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Dr. Pablo G. Rodríguez Ortiz
Pediatra Alergólogo XII Curso de Posgrado
Colegio de Pediatras de Yucatán A.C.
Crisis Asmática Manejo Médico desde la perspectiva Fisiopatológica
Guías GINA 2012
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Objetivos
O Manejo de crisis asmática, esquema
propuesto por GINA 2012 (Global Initiative
for Asthma)
O Fundamentos fisiológicos del uso de dicha
medicación
O Ejercicios de manejo (Apoyo del Dr. Marco
Góngora Meléndez)
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Asma
Busse et al. Third expert panel on the management of
asthma. NIH publication. 2007.
J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.-
Crisis asmática
- Padecimiento inflamatorio crónico de las vías respiratorias - Grado variable de obstrucción respiratoria - Episodios de tos, sibilancias, dificultad respiratoria,
opresión torácica, disnea etc. - Puede remitir espontáneamente o con tratamiento.
- Episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de disnea, tos, sibilancias, opresión torácica o alguna combinación de dichos síntomas
- Disminución de flujo aéreo espiratorio - Exacerbantes diversos (infecciones, alérgenos, ejercicio,
medicamentos, ERGE, estrés, etc).
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Algo de memoria…..
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Algo de memoria…..
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Algo de memoria…..
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- Hay de crisis a crisis ….
O PRIMER PASO
O Clasificar la Severidad de la crisis asmática del
Paciente
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Clasificación de severidad
Leve Moderado Severo Paro
respiratorio
inminente
Fatiga Caminar Hablar
Lactante: llanto
corto suave,
Reposo
Lactante: para de
comer
Habla en: Párrafos Frases Palabras
Estado de alerta:
Puede haber
agitación
Usualmente
agitado
Usualmente
agitado
Somnoliento o
confuso
Frecuencia
Respiratoria
incrementada Incrementada 2 meses: < 60min
2-12 meses: < 50min
Incrementada 1-5 años: < 40min
6-8 años: < 30min
Uso de músculos
accesorios y
retracción
supraesternal
No usualmente usualmente Usualmente Movimiento
toraco-abdominal
paradójico/
Disociado
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Clasificación de severidad
Leve Moderado Severo Paro inminente
Sibilancias Moderado, a menudo solo al final de espiración
Intenso Intenso Ausencia
Frecuencia cardiaca
< 100 minuto 100-120 minuto
2-12 meses: < 160min
1-2 años: < 120min
2-8 años: < 110min
> 120 minuto Bradicardia
Pulso paradójico ausente Puede estar presente
10-25 mmHg
> 25 mmHg adulto
20-40 mmHg niño
Ausencia sugiere fatiga de los músculos respiratorios
PEF después de broncodilatador inicial (%)
Más de 80% 80-60% < 60% del predicho o de su mejor registro personal
PaO2
PaCo2
Normal
< 45 m< 90%
mHg
60 mmHg
< 45 mmHG
< 60 mmHg
> 45 mmHg
Sat O2% > 95% 91-95%
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Segundo paso Tratamiento de rescate
O ¿Qué medicamentos están recomendados como uso de
primera línea?
O ¿Qué vía?
O ¿Qué dosis?
O ¿Cuánto tiempo tienes…..?
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Evaluación Inicial
Historia, examen físico (auscultación, musculatura accesoria, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturación de oxígeno, gases arteriales.
Tratamiento Inicial
Oxígeno para lograr saturación >90% (>95% niños)
Agonistas β2 inhalados, continuo por 1 hora
Esteroides sistémicos si no respuesta inicial, episodio es severo o tratamiento esteroides
orales recientemente. Sedación esta contraindicada
Reevaluar luego de una hora
Exploración física, PEF, saturación de O2 ..
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Evaluación Inicial
Historia, examen físico (auscultación, musculatura accesoria, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturación de oxígeno, gases arteriales.
