Correspondencia del Score de Framingham y el Diagnóstico de Síndrome Metabólico en la evaluación...

Correspondencia del Score de Correspondencia del Score de Framingham y el Diagnóstico de Framingham y el Diagnóstico de Síndrome Metabólico en la Síndrome Metabólico en la evaluación del riesgo cardiovascularevaluación del riesgo cardiovascular

Experiencia de la Segunda Cátedra de Experiencia de la Segunda Cátedra de Clínica MédicaClínica Médica

Dubarry A, Bueno E, Ojeda A, Benítez A, Alsina S , Vera de Rufinelli JDubarry A, Bueno E, Ojeda A, Benítez A, Alsina S , Vera de Rufinelli JDepartamento de Diabetes y EndocrinologíaDepartamento de Diabetes y EndocrinologíaSegunda Cátedra de Clínica MédicaSegunda Cátedra de Clínica MédicaHospital de ClínicasHospital de ClínicasUniversidad Nacional de AsunciónUniversidad Nacional de Asunción

IntroducciónIntroducción El concepto de insulinorresistencia desarrollado por El concepto de insulinorresistencia desarrollado por

Reaven , ha ayudado a entender mejor la relación Reaven , ha ayudado a entender mejor la relación entre la hiperinsulinemia y la ocurrencia de los entre la hiperinsulinemia y la ocurrencia de los eventos cardiovasculares, así como los riesgos que eventos cardiovasculares, así como los riesgos que representa este fenómeno en el desarrollo de la representa este fenómeno en el desarrollo de la diabetes.diabetes.

Sin embargo al tratar de redondear el concepto en la Sin embargo al tratar de redondear el concepto en la generación de una entidad nosológica se tropieza con generación de una entidad nosológica se tropieza con las dificultades de la falta de uniformidad de criterios , las dificultades de la falta de uniformidad de criterios , la variabilidad enorme de algunos elementos como la la variabilidad enorme de algunos elementos como la cintura abdominal y el hecho que probablemente cintura abdominal y el hecho que probablemente otros factores no relacionados a la insulinorresistencia otros factores no relacionados a la insulinorresistencia jueguen un rol tanto en el riesgo cardiovascular como jueguen un rol tanto en el riesgo cardiovascular como en el desarrollo de la diabetes.en el desarrollo de la diabetes.

El hecho que cada elemento del síndrome tenga su El hecho que cada elemento del síndrome tenga su propia jerarquía como riesgo cardiovascular, tambien propia jerarquía como riesgo cardiovascular, tambien parece relativizar el valor de tener que completar un parece relativizar el valor de tener que completar un criterio numérico para definir si un paciente puede o criterio numérico para definir si un paciente puede o no desarrollar un evento cardiovascular ó diabetes.no desarrollar un evento cardiovascular ó diabetes.

ObjetivoObjetivo

Conocer la frecuencia de factores de riesgo Conocer la frecuencia de factores de riesgo cardiovascular en personas que acuden al cardiovascular en personas que acuden al servicio de consultorios de la Segunda servicio de consultorios de la Segunda Cátedra de Clínica Médica.Cátedra de Clínica Médica.

Evaluar la correspondencia entre el score de Evaluar la correspondencia entre el score de Framingham y el diagnostico de Síndrome Framingham y el diagnostico de Síndrome metabólico en la evaluación de los riesgos metabólico en la evaluación de los riesgos cardiovasculares de la misma población.cardiovasculares de la misma población.

Materiales y métodosMateriales y métodos

Estudio observacional de corte transverso.Estudio observacional de corte transverso. Población: pacientes de ambos sexos, mayores Población: pacientes de ambos sexos, mayores

de 18 años que acuden a los consultorios de 18 años que acuden a los consultorios medicina interna de la Segunda Cátedra de medicina interna de la Segunda Cátedra de Clínica Médica por cualquier motivo.Clínica Médica por cualquier motivo.

Periodo: Marzo a Agosto del 2008 Periodo: Marzo a Agosto del 2008 Criterios de exclusión: Criterios de exclusión: Personas en quienes no se pueda llenar los Personas en quienes no se pueda llenar los

cuestionarios pertinentes para el estudio.cuestionarios pertinentes para el estudio. Personas menores de 18 años.Personas menores de 18 años. Mujeres embarazadasMujeres embarazadas Muestreo consecutivoMuestreo consecutivo

NCEPNCEP The US National Cholesterol Education Program The US National Cholesterol Education Program

Adult Treatment Panel III (2001) Adult Treatment Panel III (2001) requires at requires at least three of the following:least three of the following:

central obesity: waist circumference ≥ 102 cm central obesity: waist circumference ≥ 102 cm or 40 inches (male), ≥ 88 cm or 36 or 40 inches (male), ≥ 88 cm or 36 inches(female) inches(female)

dyslipidaemia: TG ≥ 1.695 mmol/L (150 mg/dl) dyslipidaemia: TG ≥ 1.695 mmol/L (150 mg/dl) dyslipidaemia: HDL-C < 40 mg/dL (male), < 50 dyslipidaemia: HDL-C < 40 mg/dL (male), < 50

mg/dL (female) mg/dL (female) blood pressure ≥ 130/85 mmHg blood pressure ≥ 130/85 mmHg fasting plasma glucose ≥ 6.1 mmol/L (110 fasting plasma glucose ≥ 6.1 mmol/L (110

mg/dl) mg/dl)

