Crisis HiperglucemicasAlejandra Bustamante Bustamante R1MI.

Algoritmos, diagnostico y tratamiento.

Cetoacidosis diabética (CAD) y estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH).

• Son las complicaciones mas graves y potencialmente mortales de la DM.

• Se pueden presentar en DM1 y DM2.

• CAD: Hiperglucemia, acidosis metabólica y cuerpos cetónicos.

• EHH: severa hiperglucemia, hiperosmolaridad y deshidratación.

ADA Diabetes care vol 32, num 7, july 2009. Hyperglycemic crises in adult patients with Diabetes.

Epidemiologia en México DM.• México 8vo lugar mundial.

• En el año 2025, el país ocupara el sexto o séptimo lugar, con 11.9 millones de mexicanos con diabetes.

• En cuanto a mortalidad por diabetes, México ocupa el sexto lugar mundial y el tercer lugar en el continente americano.

Encuesta Nacional de Salud y Nutricion (ENSANUT) 2012.Arredondo A, Zuniga A. Economic Consequences of Epidemiological Changes in Diabetes in Middle-Income Countries. The Mexican case.; 27:104–109.

Patogénesis CAD y EHH.Mecanismos básicos:

1. Reducción de la acción efectiva de la insulina circulante como resultado de la disminución de la secreción.

2. Elevación de las hormonas contrarreguladoras.

3. Incapacidad de la glucosa para entrar a los tejidos sensibles a la insulina.

Diabetes care, vol. 32, num.7 July 2009. ADA

Patogénesis de CAD.

Inicia la cascada metabólica e inflamatoria.

Elevación de las H. Contrarreguladoras.

- Catabolismo. - Gluconeogenesis.- Glucogenolisis.- Lipolisis.

Déficit de insulina y exceso de glucagón.

- Glucosa.- Acido lactico.- Formación de cuerpos cetónicos.

Incremento en la producción:

ADA Diabetes care vol 32, num 7, july 2009. Hyperglycemic crises in adult patients with Diabetes.

Patogénesis del EHH.

• Hay suficiente insulina para prevenir la lipolisis y la citogensis.

• Mayor deshidratación.

• Posibles pequeños incrementos de las h. Contrarreguladoras.

Diabetes care, vol. 32, num.7 July 2009. ADA

Factores precipitantes CAD y EHH

• Infecciones.• Medicamentos.• Incumplimiento del

tratamiento.• Diabetes no diagnosticada.• Abuso de sustancias.• Enfermedades coexistentes.

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Diagnostico CAD y EHH.Manifestaciones clínicas.

• CAD: agudo (DM1 menos de 24 horas).- Síntomas no específicos.- Triada de hiperglucemia. - 25% vomito en pozos de

café.- 50-75% dolor abdominal.- Signos de deshidratación.- Respiración kussmaul.- Taquicardia, hipotensión.- Alt. Estado mental, choque o

coma.

• EHH: días a semanas. - Signos de deshidratación

severa.- Alteración en el estado

mental.- 25% Síntomas neurológicos

focales.

Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED Hond. Vol. 79 No. 2, 2011.

Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED Vol. 79 No. 2, 2011.

Diagnostico CAD y EHH.Datos de laboratorio.

• Glucosa plasmatica.• Nitrógeno ureico y creatinina

sérica.• Cetonas (B-OHB >.3 mmol).• Electrolitos séricos.• Analisis de orina. • Gases arteriales. • Hemograma.

Osmolaridad plasmática y anion Gap.

Criterios diagnósticos CAD y EHH.

Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED Hond. Vol. 79 No. 2, 2011.

Diagnostico diferencial CAD.

• EHH. • Cetosis por inanición.• Cetosis alcoholica.• Ingestión de paraldheído.• Metformina.

Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED Hond. Vol. 79 No. 2, 2011.

Tratamiento de la CAD.Terapia Hídrica

Control electrolí

tico

Insulina

Causa precipit

ante ADA Diabetes care vol 32, num 7, july 2009. Hyperglycemic crises

in adult patients with Diabetes.

Tratamiento de la CAD y EHH.Terapia hídrica.

• Disminuye la glucemia sérica hasta un 23%.

• EHH y CAD: déficit de agua de hasta 60-100 ml/kg y 40-80 ml/kg.

• CALCULAR DEFICIT DE AGUA. (ACT) (Na ideal – Na real) / 140 ademas de los requerimientos continuos para las proximas 24 horas.

• Administrar 1/3 del déficit calculado en las primeras 5 a 6 horas.

• (objetivo: reemplazar la mitad del déficit estimado en 12 a 24 horas).

Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.

Tratamiento de la CAD y EHH.Terapia hídrica.

- NaCl 0.9%.

- Velocidad de 1L por hora (15-20 ml/kg) en la primera hora.

- Si la TA es normal o baja calcular el Na Sérico corregido.

- Glucosa < 200 en CAD o 200 a 250 en EHH sustituir por dextrosa al 5% y NaCl al 0.45%.

- CHECAR OSMOLARIDAD SERICA CONSTANTE. DISMINUCION NO EXCEDA 3 mOsm/kg H2O/h. RIESGO POTENCIAL DE EDEMA CEREBRAL.

Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.

Tratamiento de la CAD y EHH.Terapia hídrica.

Tratamiento de la CAD.Terapia con Insulina.

• No debe iniciarse hasta que la hipovolemia sea corregida y el potasio sea >3.3 mEq/l.

• CAD Severa. La insulina regular por infusión es el tratamiento de elección.

• Glucosa < 200 mg/dl debera disminuirse la dosis de insulina y cambiar solución. Hasta mantener glucemia de 150 a 200 mg/dl.

• CAD leve. Insulina regular SC, IM.

Gaglia JL. Guidelines for acute hyperglycemic crisis in the elderly. Med. Clin North Am 01;88(4) 1063-84

Tratamiento de la CAD.

Terapia con Insulina.

Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.

Tratamiento CAD.

Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.

La insulina no debe constituir una medida preliminar en el EHH.

Tratamiento de la EHH.Terapia con Insulina.

Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.

Tratamiento EHH.

Actualizacion en el manejo de la CAD y EHH en adultos. REV MED . Vol. 79 No. 2, 2011.

Criterios de resolución.

Glucosa <200HCO3 sérico >15 mEqPH

venoso >7.3

Glucosa < 300

Osmolaridad < 320

mOsmPaciente

alerta

CAD EHH

Tratamiento con Insulina.• Tolerancia de dieta. Insulina SC.• Dosis anteriores.• Primera vez: 0.5 a 0.8 U/kg/día dividida en

al menos 2 dosis. Insulina de acción rapida y prolongada hasta que se establezca una dosis optima.

Gaglia JL. Guidelines for acute hyperglycemic crisis in the elderly. Med. Clin North Am 01;88(4) 1063-84

Complicaciones de la CAD y EHH.

• Hipoglucemia. • Hipokalemia. • Edema cerebral.• SDRA.• Hipercoagulabilidad CID.• Tromboembolismo. • Distensión gastrica aguda. • Acidosis metabólica hipercloremica.• Inmunosupresión.

ADA Diabetes care vol 32, num 7, july 2009. Hyperglycemic crises in adult patients with Diabetes.

Conclusiones.• Son entidades que se pueden confundir facilmente.

• Es importante establecer el manejo especifico e individualizado en cada caso.

• El éxito de la terapia depende de la estrecha vigilancia clínico - laboratorial periódica del paciente y la capacidad del medico para identificar, tratar y prevenir las complicaciones.