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CRISIS ADRENALCRISIS ADRENAL
Dra.Laura RodrígezDra.Blanca Loeza
Dr.Alberto Ruiz Medicina de Urgencia
Hospital Balbuena, México
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HISTORIA1563 -Eustaquio describe por 1ra. vez las suprarrenales.1855 -T.Addison describe el síndrome clínico de insuficiencia
suprarrenal.-Brown-Séquard determinó que eran
indispensables para la vida.
1912 -H.Cushing describe síndrome en pacientes con obesidad
truncal.1955 –Conn describió el síndrome de aldosteronismo primario.
Principios de Cirugía 6ta ed. Vol II pag 1605.
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ANATOMIAIRRIGACIÓN:
Diafragmatica inferior.Aorta.Arteria Renal.
Nomenclatura anatómica 3ra ed. p. 182. Anatomía Lockhart 1ra ed. p. 486.
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ANATOMIAESTRUCTURA, FUNCIÓN Y EMBRIOLOGIA.Corteza(Mineralocorticoides y glucocorticoides) -Zona glomerular-Zona fasciculada-Zona reticularMédula(catecolaminas)-Adrenalina-Noradrenalina
Anatomía Lockhart 1ra ed. Pag 486, Secretos de la UCI 2da ed. P. 349. Tintinalli 4ta ed. P. 1188.
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SINTESIS ESTEROIDES
ALDOSTERONA
CORTISOL
17-OH-PROGESTERONA
PROGESTERONA
CORTISOL
17-OH-PROGESTERONA ANDROGENOS
17-OH-PREGNENOLONA
PREGNENOLONA
COLESTEROL
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FISIOLOGIAALDOSTERONA
Renales:
*Reabsorción de Na, secreción de K.
*Alcalosis metabólica leve.
Emergency Medicine 2da ed.Vol. II pag.1250-1251.Fisiología Médica Guyton 8va ed. Pag. 880-882.
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FISIOLOGIAALDOSTERONA.
CIRCULATORIOS Y CARDIOVASCULARES
*Líquido extracelular .*Presión arterial.*Hipokalemia*Hiperkalemia
Fisiología Médica Guyton 8va ed.pag. 880-882.Emergency Medicine 2da ed. Vol.II pag 1250-1251.
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FISIOLOGIACORTISOL
Metabolismo de carbohidratos*Gluconeogenesis.*Disminución de utilización de
glucosa anivel celular.
*Diebetes suprarrenal.Fisiología Médica Guyton 8va ed. Pag.883-884.Emergency Medicine 2da ed. Vol. II pag. 1250-1251.
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FISIOLOGIACORTISOL
Metabolismo de proteínas.*Disminución de contenido celular
proteíco.*Aumento de proteínas a nivel
plasmático.*Aumento de proteínas a nivel hepático.*Disminución de transporte de proteínas
en células extrahepáticas.
Fisiología Médica Guyton 8va ed.pag. 884.Emergency Medicine 2da ed. Vol. II pag. 1250-1251.
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FISIOLOGIACORTISOL.
Metabolismo de las grasas.*Movilización de ác. grasos de
adipositos.-alfa-glicerolfosfato-*Efecto cetógeno.
Emergency Medicine 2da ed. Vol II pag. 1250-1251. Fisiología Médica Guyton 8va ed.pag. 885.Tintinalli 4ta ed. 1188.
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FISIOLOGIACORTISOL
Otros efectos:*Efectos ante el estress (RML).*Efecto antiinflamatorio(Alergia).*Células sanguíneas e
inmunidad.Fisiologia Médica Guyton 8va ed. Pag. 887.Emergency Medicine 2da ed. Vol II pag. 1250-1251.
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CRISIS ADRENAL
Identificar la presentación clínica de la Crisis SuprarrenalDx oportuno para un tratamiento eficáz en la sala de Urgencias
OBJETIVOS
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CRISIS ADRENAL
Síndrome agudo caracterizado por hipotensión, confusión, vómito, e incluso fiebre, secundaria a ina profunda insuficiencia de esteroides adrenales.
DEFINICION
Harrison, principios de medicina interna, 14a ed.