WHOWHO The World Health Organization criteria (1999) require The World Health Organization criteria (1999) require presence of diabetes mellitus, impaired glucose presence of diabetes mellitus, impaired glucose

tolerance, impaired fasting glucose or insulin tolerance, impaired fasting glucose or insulin resistanceresistance, ,

AND two of the following:AND two of the following: blood pressure: ≥ 140/90 mmHg blood pressure: ≥ 140/90 mmHg dyslipidaemia: triglycerides (TG): ≥ 1.695 mmol/L dyslipidaemia: triglycerides (TG): ≥ 1.695 mmol/L

and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) ≤ and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) ≤ 0.9 mmol/L (male), ≤ 1.0 mmol/L (female) 0.9 mmol/L (male), ≤ 1.0 mmol/L (female)

central obesity: waist:hip ratio > 0.90 (male); > 0.85 central obesity: waist:hip ratio > 0.90 (male); > 0.85 (female), and/or body mass index > 30 kg/m2 (female), and/or body mass index > 30 kg/m2

microalbuminuria: urinary albumin excretion ratio ≥ microalbuminuria: urinary albumin excretion ratio ≥ 20 mg/min or albumin:creatinine ratio ≥ 30 mg/g 20 mg/min or albumin:creatinine ratio ≥ 30 mg/g

EGIREGIR The European Group for the Study of Insulin The European Group for the Study of Insulin

Resistance (1999) Resistance (1999) requires insulin resistance requires insulin resistance defined as the top 25% of the fasting insulin values defined as the top 25% of the fasting insulin values among non-diabeticamong non-diabetic individuals AND two or more of individuals AND two or more of the following:the following:

central obesity: waist circumference ≥ 94 cm central obesity: waist circumference ≥ 94 cm (male), ≥ 80 cm (female) (male), ≥ 80 cm (female)

dyslipidaemia: TG ≥ 2.0 mmol/L and/or HDL-C < dyslipidaemia: TG ≥ 2.0 mmol/L and/or HDL-C < 1.0 mmol/L or treated for dyslipidaemia 1.0 mmol/L or treated for dyslipidaemia

hypertension: blood pressure ≥ 140/90 mmHg or hypertension: blood pressure ≥ 140/90 mmHg or antihypertensive medication antihypertensive medication

fasting plasma glucose ≥ 6.1 mmol/L fasting plasma glucose ≥ 6.1 mmol/L

Características de la Características de la población estudiadapoblación estudiadaNN 113113 100%100%

EDAD (media)EDAD (media) 52 AÑOS52 AÑOS +-15+-15

SEXO FEMENINO (N/%)SEXO FEMENINO (N/%) 6262 54,9%54,9%

SEXO MASCULINO (N/%)SEXO MASCULINO (N/%) 5151 45,1%45,1%

Motivo de Consulta Motivo de Consulta Relacionado a Causas Relacionado a Causas Cardiovasculares (N/%)Cardiovasculares (N/%)

2323 20,4%20,4%

PRESION ARTERIAL (media)PRESION ARTERIAL (media) 128/77 mm de Hg128/77 mm de Hg +-25/14+-25/14

IMCIMC 28 Kg/m228 Kg/m2 +-5+-5

INSTRUCCIÓN: Sin INSTRUCCIÓN: Sin InstrucciónInstrucción

(N/%) Solo 1a(N/%) Solo 1a

Hasta 2aHasta 2a

UniversitariaUniversitaria

44

7676

2525

88

3,5%3,5%

67,3%67,3%

22,1%22,1%

7,1%7,1%

Factor de RiesgoFactor de Riesgo NN %%

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial 3535 31%31%

SobrepesoSobrepeso 3939 34,5%34,5%

ObesidadObesidad 4040 35,4%35,4%

O+SPO+SP 7070 70%70%

TabaquismoTabaquismo 1919 16,8%16,8%

SedentarismoSedentarismo 8585 75,2%75,2%

Obesidad Abdominal (ATP III)Obesidad Abdominal (ATP III) 6161 54%54%

Obesidad Abdominal ( IDF)Obesidad Abdominal ( IDF) 9494 83,2%83,2%

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus 99 8%8%

Glucemia Alterada:Glucemia Alterada:

100 a125100 a125

126 ó +126 ó +

TotalTotal

2424

1515

3939

21,2%21,2%

13,3%13,3%

34,5%34,5%

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia 5757 50,4%50,4%

Hiper LDLHiper LDL 5050 44,244,2

HipoHDLHipoHDL 5959 52%52%

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia 4141 36,3%36,3%

Frecuencia de Factores de Riesgo en la Frecuencia de Factores de Riesgo en la Población EstudiadaPoblación Estudiada

