4adores ailiados al ,## " de separar losdierentes beneicios de sus uentes de inanciamiento con el in de ase$urar suviabilidad inanciera.

#e$)n el #indicato 5acional de -raba4adores del #e$uro #ocial 7#5-##8* las medidassu$eridas eran parciales* ses$adas " tendenciosas. n la opinin de los miembros de

dicho sindicato* se haba responsabilizado al ,## de la crisis* al hacer caso omiso delori$en de su dicit en la poltica econmica en marcha %ue si$niicaba merma en elempleo* base del inanciamiento de la institucin. n los debates de este periodo*sobresali la posicin de un $rupo de salubristas de medicina social* %uienes 4unto conel entonces director del ,## Ricardo arca #ainz* " en alianza con el +artido de laRevolucin Democr'tica 7+RD8* cuestionaron las bases tcnicas del Dia$nstico "ar$umentaron %ue e!ista una a$enda oculta %ue buscaba manipular la inormacin entanto se mezclaban problemas reales con otros no demostrados 7Abrantes* 20108.

l #5-##* para entonces* contaba con 3G0 mil ailiados* " era de conocimiento p)blicoel vnculo de sus lderes con el pri. Lna muestra de la capacidad de movilizacin deeste $rupo ue la or$anizacin del :oro @eneicios* costos " inanciamiento de lase$uridad social@ en 4ulio de 199G* %ue cont con la asistencia de m's de G00representantes de or$anizaciones sindicales* patronales " civiles. n el evento* elsindicato maniest la intencin de modiicar el voto corporativo&sindical en avor del+RD " en contra del +R en las si$uientes elecciones 7Abrantes* 2010 Llloa +adilla*199>8. ntre los temas %ue $eneraron ma"or oposicin a la reorma estaban lareversin de cuotas " la subro$acin de servicios* cuestiones %ue encaminaban laposibilidad de abrir la competencia en la prestacin de los servicios de salud del ,##al sector privado 7rachet&,'r%uez* 200C #'enz* 199>8.

l primer pro"ecto de reorma presentado por el 4ecutivo " aprobado en diciembre de199G con el voto del +R no cont con el apo"o del #5-## %ue ar$umentaba %ue lainiciativa $ubernamental era parte de las estrate$ias reormistas del , para privatizarlos servicios de salud " materializar la separacin de las unciones de inanciamiento "

de prestacin de los servicios. n el debate parlamentario %ue si$ui* la oposicin 7el#5-## " el +RD8 consi$ui la modiicacin de m's de >0 artculos %ue representaban laprdida de derechos ad%uiridos por los traba4adores. a propuesta deinitiva no ueaprobada con todos sus cambios sino hasta inales de 199>* " entr en vi$or amediados de 199C 7oltvini/* 199B rachet&,'r%uez* 200C Abrantes* 200>8.

Aun%ue muchos de los cambios inicialmente contemplados por los reormadores ueronratiicados* otros se dero$aron* como los artculos B9 " 213 relacionados con lareversin de cuotas " con la posibilidad de convenios con empresas privadas para laprestacin de servicios de salud para los derechohabientes del ,##. sto si$niicaba%ue el modelo inte$rado con el %ue haban sido creadas las instituciones de se$uridadsocial se mantendra=en parte=* a la vez %ue la reorma si$niicaba un racaso para

%uienes pretendan introducir la separacin de unciones entre inanciadores "prestadores de servicios en la institucin 7aurell* 2010( 1?38. #in embar$o* aun%ue seevit la privatizacin de la salud* esta reorma encauz inalmente las pensiones a lainiciativa privada* lo %ue si$niicaba %ue el )nico rubro redituable del presupuestoinstitucional %uedaba a disposicin de la competencia de mercado*>a la vez %ue de4abaal ,## con menos capacidad para inanciar el se$uro de enermedad " maternidadtradicionalmente deicitario 7rachet&,'r%uez* 200C ,##* 199>8.
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n el 'mbito de la #ecretara de #alud* :unsalud trat de %ue al$unas de lassu$erencias %ue haba realizado para la reorma ueran incluidas 7:unsalud* 199?8*especicamente* separar las unciones de la ##A* avanzar en la descentralizacin "$enerar un pa%uete b'sico de servicios para la llamada @poblacin abierta@. sasiniciativas eran parte del +ro$rama de Reorma del #ector #alud inanciado conrecursos del , 7pez " lanco* 200C8. :inalmente* en 199G se estableci el primer

pa%uete de servicios " tratamientos %ue inclua 13 intervenciones como parte de lasacciones b'sicas de salud " se avanz en la descentralizacin.

os a6os noventa terminaron con un sistema de proteccin en salud %ue se$uase$mentado entre distintas instituciones %ue uncionaban de manera independiente.Aun%ue en la ##A se incorporaron de manera incipiente al$unas estrate$ias del modelode @pluralismo estructurado@ con la separacin =relativa= de las unciones deinanciamiento " de prestacin de los servicios* " con la instauracin de un primerpa%uete de intervenciones* en otras instancias* como en el ,##* se mantena tanto lainte$racin de las unciones como la amplia cobertura en las intervenciones mdicas*hospitalarias " armacuticas de sus ase$urados " amiliares* pero con una capacidadinanciera disminuida como resultado de la reorma.

Creacin del !istema de Proteccin !ocial en !alud /!P!!0

l #5# arrib al si$lo MM con claros reza$os pese a las reestructuraciones previamenteintroducidas. Fulio :ren/ " sus colaboradores continuaban presionando* ahora desde laNr$anizacin ,undial de la #alud 7N,#8* para alterar las bases undacionales delsistema de proteccin social me!icano. n un polmico inorme publicado en el a6o2000 sobre los sistemas de salud en el mundo* en una lista de 191 pases* ,!icoapareci en el lu$ar G1 en materia de desempe6o* mientras %ue en e%uidad inancieraocup el lu$ar 1??. :ren/* %uien para entonces estaba encar$ado del 'rea deinvesti$acin e inormacin para las polticas en la N,#* ue uno de los redactores de

este documento en el %ue e!puso la importancia de instaurar se$uros de salud "estrate$ias de co&pa$o %ue* se$)n l* eran la me4or opcin para prote$er a laspersonas de la depauperizacin ocasionada por el llamado $asto catastrico "empobrecedor en salud.Cse documento ue criticado " cuestionado por al$unose!pertos en el tema 75avarro* 2001( 3? onz'lez* 20018* %ue caliicaron de parcial lainormacin divul$ada debido a %ue centraba los problemas de los sistemas de saluden el componente inanciero* lo cual no necesariamente coincida con la percepcin delos usuarios sobre la eectividad " el acceso a los servicios.