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CRISIS ADRENAL
CortisolCarbohidratos, proteínas,Control del sistema inmunitario
Control de secresión hormonalCorticotropinaACTHVasopresina
NEJM 1996, 335:1206-1212
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CRISIS ADRENAL
PRIMARIADestrucción de médula adrenal
SECUNDARIADESÓRDENES PITUITARIOS E HIPOTALÁMICOS
NEJM 1996, 335:1206-1212
CLASIFICACION
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CRISIS ADRENAL
PRIMARIAHEMORRAGIA SUPRARRENALNecrosis o trombosisAtrofia adrenal y supresión de esteroides Alt. En coagulaciónSx antifosfolípidoTuberculosisSIDA
NEJM 1996, 335:1206-1212Harrison, principios de medicina interna, 14a ed.
CAUSAS
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CRISIS ADRENAL
SECUNDARIANecrosis pituitaria post-partoNecrosis o hemorragia sec a microadenomaTCEQx hipofisiaria o suprarrenal
NEJM 1996, 335:1206-1212
CAUSAS
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CRISIS ADRENAL
FARMACOSInhiben síntesis esteroides
MitotaneKetoconazol
Aumentan metabolismo de esteroidesFenitoínaRifampicina
OTRASIAM, Septicemia, Qx mayor, etc...
Harrison, principios de medicina interna, 14a ed.
CAUSAS
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CRISIS ADRENAL
Harrison, principios de medicina interna, 14a ed.
FISIOPATOLOGIA
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CRISIS ADRENAL
Deficiencia de mineralocorticoidesHIPONATREMIA dilusional
Insuficiencia primariaHIPERCALEMIA
Deficiencia de cortisol (<3μg/dL)Hipoglucemia
NiñosHipercalcemia
FISIOPATOLOGIA
NEJM 1996, 335:1206-1212
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CRISIS ADRENAL
HipotensiónHiperpigmentaciónVitiligoEscaso vello axilar y púbicoDolor abdominal altoRigidéz abdominal
NEJM 1996, 335:1206-1212
CUADRO CLINICO
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CRISIS ADRENAL
Falta de respuesta a catecolamiasColapso vascular hipovolémicoCrisis convulsivasMayor resistencia en pacientes crónicos
Harrison, principios de medicina interna, 14a ed.NEJM 1996, 335:1206-1212
CUADRO CLINICO
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CRISIS ADRENAL
Prueba de estimulación con cosintropin250μg
En caso necesario administrar dexametasonaDuplicacion de la cifra de cortisolIncremento en 10μg/dLCifra máxima mayor 20μg/dL
DIAGNOSTICO
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CRISIS ADRENAL
Pacientes con SIDAMayores niveles de cortisol en relación a CD4Resistencia adquirida a cortisolCatabolismo anormal del cortisol
DIAGNOSTICO
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CRISIS ADRENAL
Corregir deficiencia de glucocorticoidesHidrocortisona 100mg bolo
Infusión 10-200mg/24hInfusión 10mg/hHidrocortisona 100g en bolo c/6h
Reemplazo de Na y agua.
TRATAMIENTO
NEJM 1996, 335:1206-1212
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CRISIS ADRENAL
LA CRISIS SUPRARRENAL NO ES MAS QUE UN SX DE HIPOTENSION, CONFUSION, HIPOGLUCEMIA, Y UNA ALTA SOSPECHA DE DICHO SX SALVA VIDAS
CONCLUSIONES
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COMA MIXEDEMATOSO
CONOCER LA PRESENTACION CLINICA DEL COMA MIXEDEMATOSO, EN EL SERVICIO DE URGENCIASIDENTIFICAR EL APOYO BÁSICO DE LABORATORIO Y GABINETE EN LA SALA DE URGENCIASMANEJO MÉDICO DE URGENCIAS DEL COMA MIXEDEMATOSOPRIORIDAD DE INGRESO A U.C.I.A
OBJETIVOS
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COMA MIXEDEMATOSO
COMPLICACION MAS GRAVE DEL HIPOTIROIDISMOALTERACIONES A DIVERSOS ORGANOS Y SISTEMASINCIDENCIA DIFICIL DE PREDECIR
GENERALIDADES
CritCare Clinics 2001;17 (1)Clinicas Med NA 1995: 143
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COMA MIXEDEMATOSO
INCIDENCIA: MÁS FRECUENTE EN MUJERES QUE EN HOMBRES 40:2
EDAD ENTRE 60 Y 70 AÑOS