Score de Framingham y Score de Framingham y Síndrome MetabólicoSíndrome Metabólico

Población estudiadaPoblación estudiada N(113)N(113) %%

Escala de FraminghamEscala de Framingham < de 10% (Riesgo 1)< de 10% (Riesgo 1)

10 a 20 %(Riesgo 2)10 a 20 %(Riesgo 2)

> de 20 %(Riesgo 3)> de 20 %(Riesgo 3)

7070

1414

2929

61,9%61,9%

12,4%12,4%

25,7%25,7%Síndrome Metabólico IDFSíndrome Metabólico IDF PresentePresente

AusenteAusente5454

595947,8%47,8%

52,2%52,2%Síndrome Metabólico ATP IIISíndrome Metabólico ATP III PresentePresente

AusenteAusente4343

636338,1%38,1%

61,9%61,9%

Criterio de DefiniciónCriterio de Definición ATP IIIATP III IDFIDF

Factor de RiesgoFactor de Riesgo N (43)N (43) %% N /54)N /54) %%

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial 2222 51.251.2 2525 46.346.3

SobrepesoSobrepeso 1717 39.539.5 2121 38,938,9

ObesidadObesidad 2222 51.251.2 2525 46,346,3

O+SPO+SP 3939 90.790.7 4646 85,285,2

TabaquismoTabaquismo 33 7.07.0 66 11.111.1

SedentarismoSedentarismo 3737 86.086.0 4444 81.581.5

Obesidad Abdominal Obesidad Abdominal 3535 81.481.4 5454 100100

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus 88 18.618.6 88 14.814.8

Glucemia Alterada:Glucemia Alterada:

100 a125100 a125

126 ó +126 ó +

TotalTotal

1313

1010

2323

30.230.2

23.323.3

53.553.5

1818

1111

2929

33.333.3

20.420.4

53.753.7

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia 2929 67.467.4 3131 57.457.4

Hiper LDLHiper LDL 2828 65.165.1 2929 53.753.7

HipoHDLHipoHDL 3030 69.869.8 3636 66.766.7

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia 3131 72.172.1 3434 63.063.0

Síndrome Metabólico( por el otro criterio)Síndrome Metabólico( por el otro criterio) 41 41 95,395,3 4141 75,975,9

0 20 40 60 80 100

0+SP

Sedentarismo

HipoHDL

Hipertrigliceridemia

HiperLDL

Glucemia alterada

HTA

Diabetes

Tabaquismo

Porcentaje de pacientes

IDF

ATP III

Frecuencia porcentual de factores de riesgo Frecuencia porcentual de factores de riesgo cardiovascular según diagnóstico de Síndrome cardiovascular según diagnóstico de Síndrome Metabólico por criterios ATPIII (n:43) e IDF (n:54)Metabólico por criterios ATPIII (n:43) e IDF (n:54)

Relación entre Sx Metabólico por ATPIII, IDF y Relación entre Sx Metabólico por ATPIII, IDF y nivel de riesgo por score de Framinghamnivel de riesgo por score de Framingham

2516

87

2021

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

SxMET IDF Sx MET ATPIII

Riesgo 1 Riesgo 2 Riesgo 3

OR: 1,45 IC: 1,17-1,64 p:0,3

Diferencia: 9%

Correspondencia entre la presencia de Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (ATP III) y Niveles de Síndrome Metabólico (ATP III) y Niveles de Riesgo según el Score de FraminghamRiesgo según el Score de Framingham

16

7

20

54

7 9

0

10

20

30

40

50

60

SXMET SI SXMET NO


Correspondencia entre la presencia de Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (ATP III) y Niveles de Síndrome Metabólico (ATP III) y Niveles de Riesgo según el Score de FraminghamRiesgo según el Score de Framingham

16

547

720

9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

SXMET SI SXMET NO

Riesgo 3

Riesgo 2

Riesgo 1

OR: 5,7 IC: 2,29-14,36 p: 0,00002

22,8%

Correspondencia entre la presencia de Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Riesgo según el Score de FraminghamRiesgo según el Score de Framingham

25

8

21

45

68

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Sx MET SI SxMET NO

Riesgo 1

Riesgo 2

Riesgo 3

Correspondencia entre la presencia de Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Riesgo Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Riesgo según el Score de Framinghamsegún el Score de Framingham

25

45

8

621

8

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Sx MET SI SxMET NO

Riesgo 3

Riesgo 2

Riesgo 1

23,7%

OR; 3,73 IC: 1,35-3,81 p: 0.001

Correspondencia entre Niveles de Riesgo Correspondencia entre Niveles de Riesgo según el Score de Framingham y la según el Score de Framingham y la Presencia de Síndrome Metabólico (ATPIII)Presencia de Síndrome Metabólico (ATPIII)