Tratamiento Inicial
Oxígeno para lograr saturación >90% (>95% niños)
Agonistas β2 inhalados, continuo por 1 hora
Esteroides sistémicos si no respuesta inicial, episodio es severo o tratamiento esteroides
orales recientemente. Sedación esta contraindicada
Reevaluar luego de una hora
Exploración física, PEF, saturación de O2 ..
Crisis Moderada
PEF 60-80% del predicho o mejor valor
Examen físico: cuadro moderado,
musculatura accesoria
Tratamiento
Agonistas β2 inhalados y anticolinérgicos
cada 60´
Glucocorticoides orales.
Tx 1-3 hrs hasta que haya mejoría
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Evaluación Inicial
Historia, examen físico (auscultación, musculatura accesoria, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturación de oxígeno, gases arteriales.
Tratamiento Inicial
Oxígeno para lograr saturación >90% (>95% niños)
Agonistas β2 inhalados, continuo por 1 hora
Esteroides sistémicos si no respuesta inicial, episodio es severo o tratamiento esteroides
orales recientemente. Sedación esta contraindicada
Reevaluar luego de una hora
Exploración física, PEF, saturación de O2 ..
Crisis Moderada
PEF 60-80% del predicho o mejor valor
Examen físico: cuadro moderado,
musculatura accesoria
Tratamiento
Agonistas β2 inhalados y anticolinérgicos
cada 60´
Glucocorticoides orales.
Tx 1-3 hrs hasta que haya mejoría
Crisis Severa
Historia de factores de riesgo asma fatal
PEF <60% del predicho o mejor valor
Examen físico: signos severidad reposo,
retracción torácica. No mejoría después de
tratamiento inicial
Tratamiento
Agonistas β2 inhalados y anticolinérgicos
Glucocorticoides sistémicos.
Sulfato de Magnesio IV
Reevaluar luego de una a dos horas
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Respuesta incompleta en 1-2 hrs
-Fact de riesgo para asma casi fatal
-EF: leve a moderado
-PEF:< 60%
-Saturación de O2 no mejora
*Admit to Acute care setting
Oxígeno
Agonistas β2 inhalados +-
anticolinérgicos
Glucocorticoides sistémicos
Sulfato de magnesio IV
PEF, saturación de O2, pulso
Buena respuesta en 1-2 horas
-Respuesta sostenida por 60 min
después de último tratamiento
-EF: normal, no dificultad
-PEF > 70%
-Saturación de O2 > 90% (>95% en
niños)
Reevaluar a intervalos
Pobre respuesta
-Admitir a cuidados intensivos
Respuesta incompleta en 6 a 12 hrs
-Considerar admisión a cuidados
intensivos
Criterios de mejoría: egresar a casa
- PEF >60% predicho o mejor valor
- Mantiene mejoría con medicación oral/inhalada
Tratamiento en casa
-continuar Agonistas β2 inhalados
- Considerar (en la mayoría de los casos), glucocorticoides orales
- Considerar aumentar un inhalador combinado
- Educación del paciente: Tomar medicamento correctamente
Revisar plan de control
Seguimiento médico estrecho Mejoría
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¿Qué más sigue….?
O ¿Rezar?
O ¿Llamar a UTIP?
O Acuérdate mas o menos ya pasaron 2 a 4
hrs de tu manejo inicial…….
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¿Qué es lo que está pasando realmente?