Durante esos a6os tambin se presentaron cambios polticos %ue se observaban comorupturas en las ormas de ne$ociar* asi$nar los recursos " promover acciones enuncin de las polticas p)blicas establecidas. l +R haba perdido la presidencia " la

ma"ora en el Eon$reso* " Jicente :o!* candidato del +artido de Accin 5acional 7+A58*haba sido ele$ido presidente. Aun%ue en los inicios de a%uel $obierno ueronrecuentes las crticas a la l$ica del @pacto corporativo@*Binstaurado durante elprismo* en la pr'ctica los mecanismos institucionales para re$ular el e4ercicio delpoder haban surido relativamente pocas modiicaciones* como lo demostr el procesopoltico %ue se si$ui para crear el #+##.

l +lan 5acional de #alud 72001&200>8* conocido como a democrati!acin de la saluden "#$ico*9incorpor los aspectos m's relevantes del modelo de reorma %ue
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#notahttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#notahttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#notahttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#notahttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#notahttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#nota


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prosperaba desde los a6os ochenta. ste documento contena la propuesta de creacindel #istema de +roteccin #ocial en #alud 7#+##8* cu"o componente operativo sera el#e$uro +opular 7#+8. Dicha reestructuracin se ormaliz a partir de 200? 107con lameta de %ue para 2010 cubrira a la totalidad de la poblacin8. +ara inanciar el #+* seestableci una modalidad tripartita con una aportacin ederal de B0O* es decir* losporcenta4es restantes procederan de las contribuciones estatales " de las aportaciones

de los ho$ares* " se e!entara de pa$o a las amilias inicialmente pertenecientes a losdeciles de in$resos " * " a partir de 2010 tambin a los deciles " J.11Eon esareestructuracin* los niveles estatales " municipales recibieron la responsabilidad de$arantizar tanto los servicios de salud p)blica 7v. gr.la vi$ilancia epidemiol$ica* laproteccin ambiental " la proteccin contra ries$os sanitarios8 como la atencinindividual. sta )ltima contemplaba servicios esenciales 7de primer " se$undo nivel8 "de alto costo. os primeros orman parte del Eat'lo$o de #ervicios senciales de #alud7causes8* mientras %ue los de alto costo se inancian con el :ondo de +roteccin contraastos Eatastricos 7:+EE8.12

Fulio :ren/ ue el artice " promotor de esta reorma cuando estuvo a car$o de la ##Aentre 2000 " 200>. n distintos espacios acadmicos* polticos " medios decomunicacin* el entonces secretario deendi personalmente las bondades de lasmodiicaciones al sistema de salud. a discusin " $estin de esta iniciativa estuvoprincipalmente en manos del secretario de #alud " su $rupo tcnico de apo"o. n unprincipio* los reormadores contemplaron la posibilidad de %ue se pudieran conormarlas distintas instituciones mediante la inte$racin de un sistema complementario deservicios conormado por los prestadores de la ##A* el ,## " el nstituto de #e$uridad#ocial " #ervicios #ociales de los -raba4adores del stado 7###-8. #in embar$o*se$)n un testimonio del mismo :ren/ 7200G8* despus de realizar al$unos an'lisis conel director de dicha institucin* se descart esta idea inicial* debido a las diicultadespara lle$ar a un acuerdo sobre la direccin %ue deban se$uir las transormaciones.

Desde un principio* el #5-## rechaz el #+ con el ar$umento de %ue dicho pro$rama*le4os de resolver los problemas de los m's pobres* debilitaba a las instituciones de

se$uridad social "a consolidadas* al perder autonoma " verse obli$adas a competir conel sector privado en condiciones desi$uales. as dierentes perspectivas sobre lase$uridad social " los conlictos laborales %ue se vislumbraban con estasmodiicaciones llevaron a abandonar* en 2002* la meta de inte$rar al sistema de salud.os cambios propuestos tambin enrentaron la resistencia de los representantes delos estados* %uienes* ba4o el nuevo es%uema* deban empezar a contribuir en lainanciacin del pro$rama. n respuesta* los reormadores plantearon la posibilidad deeliminar este aporte* pero cuando el pro"ecto se present ante el Eon$reso* seinclu"eron las @aportaciones solidarias@* las cuales establecan el monto %ue aportaranlas entidades ederativas 7a/in* 2010( 320&3228* cu"os presupuestos de salud seasi$naran en proporcin al n)mero de personas ailiadas al #+.

:unsalud* por su parte* ue un actor decisivo en el dise6o de las reormas. staundacin privada reuna =" lo si$ue haciendo= a persona4es " posturasinstitucionales %ue respaldan el modelo %ue undament la creacin del #+##. osestudios " recomendaciones de los especialistas de :unsalud han sido el principalreerente para documentar el car'cter @cientico@ de las evidencias %ue han 4ustiicadolas modiicaciones del sistema de salud desde los a6os ochenta. 135o obstante* estosespecialistas poco se han preocupado por demostrar la ma"or eiciencia de lossistemas de salud privados o el impacto del co&pa$o en el uso racional de los serviciospor parte de los usuarios.


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+ara llevar a cabo estas modiicaciones* el proceso le$islativo se caracteriz por laactuacin del partido en el poder 7pan8 como blo%ue de apo"o a las propuestas delsecretario de #alud. n esa oportunidad* aun%ue el +R tambin respald el contenido$eneral del pro"ecto* busc %ue se inclu"eran lmites al crecimiento del sector privado.#in embar$o* se$)n aurell 720098* a pesar de estas demandas iniciales* una vezaprobada la le"* el 4ecutivo e!pidi un re$lamento para volver a incluir al sector

privado sin %ue el +R impu$nara dicha medida.1?