16

54

7 7

20

9

0

10

20

30

40

50

60


SXMET SI

SXMET NO

Correspondencia entre Niveles de Riesgo según el Correspondencia entre Niveles de Riesgo según el Score de Framingham y la Presencia de Síndrome Score de Framingham y la Presencia de Síndrome Metabólico (ATPIII)Metabólico (ATPIII)

16

720

54

79

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Sx Met Si Sx Mett No

OR:5,7 IC:2,29-14 p:0,00002

22,8%

Correspondencia entre la presencia de Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Riesgo según el Score de FraminghamRiesgo según el Score de Framingham

25

45

86

21

8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Sx MET SI

SxMET NO

Correspondencia entre la presencia de Síndrome Correspondencia entre la presencia de Síndrome Metabólico (IDF) y Niveles de Riesgo según el Score de Metabólico (IDF) y Niveles de Riesgo según el Score de FraminghamFramingham

25

821

45

68

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


SxMET NO

Sx MET SI

OR; 3,73 IC: 1,35-3,81 p: 0.001

35,7%

ConclusionesConclusiones La frecuencia de factores de riesgo en la población estudiada ha sido alta. La frecuencia de factores de riesgo en la población estudiada ha sido alta.

Prevaleciendo en orden de frecuencia la obesidad abdominal por criterios IDF, el Prevaleciendo en orden de frecuencia la obesidad abdominal por criterios IDF, el sobrepeso y la obesidad por IMC, seguidos por el HDL bajo, el LDL alto, en un tercer sobrepeso y la obesidad por IMC, seguidos por el HDL bajo, el LDL alto, en un tercer grupo la hipertensión arterial, la hiperglucemia, y la hipertrigliceridemia y finalmente la grupo la hipertensión arterial, la hiperglucemia, y la hipertrigliceridemia y finalmente la diabetes mellitus y el tabaquismodiabetes mellitus y el tabaquismo

No hubieron diferencias significativas entre las frecuencias de los factores de riesgo No hubieron diferencias significativas entre las frecuencias de los factores de riesgo cardiovascular analizando por separado los pacientes con síndrome metabólico por cardiovascular analizando por separado los pacientes con síndrome metabólico por criterios ATP III ó por IDFcriterios ATP III ó por IDF

Existió correspondencia estadísticamente significativa entre la presencia de síndrome Existió correspondencia estadísticamente significativa entre la presencia de síndrome metabólico, cualquiera fuera el criterio utilizado y la frecuencia de personas con riesgo metabólico, cualquiera fuera el criterio utilizado y la frecuencia de personas con riesgo cardiovascular alto ó moderado por Score de Framingham . Sin embargo, cuando se cardiovascular alto ó moderado por Score de Framingham . Sin embargo, cuando se usó uno u otro método para evaluar dicha situación quedó un porcentaje de pacientes usó uno u otro método para evaluar dicha situación quedó un porcentaje de pacientes con riesgo que no fue contemplado por el otro.con riesgo que no fue contemplado por el otro.

Según nuestros resultados, si bien no hubo significancia estadística, utilizar los criterios Según nuestros resultados, si bien no hubo significancia estadística, utilizar los criterios ATP III permitió contemplar mayor numero de personas con Score de Framingham ATP III permitió contemplar mayor numero de personas con Score de Framingham moderado ó elevado que con criterios IDF.moderado ó elevado que con criterios IDF.

Según nuestro estudio, ninguna de las dos formas de evaluar los riesgos Según nuestro estudio, ninguna de las dos formas de evaluar los riesgos cardiovasculares de los pacientes ambulatorios fue optima, por lo que es probable que cardiovasculares de los pacientes ambulatorios fue optima, por lo que es probable que aun sea mejor considerar individualmente cada factor de riesgo e intervenir sobre cada aun sea mejor considerar individualmente cada factor de riesgo e intervenir sobre cada uno de ellos en la medida de su aparición ó diseñar una escala diferente que contemple uno de ellos en la medida de su aparición ó diseñar una escala diferente que contemple todos los aspectos en discusióntodos los aspectos en discusión

RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE UNRESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE UNPROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL PIE DIABETICO PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL PIE DIABETICO EN PERSONAS QUE ACUDEN AL CONSULTORIO DE EN PERSONAS QUE ACUDEN AL CONSULTORIO DE UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNAUN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Trabajo práctico de investigación de alumnos de 6º curso Trabajo práctico de investigación de alumnos de 6º curso en la Segunda Cátedra de Clínica Médicaen la Segunda Cátedra de Clínica Médica

Samudio S, Samudio S, Caballero N., Cabrejo D., Cardozo A., Genes M., González M., Servin O, Vásquez C,Bueno E, Alsina S, Benítez A, Iturmendi I, Vera de Rufinelli JBueno E, Alsina S, Benítez A, Iturmendi I, Vera de Rufinelli J

Departamento de Pre-gradoDepartamento de Pre-gradoDepartamento de Diabetes y EndocrinologíaDepartamento de Diabetes y Endocrinología

Segunda Cátedra de Clínica MédicaSegunda Cátedra de Clínica MédicaHospital de Clínicas Hospital de Clínicas

Universidad Nacional de AsunciónUniversidad Nacional de Asunción

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Pie Diabético (PD) se define como:Pie Diabético (PD) se define como:

Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la Hiperglicemia mantenida, en la que con o inducida por la Hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie.traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie.