Normal Asmático
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Pobre respuesta en 1-2 horas
-Fact de riesgo para asma casi fatal
-EF: severidad, confusión,
somnolencia
-PEF:< 30%
-PCO2 > 45 mmHg
-PO2 < 60 mmHg
Admitir Cuidados Intensivos
Oxígeno
Agonistas β2 inhalados +
anticolinérgicos
Glucocorticoides IV
*Sulfato de Magnesio IV
Considerar Agonistas β2 IV
Considerar Aminofilina IV
Posible intubación y ventilación
mecánica
Respuesta incompleta en 1-2 hrs
-Fact de riesgo para asma casi fatal
-EF: leve a moderado
-PEF:< 60%
-Saturación de O2 no mejora
*Admit to Acute care setting
Oxígeno
Agonistas β2 inhalados +-
anticolinérgicos
Glucocorticoides sistémicos
Sulfato de magnesio IV
PEF, saturación de O2, pulso
Buena respuesta en 1-2 horas
-Respuesta sostenida por 60 min
después de último tratamiento
-EF: normal, no dificultad
-PEF > 70%
-Saturación de O2 > 90% (>95% en
niños)
Reevaluar a intervalos
Pobre respuesta
-Admitir a cuidados intensivos
Respuesta incompleta en 6 a 12 hrs
-Considerar admisión a cuidados
intensivos
Criterios de mejoría: egresar a casa
- PEF >60% predicho o mejor valor
- Mantiene mejoría con medicación oral/inhalada
Tratamiento en casa
-continuar Agonistas β2 inhalados
- Considerar (en la mayoría de los casos), glucocorticoides orales
- Considerar aumentar un inhalador combinado
- Educación del paciente: Tomar medicamento correctamente
Revisar plan de control
Seguimiento médico estrecho Mejoría
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¿Qué estoy intentando hacer? ¿ Como actúan los β2 agonistas ?
O Opciones de β2 agonistas de acción rápida
O Salbutamol (albuterol)
O Bitolterol
O Levalbuterol
O Pirbuterol
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ARBOL BRONQUIO-ALVEOLAR
GENERACIONES
1-4 Bronquios principales-
segmentarios
5-11 Bronquiolo con sostén
cartilaginoso
12-16 Bronquiolo sin sostén
cartilaginoso (Colapsable)
17-19 Bronquiolo respiratorio
20-23 Conductos alveolares y sacos
alveolares
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Mecanismos de contracción del músculo liso bronquial
Histamina
Leucotrieno D4
Bradicinina
Taquicininas
Prostaglandinas
Tromboxanos
Sustancia P, NP-Y
Receptores en musculo liso µ, ɑ
Vía de las proteínas G
Activación de la fosfolipasa C
Incremento IP3
Activación de la liberación de calcio
intracelular
Contracción sostenida de músculo liso
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¿Cómo actúa el β2 agonista?
O El receptor actúa activando sistema
acoplado a proteína G
Activación de
adenilato ciclasa Aumento de AMPc
Fosforila canal Ca++
Fosforila cana Na+
Aum. Actividad enzimática
miosina
Activación de
proteinoquinasa A
Relajación de la
contracción
muscular
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Β2 Agonistas de acción corta Medicamento Dosis pediatría Dosis Adulto
Salbutamol
- Solución para
nebulizar 5mg/1ml
- Inhalador de dosis
medida (aerosol) 100
mcg por disparo
0.15 mg/km c/20 min x 3
dosis (Dosis mínima
2.5mg)(0.5-1ml)
0.5mg/kg/hr por
nebulización continua
Luego 0.15-0.3 mg/kg,
hasta 10 mg cada 1-4 hrs
(as needed)
2.5-5 mg c/20 min por 3
dosis
(0.5-1ml)
10-15 mg/hora continuo
Luego 2.5-10 mg cada 1-4
hrs
(as needed)
Niños 2-4 inhalaciones x 3
dosis
> 12 años 4-8
inhalaciones x 3 dosis
Posterior cada 1-4 hrs (as
needed)
4-8 inhalaciones por 3
dosis, posterior cada 1-4
hrs (as needed)
Traducción real de “as needed” ….. si es que aguanta el paciente…
Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication. 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.-
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Intermitente o Continuo
Rodrigo GJ & Rodrigo C. Continuous vs intermitent B-agonist in the treatment of Adult Acute
Asthma. A systematic review with metaanalysis. Chest 2002; 122: 160-5 REGRESAR
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¿Corticoesteroides en crisis asmática
Sherman M, Verceles A, Lang D. Systemic steroids for the treatment of acute
asthma. Clin Pulm Med 2006; 13: 315-320
Ruta de administración
-IV u oral
-¿Qué tan rescatado ya está el
paciente?
¿Cuanto?