+or su parte* como haba sucedido enel proceso de reormas del ,##* el +RD volvi a ser el opositor m's uerte de lainiciativa del 4ecutivo. a posicin del partido de iz%uierda en los debates iniciales =siendo al$unos de sus miembros inte$rantes de la Eomisin de #e$uridad #ocial= era%ue las reestructuraciones no apuntaban a resolver verdaderamente los problemasestructurales del sistema de salud. Adem's* consideraba %ue esta reorma abra lapuerta a la privatizacin de la se$uridad social. #in embar$o* en ese momento* ele%uipo reormador haba conse$uido rele$ar a la oposicin parlamentaria " obtener elapo"o de la ma"ora en el Eon$reso* lo %ue implicaba %ue la correlacin de uerzasestuviera claramente en avor de la aprobacin de la reorma.

Al privile$iar el 'mbito parlamentario en las ne$ociaciones* los proveedores deservicios de la ##A tampoco ueron incluidos en las discusiones de la reorma* pese a%ue la e!tensin de la cobertura planeada aectara directamente sus car$as "condiciones de traba4o. os e%uipos tcnicos preirieron minimizar la participacindemocr'tica de los actores del sistema en la toma de decisiones* sin embar$o* esto nonecesariamente ase$ur la actibilidad poltica al momento de la implementacin de lasnuevas polticas.

a oposicin a esta reorma estuvo encabezada por el partido de iz%uierda* +RD* elcual* a pesar de haber perdido uerza en el espacio parlamentario* mantuvo su posturacrtica rente a la propuesta del 4ecutivo. Lna de las muestras de resistencia almodelo de salud oicial se evidenci cuando el $obierno de Andrs ,anuel pezNbrador se ne$ a implementar el #+ en el Distrito :ederal. Desde 2001* ese $obiernoinstaur el +ro$rama de #ervicios ,dicos " ,edicamentos ratuitos* " oper en el

conte!to de ortalecimiento de los prestadores p)blicos* lo cual contradeca claramentela l$ica de los pa%uetes b'sicos de ase$uramiento impulsados por el #+* "obstaculizaba la insercin del sector privado en la prestacin de los servicios de salud.Eristina aurell* entonces secretaria de #alud del D.:.* ue de las pocas en oponerse al#+ en el Eonse4o de #alubridad. n la postura del +RD tambin inluan otros aspectoscomo la posibilidad de perder la autonoma en el mane4o de los servicios de salud en laciudad de ,!ico donde este partido concentra su ma"or ortaleza poltica 7a/in*20108. a implementacin de una poltica alternativa al #+ con recursos inancieroslocales conrontaba las bases del modelo de reormas promovido por el 4ecutivo.

stos dos modelos de salud 7el del #+ " el del Distrito :ederal8 representaban dosalternativas estructurales. a perspectiva oicial buscaba la incorporacin depar'metros de costo eiciencia " la introduccin de la competencia de mercado en elmane4o de los recursos " la prestacin de los servicios* mientras el $obierno del D.:.propona la $ratuidad de los servicios " el ortalecimiento del lideraz$o del stado en elmane4o del sector.1G5o ue sino hasta 200G cuando el $obierno del D.:. acept solicitarsu inclusin en el #+* a pesar de las dierencias %ue maniestaba tener con el modelode salud %ue dicho pro$rama representaba. ste hecho tuvo como marco la contiendaelectoral por la presidencia 7200>&20128* en la %ue el entonces 4ee de $obierno de laciudad de ,!ico* Andrs ,anuel pez Nbrador* particip como candidato.
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A los crticos de la reorma se sumaron otras voces m's pra$m'ticas como las del#5-## %ue planteaban %ue medidas como el #+* en el ondo* slo buscaban privatizaral sector. #in embar$o* el papel de los sindicatos de la se$uridad social en estasdiscusiones ue mar$inal. l pro$rama del #+ no supona nin$una consecuencia paralos traba4adores %ue este sindicato representaba por lo tanto* no ameritaba ma"oresdes$astes para este $remio %ue no sola movilizarse por causas %ue no inclu"eran sus

intereses corporativos. De al$una manera* esto ilustra* una vez m's* %ue la ma"ora delas iniciativas reormistas son acuerdos ne$ociados %ue permiten %ue ocurra el cambiodentro de un conte!to %ue avorece una postura de cierta tolerancia hacia las reormaspor parte de los $rupos de oposicin a cambio de %ue se manten$an los privile$iosconse$uidos con anterioridad 7rindle* 20038.1>

rnicamente* la #ecretara de acienda ue otro de los actores %ue trat deobstaculizar la reorma al cuestionar su viabilidad inanciera. sta instancia busca$re$ar un artculo %ue condicionara el pro"ecto a una reorma iscal m's amplia*aspecto %ue representaba un claro inconveniente para la creacin del #+##* debido a%ue sta no era una iniciativa %ue tuviera muchas posibilidades polticas de lo$rarse enel corto plazo. stos desacuerdos re%uirieron el incremento de las acciones de lo%%ydelos reormadores* %uienes ante las ne$ativas de acienda buscaron el apo"o de lacomisin inanciera del #enado %ue trat de mediar los desacuerdos con el in de lo$rarla aprobacin de la reorma. +ara dar va libre a las transormaciones* se acord %uetanto el aumento de la ailiacin como del presupuesto se haran de manera $radual7a/in* 20108. :inalmente* en la primavera de 2003* despus de poco m's de dos a6osde discusin de la propuesta de reorma* se aprob la creacin del #+## con 9?O delvoto en avor en el #enado " C3O en la E'mara de Diputados 7Nrtiz* 200> :ren/*20118.

+or otro lado* el inters de los or$anismos internacionales por inanciar las reormas delos sistemas de salud ha sido ampliamente documentado 7nante* ,ata " Acu6a*2000 ern'ndez* 2003 rachet&,'%uez* 200C* 2010 anco ,undial* 2001* 20108.Desde hace dos dcadas* el , ha apo"ado a ,!ico en el desarrollo del sector salud

las medidas son parte de lo %ue este or$anismo llama un pa%uete de cooperacintcnica para me4orar el desempe6o de su sistema de salud 7anco ,undial* 20108. #inembar$o* cabe anotar %ue contrariamente a la tesis de %ue estas instancias impusieronuna serie de medidas* puede plantearse una adhesin poltico&ideol$ica de actoresclaves nacionales %ue en distintos momentos han sido parte de estos or$anismos 7,*N,#* D8 "Po han buscado desde posiciones estrat$icas materializar* le$itimar "deender los principios de estos or$anismos en materia de reormas del sector salud.