Las lesiones de los pies en personas con diabetes Las lesiones de los pies en personas con diabetes compromete la calidad de vida de los mismos y agrega compromete la calidad de vida de los mismos y agrega importante morbi - mortalidadimportante morbi - mortalidad a la evolucióna la evolución..

• Ulceraciones, infecciones y gangrena, son la causa más común Ulceraciones, infecciones y gangrena, son la causa más común de hospitalización entre los pacientes diabéticos. de hospitalización entre los pacientes diabéticos.

• El 15 % de los pacientes con diabetes, desarrollan ulcera de El 15 % de los pacientes con diabetes, desarrollan ulcera de pie. pie.

• En un 85% de las amputaciones de miembros inferiores en los En un 85% de las amputaciones de miembros inferiores en los pacientes con diabetes están precedidas por ulceración en pie.pacientes con diabetes están precedidas por ulceración en pie.

• Lo que sugiere que la prevención y el adecuado manejo de las Lo que sugiere que la prevención y el adecuado manejo de las lesiones del pie son de suma importancia.lesiones del pie son de suma importancia.

La incidencia anual de ulceración en pie es algo más del La incidencia anual de ulceración en pie es algo más del 2% entre todos los pacientes con diabetes y2% entre todos los pacientes con diabetes y entre 5 y 7% entre 5 y 7% entre los pacientes diabéticos con neuropatía periférica. entre los pacientes diabéticos con neuropatía periférica.

Esta mayor incidencia en pacientes con neuropatía se ve como resultado de la pérdida de la sensación de protección en el dolor y la disfunción autonómica, con denervación simpática, piel seca, caliente en los pies.

Cada estadio de complicaciones ofrece una oportunidad de Cada estadio de complicaciones ofrece una oportunidad de prevención sobre el siguiente.prevención sobre el siguiente.

La La tríada de tríada de neuropatía, deformidad, y el traumaneuropatía, deformidad, y el trauma, , está presente en casi dos tercios de los pacientes con está presente en casi dos tercios de los pacientes con ulcera de pie. ulcera de pie.

La utilización de calzado inadecuado es la fuente más La utilización de calzado inadecuado es la fuente más común de trauma.común de trauma.

Por ello es importante que el Médico realice siempre una Por ello es importante que el Médico realice siempre una apropiada y temprana evaluación de las lesiones o señales apropiada y temprana evaluación de las lesiones o señales de advertencia inminente de ulceración en pacientes con de advertencia inminente de ulceración en pacientes con pérdida sensorial. pérdida sensorial.

Conocer la frecuencia de las alteraciones que predisponen Conocer la frecuencia de las alteraciones que predisponen a complicaciones en los pies de los pacientes con diabetes a complicaciones en los pies de los pacientes con diabetes que acuden a un servicio ayuda a diseñar mejor las que acuden a un servicio ayuda a diseñar mejor las políticas de intervención educativas y terapéuticaspolíticas de intervención educativas y terapéuticas

OBJETIVOSOBJETIVOS

EN LO CIENTIFICO : Evaluar la frecuencia de EN LO CIENTIFICO : Evaluar la frecuencia de condiciones predisponentes a complicaciones en los condiciones predisponentes a complicaciones en los pies en personas con Diabetes Mellitus que acuden a pies en personas con Diabetes Mellitus que acuden a la II Cátedra de Clínica Médica.la II Cátedra de Clínica Médica.

EN LO ASISTENCIAL: Educar en estrategias para el EN LO ASISTENCIAL: Educar en estrategias para el cuidado de los pies a los pacientes que participen cuidado de los pies a los pacientes que participen del estudio.del estudio.

EN LO DOCENTE: Socializar entre los estudiantes la EN LO DOCENTE: Socializar entre los estudiantes la aplicación de técnicas de evaluación de pie de las aplicación de técnicas de evaluación de pie de las personas con diabetes.personas con diabetes.

MATERIALES Y MÉTODOS.MATERIALES Y MÉTODOS.

Tipo de estudio: De corte transverso Tipo de estudio: De corte transverso observacional de casos y controles.observacional de casos y controles.

Pacientes adultos mayores de 18 años que Pacientes adultos mayores de 18 años que acuden a la Segunda Cátedra de Clínica Médica.acuden a la Segunda Cátedra de Clínica Médica.