1-2 mg/kg inicial
(prednisona-prednisolona)
¿En cuánto tiempo va a
funcionar?
0.45 a 4 horas (2-4 hrs)
Pero….. ¿Y como funcionan?
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¿Cómo actúan los corticoesteroides?
O Regulan la expresión de genes
O Actúa a través de un receptor citosólico de corticoide
O Factor nuclear kappa-beta
O Acciones: O Disminuye la inflamación por supresión de migración
PMN, reversibilidad de incremento en la permeabilidad vascular
O A nivel de musculo liso, incrementa expresión de receptores adrenérgicos β2
O Sus efectos son específicos de acuerdo al tejido.
O Efecto Sistémico (pero también los efectos adversos)
Sherman M, verceles A, Lang D. Systemic steroids for the treatment of acute
asthma. Clin Pulm Med 2006; 13: 315-320
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Uso de Corticoesteroides Medicamento Dosis Inicial Dosis posterior
Prednisona/
Prednisolona
1-2 mg/kg (cuadros
moderados)
1 mg/kg/día (máxima
60 mg-dia)
Metilprednisona 2 mg/kg IV niños
40-80 mg adultos
(cuadros severos)
0.5-1 mg/kg dosis
cada 6 hrs. (maxima
60mg-día)**
**algunos autores han manejado dosis más elevadas, pero no hay conclusión en que se
logre mayor efecto o que sea más rápido.
Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication. 2007.
J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.- REGRESAR
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Anticolinérgicos
¿Cómo actúan los anticolinérgicos?
O Bloquean la acción de la acetilcolina, en los sitios
de receptores muscarínicos (M3) a nivel de fibras
parasimpáticas en músculo liso bronquial y
glándulas submucosas.
Bromuro de Ipatropio
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Uso de anticolinérgicos en crisis asmática PEF y VEF1
Rodrigo G & Castro-Rodríguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute
asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6
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Uso de anticolinérgicos en crisis asmática- Riesgo de hospitalización
Rodrigo G & Castro-Rodríguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with
acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6
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Uso de anticolinérgicos en crisis asmática
O Las guías no los sugiere de inicio
O Solo como apoyo junto con los β2 agonistas de acción corta
O ¿Realmente funcionan?
O Si… en prevenir hospitalizaciones-moderadas
O No mucho en los que ya están hospitalizados
Rodrigo G & Castro-Rodríguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a
systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6/ GINA Updated 2012.
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Sulfato de Magnesio
O ¿ Como funciona?
O Se acuerdan del calcio….
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Sulfato de Magnesio
O Parenteral
O Bloqueo de acetilcolina en terminales
nerviosas motoras
O Inhibe la liberación de vesículas (calcio) del
retículo sarcoplásmico
O Relajación de músculo liso
O Respiratorio
O Vascular
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Eficacia-Funcionamiento respiratorio
Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate magnesium for asthma. Emerg Med J 2007; 24: 823-30
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Eficacia-Ingreso hospitalario
Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate
magnesium for asthma. Emerg Med J 2007; 24: 823-30
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Sulfato de Magnesio
O Si funciona... Pero no es magia…
DOSIS LETAL: >12.5 mg/dL
El inicio de las manifestaciones de toxicidad ocurre desde 3 mg/dL
O En los pacientes con cuadro severo, puede modificar pb ingreso a UTIP, pero no el hospitalario. O Dosis: 25 mg/kg
O Ciarallo et al. 1996/2000 O Comparación de 40 mg y 70 mg/kg
O 70 mg es mejor que 25 mg, pero.. no ofrece más ventaja que dosis de 40-50 mg/kg
O Puede utilizarse de nuevo en período de 4 a 6 horas
O La vía nebulizada puede usarse pero… No demostró ser mejor que salbutamol.
Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate magnesium for
asthma. Emerg Med J 2007; 24: 823-30
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Importante-Sulfato de Magnesio
O Vigilar los efectos adversos
O Suero
O Transmisión neuromuscular
O Fuerza muscular
O Reflejos osteotendinosos
O Tensión arterial
O Disminución de TA
O Electrocardiográfico
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Metilxantinas
O Aminofilina
O No se sugiere de inicio, y cuando se use la atención preferentemente sea en área de cuidados intensivos
O Efectos adversos
O GINA solo un estudio reporta beneficio agregado, cuando YA SE USO TODOS LOS RECURSOS
O British guidelines… igual (solo en asma severa o de riesgo vital)
Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication. 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.-
Global strategy for asthma management and prevention. Updated
2012. www.ginasthma.org
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Metilxantinas
O Mecanismo de acción
O Bloqueo de fosfodiesterasa
O Incremento de AMPc tejidos
¿Se acuerdan quien incrementaba igual el AMPc?
Incremento de efectos adversos uso de dosis altas de β2 agonistas acción rápida y metilxantinas
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Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012. www.ginasthma.org
Pobre respuesta en 1-2 horas
-Fact de riesgo para asma casi fatal
-EF: severidad, confusión,
somnolencia
-PEF:< 30%
-PCO2 > 45 mmHg
-PO2 < 60 mmHg
Admitir Cuidados Intensivos
Oxígeno
Agonistas β2 inhalados +
anticolinérgicos
Glucocorticoides IV
*Sulfato de Magnesio IV
Considerar Agonistas β2 IV
Considerar Aminofilina IV
Posible intubación y ventilación
mecánica
Respuesta incompleta en 1-2 hrs
-Fact de riesgo para asma casi fatal
-EF: leve a moderado
-PEF:< 60%
-Saturación de O2 no mejora
*Admit to Acute care setting
Oxígeno
Agonistas β2 inhalados +-
anticolinérgicos
Glucocorticoides sistémicos
Sulfato de magnesio IV
PEF, saturación de O2, pulso
Buena respuesta en 1-2 horas
-Respuesta sostenida por 60 min
después de último tratamiento
-EF: normal, no dificultad
-PEF > 70%
-Saturación de O2 > 90% (>95% en
niños)
Reevaluar a intervalos
Pobre respuesta
-Admitir a cuidados intensivos
Respuesta incompleta en 6 a 12 hrs
-Considerar admisión a cuidados
intensivos
Criterios de mejoría: egresar a casa
- PEF >60% predicho o mejor valor
- Mantiene mejoría con medicación oral/inhalada
Tratamiento en casa
-continuar Agonistas β2 inhalados
- Considerar (en la mayoría de los casos), glucocorticoides orales
- Considerar aumentar un inhalador combinado
- Educación del paciente: Tomar medicamento correctamente
Revisar plan de control
Seguimiento médico estrecho Mejoría
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Salbutamol Intravenoso Revisión y meta analisis Rave 2002.
Parámetro Resultado
Función pulmonar PEF no diferencia a las 6 hrs. (Variabilidad de
resultados en estudios) Comparación con inhalado
y aminofilina
Frecuencia cardíaca Aumento en la frecuencia 4.0-13 latidos por minuto
en uso de IV, periodos de 15-45 min y de 2-6 hrs.
¿Significado clínico?
Gases arteriales No diferencia O2 y PCO2 en comparación con otros
tratamientos (inhalado y aminofilina)
Efectos adversos Mayor en vía IV, pero sin diferencia estadística.
Mejoría Clínica 5 estudios. Sin diferencia estadística.
Travers H, Rave B, Barker S, Jones A & Camargo C. The effectiveness of IV B-agonist in treating patients
with acute asthma in the emergency department. Chest 2002; 122: 1200-1207
Consideración: Incapacidad para usar vía inhalada aunque efectividad
similar a aminofilina IV
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Cuando todo esto falla
O Apoyo ventilatorio mecánico
O Manejo terapia intensiva
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Uso de guías
O Disminuye el riesgo de omisiones
O Intervención oportuna
O Riesgo-beneficio de los pacientes
O Evidencia científica
O Aun así no siempre resulta como dice el
libro ……
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Gracias www.ginasthma.org/