Aun%ue la estrate$ia de los reormadores de mar$inar a los opositores " ne$ociar conlos sindicatos* con base en el vie4o estilo corporativo* apresur la ormulacin de unimportante n)mero de decretos " el establecimiento de las bases para eluncionamiento del #+## en un tiempo relativamente corto* desconoci los eectos %uepodra tener para la implementacin mantener la discusin de los cambios dentro deun $rupo reducido de tcnicos " especialistas %ue no necesariamente eranrepresentativos de los diversos intereses de los actores del sector.

La implementacin de la reforma: m.s ue un asunto tcnico
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n los hechos* el #+ %ued como un pro$rama %ue reor$anizaba los servicios de saludpara la poblacin %ue no contaba con otro tipo de se$uridad* mediante una estructuraparalela a la de los servicios orecidos por los estados =pero en los mismos centros desalud. Durante el $obierno de :elipe Ealdern 7200>&20128* el pro$rama no slo semantuvo sino %ue a6adi nuevos componentes como el se$uro mdico para los ni6osnacidos a partir de 200> " la estrate$ia @mbarazo #aludable@ 7%ue busca ase$urar la

atencin mdica durante el embarazo " el parto8* aspectos %ue e%uivalan a otro tipom's de se$mentacin " a la $eneracin de nuevos problemas de ine%uidad en salud7Jalencia* 20108.

a separacin de unciones busc hacerse eectiva con la creacin del Eonse4o 5acionalde +roteccin #ocial en #alud 7E5+##8 %ue se constitu" como r$ano consultivo del#+## " con la asi$nacin de la rectora a la #ecretara de #alud :ederal* la cual deacto haba restrin$ido su labor de re$ulacin al subsector p)blico de la salud* dado%ue la se$uridad social se$ua =" si$ue= uncionando como un ente independiente del#+. l inanciamiento se estructur desde la l$ica de los subsidios a la demanda atravs del #+* mientras %ue se trat de introducir la competencia entre prestadoresp)blicos " privados. Aun%ue en al$unos estados se han venido haciendo subro$acionesde servicios 7como en Falisco donde se subro$an servicios a hospitales privados* " enEhiapas donde se subro$an al ,##8* la red de prestadores de servicios si$ue estandointe$rada principalmente por los centros de salud " hospitales de los servicios estatalesde salud. #in embar$o* la presencia privada se ha e!tendido en otros aspectos como lacontratacin de armacias privadas para la dotacin de medicamentos " en elsuministro de servicios de lavandera " vi$ilancia.

l inicio de la operacin de los servicios* por otro lado* tambin ha tenidoinconvenientes* pues en esta ase se maniest nuevamente el desacuerdo de losestados respecto de la aportacin de las cuotas solidarias para coinanciar el #+.+roducto de estas inconormidades " de la comple4a relacin entre la ederacin " losestados* las contribuciones territoriales no se han materializado de la orma %ue ueronpro"ectadas en la le". #e$)n una nota publicada en el peridico El Universalel lunes

12 de abril de 2010* 2? entidades contaban con Re$menes statales de +roteccin#ocial en #alud 7R+##8 dependientes de las secretaras de salud locales* por lo %ue notenan capacidad tcnica ni autonoma de $estin para mane4ar los recursos 7mez*20108. n esta etapa* los proesionales de la salud criticaron nuevamente %ue elaumento del presupuesto del sector no se haba materializado ni en me4orescondiciones de inraestructura ni en recursos humanos del sector 7como lo habaprometido la ##A durante la ne$ociacin de la reorma8* lo %ue les diicultaba cumplircon la demanda creciente de servicios 7a/in* 20108.

+ese a %ue el #+## si$ue intentando adecuar sus estrate$ias de implementacin a lascondiciones actuales 7adaptacin de la inraestructura hospitalaria* provisin demedicamentos " de recursos humanos* etc.8* " a %ue todava no se cuenta conestudios de caso suicientes sobre el impacto en los dierentes estados* e!isten al$unoselementos %ue "a han mostrado las limitaciones de este sistema de ase$uramiento. nel caso de los recursos* pese %ue @el $asto total en salud como porcenta4e del + pasde G.1O en 2000 a >.3O en 2010@ 7Qnaul " colaboradores* 2012( B8* no es posibleairmar %ue este incremento en la asi$nacin de los recursos se ha"a rele4ado enme4oras en los servicios de salud. #obre este punto* el Eentro de An'lisis envesti$acin :undar* A.E. diundi un an'lisis sobre los resultados de una auditorarealizada por la ederacin de los estados de la Rep)blica en 2010* con ob4eto deveriicar el uso de los recursos destinados al #+. Dicho inorme mostr irre$ularidadesen una cuarta parte del presupuesto auditado en aspectos como documentacin


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comprobatoria del $asto* ad%uisicin de medicamentos " transerencia de los recursosde la salud a otras cuentas %ue tienen un impacto directo en la operacin de losservicios p)blicos. #obresalen casos como los del stado de ,!ico con >9O deirre$ularidades en el presupuesto Jeracruz* GCO* " #inaloa* G0O 7avielle* 20128.

ste aumento de los recursos tampoco ha lo$rado un impacto notorio en las

condiciones de salud de los $rupos tradicionalmente e!cluidos 7los ind$enas8 o en laredistribucin e%uitativa de los presupuestos entre los estados. #e$)n un inorme de lamisma :unsalud intitulado @a salud en ,!ico 200>&2012@* los estados del norte*$eneralmente entre los m's prsperos del pas* recibieron m's recursos p)blicos %uelos del sur esto se e4empliic en el $asto per c'pita en salud de la poblacin noase$urada de a4a Ealiornia #ur %ue ue de 2*12B pesos en 200G* mientras %ue enuerrero ue de CC3 pesos en el mismo a6o 7:unsalud* 200>( 2>8. l mismodocumento tambin se6ala %ue las poblaciones ind$enas $eneralmente presentan losindicadores m's ba4os del pas de cobertura " de uso de servicios. #obre este )ltimoaspecto es pertinente mencionar %ue aun%ue las deiciencias en la salud ind$ena hansido un punto de inters reiterado en los inormes de varias instancias* este problemano ha tenido prioridad en las polticas " recomendaciones de los e%uipos tcnicosencar$ados de las reormas.1C