Casos: pacientes con diabetes mayores de 18 Casos: pacientes con diabetes mayores de 18 añosaños

Controles: Pacientes no diabéticos macheados Controles: Pacientes no diabéticos macheados por edad, sexo y condición de hospitalizados ó por edad, sexo y condición de hospitalizados ó ambulatoriosambulatorios

Se realizó la toma de datos y simultáneamente el Se realizó la toma de datos y simultáneamente el examen físico de los pies de los pacientes a través examen físico de los pies de los pacientes a través de una encuesta (ficha) tomada del Protocolo de de una encuesta (ficha) tomada del Protocolo de Evaluación del Pie Diabético de la IDF. (Evaluación del Pie Diabético de la IDF. (www.idf.orgwww.idf.org))

Los pacientes participantes del estudio fueron proveídos decremas para los pies:

http://www.idf.org/

Para la evaluación de úlceras se Para la evaluación de úlceras se utilizó la escala de Texas.utilizó la escala de Texas.

A=limpA=limpiaia

B=IsquémicB=Isquémica infectadaa infectada

C=Isquémica C=Isquémica no infectadano infectada

D=isquémiD=isquémica ca InfectadaInfectada

0=pre 0=pre ulcerativaulcerativa1=superficial1=superficial

2=Tendón o 2=Tendón o cápsulacápsula3=Hueso o 3=Hueso o articulaciónarticulación

Como estadísticos de localización se utilizaron la media .Como estadísticos de localización se utilizaron la media . Como medida de dispersión el desvío estándar y el rango.Como medida de dispersión el desvío estándar y el rango. Como prueba de asociación de variables cualitativas se Como prueba de asociación de variables cualitativas se

utilizo el test de Chi-cuadrado (utilizo el test de Chi-cuadrado (22).). Para la asociación de dos variables cuantitativas el índice r Para la asociación de dos variables cuantitativas el índice r

de correlación de Pearson.de correlación de Pearson. Para la comparación de medias de dos grupos Para la comparación de medias de dos grupos

independientes fue utilizado el test t de student. independientes fue utilizado el test t de student. Se utilizó el paquete estadístico EPI 6.Se utilizó el paquete estadístico EPI 6.

RESULTADOSRESULTADOS

GeneralGeneral DiabeticosDiabeticos No diabeticosNo diabeticos

NN 101101 5252 4949

Edad(media)añosEdad(media)años 56,26+-13,456,26+-13,4 56+-13,256+-13,2 56,4+-13,856,4+-13,8

Mujeres n(%)Mujeres n(%) 62(61,4)62(61,4) 32(61,5)32(61,5) 30(61,2)30(61,2)

Varones n(%)Varones n(%) 39(38,6)39(38,6) 20(38,5)20(38,5) 19(38,8)19(38,8)

Ambulatorios n(%)Ambulatorios n(%) 60(59,4)60(59,4) 30(57,7)30(57,7) 30(61,2)30(61,2)

Internados n(%)Internados n(%) 41(40,6%)41(40,6%) 22(42,3)22(42,3) 19(38,8)19(38,8)

No de Comorbilidades(media)No de Comorbilidades(media) 1,54+-1,11,54+-1,1 22 1,041,04

Tiempo de diagnostico(media) Tiempo de diagnostico(media) añosaños 8+-78+-7

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

FUENTE: CABALLERO N., CABREJO D., CARDOZO A., GENES M., GONZALEZ M., SERVIN O., VASQUEZ C. IICCM. FCM UNA 2008.

Numero de pacientes según tratamiento para la diabetes

3

21

18

10

Ninguno ADOs(solos ó en combinación) Insulina ADOS + Insulina


Frecuencia de comorbilidades en el total de la población estudiada en realación a la presencia ó

no de diabetes. IICCM, Octubre 2008.

0

5

10

15

20

0 1 2 3 4

Diabéticos No diabéticos


Diabeticos(n:52)Diabeticos(n:52) No diabéticos(n:49)No diabéticos(n:49) OROR ICIC pp

Deformidad+ n(%)Deformidad+ n(%) 25(48,1)25(48,1) 7(14,3)7(14,3) 5,565,56 1,92-16,661,92-16,66 0,00020,0002

Ulcera+ n(%)Ulcera+ n(%) 13(25)13(25) 0(0)0(0) ?? ?? 0,00010,0001

Monofilamento- n(%)Monofilamento- n(%) 32(61,5)32(61,5) 4(8,2)4(8,2) 1818 5,05-70,485,05-70,48 0,000000030,00000003

Diapason-n(%)Diapason-n(%) 27(51,9)27(51,9) 0(0)0(0) ?? ?? 0.000.00

Callosidad n(%)Callosidad n(%) 37(71,2)37(71,2) 3(6,1)3(6,1) 37,8237,82 9,10-1839,10-183 0.000.00

Inmovilidad articular+ n(%)Inmovilidad articular+ n(%) 5(9,6%)5(9,6%) 5(10,2%)5(10,2%) 0,940,94 0,21-4,120,21-4,12 0,90,9

Tibial posterior aus. n(%)Tibial posterior aus. n(%) 6(11,5)6(11,5) 4(8,2)4(8,2) 1,471,47 0,33-6,80,33-6,8 0,570,57