MAYOR INCIDENCIA DURANTE EL INVIERNO
EPIDEMIOLOGIA
Am Family Physician 2000;62 (11)Clinicas Med NA 1995: 143Mariel, Emergency Medicine
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COMA MIXEDEMATOSO
AFECCION A DIVERSOS ORGANOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorioDisminución de la ventilaciónHipoventilación alveolarRetención de CO2
PATOGENIA
Clinicas Med NA 1995: 143CritCare Clinics 2001;17 (1)
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COMA MIXEDEMATOSO
APARATO CARDIOVASCULARAH. Inotrópicas y cronotrópicasDisminución de volumen sistólicoDisminución de gasto cardíacoVasoconstricción periférica inicial
PATOGENIA
Clinicas Med NA 1995: 143CritCare Clinics 2001;17 (1)
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COMA MIXEDEMATOSO
ALTERACIONES ELECTROLITICASDisminución de flujo renal y filtración glomerularDisminución de reabsorción de Na
ALTERACIONES METABOLICASHipoglucemia
ALTERACIONES HEMATOLÓGICASAnemiaLeucopenia
PATOGENIA
Clinicas Med NA 1995: 143CritCare Clinics 2001;17 (1)
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COMA MIXEDEMATOSO
HIPOTIROIDISMO NO TRATADOEXPOSICIÓN AL FRIOINFECCIONESMEDICAMENTOSEVCQUEMADURAS
FACTORES PRECIPITANTES
Am Family Physician 2000;62 (11)Urg.Endocrinológicas, Clin NA 1995
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COMA MIXEDEMATOSO
TRAUMARETENCIÓN DE CO2
HEMORRAGIA CASTROINTESTINALHIPOGLUCEMIACIRUGIA
FACTORES PRECIPITANTES
Am Family Physician 2000;62 (11)Urg.Endocrinológicas, Clin NA 1995
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COMA MIXEDEMATOSO
FASCIES MIXEDEMATOSAPtosis, edema periorbitario, macroglosia
CABELLO ASPERO, ALOPECIAPIEL SECA Y FRIABRADICARDIADETERIORO DEL ESTADO INTELECTUAL
Apatía, labilidad emocional, confusión, psicosis, coma
CUADRO CLINICO
Am Family Physician 2000;62 (11)Urg.Endocrinológicas, Clin NA 1995
Mariel, Emergency Medicine
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COMA MIXEDEMATOSO
DISTENCION Y ATONIA DE VEGIGA
PERISTALSIS DISMINUIDADistención abdominal, íleo paralítico, megacolon
EDEMA GENERALIZADO
CUADRO CLINICO
Am Family Physician 2000;62 (11)Urg.Endocrinológicas, Clin NA 1995
Mariel, Emergency Medicine
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COMA MIXEDEMATOSO
BHTRANSAMINASASGASES ARTERIALESGLUCOSAESNIVELES HORMONALES DE T4 Y TSHRX DE TORAXECG
PARACLINICOS
Tintinalli, Med de Urgencias 4a edCritCare Clinics 2001;17 (1)
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COMA MIXEDEMATOSO
REEMPLAZO HORMONALLevotiroxina
100-500μg IV75-100μg IV/día100-170μg/día VO
ESTEROIDESHidrocortisona
100mg c/8h
TRATAMIENTO
CritCare Clinics 2001;17 (1)Urg.Endocrinológicas, Clin NA 1995
Am Family Physician 2000;62 (11)
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COMA MIXEDEMATOSO
MEDIDAS DE SOSTEN VENTILATORIOANTIBIOTICOSCORRECCION DE HIPONATREMIACORRECCION DE HIPOGLUCEMIATRATAR HIPOTENSION
TRATAMIENTO
CritCare Clinics 2001;17 (1)Urg.Endocrinológicas, Clin NA 1995
Am Family Physician 2000;62 (11)
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COMA MIXEDEMATOSO
MORTALIDAD 13-60%FACTORES ASOCIADOS A MAL PX
EDAD AVANZADAHIPOTERMIA <34°CBRADICARDIA <44 x’SEPSISHIPTENSION PERISISTENTE
PRONOSTICO
Urg.Endocrinológicas, Clin NA 1995Am Family Physician 2000;62 (11)
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COMA MIXEDEMATOSO
EL INTERROGATORIO E IDENTIFICACION DE LOS ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA SON LA PIEDRA ANGULAR PARA LLEGAR A UN DX PRESUNCIONAL EN LA SALA DE URGENCIAS
CONCLUSIONES
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COMA MIXEDEMATOSO
DAR UN MANEJO MEDICO ADECUADO Y OPORTUNO, ASÍ COMO CANALIZACIÓN ADECUADA DE ESTE TIPO DE PACIENTES
CONCLUSIONES