a disminucin en el $asto de bolsillo en salud* otra de las prioridades de la reorma*tampoco se ha materializado como se esperaba l rupo de -raba4o :unsalud 72013(218 encontr %ue @antes de la reorma ste era de G2O* " para 2010 slo habadescendido tres puntos@. o %ue indicara %ue esta meta* una de las m's importantesdel pro$rama* slo se ha lo$rado parcialmente. l aumento de la cobertura* otro puntocentral en los discursos de los reormadores* aparentemente ue m's e!itoso. asciras recientemente divul$adas por los promotores de las reormas muestran %ue en2012 el pro$rama haba alcanzado la cobertura universal* al ase$urar a G2 millones deme!icanos %ue no contaban con se$uridad social 7Qnaul " colaboradores* 20128. 1B#inembar$o* estas ciras varan de una uente a otra. #e$)n datos de la ncuesta 5acional" 5utricin 75#A5L-8* en 2012 ,!ico tena entre 21O " 2GO de la poblacin sin

proteccin en salud. Adem's de otros problemas como la doble cobertura en elase$uramiento. -ambin resaltan otros problemas* por e4emplo( la doble cobertura enel ase$uramiento. #e$)n un inorme de la Auditora #uperior de la :ederacin* en 2010m's de 300 mil personas ailiadas al #+ tambin eran derechohabientes del ,##7B0O8 o del ###- 71GO8.

:inalmente* cabe mencionar %ue aun%ue el #+ haba previsto mecanismos decoinanciacin para una proporcin de sus ailiados* en la realidad esto slo se halo$rado a medias debido a %ue el ma"or n)mero de ailiados 7>BO8 est' concentradoen los deciles * * " J de in$reso %uienes est'n e!entos de pa$o 7vase $r'ica18. ste dato* por un lado* muestra %ue son las personas m's pobres %uienes hacenuso del pro$rama* "* por otro* %ue las estrate$ias para estimular el co&pa$o de losusuarios no han uncionado en los trminos %ue estipula la le". sta e!tensin de la$ratuidad no indica ortaleza inanciera en el pro$rama* el cual si$ue mostrandoproblemas de viabilidad inanciera se$)n los inormes de los mismos reormadores7rupo de -raba4o :unsalud* 2013(218 sino diicultades para omentar entre losusuarios me!icanos la cultura del pa$o por los servicios de salud 7a/in* 20108.
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#notahttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#notahttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#g1http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#g1http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#notahttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#notahttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#g1http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0188-76532013000200006&script=sci_arttext#g1


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Ntro punto relevante en la implementacin del #+ es el contenido de los pa%uetesb'sicos de salud notoriamente restrin$ido si se comparan la cobertura orecida por lasinstituciones de se$uridad social* lo %ue aecta ne$ativamente la e%uidad 7Dur'n*20108. Aun%ue las enermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte enel pas* el pa%uete de intervenciones aprobado en el :+Epara los ailiados al #+ sloinclu"e lo relacionado con malormaciones cardiacas con$nitas. n caso de inartos*

slo cubre a menores de >0 a6os* " de4a uera a B0O de las personas con estepadecimiento 7aurell* 2012b8. +or su parte* el :+E para $astos catastricos* e!clu"eotros padecimientos mu" costosos como la insuiciencia renal crnica*19lastransusiones san$uneas " las lesiones por arma de ue$o. stas e!clusionesconstitu"en una barrera econmica =" tambin social= %ue aecta directamente al$asto de bolsillo en salud para las amilias m's pobres 7aurell* 200G8.

l pro$rama @mbarazo #aludable@ est' diri$ido a prote$er a las mu4eres embarazadascon el in de disminuir la mortalidad por causas prevenibles relacionadas con elembarazo " el parto. A pesar de la importancia de esta iniciativa* se han detectadootros actores %ue e!plican %ue la mortalidad materna si$a siendo un problema desalud p)blica en el pas. #e$)n una declaracin de la Eoalicin por la #alud de las,u4eres* apo"ada en datos del Nbservatorio de la ,ortalidad ,aterna en ,!ico* parael a6o 2010* m's de 91O de las mu4eres %ue allecieron por causas de muertematerna lle$aron a establecimientos hospitalarios donde recibieron al$)n tipo deatencin. #in embar$o* los servicios de emer$encias obsttricas* " en $eneral* losservicios relacionados con el embarazo " parto presentan* en muchos estados*deiciencias en la dotacin hospitalaria " problemas de calidad en la atencin. stasdiicultades se presentan con ma"or nasis en los estados de m's alta mar$inacin "con ma"or porcenta4e de poblacin ind$ena como Na!aca* uerrero " Ehiapas.20n unoro or$anizado en 2010 por la E'mara de Diputados " :undar* la representante de laor$anizacin Asesora* Eapacitacin " Asistencia para la #alud de Ehiapas* denunci%ue nueve de las diez clnicas obsttricas %ue e!isten en Ehiapas carecen demedicamentos " e%uipos para la atencin b'sica de la mu4er embarazada. stehallaz$o muestra %ue a pesar del aumento en recursos para prevenir la mortalidad

materna* no e!iste todava nin$una $aranta de %ue los recursos indispensables paralo$rar las metas del pro$rama lle$uen a su destino.21

Durante la contienda electoral de 2012 " en el inicio del periodo de $obierno delpresidente prista nri%ue +e6a 5ieto 72012&201B8* las propuestas de una @nueva@modiicacin a la proteccin en salud volvieron a ocupar un lu$ar importante en laa$enda p)blica. Al i$ual %ue en otras oportunidades* los actores del sector se hanmaniestado desde dos posturas( %uienes deienden el modelo de mercado re$ulado "plantean la posibilidad de corre$ir posibles allas pero manteniendo el mismo es%uema7:unsalud* 2010 Qnaul " otros* 20128 " %uienes proponen la necesidad de unareorma estructural %ue resuelva la ra$mentacin del sistema de salud " $arantice elacceso para todos los ciudadanos a partir de criterios de e%uidad* de acceso eectivo "de la materializacin del derecho a la salud $arantizado por el stado 7aurell* 2012aeal* 2012 $rupo de acadmicos de la Lniversidad Autnoma ,etropolitana* unidadMochimilco 7LA,&Mochimilco* 20138.