Pedio aus n(%)Pedio aus n(%) 5(9,6)5(9,6) 0(0)0(0) ?? ?? 0,0260,026

Decoloración postural+ n(%)Decoloración postural+ n(%) 6(11,5)6(11,5) 0(0)0(0) ?? ?? 0,0140,014

Faneras alteradasFaneras alteradas 44(84,6)44(84,6) 11(22,4)11(22,4) 1919 6,22-60,856,22-60,85 0.00000.0000

Ulcera+previa n(%)Ulcera+previa n(%) 20(38,5)20(38,5) 0(0)0(0) ?? ?? 0,00000140,0000014

Amputacion previa n(%)Amputacion previa n(%) 8(15,4)8(15,4) 0(0)0(0) ?? ?? 0,00440,0044

Numero de alteracionesNumero de alteraciones 4,4+-24,4+-2 0,67+-0,940,67+-0,94

Cinco alteraciones ó mas n(%)Cinco alteraciones ó mas n(%) 19(36,5)19(36,5) 0(0)0(0) ?? ?? 0,0000020,000002

FRECUENCIA DE ALTERACIONES SEGÚN PRESENCIA O NO DE DIABETES


Severidad de las ulceras segun Score de Texas

37

3

1

3

3

1

2

2

0 10 20 30 40

Sin ulcera

Superficial

Musculos y tendones

Huesos

No de pacientes

Limpia Infectada Isq. no Infectada Isq e Infectada


Número de pacientes segun el tiempo de diagnóstico

05

101520

1 año ómenos

mas de 1año-5años

mas de 5años-10

años

mas de10 años-20 años

mas de20 añosN

umer

o de

pac

ient

es


mas de 5 años n(%)mas de 5 años n(%) 5 años ó menos n(%) 5 años ó menos n(%) OROR ICIC pp

Deformidad + Deformidad + 15(60)15(60) 10(40) 10(40) 1,391,39 0,40-4,850,40-4,85 0,50,5

negneg 14(51,9)14(51,9) 13(48,1) 13(48,1)

Ulcera+ Ulcera+ 10(76,9)10(76,9) 3(23,1) 3(23,1) 3,513,51 0,72-19,90,72-19,9 0,070,07

negneg 19(48,7)19(48,7) 20(51,3) 20(51,3)

Monofilamento indetectableMonofilamento indetectable 23(71,8)23(71,8) 9(28,2) 9(28,2) 5,955,95 1,5-24,971,5-24,97 0,0030,003

detactabledetactable 6(30)6(30) 14(70) 14(70)

Diapason indetectableDiapason indetectable 19(70,4)19(70,4) 9(28,2) 9(28,2) 3,563,56 0,98-13,390,98-13,39 0,020,02

detectabledetectable 10(40)10(40) 15(60) 15(60)

Callosidad positivaCallosidad positiva 21(56,8)21(56,8) 16(43,2) 16(43,2) 1,521,52 0,29-4,50,29-4,5 0,80,8

negativanegativa 8(53,4)8(53,4) 7(46,6) 7(46,6)

Inmovilidad articular presenteInmovilidad articular presente 5(100)5(100) 0(0) 0(0) ?? ?? 0,030,03

ausenteausente 24(51,1)24(51,1) 23(48,9) 23(48,9)

Tibial posterior ausenteTibial posterior ausente 6(100)6(100) 0(0) 0(0) ?? ?? 0,020,02

presentepresente 23(50)23(50) 23(50) 23(50)

Pedio ausentePedio ausente 5(100)5(100) 0(0) 0(0) ?? ?? 0,020,02

presentepresente 24(51,1)24(51,1) 23(48,9) 23(48,9)

Decoloración postural+ Decoloración postural+ 6(100)6(100) 0(0) 0(0) ?? ?? 0,020,02

negneg 23(50)23(50) 23(50) 23(50)

Faneras alteradasFaneras alteradas 27(61,3)27(61,3) 17(38,7) 17(38,7) 4,764,76 0,73-390,73-39 0,050,05

no alteradasno alteradas 2(25)2(25) 6(75) 6(75)

Ulcera+previa+Ulcera+previa+ 16(80)16(80) 17(38,7) 17(38,7) 5,855,85 1,37-26,871,37-26,87 0,0050,005

negneg 13(40,6)13(40,6) 19(59,4) 19(59,4)

Amputacion previa +Amputacion previa + 8(100)8(100) 0(0) 0(0) ?? ?? 0,0060,006

negneg 21(47,7)21(47,7) 23(52,3) 23(52,3)

FRECUENCIA DE LAS ALTERACIONES EVALUADAS SEGÚN EL TIEMPO DE DIAGNÓSTICO DE LA DM

Numero de alteraciones segun tiempo de diagnóstico de diabetes

16

3

13

20

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

mas de 5 años n(%) 5 años ó menos n(%)

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

5 alteraciones ó mas menos de 5 alteraciones

OR:8,21 IC:1,72-44,41


FRECUENCIA DE ÚLCERA EN RELACIÓN A COMORBILIDADES EN LA POBLACIÓN DE PACIENTES CON DIABETES (n:52)


CONCLUSIONESCONCLUSIONES

•Las alteraciones más frecuentemente encontradas fueron Las alteraciones más frecuentemente encontradas fueron las alteraciones de piel y faneras seguidas por orden, por la las alteraciones de piel y faneras seguidas por orden, por la presencia de callosidades, las alteraciones de sensibilidad presencia de callosidades, las alteraciones de sensibilidad al monofilamento y diapasón ,las alteraciones relacionadas a al monofilamento y diapasón ,las alteraciones relacionadas a la evaluación vascular y finalmente los antecedentes de la evaluación vascular y finalmente los antecedentes de amputación y úlceras.amputación y úlceras.