l $obierno del presidente +e6a 5ieto22ha maniestado su compromiso de continuarapo"ando al #+* modernizar la inraestructura del sector " ortalecer las acciones deprevencin de la salud. -ambin ha planteado la necesidad de considerar la creacin deun sistema )nico de salud %ue inte$re los esuerzos de la ##A* de las instituciones dese$uridad social " del sector privado. ste )ltimo pro"ecto se articula con la propuestade :unsalud de realizar una reorma iscal para conormar un ondo )nico


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mancomunado %ue permita inanciar el sistema mediante impuestos $enerales. #ebusca la creacin de una instancia articulada* el establecimiento de un impuesto deconsumo " un cambio en el sistema de contribuciones del ,## " del ###-. stepro"ecto ha $enerado distintas reacciones por parte de los actores del sector.

a discusin de ondo se centra en aspectos como el lo$ro de la cobertura universal* la

deinicin de la proteccin en salud " las posibilidades de un sistema de salud como elme!icano para inte$rar los distintos recursos e intereses de los actores del sector. stedebate* en otras palabras* parece reciclar todas las iniciativas de los )ltimos treintaa6os* del intento racasado de construir en 19B3 un #istema 5acional de #alud %ueinte$rara estructural " inancieramente al sector* " no slo de manera pro$ram'tica* "%ue posicionara a la ##A como cabeza del sector en su totalidad* " no como cabeza desector de la poblacin m's pobre 7rachet&,'r%uez* 2010b8.

#e$)n los deensores del modelo* @el pluralismo debe se$uir siendo el e4e orientador*por%ue desde esta perspectiva puede lo$rarse una distribucin de poder m'se%uilibrada " evitar los e!tremos del monopolio en el sector p)blico " la atomizacin enel sector privado@ 7rupo de -raba4o :unsalud* 2013( 3?8. De esta manera* los actoresclave en la consolidacin del modelo de mercado re$ulado desde los a6os ochenta hanvuelto a plantear la necesidad de reor$anizar inancieramente al sector " de consolidarla separacin de unciones. #in embar$o* sobre este )ltimo tema han incorporadorecientemente un elemento adicional( la creacin de una instancia intermediadora7conormada por entidades p)blicas " privadas8 para el mane4o de los recursos " sucanalizacin a las entidades prestadoras de servicios 7rupo de -raba4o :unsalud*20138. Euriosamente* esta propuesta de4a de lado las evidencias tan valoradas enotros momentos por los reormadores como las %ue plantean e!pertos " consultores desalud como los proesores illiam siao " -homas ossert* %uienes han advertido %ue

estas instancias administradoras pueden volverse polticamente mu" poderosas "renar los esuerzos para re$ularlas los casos de stados Lnidos " Eolombia son unbuen e4emplo de esto. A partir de estas e!periencias hemos recomendado %ue no se

creen por%ue puede resultar un camino mu" costoso %ue no necesariamente me4ora laeiciencia del sistema de salud H...I una vez creadas estas empresas privadas* esimposible volver atr's* " es mu" dicil $arantizar una re$ulacin estricta %ue las ha$acumplir para me4orar la calidad " ba4ar los costos de los servicios 7siao " ossert*2009( 10&128.

as dierencias entre las posturas de los actores del sector en estos pro"ectos dereorma se evidenciaron en el oro @+roteccin social en salud@* realizado en la ciudadde ,!ico en abril de 2013 " convocado por la N+# " la #ecretara de #alud. n esteoro participaron >0 representantes de dierentes instituciones " maniestaron suspuntos de vista sobre los pro"ectos de cambio para el sector. os dele$ados del ,## "del ###-* por e4emplo* e!presaron %ue no permitiran %ue la nivelacin de los

servicios se ha$a con el reerente del #+* debido a %ue esto ira en detrimento de losbeneicios $anados por los derechohabientes " del principio de solidaridad %ue ri$e. nsus palabras* la nivelacin tendr' %ue hacerse @hacia arriba@. -ambin plantearon lanecesidad de separar la provisin de servicios de salud de las pensiones para darviabilidad a la posible mancomunacin de los ondos. ntre las voces opositoras a lapropuesta oicial %ue se escucharon en el mencionado oro* estuvieron las de un $rupode acadmicos de la LA,&Mochimilco* %uienes han mantenido una postura crtica antelo %ue denominan la implementacin de un paradi$ma de mercado en la salud. ste$rupo plantea %ue @el derecho a la salud tendra %ue ser el punto de partida para


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discutir sobre poltica de salud en condiciones democr'ticas H...I por tanto la prioridaddebera ser la ormacin de un sistema )nico de salud de base p)blica e inte$ral*solidario " e%uitativo* aspectos %ue anteceden la preocupacin por los componentesinancieros del sistema@. Desde esta perspectiva* el ,## podra ser la base paraconstruir un #istema Snico de #alud 7Relatora :oro N+#* ##A* E##* 20138.

Aun%ue estas posturas pareceran mostrar %ue e!iste un acuerdo sobre la necesidad deavanzar hacia la universalizacin de la salud* diirieron en el camino para lo$rarla.,ientras la perspectiva dominante proundiza en las estrate$ias del @mercadore$ulado@* la minoritaria ha ar$umentado sobre la necesidad de consolidar lacentralidad del prota$onismo estatal a partir del ortalecimiento de los sistemasp)blicos de salud. ntre los dos no se vislumbran posibles ne$ociaciones.

&eflexiones finales

l recurrido presentado en este traba4o evidencia %ue la perspectiva poltica&ideol$ica

para reormar el sistema de salud me!icano sur$ido en los a6os ochenta ha tenidocontinuidad. #e ha caracterizado por incorporar $radualmente al sector privado en lasalud. Aun%ue los postulados del modelo conocido como @pluralismo estructurado@ o@mercado re$ulado@ no han lo$rado e!tenderse completamente a instituciones como el,## o el ###-* si$uen siendo el marco m's importante para estructurar lospro"ectos de reorma presentados por el 4ecutivo para el sector salud 7sobre tododesde el a6o 20008. Asimismo* los actores %ue impulsaron las reestructuracionesiniciales " %ue han ocupado posiciones clave en distintas instancias desde hace variosa6os 7como Fulio :ren/ en la redaccin de los inormes del , =199C=* de la N+# =2000=* " como secretario de #alud entre 2000 " 200>8* si$uen teniendo un lu$ardeinitivo en las discusiones " en las decisiones respecto al rumbo de las polticas desalud. :unsalud* or$anismo del sector privado* se ha ortalecido en estos a6os "convertido en uno de los actores con ma"or peso en las decisiones del #+##. sta

instancia pas de ser asesora " copartcipe en el dise6o de la reorma a convertirse eni$ura permanente en la deinicin de las orientaciones del #+##. #us an'lisis* basadosen una perspectiva econmica sobre la salud* se han vuelto un reerente tcnico sobreel %ue se suelen sustentar las evidencias de los cambios ocurridos como resultado delas reormas.

os opositores a la visin oicial han sido $eneralmente mar$inados de las discusiones*" su insatisaccin con respecto a las decisiones se ha de4ado ver al momento de laimplementacin del #+* cuando han salido a relucir las consecuencias de no incluir enlas ne$ociaciones a todos los actores del sector. Ntros actores inconormes contin)anllamando la atencin sobre la necesidad de considerar los actores de desi$ualdad %uepermanecen en el sistema de salud debido a las dierencias en el acceso a los servicios

o las posibilidades %ue este sistema de ase$uramiento orece para hacer eectivo elderecho a la salud. #in embar$o* sus posturas si$uen teniendo poco eco dentro de lospro"ectos de reorma* debido a %ue tampoco cuentan con los recursos institucionales "de poder 7car$os en instancias decisorias* divul$acin masiva de sus propuestas*apo"o del 4ecutivo8 como lo han hecho los reormadores.

Aun%ue en sus discursos p)blicos los lderes pristas han mencionado la necesidad deuniversalizar la salud " de la inclusin con calidad* en la pr'ctica estos actoresle$itimaron " apo"aron 7" contin)an apo"ando8 la introduccin de la perspectiva %ue


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prioriza la estabilidad inanciera. +or su parte* aun%ue el +RD ha sido consecuente ensu oposicin a este eno%ue* su postura no ha tenido el peso suiciente para alterar lasdecisiones %ue ata6en a la salud. a din'mica para incorporar los cambios =especialmente en el subsector p)blico de la salud= muestra nuevamente %ue la saludes al$o m's %ue un asunto tcnico " por s mismo constitu"e una arena poltica en la%ue se 4ue$an diversos recursos e intereses. Adem's* de4a ver %ue las ne$ociaciones

en el 'mbito parlamentario no son suicientes para lo$rar las condiciones para supuesta en marcha.

a discusin sobre la necesidad de una @nueva@ reorma para universalizar la salud havuelto a tomar un lu$ar importante en la a$enda del recin electo $obierno de +e6a5ieto* sin embar$o* a)n no se ve mu" claro el uturo del #+* no slo por lasustentabilidad inanciera %ue el pro$rama re%uiere* sino por%ue cada vez son m's losactores %ue e!i$en no slo la universalizacin del ase$uramiento sino tambin* " sobretodo* del acceso con calidad en i$ualdad de condiciones 7contributivo o nocontributivo8* adem's de una respuesta adecuada a las demandas actuales sur$idas deun cuadro epidemiol$ico comple4o en el %ue predominan las enermedades crnico&de$enerativas no transmisibles 7Lribe* 20118. Aun%ue la proteccin inancieraconstitu"e un pilar undamental dentro de cual%uier sistema de salud* no es unelemento suiciente si no inclu"e mecanismos adecuados de e%uidad* solidaridad "$aranta de acceso a los servicios independientemente de la capacidad de pa$o de laspersonas 7E+A* 200> N-* 200C8.

n resumen* todava parece estar le4os el consenso entre %uienes si$uen deendiendola ruta del pluralismo estructurado como el me4or camino para reormar el sector saludme!icano " %uienes aducen %ue es necesario introducir una perspectiva undamentadaen un tipo de ciudadana basada en derechos e!i$ibles.

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3otas

as autoras a$radecen al proesor ,ario ern'ndez " a su e%uipo de investi$acin dela Lniversidad 5acional de Eolombia la posibilidad de participar en las discusiones de

su pro"ecto sobre los procesos de reormas del sector salud en Eolombia* ,!ico "rasil.

1a introduccin de los co&pa$os buscaba* se$)n los reormadores* ortalecer lainanciacin del sistema " estimular el uso racional de los servicios de salud.

2sta reorma ue adoptada sin ma"ores problemas* puesto %ue el +R* todava en elpoder* controlaba los votos con 299 diputados 7CGO8 contra G1 del +A5 713O8 " 100Ode los senadores.

3+ara ampliar la perspectiva sobre el proceso de descentralizacin puede consultarseomedes " L$alde 7200> 20118.

?sa iniciativa ue vetada por el lder sindical :idel Jel'z%uez* " como consecuencia lareorma se redu4o a la instauracin del #istema de Ahorro para el Retiro 7#AR87rachet&,'r%uez* 200C8 lo %ue provoc la salida del entonces director del ,##*Ricardo arca #ainz 7Abrantes* 20108.

Ga reversin de cuotas " la subro$acin de servicios permiten transerir las cuotasobrero&patronales a las ase$uradoras privadas para %ue estas empresas proveanservicios mdicos a los derechohabientes del ,##.

>Eon esta reorma se increment el tiempo de cotizacin de G00 a 1 200 semanas* secrearon cuentas de capitalizacin individual* " se dele$ la administracin del ondo

pensional a instancias privadas conocidas como Aores.C+ara ampliar el contenido de estas propuestas puede consultarse el comunicado deprensa divul$ado por la N,# en 4unio de 2000 sobre la evaluacin de los sistemas desalud en el mundo* disponible en(https(PPapps.ho.intPhrP2000Ppd&spP+ressrelease&sp.pd

B#e entiende la e!presin @pacto corporativo@ en los trminos mencionados porrachet&,'r%uez 7199>8* %uien plantea %ue el ,!ico posrevolucionario se caracterizpor la consolidacin de un tipo de corporativismo de stado %ue dividi a la poblacinen los sectores obrero* campesino " popular* de los cuales dependa la estabilidad delr$imen poltico. Eada sector se incorpor al partido oicial se$)n condiciones

particulares " con un con4unto propio de derechos a las prestaciones de la le$islacinsocial.