•Las úlceras de mayor frecuencia encontradas en cuanto a Las úlceras de mayor frecuencia encontradas en cuanto a profundidad, fueron las superficiales. En general profundidad, fueron las superficiales. En general predominaron las úlceras infectadas, habiendo con una predominaron las úlceras infectadas, habiendo con una menor frecuencia las de componente isquémico.menor frecuencia las de componente isquémico.

•Todas las variables estudiadas fueron más frecuentes con Todas las variables estudiadas fueron más frecuentes con cinco años o más de diagnóstico de DM, aunque en el caso cinco años o más de diagnóstico de DM, aunque en el caso de las deformidades y callosidad estas diferencias en de las deformidades y callosidad estas diferencias en relación a los que tenían menos de 5 años de diagnóstico no relación a los que tenían menos de 5 años de diagnóstico no fueron estadísticamente significativas. La presencia de cinco fueron estadísticamente significativas. La presencia de cinco o más alteraciones en la encuesta fue más frecuente en o más alteraciones en la encuesta fue más frecuente en personas con cinco años o mas de diagnóstico de DM.personas con cinco años o mas de diagnóstico de DM.

• Las úlceras tuvieron una tendencia no significativa a ser Las úlceras tuvieron una tendencia no significativa a ser más frecuentes en pacientes con dislipidemia, retinopatía y más frecuentes en pacientes con dislipidemia, retinopatía y tabaquismo; no así en hipertensos, renales crónicos , ni tabaquismo; no así en hipertensos, renales crónicos , ni pacientes con antecedente de IAM.pacientes con antecedente de IAM.

Seciones multidisciplinarias de lectura Seciones multidisciplinarias de lectura endocrinometabolicaendocrinometabolica

FechaFecha Tema Tema ExpositorExpositor

07/04/2008 Discución sobre el ACCORD Dr. Aldo Benitez

14/04/2008 Prescripción de actividad fisica Dra. Mirta Caceres

21/04/2008 Dieta basada en contaje de carbohidratos Dr. Lorenzo Gonzalez

28/04/2008 Resultados sobre el HAPO( Diabetes Gestacional)(NEJM) Dra. Evelyn Aponte

05/05/2008 Reemplazo de testosterona e hipogonadismo(AACE) Dra. Shirley Alsina

12/05/2008 Disfunción Sexual en el hombre. Disfuncion erectil(AACE) Dra. Alba Gamarra

19/05/2008 Dieta en diabetes gestacional Equipo de Dpto. Nutricón

26/05/2008 Sulfonilureas en Diabetes gestacional( NEJM) Dr. Guillermo Agüero Garcete

02/06/2008 Metformina en diabetes gestacional Dra. Alba Gamarra

09/06/2008 Bombas de Infusion. Revisión Bibliográfica Dra. Andrea Soljancic

16/06/2008 Bombas de Infusion(Parte 1) Equipo tecnico. Nelson Arcos

23/06/2008 Bombas de Infusion(Parte 2) Equipo tecnico. Nelson Arcos

07/07/2008 Comparacion de dietas para bajar de peso( NEJM) Dra, Andrea Soljancic

14/07/2008 Dieta en cirugía bariatrica Dra. Mirta Cáceres

21/07/2008 Incretinas y su lugar en el tratamiento de la DMT2 Dra Fabiola Romero

04/08/2008 Tiroides y embarazo. Hipotiroidismo neonatal Dr. Elvio Bueno

11/08/2008 Dietas Hipocaloricas Lic Rocio de Guccione

18/08/2008 Patología Tiroidea subclínica Dr. Elvio Bueno

06/10/2008 Tabaquismo y diabetes Dra. Lorgia Avalos

10/10/2008 El Advance, El ACCORD y el UKPDS extendido Dr. Aldo Ojeda

Programa de entrenamiento de Programa de entrenamiento de enfermera educadora e enfermera educadora e inscripción de la misma en el inscripción de la misma en el Programa de Certificación de Programa de Certificación de Educadores del MSP Y BS( Lic. Educadores del MSP Y BS( Lic. Norma Chaparro).Norma Chaparro).

Participación como conferencistas en Simposio de Diabetes , del Congreso de Participación como conferencistas en Simposio de Diabetes , del Congreso de Medicina Interna 2008( Dr. Aldo Benítez).Medicina Interna 2008( Dr. Aldo Benítez).

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