9l +lan 5acional de #alud 2001&200> estableci las directrices para el sector duranteel periodo en %ue :ren/ ue secretario de #alud. ste documento plantea %ue lademocrati!acin de la saludsi$niica la creacin de las condiciones para %ue se d launiversalizacin del acceso a la salud* la estimulacin de la participacin ciudadana " la$aranta de calidad en los servicios 7#ecretara de #alud* 20018. l acceso universalaludido se restrin$e a un pa%uete de intervenciones acotadas " de mucho menor
https://apps.who.int/whr/2000/pdf-sp/Pressrelease-sp.pdfhttps://apps.who.int/whr/2000/pdf-sp/Pressrelease-sp.pdfhttps://apps.who.int/whr/2000/pdf-sp/Pressrelease-sp.pdfhttps://apps.who.int/whr/2000/pdf-sp/Pressrelease-sp.pdf


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alcance a las %ue corresponden a los beneiciarios de las instituciones de la se$uridadsocial* lo %ue constitu"e de partida un acceso dierenciado e ine%uitativo del derecho ala salud.

10l #+# tena como antecedente un plan piloto implementado desde 2001 en cincoestados de la Rep)blica( A$uascalientes* Eampeche* Eolima* Falisco " -abasco.

11n 2012 el $obierno ederal aport una cuota social* por cada persona ailiada* deBB0.19 pesos. as aportaciones solidarias de los estados e%uivalen a la mitad de lacuota social " la cuota amiliar de los beneiciarios del nivel J en adelante es pa$adaanualmente " determinada por el nivel de in$reso. 7rupo de -raba4o :unsalud* 2013(B.8

12n un principio* el pa%uete de servicios ue conocido como Eat'lo$o de #ervicios,dicos 7EA,8* el cual contemplaba CB intervenciones. A partir de 200? el pa%ueteempez a ser conocido como Eat'lo$o sencial de #ervicios 7EA##8 " ampliado a 91intervenciones. +osteriormente* en 200G* se aumentaran a 1GG intervenciones. +or)ltimo* en 200>* el pa%uete empez a ser conocido como Eat'lo$o Lniversal de

#ervicios 7EAL##8* el cual* en 2012* se haba ampliado a 2B? intervenciones deprimero " se$undo nivel. +or su parte* el :ondo de +roteccin contra astosEatastricos 7:+EE8 cubre 1C padecimientos de alto costo como el c'ncer crvico&uterino " de mama* el JDA* los cuidados intensivos neonatales* las cataratas* elc'ncer de ni6os " adolescentes* el trasplante de mdula sea " los trastornos%uir)r$icos* con$nitos " ad%uiridos* el c'ncer de prstata " el trasplante de ri6n.

13Ln e4emplo de los an'lisis divul$ados por la :unsalud puede encontrarse enpublicaciones de la misma :unsalud como Econom3a y salud en "#$ico& 'ro'uestas'ara el avance del sistema de salud en "#$ico7199>8.

1?#e$)n -amez " ibenschutz 7200B8* la principal razn es$rimida en avor deincentivar la participacin privada en la prestacin de servicios de salud ue lasaturacin de los servicios del ,##.

1G5o debe olvidarse %ue desde los a6os ochenta la doctora aurell* al i$ual %ue eldoctor :ren/* ambos crticos de los pro"ectos tradicionales de salud p)blica* se habandistanciado ideol$icamente cuando se iniciaron los cambios neoliberales en el sector*%ue contribu"eron a polarizar a los actores del sector. +ara entonces* los dos ocupabancar$os directivos en las secretaras de #alud ederal " distrital* respectivamente* "desde ah buscaron materializar los modelos de salud 7opuestos8 %ue cada unodeenda.

1>]ste haba sido el caso en la reorma del ,##* donde el #5-## de4 de oponerse ala reorma en el momento en %ue su pensin* superior a 100O del salario* se mantuvo

en los acuerdos inales esta cl'usula se rescindi en 200G 7rachet&,'r%uez* 200C8.

1Cn esta tasa inerior de cobertura inlu"e tambin la desi$ual distribucin de loscentros de salud en las zonas ind$enas donde la poblacin no cuenta con =o no puedepa$ar= los medios de transporte hacia los centros de salud concentrados en las zonasurbanas.

1Ba ma"ora de los autores %ue presentan tanto los balances del #+ 7Qnaul "colaboradores* 20128 como las recientes propuestas de reorma al sector salud 7rupo


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de -raba4o :unsalud* 20138 han sido cercanos a :ren/ desde la etapa del dise6o de lareorma.

19sta enermedad ha presentado un crecimiento acelerado entre la poblacin 7a unritmo apro!imado de 11O anual8 se$)n reportes de la propia ##.

20stas rele!iones pueden ampliarse en el comunicado sobre la muerte materna en,!ico divul$ado por la Eoalicin por la #alud de las ,u4eres el 9 de ma"o de 2012 "en la p'$ina del Nbservatorio de la ,ortalidad ,aterna en ,!ico.

21+ara ampliar esta inormacin se puede consultar la nota de ^n$eles ,arnez en elperidico a 4ornadadel 30 de septiembre de 2010.

22+ese al apo"o de +e6a 5ieto al #+* no de4a de ser interesante %ue el titular de este$obierno de la #ecretara de #alud* abriel NZ#hea* cuestione los alcances de lapromocionada cobertura universal. Recientemente ha maniestado %ue en la pr'cticaeste pro$rama no es otra cosa %ue una empresa ase$uradora* dado %ue se preocupam's por atender al ma"or n)mero de personas %ue por atender el desarrollo " el

crecimiento de la inraestructura en salud en los estados 7declaracin publicada en elperidico El Universalel G de marzo de 2013.n( http(PP.eluniversal.com.m!PnotasP90CC?3.html8.
http://www.eluniversal.com.mx/notas/907743.htmlhttp://www.eluniversal.com.mx/notas/907743.html

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